DAFTAR REGULASI

RUMAH SAKIT PRIMA HUSADA

STANDAR REGULASI STANDAR EP ACUAN CHECK

TERKAIT
MFK 4  Pembentukan unit/komite K3RS PMK 66 2016
 Pedoman Kerja K3RS
 Program (terkait juga dengan PPI 1,
PPI 5)
MFK 4.1 Panduan asesmen risiko prakonstruksi
MFK 6 Pedoman penanggulangan bencana
MFK 7 Pedoman penanggulangan kebakaran
MFK 7.2 Penetapan RS kawasan bebas rokok
MFK 8 Pedoman pemeliharaan peralatan
medis, termasuk pemantauan dan
tindakan re-call, pelaporan insiden
MFK 9.1 Pedoman pengelolaan inventaris,
termasuk laboratorium (AP 5.5)
MFK 9.2 Pedoman pengelolaan sistem utilitas,
termasuk uji coba bila gagal (MFK
9.2.1)
MFK 9.3 Panduan pengelolaan air bersih
MFK 10 Sistem pelaporan data
insiden/kejadian/ kecelakaan setiap
program manajemen risiko fasilitas
MFK 11 Program pelatihan

PEDOMAN UPAYA KESELAMATAN

(PMKP 9) DAN MANAJEMEN RISIKO
(PMKP 12, MFK 3)
A. KESELAMATAN PASIEN
 Pedoman PMKP (TKRS 4 dan
PMKP 2)
B. KESELAMATAN ATAS RISIKO
INFEKSI
 keselamatan atas risiko infeksi
(PMKP 9, PPI 5, PPI 7, PPI 7.1)
 manajemen risiko untuk
menangani potensi risiko di
laboratorium (AP 5.3 dan AP
5.5)
 manajemen risiko untuk
menangani potensi risiko di
penyediaan makanan (PAP 4)
 penetapan risiko infeksi pada
prosedur dan proses asuhan
invasif (PPI 7)
 risiko tertusuk benda tajam (PPI
7.5)
C. KESELAMATAN LINGKUNGAN
 keselamatan lingkungan (PMKP
9, MFK 2 dan 4)
 sistem pelaporan data
insiden/kejadian/ kecelakaan
setiap program manajemen
risiko fasilitas (MFK 10)
D. KESELAMATAN KERJA
 regulasi kesehatan dan KKS 8.2 EP 1 PMK 66 2016
keselamatan staf
 penanganan kekerasan di KKS 8.2 EP 1
tempat kerja
 risiko tertusuk benda tajam (PPI PPI 7.5
 7.5)
 risiko kesehatan kerja karena PPI 5
terpapar infeksi (PPI 5) dan (AP AP 6.3
6.3)
 risiko radiasi (AP 6.3) AP 6.3
 
DAFTAR REGULASI SNARS 1.1

STANDAR ELEMEN PENILAIAN TELUSUR KETERANGAN CHECK

MFK 1 1. Direktur rumah sakit dan mereka D Bukti kumpulan dan 9-10-2020 Dr. bebi
yang bertanggung jawab daftar peraturan
terhadap manajemen fasilitas di perundang-undangan
rumah sakit, mempunyai dan yang dimiliki rumah
memahami peraturan perundang sakit
undangan dan persyaratan W Direktur rumah
lainnya yang berlaku untuk sakit/Tim K3/Bagian
bangunan dan fasilitas rumah Umum/ Kepaıa IPSRS
sakit. (D,W)
3. Direktur rumah sakit telah O Observasi bangunan 9-10-2020 Dr. bebi
menerapkan persyaratan teknis dan prasarana RS
bangunan dan prasarana sesuai W Bagian Umum/Kepala 9-10-2020 Dr. bebi
dengan peraturan perundang- IPSRS
undangan. (O, W)
5. Rumah sakit mempunyai izin D Bukti daftar dan 9-10-2020 Dr. bebi
sebagaimana diuraikan a) sampai perizinan yang
dengan m) di maksud dan tujuan berlaku.
sesuai fasilitas yang ada di rumah W Bagian Umum/Kepala
sakit dan sesuai peraturan IPSRS
perundang-undangan. (D,W)
7. Direktur rumah sakit memastikan D 1) Bukti rekapitulasi 9-10-2020 Dr. bebi
rumah sakit memenuhi kondisi hasil pemeriksaan
seperti hasil pemeriksaan fasilitas dari pemerintah atau
 atau catatan pemeriksaan yang badan eksternal
dilakukan oleh otoritas setempat Iainnya.
