Manajemen Fasilitas

dan Keselamatan
(MFK)
 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
No. Uraian Standar EP
a Kepemimpinan dan perencanaan MFK 1 3 EP
MFK 2 4 EP
b Keselamatan MFK 3 4 EP
c Keamanan MFK 4 4 EP (-1)
d Pengelolaan bahan dan limbah berbahaya MFK 5 5 EP
dan beracun (B3)
MFK 5.1 3 EP
e Proteksi kebakaran MFK 6 6 EP

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

No. Uraian Standar EP
f Peralatan medis MFK 7 6 EP
g Sistem utilitas MFK 8 2 EP
MFK 8.1 5 EP
MFK 8.2 5 EP
MFK 8.2.1 4 EP
MFK 8.3 3 EP
h Penanganan kedaruratan dan bencana MFK 9 6 EP
i Konstruksi dan renovasi MFK 10 4 EP
j Pelatihan MFK 11 8 EP

11 (Standar) 5 (Sub Standar) 72 (EP)

3
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 Gambaran Umum
 Fasilitas fisik, bangunan, prasarana dan peralatan kesehatan serta sumber daya lainnya
harus dikelola secara efektif untuk mengurangi & mengendalikan bahaya, risiko,
mencegah kecelakaan, cidera dan penyakit akibat kerja.
 Pengelolaan yang efektif mencakup perencanaan, pendidikan, dan pemantauan
multidisiplin
 Bila di rumah sakit memiliki entitas non-rumah sakit atau tenant/penyewa lahan
(restoran, kantin, kafe, dan toko souvenir) maka mereka wajib mematuhi program
pengelolaan fasilitas dan keselamatan
 RS perlu membentuk satuan kerja yang dapat mengelola, memantau dan memastikan
fasilitas dan pengaturan keselamatan yang ada tidak menimbulkan potensi bahaya dan
risiko yang akan berdampak buruk bagi pasien, staf dan pengunjung yang disesuaikan
dengan kebutuhan, ketersediaan sumber daya dan beban kerja rumah sakit.
 RS tanpa melihat ukuran dan sumber daya yang dimiliki harus mematuhi ketentuan dan
peraturan perundangan yang berlaku
4
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
Fokus pada standar Manajemen Fasilitas dan Keselamatan ini meliputi:
1. Kepemimpinan dan perencanaan;
2. Keselamatan;
3. Keamanan;
4. Pengelolaan bahan dan limbah berbahaya dan beracun (B3);
5. Proteksi kebakaran;
6. Peralatan medis;
7. Sistim utilitas;
8. Penanganan kedaruratan dan bencana;
9. Konstruksi dan renovasi; dan
10. Pelatihan.

5
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 Kepemimpinan dan Perencanaan

Standar MFK 1
Rumah sakit mematuhi persyaratan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berkaitan dengan bangunan, prasarana dan peralatan medis rumah sakit.

Maksud dan Tujuan MFK 1

6
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 PEN
CARI
SKO
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN AN SASARAN BUKTI R
BUK
TI

Rumah sakit Rumah sakit

mematuhi menetapkan
persyaratan sesuai regulasi terkait * Direktur/
dengan peraturan Manajemen Pimpinan Regulasi tentang
Kepemi perundang-
Fasilitas dan
mpinan undangan yang rumah sakit penetapan terkait
MFK Keselamatan (MFK) * Tim K3RS Manajemen Fasilitas dan 10
dan berkaitan dengan a yang meliputi poin PK * Bagian -
Perenca 1 bangunan, prasarana Keselamatan (MFK) yang
a) - j) pada Umum meliputi poin a) - j) pada 0
naan dan peralatan medis
rumah sakit. gambaran umum. * Kepala gambaran umum.
IPSRS

7
 PEN
CAR SKO
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN IAN SASARAN BUKTI
R
BUK
TI

Rumah sakit * Dokumen perizinan

mematuhi berusaha dan teregistrasi
persyaratan sesuai Rumah sakit telah
dengan peraturan * Direktur/ yang masih berlaku;
melengkapi izin- Pimpinan *yangMemiliki IPAL atau IPLC
Kepemi perundang- izin dan sertifikasi masih berlaku;
mpinan undangan yang yang masih rumah sakit * Memiliki izin incenerator 10
dan MFK berkaitan dengan * Tim K3RS
1 bangunan, prasarana b. berlaku sesuai PL * Bagian dan surat izin TPS B-3 atau 5
Perenca dan peralatan medis persyaratan perjanjian kerja sama 0
naan Umum
rumah sakit. peraturan * Kepala dengan pihak ketiga yang
perundang- IPSRS mempunyai izin pengolah
undangan. limbah B-3 dan/atau izin
tranporter yang masih
berlaku

8
 PEN
CARI
SKO
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN AN SASARAN BUKTI
R
BUK
TI

Rumah sakit
mematuhi
persyaratan sesuai Pimpinan rumah
dengan peraturan sakit memenuhi
perencanaan Dokumen rencana
Kepemi perundang- * Kepala anggaran dan sumber
mpinan undangan yang anggaran dan Keuangan daya, misalnya untuk 10
dan MFK berkaitan dengan sumber daya serta
1 c. memastikan rumah PL * Kepala perijinan, pemeriksaan -
Perenca bangunan, Perencanaa air, udara, kuman, 0
naan prasarana dan sakit memenuhi n pemenuhan standar
peralatan medis persyaratan fisik bangunan
rumah sakit. perundang-
undangan.

9
Standar MFK 2
Rumah Sakit menetapkan penanggungjawab yang kompeten untuk mengawasi penerapan
manajemen fasilitas dan keselamatan di rumah sakit

Maksud dan Tujuan MFK 2

 Penanggung jawab Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) dapat berbentuk unit, tim,
maupun komite sesuai dengan kondisi dan kompleksitas rumah sakit.
 Penanggung jawab MFK harus memiliki kompetensi yang dibutuhkan serta berpengalaman
untuk dapat melakukan pengelolaan dan pengawasan Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan (MFK) seperti:
o Kesehatandan Keselamatan Kerja,
o Kesehatan Lingkungan,
o Farmasi,
o Pengelolaan Alat Kesehatan,
o Pengelolaan Utilitas,
o dan unsur-unsur terkait lainnya sesuai kebutuhan rumah sakit
10
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
Maksud dan Tujuan MFK 2
 Ruang lingkup tugas dan tanggung jawab Penanggung jawab MFK meliputi:
a) Keselamatan
b) Keamanan
c) Bahan dan limbah berbahaya — Pengelolaan B3 dan limbahnya.
d) Proteksi kebakaran
e) Penanganan kedaruratan dan bencana
f) Peralatan medis
g) Sistem utilitas
h) Konstruksi dan renovasi
i) Pelatihan – Seluruh staf di rumah sakit dan para tenant/penyewa lahan
j) Pengawasan pada para tenant / penyewa lahan.

