Instrumen MFK 13 Maret 2018

MANAJEMEN FASILITAS
DAN KESELAMATAN (MFK)

24 Okt 2017 2
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
TUJUAN
Agar RS dalam kegiatannya menyediakan

fasilitas yang aman, berfungsi dan supportif
bagi pasien, keluarga, staf dan pengunjung
luwi 7 september 2015

Fasilitas fisik, Manajemen RS harus
RS menyediakan
peralatan medis 1. Mengurangi dan
fasilitas yang aman mengendalikan
dan peralatan bahaya & risiko
dan suportif bagi 2. Mencegah
lainnya harus kecelakaan dan
pasien, keluarga,
dikelola secara cedera
staf dan pengunjung 3. Memelihara
efektif kondisi aman
6 September 2017 4
PRINSIP-2 MFK
• RS Patuh terhadap peraturan-perundngan terkait dengan fasilitas.
• Manajemen fasilitas dan keselamatan yang efektif melibatkan
multidisiplin dalam perencanaan, pendidikan dan pemantauan
• Pimpinan merencanakan ruangan, peralatan dan sumber daya

yang dibutuhkan, yang aman dan efektif untuk menunjang
pelayanan klinis yang diberikan.
10 mei 2017
PRINSIP-2 MFK
• Seluruh staf dididik tentang fasilitas, cara mengurangi risiko, dan
bagaimana memonitor dan melaporkan situasi yang dapat
menimbulkan risiko
• Kriteria kinerja digunakan untuk mengevaluasi sistem yang

penting dan untuk mengidentifikasi perbaikan yang diperlukan.
10 mei 2017
Program Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan meliputi :
1. Keselamatan dan keamanan

Tenant/
2. Bahan berbahaya dan beracun (B3) penyewa
dan limbahnya Lahan harus
patuh
3. Penanggulangan bencana terhadap
MFK
4. Sistem proteksi kebakaran
5. Peralatan medis
6. Sistem utilitas/penunjang
6 September 2017 7
• Rumah sakit harus mematuhi peraturan
perundang - undangan termasuk mengenai
bangunan dan proteksi kebakaran.
• Rumah sakit memahami fasilitas fisik yang

dimiliki dan secara proaktif mengumpulkan
data dan membuat strategi untuk mengurangi
risiko dan meningkatkan keamanan
lingkungan pasien.
6 September 2017 8
Pemeriksaan &
Fasilitas yang
Menerapkan MFK pemeliharaan
tersedia aman
berkala
Efisiensi dan Komplain & KTD

Perlu pengelolaan
efektifitas dalam karena fasilitas
efektif
pengelolaan dapat menurun
6 September 2017 9
1 Kepemimpinan dan Perencanaan
2 Keselamatan dan Keamanan
3 Bahan Beracun dan Berbahaya

24 Okt 2017 10
3 Kesiapan Penanggulangan Bencana
4 Proteksi Kebakaran
5 Peralatan Medis
24 Okt 2017 11
7
Sistem utilitas/penunjang non medis
8 Monitoring Program
Pendidikan staf
9
24 Okt 2017 12
24 Okt 2017 13
Standar MFK 1
Rumah sakit mematuhi peraturan dan
perundang-undangan tentang bangunan,
perlindungan kebakaran, dan persyaratan
pemeriksaan fasilitas
Maksud dan Tujuan MFK 1 : Lihat SNARS 1
Direktur rumah sakit dan pimpinan lainnya bertanggung jawab untuk
perundang - undangan dan persyaratan lainnya yang berlaku bagi
fasilitas rumah sakit baik yang merupakan regulasi di tingkat nasional
maupun tingkat daerah menerapkan persyaratan yang berlaku,
termasuk mempunyai izin dan atau sertifikasi sesuai peraturan
perundangan, antara lain izin-izin tersebut dibawah ini :
a) izin mengenai bangunan
b) izin operasional rumah sakit yang masih berlaku
c) Sertifikat laik fungsi (SLF) bila diperlukan
d) Instalasi Pengelolaan Air Limbah (IPAL)
e) izin genset
Maksud dan Tujuan MFK 1
f) izin radiologi
g) sertifikat sistem pengamanan/pemadaman kebakaran
h) sistem kelistrikan
i) izin incinerator (bila ada)
j) izin tempat pembuangan sementara bahan berbahaya dan beracun
(TPS B-3)
k) izin lift (bila ada)
l) izin instalasi petir
m) izin lingkungan
No Elemen penilaian MFK 1 Telusur Skor
1. Direktur RS dan mereka yang D Bukti kumpulan dan daftar 10 TL

5 TS
bertanggung jawab terhadap dan peraturan perundang - 0 TT
manajemen fasilitas di RS undangan yang dimiliki
mempunyai dan memahami rumah sakit
peraturan perundang -
undangan dan persyaratan
Direktur rumah sakit/Tim
lainnya yang berlaku untuk W
K3/Bagian Umum/Kepala
bangunan dan fasilitas RS.
IPSRS
(D,W)
STANDAR NASIONAL KR DITASI RUMAH SAKIT edisi 1 17
A E
2. Direktur rumah sakit D • Bukti kumpulan izin yang 10 TL

menerapkan persyaratan masih berlaku 5 TS
yang berlaku dan peraturan • Bukti kalibrasi 0 TT
perundang – undangan. (D, • Bukti hasil pemeriksaan
W) dari luar RS
W Bagian Umum/Kepala IPSRS
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 18

3. Rumah sakit mempunyai izin- D Bukti daftar dan perizinan 10 TL
izin sebagaimana diuraikan a) yang berlaku 5 TS
sampai dengan m) di maksud 0 TT
dan tujuan sesuai fasilitas yang
ada di rumah sakit dan sesuai
peraturan perundang- W Bagian Umum/Kepala IPSRS
undangan. (D,W)

D 1) Bukti rekapitulasi hasil 10 TL
4. Direktur rumah sakit
5 TS
pemeriksaan dari pemerintah 0 TT
memastikan rumah sakit
atau badan eksternal lainnya.
memenuhi kondisi seperti hasil
2) Bukti hasil pemeriksaan
pemeriksaan fasilitas atau tersebut telah ditindaklanjuti
catatan pemeriksaan yang (dapat berbentuk laporan,
W foto-foto, pengeluaran
dilakukan oleh otoritas
anggaran, dll)
setempat di luar rumah sakit.
(D,W)
Direktur/Bagian Umum

LEMBAR KERJA UNDANG-UNDANG DAN PERATURAN
(EP 1)
P .P Jika Ya Ringkasan P.P Apakah isi P.P Apakah ada badan
Nama yang berlaku Nama Peraturan Bagaimana Lebih ketat dari Regulator yang
Std (Y/T) Perundangan (PP) kaitannya Standar melakukan inspeksi
dengan standar ( ya/tidak ) on-site untuk menilai
kepatuhan
melaksanakan P.P
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
MFK.1
MFK.4.2
MFK.5
MFK.9.2
PP = peraturan dan perundangan 24 Okt 2017 21

LEMBAR REKOMENDASI BADAN AUDIT EKSTERNAL (EP 3)
Nama Instansi Tgl Apakah Jika ya, Unit mana yang Berapa lama Tanggal Apakah
Pemerintah, Audit ada teridentifikasi dalam dibutuhkan berapa auditor harus
Badan Regulator, Sete Rekome laporan mencapai standar kembali untuk
atau m- ndasi (Contoh, Dapur, Farmasi, standar dicapai ? vali -
Evaluator yang Pat Ya/Tidak Kamar Operasi, (contoh, 9 hari, dasi data
melakukan Laboeratorium) 6 bulan) Ya/Tidak
Inspeksi/audit
setempat
(on-site)
24 Okt 2017 22
Pimpinan RS :
• Mengetahui
peraturan,
perundangan &
Peraturan, perundangan
ketentuan
& ketentuan-2 yg terkait
• Menerapkan
dng sarana, prasarana &
ketentuan tsb
fasilitas di RS
• Memenuhi kondisi
sesuai keetntuan
• Merespon hasil
pemeriksaan

Standar MFK 2
RS mempunyai program manajemen risiko fasilitas

dan lingkungan yang menggambarkan proses
pengelolaan risiko yang dapat terjadi pada
pasien, keluarga, pengunjung dan staf
Maksud dan tujuan MFK 2 : Lihat SNARS 1
Program Manajemen Risiko :
a) Keselamatan dan keamanan
b) Bahan berbahaya dan beracun (B3) dan limbahnya
c) Penanggulangan bencana (emergensi)
d) Proteksi kebakaran (fire safety) – properti dan para penghuni dilindungi dari bahaya kebakaran dan asap
e) Peralatan medis – pemilihan, pemeliharaan dan penggunaan teknologi dengan cara yang aman untuk
mengurangi risiko
f) Sistem penunjang (utilitas) – pemeliharaan sistem listrik, air dan sistem penunjang lainnya dengan tujuan
untuk mengurangi risiko kegagalan operasional.
Rumah sakit perlu mempunyai regulasi sebagai berikut :

