Instrumen MFK 13 Maret 2018

MANAJEMEN FASILITAS
DAN KESELAMATAN (MFK)

GAMBARAN UMUM
24 Okt 2017 2
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
TUJUAN
Agar RS dalam kegiatannya menyediakan fasilitas

yang aman, berfungsi dan supportif bagi pasien,
keluarga, staf dan pengunjung
luwi 7 september 2015

Manajemen RS harus
RS menyediakan Fasilitas fisik, 1. Mengurangi dan
mengendalikan
fasilitas yang aman peralatan medis dan
bahaya & risiko
dan suportif bagi peralatan lainnya 2. Mencegah
kecelakaan dan
pasien, keluarga, staf harus dikelola secara cedera
3. Memelihara kondisi
dan pengunjung efektif
aman
6 September 2017 4
Program Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan meliputi :
1. Keselamatan dan keamanan

Tenant/
2. Bahan berbahaya dan beracun (B3) dan penyewa
limbahnya Lahan harus
3. Penanggulangan bencana patuh
terhadap
4. Sistem proteksi kebakaran MFK
5. Peralatan medis
6. Sistem utilitas/penunjang
6 September 2017 5
PRINSIP-2 MFK
• RS Patuh terhadap peraturan-perundngan terkait dengan fasilitas.
• Manajemen fasilitas dan keselamatan yang efektif melibatkan

multidisiplin dalam perencanaan, pendidikan dan pemantauan
• Pimpinan merencanakan ruangan, peralatan dan sumber daya yang

dibutuhkan, yang aman dan efektif untuk menunjang pelayanan
klinis yang diberikan.
10 mei 2017
PRINSIP-2 MFK
• Seluruh staf dididik tentang fasilitas, cara mengurangi risiko, dan
bagaimana memonitor dan melaporkan situasi yang dapat
menimbulkan risiko
• Kriteria kinerja digunakan untuk mengevaluasi sistem yang penting

dan untuk mengidentifikasi perbaikan yang diperlukan.
10 mei 2017
• Rumah sakit harus mematuhi peraturan
perundang - undangan termasuk mengenai
bangunan dan proteksi kebakaran.
• Rumah sakit memahami fasilitas fisik yang
dimiliki dan secara proaktif mengumpulkan data
dan membuat strategi untuk mengurangi risiko
dan meningkatkan keamanan lingkungan

pasien.
6 September 2017 8
Fasilitas yang Pemeriksaan &
Menerapkan MFK pemeliharaan
tersedia aman
berkala
Efisiensi dan Komplain & KTD

Perlu pengelolaan
efektifitas dalam karena fasilitas efektif
pengelolaan dapat menurun
6 September 2017 9
RENCANA TERTULIS UNTUK 6 BIDANG
MFK :
• Keselamatan---Suatu tingkatan keadaan tertentu dimana

gedung, halaman/ ground dan peralatan RS tidak menimbulkan
KESELAMATAN
bahaya atau risiko bagi pasien, staf dan pengunjung
DAN
• Keamanan----Proteksi dari kehilangan, pengrusakan dan
KEAMANAN kerusakan, atau akses serta penggunaan oleh mereka yang tidak
berwenang

• Penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan
radioaktif dan bahan berbahaya lainnya harus
BAHAN BERBAHAYA
dikendalikan dan limbah bahan berbahaya dibuang
secara aman.
MANAJEMEN • tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan

EMERGENSI emergensi direncanakan dan efektif

PENGAMANAN • Properti dan penghuninya dilindungi dari kebakaran
KEBAKARAN dan asap.
• peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sedemikian

PERALATAN MEDIS
rupa untuk mengurangi risiko.
• Listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara

SISTEM UTILITAS
untuk meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian

RENCANA TERTULIS UNTUK 6 BIDANG
MFK :
• Keselamatan---Suatu tingkatan keadaan tertentu

dimana gedung, halaman/ ground dan peralatan
KESELAMAT RS tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi
AN DAN pasien, staf dan pengunjung

• Keamanan----Proteksi dari kehilangan,
KEAMANAN
pengrusakan dan kerusakan, atau akses serta
penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang

• Penanganan, penyimpanan dan
penggunaan bahan radioaktif dan bahan
BAHAN
berbahaya lainnya harus dikendalikan
BERBAHAYA
dan limbah bahan berbahaya dibuang
secara aman.
• tanggapan terhadap wabah, bencana dan

MANAJEMEN
keadaan emergensi direncanakan dan
EMERGENSI
efektif

PENGAMANAN • Properti dan penghuninya dilindungi dari
KEBAKARAN kebakaran dan asap.
• peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan

PERALATAN MEDIS
sedemikian rupa untuk mengurangi risiko.
• Listrik, air dan sistem pendukung lainnya

SISTEM UTILITAS dipelihara untuk meminimalkan risiko
kegagalan pengoperasian

FOKUS AREA
1 Kepemimpinan dan Perencanaan
2 Keselamatan dan Keamanan
3 Bahan Beracun dan Berbahaya
24 Okt 2017 16
FOKUS AREA
3 Kesiapan Penanggulangan Bencana
4 Proteksi Kebakaran
5 Peralatan Medis
24 Okt 2017 17
FOKUS AREA
7
Sistem utilitas/penunjang non medis
8 Monitoring Program
9 Pendidikan staf
24 Okt 2017 18
KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN
24 Okt 2017 19
Standar MFK 1
Rumah sakit mematuhi peraturan dan perundang-

undangan tentang bangunan, perlindungan
kebakaran, dan persyaratan pemeriksaan fasilitas
Maksud dan Tujuan MFK 1 : Lihat SNARS 1
Direktur rumah sakit dan pimpinan lainnya bertanggung jawab untuk
perundang - undangan dan persyaratan lainnya yang berlaku bagi
fasilitas rumah sakit baik yang merupakan regulasi di tingkat nasional
maupun tingkat daerah menerapkan persyaratan yang berlaku,
termasuk mempunyai izin dan atau sertifikasi sesuai peraturan
perundangan, antara lain izin-izin tersebut dibawah ini :
a) izin mengenai bangunan
b) izin operasional rumah sakit yang masih berlaku
c) Sertifikat laik fungsi (SLF) bila diperlukan
d) Instalasi Pengelolaan Air Limbah (IPAL)
e) izin genset
Maksud dan Tujuan MFK 1
f) izin radiologi
g sertifikat sistem kebakaran
) pengamanan/pemadaman
h sistem kelistrikan
) izin incinerator
izin tempat (bila ada) sementara bahan
pembuangan berbahaya dan beracun
i) (TPS B-3)
j)
k) izin lift (bila ada)
l) izin instalasi petir
m) izin lingkungan
No Elemen penilaian MFK 1 Telusur Skor
10 TL
1. Direktur RS dan mereka yang D Bukti kumpulan dan daftar
5 TS
bertanggung jawab terhadap dan peraturan perundang - 0 TT
manajemen fasilitas di RS undangan yang dimiliki rumah
mempunyai dan memahami sakit
peraturan perundang -
undangan dan persyaratan
Direktur rumah sakit/Tim
lainnya yang berlaku untuk W
K3/Bagian Umum/Kepala
bangunan dan fasilitas RS.
IPSRS
(D,W)
STANDAR NASIONAL AKRE ITASI RUMAH SAKIT edisi 1 17
D
2. Direktur rumah sakit D • Bukti kumpulan izin yang 10 TL

menerapkan persyaratan yang masih berlaku 5 TS
berlaku dan peraturan • Bukti kalibrasi 0 TT
perundang – undangan. (D, W) • Bukti hasil pemeriksaan
dari luar RS
W Bagian
Umum/Kepal
a IPSRS
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 18

3. Rumah sakit mempunyai izin- D Bukti daftar dan perizinan 10 TL

izin sebagaimana diuraikan a) yang berlaku 5 TS
sampai dengan m) di maksud 0 TT
dan tujuan sesuai fasilitas yang
ada di rumah sakit dan sesuai
peraturan perundang-undangan. W Bagian Umum/Kepala
(D,W) IPSRS

DAFTAR UNDANG-UNDANG DAN PERATURAN. (EP 1)
P.P Jika Ya Ringkasan P.P Apakah isi P.P Apakah ada badan
Nama yang berlaku Nama Peraturan Bagaimana kaitannya Lebih ketat dari Regulator yang melakukan
Std (Y/T) Perundangan (PP) dengan standar Standar inspeksi on-site untuk
( ya/tidak ) menilai kepatuhan
melaksanakan P.P
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

MFK.1
MFK.4.2
MFK.5
MFK.9.2
PP = peraturan dan perundangan 24 Okt 2017 26

EP 2
REKAPITULASI DAFTAR PERIJINAN RS ………….
BULAN …………………. TAHUN………………………
No. NAMA IJIN No. SK TANGGAL KET.

KADALUWARSA
1. Izin operasional RS
2. Izin Mendirikan Bangunan
3. Sertifikat Laik fungsi (SLF)
4. Izin Instalasi petir
5. Izin lift (bila ada)
6. Izin Instalasi pemadam
kebakaran
7. Izin Instalasi listrik
luwi 13 Juli 2017
BULAN …………………. TAHUN………………………
No. NAMA IJIN No. SK TANGGAL KET
KADALUWARSA
Izin genset
8.
Izin alat radiologi (penggunaan bahan
9.
radioaktif)
Izin IPAL
10.
Izin incinerator (bila ada)
11.
Izin pengolah B-3 (pihak ketiga)
12.
Izin transporter B-3 (pihak ke3)
13.
Izin boiler (bila ada)
14.
Izin TPS – B-3
15.
Izin apotek (bila ada apotek pihak ke 3)
16.
luwi 13 Juli 2017

EP 2
BULAN …………………. TAHUN………………………
No. NAMA IJIN No. SK TANGGAL KET.

KADALUWARSA
1. Izin operasional RS
2. Izin Mendirikan Bangunan
3. Sertifikat Laik fungsi (SLF)
4. Izin Instalasi petir
5. Izin lift (bila ada)
6. Izin Instalasi pemadam
kebakaran
7. Izin Instalasi listrik
luwi 13 Juli 2017
BULAN …………………. TAHUN………………………
No. NAMA IJIN No. SK TANGGAL KET
KADALUWARSA
Izin genset
8.
Izin alat radiologi (penggunaan bahan
9.
radioaktif)
Izin IPAL
10.
Izin incinerator (bila ada)
11.
Izin pengolah B-3 (pihak ketiga)
12.
Izin transporter B-3 (pihak ke3)
13.
Izin boiler (bila ada)
14.
Izin TPS – B-3
15.
Izin apotek (bila ada apotek pihak ke 3)
16.
luwi 13 Juli 2017

DAFTAR KALIBRASI ALAT
No. Nama alat Tgl Kalibrasi Hasil Kalibrasi Keterangan

D 10 TL
4. Direktur rumah sakit 1) Bukti rekapitulasi hasil
5 TS
pemeriksaan dari pemerintah 0 TT
memastikan rumah sakit
atau badan eksternal lainnya.
memenuhi kondisi seperti hasil
2) Bukti hasil pemeriksaan
pemeriksaan fasilitas atau tersebut telah ditindaklanjuti
catatan pemeriksaan yang (dapat berbentuk laporan, foto-
W
dilakukan oleh otoritas foto, pengeluaran anggaran,
dll)
setempat di luar rumah sakit.
(D,W)
Direktur/Bagian Umum

