(28 Sep 2016 s/d 30 Sep 2016) - RSUD Leuwiliang - ( Berlaku Sampai Tanggal : 27 Sep 2019 )

Self Assessment Surveyor Assessme

Standar No urut Elemen Penilaian Skor Skor

Pimpinan rumah sakit dan mereka yang

bertanggung jawab atas pengelolaan fasilitas
MFK. 1. 1 mengetahui peraturan perundang-undangan dan 10 5
ketentuan lainnya yang berlaku terhadap fasilitas
rumah sakit.

Pimpinan menerapkan ketentuan yang

2 berlaku atau ketentuan alternatif yang disetujui 10 10

Pimpinan memastikan rumah sakit

3 fasilitas ataukondisi
memenuhi seperti hasil laporan terhadap 10 10
catatan pemeriksaan yang dilakukan
oleh otoritas setempat

Ada rencana tertulis yang mencakup a)

MFK. 2. 1 sampai 10 10
f) Maksud dan Tujuan

2 Rencana tersebut terkini atau di update 10 10

3 Rencana tersebut dilaksanakan sepenuhnya 10 10

Rumah sakit memiliki proses evaluasi

4 periodik 10 10
dan update rencana tahunan

Program pengawasan dan pengarahan dapat

MFK. 3. 1 ditugaskan 10 5
kepada satu orang atau lebih.
 2 atas Kompetensi petugas tersebut berdasarkan 10 10
pengalaman atau pelatihan

Petugas tersebut merencanakan dan

3 melaksanakan program meliputi elemen a) 10 10
sampai g) Maksud dan Tujuan.

Ada program untuk memonitor semua aspek

MFK. 3.1. 1 dari program manajemen risiko 10 5
fasilitas/lingkungan

Data monitoring digunakan untuk

2 mengembangkan/meningkatkan 10 10
program

Rumah sakit mempunyai program untuk

memberikan keselamatan dan keamanan bagi
MFK. 4. 1 fasilitas fisik, termasuk memonitor dan 10 10
mengamankan area yang diidentifikasi sebagai
risiko keamanan.

Program tersebut memastikan bahwa semua

staf, pengunjung dan pedagang/vendor dapat
2 diidentifikasi, dan semua area yang berisiko 10 5
keamanannya dimonitor dan dijaga keamanannya
(lihat juga AP.5.1, EP 2, dan AP.6.2, EP 1)

Program tersebut efektif untuk mencegah

3 pasien, dan
cedera mempertahankan kondisi aman bagi 5 10
keluarga, staf dan pengunjung. (lihat juga
SKP.6, EP 1)

Program meliputi keselamatan dan

4 keamanan selama masa pembangunan dan 5 0
renovasi
 Pimpinan memanfaatkan sumber daya
5 sesuai 10 10
rencana yang disetujui

Bila terdapat badan independen dalam

fasilitas pelayanan pasien akan disurvei, rumah
6 sakit memastikan 10 10
bahwa badan tersebut
mematuhi program keselamatan.

Rumah sakit mempunyai hasil pemeriksaan

MFK. 4.1. 1 fasilitas fisik terkini dan akurat yang 5 10
didokumentasikan

Rumah sakit mempunyai rencana

2 mengurangi risiko yang nyata berdasarkan 5 10
pemeriksaan tersebut

Rumah sakit memperlihatkan kemajuan

3 dalam 5 10
melaksanakan rencananya

Rumah sakit menyusun rencana dan

MFK. 4.2. 1 anggaran yang memenuhi peraturan 5 5
perundangan dan ketentuan lain

Rumah sakit menyusun rencana dan

anggaran untuk meningkatkan atau mengganti
2 sistem, bangunan, atau komponen yang 5 5
diperlukan agar fasilitas tetap dapat beroperasi
secara aman dan efektif. (lihat juga APK.6.1, EP 5)

