Tabel MFK ( Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

No Yang perlu di siapkan Ket Yang sudah di kerjakan

1 Kepemimpinan dan perencanaan
a. Standar MFK 1 1. Bukti kumpulan dan daftar dan peraturan R
Peraturan perundang-undangan perundang-undangan yang di miliki Rumah
Sakit
2. Bukti kumpulan izin yang masih berlaku D
3.Bukti kalibrasi D
4.Bukti hasil pemeriksaan dari luar RS D
5.Bukti daftar perizinan yang berlaku D
6.Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan dari pemerintah atau D
badan eksternal lainnya ( dapat berbentuk laporan, foto-foto, D
pengeluaran anggaran dll

b.Standar MFK 2 1. Bukti program tentang manajemen resiko fasilitas dan D

Manajemen resiko fasillitas dan lingkungan lingkungan meliputi resiko yang ada a) sampai f) di maksud
dan tujuan
2. Bukti program manajemen resiko fasilitas dan lingkungan D
yang masih berlaku
3. Bukti penerapan program D
4. Bukti review program manajemen resiko / K3 RS D

c. Standar MFK 3 1. Regulasi tentang penetapan penanggung jawab manajemen

Program manajemen resiko
resiko fasilitas di lengkapi dengan uraian tugas, tanggung jawab
dan wewenang
2. Regulasi pengawasan terhadap manajemen resiko
3. Bukti sertifikat pelatihan manajemen resiko dalam file kepegawaian
4. Bukti laporan kegiatan penanggung jawab program

2 Keselamatan dan Keamanan

a. Standar MFK 4 1. Regulasi tentang Pedoman pengorganisasian unit kerja yang R
Organisasi K3 bertanggung jawab terhadap keselamatan dan keamanan ( K3)
2. Regulasi program keselamatan dan keamanan RS R
3. Bukti penetapan unit kerja disertai pedoman pengorganisasian ( K3) D
4. Bukti daftar resiko ( risk register)keselamatan dan keamanan D
5.Bukti identitas yang diberikan kepada penunggu pasien, pengunjung D
( termasuk tamu ), staf rumah sakit, pegawai kontrak dan semua orang
yang bekerja di rumah sakit ( name tag)
6. Bukti pemeriksaan fasilitas ( form checklis dan bukti pelaksanaan D
pemeriksaan )

b. Stanbdar MFK 4.1 1. Regulasi tentang asesment pra konstruksi

PCRA (Pra- Contruction Risk Assesment) 2. Bukti pelaksanaan asesmen resiko pra konstruksi ( PCRA) R
dan ICRA ( Infection Control Risk 3. Bukti pelaksanaan tentang hasil tindak lanjut PCRA D
Assesment) 4. Bukti hasil audit kepatuhan kontraktor terhadap implementasi PCRA D
meliputi :
a. Bukti form checklist D
b. Bukti pelaksanaan audit D

c. Standar MFK 4.2 1. Bukti tentang tersedia anggaran untuk meningkatkan, memperbaiki D
Anggaran PCRA atau mengganti sistem dan bangunan
2. Bukti tentang tersedia anggaran untuk pelaksanaan PCRA dan ICRA D

3 Bahan Berbahaya dan Beracun

a. Standar MFK 5 1. Regulasi tentang pengelolaan bahan B3 dan limbahnya R
Regulasi tentang limbah B3 2. Bukti berupa daftar B3 dan limbahnya meliputi jenis, lokasi dan jumlah D
3. Bukti pelaksanaan pengadaan pembelian B3 di sertai dengan MSDS yang D
tersedia di setiap tempat penyimpanan B3
4. Bukti laporan tumpahan, paparan/ pajanan dan insiden lainnya D
5. Bukti izin IPAL, izin TPS B3, izin incenerator/MOU dengan pihak ketiga D
bila pengolahan B3 dilakukan oleh pihak lain, beserta izin transporter

b. Standar MFK 5.1 1. Regulasi tentang pengelolaan limbah B3 R

Sistem penyimpanan dan pengolahan limbah 2. Bukti izin TPS B3 yang masih berlaku D
B3 3. Bukti izin IPAL dan izin pembuangan limbah cair D
4. Bukti izin pengolah limbah B3 atau bukti MOU dengan pihak Ketiga D
yang mempunyai izin operasional dan izin transporter di sertai manifest /
bukti pemusnahan pihak ketiga

4 Kesiapan Penanggulangan bencana

a. Standar MFK 6 1.Regulasi tentang manajemen disaster RS R
Program Manajemen Disester 2.Regulasi tentang adanya ruang dekontaminasi dalam pedoman pelayanan R
IGD
3. Bukti identifikasi resiko bencana internal dan eksternal berupa hasil D
hazard dan vulnerability assesment( HVA)
3.Bukti pelaksanaan Self Assesment Hospital safety index D
4. Bukti denah ruangan dekontaminasi D

b. Standar MFK 6.1 1. Bukti simulasi kesiapan menghadapi kedaruratan, wabah dan bencana D
 Simulasi penanganan kedaruratan, wabah, 2. Bukti pelaksanaan diskusi ( debriefing ) D
dan bencana 3. Bukti daftar peserta simulasi D