No Elemen penilaian MFK 1 DOKUMEN
4. Direktur rumah sakit memastikan 1) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan
dari pemerintah atau badan eksternal
rumah sakit memenuhi kondisi
lainnya.
seperti hasil pemeriksaan fasilitas
2) Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah
atau catatan pemeriksaan yang ditindaklanjuti (dapat berbentuk
dilakukan oleh otoritas setempat di laporan, foto-foto, pengeluaran
luar rumah sakit. (D,W) anggaran, dll)


LEMBAR REKOMENDASI BADAN AUDIT EKSTERNAL

Nama Instansi Tgl Apakah Jika ya, Unit mana yang Berapa lama Tanggal Apakah auditor
Pemerintah, Audit ada teridentifikasi dalam laporan dibutuhkan berapa harus
Badan Regulator, Setem- Rekomend (Contoh, Dapur, Farmasi, mencapai standar standar kembali untuk
atau Pat asi Kamar Operasi, (contoh, 9 hari, 6 dicapai ? vali -
Evaluator yang Ya/Tidak Laboeratorium) bulan) dasi data
melakukan Ya/Tidak
Inspeksi/audit
setempat
(on-site)

24 Okt 2017 34
Standar MFK 2
RS mempunyai program manajemen risiko fasilitas

dan lingkungan yang menggambarkan proses
pengelolaan risiko yang dapat terjadi pada pasien,
keluarga, pengunjung dan staf
Maksud dan tujuan MFK 2 : Lihat SNARS 1
Program Manajemen Risiko :
a) Keselamatan dan keamanan
b) Bahan berbahaya dan beracun (B3) dan limbahnya
c) Penanggulangan bencana (emergensi)
d) Proteksi kebakaran (fire safety) – properti dan para penghuni dilindungi dari bahaya kebakaran dan
e) asap
Peralatan medis – pemilihan, pemeliharaan dan penggunaan teknologi dengan cara yang aman
f) untuk mengurangi risiko
Sistem penunjang (utilitas) – pemeliharaan sistem listrik, air dan sistem penunjang lainnya dengan
tujuan untuk mengurangi risiko kegagalan operasional.
Rumah sakit perlu mempunyai regulasi sebagai berikut :

1. Regulasi peninjauan dan pembaharuan program-program atau sekurang-kurangnya setahun sekali
2. Regulasi bahwa tenant/penyewa lahan tersebut wajib mematuhi semuaaspek program
manajemen fasilitas yang teridentifikasi dalam a) sampai d).
1) Program tentang manajemen risiko 10 TL
1. Ada program manajemen risiko fasilitas R fasilitas dan lingkungan meliputi - -
dan lingkungan yang dapat terjadi pada risiko yang ada a) sampai f) di 0 TT
maksud dan tujuan
pasien, keluarga, staf dan pengunjung , 2)Panduan peninjauan dan
pembaharuan program-program
tertulis, meliputi risiko yang ada a) tersebut bila terjadi perubahan
sampai f) di maksud dan tujuan yang lingkungan rumah sakit, terjadi
insiden baru atau sekurang-
merupakan satu program induk atau kurangnya setahun sekali
3) Panduan tentang tenant/penyewa
beberapa program terpisah serta ada lahan tersebut wajib mematuhi
regulasi untuk menerapkan program semua aspek program manajemen
fasilitas dan lingkungan yang
manajemen meliputi 1) sampai dengan teridentifikasi pada maksud dan
2) di maksud dan tujuan (R) tujuan butir a) sampai dengan d).

2. Program tersebut masih berlaku D 1) Bukti program manajemen risiko 10 TL

dan sudah diterapkan fasilitas dan lingkungan masih 5 TS
berlaku
sepenuhnya 0 TT
2) Bukti perapan program
W
Penanggung jawab
program manajemen
risiko/K3 RSdaftar risiko
dan laporan insuden

10 TL
3. Ada Bukti peninjauan dan D Bukti review program
- -
pembaharuan program-program manajemen risiko 0 TT
tersebut bila terjadi perubahan
dalam lingkungan rumah sakit, W Penanggung jawab
atau sekurang-kurangnya setiap program manajemen
tahun. (D,W) risiko/K3 RS

4. Ada Bukti tenant/penyewa lahan D Bukti audit: 10 TL

di dalam lingkungan rumah 1.Bukti form ceklis 5 TS
sakit sudah mematuhi semua 2.Bukti pelaksanaan audit 0 TT
aspek program manajemen
risiko fasilitas dan lingkungan
yang teridentifikasi dalam a) W •Penanggung jawab
sampai d) di maksud dan program manajemen
tujuan. (D,W) risiko/K3 RS
•Tenant/penyewa
lahan
Ada Program
Program Manajemen Terkini atau di
pada tahun
Risiko Fasilitas update
berjalan
a. Keselamatan &
kemanan Dilaksanakan • Ada daftar risiko
b. Bahan (Lihat MFK 4, 5, 6
berbahaya 7, 8, 9,)
c. Manajemen • Ada laporan

Ada evaluasi
emergensi insiden MFK 10
periodik
d. Kebakaran
e. Peralatan Medis
f. Sistem utilitas
Bukti evaluasi
24 Okt 2017 30
 Proses Manajemen Risiko
TEGAKKAN KONTEKS
KOMUNIKASI DAN KONSULTASI

IDENTIFIKASI RISIKO
MONITOR DAN REVIEW

ANALISA RISIKO
ASESMEN RISIKO
EVALUASI RISIKO
KELOLA RISIKO
RISK REGISTER
31
CONTOH
PROGRAM MANAJEMEN RISIKO FASILITAS
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan umum & khusus
4. Kegiatan pokok & rincian kegiatan
4.1 . Kegiatan pokok
a) Keselamatan dan keamanan
b) Bahan berbahaya dan beracun (B3) dan limbahnya
c) Penanggulangan bencana (emergensi)
d) Proteksi kebakaran (fire safety) – properti dan para penghuni dilindungi dari bahaya
kebakaran dan asap
e) Peralatan medis – pemilihan, pemeliharaan dan penggunaan teknologi dengan cara yang
aman untuk mengurangi risiko
f) Sistem penunjang (utilitas) – pemeliharaan sistem listrik, air dan sistem penunjang lainnya
dengan tujuan untukluwi
mengurangi
7 septemberrisiko
2015 kegagalan operasional.
CONTOH
PROGRAM MANAJEMEN RISIKO FASILITAS
4.2. Rincian kegiatan
Rincian kegiatan dimasing2 kegiatan meliputi :
• Identifikasi risiko
• Analisa risiko
• Evaluasi risiko
• Tata kelola/pengendalian risiko
• Pelaporan insiden
• Monitoring dan Review insiden dan kegiatan
• Edukasi staf tentang risk register
5. Cara melaksanakan kegiatan
6. Sasaran
7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya --> ketentuan review program
9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan
REGULASI
1. Regulasi peninjauan dan pembaharuan program-program atau sekurang-
kurangnya setahun sekali
• Peninjauan program dilakukan setiap 6 (enam) bulan sekali
• Pembaharuan program dllakukan bila ada insiden yang belum masuk kedalam daftar risiko,
sehingga daftar risiko & pengendalian rsiko perlu diperbarui
2. Regulasi bahwa tenant/penyewa lahan tersebut wajib mematuhi semua aspek

program manajemen fasilitas yang teridentifikasi dalam a) sampai d).
Contoh : FORM CEK-LIS KANTIN RS
No. ITEM AUDIT KONDISI REKOMENDASI KETERANGAN
1. Meja - kursi
2. APAR
3. CCTV
4. Rambu-rambu evakuasi
5. Kemampuan peragaan dan
pemahaman terhadap regulasi
RS (4 bab )
dst
Standar MFK. 3
Ada individu atau organisasi yang kompeten yang

ditugasi untuk melakukan pengawasan terhadap
perencanaan dan pelaksanaan program
manajemen risiko fasilitas dan lingkungan.
Maksud dan tujuan MFK 3 : Lihat SNARS 1
Pengawasan yang dilakukan individu atau organisasi tersebut meliputi:
a) mengawasi semua aspek program manajemen risiko
b) mengawasi pelaksanaan program secara konsisten dan
c) berkesinambungan
d) melakukan edukasi staf
e) melakukan pengujian/testing dan pemantauan program dan
secara berkala menilai ulang dan merevisi program manajemen risiko
f) fasilitas lingkungan
g) menyerahkan laporan
mengorganisasikan tahunanlaporan
dan mengelola kepadakejadian/insiden,
direktur rumah sakit. analisa dan
melakukan
upaya perbaikan.
1. Rumah sakit telah menetapkan individu R Regulasi tentang penetapan 10 TL

atau organisasi yang kompeten yang penanggungjawab manajemen - -
ditugasi mengawasi perencanaan dan risiko fasilitas dan lingkungan 0 TT
penerapan program manajemen risiko dilengkapi dengan uraian
fasilitas dan lingkungan yang meliputi a) tugas, tanggung jawab dan
sampai dengan g) di maksud dan tujuan. wewenang tentang
(R) perencanaan dan pengawasan
program manajemen risiko
fasilitas dan lingkungan

10 TL
2. Rumah sakit mempunyai program R Program pengawasan
- -
pengawasan terhadap terhadap manajemen 0 TT
perencanaan dan penerapan risiko
manajemen risiko yang disusun
oleh individu atau organisasi yang
ditunjuk yang meliputi a) sampai
dengan g) di maksud dan tujuan.
(R)

MANAJEMEN FASILITAS &
KESELAMATAN PROGRAM PENGAWASAN
a. merencanakan program;
b. melaksanakan program;
PROGRAM MANAJEMEN c. mendidik staf;
RISIKO FASILITAS d. memonitor & uji coba
program;
e. evaluasi dan revisi program;
f. memberikan laporan
PERLU INDIVIDU YANG
MENGAWASI tahunan
PROGRAM g. pengorganisasian dan
MANAJEMEN RISIKO
TAS pengeleloaan secara
FASILI konsisten dan terus-menerus
Tetapkan Siapa yang
mengawasi --> K3 RS
/lainnya
Sistem pelaporan insiden/

Susun Proram Pengawasan
Kecelakaan/Kejadian terkait
dng risiko fasilitas
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
6. Sasaran
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya
luwi-program pmkp
PROGRAM PENGAWASAN
KEGIATAN POKOK PENGAWASAN MELIPUTI :
a) Pengawasan semua aspek program manajemen risiko
b) Pengawasan pelaksanaan program secara konsisten dan berkesinambungan
c) Melakukan edukasi staf
d) Melakukan pengujian/testing dan pemantauan program
e) Melakukan review secara berkala dan merevisi program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan, bila diperlukan
f) Menyerahkan laporan tahunan kepada direktur rumah sakit.
g) Mengorganisasikan dan mengelola laporan kejadian/insiden, melakukan analisa dan upaya
perbaikan.
10
3. Ada Bukti bahwa individu atau D Bukti sertifikat pelatihan
TL
organisasi yang ditunjuk sudah manajemen risiko dalam file - -
0
mengikuti pelatihan kepegawaian
TT
manajemen risiko rumah sakit.
(D,W) W Penanggung jawab program
manajemen risiko/K3 RS