di luar rumah sakit. (D,W) 2) Bukti hasil
pemeriksaan tersebut
telah ditindaklanjuti
(dapat berbentuk
laporan, foto-foto,
pengeluaran
anggaran, dll)
W Direktur/Bagian
Umum
MFK 2 1. Ada program manajemen risiko R 1) Program tentang 12-10-2020 Dr. bebi
fasilitas dan lingkungan yang manajemen risiko
dapat terjadi pada pasien, fasilitas dan
keluarga, staff, dan pengunjung, lingkungan meliputi
tertulis, meliputi risiko yang ada a) risiko yang ada a)
sampai f) di maksud dan tujuan sampai f) di maksud
yang merupakan satu program dan tujuan
induk atau beberapa program 2) Panduan peninjauan Belum ada perubahan
terpisah serta ada regulasi untuk dan pembaharuan
menerapkan program manajemen program-program
meliputi 1) sampai dengan 2) di tersebut secara
maksud dan tujuan. (R) berkala atau bila
terjadi perubahan
lingkungan rumah
sakit, terjadi insiden
baru atau sekurang-
kurangnya setahun
sekali
3) Panduan tentang Tidak ada tenant
tenant/penyewa
lahan tersebut wajib
 mematuhi semua
aspek program
manajemen fasilitas
dan lingkungan yang
teridentifikasi pada
maksud dan tujuan
butir a) sampai
dengan d)
2. Program tersebut masih berlaku D 1) Bukti program 12-10-2020 Dr. bebi
dan sudah diterapkan manajemen risiko
sepenuhnya (D,W) fasilitas dan
lingkungan masih
berlaku
2) Bukti pelaksanaan
program/laporan
program
W Penanggung jawab
program manajemen
risiko fasilitas dan
lingkungan
3. Ada bukti peninjauan dan D Bukti review program Belum ada pembaharuan Dr. bebi
pembaharuan program-program manajemen risiko program
tersebut secara berkala atau bila W Penanggung jawab
terjadi perubahan fasilitas dan program manajemen
lingkungan rumah sakit, atau risiko fasilitas dan
sekurang-kurangnya setiap tahun. lingkungan
(D,W)
4. Ada bukti tenant/ penyewa Iahan D Bukti audit: Tidak ada tenant Dr. bebi
di dalam lingkungan rumah sakit 1) Bukti form ceklist
sudah mematuhi semua aspek 2) Bukti pelaksanaan
program manajemen risiko audit
fasilitas dan lingkungan yang W Penanggung jawab
 teridentifikasi dalam a) sampai d) program manajemen
di maksud dan tujuan. (D,W) risiko fasilitas dan
lingkungan
Tenant/penyewa
Iahan
MFK 3 1. Rumah sakit telah menetapkan R Regulasi tentang 12-10-2020 Dr. bebi
individü atau organisasi yang penetapan
kompeten yang ditugasi penanggungjawab
mengawasi perencanaan dan manajemen risiko
penerapan program manajemen fasilitas dan
risiko fasilitas dan lingkungan lingkungan dilengkapi
yang meliputi a) sampai dengan dengan uraian tugas,
g) di maksud dan tujuan. (R) tanggung jawab, dan
wewenang tentang
perencanaan dan
pengawasan program
manajemen risiko
fasilitas dan
lingkungan
2. Rumah sakit mempunyai program R Program pengawasan 12-10-2020 Dr. bebi
pengawasan terhadap terhadap manajemen
perencanaan dan penerapan risiko fasilitas dan
manajemen risiko yang disusun lingkungan
oleh individu atau organisasi yang
ditunjuk yang meliputi a) sampai
dengan g) di maksud dan tujuan.
(R)
3. Ada bukti bahwa individu atau D Bukti sertifikat 12-10-2020 Dr. bebi
organisasi yang ditunjuk sudah pelatihan manajemen
mengikuti pelatihan manajemen risiko dalam file
risiko rumah sakit. (D,W) kepegawaian
W Penanggung jawab
 program manajemen
risiko fasilitas dan
lingkungan
4. Ada bukti bahwa individu atau D Bukti laporan kegiatan 12-10-2020 Dr. bebi
organisasi yang ditunjuk tersebut penanggung jawab
telah melaksanakan kegiatan program setiap 3 bulan
yang diatur di a) sampai dengan W Penanggung jawab
g) di maksud dan tujuan (lihat program manajemen
MFK 10 EP 4). (D,W) risiko fasilitas dan
lingkungan
MFK 4 1. Rumah sakit mempunyai regulasi R 1) Regulasi tentang 9-10-2020 pedoman kerja K3RS
dan program tentang pengelolaan keselamatan dan
keselamatan dan keamanan keamanan fasilitas
fasilitas dan lingkungan yang dan lingkungan
meliputi a) sampai dengan h) di 2) Program
maksud dan tujuan, yang keselamatan dan
dilengkapi dengan pedoman/ keamanan fasilitas
panduan. (R) dan lingkungan
2. Ada unit kerja yang bertanggung R Regulasi penetapan 9-10-2020
jawab terhadap pengelolaan unit kerja yang
keselamatan dan keamanan mengelola
fasilitas dan lingkungan . (R) keselamatan dan
keamanan yang
dilengkapi dengan
pedoman
pengorganisasian
3. Rumah sakit telah melakukan D 1) Bukti daftar area 9-10-2020
identifikasi areaarea yang berisiko yang berisiko
keselamatan dan keamanan dan keselamatan dan
membuat risk register (daftar keamanan
risiko) yang berhubungan dengan 1) Bukti daftar Menunggu PMKP dan PPI
area tersebut. (D,W) area yang
 berisiko
keselamatan
dan keamanan
2)
W Penanggung jawab
program manajemen
risiko fasilitas dan
lingkungan
Bagian umum
4. Pemberian identitas pada D Bukti identitas yang 9-10-2020
penunggu pasien, tamu, staf diberikan kepada
rumah sakit, pegawai kontrak, penunggu pasien,
dan semua orang yang bekerja di tamu, staf rumah sakit,
rumah sakit sudah pegawai kontrak, dan
diimplementasikan (lihat juga semua orang yang
SKP 1). (D,O,W) bekerja di rumah sakit
O Lihat penggunaan
identitas pada
penunggu pasien,
tamu, staf rumah sakit,
pegawai kontrak
W •Staf RS
•Satpam
•Penunggu pasien
5. Rumah sakit telah melakukan D Bukti pemeriksaan 9-10-2020
pemeriksaan fasilitas secara fasilitas:
berkala, membuat rencana 1) Bukti form ceklist