1. Regulasi peninjauan dan pembaharuan program-program atau sekurang-kurangnya setahun sekali
2. Regulasi bahwa tenant/penyewa lahan tersebut wajib mematuhi semuaaspek program manajemen
fasilitas yang teridentifikasi dalam a) sampai d).
1) Program tentang manajemen risiko 10 TL
1. Ada program manajemen risiko R fasilitas dan lingkungan meliputi - -
fasilitas dan lingkungan yang dapat risiko yang ada a) sampai f) di
0 TT
maksud dan tujuan
terjadi pada pasien, keluarga, staf dan 2) Panduan peninjauan dan
pembaharuan program-program
pengunjung , tertulis, meliputi risiko tersebut bila terjadi perubahan
yang ada a) sampai f) di maksud dan lingkungan rumah sakit, terjadi
insiden baru atau sekurang-
tujuan yang merupakan satu kurangnya setahun sekali
3) Panduan tentang tenant/penyewa
program induk atau beberapa lahan tersebut wajib mematuhi
program terpisah serta ada regulasi semua aspek program manajemen
fasilitas dan lingkungan yang
untuk menerapkan program teridentifikasi pada maksud dan
tujuan butir a) sampai dengan d).
manajemen meliputi 1) sampai
dengan 2) di maksud dan tujuan (R)

2. Program tersebut masih berlaku D 1) Bukti program 10 TL

dan sudah diterapkan manajemen risiko 5 TS
sepenuhnya fasilitas dan lingkungan 0 TT
masih berlaku
2) Bukti penerapan
program
W Penanggung jawab
program manajemen
risiko/K3 RS
3. Ada Bukti peninjauan dan D Bukti review program 10 TL

- -
pembaharuan program- manajemen risiko 0 TT
program tersebut bila terjadi
perubahan dalam lingkungan W Penanggung jawab
rumah sakit, atau sekurang- program manajemen
kurangnya setiap tahun. (D,W) risiko/K3 RS

4. Ada Bukti tenant/penyewa D Bukti audit: 10 TL

lahan di dalam lingkungan 1. Bukti form ceklis 5 TS
rumah sakit sudah mematuhi 2. Bukti pelaksanaan audit 0 TT
semua aspek program
manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan yang teridentifikasi W •Penanggung jawab
dalam a) sampai d) di maksud program manajemen
dan tujuan. (D,W) risiko/K3 RS
•Tenant/penyewa lahan

Ada Program
Program Manajemen Terkini atau di
pada tahun
Risiko Fasilitas update
berjalan
a. Keselamatan &
kemanan Dilaksanakan • Ada daftar risiko
b. Bahan (Lihat MFK 4, 5, 6
berbahaya 7, 8, 9,)
c. Manajemen • Ada laporan
Ada evaluasi
emergensi insiden MFK 10
periodik
d. Kebakaran
e. Peralatan Medis
f. Sistem utilitas
Bukti evaluasi
24 Okt 2017 30
 Proses Manajemen Risiko
TEGAKKAN KONTEKS
KOMUNIKASI DAN KONSULTASI
IDENTIFIKASI RISIKO
MONITOR DAN REVIEW

ANALISA RISIKO
ASESMEN RISIKO
EVALUASI RISIKO
KELOLA RISIKO
RISK REGISTER
Standar MFK. 3
Ada individu atau organisasi yang kompeten

yang ditugasi untuk melakukan pengawasan
terhadap perencanaan dan pelaksanaan
program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan.
Pengawasan yang dilakukan individu atau organisasi tersebut meliputi:
a) mengawasi semua aspek program manajemen risiko
b) mengawasi pelaksanaan program secara konsisten dan berkesinambungan
c) melakukan edukasi staf
d) melakukan pengujian/testing dan pemantauan program
e) secara berkala menilai ulang dan merevisi program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan
f) menyerahkan laporan tahunan kepada direktur rumah sakit.
g) mengorganisasikan dan mengelola laporan kejadian/insiden, melakukan analisa dan
upaya perbaikan.
1. Rumah sakit telah menetapkan individu R Regulasi tentang penetapan 10 TL

atau organisasi yang kompeten yang penanggungjawab - -
ditugasi mengawasi perencanaan dan manajemen risiko fasilitas 0 TT
penerapan program manajemen risiko dan lingkungan dilengkapi
fasilitas dan lingkungan yang meliputi a) dengan uraian tugas,
sampai dengan g) di maksud dan tanggung jawab dan
tujuan. (R) wewenang tentang
perencanaan dan
pengawasan program
manajemen risiko fasilitas
dan lingkungan

2. Rumah sakit mempunyai program R Program pengawasan 10 TL

- -
pengawasan terhadap terhadap manajemen 0 TT
perencanaan dan penerapan risiko
manajemen risiko yang disusun
oleh individu atau organisasi
yang ditunjuk yang meliputi a)
sampai dengan g) di maksud
dan tujuan. (R)

3. Ada Bukti bahwa individu atau D Bukti sertifikat pelatihan 10

TL
organisasi yang ditunjuk manajemen risiko dalam file - -
sudah mengikuti pelatihan kepegawaian 0
TT
manajemen risiko rumah sakit.
(D,W) W Penanggung jawab program
manajemen risiko/K3 RS

4. Ada bukti bahwa D Bukti laporan kegiatan 10 TL

individu atau organisasi penanggung jawab 5 TS
yang ditunjuk tersebut program 0 TT
telah melaksanakan W
kegiatan yang diatur di Penanggung jawab
a) sampai dengan g) di program manajemen
maksud dan risiko/K3 RS
tujuan.(D,W) STANDAR NASIONAL AK

REDITAS
I RUMAH SAKIT edisi 1
37
MANAJEMEN FASILITAS &
KESELAMATAN PROGRAM PENGAWASAN
a. merencanakan program;
b. melaksanakan program;
PROGRAM MANAJEMEN c. mendidik staf;
RISIKO FASILITAS d. memonitor & uji coba
program;
e. evaluasi dan revisi
PERLU INDIVIDU YANG program;
MENGAWASI PROGRAM f. memberikan laporan
MANAJEMEN RISIKO FASILITAS tahunan
g. pengorganisasian dan
pengeleloaan secara
Tetapkan Siapa yang konsisten dan terus-
mengawasi --> K3 RS /lainnya menerus
Sistem pelaporan insiden/

Susun Proram Pengawasan
Kecelakaan/Kejadian terkait
dng risiko fasilitas
24 Okt 2017 39
Standar MFK 4
Rumah Sakit mempunyai program pengelolaan
keselamatan dan keamanan melalui penyediaan
fasilitas fisik dan menciptakan lingkungan yang
aman bagi pasien, keluarga, pengunjung dan staf.
1. RS mempunyai regulasi termasuk R Regulasi tentang: 10 TL

1) Pedoman
5 TS
program tentang pengelolaan 0 TT
pengorganisasian unit
keselamatan dan keamanan
kerja yang bertanggung
yang meliputi a) sampai dengan jawab terhadap
f) di maksud dan tujuan. (R) keselamatan dan
keamanan
2) Program keselamatan
dan keamanan RS

2. Ada unit kerja yang D D : Bukti penetapan unit 10 TL

5
bertanggung jawab terhadap kerja disertai pedoman TS
pengelolaan keselamatan dan pengorganisasian 0 TT
keamanan. (D,W)
W • Penanggung jawab
program manajemen
risiko/K3 RS
• Bagian umum

3. Rumah sakit telah melakukan D Bukti daftar area yang berisiko 10

identifikasi area-area yang tentang keselamatan dan TL
berisiko mempunyai risk keamanan 5
register (daftar risiko) yang TS
berhubungan dengan 0
Penanggung jawab program
keselamatan dan keamanan TT
W manajemen risiko fasilitas dan
fasilitas. (D,W)
lingkungan
Bagian umum

Regulasi pemberian identitas pada D Bukti identitas yang diberikan kepada 10 TL
4. 5 TS
penunggu pasien, pengunjung penunggu pasien, pengunjung (termasuk 0 TT
tamu), staf rumah sakit, pegawai kontrak
(termasuk tamu), staf rumah sakit,
dan semua orang yang bekerja di rumah
pegawai kontrak dan semua orang
sakit
yang bekerja di rumah sakit sudah
O
dimplementasikan. (D,O,W) Lihat penggunaan identitas pada
penunggu pasien, pengunjung (termasuk
tamu), staf rumah sakit, pegawai kontrak
W
• Staf RS
• Satpam
• Penunggu pasien
• Pengunjung RS, dll
L AKREDI TASI RUMAH SAKIT edisi 1 44

STANDAR NASIONA
D Bukti pemeriksaan fasilitas: 10 TL
5. Rumah sakit telah melakukan 5 TS
1) Bukti form ceklis 0 TT
pemeriksaan fasilitas secara 2)Bukti pelaksanaan pemeriksaan
berkala, membuat rencana O Lihat hasil pemeriksaan dan
kondisi bangunan dan fasilitas RS
perbaikan dan telah
W Bagian umum/IPSRS/Unit kerja
melaksanakan perbaikan. (D,O,W)