4. Ada bukti bahwa individu D Bukti laporan kegiatan 10 TL

atau organisasi yang penanggung jawab 5 TS
ditunjuk tersebut telah program 0 TT
melaksanakan kegiatan
yang diatur di a) sampai Penanggung jawab
dengan g) di maksud dan program manajemen
tujuan.(D,W) W risiko/K3 RS
PROGRAM PENGAWASAN
KEGIATAN POKOK PENGAWASAN MELIPUTI :
a) Pengawasan semua aspek program manajemen risiko
b) Pengawasan pelaksanaan program secara konsisten dan berkesinambungan
c) Melakukan edukasi staf
d) Melakukan pengujian/testing dan pemantauan program
e) Melakukan review secara berkala dan merevisi program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan, bila diperlukan
f) Menyerahkan laporan tahunan kepada direktur rumah sakit.
g) Mengorganisasikan dan mengelola laporan kejadian/insiden, melakukan analisa dan upaya
perbaikan.
24 Okt 2017 39
Standar MFK 4
Rumah Sakit mempunyai program pengelolaan

keselamatan dan keamanan melalui penyediaan
fasilitas fisik dan menciptakan lingkungan yang
aman bagi pasien, keluarga, pengunjung dan staf.
Pasien
KESELAMATAN DAN
KEAMANAN Pengunjung
DI RUMAH SAKIT
Pegawai RS, Staf

Klinis dan
tenaga kontrak
24 Okt 2017 48
R Regulasi tentang: 10 TL
1. RS mempunyai regulasi termasuk
1) Pedoman 5 TS
program tentang pengelolaan 0 TT
pengorganisasian unit kerja
keselamatan dan keamanan yang
yang bertanggung jawab
meliputi a) sampai dengan f) di terhadap keselamatan dan
maksud dan tujuan. (R) keamanan
2) Program keselamatan
dan keamanan RS

PEDOMAN PENGORGANISASIAN
I. Pendahuluan
II. Gambaran umum RS
III. Visi, Misi, Falsafah, Nilai & Tujuan RS
IV. Struktur organisasi RS
V. Struktur organisasi unit kerja
VI. Uraian jabatan --> persyaratan jabatan & uraian jabatan
VII. Tata hubungan kerja
VIII.Pola ketenagaan dan kualifikasi personil
IX. Kegiatan orientasi
X. Pertemuan/rapat
XI. Pelaporan
luwi-tkp-14 jan
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
6. Sasaran
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya
luwi-program pmkp
PROGRAM KESELAMATAN DAN KEAMANAN
a) Melakukan asesmen risiko secara komprehensif & pro aktif utk

mengidentifikasi bangunan, ruangan/area, peralatan, perabotan & fasilitas
lainnya yg berpotensi menimbulkan cedera.
b) RS melakukan pemeriksaan fasilitas secara berkala & terdokumentasi.

c) RS menyediakan anggaran untuk melakukan perbaikan
d) Melakukan asesmen risiko pra kontruksi (pra construction risk
assessment/PCRA) setiap ada kontruksi, renovasi atau penghancuran
bangunan/demolis.
e) Merencanakan dan melakukan pencegahan dengan menyediakan fasilitas pendukung
yang aman. Dengan tujuan untuk mencegah Terjadi kecelakaan dan cedera, mengurangi
bahaya dan risiko serta mempertahankan kondisi aman bagi pasien, keluarga, staf,
pengunjung.
f) Menciptakan lingkungan yang aman dengan penggunaan kartu identitas oleh seluruh staf
dan semua individu yang bekerja di RS serta pemberian identitas pada pasien rawat
inap, penunggu pasien, pengunjung (termasuk tamu) yang memasuki area terbatas
(restricted area) sehingga menciptakan lingkungan yang aman

g) melindungi dari kejahatan perorangan, kehilangan, kerusakan atau pengrusakan

barang milik pribadi
h) Menyediakan fasilitas yang aman sesuai dengan peraturan dan perundangan,

sebagai contoh : Setiap tangga ada pegangannya, lantai tidak licin, Ruang
perawatan pasien jiwa : pintu kamar menghadap keluar, shower di kamar mandi
tidak boleh menggunakan selang, dll
i) melakukan monitoring pada daerah terbatas seperti ruang bayi dan kamar operasi, daerah yg
berisiko lainnya seperti ruang anak, lanjut usia dan keluarga pasien rentan yang tidak dapat
melindungi diri sendiri atau memberi tanda minta bantuan bila terjadi bahaya. Monitoring
dapat dilakukan dng memasang kamera sistem closed circuit television (CCTV) yg dapat
dipantau di ruang sekuriti. Namun harus diingat pemasangan kamera CCTV tidak
diperbolehkan di ruang pasien dan tetap harus memperhatikan hak privasi pasien. Monitoring
melalui pemasangan kamera CCTV juga diperlukan untuk daerah terpencil atau terisolasi, area
parkir dan area lainnya yang kemungkinan terjadi kehilangan atau gangguan keamanan di RS.
Khusus di ICU dan bangsal jiwa dapat dipasang CCTV terbatas yang dimonitor di nurse station.
10
2. Ada unit kerja yang bertanggung D D : Bukti penetapan unit
TL
jawab terhadap pengelolaan kerja disertai pedoman 5
TS
keselamatan dan keamanan. pengorganisasian
0
(D,W) TT
W • Penanggung jawab
program manajemen
risiko/K3 RS
• Bagian umum

No Elemen penilaian MFK 4 Telusur Sko
r
3. Rumah sakit telah melakukan D Bukti daftar area yang berisiko 10
identifikasi area-area yang tentang keselamatan dan TL
berisiko mempunyai risk keamanan 5
register (daftar risiko) yang TS
berhubungan dengan 0
Penanggung jawab program
keselamatan dan keamanan W TT
manajemen risiko fasilitas dan
fasilitas. (D,W)
lingkungan
Bagian umum
DAFTAR AREA BERISIKO
No AREA RISIKO PENGENDALIAN KETERANGAN
RISIKO
1. Rawat jalan
2. Rawat inap
3. IGD
4. dst
5.
6.
D 10 TL
4. Regulasi pemberian identitas pada Bukti identitas yang diberikan kepada
5 TS
penunggu pasien, pengunjung 1) penunggu pasien, 0 TT
2) pengunjung (termasuk tamu),
(termasuk tamu), staf rumah sakit,
3) staf rumah sakit,
pegawai kontrak dan semua orang
4) pegawai kontrak dan semua orang
yang bekerja di rumah sakit sudah yang bekerja di rumah sakit
dimplementasikan. (D,O,W)
Lihat penggunaan identitas pada
penunggu pasien, pengunjung (termasuk
O
tamu), staf rumah sakit, pegawai kontrak
•Staf RS
•Satpam
W •Penunggu pasien
•Pengunjung RS, dll
STANDAR N
10 TL
5. Rumah sakit telah melakukan D Bukti pemeriksaan fasilitas:
5 TS
1) Bukti form ceklis 0 TT
pemeriksaan fasilitas secara
2) Bukti pelaksanaan pemeriksaan
berkala, membuat rencana O Lihat hasil pemeriksaan dan
perbaikan dan telah melaksanakan kondisi bangunan dan fasilitas RS

W Bagian umum/IPSRS/Unit kerja
perbaikan. (D,O,W)

CEK LIS PEMERIKSAAN FASILITAS
PROTEKSI KEBAKARAN
No UNIT KESELAMATAN DAN KEAMANAN ALAT KET
MEDIK

KAMAR MANDI
PEMELIHARAAN
PINTU/ AKSES
MEUBELAIR
KALIBRASI
DETECTOR
EVAKUASI
SPRINKLE
DINDING
TANGGA
PLAFON
LANTAI
MOSKE
JALUR
CCTV
APAR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1. IRJ
2. P.Gigi
3. IGD
10
6. Rumah sakit telah memasang O Lihat CCTV terpasang di
TL
monitoring pada area yang berisiko area yang ditetapkan 5
TS
keselamatan dan keamanannya berisiko keselamatan dan
0
(O,W) keamanan TT
W Bagian umum/IPSRS/Unit
kerja/Satpam

7. O 10
RS telah menyediakan Lihat bangunan dan fasilitas
TL
fasilitas yang aman sesuai RS yang berisiko terhadap 5
dengan peraturan TS
keselamatan dan keamanan
0
perundang-undangan. Acuan standar bangunan PMK 24 TT
(O,W) tahun 2016 tentang Persyaratan Fisik
bangunan dan prasarana RS
Bagian umum/IPSRS/ Unit

W
kerja
Gambar 1 – Tipikal tangga
mfk 11 Nov 2017
-35-
Gambar 2 – Pegangan rambat pada tangga
mfk 11 Nov 2017

mfk 11 Nov 2017
Gambar 3 – Desain profil tangga
Gambar 4 – Detail pegangan rambat tangga
mfk 11 Nov 2017

-37-
Gambar 5 – Detail pegangan rambat pada dinding
9. RAM
mfk 11 Nov 2017
a) Ram adalah jalur sirkulasi yang memiliki kemiringan
mfk 11 Nov 2017
Gambar 6. Tipikal ram
10 mei 2017
Standar MFK 4.1
RS melakukan asesmen risiko prakonstruksi,
pada waktu merencanakan pembangunan/
kontruksi, pembongkaran atau renovasi.
No Elemen penilaian MFK 4.1 Telusur Skor
10
1. Rumah sakit mempunyai R Regulasi tentang asesmen
TL
regulasi yang mengatur pra konstruksi - -
0
tentang asesmen risiko pra
TT
konstruksi (PCRA) . (R)

PCRA meliputi :
No AREA RISIKO PENGENDALIAN KETERANG
RISIKO AN
a. kualitas udara
b. pengendalian infeksi (ICRA)
c. utilitas
d. kebisingan
e. getaran
f. bahan berbahaya
g. layanan darurat, seperti respon

terhadap kode
h. bahaya lain yang mempengaruhi
perawatan, pengobatan, dan layanan.
2. Rumah sakit melakukan D Bukti pelaksanaan asesmen 10

asesmen risiko pra kontruksi risiko pra konstruksi (PCRA) TL
(PCRA) bila ada rencana 5
kontruksi, renovasi atau TS
demolis/ pembongkaran yang W • Bagian umum/IPSRS/Unit 0
meliputi a) sampai h) di kerja TT
maksud dan tujuan. (D,W) • Komite PPI/IPCN

SAFETY ASSESSMENT
Pengkajian keselamatan Jawab Ya Jika jawaban Ya untuk setiap

atau Tidak pertanyaan maka susun langkah-
langkah keselamatan alternative
yang harus dilakukan
1. Apakah setiap jalur jalan keluar ada yang

terhalang atau terpengaruh oleh pekerjaan
yang direncanakan atau konstruksi ?
2. Apakah ada rambu jalan keluar yang perlu

ditutupi, dihilangkan atau dipindahkan?
24 Okt 2017 86
SAFETY ASSESSMENT
langkah keselamatan alternative yang
harus dilakukan
3. Apakah muncul atau diperlukan jalan

keluar baru karena rerouting dari jalur
atau jalan keluar?
4. Apakah Sprinkle terganggu selama

melaksanakan pekerjaan yang
direncanakan atau konstruksi?
24 Okt 2017 87
SAFETY ASSESSMENT

langkah keselamatan alternative yang
harus dilakukan
5. Apakah setiap komponen dari sistem alarm

kebakaran terganggu selama
melaksanakan pekerjaan yang
direncanakan atau konstruksi?
24 Okt 2017 88
SAFETY ASSESSMENT

atau Tidak pertanyaan maka susun
langkah-langkah keselamatan
alternative yang harus
dilakukan
6. Apakah smoke detector terganggu selama

melaksanakan pekerjaan yang direncanakan atau
konstruksi?
7. Apakah APAR perlu dipindahkan selama

melaksanakan pekerjaan yang direncanakan atau
konstruksi?
24 Okt 2017 89
D Bukti pelaksanaan tentang hasil tindak lanjut
10 TL
3. Rumah sakit mengambil tindakan
5 TS
PCRA 0 TT
berdasarkan hasil asesmen risiko
O Lihat lokasi pembongkaran, konstruksi dan
untuk meminimalkan risiko selama renovasi (bila ada)
pembongkaran, konstruksi dan W • Bagian umum/IPSRS/Unit kerja
renovasi. (D,O,W) • Komite PPI/IPCN
D 10 TL
4. Rumah sakit memastikan bahwa Hasil audit kepatuhan kontraktor terhadap
5 TS
implementasi PCRA meliputi : 0 TT
kepatuhan kontraktor dipantau,
1) Bukti form ceklis
ditegakkan, dan didokumentasikan 2) Bukti pelaksanaan audit
(lihat juga MFK 3). (D,O,W )