perbaikan dan telah 2) Bukti pelaksanaan
melaksanakan perbaikan. pemeriksaan
(D,O,W) O Lihat hasil
pemeriksaan dan
kondisi bangunan dan
 fasilitas RS
W Bagian
umum/lPSRS/Unit
kerja
6. Rumah sakit telah memasang D Denah lokasi CCTV 9-10-2020
monitoring pada area yang yang ada di RS dan
berisiko keselamatan dan lokasi ruang
keamanannya (D, O,W) pemantuan CCTV
O Lihat CCTV terpasang
di area yang
ditetapkan berisiko
keselamatan dan
keamanan dan ruang
pemantauan CCTV
W Bagian
umum/lPSRS/Unit
kerja/Satpam
7. Rumah sakit telah menyediakan O Lihat bangunan dan -
fasilitas yang aman sesuai fasilitas RS yang
dengan peraturan perundang- berisiko terhadap
undangan. (O,W) keselamatan dan
keamanan, lihat
keamanan tangga,
ram, lantai, halaman,
dan lingkungan
sekitarnya,
pengkabelan,
peralatan
W Bagian umum/lPSRS/
Unit kerja
MFK 4.1 1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang 12-10-2020
yang mengatur tentang asesmen asesmen risiko pra
 risiko pra konstruksi (PCRA) (lihat konstruksi
juga PPI 7.7). (R)
2. Rumah sakit melakukan asesmen D Bukti pelaksanaan Belum Ada Pembangunan
risiko pra kontruksi (PCRA) bila asesmen risiko pra
ada rencana kontruksi, renovasi konstruksi (PCRA)
atau demolis/pembongkaran yang W •Bagian
meliputi a) sampai h) di maksud umum/lPSRS/Unit
dan tujuan. (D,W) kerja
•Komite PPI/IPCN
3. Rumah sakit mengambil tindakan D Bukti pelaksanaan Belum Ada Pembangunan
berdasarkan hasil asesmen risiko tentang hasil tindak
untuk meminimalkan risiko lanjut PCRA
selama pembongkaran, O Lihat łokasi
konstruksi, dan renovasi. (D,O,W) pembongkaran,
konstruksi, dan
renovasi (bila ada)
W • Bagian
umum/lPSRS/Unit
kerja
• Komite PPI/IPCN
4. Rumah sakit memastikan bahwa D Hasil audit kepatuhan Belum Ada Pembangunan
kepatuhan kontraktor dipantau, kontraktor terhadap
ditegakkan, dan implementasi PCRA
didokumentasikan (lihat juga MFK meliputi:
3). 1) Bukti form ceklist
2) Bukti pelaksanaan
audit
O Lihat łokasi
pembongkaran,
konstruksi, dan
renovasi (bila ada)
W • Bagian umum
 lPSRS/Unit kerja
• Komite PPI/IPCN
MFK 4.2 1. Rumah sakit menyediakan D Bukti tentang 12-10-2020
anggaran untuk memenuhi tersedianya anggaran,
peraturan perundang-undangan misalnya untuk
yang terkait fasilitas rumah sakit perijinan, pemeriksaan
(lihat juga AP.5 dan AP.6). air, udara, kuman,
pemenuhan standar
fisik bangunan
W Kepala
Keuangan/Kepala
Perencanaan
2. Rumah sakit menyediakan D Bukti tentang 12-10-2020
anggaran untuk meningkatkan, tersedianya anggaran
memperbaiki atau mengganti untuk meningkatkan,
sistem, bangunan atau komponen memperbaiki atau
yang diperlukan agar fasilitas mengganti sistem,
tetap dapat beroperasi secara bangunan
aman dan efektif. O Lihat kondisi gedung
dan fasilitas
W Kepala Keuangan/Ka
IPSRS/Bagian umum
3. Tersedia anggaran untuk D Bukti tentang tersedia 12-10-2020
penerapan PCRA dan İCRA bila anggaran untuk
ada renovasi, kontruksi, dan pelaksanaan PCRA
pembongkaran dan İCRA
W •Kepala Keuangan/Ka
IPSRS
•Komite PPI/IPCN
MFK 5 1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang 15-10-2020
yang mengatur B3 dan limbahnya pengelolaan bahan B3
sesuai kategori WHO dan dan limbahnya
 peraturan perundangan, meliputi termasuk MFK 5.1 EP
a) sampai g) di maksud dan 1
tujuan (Lihat juga AP 5.3.1; AP
5.6; AP 6.3; AP 6.6; PKPO 3.1 EP
1 dan EP 2, PPI 7.4 EP 1, PPI
7.5).
2. Rumah sakit mempunyai daftar B3 D Bukti berupa daftar B3 15-10-2020
dan limbahnya lengkap dan dan limbahnya terkini
terbaru sesuai kategori WHO dan meliputi jenis, lokasi,
peraturan perundang-undangan dan jumlahnya
meliputi jenis, lokasi, dan jumlah O Lihat tempat
dari semua bahan berbahaya dan penyimpanan B3 dan
beracun dan limbahnya. (lihat juga limbahnya
AP 5.5, dan AP 6.6). (D,O,W) W • Penanggung jawab
program manajemen
risiko/K3 RS
• Penanggung jãwab
unit kerja terkait
3. Ada bukti bahwa untuk D Bukti pelaksanaan 15-10-2020
pengadaan/pernbelian B3, pengadaan pembelian
pernasok (supplier) sudah B3 disertai dengan
melampirkan MSDS. (D,O,W) MSDS yang tersedia di
setiap tempat
penyimpanan B3
sesuai PKPO 3
O Lihat tempat
penyimpanan B3 dan
MSDSnya
W  Penanggung jawab
program manajemen
risiko fasilitas dan
lingkungan
  Penanggung jawab
unit kerja terkait
 Kepala farmasi/Kepala
laboratorium/Kepala
radiologi
4. Petugas telah menggunakan APD O 1) Lihat ketersediaan 15-10-2020
yang benar pada waktu dan penggunaan
menangani (handling) B3 dan APD yang benar
limbahnya dan di area tertentu pada waktu
juga sudah ada eye washer (lihat menangani (handling)
juga AP.5.3.1). B3 dan limbahnya
2) Lihat ketersediaan
eye washer di tempat
penyimpanan B3 cair
S Lakukan simulasi
handling B3
W •Penanggung jawab
program manajemen
risiko fasilitas dan
lingkungan
•Penanggung jawab
unit kerja terkait
5. B3 dan limbahnya sudah diberi O Lihat label B3 di -
label/rambu-rambu sesuai tempat penyimpanan
peraturan dan perundang- B3 dan limbahnya
undangan (lihat juga PKPO 3 EP W  Penanggung jawab
2). (O,W) program manajemen
risiko fasilitas dan
lingkungan
 Penanggung jawab
unit kerja terkait
6. Ada laporan dan analisis tentang D 1) Bukti laporan -
 tumpahan, paparan/pajanan tumpahan,
(exposure) dan insiden lainnya. paparan/pajanan
(exposure) dan
insiden lainnya.