5 Proteksi Kebakaran
 a. Standar MFK 7 1. Program tentang proteksi kebakaran D
Program penanggulangan bahaya kebakaran 2. Bukti hasil asesment resiko kebakaan / fire risk safety assesment ( FRSA) D
antara lain berupa ceklist asesment resiko kebakaran
3. bukti tindak lanjut assesment resiko kebakaran / fire risk safey assesment D
( FRSA)

b. Standar MFK 7.1 1. Bukti pelaksanaan pelatihan penanggulangan kebakaran D

Pelatihan penanggulangan kebakaran 2. Bukti pemeriksaan, uji coba, dan pemeliharaan peralatan pemadam D
kebakaran

c. Standar MFK 7.2 1. Regulasi tentang penetapan RS sebagai kawasan bebas rokok R
Larangan Merokok 2. Bukti evaluasi kepatuhan larangan merokok D

6 Peralatan Medis
a. Standar MFK 8 1. Regulasi tentang pengelolaan peralatan medis di sertai program R
Pengelolaan peralatan medis pemeliharaan preventif dan kalibrasi
2. Bukti daftar inventaris peralatan medis D
3. Bukti identifikasi resiko peralatan medis D
4. Bukti pelaksanaan dan hasil uji fungsi peralatan medis D
5. Bukti pelaksanaan pemeliharaan preventif dan kalibrasi peralatan medis D
6. Bukti pelaksanaan kegiatan oleh staf yang kompeten ( yang di buktikan D
dengan ijazah dan / sertifikat pelatihan )

b. Standar MFK 8.1
Pemantauan dan recall alat medis
1. Regulasi tentang pemantauan dan penarikan kembali ( recall) peralatan R
medis
2. Bukti pertemuan yang membahas hasil pemantauan peralatan medis yang D
berbahaya, alat medis dalam penarikan ( unde recall) , laporan insiden,
masalah dan kegagalan pada peralatan medis di sertai bukti hasil pemantauan
3. Bukti pelaporan insiden keselamatan ( sentinel) terkait peralatan medis ke D
internal dan eksternal ke komite Nasional Keselamatan pasien RS dan KARS

7 Sistem Utilitas
a. Standar MFK 9 1. Regulasi tentang pengelolaan sistem utilitas R
Pengelolaan sistem utilitas 2. Bukti daftar inventaris sistem utilitas dan lokasinya D
3. Bukti hasil pemeriksaan D
4. Bukti hasil testing/ pengujian D
5. Bukti hasil pemeliharaan sistem utilitas D

b. Standar MFK 9.1 1. Bukti inspeksi sistem utilitas penting : bukti form checklist dan bukti D
Pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan pelaksanaan inspeksi
sistem utilitas 2. Bukti hasil uji coba sistem utilitas penting D
3. Bukti pelaksanaan pemeliharaan / bukti hasil pemeliharaan sistem utilitas D
penting

c. Standar MFK 9.2
Sumber alternatif sistem utilitas
1. Regulasi tentang sistem utilitas termasuk kerjasama dengan penyedia air R
bersih bila terjadi gangguan
2. Bukti identifikasi area beresiko bila terjadi kegagalan listrik D
3. Bukti telah di lakukan upaya-upaya untuk mengurangi resiko bila terjadi D
kegagalan listrik maupun air di area paling beresiko, termasuk kerjasama
dengan penyedia air bersih bila terjadi gangguan
4. Bukti pelaksanaankajan kebutuhan sumber listik dan air bersih alternatif D
dalam keadaan emergensi
5. Bukti kontrak kerjasama dengan penyedia air bersih nbila terjadi gangguan D

d. Standar MFK 9.2.1 1. Regulasi tentang uji coba sumber air bersih dan listrik alternatif R
Uji coba sumber air dan listrik alternatif 2. Bukti dokumentasi pelasanaan uji coba sumber air alternatif D
3. Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber listrik alternatif D

e. Standar MFK 9.3 1. Regulasi tentang pemeriksaan air bersih ( termasuk air minum) dan air R
Pemeriksaan air bersih dan air limbah limbah
2. Bukti hasil pemeriksaan mutu air bersih termasuk air minum D
3. Bukti hasil pemeriksaan mutu air limbah D
4. Bukti hasil pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis D
5. Bukti tindak lanjut hasil pemeriksaan D

8 Program Monitoring Fasilitas

a. Standar MFK 10 1. Regulasi tentang sistem pelaporan data insiden / kejadian / kecelakaan dari R
Pelaporan insiden kejadian/ kecelakaan setiap program manajemen resiko fasilitas
2. Bukti laporan insiden keselamatan terkait manajemen resiko fasilitas dan D
hasil analisis
3. Bukti tindak lanjut dari hasil analisis D
4. Bukti pelaksanaan pengawasan dan pelaporan program manajemen resiko D
fasilitas

b. Standar MFK 11 1. Regulasi tentang program pelatihan MFK R

Program MFK 2. Bukti pelaksanaan pelatihan program MFK D
3. Bukti pelaksanaan edukasi terhadap pengunjung, suplier, pekerja kontrak D
dan lain-lain
4. Bukti evaluasi pelatihan berupa pre test dan post test pelatihan termasuk D
mampu memperagakan
c. Standar MFK.11.1 Bukti staf dapatt menjelaskan atau memperagakan dalam menghadapi kebakaran, W
mengurangi dan mengendalikan bahaya resiko, penanganan limbah B3, dan
penanganan kedaruratan serta bencana internal atau eksternal

d. Standar MFK 11.2 1. Bukti pelaksanaan pelatihan menjalankan peralatan medis D

2. Bukti tes yang di lakukan D
3. Bukti pelaksanaan pelatihan menjalankan utilitas D
4. Bukti tes yang dilakukan D
5. Bukti pelaksanaan pelatihan pemeliharaan peralatan medis D
6. Bukti tes yang di lakukan D
7. Bukti pelatihan pemeliharaan sistem utilitas D
8. Bukti tes yang di lakukan D