O Lihat lokasi pembongkaran, konstruksi dan
renovasi (bila ada)
W • Bagian umum/IPSRS/Unit kerja
STANDAR
STANDAR N AS••IIRKUoMmAHitSeAKPIT PedIi/sIiP1 CN
NASIONAL AKREDITAS 60
RKUoMmAHitSeAKPIT PedIi/sIiP1 CN
Contoh : Cek lis audit kepatuhan kontraktor
No ITEM YANG DIPANTAU KEPATUHAN REKOMENDASI
YA TDK
Standar MFK 4.2
RS merencanakan & menyediakan anggaran untuk perbaikan sistem-sistem

penting bangunan atau komponen-komponen lainnya berdasarkan hasil
pemeriksaan fasilitas dan peraturan perundangan serta anggaran untuk
mengurangi risiko sebagai dampak dari renovasi, kontruksi dan penghancuran
/demolis bangunan.
Bukti tentang tersedianya 10 TL
1. Rumah sakit menyediakan anggaran D
anggaran, misalnya untuk - -
untuk memenuhi peraturan perundang- 0 TT
perijinan, pemeriksaan air, udara,
undangan yang terkait fasilitas rumah
kuman, pemenuhan standar fisik
sakit. (lihat juga AP.5 dan AP.6) (D,W) W bangunan
Kepala Keuangan/Kepala
Perencanaan
2. Rumah sakit menyediakan anggaran D Bukti tentang tersedianya 10 TL
anggaran untuk meningkatkan, 5 TS
untuk meningkatkan, memperbaiki atau memperbaiki atau mengganti 0 TT
mengganti sistem, bangunan, atau sistem, bangunan
komponen yang diperlukan agar O Lihat kondisi gedung dan
fasilitas tetap dapat beroperasi secara
fasilitas
aman dan efektif. (D,O,W)
W umum Kepala Keuangan/Ka
IPSRS/Bagian
DITASIRUMAH
STANDAR NASIONAL AKREDITASI SAKIT edisi 1 66
10 TL
3. Rumah sakit menyediakan anggaran D Bukti tentang tersedia anggaran
5 TS
untuk penerapan PCRA dan ICRA untuk pelaksanaan PCRA dan ICRA 0 TT
bila ada renovasi, kontruksi dan
pembongkaran (D,W)
W • Kepala Keuangan/Ka IPSRS
• Komite PPI/IPCN

Identifikasi area Pemberian
yg berisiko di
RS identitas
Pemeriksa
an fasilitas
Dijaga
berkala & Monitoring
keamanannya
anggaran
perbaikan
Mencegah
cedera
mfk 11 Nov 2017

Standar MFK 5
RS memiliki regulasi tentang inventarisasi, penanganan,

penyimpanan dan penggunaan serta pengendalian
/pengawasan bahan berbahaya dan beracun (B3) dan limbahnya
sesuai dengan peraturan perundang-undangan
Maksud Dan Tujuan MFK 5
Rumah sakit mengidentifikasi dan mengendalikan secara aman bahan berbahaya dan
beracun (B3) dan limbahnya sesuai peraturan dan perundang-undangan (lihat juga
AP.5.3.1; AP.6.3; PKPO.3 dan PPI 7.2).
WHO telah mengidentifikasi bahan berbahaya dan beracun dan limbahnya dengan
kategori sebagai berikut :
a. Infeksius
b. Patologi anatomi
c. Farmasi
24 Okt 2017 97
Maksud Dan Tujuan MFK 5
d. Bahan kimia
e. Logam berat
f. Kontainer bertekanan
g. Benda tajam
h. Genotoksik / sitotoksik Limbah genotoksik : limbah yang mengandung bahan
dengan sifat genotoksin contoh, limbah yang mengandung obat-obatan

sitistatik (sering dipakai dalam terapi kanker);
i. Radioaktif
24 Okt 2017 98
Dalam melakukan identifikasi dan inventarisasi B3 dan limbahnya di rumah
sakit agar mengacu kepada katagori B3 dan limbahnya dari WHO. Rumah sakit
diharapkan melakukan identifikasi area/unit mana saja yang menyimpan B3 dan
limbahnya. Kemudian rumah sakit menginventarisasi meliputi lokasi, jenis dan
jumlah B3 dan penyimpanan limbahnya.
Daftar manifes yang selalu dimutakhirkan sesuai dengan perubahan yang terjadi
di tempat penyimpanan.
24 Okt 2017 99
Mengingat informasi mengenai penanganan, penyimpanan dan
penggunaan B3 termasuk data fisik seperti titik didih, titik nyala dan sejenisnya tercantum didalam
material safety data sheet (MSDS) atau lembar data pengaman (LDP) maka rumah sakit diminta
membuat regulasi setiap pembelian/pengadaan B3 dari
supplier wajib melampirkan MSDS. Informasi yang tercantum di MSDS agar di edukasi kepada staf
RS, terutama kepada staf dimana ada penyimpanan bahan berbahaya di unitnya. (Lihat juga
AP.5.3.1; AP.5.6; AP.6.3 dan PKPO.3)
24 Okt 2017 100

10 TL
1. Rumah sakit mempunyai regulasi yang R Regulasi tentang pengelolaan bahan B3 dan
- -
mengatur B3 dan limbahnya sesuai limbahnya termasuk MFK 5.1 EP 1 0 TT
katagori WHO dan peraturan
perundangan, meliputi a) sampai g) di
maksud dan tujuan (Lihat juga
AP.5.3.1;
AP.5.6; AP.6.3; AP.6.6 dan PKPO.3). (R) 10 TL
2. Rumah sakit mempunyai daftar B3 dan D Bukti berupa daftar B3 dan limbahnya
5 TS
limbahnya lengkap dan terbaru sesuai meliputi jenis, lokasi, dan jumlahnya 0 TT
kategori WHO dan peraturan perundang- O Lihat tempat penyimpanan B3 dan
undangan meliputi jenis, lokasi, dan limbahnya
jumlah dari semua bahan berbahaya dan W • Penanggung jawab program
beracun dan limbahnya. (lihat juga manajemen risiko/K3 RS
AP.5.5, dan AP.6.6) (D,O,W) • Penanggung jawab unit kerja terkait

REGULASI PENGELOLAAN B-3 & LIMBAHNYA
MELIPUTI
a) data inventarisasi B3 dan limbahnya yang meliputi jenis, jumlah, dan lokasi;
b) penanganan, penyimpanan, dan penggunaan B3 dan limbahnya;
c) penggunaan alat pelindung diri (APD) dan prosedur penggunaan, prosedur bila
terjadi tumpahan, atau paparan/pajanan;
d) pemberian label/rambu-rambu yang tepat pada B3 dan limbahnya;
e) pelaporan dan investigasi dari tumpahan,eksposur(terpapar), dan insiden lainnya;
f) dokumentasi, termasuk izin, lisensi, atau persyaratan peraturan lainnya;
g) pengadaan/pembelian B3, pemasok (supplier) wajib melampirkan material safety data sheet /
lembar data pengaman (MSDS/LDP)
DAFTAR B-3 DI RS
No JENIS JUMLAH LOKASI RAMBU-RAMBU
DAFTAR LIMBAH B-3 DI RS
No JENIS JUMLAH LOKASI RAMBU-RAMBU
10 TL
3. Ada Bukti bahwa untuk D Bukti pelaksanaan pengadaan pembelian
5 TS
pengadaan/pembelian B3, B3 disertai dengan MSDS yang tersedia 0 TT
pemasok (supplier) sudah disetiap tempat penyimpanan B3 sesuai

melampirkan MSDS. (D,O,W) PKPO 3
O Lihat tempat penyimpanan B3 dan MSDS

nya
W •Penanggung jawab program manajemen

risiko/K3 RS
•Penanggung jawab unit kerja terkait
•Kepala farmasi/Kepala
laboratorium/Kepala radiologi

O 1) Lihat ketersediaan dan penggunaan 10 TL
4. Petugas telah menggunakan APD yang benar
APD yang benar pada waktu 5 TS
pada waktu menangani (handling) B3 dan menangani (handling) B3 dan 0 TT
limbahnya
limbahnya dan di area tertentu juga sudah
2) Lihat ketersediaan eye washer
ada eye washer. (lihat juga AP.5.3.1) (O,W) ditempat penyimpanan B3 cair
W • Penanggung jawab program

manajemen risiko/K3 RS
• Penanggung jawab unit kerja
terkait
O 10 TL
5. B3 dan limbahnya sudah diberi label/rambu- Lihat label B3 ditempat penyimpanan B3
5 TS
rambu sesuai peraturan dan perundang- dan limbahnya 0 TT
undangan. (lihat juga PKPO.3 EP 2) (O,W)
W •Penanggung jawab program

manajemen
risiko/K3 RS

D 10 TL
6. Ada laporan dan analisis tentang Bukti laporan tumpahan, paparan/ pajanan
5 TS
tumpahan, paparan/pajanan (exposure) (exposure) dan insiden lainnya. 0 TT
dan insiden lainnya. (D,W)
W •Penanggung jawab program manajemen
risiko/K3 RS
7. Ada Bukti dokumentasi persyaratan

D Bukti izin penggunaan bahan 10 TL
radioaktif (alat radiologi), izin IPAL, 5 TS
yang meliputi izin, lisensi, atau 0 TT
izin TPS B3, izin incinerator/
ketentuan persyaratan lainnya. (D,W) Perjanjian Kerja Sama dengan pihak
ketiga bila pengolahan B3 dilakukan
oleh pihak lain, beserta izin
transporter (PKS tripartit yaitu RS,
W
transporter dan pengolah B-3)
Penanggung jawab program

STANDAR NASIONAL
STANDAR NASIONAL AKREDITAS
mI risiko fasilitas dan 74
24 Okt 2017 75
PERMEN LHK 56 TAHUN 201254 Okt 76
2017
Standar MFK 5.1
Rumah Sakit mempunyai sistem penyimpanan dan pengolahan

limbah bahan berbahaya dan beracun cair dan padat yang
benar sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan tujuan MFK 5.1 : Lihat SNARS 1

10 TL
1. Rumah sakit mempunyai regulasi untuk R Regulasi sesuai MFK 5 EP 1 - -
penyimpanan dan pengolahan limbah B3 Catatan : Regulasi MFK 5 EP 1 jadi satu dng MFK 0 TT
secara benar dan aman sesuai ketentuan 5.1 EP 1  acuan Permen KLIH 56 tahun 2015 ttg
peraturan perundang – undangan (lihat juga TATA CARA DAN PERSYARATAN TEKNIS
AP.6.2, EP 4, MFK. 1 EP 3) (R) PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN

BERBAHAYA DAN BERACUN DARI FASILITAS
PELAYANAN KESEHATAN 10 TL
2. Penyimpanan limbah B3 sudah mempunyai D Bukti izin TPS B3 masih berlaku
5 TS
izin TPS B3 yang masih berlaku dan sesuai 0 TT
dengan perundang - undangan.(D,O,W) Lihat TPS B3
O
W Staf terkait