11
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
Maksud dan Tujuan MFK 2
 Penanggung jawab MFK melakukan pengawasan terhadap manajemen fasilitas dan
keselamatan yang meliputi:
a) Pengawasan semua aspek program manajemen fasilitas dan keselamatan seperti
pengembangan rencana dan memberikan rekomendasi untuk ruangan, peralatan medis,
teknologi, dan sumber daya;
b) Pengawasan pelaksanaan program secara konsisten dan berkesinambungan;
c) Pelaksanaan edukasi staf;
d) Pengawasan pelaksanaan pengujian/testing dan pemantauan program;
e) Penilaian ulang secara berkala dan merevisi program manajemen risiko fasilitas dan keselamatan
serta lingkungan  jika dibutuhkan;
f) Penyerahan laporan tahunan kepada direktur rumah sakit;
g) Pengorganisasian dan pengelolaan laporan kejadian / insiden dan melakukan analisis, dan upaya
perbaikan.
12
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 PEN
CARI
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN AN SASARAN BUKTI SKO
R
BUK
TI

Rumah Sakit Regulasi tentang

menetapkan Rumah sakit telah
menetapkan penetapan
penanggungjawab
yang kompeten Penanggungjawab * Direktur/ penanggungjawab
Kepemi untuk mengawasi MFK yang memiliki Pimpinan Manajemen Fasilitas
mpinan penerapan kompetensi dan rumah sakit dan Keselamatan (MFK)
MFK manajemen * Tim K3RS dilengkapi dengan 10
dan 2 a. pengalaman
melakukan
dalam PK * Bagian uraian tugas, tanggung -
Perenca fasilitas dan jawab dan wewenang 0
naan keselamatan di pengelolaan pada Umum
* Kepala tentang perencanaan
rumah sakit. fasilitas dan dan pengawasan
keselamatan di IPSRS
program Manajemen
lingkungan rumah Fasilitas dan
sakit. Keselamatan (MFK)

13
 PEN
CARI SKO
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN AN SASARAN BUKTI
R
BUK
TI

Rumah Sakit
menetapkan
penanggungjawab
yang kompeten Penanggungjawab
MFK telah Regulasi tentang
Kepemi untuk mengawasi Program Manajemen
mpinan penerapan menyusun Program Fasilitas dan 10
MFK manajemen Manajemen Fasilitas
dan 2 b. PK * PJ MFK Keselamatan (MFK) -
Perenca fasilitas dan dan Keselamatan yang meliputi poin a)-j) 0
naan keselamatan di (MFK) yang meliputi dalam maksud dan
rumah sakit. poin a)-j) dalam tujuan
maksud dan tujuan.

14
 PEN
CARI
SKO
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN AN SASARAN BUKTI
BUK R
TI

Rumah Sakit
menetapkan Penanggungjawab MFK Dokumen tentang
penanggungjawab telah melakukan
pengawasan dan laporan kegiatan
yang kompeten evaluasi Manajemen pengawasan dan
Kepemi untuk mengawasi Fasilitas dan evaluasi oleh
mpinan penerapan Keselamatan (MFK) penanggung jawab 10
dan MFK manajemen
2
c. setiap tahunnya PL * PJ MFK Manajemen Fasilitas 5
Perenca fasilitas dan meliputi poin a)-g) dan Keselamatan (MFK) 0
naan keselamatan di dalam maksud dan setiap tahunnya
rumah sakit. tujuan serta meliputi poin a)-g)
melakukan dalam maksud dan
penyesuaian program
apabila diperlukan. tujuan

15
 PEN
CARI
SKO
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN AN SASARAN BUKTI R
BUK
TI

Penanggungjawab MFK
telah melakukan
pengawasan dan
evaluasi Manajemen Wawancara tentang
Fasilitas dan kegiatan pengawasan
Keselamatan (MFK) dan evaluasi oleh
c. setiap tahunnya PP * PJ MFK penanggung jawab
meliputi poin a)-g)
dalam maksud dan Manajemen Fasilitas
tujuan serta dan Keselamatan (MFK)
melakukan
penyesuaian program
apabila diperlukan.
16
 PEN
CARI
SKO
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN AN SASARAN BUKTI
R
BUK
TI

Rumah Sakit
menetapkan
penanggungjawab Penerapan program Dokumen tentang
yang kompeten Manajemen Fasilitas laporan audit
Kepemi untuk mengawasi dan Keselamatan penerapan program
mpinan penerapan (MFK) pada * PJ MFK Manajemen Fasilitas 10
MFK manajemen tenant/penyewa
dan d. PL * Kepala dan Keselamatan (MFK) 5
Perenca 2 fasilitas dan lahan yang berada di IPSRS pada tenant/penyewa 0
naan keselamatan di lingkungan rumah lahan meliputi poin a) -
rumah sakit. sakit meliputi poin e) dalam maksud dan
a)-e) dalam maksud
dan tujuan. tujuan

17
 PEN
CARI
SKO
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN AN SASARAN BUKTI
R
BUK
TI

Penerapan program
Manajemen Fasilitas
dan Keselamatan Wawancara tentang
(MFK) pada * PJ MFK penerapan program
tenant/penyewa
d. lahan yang berada di PP * Kepala Manajemen Fasilitas
dan Keselamatan (MFK)
lingkungan rumah IPSRS pada tenant/penyewa
sakit meliputi poin lahan
a)-e) dalam maksud
dan tujuan.

18
 PEN
CARI
SKO
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN AN SASARAN BUKTI R
BUK
TI

Penerapan program
Manajemen Fasilitas
dan Keselamatan Wawancara tentang
(MFK) pada * Tenant/ penerapan program
d. tenant/penyewa PI penyewa Manajemen Fasilitas
lahan yang berada di lahan dan Keselamatan (MFK)
lingkungan rumah pada tenant/penyewa
sakit meliputi poin lahan
a)-e) dalam maksud
dan tujuan.

19
 Keselamatan

Standar MFK 3
Rumah sakit menerapkan Program MFK terkait keselamatan di rumah sakit.

Maksud dan Tujuan MFK 3

 RS mengelola dan dan memantau keselamatan yang meliputi:
a) Pengelolaan risiko keselamatan di lingkungan rumah sakit secara komprehensif
b) Penyediaan fasilitas pendukung yang aman untuk mencegah kecelakaan dan
cedera, penyakit akibat kerja, mengurangi bahaya & risiko, serta mempertahankan
kondisi aman bagi pasien, keluarga, staf, dan pengunjung; dan
c) Pemeriksaan fasilitas dan lingkungan (ronde fasilitas) secara berkala dan
dilaporkan sebagai dasar perencanaan anggaran untuk perbaikan, penggantian atau
“upgrading”.

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

 PEN
CARI SKO
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN AN SASARAN BUKTI
R
BUK
TI

Rumah sakit
menerapkan
Program
Manajemen Rumah sakit Dokumen tentang
Fasilitas dan menerapkan proses * Tim K3RS penerapan proses
Keselamatan pengelolaan * Bagian pengelolaan 10
Keselam MFK (MFK) terkait
atan 3 a. keselamatan rumah PL Umum keselamatan rumah 5
keselamatan di sakit meliputi poin * Kepala sakit meliputi poin a)-c) 0
rumah sakit. a)-c) pada maksud IPSRS pada maksud dan
dan tujuan. tujuan

21
 PEN
CARI
SKO
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN AN SASARAN BUKTI R
BUK
TI

Observasi kondisi
* Tim K3RS bangunan dan fasilitas
* Bagian rumah sakit antara lain
PL Umum keamanan tangga, ram,
Rumah sakit * Kepala lantai, halaman dan
menerapkan proses IPSRS lingkungan sekitarnya
pengelolaan pengkabelan, peralatan
a. keselamatan rumah
sakit meliputi poin
a)-c) pada maksud
dan tujuan. * Tim K3RS Wawancara tentang
* Bagian penerapan proses
PP Umum pengelolaan
* Kepala keselamatan rumah
IPSRS sakit

