Formulir 6

CONTOH : BERITA ACARA PENELITIAN PEMERIKSAAN SAMPEL/SPESIMEN

Pada hari in selasa tanggal 27 bulan April tahun 2015 telah dilakukan penelitian hasil
pemeriksaan laboratorium Poltekkes bandung terhadap sampel dan spesimen jasa boga :
Nama perusahaan : PT. Griya Nutrisi
Golongan :B
Alamat : Jalan Sampurna No. 5 Bandung
Jumlah sampel dan spesimen yang diperiksa : 6 buah
1. Sampel air bersih
2. Sampel Usap Alat masak
3. Sampel Makanan pepes ayam
4. Sampel makanan sayur sop
5. Sampel makanan tahu oseng
6. Sampel bahan makanan tahun mentah
Hasil pemeriksaan L
Jumlah sampel/spesimen *) yang memenuhi syarat 3 buah
1. Sampel air bersih
2. Sampel makanan tahu oseng
3. Sampel bahan makanan tahu mentah
Jumlah sampel/spesimen *) yang tidak memenuhi syarat 3 buah dengan control lebih dari 10 koloni
1. Sampel makanan pepes ayam
2. Sampel makanan sayur sop
3. Sampel usap alat masak
Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cimahi, 27 April 2015
Petugas Pemeriksa
1. Refany pradhita
Formulir 7
 CONTOH : SURAT REKOMEDASI LAIK HIGIENE SANITASI

Nomor :. - ...Cimahi, 27 April, 2015

Lampiran : .-

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota/KKP................
Di Kota Bandung
...............................................................

Perihal : Rekomendasi laik higiene sanitasi jasabosa

Berdasarkan berita acara pemeriksaan fisik dan berita acara pemeriksaan sampel dan
spesimen untuk penilaian persyaratan higiene sanitasi jasaboga yang telah dilaksanakan oleh
Tim Pemeriksa Jasaboga pada tanggal. 27, bulan April, tahun 2015

Bersama ini kami sampaikan bahwa :

Nama jasaboga : .PT.Griya Nutri

Alamat : Jln. Sempurna No. 5 Bandung
Nama pemilik : Opik Taupikurahman
Golongan jasaboga : B

Dapat diberikan/ditolak *) pemberian sertifikat laik higiene sanitasi jasaboga dengan alasan
seperti terlampir.

Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaiman mestinya.

Petugas Pemeriksaan Jasaboga

( Widya Herawati )

*) Coret yang tidak perlu