2) Bukti analisis
datanya
W  Penanggung jawab
program manajemen
risiko/K3 RS
 Penanggung jawab
unit kerja terkait
7. Ada bukti dokumentasi D Bukti izin penggunaan 15-10-2020
persyaratan yang meliputi izin, bahan radioaktif (alat
lisensi atau ketentuan radiologi), izin
persyaratan lainnya. IPAL/IPLC, izin TPS
B3, izin incinerator/
Perjanjian Kerja Sama
dengan pihak ketiga
bila pengolahan B3
dilakukan oleh pihak
lain, beserta izin
transporter dan izin
pengolah B-3 (PKS
tripartit yaitu RS,
transporter dan
pengolah B-3)
W •Penanggung jawab
program manajemen
risiko fasilitas dan
lingkungan
•Penanggung jawab
unit kerja terkait
MFK 5.1 1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang 15-10-2020
untuk penyimpanan dan pengelolaan bahan B3
pengolahan limbah B3 secara dan limbahnya (Lihat
benar dan aman sesuai ketentuan MFK 5 EP 1)
peraturan perundang-undangan
(Iihat juga AP.6.2 EP4, MFK. 1
EP3). (R)
2. Penyimpanan limbah B3 sudah D Bukti izin TPS B3 15-10-2020
mempunyai izin TPS B3 yang masih berlaku
masih berlaku dan sesuai dengan O Lihat TPS B3
peraturan perundang-undangan. W Staff terkait
(D,O,W)
3. Rumah Sakit sudah mempunyai D Bukti izin IPAL atau 15-10-2020
Instalasi Pengolahan Air Limbah Izin Pembuangan
IPAL) dengan izin yang masih Limbah Cair (IPLC)
berlaku sesuai dengan peraturan O Lihat IPAL RS
perundang-undangan. (D,O,W) W  Penanggung jawab
sanitasi RS
 Petugas pelaksana
IPAL/staff terkait
4. RS mempunyai Instalasi D Bukti izin pengolah
Pengolah Limbah B3 dengan izin limbah B3 atau bukti
yang masih berlaku atau MOU dengan pihak
melakukan kerja sama dengan ketiga yang
pihak ketiga dengan izin sebagai mempunyai .
transporter dan pengolah B3 yang 1) Izin pengolah limbah 15-10-2020
masih berlaku sesuai dengan B3 RS atau izin
peraturan perundang-undangan. operasional
(D,O,W) pengolah limbah
pihak ketiga
2) Izin transporter
disertai Belum ada bukti dokumentasi
 manifest/bukti
pemusnahan pihak
ketiga
O Lihat incinerator RS,
bila RS mengolah
limbah B3 sendiri.
W •Penanggung jawab
sanitasi RS
•Petugas peląksana
IPAL/staf terkait
MFK 6 1. Rumah sakit mempunyai regulasi R 1) Regulasi tentang 13-10-2020
manajemen disaster meliputi a) manajemen disaster
sampai i) di maksud dan tujuan. RS
(R) 2) Regulasi tentang 13-10-2020
adanya ruang
dekontaminasi dalam
pedoman pelayanan
IGD sesuai MFK 6
EP 4
2. Rumah sakit mengidentifikasi D Bukti identifikasi risiko 16-10-2020
bencana internal dan eksternal bencana internal dan
yang besar seperti keadaan eksternal, berupa hasil
darurat di masyarakat, wabah, hazard and
dan bencana alam atau bencana vulnerability
iainnya, serta kejadian wabah assessment (HVA)
besar yang bisa menyebabkan atau bukti pengisian
terjadinya risiko yang signifikan. self assessment modul
I hospital safety index
W Tim Penanggulangan
bencana RS
Penanggung jawab
manajemen risiko
 Tim K3RS
3. Rumah sakit telah melakukan self D Bukti pelaksanaan 16-10-2020
assessment kesiapan SelfAssessment
menghadapi bencana dengan Hospital Safety Index
menggunakan hospital safety W •Tim Penanggulangan
index dari WHO. (D,W) bencana RS/Tim
K3RS
•Penanggung jawab
manajemen risiko
4. Instalasi gawat darurat telah D Bukti denah ruang 13-10-2020
mempunyai ruang dekontaminasi dekontaminasi
sesuai dengan 1) sampai dengan O Lihat fasilitas
6) di maksud dan tujuan. (D,O,W) dekontaminasi di IGD
W  Ka IGD
 Staff IGD
MFK 6.1 1. Seluruh program, atau setidaknya D Bukti pelaksanaan 9-10-2020 konfirmasi data ke kks
elemen-elemen kritis program simulasi kesiapan
dari c) hingga i) di maksud dan menghadapi
tujuan MFK 6 disimulasikan kedaruratan, wabah,
setiap tahun. (D,W) dan bencana
W  Kepala unit terkait
 Tim penanggulangan
bencana RS
 Staff RS
 Peserta simulasi
9. Pada akhir setiap simulasi, D Bukti pelaksanaan 9-10-2020 konfirmasi data ke kks
dilakukan diskusi (debriefing) diskusi (debriefing)
mengenai simulasi tersebut dan W • Kepala unit terkait
dibuat laporan dan tindak lanjut. • Tim penanggulangan
(D,W) bencana RS
• Staff RS
• Peserta simulasi
 4. Peserta simulasi adalah semua D Bukti daftar peserta
pegawai/staf rumah sakit, simulasi
pegawai kontrak, dan pegawai W •Diklat
dari tenant/penyewa lahan. (D,W) •Peserta simulasi
MFK 7 1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi termasuk 10-10-2020
termasuk program proteksi program tentang
kebakaran (fire safety) yang proteksi kebakaran
memastikan bahwa semua
penghuni rumah sakit selamat
dari bahaya api, asap atau
keadaan darurat non kebakaran
lainnya meliputi 1) sampai 5)
yang ada di maksud dan tujuan.