6. Rumah sakit telah memasang O Lihat CCTV terpasang di 10 TL

5 TS
monitoring pada area yang area yang ditetapkan 0 TT
berisiko keselamatan dan berisiko keselamatan dan
keamanannya (O,W) keamanan
W Bagian umum/IPSRS/Unit
kerja/Satpam

7. RS telah menyediakan O Lihat bangunan dan fasilitas 10 TL

5 TS
fasilitas yang aman sesuai RS yang berisiko terhadap 0 TT
dengan peraturan keselamatan dan keamanan
perundang-undangan.
(O,W) W Bagian umum/IPSRS/ Unit
kerja

Pasien
KESELAMATAN DAN
KEAMANAN Pengunjung
DI RUMAH SAKIT
Pegawai RS, Staf Klinis

dan tenaga kontrak
24 Okt 2017 48
G a m b a r 1 – Ti p i k a l t a n g g a
mfk 11 Nov 2017
Gambar 2 – Pegangan rambat pada tangga
mfk 11 Nov 2017

mfk 11 Nov 2017
G a m b a r 3 – D e s a i n profil ta ngga
Gambar 4 – Detail pegangan rambat tangga
mfk 11 Nov 2017

Gambar 5 – Detail pegangan rambat pada dinding
mfk 11 Nov 2017
mfk 11 Nov 2017
G a m b a r 6. Tipikal r a m
10 mei 2017
Standar MFK 4.1
RS melakukan asesmen risiko prakonstruksi,
pada waktu merencanakan pembangunan/
kontruksi, pembongkaran atau renovasi.
Maksud dan Tujuan MFK 4.1 : Lihat SNARS 1
Asesmen risiko pra kontruksi (PCRA) meliputi:

a) kualitas udara
b) pengendalian infeksi (ICRA)
c) utilitas
d) kebisingan
e) getaran
f) bahan berbahaya
g) layanan darurat, seperti respon terhadap kode
h) bahaya lain yang mempengaruhi perawatan, pengobatan,
dan layanan.
No Elemen penilaian MFK 4.1 Telusur Skor
1. Rumah sakit mempunyai R Regulasi tentang asesmen 10 TL

- -
regulasi yang mengatur pra konstruksi 0 TT
tentang asesmen risiko pra
konstruksi (PCRA) . (R)

2. Rumah sakit melakukan D Bukti pelaksanaan asesmen 10 TL

asesmen risiko pra kontruksi risiko pra konstruksi (PCRA) 5
(PCRA) bila ada rencana TS
kontruksi, renovasi atau 0 TT
demolis/ pembongkaran W •Bagian umum/IPSRS/Unit
yang meliputi a) sampai h) di kerja
maksud dan tujuan. (D,W) • Komite PPI/IPCN

Rumah sakit mengambil tindakan D Bukti pelaksanaan tentang hasil tindak lanjut 10 TL
3.
5 TS
PCRA
berdasarkan hasil asesmen risiko O 0 TT
Lihat lokasi pembongkaran, konstruksi dan
untuk meminimalkan risiko selama renovasi (bila ada)
W
pembongkaran, konstruksi dan • Bagian umum/IPSRS/Unit kerja
renovasi. (D,O,W) • Komite PPI/IPCN
D Hasil audit kepatuhan kontraktor terhadap 10 TL

4. Rumah sakit memastikan bahwa 5 TS
implementasi PCRA meliputi : 0 TT
kepatuhan kontraktor dipantau,
1) Bukti form ceklis
ditegakkan, dan didokumentasikan 2) Bukti pelaksanaan audit
(lihat juga MFK 3). (D,O,W ) O Lihat lokasi pembongkaran, konstruksi dan
renovasi (bila ada)
W
• Bagian umum/IPSRS/Unit kerja
STANDAR NASIONAL AKREDITAS•IRKUoMmAHiStAeKIPTPedIi/siI1PCN 60

Pengkajian Jawab Ya Jika jawaban Ya untuk
keselamatan atau Tidak setiap pertanyaan maka
susun langkah-langkah
keselamatan alternative
yang harus dilakukan
1. Apakah setiap jalur
jalan keluar ada
yang terhalang atau
terpengaruh oleh
pekerjaan yang
direncanakan atau
konstruksi ?
2. Apakah ada rambu
jalan keluar yang
perlu ditutupi,
dihilangkan atau
dipindahkan?
24 Okt 2017 61
Pengkajian Jawab Ya Jika jawaban Ya untuk setiap
keselamatan atau Tidak pertanyaan maka susun
langkah-langkah
3. Apakah muncul
atau diperlukan
jalan keluar baru
karena rerouting
dari jalur atau
jalan keluar?
4. Apakah Sprinkle
terganggu selama
melaksanakan
pekerjaan yang
direncanakan
atau konstruksi? 62
24 Okt 20 17
Pengkajian Jawab Ya Jika jawaban Ya untuk setiap
keselamatan atau Tidak pertanyaan maka susun
langkah-langkah
5. Apakah setiap
komponen dari
sistem alarm
kebakaran
terganggu
selama
melaksanakan
pekerjaan yang
direncanakan
atau konstruksi?
24 Okt 2017 63
Pengkajian keselamatan Jawab Jika jawaban Ya untuk
Ya setiap pertanyaan maka
atau susun langkah-langkah
Tidak keselamatan alternative
6. Apakah smoke
detector terganggu
selama melaksanakan
pekerjaan yang
direncanakan atau
konstruksi?
7. Apakah APAR perlu
dipindahkan selama
melaksanakan
pekerjaan yang
direncanakan atau
konstruksi?
24 Okt 2017 64
Standar MFK 4.2
RS merencanakan & menyediakan anggaran untuk perbaikan sistem-sistem penting bangunan atau komponen-
komponen lainnya berdasarkan hasil pemeriksaan fasilitas dan peraturan perundangan serta anggaran untuk
mengurangi risiko sebagai dampak dari renovasi, kontruksi dan penghancuran /demolis bangunan.
1. Rumah sakit menyediakan anggaran D Bukti tentang tersedianya 10 TL

anggaran, misalnya untuk - -
untuk memenuhi peraturan perundang- perijinan, pemeriksaan air, udara, 0 TT
undangan yang terkait fasilitas rumah kuman, pemenuhan standar fisik
bangunan
sakit. (lihat juga AP.5 dan AP.6) (D,W) W
Kepala Keuangan/Kepala
Perencanaan
2. Rumah sakit menyediakan anggaran D Bukti tentang tersedianya 10 TL
anggaran untuk meningkatkan, 5 TS
untuk meningkatkan, memperbaiki atau memperbaiki atau mengganti 0 TT
mengganti sistem, bangunan, atau sistem, bangunan
O
komponen yang diperlukan agar Lihat kondisi gedung dan fasilitas
fasilitas tetap dapat beroperasi secara W Kepala Keuangan/Ka IPSRS/Bagian
umum
aman dan efektif. (D,O,W)
STANDAR NASIONAL AKRE DITASI R UMAH SAKIT edisi 1 66
3. Rumah sakit menyediakan anggaran D Bukti tentang tersedia anggaran 10 TL

5 TS
untuk penerapan PCRA dan ICRA untuk pelaksanaan PCRA dan ICRA 0 TT
bila ada renovasi, kontruksi dan
pembongkaran (D,W)
W • Kepala Keuangan/Ka IPSRS

• Komite PPI/IPCN

Identifikasi area Pemberian
yg berisiko di RS identitas
Pemeriksa
an fasilitas
Dijaga
berkala & Monitoring
keamanannya
anggaran
perbaikan
Mencegah
cedera
mfk 11 Nov 2017

Standar MFK 5
RS memiliki regulasi tentang inventarisasi, penanganan,
penyimpanan dan penggunaan serta pengendalian
/pengawasan bahan berbahaya dan beracun (B3) dan limbahnya
sesuai dengan peraturan perundang-undangan
RS mempunyai regulasi yang mengatur :

a) data inventarisasi B3 dan limbahnya yang meliputi jenis, jumlah, dan lokasi;
b) penanganan, penyimpanan, dan penggunaan B3 dan limbahnya;
c) penggunaan alat pelindung diri (APD) dan prosedur penggunaan, prosedur bila
terjadi tumpahan, atau paparan/pajanan;
d) pemberian label/rambu-rambu yang tepat pada B3 dan limbahnya;
e) pelaporan dan investigasi dari tumpahan,eksposur(terpapar), dan insiden lainnya;
f) dokumentasi, termasuk izin, lisensi, atau persyaratan peraturan lainnya;
g) pengadaan/pembelian B3, pemasok (supplier) wajib melampirkan material safety
data sheet / lembar data pengaman (MSDS/LDP)
1. Rumah sakit mempunyai regulasi yang R Regulasi tentang pengelolaan bahan B3 10 TL