Rumah sakit mengidentifikasi bahan dan

limbah berbahaya dan mempunyai daftar
MFK. 5. 1 terbaru/mutakhir dari bahan berbahaya tersebut 10 10
di rumah sakit. (lihat juga AP.5.5, EP 1, dan AP.6.6,
EP 1)
 Rencana untuk penanganan, penyimpanan
dan penggunaan yang aman disusun dan
2 diimplementasikan/diterapkan (lihat juga AP.5.1, 5 5
Maksud dan Tujuan, dan EP 3; AP.5.5, EP 3;
AP.6.2, EP 4; dan AP.6.6, EP 3)

Rencana untuk pelaporan dan investigasi dari

3 tumpahan, paparan (exposure) dan insiden 5 10
lainnya disusun dan diterapkan.

Rencana untuk penanganan limbah yang

benar di dalam rumah sakit dan pembuangan
4 limbah berbahaya secara aman dan sesuai 10 10
ketentuan hukum disusun dan diterapkan. (lihat
juga AP.6.2, EP 4)

Rencana untuk alat dan prosedur

perlindungan yang benar dalam penggunaan, ada
5 tumpahan dan paparan disusun dan diterapkan. 10 10
(lihat juga AP.5.1, EP 4; AP.6.2, EP 5; dan AP.6.6,
EP 5)

Rencana untuk mendokumentasikan

persyaratan, meliputi setiap izin, lisensi, atau
6 ketentuan persyaratan 10 10
lainnya disusun dan
diterapkan.

Rencana untuk pemasangan label pada

bahan dan limbah berbahaya disusun dan
7 diterapkan. 10 10
(lihat juga AP.5.5, EP 5; dan AP.6.6, EP
5)

Bila terdapat unit independen dalam fasilitas

pelayanan pasien yang akan disurvei, rumah sakit
8 memastikan 10 10
bahwa unit tersebut mematuhi
rencana penanganan bahan berbahaya.

Rumah sakit harus mengidenfikasi

kemungkinan terjadinya bencana internal dan
eksternal, seperti keadaan darurat dalam
MFK. 6. 1 masyarakat, wabah dan bencana alam atau 10 0
bencana lainnya, serta terjadinya kejadian wabah
yang menimbulkan terjadinya risiko yang
signifikan.
 Rumah sakit merencanakan untuk
2 menangani kemungkinan bencana, meliputi item 10 10
a) sampai g) di atas

Seluruh rencana diujicoba secara tahunan

MFK. 6.1. 1 atau sekurang-kurangnya elemen kritis dari c) 10 5
sampai g) dari rencana

Pada akhir setiap uji coba, dilakukan tanya-

2 jawab (debriefing) mengenai ujicoba yang 10 10
dilakukan

Bila terdapat badan independen dalam

fasilitas pelayanan pasien yang akan disurvei,
3 rumah sakit memastikan bahwa unit tersebut 10 10
mematuhi rencana kesiapan menghadapi
bencana.

Rumah sakit merencanakan program untuk

memastikan seluruh penghuni rumah sakit aman
MFK. 7. 1 dari kebakaran, 10 10
asap atau kedaruratan lain yang
bukan kebakaran.

Program dilaksanakan secara terus-menerus

dan komprehensif untuk memastikan bahwa
2 seluruh ruang rawat 10 5
pasien dan tempat kerja staf
termasuk dalam program.

Bila terdapat badan independen di fasilitas

pelayanan pasien yang akan disurvei, rumah sakit
3 memastikan 10 10
bahwa badan tersebut mematuhi
rencana pengamanan kebakaran.

Program termasuk pengurangan risiko

MFK. 7.1. 1 kebakaran; 10 10
 Program termasuk asesmen risiko kebakaran
2 saat ada pembangunan di atau berdekatan 10 10
dengan fasilitas;

Program termasuk deteksi dini kebakaran

3 dan asap; 10 10

Program termasuk meredakan kebakaran

4 dan pengendalian 10 10
(containment) asap.

Program termasuk evakuasi/ jalan keluar

5 akibataman
yang dari fasilitas bila terjadi kedaruratan 10 10
kebakaran dan kedaruratan bukan
kebakaran.