(R)
2. Rumah sakit telah melakukan D Bukti hasil asesmen 16-10-2020
asesmen risiko kebakaran yang risiko kebakaran/fire
tertulis, termasuk saat terdapat safety risk assessment
proyek pembangunan di dalam (FSRA) antara lain
atau berdekatan dengan fasilitas berupa ceklist
rumah sakit meliputi a) sampai asesmen risiko
dengan h) di maksud dan tujuan. kebakaran
(D,W) W Penanggung
jawab/Tim kebakaran
RS/Tim
penanggulangan
bencana/K3RS
3. Rumah sakit telah D Bukti tindak lanjut Belum ada tindak lanjut
menindaklanjuti hasil asesmen asesmen risiko
risiko kebakaran. (D,O,W) kebakaran/Fire Safety
Risk Assessment
(FSRA)
O Lihat proteksi
 kebakaran aktif dan
pasif
W Penanggung
jawab/Tim kebakaran
PS/Tim
penanggulangan
bencana
4. Rumah sakit mempunyai sistem O Lihat fasilitas sistem
deteksi dini (smoke detector dan deteksi dini (smoke
heat detector) dan alarm detector dan heat
kebakaran sesuai dengan detector) dan alarm
peraturan perundang-undangan kebakaran
(O,W) W Penanggung jawab
/Tim Kebakaran
RS/Tim
Penanggulangan
bencana/K3RS
5. Rumah sakit mempunyai sistem O Lihat fasilitas sistem
kebakaran aktif yang meliputi, kebakaran aktif antara
sprinkle, APAR, hidran, dan lain: sprinkle, APAR,
pompa kebakaran sesuai hidran, dan pompa
peraturan perundang-undangan. kebakaran
(O,W) W Penanggung
jawab/Tim Kebakaran
RS/Tim
Penanggulangan
bencana/K3RS
6. Rumah sakit mempunyai jalur O Lihat jalur evakuasi
evakuasi yang aman dan bebas W Penanggung jawab
hambatan bila terjadi kebakaran /Tim Kebakaran
dan kedaruratan bukan RS/Tim
kebakaran. Penanggulangan
 bencana
MFK 7.1 1. Semua staff mengikuti pelatihan D Bukti pelaksanaan 8-10-2020
penanggulangan kebakaran pelatihan
minimal 1 (satu) kali dalam penanggulangan
setahun (lihat juga MFK 11 kebakaran
sampai dengan MFK 11.1). (D,W) W • Staff RS
• Diklat
2. Staf dapat memperagakan cara S Peragaan evakuasi
membawa pasien ke tempat pasien ketempat aman
aman dan mendemonstrasikan W Staff RS
bagaimana cara menyelamatkan
pasien. (S,W)
3. Sistem dan peralatan pemadam D Bukti pemeriksaan, uji 8-10-2020
kebakaran diperiksa, diuji coba coba, dan
dan dipelihara sesuai dengan pemeliharaan
peraturan perundang-undangan peralatan pemadam
dan didokumentasikan (D,W) kebakaran
W IPSRS/Bagian
umum/K3RS
MFK 7.2 1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang 15-10-2020 (konten)
tentang rumah sakit sebagai penetapan RS sebagai 18-10-2020 perdir
kawasan tanpa rokok dan asap kawasan bebas rokok
rokok, larangan merokok bagi
pasien, keluarga, pengunjung,
dan staff, termasuk larangan
menjual rokok di lingkungan
rumah sakit. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan dan D Bukti evaluasi 18-10-2020 form saja
evaluasi dari regulasi tersebut. kepatuhan larangan
(D,O,W) merokok
O Lihat lingkungan RS
W •Staff
 RS/K3RS/Satpam
•Pengunjung RS
MFK 8 1. Rumah sakit mempunyai regulasi R  Regulasi tentang 21-10-2020
pengelolaan peralatan medis pengelolaan
yang digunakan di rumah sakit peralatan medis
meliputi a) sampai dengan e) di  Program
maksud dan tujuan serta regulasi pemeliharaan
yang mengatur penggunaaan preventif dan kalibrasi
setiap produk atau peralatan yang sesuai EP 5
ditarik kembali (under recall) (Iihat  Regulasi mengatur
juga AP.5.5, dan AP.6.5). (R) penggunaaan setiap
produk atau peralatan
yang ditarik kembali
(under recall)
3. Ada daftar inventaris dan 1) Bukti daftar inventaris Menunggu risk register PMKP
identifikasi risiko untuk seluruh semua peralatan dan PPI
peralatan medis yang digunakan medis yang
di rumah sakit, strategi digunakan di RS
menurunkan risiko serta termasuk alat yang
pemantauannya (lihat juga AP kerja sama
5.5, dan AP 6.5). (D,O,W) operasional. Daftar
inventaris dilengkapi
dengan identifikasi
risiko peralatan medis
tersebut.