- -
mengatur B3 dan limbahnya sesuai dan limbahnya termasuk MFK 5.1 EP 1 0 TT
katagori WHO dan peraturan
perundangan, meliputi a) sampai g) di
maksud dan tujuan (Lihat juga AP.5.3.1;
AP.5.6; AP.6.3; AP.6.6 dan PKPO.3). (R)
2. Rumah sakit mempunyai daftar B3 dan D Bukti berupa daftar B3 dan limbahnya 10 TL
5 TS
limbahnya lengkap dan terbaru sesuai meliputi jenis, lokasi, dan jumlahnya 0 TT
O
kategori WHO dan peraturan Lihat tempat penyimpanan B3 dan
perundang-undangan meliputi jenis, limbahnya
W
lokasi, dan jumlah dari semua bahan • Penanggung jawab program
berbahaya dan beracun dan manajemen risiko/K3 RS
limbahnya. (lihat juga AP.5.5, dan • Penanggung jawab unit kerja terkait
AP.6.6) (D,O,W)
3. Ada Bukti bahwa untuk D Bukti pelaksanaan pengadaan pembelian 10 TL

5 TS
pengadaan/pembelian B3, B3 disertai dengan MSDS yang tersedia 0 TT
pemasok (supplier) sudah disetiap tempat penyimpanan B3 sesuai

melampirkan MSDS. (D,O,W) PKPO 3
O Lihat tempat penyimpanan B3 dan MSDS

nya
W •Penanggung jawab program manajemen

risiko/K3 RS
•Penanggung jawab unit kerja terkait
•Kepala farmasi/Kepala
laboratorium/Kepala radiologi

4. Petugas telah menggunakan APD yang benar O 1) Lihat ketersediaan dan penggunaan 10 TL
APD yang benar pada waktu 5 TS
pada waktu menangani (handling) B3 dan menangani (handling) B3 dan 0 TT
limbahnya dan di area tertentu juga sudah limbahnya
2) Lihat ketersediaan eye washer
ada eye washer. (lihat juga AP.5.3.1) (O,W) ditempat penyimpanan B3 cair
W • Penanggung jawab program

manajemen risiko/K3 RS
• Penanggung jawab unit kerja terkait
5. B3 dan limbahnya sudah diberi label/rambu- O Lihat label B3 ditempat penyimpanan B3 10 TL

5 TS
rambu sesuai peraturan dan perundang- dan limbahnya 0 TT
undangan. (lihat juga PKPO.3 EP 2) (O,W)
•Penanggung jawab program

W manajemen risiko/K3 RS
6. Ada laporan dan analisis tentang D Bukti laporan tumpahan, paparan/ 10 TL
5 TS
tumpahan, paparan/pajanan pajanan (exposure) dan insiden lainnya. 0 TT
(exposure) dan insiden lainnya. (D,W)
•Penanggung jawab program
W manajemen risiko/K3 RS
7. Ada Bukti dokumentasi persyaratan D Bukti izin penggunaan bahan 10 TL
radioaktif (alat radiologi), izin IPAL, 5 TS
yang meliputi izin, lisensi, atau 0 TT
izin TPS B3, izin incinerator/
ketentuan persyaratan lainnya. (D,W) Perjanjian Kerja Sama dengan pihak
ketiga bila pengolahan B3 dilakukan
oleh pihak lain, beserta izin
transporter (PKS tripartit yaitu RS,
W transporter dan pengolah B-3)
• Penanggung jawab program

STANDAR NASIONAL AKREDI ma n aje m en risiko fasilitas dan
AS IU M AH SA KIT ed is 1
74
T
lingkungan
• Penanggung jawab unit
kerja terkait.
24 Okt 2017 75
PERMEN LHK 56 TAHUN 201254Okt 2017 76
Standar MFK 5.1
Rumah Sakit mempunyai sistem penyimpanan dan

pengolahan limbah bahan berbahaya dan beracun cair dan
padat yang benar sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
Maksud dan tujuan MFK 5.1 : Lihat SNARS 1

1. Rumah sakit mempunyai regulasi untuk R 10 TL

Regulasi sesuai MFK 5 EP 1
- -
penyimpanan dan pengolahan limbah B3
0 TT
secara benar dan aman sesuai ketentuan
peraturan perundang – undangan (lihat juga
AP.6.2, EP 4, MFK. 1 EP 3) (R)
2. Penyimpanan limbah B3 sudah mempunyai 10 TL

D Bukti izin TPS B3 masih berlaku
5 TS
izin TPS B3 yang masih berlaku dan sesuai 0 TT
dengan perundang - undangan.(D,O,W) O Lihat TPS B3
W Staf terkait

3. Rumah Sakit sudah mempunyai D Bukti izin IPAL atau izin pembuangan 10 TL
5 TS
Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) limbah cair (IPLC) 0 TT
dengan izin yang masih berlaku sesuai
dengan peraturan perundang - O Lihat IPAL RS
undangan (D,O,W)
W • Penanggung jawab sanitasi RS

• Petugas pelaksana IPAL/staf terkait

4. Rumah Sakit mempunyai Instalasi D Bukti izin pengolah limbah B3 atau 10 TL

5 TS
Pengolah B3 dengan izin yang masih Bukti PKS (dilengkapi pakta integritas) 0 TT
berlaku atau melakukan kerja sama dengan pihak ketiga yang
dengan pihak ketiga dengan izin sebagai mempunyai :
transporter dan pengolah B3 yang masih 1) izin operasional pihak ketiga
berlaku sesuai dengan peraturan 2) izin transporter disertai manifest/
perundang - undangan (D,O,W) bukti pemusnahan pihak ketiga
O
Lihat dokumen terkait pengelolaan
limbah B3/lokasi pengelolaan limbah
B3 di RS
W
• Penanggung jawab sanitasi RS
• Petugas pelaksana IPAL/staf terkait
Standar MFK 6
RS mengembangkan, memelihara, program manajemen disaster untuk

menanggapi keadaan disaster dan bencana alam atau lainnya yang
memiliki potensi terjadi dimasyarakat
Manajemen Disaster antara lain berisi proses :
a) menentukan jenis, kemungkinan terjadi dan konsekuensi bahaya, ancaman dan
kejadian
b) menentukan integritas struktural di lingkungan pelayanan pasien yang ada dan bila
terjadi bencana
c) menentukan peran rumah sakit dalam peristiwa/kejadian tersebut
d) menentukan strategi komunikasi pada waktu kejadian
e) mengelola sumber daya selama kejadian, termasuk sumber-sumber alternatif
f) mengelola kegiatan klinis selama kejadian, termasuk tempat pelayanan alternatif
pada waktu kejadian
g) mengidentifikasi dan penetapan peran dan tanggung jawab staf selama kejadian
(juga lihat MFK 11.1 EP 4)
h) mengelola keadaan darurat ketika terjadi konflik antara tanggung jawab pribadi staf
dengan tanggung jawab rumah sakit untuk tetap menyediakan pelayanan pasien.
Ruang dekontaminasi di IGD sesuai peraturan perundang - undangan sebagai berikut :
1)ruangan ini ditempatkan di sisi depan/luar ruang gawat darurat atau terpisah dengan
ruang gawat darurat
2)pintu masuk menggunakan jenis pintu swing membuka ke arah dalam dan dilengkapi
dengan alat penutup pintu otomatis
3) bahan penutup pintu harus dapat mengantisipasi benturan-benturan brankar
4) bahan penutup lantai tidak licin dan tahan terhadap air
5)konstruksi dinding tahan terhadap air sampai dengan ketinggian 120 cm dari
permukaan lantai
6) ruangan dilengkapi dengan wastafel (sink) dan pancuran air (shower)
1. Rumah sakit mempunyai regulasi R 1)Regulasi tentang manajemen disaster 10 TL

5 TS
manajemen disaster meliputi a) RS 0 TT
sampai h) di maksud dan tujuan. (R) 2)Regulasi tentang adanya ruang
dekontaminasi dalam pedoman
pelayanan IGD sesuai MFK 6 EP 4
2. Rumah sakit mengidentifikasi bencana D Bukti identifikasi risiko bencana internal 10 TL

5 TS
internal dan eksternal yang besar dan eksternal, berupa hasil hazard and 0 TT
seperti keadaan darurat di vulnerability assessment (HVA)/Modul I
masyarakat, wabah dan bencana hospital safety index
alam atau bencana lainnya, serta
kejadian wabah besar yang bisa W
menyebabkan terjadinya risiko yang • Tim penanggulangan bencana RS
signifikan. (D,W) • Penanggung jawab manajemen risiko
• Tim K3RS
3. Rumah sakit telah melakukan self D Bukti pelaksanaan Self Assessment Hospital 10 TL
- -
assessment kesiapan menghadapi Safety Index 0 TT
bencana dengan menggunakan
hospital safety index dari WHO. (D,W) W • Tim penanggulangan bencana RS/Tim
K3RS
• Penanggung jawab manajemen risiko
4. Instalasi gawat darurat telah D Bukti denah ruang dekontaminasi 10 TL