10 TL
3. Rumah Sakit sudah mempunyai D Bukti izin IPAL atau izin pembuangan
5 TS
Instalasi Pengolahan Air Limbah limbah cair (IPLC) 0 TT
(IPAL)
dengan izin yang masih berlaku sesuai
O Lihat IPAL RS
dengan peraturan perundang -
undangan (D,O,W)
W • Penanggung jawab sanitasi RS

• Petugas pelaksana IPAL/staf terkait

10 TL
4. Rumah Sakit mempunyai Instalasi D Bukti izin pengolah limbah B3 atau
5 TS
Pengolah B3 dengan izin yang masih Bukti PKS (dilengkapi pakta integritas) 0 TT
berlaku atau melakukan kerja sama dengan pihak ketiga yang mempunyai :
dengan pihak ketiga dengan izin sebagai 1) izin operasional pihak ketiga
transporter dan pengolah B3 yang masih 2) izin transporter disertai manifest/
berlaku sesuai dengan peraturan bukti pemusnahan pihak ketiga
perundang - undangan (D,O,W)
O Lihat dokumen terkait pengelolaan
limbah B3/lokasi pengelolaan limbah
B3 di RS
W • Penanggung jawab sanitasi RS

• Petugas pelaksana IPAL/staf terkait

Standar MFK 6
RS mengembangkan, memelihara, program manajemen disaster untuk
menanggapi keadaan disaster dan bencana alam atau lainnya yang

memiliki potensi terjadi dimasyarakat
Ruang dekontaminasi di IGD sesuai peraturan perundang -
undangan sebagai berikut :
1) ruangan ini ditempatkan di sisi depan/luar ruang gawat darurat atau terpisah dengan ruang gawat
darurat
2) pintu masuk menggunakan jenis pintu swing membuka ke arah dalam dan dilengkapi dengan alat
penutup pintu otomatis
3) bahan penutup pintu harus dapat mengantisipasi benturan-benturan brankar
4) bahan penutup lantai tidak licin dan tahan terhadap air
5) konstruksi dinding tahan terhadap air sampai dengan ketinggian 120 cm dari permukaan lantai
6) ruangan dilengkapi dengan wastafel (sink) dan pancuran air (shower)
10 TL
1. Rumah sakit mempunyai regulasi R 1) Regulasi tentang manajemen disaster
5 TS
manajemen disaster meliputi a) RS 0 TT
sampai h) di maksud dan tujuan. (R) 2) Regulasi tentang adanya ruang
dekontaminasi dalam pedoman pelayanan
IGD sesuai MFK 6 EP 4
10 TL
2. Rumah sakit mengidentifikasi bencana D Bukti identifikasi risiko bencana internal
5 TS
internal dan eksternal yang besar dan eksternal, berupa hasil hazard and 0 TT
seperti keadaan darurat di masyarakat, vulnerability assessment (HVA)/Modul I
wabah dan bencana alam atau bencana hospital safety index
lainnya, serta kejadian wabah besar
yang bisa menyebabkan terjadinya W
risiko yang signifikan. (D,W) • Tim penanggulangan bencana RS
• Penanggung jawab manajemen risiko
• Tim K3RS
MANAJEMEN DISASTER antara lain meliputi :
a) menentukan jenis, kemungkinan terjadi & konsekuensi bahaya, ancaman dan kejadian
b) menentukan integritas struktural di lingk. Yan. pasien yang ada dan bila terjadi bencana
c) menentukan peran RS dalam peristiwa/kejadian tersebut
d) menentukan strategi komunikasi pada waktu kejadian
e) mengelola sumber daya selama kejadian, termasuk sumber-sumber alternatif
f) mengelola kegiatan klinis selama kejadian, termasuk tempat pelayanan alternatif pada waktu
kejadian
g) mengidentifikasi & penetapan peran & tanggung jawab staf selama kejadian (MFK 11.1 EP 4)
h) mengelola keadaan darurat ketika terjadi konflik antara tanggung jawab pribadi staf dengan
tanggung jawab rumah sakit untuk tetap menyediakan pelayanan pasien.
Assessment Penilaian Kerentanan Ban Potensi Bahaya
Bidang Manajemen Emergensi
Dampak = (Besarnya - Mitigasi)
Frekuensi Dampak Ke Dampak Ke Dampak Ke Kesiap Respon Respon Resiko
Kejadian Kejadian Manusia Fasilitas Pelayanan siagaan Internal Eksternal
Komunitas /
Waktu,
Kemungkinan Cidera atau Hilang atau Pelayanan Sebelum Staf saling
Efektifitas, Relative threat*
Akan Terjadi Meninggal Rusak Tersendat Perencanaan bantu dan
Sumber
Suplay
0 = N/A 0 = N/A 0 = N/A 0 = N/A 0 = N/A 0 = N/A 0 = N/A
1 = Low 1 = Low 1 = Low 1 = Low 1 = High 1 = High 1 = High
SCORE 0 - 100%
2 = Moderate 2 = Moderate 2 = Moderate 2 = Moderate 2 = Moderate 2 = Moderate 2 = Moderate
3 = High 3 = High 3 = High 3 = High 3 = Low or none 3 = Low or none 3 = Low or none
Huru hara 0 1 2 3 1 1 1 0%
Banjir 1 3 3 3 1 1 1 22%
Gempa Bumi 1 2 2 2 1 1 1 17%
Ancaman Bom 0 3 3 3 1 1 1 0%
Korban tidak Sadar 1 3 0 1 1 1 1 13%
Kunjungan UGD
1 2 2 3 1 1 1 19%
Overloads Bed
AVERAGE SCORE 0,21 0,74 0,63 0,79 0,32 0,32 0,32 1%
*Threat increases with percentage.

4 RISK = PROBABILITY * SEVERITY
59 0,01 0,07 0,17
10 TL
3. Rumah sakit telah melakukan self D Bukti pelaksanaan Self Assessment Hospital
- -
assessment kesiapan menghadapi Safety Index 0 TT
bencana dengan menggunakan
hospital safety index dari WHO. (D,W) W • Tim penanggulangan bencana RS/Tim
K3RS
• Penanggung jawab manajemen risiko
10 TL
4. Instalasi gawat darurat telah D Bukti denah ruang dekontaminasi
5 TS
mempunyai ruang dekontaminasi 0 TT
sesuai dengan 1) sampai dengan 6) O Lihat fasilitas dekontaminasi di IGD
di maksud dan tujuan. (D,O,W)
W • Ka IGD
• Staf IGD

24 Okt 2017 86
Hospital Safety Index terdiri dari empat bagian yaitu
• tentang lokasi geografis fasilitas kesehatan,
• tentang elemen-elemen keamanan struktur

bangunan,
• tentang elemen-elemen keamanan non-struktural

dan
• tentang kapasitas fungsional rumah sakit

daftar periksa hospital safety
Dibagi menjadi 4 Modul
• Modul 1 : Bahaya yang mempengaruhi keamanan RS dan peran RS dalam

penangan darurat dan penanggulangan bencana
• Modul 2 : Keamanan struktural
• Modul 3 : Keamanan non struktural
• Modul 4 : Penanganan darurat dan bencana

Indicators
Location
Structural Indicators of Safe Hospitals
Nonstructural Indicators of Safe Hospitals
Functional Indicators of Safe Hospital

Modul 1: Bahaya yang berdampak pada keamanan rumah sakit dan peranan rumah sakit dalam pengelolaan darurat dan
bencana
Tingkat bahaya Apakah rumah sakit Observasi
No Tingkat bahaya siap untuk merespon (komentar
1.1 Bahaya Bahaya RENDAH SEDANG TINGGI bahaya ini? evaluator)
Jika ya, tandai di
kotak
1.1.1 Bahaya geologi
Gempa bumi
Merujuk pada peta bahaya regional dan lokal atau
informasi berbahaya lainnya, dan menilai tingkat
bahaya gempa untuk lokasi rumah sakit (termasuk
daerah tangkapan air hujan) dalam hal analisa
geoteknistanah. Menentukan apakah rumah sakit

harus
siap menghadapikondisi darurat atau bencana akibat
gempa bumi (berdasarkan paparan populasi area
24 Okt 2017 90
Ruang dekontaminasi di IGD sesuai peraturan perundang -
undangan sebagai berikut :
1) ruangan ini ditempatkan di sisi depan/luar ruang gawat darurat atau terpisah dengan ruang gawat
darurat
2) pintu masuk menggunakan jenis pintu swing membuka ke arah dalam dan dilengkapi dengan alat
penutup pintu otomatis
3) bahan penutup pintu harus dapat mengantisipasi benturan-benturan brankar
4) bahan penutup lantai tidak licin dan tahan terhadap air
5) konstruksi dinding tahan terhadap air sampai dengan ketinggian 120 cm dari permukaan lantai
6) ruangan dilengkapi dengan wastafel (sink) dan pancuran air (shower)
Standar MFK 6.1
RS melakukan simulasi penanganan/ menanggapi

kedaruratan, wabah dan bencana
10 TL
1 Seluruh program, atau setidaknya elemen- D Bukti pelaksanaan simulasi kesiapan
5 TS
elemen kritis program dari c) hingga h) di menghadapi kedaruratan, wabah dan 0 TT
maksud dan tujuan MFK.6 disimulasikan bencana
setiap tahun. (D, W)
W • Kepala unit terkait

• Tim penanggulangan bencana RS
• Staf RS
• Peserta simulasi

10 TL
2. Pada akhir setiap simulasi, D Bukti pelaksanaan diskusi (debriefing)
- -
dilakukan diskusi (debriefing) 0 TT
mengenai simulasi tersebut dan
dibuat laporan dan tindak lanjut W • Kepala unit terkait
(D,W) • Tim penanggulangan bencana RS
• Staf RS
• Peserta simulasi
10 TL
3. Peserta simulasi adalah semua D Bukti daftar peserta simulasi
5 TS
pegawai/staf rumah sakit, pegawai 0 TT
kontrak dan pegawai dari W • Diklat
tenant/penyewa lahan. (D,W) • Peserta simulasi

