SELF ASSESSMENT

MFK

Standar No urut Elemen Penilaian Telusur Skor

Bukti kumpulan dan daftar

Direktur rumah sakit dan mereka yang bertanggung jawab terhadap D dan peraturan perundang -
manajemen fasilitas di rumah sakit seharusnya mempunyai dan memahami undangan yang dimiliki
1 10
peraturan perundang-undangan dan persyaratan lainnya ya ng berlaku untuk rumah sakit
bangunan dan fasilitas rumah sakit. (D,W)
W Direktur rumah sakit/Tim
K3/Bagian

Bukti kumpulan izin

yang D masih berlaku,
Direktur rumah sakit menerapkan persyaratan yang berlaku dan peraturan
2 Bukti
perundang-undangan. (D,W) Kalibrasi, Bukti hasil
10
pemeriksaan dari luar RS

MFK. 1.
W Bagian Umum/Kepala IPSRS

Bukti daftar dan perizinan

Rumah sakit mempunyai izin-izin sebagaimana diuraikan butir a. sampai D yang berlaku
3 dengan pada maksud dan tujuan sesuai dengan fasilitas yang ada di rumah 10
sakit serta sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D,W) W Bagian Umum/Kepala IPSRS

1) Bukti rekapitulasi hasil

pemeriksaan dari
pemerintah atau badan
Rumah sakit mempunyai izin-izin sebagaimana diuraikan butir a. sampai eksternal lainnya. 2) Bukti
4 dengan pada maksud dan tujuan sesuai dengan fasilitas yang ada di rumah D hasil pemeriksaan tersebut 10
sakit serta sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D,W) telah ditindaklanjuti (dapat
berbentuk laporan, foto-
foto, pengeluaran anggaran,
dll)
 W Direktur /Bagian Umum
Ada program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang dapat terjadi
pada pasien, keluarga, staf, dan pengunjung secara tertulis meliputi risiko Program tentang
yang ada pada butir 1 sampai 6 pada maksud dan Hal ini merupakan manajemen risiko fasilitas
1 satu program induk atau beberapa program te rpisah serta ada regulasi R dan lingkungan meliputi 10
untuk
risiko yang ada a) sampai f)
menerapkan program manajemen meliputi butir 1 dan 2 pada maksud dan di maksud dan tujuan
tujuan. (R)
1) Bukti program
manajemen risiko fasilitas
D dan lingkungan masih
2 Program tersebut masih berlaku dan sudah diterapkan sepenuhnya. (D,W) berlaku 2) Bukti penerapan 5
program
Penanggung jawab program
W manajemen risiko/K3 RS
MFK. 2.

Ada bukti peninjauan dan pembaharuan program-program tersebut bila D Bukti review program
3 terjadi perubahan dalam lingkungan rumah sakit atau sekurang-kurangnya manajemen risiko 5
setiap (D,W) Penanggung jawab program
W manajemen risiko/K3 RS

D Bukti audit: 1. Bukti form

Ada bukti bahwa tenant/penyewa lahan di dalam lingkungan rumah
ceklis 2. Bukti pelaksanaan
sakit sudah mematuhi semua aspek program manajemen risiko fasilitas
audit 5
dan
4
lingkungan yang teridentifikasi dalam butir 1 sampai 4 pada maksud dan Penanggung jawab program
tujuan. (D,W)
W manajemen risiko/K3 RS,
Tenant/penyewa lahan
 Regulasi tentang penetapan
Rumah Sakit telah menetapkan individu atau organisasi yang kompeten yang penanggungjawab
1 ditugasi mengawasi perencanaan dan penerapan manajemen resiko fasilitas R manajemen risiko fasilitas
dan lingkungan yang meliputi a) sampai dengan g) di maksud dan tujuan. dilengkapi dengan uraian
(R) tugas, tanggung jawab dan 10
wewenang

Rumah sakit mempunyai program pengawasan terhadap perencanaan dan

MFK. 3. 2 penerapan manajemen resiko yang disusun oleh individu atau organisasi yang R Program pengawasan
ditunjuk yang meliputi a) sampai dengan g) di maksud dan tujuan. (R) terhadap manajemen risiko
Bukti sertifikat pelatihan
Adanya Bukti bahwa individu aau organisasi yang ditunjuk sudah mengikuti D manajemen risiko dalam file
3
pelatihan manajemen resiko rumah sakit. (D,W) kepegawaian 5

Penanggung jawab program

W manajemen risiko/K3 RS
Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang ditunjuk ersebut telah Bukti laporan kegiatan
D
4 melaksanakan kegiatan yang diatur di a) sampai dengan g) di maksud penanggung jawab program
5
dan tujuan. (D,W)
Penanggung jawab program
W manajemen risiko/K3 RS