5 TS
mempunyai ruang dekontaminasi 0 TT
O
sesuai dengan 1) sampai dengan 6) Lihat fasilitas dekontaminasi di IGD
di maksud dan tujuan. (D,O,W)
W
• Ka IGD
• Staf IGD

24 Okt 2017 86
Hospital Safety Index terdiri dari empat bagian yaitu
• tentang lokasi geografis fasilitas kesehatan,

• tentang elemen-elemen keamanan struktur
bangunan,
• tentang elemen-elemen keamanan non-

struktural dan
• tentang kapasitas fungsional rumah sakit

daftar periksa hospital safety
Dibagi menjadi 4 Modul
• Modul 1 : Bahaya yang mempengaruhi keamanan RS dan peran RS dalam

penangan darurat dan penanggulangan bencana
• Modul 2 : Keamanan struktural
• Modul 3 : Keamanan non struktural
• Modul 4 : Penanganan darurat dan bencana

Indicators
Location
Structural Indicators of Safe Hospitals
Nonstructural Indicators of Safe Hospitals
Functional Indicators of Safe Hospital

Modul 1: Bahaya yang berdampak pada keamanan rumah sakit dan peranan rumah sakit dalam pengelolaan darurat dan bencana
Tingkat bahaya Apakah rumah sakit Observasi
No Tingkat bahaya siap untuk merespon (komenta
1.1 Bahaya Bahaya RENDAH SEDANG TINGGI bahaya ini? r
Jika ya, tandai di evaluator)
kotak
1.1.1 Bahaya geologi
Gempa bumi
Merujuk pada peta bahaya regional dan lokal atau

informasi berbahaya lainnya, dan menilai tingkat
bahaya gempa untuk lokasi rumah sakit (termasuk
daerah tangkapan air hujan) dalam hal analisa
geoteknistanah. Menentukan apakah rumah sakit harus
siap menghadapikondisi darurat atau bencana akibat
gempa bumi (berdasarkan paparan populasi area
24 Okt 2017 90
Standar MFK 6.1
RS melakukan simulasi penanganan/ menanggapi

kedaruratan, wabah dan bencana
1 Seluruh program, atau setidaknya D Bukti pelaksanaan simulasi kesiapan 10 TL

5 TS
elemen-elemen kritis program dari c) menghadapi kedaruratan, wabah dan 0 TT
hingga h) di maksud dan tujuan MFK.6 bencana
disimulasikan setiap tahun. (D, W)
W • Kepala unit terkait

• Tim penanggulangan bencana RS
• Staf RS
• Peserta simulasi

2. Pada akhir setiap simulasi, D Bukti pelaksanaan diskusi (debriefing) 10 TL

- -
dilakukan diskusi (debriefing) 0 TT
mengenai simulasi tersebut dan
dibuat laporan dan tindak lanjut W • Kepala unit terkait
(D,W) • Tim penanggulangan bencana RS
• Staf RS
• Peserta simulasi
3. Peserta simulasi adalah semua D Bukti daftar peserta simulasi 10 TL

5 TS
pegawai/staf rumah sakit, pegawai 0 TT
kontrak dan pegawai dari W • Diklat
tenant/penyewa lahan. (D,W) • Peserta simulasi

Standar MFK 7
RS merencanakan dan menerapkan suatu program

untuk pencegahan dan penanggulangan bahaya
kebakaran dan penyediaan sarana evakuasi yang aman
dari fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran dan
keadaan darurat lainnya.
Asesmen risiko meliputi :

a) tekanan dan risiko lainnya di kamar operasi
b) sistem pemisahan (pengisolasian) dan kompartemenisasi pengendalian
api dan asap
c) daerah berbahaya (dan ruang di atas langit-langit di seluruh area) seperti
kamar linen kotor, tempat pengumpulan sampah, ruang penyimpanan
oksigen
d) sarana evakuasi
e) dapur yang berproduksi dan peralatan masak
f) londri dan linen
g) sistem tenaga listrik darurat dan peralatan
h) gas medis dan komponen sistem vakum
Berdasarkan hasil asesmen risiko rumah sakit agar menyusun program untuk:
1) pencegahan kebakaran melalui pengurangan risiko, seperti penyimpanan

dan penanganan bahan-bahan mudah terbakar secara aman, termasuk gas-
gas medis yang mudah terbakar seperti oksigen;
2) penanganan bahaya yang terkait dengan konstruksi apapun, di atau yang
berdekatan dengan bangunan yang ditempati pasien
3) penyediaan sarana evakuasi yang aman dan tidak terhalangi bila terjadi
kebakaran;
4) penyediaan sistem peringatan dini, deteksi dini, seperti detektor asap,
alarm kebakaran, dan patroli kebakaran (fire patrols)
5) penyediaan mekanisme pemadaman api, seperti selang air, bahan kimia
pemadam api (chemical suppressants), atau sistem sprinkler.
1. Rumah sakit mempunyai program R Program tentang proteksi kebakaran 10 TL

- -
proteksi kebakaran (fire safety) yang 0 TT
memastikan bahwa semua penghuni
rumah sakit selamat dari bahaya api,
asap atau keadaan darurat non
kebakaran lainnya meliputi 1) sampai
5) yang ada di maksud dan tujuan. (R)
2. Rumah sakit telah melakukan asesmen D Bukti hasil asesmen risiko kebakaran/fire 10 TL
- -
risiko kebakaran yang tertulis, termasuk risk safety assessment (FRSA) antara lain 0 TT
saat terdapat proyek pembangunan di berupa ceklis asesmen risiko kebakaran
dalam atau berdekatan dengan
fasilitas rumah sakit meliputi a) sampai Penanggung jawab/Tim kebakaran
dengan h) di maksud dan tujuan. (D,W) W RS/Tim penanggulangan bencana/K3RS
STANDAR NASIONAL AKREDIT SI RUMAH SAKIT edisi 1 97
A
3. Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil D Bukti tindak lanjut asesmen risiko 10 TL
asesmen risiko kebakaran. (D,O,W) 5 TS
kebakaran/fire risk safety assessment 0 TT
(FRSA)
O
Lihat proteksi kebakaran aktif dan pasif
W
Penanggung jawab/Tim kebakaran
RS/Tim penanggulangan bencana
4. Rumah sakit mempunyai sistem deteksi O Lihat fasilitas sistem deteksi dini (smoke 10 TL
5 TS
dini (smoke detector dan heat detector dan heat detector) dan alarm 0 TT
detector) dan alarm kebakaran sesuai kebakaran
dengan peraturan perundang-
undangan (O,W) W Penanggung jawab /Tim Kebakaran
RS/Tim Penanggulangan bencana/K3RS
24 Okt 2017 99
24 Okt 2017 100
5. Rumah sakit mempunyai sistem O Lihat fasilitas sistem kebakaran aktif 10 TL

5 TS
kebakaran aktif yang meliputi, sprinkle, antara lain: sprinkle, APAR, hidran dan 0 TT
APAR, hidran dan pompa kebakaran pompa kebakaran.
sesuai peraturan perundang-undangan.
(O,W) W Penanggung jawab/Tim Kebakaran RS/
Tim Penanggulangan bencana/K3RS
6. Rumah sakit mempunyai jalur evakuasi O Lihat jalur evakuasi 10 TL

5 TS
yang aman dan bebas hambatan bila 0 TT
terjadi kebakaran dan kedaruratan W Penanggung jawab /Tim Kebakaran RS/
bukan kebakaran. (O, W) Tim Penanggulangan bencana

Standar MFK 7.1
RS menguji secara berkala rencana proteksi kebakaran dan

asap, termasuk semua alat yang terkait dengan deteksi dini dan
pemadaman serta mendokumentasikan hasil ujinya.