22
 PEN
CARI
SKO
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN AN SASARAN BUKTI R
BUK
TI
Rumah sakit
menerapkan
Program
Manajemen Rumah sakit telah Dokumen Program
Fasilitas dan mengintegrasikan * Tim K3RS Kesehatan dan
Keselamatan program Kesehatan * Bagian keselamatan kerja staf 10
Keselama MFK (MFK) terkait dan keselamatan
tan 3 keselamatan di b. kerja staf ke dalam PL Umum terintegrasi dengan -
* Kepala Program Manajemen 0
rumah sakit. program manajemen IPSRS Fasilitas dan
fasilitas dan
keselamatan. Keselamatan (MFK)

23
 PEN
CARI SKO
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN AN SASARAN BUKTI
R
BUK
TI

Dokumen laporan
* Tim K3RS pembuatan kajian
* Bagian berdasarkan daftar
Rumah sakit telah PL Umum area yang berisiko
Rumah sakit * Kepala keselamatan dalam
menerapkan membuat
pengkajian risiko IPSRS bentuk daftar
Program risiko/risk register
Manajemen secara proaktif 10
Keselama MFK Fasilitas dan terkait keselamatan
tan 3 c. di rumah sakit setiap 5
Keselamatan Wawancara tentang 0
(MFK) terkait tahun yang
didokumentasikan * Tim K3RS pembuatan kajian
keselamatan di * Bagian berdasarkan daftar
rumah sakit. dalam daftar
risiko/risk register. PP Umum area yang berisiko
* Kepala keselamatan dalam
IPSRS bentuk daftar
risiko/risk register 24
 PEN
CARI
SKO
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN AN SASARAN BUKTI
R
BUK
TI

* Direktur/ Dokumen tentang hasil

Pimpinan pemantauan risiko
rumah sakit keselamatan
* Tim K3RS pemeriksaan dan
PL * Bagian kondisi bangunan dan
Rumah sakit fasilitas rumah sakit
menerapkan Rumah sakit telah Umum
melakukan * Kepala serta laporannya setiap
Program 6 (enam) bulan kepada
pemantauan risiko IPSRS
Keselama MFK Manajemen pimpinan rumah sakit. 10
tan
Fasilitas dan
3 Keselamatan d. keselamatan dan
dilaporkan setiap 6 5
(enam) bulan * Direktur/ 0
(MFK) terkait Pimpinan
kepada pimpinan
keselamatan di
rumah sakit. rumah sakit Wawancara tentang
rumah sakit. * Tim K3RS pemantauan risiko
PP * Bagian keselamatan pada
Umum kondisi bangunan dan
* Kepala fasilitas rumah sakit
IPSRS
25
 Keamanan
Standar MFK 4
Rumah sakit menerapkan Program MFK terkait keamanan di rumah sakit.
Maksud dan Tujuan MFK 4
 RS mengelola dan dan memantau keamanan yang meliputi:
a) Menjamin lingkungan yang aman dengan memberikan identitas sesuai dengan regulasi
RS;
b) Melakukan pemeriksaan dan pemantauan secara berkala dan membuat tindak lanjut
perbaikan;
c) Monitoring pada daerah berisiko keamanan sesuai penilaian risiko di rumah sakit.
Dapat dilakukan petugas (sekuriti) dan atau memasang kamera sistem CCTV yang
dapat dipantau oleh sekuriti;
d) Melindungi semua individu yang berada di lingkungan rumah sakit terhadap
kekerasan, kejahatan dan ancaman; dan
e) Menghindari terjadinya kehilangan, kerusakan, atau pengrusakan barang milik pribadi
maupun RS. 26 26
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 PEN
CARI
SKO
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN AN SASARAN BUKTI
BUK R
TI

Rumah sakit
menerapkan
Program
Manajemen Rumah sakit
Fasilitas dan menerapkan proses * Tim K3RS Dokumen tentang
Keselamatan pengelolaan * Bagian penerapan proses
Keaman MFK (MFK) terkait keamanan pengelolaan keamanan 10
an 4 a. PL Umum 5
keamanan di dilingkungan rumah * Kepala rumah sakit meliputi
rumah sakit sakit meliputi poin IPSRS poin a)-e) pada maksud 0
a)-e) pada maksud dan tujuan
dan tujuan.

27
 PEN
CARI
SKO
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN AN SASARAN BUKTI R
BUK
TI

Observasi penggunaan
identitas kepada
* Tim K3RS penunggu pasien,
* Bagian tamu, staf rumah sakit,
PL Umum
Rumah sakit * Kepala pegawai kontrak,
menerapkan proses IPSRS pemasangan CCTV dan
pengelolaan ruang pemantauan
CCTV
a. keamanan
dilingkungan rumah
sakit meliputi poin
a)-e) pada maksud * Tim K3RS
dan tujuan. * Bagian Wawancara penerapan
PP Umum proses pengelolaan
* Kepala keamanan rumah sakit
IPSRS

28
 PEN
CARI SKO
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN AN SASARAN BUKTI
R
BUK
TI
Dokumen laporan
* Tim K3RS pembuatan kajian
* Bagian berdasarkan daftar
Rumah sakit telah PL Umum area yang berisiko
Rumah sakit * Kepala keamanan dalam
menerapkan membuat
pengkajian risiko IPSRS bentuk daftar
Program risiko/risk register
Manajemen secara proaktif
Keamana MFK Fasilitas dan 10
n 4 b. terkait keamanan di
rumah sakit setiap 5
Keselamatan Wawancara tentang 0
(MFK) terkait tahun yang * Tim K3RS pembuatan kajian
keamanan di didokumentasikan * Bagian berdasarkan daftar
rumah sakit dalam daftar PP Umum area yang berisiko
risiko/risk register. * Kepala keamanan dalam
IPSRS bentuk daftar
risiko/risk register

29
 PEN
CARI
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN AN SASARAN BUKTI SKO
R
BUK
TI
Dokumen laporan
* Tim K3RS pembuatan kajian
* Bagian berdasarkan daftar
PL Umum area yang berisiko
Rumah sakit * Kepala keselamatan dalam
menerapkan Rumah sakit telah
membuat IPSRS bentuk daftar
Program risiko/risk register
Manajemen pengkajian risiko 10
Keamana MFK Fasilitas dan secara proaktif
n 4 Keselamatan c. 5
terkait keselamatan Wawancara tentang 0
(MFK) terkait di rumah sakit. * Tim K3RS pembuatan kajian
keamanan di (Daftar risiko/risk * Bagian berdasarkan daftar
rumah sakit register). PP Umum area yang berisiko
* Kepala keselamatan dalam
IPSRS bentuk daftar
risiko/risk register