Standar MFK 7
STANDAR 7.
RS merencanakan dan menerapkan suatu

program untuk pencegahan dan penanggulangan
bahaya kebakaran dan penyediaan sarana
evakuasi yang aman dari fasilitas sebagai
respons terhadap kebakaran dan keadaan
darurat lainnya.
Maksud dan tujuan MFK 7
Assesmen risiko meliputi :
1.Tekanan dan risiko lainnya di kamar operasi
2.Sistem pemisahan (pengisolasian) & komparteme-nisasi
pengendalian api dan asap
3.Daerah berbahaya (& ruang di atas langit-2 di seluruh area) seperti
kamar linen kotor, tempat pengumpulan sampah, ruang penyimpanan
oksigen
4.Sarana evakuasi
5.Dapur yang berproduksi dan peralatan masak
6.Londri dan linen
7.Sistem tenaga listrik darurat dan peralatan
8.Gas medis dan komponen sistem vakum
Berdasarkan hasil asesmen risiko ,rumah sakit agar menyusun program untuk :
1) pencegahan kebakaran melalui pengurangan risiko, seperti penyimpanan
dan penanganan bahan-bahan mudah terbakar secara aman, termasuk gas-2 medis yang mudah
terbakar seperti oksigen;
2) penanganan bahaya yang terkait dengan konstruksi apapun, di atau yang berdekatan dengan
bangunan yang ditempati pasien
3) penyediaan sarana evakuasi yang aman dan tidak terhalangi bila terjadi kebakaran;
4) penyediaan sistem peringatan dini, deteksi dini, seperti detektor asap, larm kebakaran, dan patroli
kebakaran (fire patrols);
5) penyediaan mekanisme pemadaman api, seperti selang air, bahan kimia pemadam api (chemical
suppressants), atau sistem sprinkler.
10 TL
1. Rumah sakit mempunyai program R Program tentang proteksi kebakaran
- -
proteksi kebakaran (fire safety) yang 0 TT
memastikan bahwa semua penghuni
rumah sakit selamat dari bahaya api,
asap atau keadaan darurat non
kebakaran lainnya meliputi 1) sampai 5)
yang ada di maksud dan tujuan. (R)
10 TL
2. Rumah sakit telah melakukan asesmen D Bukti hasil asesmen risiko kebakaran/fire
- -
risiko kebakaran yang tertulis, termasuk risk safety assessment (FRSA) antara lain 0 TT
saat terdapat proyek pembangunan di berupa ceklis asesmen risiko kebakaran
dalam atau berdekatan dengan fasilitas
rumah sakit meliputi a) sampai dengan Penanggung jawab/Tim kebakaran RS/Tim
h) di maksud dan tujuan. (D,W) W penanggulangan bencana/K3RS
STANDAR NASIONAL
Asesmen risiko kebakaran meliputi :
No ASESMEN RISIKO RISIKO PENGENDALIAN
RISIKO
1.. Tekanan dan risiko lainnya di kamar operasi
2. Sistem pemisahan (pengisolasian) & komparteme-nisasi
pengendalian api dan asap
3. Daerah berbahaya (& ruang di atas langit-2 di seluruh
area) seperti kamar linen kotor, tempat pengumpulan
sampah, ruang penyimpanan oksigen
4. Sarana evakuasi
5. Dapur yang berproduksi dan peralatan masak
6. Londri dan linen
7. Sistem tenaga listrik darurat dan peralatan
8. Gas medis dan komponen sistem vakum
PROGRAM PROTEKSI KEBAKARAN MELIPUTI :
1) pencegahan kebakaran melalui pengurangan risiko, seperti penyimpanan
dan penanganan bahan-bahan mudah terbakar secara aman, termasuk gas-2 medis yang mudah
terbakar seperti oksigen;
2) penanganan bahaya yang terkait dengan konstruksi apapun, di atau yang berdekatan dengan
bangunan yang ditempati pasien
3) penyediaan sarana evakuasi yang aman dan tidak terhalangi bila terjadi kebakaran;
4) penyediaan sistem peringatan dini, deteksi dini, seperti detektor asap, larm kebakaran, dan patroli
kebakaran (fire patrols);
5) penyediaan mekanisme pemadaman api, seperti selang air, bahan kimia pemadam api (chemical
suppressants), atau sistem sprinkler.
Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil 10 TL
3. D Bukti tindak lanjut asesmen risiko
asesmen risiko kebakaran. (D,O,W) 5 TS
kebakaran/fire risk safety assessment 0 TT
(FRSA)
O Lihat proteksi kebakaran aktif dan
pasif
W
Penanggung jawab/Tim kebakaran RS/Tim
penanggulangan bencana
10 TL
4. Rumah sakit mempunyai sistem deteksi O Lihat fasilitas sistem deteksi dini (smoke
5 TS
dini (smoke detector dan heat detector) detector dan heat detector) dan alarm 0 TT
dan alarm kebakaran sesuai dengan kebakaran
peraturan perundang-undangan (O,W)
W Penanggung jawab /Tim Kebakaran
RS/Tim
Penanggulangan bencana/K3RS
24 Okt 2017 99
24 Okt 2017 100
10 TL
5. Rumah sakit mempunyai sistem kebakaran O Lihat fasilitas sistem kebakaran aktif
5 TS
aktif yang meliputi, sprinkle, APAR, hidran antara lain: sprinkle, APAR, hidran dan 0 TT
dan pompa kebakaran sesuai peraturan pompa kebakaran.
perundang-undangan. (O,W)
W Penanggung jawab/Tim Kebakaran RS/
Tim Penanggulangan bencana/K3RS
10 TL
6. Rumah sakit mempunyai jalur evakuasi O Lihat jalur evakuasi
5 TS
yang aman dan bebas hambatan bila 0 TT
terjadi kebakaran dan kedaruratan bukan W Penanggung jawab /Tim Kebakaran RS/
kebakaran. (O, W) Tim Penanggulangan bencana

-+-- Saf Layanan Balok Baja tidak terproteksi Penjalaran api melalui
Penjalaran api terkena serangan api layanan di langit-langit dan/
melalui ducting udara. atau rusak dari dinding partis tidak i
tahan api.
I
Penjalaran api ke langit-langit
melalui bukaan Grille.
Pen jalaran api melalui

Penju tidak tahan api.
alaran api vertikal pint melalui
saluran tegak.
Standar MFK 7.1
RS menguji secara berkala rencana proteksi kebakaran

dan asap, termasuk semua alat yang terkait dengan
deteksi dini dan pemadaman serta mendokumentasikan
hasil ujinya.

No Elemen penilaian MFK 7.1 Telusur Sko
r
10
1. Semua staf mengikuti pelatihan D Bukti pelaksanaan pelatihan
TL
penanggulangan kebakaran minimal 1 penanggulangan kebakaran 5
TS
(satu) kali dalam setahun. (Lihat juga
0
MFK.11 sampai MFK.11.3). (D,W) W • Staf RS TT
• Diklat
10
2. Staf dapat memperagakan cara S Peragaan evakuasi pasien ketempat aman
TL
membawa pasien ketempat aman dan 5
TS
mendemonstrasikan bagaimana cara W Staf RS
0
menyelamatkan pasien. (S,W) TT
10
3. Sistem dan peralatan pemadam D Bukti pemeriksaan, uji coba, dan
TL
kebakaran diperiksa, diujicoba dan pemeliharaan peralatan pemadam 5
TS
dipelihara sesuai dengan peraturan
STANDAR NASIONAL A
kebakaran
KREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 104
0
Standar MFK 7.2
RS merupakan kawasan tanpa rokok dan asap

rokok sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.

10 TL
1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang penetapan RS sebagai
- -
tentang rumah sakit sebagai kawasan kawasan bebas rokok 0 TT
tanpa rokok dan asap rokok, larangan
merokok bagi pasien, keluarga,
pengunjung dan staf, termasuk larangan
menjual rokok di lingkungan rumah
sakit. (R)
10 TL
2. Ada Bukti pelaksanaan dan evaluasi D Bukti evaluasi kepatuhan larangan merokok
5 TS
dari regulasi tersebut. (D,O,W) 0 TT
Lihat lingkungan RS
O
• Staf RS/K3RS/Satpam
W • Pengunjung RS
STANDAR NASIONAL AKRE

AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 106
D
Standar MFK 8
RS merencanakan dan mengimplementasikan

program untuk pemeriksaan, uji coba dan
pemeliharaan peralatan medis dan
mendokumentasikan hasilnya.
Maksud dan tujuan MFK. 8 : Lihat SNARS 1
Untuk menjamin peralatan medis dapat digunakan dan layak

pakai maka rumah sakit perlu melakukan :
a) melakukan inventarisasi peralatan medis yang meliputi
peralatan
medis yang dimiliki oleh RS, peralatan medis kerja sama
operasional
(KSO) milik pihak lain
b) melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur
c) melakukan uji fungsi peralatan medis sesuai dan
penggunaan ketentuan pabrik
d) melaksanakan pemeliharaan preventif dan kalibrasi
10 TL
1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang pengelolaan peralatan medis
- -
pengelolaan peralatan medis yang disertai program pemeliharaan preventif dan 0 TT
digunakan di rumah sakit meliputi a) kalibrasi sesuai EP 5
sampai dengan d) di maksud dan
tujuan (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5)
(R )
10 TL
2. Ada daftar inventaris dan identifikasi D
Bukti daftar inventaris peralatan medis 5 TS
risiko untuk seluruh peralatan medis 0 TT
yang dilengkapi dengan identifikasi risiko
yang digunakan di rumah sakit. (lihat
juga AP.5.5, dan AP.6.5)(D,W) peralatan medis tersebut.
W
Penanggung jawab Peralatan

STANDAR NASIONAL
STANDAR N AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 109
Medis/IPSRS/K3RS
REGULASI PENGELOLAAN ALAT MEDIS :
a) melakukan inventarisasi dan identifikasi risiko peralatan medis yang meliputi

peralatan medis yang dimiliki oleh RS, peralatan medis kerja sama operasional
(KSO) milik pihak lain
b) melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur
c) melakukan uji fungsi peralatan medis sesuai penggunaan dan ketentuan pabrik
d) melaksanakan pemeliharaan preventif dan kalibrasi

DAFTAR INVENTARISASI DAN RISIKO ALAT MEDIS :
No NAMA ALAT RISIKO PENGENDALIAN RISIKO

1.
10 TL
3. Ada Bukti peralatan medis D Bukti ceklis dan hasil pemeriksaan
5 TS
diperiksa secara teratur. (lihat juga peralatan medis 0 TT
AP.5.5, dan AP.6.5). (D,O,W)

O Lihat fisik peralatan medis di unit
pelayanan
• Penanggung jawab peralatan

W medis/
IPSRS
• Operator peralatan medis
• Kepala unit pelayanan

CEKLIS PEMERIKSAAN ALAT MEDIS :
No NAMA ALAT KONDISI KALIBRASI KETERANGAN
Bukti pelaksanaan dan hasil uji fungsi 10 TL

4. Peralatan medis diuji fungsi sejak baru D
5 TS
dan sesuai umur, penggunaan dan peralatan medis baru dan sesuai 0 TT
rekomendasi pabrik (lihat juga AP.5.5,
umur, penggunaan dan rekomendasi
pabrik
dan AP.6.5) (D, W) W
Penanggung jawab peralatan

medis/IPSRS
Operator peralatan medis
Kepala unit pelayanan

10 TL
5. Ada program pemeliharaan preventif D Bukti pelaksanaan pemeliharaan
5 TS
termasuk kalibrasi (lihat juga AP.5.5, preventif dan kalibrasi peralatan medis 0 TT
dan
AP.6.5) (D,O,W)
O Lihat bukti pemeliharaan preventif dan
kalibrasi
W •Penanggung jawab peralatan

medis/IPSRS
•Teknisi alat medis/operator peralatan
medis
•Kepala unit pelayanan

10 TL
6. Staf yang kompeten melaksanakan D Bukti pelaksanaan kegiatan oleh staf yang
5 TS
kegiatan ini.(D,W) kompeten (yang dibuktikan dengan ijazah 0 TT
dan/atau sertifikat pelatihan)
W • Penanggung jawab peralatan medis/IPSRS

• Teknisi alat medis

Standar MFK 8.1
RS memiliki sistem untuk memantau dan bertindak

bila ada pemberitahuan peralatan medis yang
berbahaya, recall, laporan insiden, masalah dan
kegagalan
10 TL
1. Rumah sakit mempunyai sistem R Regulasi tentang pemantauan dan
- -
pemantauan dan bertindak terhadap penarikan kembali (recall) peralatan 0 TT
pemberitahuan mengenai peralatan medis medis (PAB 7.4)
yang berbahaya, recall/penarikan kembali,
laporan insiden, masalah, dan kegagalan
pada peralatan medis. (R)