2) Bukti strategi
menurunkan risiko
3) Bukti
pemantauan/laporan
terjadi KTD alat
W Penanggung jawab
Peralatan
 Medis/lPSRS/
ORS
4. Ada bukti peralatan medis D Bukti ceklist dan hasil Minta PIC alat medis di vk ok peri
diperiksa secara teratur (lihat juga pemeriksaan peralatan dan kartu pemeliharaan
AP 5.5, dan AP 6.5). (D,O,W) medis 19-10-2020
O Lihat fisik peralatan
medis di unit
pelayanan
W • Penanggung jawab
peralatan
medis/lPSRS
• Operator peralatan
medis
• Kepala unit
pelayanan
4. Peralatan medis diuji fungsi sejak D Bukti pelaksanaan dan Belum ada uji fungsi
baru dan sesuai umur, hasil uji fungsi
penggunaan dan rekomendasi peralatan medis baru
pabrik (lihat juga AP.5.5, dan dan sesuai umur,
AP.6.5). penggunaan dan
rekomendasi pabrik
W • Penanggung jawab
peralatan
medis/lPSRS
• Operator peralatan
medis
• Kepala unit
pelayanan
5. Ada bukti program pemeliharaan D Bukti pelaksanaan Belum ada kalibrasi
preventif termasuk kalibrasi pemeliharaan preventif
sudah dilaksanakan (lihat juga AP dan kalibrasi peralatan
5.5, dan AP 6.5). (D,O,W) medis
 O Lihat bukti
pemeliharaan preventif
dan kalibrasi di setiap
alat
W  Penanggung jawab
peralatan
medis/lPSRS
 Teknisi alat
medis/operator
peralatan medis
 Kepala unit
pelayanan
6. Staf yang kompeten D Bukti pelaksanaan Belum ada pelatihan
melaksanakan kegiatan kegiatan oleh staf
pengelolaan alat medis. (D,W) yang kompeten (yang
dibuktikan dengan
ijazah dan/atau
sertifikat pelatihan)
W • Penanggung jawab
peralatan
medis/lPSRS
• Teknisi alat medis
MFK 8.1 1. Rumah sakit mempunyai sistem R Regulasi tentang 25-10-2020
pemantauan dan bertindak pemantauan dan
terhadap pemberitahuan penarikan kembali
mengenai peralatan medis yang (recall) peralatan
berbahaya, recall/penarikan medis
kembali, laporan insiden,
masalah, dan kegagalan pada
peralatan medis (lihat juga MFK 8
EP ı dan PAB 7.4). (R)
2. Rumah sakit membahas D Bukti pertemuan yang Belum pernah ada pertemuan
 pemberitahuan peralatan medis membahas hasil
yang berbahaya, alat medis pernantauan peralatan
dalam penarikan (under recall), medis yang
laporan insiden, masalah, dan berbahaya, alat medis
kegagalan pada peralatan medis. dalam penarikan
(under recall), laporan
insiden, masalah, dan
kegagalan pada
peralatan medis
disertai bukti hasil
pemantauan
W • Kepala bidang
penunjang medis
• Para pimpinan terkait
• Penanggung jawab
peralatan medis
• Operator peralatan
medis
3. Rumah sakit telah melaporkan D Bukti pelaporan Belum pernah ada pelaporan
seluruh insiden keselamatan insiden keselamatan
sesuai peraturan (sentinel) terkait
perundangundangan bila terjadi peralatan medis ke
kematian, cedera serius atau internal dan eksternal
penyakit yang disebabkan Oleh ke Komite Nasional
peralatan medis. Keselamatan Pasien
Rumah Sakit dan
KARS
W  Penanggung jawab
peralatan medis
 Ka unit kerja di mana
insiden keselamatan
terjadi
  Operator peralatan
medis/teknisi
peralatan medis
MFK 9 1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang 20-10-2020
pengelolaan sistem utilitas pengelolaan sistem
meliputi sekurang-kurangnya a) utilitas
sampai dengan f) di maksud dan
tujuan. (R)
2. Rumah sakit mempunyai daftar D Bukti daftar inventaris Sudah ada
inventaris komponen-komponen sistem utilitas dan peta 20-10-2020
sistem utilitasnya dan memetakan pendistribusiannya
pendistribusiannya. (DW) W • Bagian umum/rumah
tangga
• Ka
IPSRS/Penanggung
jawab utilitas
3. Rumah sakit telah melaksanakan D 1) Bukti hasil Sudah ada
jadwal pemeriksaan, testing, pemeriksaaan 20-10-2020
pemeliharaan semua sistem 2) Bukti hasil
utilitas berdasar kriteria seperti testing/pengujian
rekomendasi dari pabrik, tingkat 3) Bukti hasil
risiko, dan pengalaman rumah pemeliharaan sistem
sakit sendiri serta sudah utilitas
dilaksanakan. (D,W) W Ka IPSRS/
Penanggung jawab
utilitas
4. Rumah sakit telah memberikan D Lihat label pada tuas-
label pada tuastuas kontrol sistem tuas kontrol utilitas
utilitas untuk membantu W Ka IPSRS/
pemadaman darurat secara Penanggung jawab
keseluruhan atau sebagian. utilitas
MFK 9.1 1. Rumah sakit menetapkan regulasi R 1) Regulasi tentang
 tentang sistem utilitas dan sistem sistem utilitas dan
utilitas utama di rumah sakit. (R) sistem utilitas
utama
2) Program
pemeliharaan,
inspeksi secara
berkala dengan
kriteria yang
ditentukan
2. Rumah sakit mempunyai daftar D 1) Bukti daftar sistem
sistem utilitas di rumah sakit dan utilitas
daftar sistem utilitas utama. (D,W) 2) Bukti daftar sistem
utilitas utama
W Ka IPSRS/PJ utilitas
3. Sistem utilitas dan sistem utilitas D Bukti inspeksi sistem
utama serta komponen telah utilitas dan sistem
diinspeksi secara utilitas utama:
teratur/berdasarkan kriteria yang 1) Bukti form ceklist
disusun rumah sakit. (DO) 2) Bukti pelaksanaan
inspeksi
O Lihat ke sistem utilitas
penting di RS
4. Sistem utilitas dan sistem utilitas D Bukti hasil uji coba