30
 PEN
CARI
SKO
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN AN SASARAN BUKTI R
BUK
TI
* Direktur/
Pimpinan Dokumen tentang hasil
rumah sakit pemantauan risiko
* Tim K3RS keamanan serta
PL * Bagian laporannya setiap 6
Rumah sakit
menerapkan Rumah sakit telah Umum (enam) bulan kepada
Program melakukan * Kepala Direktur rumah sakit.
Manajemen pemantauan risiko IPSRS 10
Keamana MFK
n 4 Fasilitas dan d. keamanan dan
dilaporkan setiap 6 5
Keselamatan * Direktur/ 0
(MFK) terkait (enam) bulan Pimpinan
keamanan di kepada Direktur rumah sakit
rumah sakit rumah sakit. * Tim K3RS Wawancara tentang
PP * Bagian pemantauan risiko
Umum keamanan
* Kepala
IPSRS
31
 Pengelolaan B3 dan Limbah B3
Standar MFK 5
RS menetapkan dan menerapkan pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun (B3)
serta limbah B3 sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan MFK 5
 Rumah sakit mengidentifikasi,  Kategori Bahan Berbahaya dan Beracun
menganalisis dan mengendalikan (B3) sesuai WHO meliputi: 
seluruh bahan berbahaya dan beracun a) Infeksius;
dan limbahnya di rumah sakit sesuai b) Patologis dan anatomis;
dengan standar keamanan dan c) Farmasi;
peraturan perundang-undangan. d) Bahan kimia;
e) Logam berat; 
f) Kontainer bertekanan; 
g) Benda tajam; 
h) Genotoksik/sitotoksik; dan 
i) Radioaktif. 
32
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
Maksud dan Tujuan MFK 5
 Proses pengelolaan Bahan berbahaya beracun dan limbahnya di rumah sakit meliputi:
a) Inventarisasi B3 serta limbahnya yang meliputi jenis, jumlah, simbol dan lokasi;
b) Penanganan, penyimpanan, dan penggunaan B3 serta limbahnya;
c) Penggunaan APD dan prosedur penggunaan, prosedur bila terjadi tumpahan, atau
paparan/pajanan;
d) Pelatihan yang dibutuhkan oleh staf yang menangani B3;
e) Pemberian label/rambu-rambu yang tepat pada B3 serta limbahnya;
f) Pelaporan dan investigasi dari tumpahan, eksposur (terpapar), dan insiden lainnya;
g) Dokumentasi, termasuk izin, lisensi, atau persyaratan peraturan lainnya; dan
h) Pengadaan/pembelian B3 dan pemasok (supplier) wajib melampirkan Lembar Data
Keselamatan. Informasi yang tercantum di lembar data keselamatan diedukasi kepada
staf rumah sakit, terutama kepada staf terdapat penyimpanan B3 di unitnya.

33
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 PEN
CARI SKO
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN AN SASARAN BUKTI
R
BUK
TI

Rumah sakit
Pengelola menetapkan dan
an Bahan * Tim K3RS
menerapkan Rumah sakit telah * Bagian Dokumen tentang
Berbahay pengelolaan Bahan melaksanakan
a dan Umum proses pengelolaan B3 10
MFK 5 Berbahaya dan a. proses pengelolaan PL * Kepala serta limbahnya 5
Beracun Beracun (B3) serta B3 meliputi poin a-h
dan IPSRS meliputi poin a-h pada 0
limbah B3 sesuai pada maksud dan * Kepala maksud dan tujuan
Limbah dengan peraturan tujuan.
B3 unit terkait
perundang-
undangan.

34
 PEN
CARI SKO
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN AN SASARAN BUKTI
R
BUK
TI
* Tim K3RS
* Bagian
Umum Observasi tempat
PL * Kepala penyimpanan B3 dan
IPSRS limbahnya
Rumah sakit telah * Kepala
melaksanakan unit terkait
a. proses pengelolaan
B3 meliputi poin a-h * Tim K3RS
pada maksud dan * Bagian
tujuan. Umum Wawancara tentang
PP * Kepala proses pengelolaan B3
IPSRS dan limbahnya
* Kepala
unit terkait

35
 PEN
CARI
SKO
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN AN SASARAN BUKTI R
BUK
TI

Dokumen laporan
* Tim K3RS pembuatan kajian
* Bagian pengelolaan B3 dan
Umum limbahnya
Rumah sakit Rumah sakit telah berdasarkan daftar B3
Pengelola menetapkan dan membuat PL * Kepala dan limbahnya terkini
an Bahan menerapkan pengkajian risiko IPSRS
* Kepala meliputi jenis, lokasi,
Berbahay pengelolaan Bahan secara proaktif
a dan MFK Berbahaya dan terkait pengelolaan unit terkait dan jumlahnya dalam 10
b. bentuk daftar 5
Beracun 5 Beracun (B3) serta B3 di rumah sakit risiko/risk register
dan 0
limbah B3 sesuai setiap tahun yang
Limbah dengan peraturan didokumentasikan * Tim K3RS
B3 perundang- dalam daftar * Bagian Wawancara tentang
undangan. risiko/risk register. Umum pembuatan kajian
PP * Kepala pengelolaan B3 dan
IPSRS limbahnya tempat
* Kepala penyimpanan B3 dan
limbahnya
unit terkait
36
 PEN
CARI
SKO
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN AN SASARAN BUKTI
R
BUK
TI

* Tim K3RS
Observasi ketersediaan
* Bagian eye washer/body
Rumah sakit Di area tertentu Umum
yang rawan washer dan kit
Pengelola menetapkan dan PL * Kepala tumpahan/spill kit
an Bahan terhadap pajanan IPSRS
menerapkan telah dilengkapi ditempat penyimpanan
Berbahay pengelolaan Bahan * Kepala B3 cair
a dan MFK Berbahaya dan dengan eye unit terkait 10
Beracun 5 Beracun (B3) serta c. washer/body washer
yang berfungsi dan * Tim K3RS
5
0
dan limbah B3 sesuai Wawancara tentang
terpelihara baik dan * Bagian ketersediaan eye
Limbah dengan peraturan Umum
B3 tersedia kit washer/body washer
perundang- tumpahan/spill kit PP * Kepala
undangan. IPSRS dan kit tumpahan/spill
sesuai ketentuan. kit ditempat
* Kepala
unit terkait penyimpanan B3 cair
37
 PEN
CARI
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN AN SASARAN BUKTI SKO
R
BUK
TI

Rumah sakit * Tim K3RS

PC * Kepala Simulasi penanganan
Pengelola menetapkan dan
an Bahan menerapkan unit terkait tumpahan B3
Berbahay Staf dapat
pengelolaan Bahan
a dan MFK Berbahaya dan menjelaskan dan 10
Beracun 5 Beracun (B3) serta d. atau memperagakan 5
dan limbah B3 sesuai penanganan 0
tumpahan B3 Wawancara terkait
Limbah dengan peraturan PP * Staf RS penanganan tumpahan
B3 perundang- B3
undangan.

38
 PEN
CARI SKO
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN AN SASARAN BUKTI
R
BUK
TI
Simulasi tindakan,
kewaspadaan, prosedur
Rumah sakit Staf dapat * Tim K3RS dan partisipasi dalam
Pengelola menjelaskan dan PC * Kepala penyimpanan,
menetapkan dan atau memperagakan
an Bahan menerapkan unit terkait penanganan dan
Berbahay pengelolaan Bahan tindakan, pembuangan limbah
a dan kewaspadaan, B3. 10
MFK Berbahaya dan
Beracun 5 Beracun (B3) serta e. partisipasi
prosedur dan
dalam
5
0
dan limbah B3 sesuai Wawancara tentang
Limbah dengan peraturan penyimpanan,
penanganan dan * Tim K3RS penyimpanan,
B3 perundang- pembuangan limbah PP * Kepala penanganan dan
undangan. B3. unit terkait pembuangan limbah
B3.