Regulasi tentang: 1)
Pedoman pengorganisasian
Rumah sakit mempunyai regulasi termasuk program pengelolaan
unit kerja yang bertanggung
1 keselamatan dan keamanan yang meliputi butir 1 sampai dengan 6 pada R 10
jawab terhadap keselamatan
maksud dan (R)
MFK. 4. dan keamanan, 2) Program
keselamatan dan keamanan
RS
Ada unit kerja yang bertanggung jawab terhadap pengelolaan keselamatan D : Bukti penetapan unit
2 dan keamanan. (D,W) D kerjadisertai pedoman
pengorganisasian 10
 • Penanggung jawab
program
W
manajemen risiko/K3 RS
• Bagian umum

Rumah sakit telah melakukan identifikasi area-area yang berisiko

Bukti daftar risiko (risk
mempunyai risk register(daftar risiko) yang berhubungan dengan
register) keselamatan
keselamatan dan keamanan fasilitas. (D,W)
dan keamanan

5
3 •Penanggung jawab program
manajemen
w risiko/K3 RS
• Bagian umum

Regulasi pemberian identitas pada penunggu pasien, pengunjung (termasuk

tamu), staf rumah sakit, pegawai kontrak, dan semua orang yang bekerja di Bukti identitas yang
rumah sakit sudah dimplementasikan. (lihat juga SKPm1).(D,O,W) diberikan kepada penunggu
pasien, pengunjung
D (termasuk tamu), staf rumah
sakit, pegawai kontrak dan
semua orang yang bekerja di
rumah sakit
Lihat penggunaan identitas
4
pada penunggu pasien,
10
pengunjung (termasuk
O tamu), staf rumah sakit,
pegawai kontrak

• Staf RS
• Satpam
W •Penunggu pasien
• Pengunjung RS, dll
 Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan fasilitas secara berkala, membuat
rencana perbaikan, dan telah melaksanakan perbaikan. (D,O,W)
Bukti pemeriksaan fasilitas:
D
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan
pemeriksaan
5 10

O Lihat hasil pemeriksaan dan

kondisibangunan dan
fasilitas RS

Bagian umum/IPSRS/Unit
W kerja
Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan fasilitas secara berkala, membuat

rencana perbaikan, dan telah melaksanakan perbaikan. (D,O,W) O

Lihat CCTV terpasang di area
yang ditetapkan berisiko
6
keselamatan dan keamanan 10

Rumah sakit telah menyediakan fasilitas yang aman sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (O,W) W Bagian umum/IPSRS/Unit
kerja/Satpam

Lihat bangunan dan fasilitas

D RS yang berisiko terhadap
7
keselamatan dan keamanan
10
Bagian umum/IPSRS/ Unit
kerja
Bagian umum/IPSRS/ Unit
W kerja
 Rumah sakit mempunyai regulasi yang mengatur asesmen risiko
prakonstruksi (PCRA). (lihat juga PPI 7.5). (R)
1R Regulasi tentang asesmen
pra konstruksi
10
Rumah sakit melakukan asesmen risiko prakontruksi (PCRA) bila ada rencana
kontruksi, renovasi, atau demolis/pembongkaran yang meliputi butir 1 sampai denganD8 pada maksud dan tujuan. (D,W)
Bukti pelaksanaan asesmen
risiko pra konstruksi (PCRA)
25

W Bagian umum/IPSRS/Unit
kerja
Komite PPI/IPCN
Rumah sakit melakukan asesmen risiko prakontruksi (PCRA) bila ada rencana
MFK. 4.1. kontruksi, renovasi, atau demolis/pembongkaran yang meliputi butir 1 sampai dengan 8 pada maksud dan tujuan. (D,W)
D Bukti pelaksanaan tentang
hasil tindak lanjut PCRA

Lihat lokasi pembongkaran,

3 O konstruksi dan renovasi (bila ada) 0

W Bagian umum/IPSRS/Unit
kerja
Komite PPI/IPCN
 Ada bukti bahwa untuk pengadaan/pembelian B3 dan pemasok (supplier)
sudah melampirkan MSDS. (D,O,W)
Bukti pelaksanaan
D pengadaan pembelian B3
disertai dengan MSDS yang
tersedia disetiap tempat
penyimpanan B3 sesuai
PKPO 3

Lihat tempat penyimpanan

3 O B3 dan MSDS nya 10

• Penanggung jawab program

manajemen risiko/K3 RS
W •Penanggung jawab unit
kerja terkait
• Kepala farmasi/Kepala
laboratorium/Kepala
radiologi
Petugas telah menggunakan APD yang benar pada waktu menangani
(handling) B3 serta limbahnya dan di area tertentu juga sudah ada eye (lihat
juga AP 5.3.1). (O,W) 1) Lihat ketersediaan dan
penggunaan APD yang benar
4 O pada waktu menangani
(handling) B3 dan limbahnya
2) Lihat ketersediaan eye
washer ditempat
penyimpanan B3 cair 10
 • Penanggung jawab program
W
manajemen risiko/K3 RS
• Penanggung jawab unit
kerja terkait