1. Semua staf mengikuti pelatihan D Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL

5 TS
penanggulangan kebakaran minimal 1 penanggulangan kebakaran 0 TT
(satu) kali dalam setahun. (Lihat juga
MFK.11 sampai MFK.11.3). (D,W) W • Staf RS
• Diklat
2. Staf dapat memperagakan cara S Peragaan evakuasi pasien ketempat aman 10 TL

5 TS
membawa pasien ketempat aman dan 0 TT
mendemonstrasikan bagaimana cara W Staf RS
menyelamatkan pasien. (S,W)
3. Sistem dan peralatan pemadam D Bukti pemeriksaan, uji coba, dan 10 TL

5 TS
kebakaran diperiksa, diujicoba dan pemeliharaan peralatan pemadam 0 TT
dipelihara sesuai dengan peraturan kebakaran
perundang-undangan dan W IPSRS/Bagian umum/K3RS
didokumentasikan (D,W) STANDAR NASI ONAL A KREDITASI RUMAH SAKIT edis i 1 104
Standar MFK 7.2
RS merupakan kawasan tanpa rokok dan asap rokok

sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang penetapan RS sebagai 10 TL

- -
tentang rumah sakit sebagai kawasan kawasan bebas rokok 0 TT
tanpa rokok dan asap rokok, larangan
merokok bagi pasien, keluarga,
pengunjung dan staf, termasuk
larangan menjual rokok di lingkungan
rumah sakit. (R)
2. Ada Bukti pelaksanaan dan evaluasi D Bukti evaluasi kepatuhan larangan 10 TL

5 TS
dari regulasi tersebut. (D,O,W) merokok 0 TT
O
Lihat lingkungan RS
W
• Staf RS/K3RS/Satpam
• Pengunjung RS
STANDAR NASIONAL AKREDI TASI RUMAH SAKIT edisi 1 106
Standar MFK 8
RS merencanakan dan
mengimplementasikan program untuk
pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan
peralatan medis dan mendokumentasikan
hasilnya.
Maksud dan tujuan MFK. 8 : Lihat SNARS 1
Untuk menjamin peralatan medis dapat digunakan dan layak pakai maka
rumah sakit perlu melakukan :
a) melakukan inventarisasi peralatan medis yang meliputi peralatan
medis yang dimiliki oleh RS, peralatan medis kerja sama operasional
(KSO) milik pihak lain
b) melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur
c) melakukan uji fungsi peralatan medis sesuai penggunaan dan
ketentuan pabrik
d) melaksanakan pemeliharaan preventif dan kalibrasi
1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang pengelolaan peralatan 10 TL

- -
pengelolaan peralatan medis yang medis disertai program pemeliharaan 0 TT
digunakan di rumah sakit meliputi a) preventif dan kalibrasi sesuai EP 5
sampai dengan d) di maksud dan
tujuan (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5)
(R )
2. Ada daftar inventaris dan identifikasi D 10 TL

Bukti daftar inventaris peralatan medis 5 TS
risiko untuk seluruh peralatan medis 0 TT
yang dilengkapi dengan identifikasi risiko
yang digunakan di rumah sakit. (lihat
juga AP.5.5, dan AP.6.5)(D,W) peralatan medis tersebut.
W
Penanggung jawab Peralatan

STANDAR NASI ONAL REDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 10 9
AK Medis/IPSRS/K3RS
3. Ada Bukti peralatan medis D Bukti ceklis dan hasil pemeriksaan 10 TL

5 TS
diperiksa secara teratur. (lihat juga peralatan medis 0 TT
AP.5.5, dan AP.6.5). (D,O,W)

O Lihat fisik peralatan medis di unit
pelayanan
W • Penanggung jawab peralatan medis/

IPSRS
• Operator peralatan medis

• Kepala unit pelayanan

4. Peralatan medis diuji fungsi sejak baru D Bukti pelaksanaan dan hasil uji fungsi 10 TL
peralatan medis baru dan sesuai 5 TS
dan sesuai umur, penggunaan dan 0 TT
umur, penggunaan dan rekomendasi
rekomendasi pabrik (lihat juga AP.5.5, pabrik
dan AP.6.5) (D, W) W
Penanggung jawab peralatan

medis/IPSRS
Operator peralatan medis
Kepala unit pelayanan

5. Ada program pemeliharaan preventif D Bukti pelaksanaan pemeliharaan 10 TL

5 TS
termasuk kalibrasi (lihat juga AP.5.5, preventif dan kalibrasi peralatan medis 0 TT
dan AP.6.5) (D,O,W)
O Lihat bukti pemeliharaan preventif dan

kalibrasi
W •Penanggung jawab peralatan

medis/IPSRS
•Teknisi alat medis/operator peralatan
medis
• Kepala unit pelayanan

6. Staf yang kompeten melaksanakan D Bukti pelaksanaan kegiatan oleh staf yang 10 TL
5 TS
kegiatan ini.(D,W) kompeten (yang dibuktikan dengan ijazah 0 TT
dan/atau sertifikat pelatihan)
W • Penanggung jawab peralatan medis/IPSRS

• Teknisi alat medis

Standar MFK 8.1
RS memiliki sistem untuk memantau dan bertindak bila

ada pemberitahuan peralatan medis yang berbahaya,
recall, laporan insiden, masalah dan kegagalan
1. Rumah sakit mempunyai sistem R Regulasi tentang pemantauan dan 10 TL

- -
pemantauan dan bertindak terhadap penarikan kembali (recall) peralatan 0 TT
pemberitahuan mengenai peralatan medis medis (PAB 7.4)
yang berbahaya, recall/penarikan
kembali, laporan insiden, masalah, dan
kegagalan pada peralatan medis. (R)

2. Rumah sakit membahas D Bukti pertemuan yang membahas hasil 10 TL

5 TS
pemberitahuan peralatan medis pemantauan peralatan medis yang 0 TT
yang berbahaya, alat medis dalam berbahaya, alat medis dalam penarikan
penarikan (under recall), laporan (under recall), laporan insiden, masalah dan
insiden, masalah dan kegagalan kegagalan pada peralatan medis disertai
pada peralatan medis. (D,W) bukti hasil pemantauan
W • Kepala bidang penunjang medis

• Para pimpinan terkait
• Penanggung jawab peralatan medis

3. Rumah sakit telah melaporkan D Bukti pelaporan insiden keselamatan 10 TL

5 TS
seluruh insiden keselamatan sesuai (sentinel) terkait peralatan medis ke internal 0 TT
peraturan perundang-undangan bila dan eksternal ke Komite Nasional
terjadi kematian, cedera serius atau Keselamatan Pasien RS dan KARS
penyakit yang disebabkan oleh
peralatan medis. (D,W)
W • Penanggung jawab peralatan medis

• Ka unit kerja dimana insiden keselamatan
terjadi
• Operator peralatan medis/teknisi
peralatan medis

Standar MFK 9
RS menetapkan dan melaksanakan program untuk

memastikan semua sistem utilitas (sistem penunjang)
berfungsi efisien dan efektif yang meliputi pemeriksaan,
pemeliharaan, dan perbaikan dari sistem utilitas.
Maksud dan tujuan MFK 9 : Lihat SNARS1
Regulasi pengelolaan sistem utilitas meliputi:
a. Ketersediaan air dan listrik 24 jam setiap hari dan dalam waktu tujuh hari dalam
seminggu secara terus menerus.
b. Membuat daftar inventaris komponen-komponen sistem utilitas dan memetakan
pendistribusiannya dan melakukan update secara berkala.
c. Pemeriksaan dan pemeliharaan serta perbaikan semua komponen utilitas yang
ada di daftar inventaris.
d. Jadwal pemeriksaan, testing, pemeliharaan semua sistem utilitas berdasar kriteria
seperti rekomendasi dari pabrik, tingkat risiko dan pengalaman rumah sakit.
e. Pelabelan pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas untuk membantu pemadaman
darurat secara keseluruhan atau sebagian
f. Komponen listrik yang digunakan rumah sakit sesuai dengan standar dan
peraturan perundang-undangan
1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang pengelolaan sistem 10 TL

- -
pengelolaan sistem utilitas meliputi utilitas 0 TT
sekurang-kurangnya a) sampai dengan f)
di maksud dan tujuan. (R)
2. Rumah sakit mempunyai daftar inventaris D Bukti daftar inventaris sistem utilitas dan 10 TL
5 TS
komponen-komponen sistem utilitasnya lokasinya 0 TT
dan memetakan pendistribusiannya.
(D,W) W • Bagian umum/rumah tangga
• Ka IPSRS/Penanggung jawab utilitas

3. Rumah sakit telah melaksanakan D 1) Bukti hasil pemeriksaaan 10 TL

5 TS
jadwal pemeriksaan, testing, 2) Bukti hasil testing/pengujian 0 TT
pemeliharaan semua sistem utilitas 3) Bukti hasil pemeliharaan sistem utilitas
berdasar kriteria seperti rekomendasi
dari pabrik, tingkat risiko dan
pengalaman rumah sakit sendiri serta W Ka IPSRS/ Penanggung jawab utilitas
sudah dilaksanakan. (D,W)
4. Rumah sakit telah memberikan label O Lihat label pada tuas-tuas kontrol utilitas 10 TL
5 TS
pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas 0 TT
untuk membantu pemadaman darurat
secara keseluruhan atau sebagian. W Ka IPSRS/ Penanggung jawab utilitas
(O,W)
STANDAR NASIONAL AKRE TASI RUMAH SAKIT edisi 1 1 21

DI
Standar MFK 9.1
Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan

sistem utilitas
1. Rumah sakit mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang sistem utilitas 10 TL

- -
inventarisasi, pemeliharaan, inspeksi penting/utama 0 TT
dengan kriteria yang ditentukan untuk
sistem utilitas penting yang dilakukan
secara berkala (R)
2. Rumah sakit mempunyai daftar sistem D 1) Bukti daftar inventaris sistem utilitas 10 TL
5 TS
utilitas di rumah Sakit dan daftar sistem 2)Bukti daftar inventaris sistem utilitas 0 TT
utilitas penting (D,W) penting/ utama
W Ka IPSRS/PJ utilitas