• Istilah "recall" ketika produsen melakukan koreksi atau
tindakan penghapusan untuk mengatasi masalah pada peralatan
medis Penarikan kembali terjadi ketika alat medis
rusak/bermasalah sehingga berpotensi risiko bila dipergunakan
dan dikuwatirkan dapat menyebabkan KTD pada pasien
r
10
2. Rumah sakit membahas D Bukti pertemuan yang membahas hasil
TL
pemberitahuan peralatan medis yang pemantauan peralatan medis yang berbahaya, 5
TS
berbahaya, alat medis dalam alat medis dalam penarikan (under recall),
0
penarikan (under recall), laporan laporan insiden, masalah dan kegagalan pada TT
insiden, masalah dan kegagalan pada peralatan medis disertai bukti hasil
peralatan medis. (D,W) pemantauan
W • Kepala bidang penunjang medis

• Para pimpinan terkait
• Penanggung jawab peralatan medis

10 TL
3. Rumah sakit telah melaporkan D Bukti pelaporan insiden keselamatan
5 TS
seluruh insiden keselamatan sesuai (sentinel) terkait peralatan medis ke internal 0 TT
peraturan perundang-undangan bila dan eksternal ke Komite Nasional
terjadi kematian, cedera serius atau Keselamatan Pasien RS dan KARS
penyakit yang disebabkan oleh
peralatan medis. (D,W)
W • Penanggung jawab peralatan medis

• Ka unit kerja dimana insiden keselamatan
terjadi
• Operator peralatan medis/teknisi
peralatan medis

Standar MFK 9
RS menetapkan dan melaksanakan program untuk

memastikan semua sistem utilitas (sistem
penunjang) berfungsi efisien dan efektif yang
meliputi pemeriksaan, pemeliharaan, dan
perbaikan dari sistem utilitas.
Regulasi pengelolaan sistem utilitas meliputi:
a) Ketersediaan air dan listrik 24 jam setiap hari dan dalam waktu tujuh
hari dalam seminggu secara terus menerus.
b) Membuat daftar inventaris komponen-komponen sistem utilitas dan

memetakan pendistribusiannya dan melakukan update secara berkala
c) Pemeriksaan dan pemeliharaan serta perbaikan semua komponen
utilitas yang ada di daftar inventaris.
Regulasi pengelolaan sistem utilitas meliputi:
d) Jadwal pemeriksaan, testing, pemeliharaan semua sistem utilitas

berdasar kriteria seperti rekomendasi dari pabrik, tingkat risiko dan
pengalaman RS
e) Pelabelan pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas untuk membantu

pemadaman darurat secara keseluruhan atau sebagian
f) Komponen listrik yang digunakan rumah sakit sesuai dengan standar

dan peraturan perundang-undangan
10 TL
1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang pengelolaan sistem
- -
pengelolaan sistem utilitas meliputi utilitas 0 TT
sekurang-kurangnya a) sampai dengan f)
di maksud dan tujuan. (R)
10 TL
2. Rumah sakit mempunyai daftar inventaris D Bukti daftar inventaris sistem utilitas
5 TS
komponen-komponen sistem utilitasnya dan lokasinya 0 TT
dan memetakan pendistribusiannya. (D,W)
W • Bagian umum/rumah tangga
• Ka IPSRS/Penanggung jawab
utilitas

10 TL
3. Rumah sakit telah melaksanakan jadwal D 1) Bukti hasil pemeriksaaan
5 TS
pemeriksaan, testing, pemeliharaan 2) Bukti hasil testing/pengujian 0 TT
semua sistem utilitas berdasar kriteria 3) Bukti hasil pemeliharaan sistem utilitas
seperti rekomendasi dari pabrik, tingkat
risiko dan pengalaman rumah sakit
sendiri serta sudah dilaksanakan. (D,W) W Ka IPSRS/ Penanggung jawab utilitas
10 TL
4. Rumah sakit telah memberikan label O Lihat label pada tuas-tuas kontrol utilitas
5 TS
pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas 0 TT
untuk membantu pemadaman darurat
secara keseluruhan atau sebagian. (O,W) W Ka IPSRS/ Penanggung jawab utilitas
STANDAR NASIONAL
STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 121
Standar MFK 9.1
Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, dan

perbaikan sistem utilitas
Maksud Dan Tujuan MFK 9.1
RS harus mempunyai daftar inventaris lengkap dari sistem
utilitas dan menentukan komponen yang berdampak pada
bantuan hidup, pengendalian infeksi, pendukung lingkungan,
dan komunikasi. Program menajemen utilitas menetapkan
pemeliharaan utilitas untuk memastikan utilitas pokok seperti
air, listrik, limbah, sampah, ventilasi, gas medik dijaga,
diperiksa berkala, dipelihara dan diperbaiki.
6 September 2017 167

10 TL
1. Rumah sakit mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang sistem utilitas
- -
inventarisasi, pemeliharaan, inspeksi penting/utama 0 TT
dengan kriteria yang ditentukan untuk
sistem utilitas penting yang dilakukan
secara berkala (R)
10 TL
2. Rumah sakit mempunyai daftar sistem D 1) Bukti daftar inventaris sistem utilitas
5 TS
utilitas di rumah Sakit dan daftar sistem 2) Bukti daftar inventaris sistem utilitas 0 TT
utilitas penting (D,W) penting/ utama
W Ka IPSRS/PJ utilitas

10 TL
3. Sistem utilitas dan komponen telah D Bukti inspeksi sistem utilitas penting:
5 TS
diinspeksi secara teratur /berdasarkan 1) Bukti form ceklis 0 TT
kriteria yang disusun rumah sakit (D,O) 2) Bukti pelaksanaan inspeksi
O Lihat ke sistem utilitas penting di RS

10 TL
4. Sistem utilitas dan komponen diuji secara D Bukti hasil uji coba sistem utilitas
5 TS
teratur berdasarkan kriteria yang sudah penting 0 TT
ditetapkan. (D,W) W
Ka IPSRS/Penanggung jawab
utilitas
10 TL
5. Sistem utilitas dan komponen dipelihara D Bukti pelaksanaan pemeliharaan/Bukti
5 TS
berdasarkan kriteria yang sudah hasil pemeliharaan sistem utilitas penting 0 TT
ditetapkan (D,O)
10 TL
6. Sistem utilitas dan komponen diperbaiki D Bukti perbaikan sistem utilitas
5 TS
bila diperlukan (D,O) 0 TT

Standar MFK 9.2
Sistem utilitas rumah sakit menjamin tersedianya air

bersih dan listrik sepanjang waktu serta menyediakan
sumber alternatif persediaan air dan tenaga listrik jika
terjadi terputusnya sistem, kontaminasi atau kegagalan.
10 TL
1. Rumah sakit mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang sistem utilitas termasuk
- -
sistem utilitas yang meliputi a) sampai kerjasama dengan penyedia air bersih 0 TT
dengan e) di maksud dan tujuan. (R) bila terjadi gangguan
10 TL
2. Air bersih harus tersedia selama 24 jam O Lihat penampungan persediaan air
5 TS
setiap hari, 7 hari dalam seminggu. (O,W) bersih 0 TT
W • Penanggung jawab air bersih RS

• Staf RS
• Pasien

REGULASI SISTEM UTILITAS :
Untuk mempersiapkan diri dalam keadaan darurat ,RS agar mempunyai regulasi a.l.meliputi
a) mengidentifikasi peralatan, sistem, dan area yang memiliki risiko paling tinggi terhadap pasien dan
staf (sebagai contoh, RS mengidentifikasi area yang membutuhkan penerangan, pendinginan
(lemari es), bantuan hidup/Ventilator, dan air bersih untuk membersihkan dan sterilisasi alat)
b) menyediakan air bersih dan listrik 24 jam setiap hari dan 7 hari seminggu.
c) menguji ketersediaan dan kehandalan sumber tenaga listrik dan air bersih darurat
/pengganti/backup
d) mendokumentasikan hasil-hasil pengujian
e) memastikan bahwa pengujian sumber alternatif air bersih dan listrik dilakukan setidaknya setiap 6
bulan atau lebih sering jika dipersyaratkan oleh peraturan perundangan di daerah, rekomendasi
produsen, atau kondisi dari sumber listrik dan air.
r
10
3. Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 hari O Lihat sumber listrik utama dan sumber
TL
dalam seminggu (O,W) listrik alternatif di RS termasuk UPS pada 5
TS
alat-alat tertentu misalnya ventilator dan
0
server sentral TT
W • Penanggung jawab listrik RS

• Staf RS
• Pasien

10 TL
4. Rumah sakit mengidentifikasi area dan D 1) Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi
5 TS
pelayanan yang berisiko paling tinggi kegagalan listrik 0 TT
2) Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi
bila terjadi kegagalan listrik atau air
kegagalan air
bersih terkontaminasi atau terganggu.
(D,W)
W • Ka IPSRS
• Ka Sanitasi
10 TL
5. Rumah sakit berusaha untuk D Bukti telah dilakukan upaya-upaya untuk
5 TS
mengurangi risiko bila hal itu terjadi mengurangi risiko bila terjadi kegagalan listrik 0 TT
maupun air di area paling berisiko, termasuk
(tata kelola risiko). (D,W)
kerjasama dengan penyedia air bersih bila
terjadi gangguan
W • Ka IPSRS
• Ka Sanitasi

10 TL
6. Rumah sakit mempunyai sumber D 1) Bukti pelaksanaan kajian kebutuhan
5 TS
listrik dan air bersih alternatif dalam sumber listrik dan air bersih alternatif 0 TT
keadaan emergensi. (D,W,O) dalam keadaan emergensi
2) Bukti kontrak kerjasama dengan
penyedia air bersih bila terjadi gangguan
Lihat ke genset dan sumber air bersih

O alternatif
• Ka IPSRS
W • Ka Sanitasi

Standar MFK 9.2.1
Rumah sakit melakukan uji beban listrik dan sumber air

alternatif
No Elemen penilaian MFK 9.2.1 Telusur Skor
10 TL
1. Rumah sakit mempunyai regulasi uji R Regulasi tentang uji coba sumber air bersih
- -
coba sumber air bersih dan listrik dan listrik alternatif 0 TT
alternatif sekurangnya 6 bulan sekali
atau lebih sering bila diharuskan oleh
peraturan perundang-undanganan
yang berlaku atau oleh kondisi sumber
air (R)
10 TL
2. Rumah sakit mendokumentasi hasil uji D Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba
5 TS
coba sumber air bersih alternatif sumber air bersih alternatif 0 TT
tersebut. (D,W)
W • Ka unit Sanitasi
• Petugas air bersih

No Elemen penilaian MFK 9.2.1 Telusur Skor
10 TL
3. Rumah sakit mendokumentasi hasil uji D Bukti dokumentasi pelaksanaan uji
5 TS
sumber listrik alternatif tersebut. (D,W) coba sumber listrik alternatif 0 TT
W • Ka IPSRS
• Petugas genset
10 TL
4. Rumah sakit mempunyai tempat dan jumlah O Lihat tempat penyimpanan bahan bakar
5 TS
bahan bakar untuk sumber listrik alternatif untuk genset 0 TT
yang mencukupi. (O,W)
W Petugas genset