utama serta komponen diuji sistem utilitas dan
secara teratur berdasarkan sistem utilitas utama
kriteria yang sudah ditetapkan. W Ka
(D,W) IPSRS/Penanggung
jawab utilitas
5. Sistem utilitas dan sistem utilitas D Bukti pelaksanaan Belum ada kerja sama
utama serta komponen dipelihara pemeliharaan/bukti
berdasarkan kriteria yang sudah hasil pemeliharaan
ditetapkan. (DO) sistem utilitas dan
 sistem utilitas utama
O Lihat ke sistem utilitas
dan sistem utilitas
utama di RS
6. Sistem utilitas utilitas dan sistem D Bukti perbaikan sistem Belum ada kerja sama
utilitas utama serta komponen utilitas dan sistem
diperbaiki bila diperlukan. (DO) utilitas utama
O Lihat ke sistem utilitas
dan sistem utilitas
utama di RS
MFK 9.2 1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang
tentang sistem utilitas utama yang sistem utilitas utama
meliputi a) sampai dengan e) termasuk kerjasama
dimaksud dan tujuan. (R) dengan penyedia air
bersih bila terjadi
gangguan
2. Air bersih harus tersedia selama O Lihat penampungan
24 jam setiap hari, 7 hari dalam persediaan air bersih
seminggu. (O,W) W  Penanggung jawab
air bersih RS
 Staf RS
 Pasien
3. Listrik dan teknologi informasi O 1) Lihat sumber listrik
tersedia 24 jam setiap hari, 7 hari utama dan sumber
dalam seminggu. (O,W) listrik alternatif di
RS termasuk UPS
pada alat-alat
tertentu misalnya
ventilator dan
server sentral
2) Sistem pengaman
teknologi informasi
 W  Penanggung jawab
listrik RS
 Staf RS
 Pasien
4. Rumah sakit mengidentifikasi D 1) Bukti identifikasi
area dan pelayanan yang area berisiko bila
berisiko paling tinggi bila terjadi terjadi kegagalan
kegagalan listrik , air bersih listrik
terkontaminasi atau terganggu, 2) Bukti identifikasi
serta gangguan teknologi area berisiko bila
informasi. (D,W) terjadi kegagalan air
3) Bukti identifikasi
area berisiko bila
terjadi gangguan
teknologi informasi
W Ka Sanitasi
5. Rumah sakit berusaha untuk D Bukti telah dilakukan
mengurangi risiko bila hal itu upaya-upaya untuk
terjadi (tata kelola risiko). (D,W) mengurangi risiko bila
terjadi kegagalan listrik
maupun air di area
paling berisiko,
termasuk kerjasama
dengan penyedia air
bersih bila terjadi
gangguan
W  Ka IPSRS
 Ka Sanitasi
6. Rumah sakit mempunyai D 1) Bukti pelaksanaan
sumber listrik dan air bersih kajian kebutuhan
alternatif dalam keadaan sumber listrik dan air
emergensi serta bersih alternatif
 penanggulangan gangguan dalam keadaan
teknologi informasi. (D,O,W) emergensi
2) Bukti kontrak
kerjasama dengan
penyedia air bersih
bila terjadi gangguan
3) Bukti upaya
penanggulangan
gangguan teknologi
informasi
O Lihat ke genset,
sumber air bersih
alternatif, dan sistem
teknologi informasi
W  Ka IPSRS
 Ka SIM-RS
 Ka Sanitasi
MFK 9.2.1 1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang uji
uji coba sumber air bersih dan coba sumber air bersih
listrik alternatif sekurangnya 6 dan listrik alternatif
bulan sekali atau lebih sering bila
diharuskan oleh peraturan
perundangundanganan yang
berlaku atau oleh kondisi sumber
air. (R)
2. Rumah sakit mendokumentasi D Bukti dokumentasi Belum ada kerja sama
hasil uji coba sumber air bersih pelaksanaan uji coba
alternatif tersebut. sumber air bersih
alternatif
W •Ka unit Sanitasi
•Petugas air bersih
3. Rumah sakit mendokumentasi D Bukti dokumentasi Belum ada kerja sama
 hasil uji sumber listrik alternatif pelaksanaan uji coba
tersebut. (D,W) sumber listrik alternatif
W •Ka IPSRS
•Petugas genset
4. Rumah sakit mempunyai tempat O Lihat tempat
dan jumlah bahan bakar untuk penyimpanan bahan
sumber listrik alternatif yang bakar untuk genset
mencukupi. (O,W)
W Petugas genset
MFK 9.3 1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang 25-10-2020
sekurang-kurangnya meliputi a) pemeriksaan air bersih
sampai dengan e) di maksud dan (termasuk air minum)
tujuan (R) dan limbah cair
meliputi a) sampai
dengan e) di maksud
dan tujuan
2. Rumah sakit telah melakukan D Bukti hasil 25-10-2020
monitoring mutu air sesuai pemeriksaan mutu air
dengan peraturan perundang- bersih termasuk air
undangan dan terdokumentasi minum
W Petugas Sanitasi
3. Rumah sakit telah melakukan D Bukti hasil 25-10-2020
pemeriksaan limbah cair sesuai pemeriksaan mutu
dengan peraturan perundang- limbah cair
undangan dan terdokumentasi. W Petugas Sanitasi
4. Rumah sakit telah melakukan D Bukti hasil 25-10-2020
pemeriksaan mutu air yang pemeriksaan mutu air
digunakan untuk dialisis ginjal . yang digunakan untuk
yang meliputi pertumbuhan dialisis meliputi
bakteri dan endotoksin dan pertumbuhan bakteri,
kontaminasi zat kimia sesuai endotoxin, dan
dengan peraturan perundang- kontaminasi zat kimia
 undangan dan terdokumentasi. W Petugas sanitasi/unit
hemodialisa
5. Rumah sakit telah menindak D Bukti tindak lanjut hasil Belum ada tindak lanjut
lanjuti hasil pemeriksaan mutu pemeriksaan
air yang bermasalah dan W Petugas sanitasi
didokumentasikan.