Sistem deteksi kebakaran dan pemadaman

MFK. 7.2. 1 diinspeksi dan diuji coba, serta dipelihara, yang 10 10
frekuensinya ditetapkan oleh rumah sakit

Staf dilatih untuk berpartisipasi dalam

2 perencanaan pengamanan kebakaran dan asap 10 10
(lihat juga MFK.11.1, EP1)

Semua staf berpartisipasi sekurang-

kurangnya setahun sekali dalam rencana
3 pengamanan 10 5
kebakaran dan asap. (Lihat juga
MFK 11.1, EP 1).

Staf dapat memeragakan cara membawa

4 pasien 10 5
ke tempat aman.
 Pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan
5 peralatan 10 10
dan sistem didokumentasikan.

Rumah sakit membuat kebijakan dan/atau

MFK. 7.3. 1 prosedur 10 10
untuk melarang merokok.

Kebijakan dan/atau prosedur tersebut

2 berlaku bagi pasien, keluarga, pengunjung dan 10 10
staf.

Kebijakan dan/atau prosedur tersebut telah

3 dimplementasikan 10 0

Peralatan medis di seluruh rumah sakit

MFK. 8. 1 dikelola sesuai rencana. (lihat juga AP.5.4, EP 1, 10 5
dan AP.6.5, EP 1)

Ada daftar inventaris untuk seluruh peralatan

2 medis. (lihat juga AP.5.4, EP 3, dan AP.6.5, EP 4) 10 10

3 (lihatPeralatan medis diinspeksi secara teratur. 10 10

juga AP.5.4, EP 4, dan AP.6.5, EP 4)

Peralatan medis diuji coba sejak baru dan

4 pabrik umur,
sesuai penggunaan dan rekomendasi 10 10
(lihat juga AP.5.4, EP 5, dan AP.6.5, EP 5)
 5 juga Ada program pemeliharaan preventif (lihat 10 10
AP.5.4, EP 6, dan AP.6.5, EP 6)

Tenaga yang kompeten memberikan

6 pelayanan 10 10
ini.

Data hasil monitoring dikumpulkan dan

didokumentasikan untuk program manajemen
MFK. 8.1. 1 peralatan medis. (lihat 10 10
juga AP.5.4, EP 7, dan
AP.6.5, EP 7)

Data hasil monitoring digunakan untuk

2 keperluan 10 10
perencanaan dan perbaikan

Ada sistem penarikan kembali

MFK. 8.2. 1 produk/peralatan 10 10
di rumah sakit

Kebijakan atau prosedur yang mengatur

2 penggunaan setiap produk dan peralatan yang 10 10
dalam proses penarikan kembali.

Kebijakan dan prosedur tersebut

3 diimplementasikan. 10 10

Air minum tersedia 24 jam sehari, tujuh hari

MFK. 9. 1 seminggu 10 10
 Listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh hari
2 seminggu 10 10

Rumah sakit mengidentifikasi area dan

pelayanan yang berisiko paling tinggi bila terjadi
MFK. 9.1. 1 kegagalan listrik 10 5
atau air minum terkontaminasi
atau terganggu.

2 risikoRumah sakit berusaha untuk mengurangi 10 10

bila hal itu terjadi.

Rumah sakit merencanakan sumber listrik

3 dan air minum alternatif dalam keadaan 10 10
emergensi.

Rumah sakit melakukan uji coba sumber air

minum alternatif sekurangnya setahun sekali atau
MFK. 9.2. 1 lebih sering bila diharuskan oleh peraturan 10 10
perundangan yang berlaku atau oleh kondisi
sumber air

Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba

2 tersebut 10 10

Rumah sakit melakukan uji coba sumber

listrik alternatif sekurangnya setahun sekali atau
3 lebih sering bila diharuskan oleh peraturan 10 10
perundangan yang berlaku atau oleh kondisi
sumber listrik.

Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba

4 tersebut 10 10
 Rumah sakit mengidentifikasi sistem
MFK.10. 1 pendukung, gas medis, ventilisasi dan sistem 10 10
kunci lainnya.

2 Sistem kunci diperiksa secara teratur 10 10

3 Sistem kunci diuji coba secara teratur 10 10

4 Sistem kunci dipelihara secara teratur 10 10

5 Sistem kunci ditingkatkan bila perlu 10 10

MFK.10.1. 1 Kualitas air dimonitor secara teratur 10 10

Air yang digunakan untuk

2 hemodialisis/chronic renal dialysis diperiksa 10 10
secara teratur.

Data hasil monitoring dikumpulkan dan

MFK.10.2. 1 didokumentasikan untuk program manajemen 10 10
pendukung/utiliti medis.
 Data hasil monitoring digunakan untuk
2 tujuan 10 10
perencanaan dan peningkatan

Untuk setiap komponen dari program

manajemen fasilitas dan keselamatan rumah
sakit, ada pendidikan yang direncanakan untuk
MFK.11. 1 memastikan staf dari semua shift dapat 10 5
menjalankan tanggung jawab mereka secara
efektif. (lihat juga AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6)

Pendidikan meliputi pengunjung,

pedagang/vendor, pekerja kontrak dan lainnya
2 yang diidentifikasi rumah 10 0
sakit serta stafnya yang
bekerja dalam beberapa shift.

Staf dapat menjelaskan dan/atau

MFK.11.1. 1 memperagakan peran mereka dalam menghadapi 10 10
kebakaran.

Staf dapat menjelaskan dan/atau

memperagakan tindakan untuk menghilangkan,
2 mengurangi/meminimalisir atau melaporkan 10 10
tentang keselamatan, keamanan dan risiko
lainnya.

Staf dapat menjelaskan dan/atau

memperagakan tindakan, kewaspadaan, prosedur
3 dan partisipasi dalam penyimpanan, penanganan 10 10
dan pembuangan limbah gas medis, bahan dan
limbah berbahaya dan yang berkaitan dengan
kedaruratan.

Staf dapat menjelaskan dan/atau

memperagakan prosedur dan peran mereka
4 dalam penanganan 5 10
kedaruratan dan bencana
internal atau ekternal (community).

Staf dilatih untuk mengoperasikan peralatan

MFK.11.2. 1 medis dan sistem utiliti sesuai ketentuan 10 10
pekerjaannya.
 Staf dilatih untuk memelihara peralatan
2 medis dan sistem utiliti sesuai ketentuan 5 10
pekerjaannya.

Pengetahuan staf dites berdasarkan

MFK.11.3. 1 perannya dalam memelihara fasilitas yang aman 10 10
dan efektif.

Pelatihan dan testing staf didokumentasikan

2 dengan mencatat siapa yang dilatih dan dites, 10 10
serta hasilnya.
 Surveyor Assessment Counselor Assessment
Fakta dan Analisis Rekomendasi Skor Fakta dan Analisis Rekomendasi Pesan untuk Surveyor

Kebijakan MFK sdh Kebijakan MFK sdh

dibuat,pemoman lengkapi dan 5 dibuat,pemoman lengkapi dan
belum dan panduan sempurnakan belum dan panduan sempurnakan
baru sebagian baru sebagian

10

10

10

10

10

10

program pengawasan program pengawasan

utiliti RS di lengkapi sempurnakan utiliti RS di lengkapi
dengan penjadwalan dengan SPO dan 5 dengan penjadwalan sempurnakan dengan
dan laporan ke pihak laporan dan laporan ke pihak SPO dan laporan
manajemen setiab manajemen setiab
bulan bulan
 10

10

Program dilengkapi Program dilengkapi

dengan laporan rutin lengkapi dan 5 dengan laporan rutin lengkapi dan
dan penjadwalan sempurnakan sempurnakan
dan penjadwalan rutin
rutin