Standar MFK 9.3
RS melakukan pemeriksaan air bersih dan air

limbah secara berkala sesuai dengan
peraturan perundang - undangan.
REGULASI MONITORING MUTU AIR ;
a) Pelaksanaan monitoring mutu air bersih paling sedikit setiap 1 tahun sekali. Untuk pemeriksaan kimia
minimal setiap 6 bulan sekali atau lebih sering tergantung ketentuan peraturan perundang-undangan,
kondisi sumber air, dan pengalaman sebelumnya dengan masalah mutu air. Hasil pemeriksaan
didokumentasikan.
b) Pemeriksaan air limbah dilakukan setiap 3 bulan atau lebih sering tergantung peraturan perundang-
undangan, kondisi air limbah, dan hasil pemeriksaan air limbah terakhir. Hasil pemeriksaan
didokumentasikan
c) Pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis ginjal setiap bulan, untuk menilai pertumbuhan
bakteri dan endotoksin.
d) Pemeriksaan tahunan untuk menilai kontaminasi zat kimia. Hasil pemeriksaan didokumentasikan
e) Melakukan monitoring hasil pemeriksaan air dan melakukan perbaikan bila diperlukan.
10 TL
1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang pemeriksaan air bersih
- -
sekurang-kurangnya meliputi a) sampai (termasuk air minum) dan air limbah 0 TT
dengan d) di maksud dan tujuan (R) meliputi a) s/d e) di maksud dan tujuan
10 TL
2. Rumah sakit telah melakukan monitoring D Bukti hasil pemeriksaan mutu air bersih
5 TS
mutu air sesuai dengan peraturan termasuk air minum 0 TT
perundang-undangan dan
terdokumentasi (D,W) W Petugas Sanitasi
3. Rumah sakit telah melakukan D Bukti hasil pemeriksaan mutu air 10 TL

yang digunakan untuk dialisis 5 TS
pemeriksaan air limbah sesuai dengan 0 TT
peraturan perundang-undangan dan
terdokumentasi. (D,W) W
Petugas Sanitasi
10 TL
4. Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan D Bukti hasil pemeriksaan mutu air yang
5 TS
mutu air yang digunakan untuk dialisis digunakan untuk dialisis 0 TT
ginjal yang meliputi pertumbuhan bakteri
dan endotoksin dan kontaminasi zat kimia W Petugas sanitasi/unit hemodialisa
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan dan terdokumentasi. (D,W)
10 TL
5. Rumah sakit telah menindak lanjuti hasil D Bukti tindak lanjut hasil pemeriksaan
5 TS
pemeriksaan mutu air yang bermasalah 0 TT
dan didokumentasikan. (D, W) W Petugas sanitasi

Standar MFK 10
Rumah sakit mengumpulkan data dari setiap program manajemen

risiko fasilitas dan lingkungan untuk mendukung rencana mengganti
atau meningkatkan fungsi (upgrade) teknologi medik, peralatan, sistem
dan menurunkan risiko di lingkungan.
10 TL
1. Rumah sakit mempunyai regulasi Sistem R Regulasi tentang sistem pelaporan data
- -
pelaporan data insiden/kejadian/kecelakaan insiden/ kejadian/kecelakaan dari setiap 0 TT
dari setiap program manajemen risiko fasilitas program manajemen risiko fasilitas
(R)
10 TL
2. Ada laporan data insiden/kejadian/kecelakaan D Bukti laporan insiden keselamatan terkait
5 TS
dari setiap program manajemen risiko fasilitas manajemen risiko fasilitas dan hasil 0 TT
dan sudah dianalisis. (D,W) analisis
W •Ka Tim K3/ Penanggung jawab

manajemen risiko/kepala unit/staf RS
•Komite PMKP/Tim Keselamatan
Pasien
RS
No Elemen penilaian MFK 10 Telusur Sko
r
10 TL
3. Hasil analisis sudah ditindaklanjuti dengan D Bukti tindak lanjut dari hasil analisis
5
mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade) TS
O Lihat kondisi sistem peralatan dan lingkungan 0 TT
teknologi medis, peralatan, sistem dan
kerja
menurunkan risiko di lingkungan. (D,W,O)
W • Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen

risiko/kepala unit/staf RS
• Komite PMKP/Tim Keselamatan Pasien RS
10 TL
4. Seorang atau lebih individu yang ditunjuk D Bukti pelaksanaan pengawasan dan pelaporan
5
mengawasi pelaksanaan program manajemen program manajemen risiko fasilitas TS
0 TT
risiko fasilitas telah membuat laporan kepada
W • Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen
direktur rumah sakit setiap 3 bulan (lihat juga
risiko
MFK 3) (D,W)
DITASI RU•MKAHoSmAKiItTeedPisMi 1
STANDAR NASIONAL AKRE DITASI Keselamatan Pasien RS 141
KP/Tim
Standar MFK 11
RS menyelenggarakan edukasi, pelatihan, tes dan simulasi

bagi semua staf tentang peranan mereka dalam memberikan
fasilitas yang aman dan efektif.
10 TL
1. Rumah sakit mempunyai program R Program pelatihan MFK
- -
pelatihan tentang manajemen fasilitas 0 TT
dan keselamatan (R)
10 TL
2. Edukasi diadakan setiap tahun mengenai D Bukti pelaksanaan pelatihan program
5 TS
setiap komponen dari program MFK 0 TT
manajemen fasilitas dan keselamatan
untuk menjamin semua staf dapat W •Ka Tim K3/ Penanggung jawab
melaksanakan dengan efektif tanggung manajemen risiko
jawabnya. (Lihat juga AP.5.3; AP.6.3) •Bidang diklat
(D,W)

10 TL
3. Edukasi diikuti oleh pengunjung, suplier, D Bukti pelaksanaan edukasi terhadap
5 TS
pekerja kontrak dan lain-lain sesuai pengunjung, suplier, pekerja kontrak dan 0 TT
regulasi rumah sakit (D,W) lain-lain
W • Ka Tim K3/PJ manajemen risiko

• Bidang diklat
• Pengunjung
• Suplier
10 TL
4. Pengetahuan staf dites dan disimulasikan D Bukti evaluasi pelatihan berupa pre test
5 TS
sesuai peran mereka dalam setiap program dan post test pelatihan termasuk mampu 0 TT
manajamen fasilitas. Kegiatan pelatihan memperagakan
dan hasil pelatihan setiap staf
didokumentasikan. (D,W) W •Ka Tim K3/ Penanggung jawab
manajemen risiko
STANDAR NASIONAL
STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 144
•Peserta pelatihan
Standar MFK 11.1
Staf dilatih dan diberi pengetahuan tentang peranan mereka dalam
program RS untuk proteksi kebakaran, keamanan dan
penanggulangan bencana.
10 TL
1. Staf dapat menjelaskan dan/atau W Staff RS
5 TS
memperagakan peran mereka dalam 0 TT
menghadapi kebakaran. (W,S) S Peragaan oleh staff
10 TL
5 TS
memperagakan tindakan untuk menghilangkan, 0 TT
mengurangi/ meminimalisir atau melaporkan
tentang keselamatan, keamanan dan risiko S Peragaan oleh staff
lainnya. (W,S)

10 TL
5
memperagakan tindakan, kewaspadaan, TS
0 TT
prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan, S Peragaan oleh staff
penanganan dan pembuangan gas medis,
serta limbah B3. (W,S)
10 TL
5
memperagakan prosedur dan peran mereka TS
0 TT
dalam penanganan kedaruratan serta bencana S Peragaan oleh staff
internal atau eksternal (community). (W,S)

Standar MFK 11.2
Staf dilatih untuk menjalankan dan memelihara peralatan

medis dan sistem utilitas
10 TL
1. Staf diberi pelatihan untuk D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan
5
menjalankan peralatan medis 2) Bukti tes yang dilakukan TS
0 TT
sesuai uraian tugasnya dan
dilakukan tes secara berkala. W • Penanggung jawab peralatan medis
(D,W,S) • Kepala bidang pelayanan/penunjang
• Diklat
S Peragaan oleh operator peralatan medis untuk

menjalankan peralatan medis

10 TL
2. Staf diberi pelatihan untuk menjalankan D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan
5 TS
sistem utilitas sesuai uraian tugasnya 2) Bukti tes yang dilakukan 0 TT
dan dilakukan tes secara berkala.
(D,W,S) W • Penanggung jawab sistem utilitas
• Kepala bidang pelayanan/penunjang
• Operator sistem utilitas
• Diklat
S Peragaan oleh operator sistem utilitas

untuk menjalankan sistem utilitas

10
3. Staf diberi pelatihan untuk memelihara D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan
TL
peralatan medis sesuai uraian tugasnya 2) Bukti tes yang dilakukan 5
TS
dan dilakukan tes secara berkala. (D,W)
0
W • Penanggung jawab peralatan medis TT
• Teknisi peralatan medis
10
4. Staf diberi pelatihan untuk memelihara D 1) Bukti pelatihan
TL
sistem utilitas sesuai uraian tugasnya dan 2) Bukti test yang dilakukan 5
TS
dilakukan tes secara berkala.(D,W,S)
0
W • Teknisi sistem utilitas TT
• Penanggung jawab sistem utilitas
S Peragaan oleh teknisi sistem utilitas

dalam pemeliharaan sistem utilitas
TERIMA KASIH

Instrumen MFK 13 Maret 2018

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen MFK 13 Maret 2018

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

MANAJEMEN FASILITAS

DAN KESELAMATAN (MFK)

Agar RS dalam kegiatannya menyediakan fasilitas

luwi 7 september 2015

1. Keselamatan dan keamanan

• Manajemen fasilitas dan keselamatan yang efektif melibatkan

• Pimpinan merencanakan ruangan, peralatan dan sumber daya yang

• Kriteria kinerja digunakan untuk mengevaluasi sistem yang penting

dan meningkatkan keamanan lingkungan

Efisiensi dan Komplain & KTD

• Keselamatan---Suatu tingkatan keadaan tertentu dimana

luwi 7 september 2015

MANAJEMEN • tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan

luwi 7 september 2015

• peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sedemikian

• Listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara

luwi 7 september 2015

• Keselamatan---Suatu tingkatan keadaan tertentu

AN DAN pasien, staf dan pengunjung

luwi 7 september 2015

• tanggapan terhadap wabah, bencana dan

luwi 7 september 2015

• peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan

• Listrik, air dan sistem pendukung lainnya

luwi 7 september 2015

1 Kepemimpinan dan Perencanaan

2 Keselamatan dan Keamanan

3 Bahan Beracun dan Berbahaya

3 Kesiapan Penanggulangan Bencana

Rumah sakit mematuhi peraturan dan perundang-

2. Direktur rumah sakit D • Bukti kumpulan izin yang 10 TL

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 18

3. Rumah sakit mempunyai izin- D Bukti daftar dan perizinan 10 TL

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 19

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

PP = peraturan dan perundangan 24 Okt 2017 26

No. NAMA IJIN No. SK TANGGAL KET.

luwi 13 Juli 2017

No. NAMA IJIN No. SK TANGGAL KET.

luwi 13 Juli 2017

No. Nama alat Tgl Kalibrasi Hasil Kalibrasi Keterangan

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 20

luar rumah sakit. (D,W) anggaran, dll)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 33

RS mempunyai program manajemen risiko fasilitas

Rumah sakit perlu mempunyai regulasi sebagai berikut :

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 26

2. Program tersebut masih berlaku D 1) Bukti program manajemen risiko 10 TL

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 27

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 28

4. Ada Bukti tenant/penyewa lahan D Bukti audit: 10 TL

c. Manajemen • Ada laporan

KOMUNIKASI DAN KONSULTASI

MONITOR DAN REVIEW

2. Regulasi bahwa tenant/penyewa lahan tersebut wajib mematuhi semua aspek

Ada individu atau organisasi yang kompeten yang

1. Rumah sakit telah menetapkan individu R Regulasi tentang penetapan 10 TL

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 34

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 35

Sistem pelaporan insiden/

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 36

4. Ada bukti bahwa individu D Bukti laporan kegiatan 10 TL

Rumah Sakit mempunyai program pengelolaan