39
 Standar MFK 5.1
RS mempunyai sistem pengelolaan limbah B3 cair dan padat  sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

Maksud dan Tujuan MFK 5.1

 Sistem penyimpanan dan pengelolaan limbah B3 mengikuti ketentuan peraturan
perundangan-undangan.
 Untuk pembuangan sementara limbah B-3, rumah sakit agar memenuhi persyaratan fasilitas
pembuangan sementara limbah B-3 sebagai berikut:
a) Lantai kedap (impermeable ), berlantai beton atau semen dengan sistem drainase yang
baik, serta mudah dibersihkan dan dilakukan desinfeksi;
b) Tersedia sumber air atau kran air untuk pembersihan yang dilengkapi dengan sabun cair;
c) Mudah diakses untuk penyimpanan limbah;
d) Dapat dikunci untuk menghindari akses oleh pihak yang tidak berkepentingan;
e) Mudah diakses oleh kendaraan yang akan mengumpulkan atau mengangkut limbah;
40
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
Maksud dan Tujuan MFK 5.1
f) Terlindungi dari sinar matahari, hujan, angin kencang, banjir, dan faktor lain yang
berpotensi menimbulkan kecelakaan atau bencana kerja;
g) Terlindung dari hewan: kucing, serangga, dan burung dll;
h) Dilengkapi dengan ventilasi dan pencahayaan yang baik serta memadai;
i) Berjarak jauh dari tempat penyimpanan atau penyiapan makanan;
j) Peralatan pembersihan, alat pelindung diri/apd (antara lain masker, sarung tangan,
penutup kepala, kacamata pelindung (goggle) , sepatu boot, serta pakaian pelindung)
dan wadah atau kantong limbah harus diletakkan sedekat-dekatnya dengan lokasi
fasilitas penyimpanan; dan
k) Dinding, lantai, dan juga langit-langit fasilitas penyimpanan senantiasa dalam keadaan
bersih termasuk pembersihan lantai setiap hari.

41
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 PEN
CARI
SKO
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN AN SASARAN BUKTI R
BUK
TI
*
Penanggungja
wab sanitasi Observasi tempat
RS penyimpanan limbah
Rumah sakit PL * Petugas B3 sesuai poin a)-k)
Pengelola
an Bahan melakukan
Rumah sakit pelaksana IPAL pada maksud dan
pemeriksaan air tujuan
Berbahay melakukan
a dan bersih dan air * Staf terkait 10
MFK penyimpanan limbah
Beracun 5.1 limbah secara a. B3 sesuai poin a)-k) 5
berkala sesuai * 0
dan pada maksud dan Penanggungja
Limbah dengan peraturan tujuan. Wawancara tentang
dan perundang- wab sanitasi
B3 RS penyimpanan limbah
undangan. PP B3 sesuai poin a)-k)
* Petugas pada maksud dan
pelaksana IPAL
tujuan
* Staf terkait
42
 PEN
CARI
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN AN SASARAN BUKTI SKO
R
BUK
TI

* Dokumen izin
pengolah limbah B3;
Rumah sakit Rumah sakit * atau
Pengelola mengolah limbah B3 * MoU dengan pihak
an Bahan melakukan padat secara mandiri Penanggun ketiga yang mempunyai
Berbahay pemeriksaan air gjawab
bersih dan air atau menggunakan sanitasi RS Izin pengolah limbah B- 10
a dan MFK
Beracun limbah secara b. pihak ketiga yang PL * Petugas 3 RS; atau 5
5.1 berkala sesuai berizin termasuk * izin operasional
pelaksana pengolah limbah pihak 0
dan untuk pemusnahan
Limbah dengan peraturan limbah B3 cair yang IPAL ketiga juga izin
B3 dan perundang- * Staf
undangan. tidak bisa dibuang ke terkait transporter disertai
IPAL. manifest/bukti
pemusnahan pihak
ketiga

43
 PEN
CARI
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN AN SASARAN BUKTI SKO
R
BUK
TI
*
Penanggungj
awab
Observasi tempat
PL sanitasi RS pengolahan limbah
Rumah sakit * Petugas
mengolah limbah B3 B3 padat
padat secara mandiri pelaksana
atau menggunakan IPAL
b. pihak ketiga yang
berizin termasuk
* Staf terkait
*
untuk pemusnahan Penanggungj
limbah B3 cair yang
tidak bisa dibuang ke awab
Wawancara tentang
IPAL. PP sanitasi RS pengelolaan limbah
* Petugas B3 padat
pelaksana
IPAL 44
* Staf terkait
 PEN
CARI
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN AN SASARAN BUKTI SKO
R
BUK
TI

Rumah sakit *
Pengelola Penanggung
an Bahan melakukan
Berbahay pemeriksaan air Rumah sakit jawab
a dan bersih dan air mengelola limbah B3 sanitasi RS Dokumen izin IPAL atau 10
MFK limbah secara c. cair sesuai peraturan PL * Petugas izin pembuangan limbah 5
Beracun 5.1
dan berkala sesuai perundang- pelaksana cair (IPLC) 0
Limbah dengan peraturan undangan. IPAL
B3 dan perundang- * Staf
undangan. terkait

45
 PEN
CARI
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN AN SASARAN BUKTI SKO
R
BUK
TI

*
Penanggungjawa Observasi
PL b sanitasi RS tempat
* Petugas pengelolaan
pelaksana IPAL limbah B3 cair
Rumah sakit
mengelola limbah B3 * Staf terkait
c. cair sesuai peraturan
perundang- *
undangan. Penanggungjawa
Wawancara
b sanitasi RS tentang
PP * Petugas pengelolaan
pelaksana IPAL limbah B3 cair
* Staf terkait
46
 Proteksi Kebakaran
Standar MFK 6
RS menerapkan proses untuk pencegahan, penanggulangan bahaya kebakaran dan
penyediaan sarana jalan keluar yang aman dari fasilitas sebagai respons terhadap
kebakaran dan keadaan darurat lainnya.
Maksud dan Tujuan MFK 6 :
 Rumah sakit melakukan pengkajian risiko kebakaran meliputi:
a) Pemisah / Kompartemen untuk mengisolasi asap / api.
b) Laundry / binatu, ruang linen, area berbahaya termasuk ruang di atas plafon.
c) Tempat pengelolaan sampah.
d) Pintu keluar darurat Kebakaran (emergency exit).
e) Dapur termasuk peralatan memasak penghasil minyak.
f) Sistem dan peralatan listrik darurat/alternatif serta jalur kabel dan instalasi Listrik.
g) Penyimpanan dan penanganan bahan yang berpotensi mudah terbakar, ruang penyimpanan oksigen dan
komponennya dan vakum medis.
h) Prosedur dan tindakan untuk mencegah dan mengelola kebakaran akibat pembedahan.
i) Bahaya kebakaran terkait dengan proyek konstruksi, renovasi, atau pembongkaran. 47
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 Berdasarkan hasil pengkajian risiko kebakaran, RS menerapkan proses proteksi
kebakaran untuk:
a) Pencegahan kebakaran melalui pengurangan risiko seperti penyimpanan dan
penanganan bahan-bahan mudah terbakar secara aman, termasuk gas-gas medis yang
mudah terbakar seperti oksigen, penggunaan bahan yang non combustible, bahan yang
waterbase dan lainnya yang dapat mengurangi potensi bahaya kebakaran;
b) Pengendalian potensi bahaya dan risiko kebakaran yang terkait dengan konstruksi
apapun di atau yang berdekatan dengan bangunan yang ditempati pasien;
c) Penyediaan rambu dan jalan keluar (evakuasi) yang aman serta tidak terhalang apabila
terjadi kebakaran;
d) Penyediaan sistem peringatan dini secara pasif meliputi, detektor asap (smoke
detector), detektor panas (heat detector), alarm kebakaran dll;
e) Penyediaan fasilitas pemadaman api secara aktif meliputi APAR, hidran, sistem
sprinkler dll; dan
f) Sistem pemisahan (pengisolasian) dan kompartemenisasi pengendalian api dan asap.
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 PEN
CARI
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN AN SASARAN BUKTI SKO
R
BUK
TI
Dokumen laporan
hasil pembuatan
Rumah sakit * Komite Mutu kajian risiko
menerapkan proses Rumah sakit telah kebakaran/fire risk
untuk pencegahan, melakukan PL ** Tim K3RS assessment (FSRA)
Kepala IPSRS yang meliputi poin
penanggulangan pengkajian risiko
bahaya kebakaran kebakaran secara * Tim Siaga a)-i) dalam maksud
Proteksi dan penyediaan proaktif meliputi Bencana dan tujuan dalam 10
Kebakara MFK sarana jalan keluar a. poin a)-i) dalam bentuk daftar 5
n 6 yang aman dari maksud dan tujuan risiko/risk register 0
fasilitas sebagai setiap tahun yang
respons terhadap didokumentasikan * Komite Mutu
kebakaran dan dalam daftar Wawancara tentang
keadaan darurat risiko/risk register. PP * Tim K3RS hasil asesmen risiko
lainnya * Kepala IPSRS kebakaran
* Tim Siaga
Bencana
49
 PEN
CARI
SKO
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN AN SASARAN BUKTI R
BUK
TI
* Komite Mutu
Rumah sakit * Tim K3RS
menerapkan proses Observasi proteksi
PL * Bagian kebakaran secara
untuk pencegahan, umum
penanggulangan pasif
Rumah sakit telah * Kepala IPSRS
bahaya kebakaran menerapkan proses * Tim Siaga
Proteksi dan penyediaan Bencana 10
Kebakara MFK sarana jalan keluar b. proteksi kebakaran 5
n 6 yang meliputi poin * Komite Mutu
yang aman dari a)-f) pada maksud 0
fasilitas sebagai dan tujuan.
respons terhadap * Tim K3RS Wawancara tentang
kebakaran dan PP * Bagian penerapan proteksi
keadaan darurat umum kebakaran
lainnya * Kepala IPSRS
* Tim Siaga
Bencana
50
 PEN
CARI
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN AN SASARAN BUKTI SKO
R
BUK
TI