10

10

Semua tempat yg Semua tempat yg

beresiko di SK kan
dan di buat program buat dan
pengamanannya dan sempurnakan
di sosialisasikan ke peraturannya
unit terkait dan
vendor yg ada
beresiko di SK kan dan
di buat program buat dan
5 pengamanannya dan di sempurnakan
sosialisasikan ke unit peraturannya
terkait dan vendor yg
ada

10

belum ada dokumen Koordinasi dengan 0 belum ada dokumen Koordinasi dengan
ICRA pembangunan PMKP ICRA pembangunan PMKP
 10

10

10

10

10

Anggaran ada tetapi Optimalkan 5 Anggaran ada tetapi Optimalkan anggaran

belum optimal anggaran yg ada belum optimal yg ada

Pelaksanaan belum optimalkan 5 Pelaksanaan belum optimalkan

optimal pelaksanaannya optimal pelaksanaannya

10
pengamanan B3 dokumen di pengamanan B3
dan di dokumen di
disempurnakan dan sempurnakan dan 5 disempurnakan
sosialisasikan ke semua sosialisasikan dan
sempurnakan
di sosialisasikan ke sosialisasikan
semua unit unit

10

10

10

10

10

10

Buat panduan Buat panduan

penanggulangan penanggulangan
bencana,gempa,keba bencana,gempa,kebaka
karan, buat alur 0 ran, buat alur
penanggulangan bila dibuat penanggulangan bila dibuat
bencana terjadi pada bencana terjadi pada
jam kerja dan diluar jam kerja dan diluar
jam kerja jam kerja
 10

Uji coba belum Optimalkan uji 5 Uji coba belum optimal Optimalkan uji coba
optimal coba

10

10

10

Pelasanaan program optimalkan 5 Pelasanaan program optimalkan

pelaksanaan
belum optimal belum optimal pelaksanaan program
program

10

10
 10

10

10

10

10

10

Latihan pemadam Latihan pemadam

Kebakaran di Kebakaran di
sosialisasikan sosialisasikan
berulang2 melalui berulang2 melalui
Video sehingga di buat 5 Video sehingga seluruh di buat
seluruh staff RS staff RS faham untuk
faham untuk cara cara
penanggulangannnya penanggulangannnya
dan evakuasi pasien dan evakuasi pasien

Sosialisasikan dan Sosialisasikan dan

latihkan cara evakuasi sosialisasikan 5 latihkan cara evakuasi sosialisasikan terus
terus menerus menerus
pasien pasien
 10

10

10

Evaluasi terhadap Evaluasi per 3 0 Evaluasi terhadap Evaluasi per 3 bulan

larangan merokok bulan larangan merokok

Buat daftar alat medik buat dan daftar alat medik buat dan
sempurnakan 5 Buat sempurnakan
dan daftar kalibrasi peraturannya dan daftar kalibrasi peraturannya

10

10

10
10

10

10

10

10

10

10

10
 10

buat denah area yg buat denah area yg

beresiko bila listrik beresiko bila listrik mati
mati dan
perioritaskan Genset Buat dan dan perioritaskan Buat dan
sempurnakan 5 Genset utk area sempurnakan
utk area
tersebut.buat dalam peraturannya tersebut.buat dalam peraturannya
panduan pemakaian
panduan pemakaian GENSET
GENSET

10

10

10

10

10

10
10

10

10

10

10

10

10

10
 10

Pendidikan thd Pendidikan thd

penanggulangan penanggulangan
Dibuat Video dan Dibuat Video dan
bahaya harus bahaya harus diulang2
peraturan peraturan
diulang2 dan di 5 dan di
penanggulangan penanggulangan
sosialisasikan,buat sosialisasikan,buat
bahaya bahaya
dalam bentuk Video dalam bentuk Video
untuk sosialisasi untuk sosialisasi

Belum dilaksanakan laksanakan 0 Belum dilaksanakan laksanakan

10

10

10

10

10
10

10

10
Pengingat Capaian MFK

87.91%

93.96%