Lihat label B3 ditempat

O
penyimpanan B3
B3 serta limbahnya sudah diberi label/rambu-rambu sesuai dengan peraturan
5 dan limbahnya
dan perundang-undangan. (lihat juga PKPO 3 EP 2). (O,W) 10

• Penanggung jawab program

W
manajemen risiko/K3 RS
• Penanggung jawab unit
kerja terkait
Ada laporan dan analisis tumpahan, paparan/pajanan (exposure), dan insiden
lainnya. (D,W

D Bukti laporan tumpahan,

paparan/ pajanan (exposure)
dan insiden lainnya.
6 5

• Penanggung jawab program

W
manajemen risiko/K3 RS
• Penanggung jawab unit
kerja terkait
 Ada bukti dokumentasi persyaratan yang me liputi izin, lisensi, atau ketentuan
persyaratan lainnya. (D,W)
Bukti izin IPAL, izin TPS B3,
izin incinerator/ MOU
D
dengan pihak ketiga bila
pengolahan B3 dilakukan
7 oleh pihak lain, beserta izin
transporter. 5

Penanggung jawab program

W manajemen risiko/K3 RS
Penanggung jawab unit kerja
terkait
Rumah sakit mempunyai regulasi untuk penyimpanan dan pengolahan limbah Regulasi tentang
1 B3 secara benar dan aman sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- R penyimpanan dan 10
undangan. (lihat juga AP 6.2; EP 4; MFK 1 EP 3). (R) pengolahan limbah B3
Penyimpanan limbah B3 sudah mempunyai izin TPS B3 yang masih berlaku
Bukti izin TPS B3
dan sesuai dengan perundang-undangan. (D,O,W) D masih berlaku
2 10
O Lihat TPS B3
W Staf terkait
Rumah sakit sudah mempunyai Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL)
MFK. 5.1. dengan izin yang masih berlaku sesuai dengan peraturan perundang-
D Bukti izin IPAL atau izin
undangan. (D,O,W) pembuangan limbah cair
(IPLC)
3 O Lihat IPAL RS 10

• Penanggung jawab sanitasi

W RS
• Petugas pelaksana
IPAL/staf terkait
 Rumah sakit mempunyai Instalasi Pengolah B3 dengan izin yang masih
berlaku atau melakukan kerja sama dengan pihak ketiga dengan izin sebagai transporter dan
Buktipengolah B3 yang
izin pengolah masih berlaku sesuai dengan peraturan perund
limbah
B3 atau Bukti MOU dengan pihak ketiga yang

mempunyai :
D izin operasional pihak ketiga
izin transporter disertai manifest/ bukti pemusnahan
pihak ketiga

4 10

Lihat dokumen terkait

pengelolaan limbah B3/lokasi pengelolaan limbah B3 di RS
O

Penanggung jawab sanitasi

W RS
Petugas pelaksana
IPAL/staf terkait
Rumah sakit mempunyai regulasi manajemen disaster meliputi butir 1 sampai
dengan 8 pada maksud dan tujuan. (R)
Regulasi tentang
manajemen disaster RS
MFK. 6. 1 R 10 dalam pedoman pelay
Regulasi tentang adanya ruang dekontaminasi
 W Staff RS
Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan prosedur dan peran mereka
4 dalam penanganan kedaruratan serta bencana internal atau eksternal 0
(community). (W, S)
S Peragaan oleh staff

1) Bukti pelaksanaan
D pelatihan
2) Bukti tes yang dilakukan

• Penanggung jawab
peralatan medis
Staf diberi pelatihan untuk menjalankan peralatan medis sesuai dengan W • Kepala bidang
1 0
uraian tugas dan dilakukan tes secara berkala. (D,W,S) pelayanan/penunjang
• Operator peralatan medis
• Diklat
Peragaan oleh operator
peralatan medis untuk
MFK.11.2. S
menjalankan peralatan
medis
1) Bukti pelaksanaan
D pelatihan
2) Bukti tes yang dilakukan

Staf diberi pelatihan untuk menjalankan sistem utilitas sesuai dengan uraian
2
• Penanggung jawab sistem
tugas dan dilakukan tes secara berkala. (D,W,S) 0
utilitas
W • Kepala bidang
pelayanan/penunjang
• Operator sistem utilitas
• Diklat
 Peragaan oleh operator
S sistem utilitas untuk
menjalankan sistem utilitas
1) Bukti pelaksanaan
3 D pelatihan
Staf diberi pelatihan untuk memelihara peralatan medis sesuai uraian 2) Bukti tes yang dilakukan
0
tugasnya dan dilakukan tes secara berkala. (D,W) Penanggung jawab
W peralatan medis
Teknisi peralatan medis
Bukti pelatihan
D
Bukti test yang dilakukan
Teknisi sistem utilitas
Staf diberi pelatihan untuk memelihara sistem utilitas ses uai dengan uraian W Penanggung jawab sistem
4 0
tugas dan dilakukan tes secara berkala. (D,W,S) utilitas
Peragaan oleh teknisi sistem
S utilitas dalam pemeliharaan
sistem utilitas