MFK 10 1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang Minta PMKP
Sistem pelaporan data insiden/ sistem pelaporan data 8-10-2020
kejadian/kecelakaan dari setiap insiden/
program manajemen risiko kejadian/kecelakaan
fasilitas dan lingkungan (R) dari setiap program
manajemen risiko
fasilitas
3. Ada laporan data insiden/ D Bukti laporan insiden Belum ada insiden
kejadian/kecelakaan dari setiap keselamatan terkait Minta form ke PMKP
program manajemen risiko manajemen risiko 8-10-2020
fasilitas dan lingkungan dan fasilitas dan hasil
sudah dianalisis. analisis
W  Ka Tim K3/
Penanggung jawab
manajemen
risiko/kepala unit/staf
RS
 Komite PMKP/Tim
Keselamatan Pasien
RS
4. Hasil analisis sudah D Bukti tindak lanjut dari Belum ada tindak lanjut
ditindaklanjuti dengan mengganti hasil analisis
atau meningkatkan fungsi O Lihat kondisi sistem
(upgrade) teknologi medis, peralatan dan
peralatan, sistem, dan lingkungan kerja
menurunkan risiko di fasilitas dan W •Ka Tim K3/
 lingkungan. (D,O,W) Penanggung jawab
manajemen
risiko/kepala unit/staf
RS
•Komite PMKP/Tim
Keselamatan Pasien
RS
5. Seorang atau lebih individü yang D Bukti laporan Belum ada laporan
ditunjuk mengawasi pelaksanaan pengawasan program
program manajemen risiko manajemen risiko
fasilitas dan iingkungan telah fasilitas dan
membuat laporan kepada direktur lingkungan setiap 3
rumah sakit setiap 3 bulan (lihat bulan
juga MFK 3). (DW) W  Ka Tim K3/
Penanggung jawab
manajemen risiko
 Komite PMKP/Tim
Keselamatan Pasien
RS
MFK 11 1. RS mempunyai program pelatihan R Program pelatihan Sudah dikirim ke KKS
tentang manajemen fasilitas dan MFK
keselamatan. (R)
2. Edukasi diadakan setiap tahun D Bukti pelaksanaan Belum ada
mengenai setiap komponen dari pelatihan program
program manajemen fasilitas dan MFK
keselamatan untuk menjamin W  Ka Tim K3/
semua staf dapat melaksanakan Penanggung jawab
dengan efektif tanggung manajemen risiko
jawabnya (Iihat juga AP 5.3 dan  Bidang diklat
AP.6.3). (D,W)
3. Edukasi diikuti oleh pengunjung, D Bukti pelaksanaan Belum ada
suplier, pekerja kontrak, dan Iain- edukasi terhadap
 lain sesuai regulasi rumah sakit pengunjung, suplier,
(D,W) pekerja kontrak, dan
Iain-Iain
W • Ka Tim K3/PJ
manajemen risiko
• Bidang diklat
• Pengunjung
• Suplier
4. Pengetahuan staf dites dan D Bukti evaluasi Belum ada
disimulasikan sesuai peran pelatihan berupa pre
mereka dalam setiap program test dan post test
manajamen fasilitas. Kegiatan pelatihan termasuk
pelatihan dan hasil pelatihan mampu
setiap staf didokumentasikan. memperagakan
W  Ka Tim 1<3/
Penanggung jawab
manajemen risiko
 Peserta pelatihan
MFK 11.1 1. Staff dapat menjelaskan dan/atau W Staff RS
memperagakan peran mereka S Peragaan oleh staff
dalam menghadapi kebakaran.
(W,S)
2. Staff dapat menjelaskandan/atau W Staff RS
memperagakan tindakan untuk S Peragaan oleh staff
menghilangkan,
mengurangi/meminimalisir atau
melaporkan tentang keselamatan,
keamanan dan risiko Iainnya.
(W,S)
3. Staff dapat menjelaskan dan/atau W Staff RS
memperagakan tindakan, S Peragaan oleh staff
kewaspadaan, prosedur dan
 partisipasi dalam penyimpanan,
penanganan dan pembuangan
gas medis, serta limbah B3. (W,S)
4. Staff dapat menjelaskan dan/atau W Staff RS
memperagakan prosedur dan S Peragaan oleh staff
peran mereka dalam penanganan
kedaruratan serta bencana
internal atau eksternal
(community). (W,S)
MFK 11.2 1. Staff diberi pelatihan untuk D 1) Bukti pelaksanaan
menjalankan peralatan medis pelatihan
sesuai uraian tugasnya dan 2) Bukti tes yang
dilakukan tes secara berkala. dilakukan
(D,W,S) W • Penanggung jawab
peralatan medis
• Kepala bidang
pelayanan/penunjang
• Operator peralatan
medis
S  Diklat
 Peragaan oleh
operator peralatan
medis untuk
menjalankan
peralatan medis
2. Staff diberi pelatihan untuk D 1) Bukti pelaksanaan
menjalankan sistem utilitas sesuai pelatihan
uraian tugasnya dan dilakukan 2) Bukti tes yang
tes secara berkala. (D,W,S) dilakukan
W •Penanggung jawab
peralatan medis
•Kepala bidang
 pelayanan/penunjang
•Operator peralatan
medis
S Diklat
Peragaan oleh
operator sistem utilitas
untuk menjalankan
sistem utilitas
3. Staff diberi pelatihan untuk D 1) Bukti pelaksanaan
memelihara peralatan medis pelatihan
sesuai uraian tugasnya dan 2) Bukti tes yang
dilakukan tes secara berkala. dilakukan
(D,W,S) W Penanggung jawab
peralatan medis
Teknisi peralatan
medis
4. Staff diberi pelatihan untuk D 1) Bukti pelatihan
memelihara sistem utilitas sesuai 2) Bukti test yang
uraian tugasnya dan dilakukan dilakukan
tes secara berkaIa.(D,W,S) W  Teknisi sistem utilitas
 Penanggung jawab
sistem utilitas
S Peragaan oleh teknisi
sistem utilitas dalam
pemeliharaan sistem
utilitas