Rumah sakit *
menerapkan proses Direktur
untuk pencegahan, Rumah sakit /Pimpinan
penanggulangan menetapkan rumah sakit Regulasi tentang
bahaya kebakaran kebijakan dan penetapan RS sebagai
Proteksi dan penyediaan 10
Kebakara MFK 6 sarana jalan keluar c. melakukan PK * Komite kawasan bebas rokok
5
n pemantauan Mutu Laporan hasil
yang aman dari larangan merokok di * Tim K3RS pemantauan kepatuhan 0
fasilitas sebagai seluruh area rumah * Kepala larangan merokok
respons terhadap sakit. IPSRS
kebakaran dan * Tim Siaga
keadaan darurat Bencana
lainnya

51
 PEN
CARI
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN AN SASARAN BUKTI SKO
R
BUK
TI
Rumah sakit * Komite Mutu
menerapkan proses Dokumen laporan
untuk pencegahan, PL * Tim K3RS pelaksanaan hasil
penanggulangan * Bagian pengkajian risiko
bahaya kebakaran umum proteksi kebakaran
Proteksi Rumah sakit telah * Kepala IPSRS
dan penyediaan 10
Kebakara MFK sarana jalan keluar d. melakukan 5
n 6 pengkajian risiko * Komite Mutu
yang aman dari proteksi kebakaran. 0
fasilitas sebagai Wawancara tentang
respons terhadap * Tim K3RS pelaksanaan hasil
PP * Bagian pengkajian risiko
kebakaran dan
keadaan darurat umum proteksi kebakaran
lainnya * Kepala IPSRS

52
 PEN
CARI
SKO
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN AN SASARAN BUKTI
BUK R
TI
* Tim K3RS Dokumen laporan
* Tim Siaga
Rumah sakit Bencana pelaksanaan
menerapkan proses * Bagian pelatihan
Rumah sakit PL umum penggunaan APAR,
untuk pencegahan, memastikan semua
penanggulangan * Kepala IPSRS hidran dan simulasi
staf memahami kebakaran setiap
bahaya kebakaran proses proteksi * Staf rumah
Proteksi dan penyediaan tahun 10
sakit
Kebakara MFK sarana jalan keluar e. kebakaran termasuk 5
n 6 melakukan pelatihan * Tim K3RS
yang aman dari penggunaan APAR, 0
fasilitas sebagai * Tim Siaga
hidran dan simulasi Bencana
respons terhadap kebakaran setiap Wawancara tentang
kebakaran dan PP * Bagian pelaksanaan dan
tahun. umum
keadaan darurat simulasi kebakaran
lainnya * Kepala IPSRS
* Staf rumah
sakit

53
 PEN
CARI
SKO
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN AN SASARAN BUKTI R
BUK
TI

Rumah sakit * Tim K3RS

memastikan semua
staf memahami * Tim Siaga
proses proteksi Bencana
kebakaran termasuk * Bagian Simulasi kebakaran
e. PC umum evakuasi pasien
melakukan pelatihan * Kepala ketempat aman
penggunaan APAR,
hidran dan simulasi IPSRS
kebakaran setiap * Staf
tahun. rumah sakit

54
 PEN
CARI
SKO
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN AN SASARAN BUKTI R
BUK
TI
Peralatan Dokumen laporan
Rumah sakit * Tim K3RS hasil inventarisasi,
pemadaman * Tim Siaga
menerapkan proses kebakaran aktif dan pemeriksaan, uji
untuk pencegahan, Bencana
sistem peringatan PL * Bagian coba, dan
penanggulangan dini serta proteksi pemeliharaan
bahaya kebakaran umum peralatan pemadam
Proteksi kebakaran secara * Kepala IPSRS
Kebakara MFK dan penyediaan f. pasif telah kebakaran 10
6 sarana jalan keluar diinventarisasi, 5
n yang aman dari * Tim K3RS Wawancara hasil 0
diperiksa, di ujicoba inventarisasi,
fasilitas sebagai dan dipelihara sesuai * Tim Siaga
respons terhadap pemeriksaan, uji
dengan peraturan Bencana
PP * Bagian coba, dan
kebakaran dan perundang-
keadaan darurat umum pemeliharaan
undangan dan peralatan pemadam
lainnya didokumentasikan. * Kepala IPSRS
kebakaran

55
 Peralatan Medis
Standar MFK 7
RS menetapkan dan menerapkan proses pengelolaan peralatan medik.

Maksud dan Tujuan MFK 7 :

 Proses pengelolaan peralatan medis, meliputi:
a) Identifikasi dan penilaian kebutuhan alat medik & uji fungsi sesuai ketentuan
penerimaan alat medik baru.
b) Inventarisasi seluruh peralatan medis yang dimiliki oleh rumah sakit dan peralatan
medis kerja sama operasional (KSO) milik pihak ketiga; serta peralatan medik yang
dimiliki oleh staf RS jika ada Inspeksi peralatan medis sebelum digunakan.
c) Pemeriksaan peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuan pabrik secara
berkala
d) Pengujian yang dilakukan terhadap alat medis untuk memperoleh kepastian tidak
adanya bahaya yang ditimbulkan sebagai akibat penggunaan alat.
e) RS melakukan pemeliharaan preventif dan kalibrasi, dan seluruh prosesnya
didokumentasikan.
56
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 PEN
CARI SKO
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN AN SASARAN BUKTI
R
BUK
TI
* Tim K3RS Dokumen tentang
* Bagian penerapan proses
Umum pengelolaan
PL ** Kepala IPSRS peralatan medik
yang digunakan di
Rumah sakit telah
menerapkan proses Penanggungja rumah sakit meliputi
Rumah sakit pengelolaan wab peralatan poin a)-e) pada
Peralatan MFK menetapkan dan peralatan medik medik maksud dan tujuan 10
Medis menerapkan proses a. yang digunakan di 5
7 pengelolaan * Tim K3RS 0
rumah sakit meliputi * Bagian
peralatan medik. poin a)-e) pada Wawancara tentang
Umum pengelolaan
maksud dan tujuan.
PP * Kepala IPSRS peralatan medik
* yang digunakan di
Penanggungja
wab peralatan rumah sakit
medik