3. Sistem utilitas dan komponen telah D Bukti inspeksi sistem utilitas penting: 10 TL
5 TS
diinspeksi secara teratur /berdasarkan 1) Bukti form ceklis 0 TT
kriteria yang disusun rumah sakit (D,O) 2) Bukti pelaksanaan inspeksi
O Lihat ke sistem utilitas penting di RS

4. Sistem utilitas dan komponen diuji secara D Bukti hasil uji coba sistem utilitas penting 10 TL
5 TS
teratur berdasarkan kriteria yang sudah 0 TT
ditetapkan. (D,W) W Ka IPSRS/Penanggung jawab utilitas
5. Sistem utilitas dan komponen dipelihara D Bukti pelaksanaan pemeliharaan/Bukti 10 TL

5 TS
berdasarkan kriteria yang sudah hasil pemeliharaan sistem utilitas penting 0 TT
ditetapkan (D,O)
6. Sistem utilitas dan komponen diperbaiki D Bukti perbaikan sistem utilitas 10 TL

5 TS
bila diperlukan (D,O) 0 TT

Standar MFK 9.2
Sistem utilitas rumah sakit menjamin tersedianya air bersih dan

listrik sepanjang waktu serta menyediakan sumber alternatif
persediaan air dan tenaga listrik jika terjadi terputusnya sistem,
kontaminasi atau kegagalan.
Untuk mempersiapkan diri terhadap keadaan darurat seperti ini, rumah sakit agar
mempunyai regulasi yang antara lain meliputi :
a) mengidentifikasi peralatan, sistem, dan area yang memiliki risiko paling tinggi
terhadap pasien dan staf (sebagai contoh, rumah sakit mengidentifikasi area yang
membutuhkan penerangan, pendinginan (lemari es), bantuan hidup/Ventilator,
dan air bersih untuk membersihkan dan sterilisasi alat)
b) menyediakan air bersih dan listrik 24 jam setiap hari dan 7 hariseminggu.
c) menguji ketersediaan dan kehandalan sumber tenaga listrik dan air bersih darurat
/pengganti/backup
d) mendokumentasikan hasil-hasil pengujian
e) memastikan bahwa pengujian sumber alternatif air bersih dan listrik dilakukan
setidaknya setiap 6 bulan atau lebih sering jika dipersyaratkan oleh peraturan
perundangan di daerah, rekomendasi produsen, atau kondisi dari sumber listrik
dan air.
1. Rumah sakit mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang sistem utilitas termasuk 10 TL
- -
sistem utilitas yang meliputi a) sampai kerjasama dengan penyedia air bersih 0 TT
dengan e) di maksud dan tujuan. (R) bila terjadi gangguan
2. Air bersih harus tersedia selama 24 jam O Lihat penampungan persediaan air 10 TL
5 TS
setiap hari, 7 hari dalam seminggu. (O,W) bersih 0 TT
W • Penanggung jawab air bersih RS

• Staf RS
• Pasien

3. Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 hari O Lihat sumber listrik utama dan sumber 10 TL
5 TS
dalam seminggu (O,W) listrik alternatif di RS termasuk UPS pada 0 TT
alat-alat tertentu misalnya ventilator
dan server sentral
W • Penanggung jawab listrik RS

• Staf RS
• Pasien

Rumah sakit mengidentifikasi area dan D 1)Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi 10 TL
4.
5 TS
pelayanan yang berisiko paling tinggi kegagalan listrik 0 TT
2) Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi
bila terjadi kegagalan listrik atau air
kegagalan air
bersih terkontaminasi atau terganggu.
(D,W)
W • Ka IPSRS
• Ka Sanitasi
Rumah sakit berusaha untuk D Bukti telah dilakukan upaya-upaya untuk 10 TL

5.
5 TS
mengurangi risiko bila hal itu terjadi mengurangi risiko bila terjadi kegagalan listrik 0 TT
maupun air di area paling berisiko, termasuk
(tata kelola risiko). (D,W)
kerjasama dengan penyedia air bersih bila
terjadi gangguan
W • Ka IPSRS
• Ka Sanitasi

6. Rumah sakit mempunyai sumber listrik D 1) Bukti pelaksanaan kajian kebutuhan 10 TL

5 TS
dan air bersih alternatif dalam sumber listrik dan air bersih alternatif 0 TT
keadaan emergensi. (D,W,O) dalam keadaan emergensi
2) Bukti kontrak kerjasama dengan
penyedia air bersih bila terjadi
gangguan
Lihat ke genset dan sumber air bersih

O
alternatif
W • Ka IPSRS
• Ka Sanitasi

Standar MFK 9.2.1
Rumah sakit melakukan uji beban listrik dan sumber air

alternatif
No Elemen penilaian MFK 9.2.1 Telusur Skor
1. Rumah sakit mempunyai regulasi uji R Regulasi tentang uji coba sumber air bersih 10 TL
- -
coba sumber air bersih dan listrik dan listrik alternatif 0 TT
alternatif sekurangnya 6 bulan sekali
atau lebih sering bila diharuskan oleh
peraturan perundang-undanganan
yang berlaku atau oleh kondisi sumber
air (R)
2. Rumah sakit mendokumentasi hasil uji D Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba 10 TL
5 TS
coba sumber air bersih alternatif sumber air bersih alternatif 0 TT
tersebut. (D,W)
W • Ka unit Sanitasi
• Petugas air bersih

No Elemen penilaian MFK 9.2.1 Telusur Skor
3. Rumah sakit mendokumentasi hasil uji D Bukti dokumentasi pelaksanaan uji 10 TL

5 TS
sumber listrik alternatif tersebut. (D,W) coba sumber listrik alternatif 0 TT
W • Ka IPSRS
• Petugas genset
4. Rumah sakit mempunyai tempat dan jumlah O Lihat tempat penyimpanan bahan 10 TL
5 TS
bahan bakar untuk sumber listrik alternatif bakar untuk genset 0 TT
yang mencukupi. (O,W)
W Petugas genset

Standar MFK 9.3
RS melakukan pemeriksaan air bersih dan air limbah

secara berkala sesuai dengan peraturan perundang -
undangan.
RS harus mempunyai regulasi sekurang-kurangnya meliputi:
a) Pelaksanaan monitoring mutu air bersih paling sedikit setiap 1 tahun sekali. Untuk
pemeriksaan kimia minimal setiap 6 bulan sekali atau lebih sering tergantung
ketentuan peraturan perundang-undangan, kondisi sumber air, dan pengalaman
sebelumnya dengan masalah mutu air. Hasil pemeriksaan didokumentasikan.
b)Pemeriksaan air limbah dilakukan setiap 3 bulan atau lebih sering tergantung
peraturan perundang-undangan, kondisi air limbah, dan hasil pemeriksaan air limbah
terakhir. Hasil pemeriksaan didokumentasikan
c) Pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis ginjal setiap bulan, untuk
menilai pertumbuhan bakteri dan endotoksin.
d) Pemeriksaan tahunan untuk menilai kontaminasi zat kimia. Hasil pemeriksaan
didokumentasikan
e) Melakukan monitoring hasil pemeriksaan air dan melakukan perbaikan bila
diperlukan.
1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang pemeriksaan air bersih 10 TL

- -
sekurang-kurangnya meliputi a) sampai (termasuk air minum) dan air limbah 0 TT
dengan d) di maksud dan tujuan (R) meliputi a) s/d e) di maksud dan tujuan
2. Rumah sakit telah melakukan D Bukti hasil pemeriksaan mutu air bersih 10 TL
5 TS
monitoring mutu air sesuai dengan termasuk air minum 0 TT
peraturan perundang-undangan dan
terdokumentasi (D,W) W Petugas Sanitasi
3. Rumah sakit telah melakukan D Bukti hasil pemeriksaan mutu air 10 TL

yang digunakan untuk dialisis 5 TS
pemeriksaan air limbah sesuai dengan 0 TT
terdokumentasi. (D,W) W
Petugas Sanitasi
4. Rumah sakit telah melakukan D Bukti hasil pemeriksaan mutu air yang 10 TL
5 TS
pemeriksaan mutu air yang digunakan digunakan untuk dialisis 0 TT
untuk dialisis ginjal yang meliputi
pertumbuhan bakteri dan endotoksin dan W Petugas sanitasi/unit hemodialisa
kontaminasi zat kimia sesuai dengan
terdokumentasi. (D,W)
5. Rumah sakit telah menindak lanjuti hasil D Bukti tindak lanjut hasil pemeriksaan 10 TL
5 TS
pemeriksaan mutu air yang bermasalah 0 TT
dan didokumentasikan. (D, W) W Petugas sanitasi

Standar MFK 10
Rumah sakit mengumpulkan data dari setiap program manajemen risiko

fasilitas dan lingkungan untuk mendukung rencana mengganti atau
meningkatkan fungsi (upgrade) teknologi medik, peralatan, sistem dan
menurunkan risiko di lingkungan.
1. Rumah sakit mempunyai regulasi Sistem R Regulasi tentang sistem pelaporan data 10 TL
- -
pelaporan data insiden/kejadian/kecelakaan insiden/ kejadian/kecelakaan dari setiap 0 TT
dari setiap program manajemen risiko fasilitas program manajemen risiko fasilitas
(R)
2. Ada laporan data insiden/kejadian/kecelakaan D Bukti laporan insiden keselamatan terkait 10 TL