57
 PEN
CARI
SKO
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN AN SASARAN BUKTI
R
BUK
TI

* Direktur
Rumah sakit rumah sakit
menetapkan Regulasi tentang
Rumah sakit penanggung jawab * Kepala penanggung jawab
Peralatan menetapkan dan yang kompeten IPSRS yang kompeten dalam 10
Medis MFK 7 menerapkan proses b. dalam pengelolaan PK * pengelolaan dan -
pengelolaan 0
dan pengawasan Penanggun pengawasan peralatan
peralatan medik. peralatan medik di gjawab medik di rumah sakit
rumah sakit. peralatan
medik

58
 PEN
CARI
SKO
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN AN SASARAN BUKTI
BUK R
TI

Dokumen laporan
pengkajian berdasarkan
Rumah sakit telah * Tim K3RS daftar inventaris semua
melakukan * Bagian peralatan medis yang
Umum digunakan di RS
Rumah sakit pengkajian risiko * Kepala termasuk alat yang
Peralatan menetapkan dan peralatan medik IPSRS kerja sama operasional 10
Medis MFK 7 menerapkan proses c. secara proaktif PL * dalam bentuk daftar 5
pengelolaan setiap tahun yang Penanggun risiko/risk register. 0
peralatan medik. didokumentasikan
dalam Daftar risiko/ gjawab Daftar inventaris
risk register. peralatan dilengkapi dengan
medik identifikasi risiko
peralatan medis
tersebut

59
 PEN
CARI
SKO
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN AN SASARAN BUKTI R
BUK
TI

Rumah sakit telah * Tim K3RS

* Bagian
melakukan Umum
pengkajian risiko * Kepala
peralatan medik IPSRS Wawancara tentang
c. secara proaktif PP pengelolaan peralatan
setiap tahun yang *
Penanggun medik
didokumentasikan gjawab
dalam Daftar risiko/ peralatan
risk register.
medik

60
 PEN
CARI SKO
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN AN SASARAN BUKTI
R
BUK
TI
* Tim K3RS
* Bagian
Umum Dokumen bukti
PL ** Kepala IPSRS perbaikan oleh
pihak yang
Penanggungja berwenang
Rumah sakit Terdapat bukti wab peralatan
Peralatan MFK menetapkan dan perbaikan yang medik 10
Medis menerapkan proses d. dilakukan oleh pihak 5
7 pengelolaan yang berwenang dan * Tim K3RS 0
peralatan medik. kompeten. * Bagian Wawancara tentang
Umum pelaksanaan
PP * Kepala IPSRS perbaikan peralatan
* medik oleh pihak
Penanggungja
wab peralatan yang kompeten
medik

61
 PEN
CARI
SKO
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN AN SASARAN BUKTI R
BUK
TI

Dokumen laporan hasil

pemantauan,
pemberitahuan
Rumah sakit telah * Tim K3RS kerusakan (malfungsi)
menerapkan * Bagian dan penarikan (recall)
pemantauan, Umum peralatan medis yang
Rumah sakit pemberitahuan * Kepala membahayakan pasien
Peralatan menetapkan dan kerusakan IPSRS pemeriksaan peralatan 10
Medis MFK 7 menerapkan proses e. (malfungsi) dan PL
* medis, uji fungsi
5
pengelolaan penarikan (recall) Penanggun peralatan medis baru 0
peralatan medik. peralatan medis gjawab dan sesuai umur,
yang membahayakan peralatan penggunaan dan
pasien. medik rekomendasi pabrik;
pemeliharaan preventif
dan kalibrasi peralatan
medis

62
 PEN
CARI
SKO
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN AN SASARAN BUKTI
R
BUK
TI

Rumah sakit telah * Tim K3RS

menerapkan * Bagian
pemantauan, Umum Wawancara tentang
pemberitahuan * Kepala pemantauan,
kerusakan IPSRS pemberitahuan
e. (malfungsi) dan PP * kerusakan (malfungsi)
dan penarikan (recall)
penarikan (recall) Penanggun
peralatan medis gjawab peralatan medis yang
yang membahayakan peralatan membahayakan pasien
pasien. medik

63
 PEN
CARI SKO
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN AN SASARAN BUKTI
R
BUK
TI
* Tim K3RS
* Bagian
Umum Dokumen laporan
PL ** Kepala IPSRS insiden keselamatan
pasien terkait
Rumah sakit telah
melaporkan insiden Penanggungja peralatan medis
Rumah sakit keselamatan pasien wab peralatan
Peralatan MFK menetapkan dan terkait peralatan medik 10
Medis menerapkan proses f. medis sesuai dengan 5
7 pengelolaan * Tim K3RS 0
peraturan * Bagian
peralatan medik. perundang- Umum Wawancara tentang
undangan.
PP * Kepala IPSRS insiden keselamatan
* pasien terkait
Penanggungja peralatan medis
wab peralatan
medik

64
 Sistem Utilitas
Standar MFK 8
RS menetapkan dan melaksanakan proses untuk memastikan semua sistem utilitas (sistem
pendukung) berfungsi efisien dan efektif yang meliputi pemeriksaan, pemeliharaan, dan
perbaikan sistem utilitas.
Maksud dan tujuan MFK 8 :
 RS perlu menerapkan proses pengelolaan sistem utilitas & komponen kritikal sekurang-
kurangnya meliputi:
a) Ketersediaan air dan listrik 24jam setiap hari dan dalam waktu tujuh hari dalam seminggu
secara terus menerus;
b) Membuat daftar inventaris komponen-komponen sistem utilitas, memetakan
pendistribusiannya, dan melakukan update secara berkala;
c) Pemeriksaan, pemeliharaan, serta perbaikan semua komponen utilitas yang ada di daftar
inventaris;
d) Jadwal pemeriksaan, uji fungsi, dan pemeliharaan semua sistem utilitas berdasar atas
kriteria seperti rekomendasi dari pabrik, tingkat risiko, dan pengalaman rumah sakit; dan
e) Pelabelan pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas untuk membantu pemadaman darurat
65
secara keseluruhan atauMitra dansaat
sebagian Sahabat Hati
terjadi Rumah Sakit
kebakaran.
 PEN
CARI
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN AN SASARAN BUKTI SKO
R
BUK
TI
Dokumen tentang
Rumah sakit penerapan proses
menetapkan dan * Tim K3RS
* Bagian pengelolaan sistem
melaksanakan PL utilitas yang
proses untuk Umum
memastikan semua Rumah sakit telah * Kepala IPSRS meliputi poin a)-e)
menerapkan proses dalam maksud dan
Sistem sistem utilitas tujuan 10
MFK (sistem pendukung) a. pengelolaan sistem 5
Utilitas 8 utilitas yang meliputi
berfungsi efisien dan poin a)-e) dalam 0
efektif yang meliputi maksud dan tujuan. * Tim K3RS Observasi tentang
pemeriksaan, * Bagian penerapan proses
pemeliharaan, dan PL Umum pengelolaan sistem
perbaikan sistem * Kepala IPSRS utilitas
utilitas.