5 TS
dari setiap program manajemen risiko fasilitas manajemen risiko fasilitas dan hasil 0 TT
dan sudah dianalisis. (D,W) analisis
W •Ka Tim K3/ Penanggung jawab

manajemen risiko/kepala unit/staf RS
• Komite PMKP/Tim Keselamatan Pasien RS

D Bukti tindak lanjut dari hasil analisis 10 TL
3. Hasil analisis sudah ditindaklanjuti dengan
5 TS
mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade) 0 TT
O Lihat kondisi sistem peralatan dan lingkungan
teknologi medis, peralatan, sistem dan
kerja
menurunkan risiko di lingkungan. (D,W,O)
W • Ka Tim K3/ Penanggung jawab

manajemen risiko/kepala unit/staf RS
D Bukti pelaksanaan pengawasan dan 10 TL

4. Seorang atau lebih individu yang ditunjuk
5 TS
mengawasi pelaksanaan program manajemen pelaporan program manajemen risiko fasilitas 0 TT
risiko fasilitas telah membuat laporan kepada

W • Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen
direktur rumah sakit setiap 3 bulan (lihat juga
risiko
MFK 3) (D,W)

Standar MFK 11
RS menyelenggarakan edukasi, pelatihan, tes dan simulasi bagi

semua staf tentang peranan mereka dalam memberikan fasilitas
yang aman dan efektif.
1. Rumah sakit mempunyai program R Program pelatihan MFK 10 TL

- -
pelatihan tentang manajemen fasilitas 0 TT
dan keselamatan (R)
2. Edukasi diadakan setiap tahun D Bukti pelaksanaan pelatihan program 10 TL

5 TS
mengenai setiap komponen dari MFK 0 TT
program manajemen fasilitas dan
keselamatan untuk menjamin semua W •Ka Tim K3/ Penanggung jawab
staf dapat melaksanakan dengan manajemen risiko

efektif tanggung jawabnya. (Lihat juga • Bidang diklat
AP.5.3; AP.6.3) (D,W)

3. Edukasi diikuti oleh pengunjung, suplier, D Bukti pelaksanaan edukasi terhadap 10 TL

5 TS
pekerja kontrak dan lain-lain sesuai pengunjung, suplier, pekerja kontrak 0 TT
regulasi rumah sakit (D,W) dan lain-lain
W • Ka Tim K3/PJ manajemen risiko

• Bidang diklat
• Pengunjung
• Suplier
4. Pengetahuan staf dites dan disimulasikan D Bukti evaluasi pelatihan berupa pre test 10 TL
5 TS
sesuai peran mereka dalam setiap dan post test pelatihan termasuk 0 TT
program manajamen fasilitas. Kegiatan mampu memperagakan
pelatihan dan hasil pelatihan setiap staf
didokumentasikan. (D,W) W •Ka Tim K3/ Penanggung jawab
manajemen risiko
• Peserta pelatihan
Standar MFK 11.1
Staf dilatih dan diberi pengetahuan tentang peranan mereka dalam program
RS untuk proteksi kebakaran, keamanan dan penanggulangan bencana.
1. Staf dapat menjelaskan dan/atau W Staff RS 10 TL

5 TS
memperagakan peran mereka dalam 0 TT
menghadapi kebakaran. (W,S) S Peragaan oleh staff

5 TS
memperagakan tindakan untuk 0 TT
menghilangkan, mengurangi/ meminimalisir
atau melaporkan tentang keselamatan, S Peragaan oleh staff
keamanan dan risiko lainnya. (W,S)


5 TS
memperagakan tindakan, kewaspadaan, 0 TT
prosedur dan partisipasi dalam S Peragaan oleh staff
penyimpanan, penanganan dan
pembuangan gas medis, serta limbah B3.
(W,S)

5 TS
memperagakan prosedur dan peran mereka 0 TT
dalam penanganan kedaruratan serta S Peragaan oleh staff
bencana internal atau eksternal
(community). (W,S)

Standar MFK 11.2
Staf dilatih untuk menjalankan dan memelihara peralatan medis dan

sistem utilitas
1. Staf diberi pelatihan untuk D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL

5 TS
menjalankan peralatan medis 2) Bukti tes yang dilakukan 0 TT
sesuai uraian tugasnya dan
dilakukan tes secara berkala. W • Penanggung jawab peralatan medis
(D,W,S) • Kepala bidang pelayanan/penunjang
• Diklat
Peragaan oleh operator peralatan medis untuk

S
menjalankan peralatan medis

2. Staf diberi pelatihan untuk D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL

5 TS
menjalankan sistem utilitas sesuai 2) Bukti tes yang dilakukan 0 TT
uraian tugasnya dan dilakukan tes
secara berkala. (D,W,S) W • Penanggung jawab sistem utilitas
• Kepala bidang pelayanan/penunjang
• Operator sistem utilitas
• Diklat
Peragaan oleh operator sistem utilitas

S
untuk menjalankan sistem utilitas

3. Staf diberi pelatihan untuk memelihara D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL

5 TS
peralatan medis sesuai uraian tugasnya 2) Bukti tes yang dilakukan 0 TT
dan dilakukan tes secara berkala. (D,W)
W • Penanggung jawab peralatan medis

• Teknisi peralatan medis
4. Staf diberi pelatihan untuk memelihara D 1) Bukti pelatihan 10 TL

5 TS
sistem utilitas sesuai uraian tugasnya dan 2) Bukti test yang dilakukan 0 TT
dilakukan tes secara berkala.(D,W,S)
W • Teknisi sistem utilitas

• Penanggung jawab sistem utilitas
Peragaan oleh teknisi sistem utilitas

S
dalam pemeliharaan sistem utilitas
TERIMA KASIH

Instrumen MFK 13 Maret 2018

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen MFK 13 Maret 2018

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

MANAJEMEN FASILITAS

DAN KESELAMATAN (MFK)

Agar RS dalam kegiatannya menyediakan

luwi 7 september 2015

• Pimpinan merencanakan ruangan, peralatan dan sumber daya

• Kriteria kinerja digunakan untuk mengevaluasi sistem yang

1. Keselamatan dan keamanan

• Rumah sakit memahami fasilitas fisik yang

Efisiensi dan Komplain & KTD

2 Keselamatan dan Keamanan

3 Bahan Beracun dan Berbahaya

1. Direktur RS dan mereka yang D Bukti kumpulan dan daftar 10 TL

2. Direktur rumah sakit D • Bukti kumpulan izin yang 10 TL

W Bagian Umum/Kepala IPSRS

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 18

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 19

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 20

PP = peraturan dan perundangan 24 Okt 2017 21

luwi 7 september 2015

RS mempunyai program manajemen risiko fasilitas

Rumah sakit perlu mempunyai regulasi sebagai berikut :

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 26

2. Program tersebut masih berlaku D 1) Bukti program 10 TL

3. Ada Bukti peninjauan dan D Bukti review program 10 TL

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 28

4. Ada Bukti tenant/penyewa D Bukti audit: 10 TL

dalam a) sampai d) di maksud program manajemen

dan tujuan. (D,W) risiko/K3 RS

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 29

b. Bahan (Lihat MFK 4, 5, 6

MONITOR DAN REVIEW

Ada individu atau organisasi yang kompeten

1. Rumah sakit telah menetapkan individu R Regulasi tentang penetapan 10 TL

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 34

2. Rumah sakit mempunyai program R Program pengawasan 10 TL

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 35

3. Ada Bukti bahwa individu atau D Bukti sertifikat pelatihan 10

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 36

4. Ada bukti bahwa D Bukti laporan kegiatan 10 TL

tujuan.(D,W) STANDAR NASIONAL AK

Sistem pelaporan insiden/

1. RS mempunyai regulasi termasuk R Regulasi tentang: 10 TL

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 41

2. Ada unit kerja yang D D : Bukti penetapan unit 10 TL

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 42

3. Rumah sakit telah melakukan D Bukti daftar area yang berisiko 10

berisiko mempunyai risk keamanan 5

register (daftar risiko) yang TS

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 43

L AKREDI TASI RUMAH SAKIT edisi 1 44

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 45

6. Rumah sakit telah memasang O Lihat CCTV terpasang di 10 TL

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 46

7. RS telah menyediakan O Lihat bangunan dan fasilitas 10 TL

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 47

Pegawai RS, Staf Klinis

mfk 11 Nov 2017

mfk 11 Nov 2017

Asesmen risiko pra kontruksi (PCRA) meliputi:

1. Rumah sakit mempunyai R Regulasi tentang asesmen 10 TL

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 58

2. Rumah sakit melakukan D Bukti pelaksanaan asesmen 10 TL

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 59