66
 PEN
CARI
SKO
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN AN SASARAN BUKTI R
BUK
TI

Rumah sakit telah * Tim K3RS

menerapkan proses Wawancara tentang
pengelolaan sistem * Bagian penerapan proses
a. utilitas yang meliputi PP Umum pengelolaan sistem
poin a)-e) dalam * Kepala utilitas
maksud dan tujuan. IPSRS

67
 PEN
CARI
SKO
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN AN SASARAN BUKTI R
BUK
TI

Rumah sakit * Komite Mutu Dokumen laporan

hasil kajian risiko
menetapkan dan Rumah sakit telah sistem utilitas dan
melaksanakan melakukan * Tim K3RS
PL * Bagian komponen
proses untuk pengkajian risiko kritikalnya dalam
memastikan semua sistim utilitas dan Umum bentuk daftar
sistem utilitas komponen * Kepala IPSRS risiko/risk register 10
Sistem MFK
Utilitas (sistem pendukung) b. kritikalnya secara
8 berfungsi 5
efisien dan proaktif setiap tahun Wawancara tentang
* Komite Mutu hasil kajian risiko 0
efektif yang meliputi yang
pemeriksaan, didokumentasikan * Tim K3RS sistem utilitas dan
pemeliharaan, dan dalam daftar PP komponen
* Bagian kritikalnya dalam
perbaikan sistem risiko/risk register. Umum
utilitas. * Kepala IPSRS bentuk daftar
risiko/risk register

68
 Standar MFK 8.1
Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan sistem utilitas.

Maksud dan tujuan MFK 8.1 :

 Rumah sakit harus mempunyai daftar inventaris lengkap sistem utilitas dan
menentukan komponen yang berdampak pada bantuan hidup, pengendalian
infeksi, pendukung lingkungan, dan komunikasi.
 Proses menajemen utilitas menetapkan pemeliharaan utilitas untuk
memastikan utilitas pokok/penting seperti air, listrik, sampah, ventilasi, gas
medik, lift agar dijaga, diperiksa berkala, dipelihara, dan diperbaiki. 

69
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 PEN
CARI
SKO
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN AN SASARAN BUKTI R
BUK
TI
Dokumen laporan
hasil inventarisasi
* Tim K3RS sistim utilitas dan
* Bagian
PL Umum komponen
Rumah sakit
Dilakukan menerapkan proses * Kepala IPSRS kritikalnya serta
peta
Sistem pemeriksaan,
MFK pemeliharaan, inventarisasi sistim pendistribusiannya 10
Utilitas dan a. utilitas dan 5
8.1 perbaikan sistem komponen 0
utilitas. kritikalnya setiap * Tim K3RS Wawancara tentang
tahun. * Bagian proses inventarisasi
PP Umum sistim utilitas dan
* Kepala IPSRS komponen
kritikalnya

70
 PEN
CARI
SKO
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN AN SASARAN BUKTI R
BUK
TI
Dokumen laporan
* Tim K3RS hasil inspeksi sistim
PL * Bagian utilitas dan
Sistem utilitas dan Umum komponen
Dilakukan komponen * Kepala IPSRS kritikalnya secara
pemeriksaan, kritikalnya telah berkala 10
Sistem MFK
Utilitas 8.1 pemeliharaan, dan b. diinspeksi secara Wawancara tentang 0
5
perbaikan sistem berkala berdasarkan
utilitas. ketentuan rumah * Tim K3RS hasil inspeksi sistim
sakit. PP * Bagian utilitas dan
Umum komponen
* Kepala IPSRS kritikalnya secara
berkala

71
 PEN
CARI
SKO
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN AN SASARAN BUKTI
R
BUK
TI
Dokumen laporan
hasil
* Tim K3RS testing/pengujian
* Bagian
PL Umum sistim utilitas dan
Sistem utilitas dan
Dilakukan komponen * Kepala IPSRS komponen
kritikalnya secara
Sistem pemeriksaan, kritikalnya diuji berkala 10
MFK pemeliharaan, dan c. secara berkala 5
Utilitas 8.1 perbaikan sistem berdasar atas 0
utilitas. kriteria yang sudah Wawancara tentang
* Tim K3RS hasil uji berkala
ditetapkan.
PP *Umum
Bagian sistim utilitas dan
* Kepala IPSRS komponen
kritikalnya

72
 PEN
CARI
SKO
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN AN SASARAN BUKTI R
BUK
TI
Dokumen laporan
* Tim K3RS hasil pemeliharaan
PL * Bagian sistim utilitas dan
Umum komponen
Dilakukan Sistem utilitas dan * Kepala IPSRS kritikalnya secara
komponen berkala
Sistem pemeriksaan,
MFK pemeliharaan, dan d. kritikalnya dipelihara 10
Utilitas 8.1 berdasar atas 5
perbaikan sistem Wawancara tentang 0
utilitas. kriteria yang sudah * Tim K3RS
ditetapkan. * Bagian pemeliharaan sistim
PP Umum utilitas dan
* Kepala IPSRS komponen
kritikalnya

73
 PEN
CARI
SKO
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN AN SASARAN BUKTI
R
BUK
TI
Dokumen laporan
* Tim K3RS hasil perbaikan
PL *Umum
Bagian sistim utilitas dan
komponen
Dilakukan * Kepala IPSRS kritikalnya secara
pemeriksaan, Sistem utilitas dan berkala 10
Sistem MFK komponen
Utilitas pemeliharaan, dan
8.1 perbaikan sistem e. kritikalnya diperbaiki 5
bila diperlukan. * Tim K3RS Wawancara tentang 0
utilitas. perbaikan sistim
* Bagian
PP Umum utilitas dan
* Kepala IPSRS komponen
kritikalnya

74
 Standar MFK 8.2
Sistem utilitas RS menjamin tersedianya air bersih dan listrik sepanjang waktu serta
menyediakan sumber cadangan/alternatif persediaan air dan tenaga listrik jika terjadi
terputusnya sistem, kontaminasi, atau kegagalan.

Maksud dan Tujuan MFK 8.2 :

 Untuk mempersiapkan diri terhadap keadaan darurat seperti ini, rumah sakit agar mempunyai proses meliputi:
a) Mengidentifikasi peralatan, sistem, serta area yang memiliki risiko paling tinggi terhadap pasien dan staf
(sebagai contoh, rumah sakit mengidentifikasi area yang membutuhkan penerangan, pendinginan (lemari
es), bantuan hidup/ventilator, serta air bersih untuk membersihkan dan sterilisasi alat);
b) Menyediakan air bersih dan listrik 24jam setiap hari dan 7 hari seminggu;
c) Menguji ketersediaan serta kehandalan sumber tenaga listrik dan air bersih darurat/pengganti/back-up;
d) Mendokumentasikan hasil-hasil pengujian;
e) Pengujian sumber cadangan / alternatif dilakukan setidaknya setiap 6 bulan atau lebih sering jika
dipersyaratkan oleh peraturan perundang-undangan di daerah, rekomendasi produsen, atau kondisi sumber
listrik dan air.
75
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 PEN
CARI
SKO
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN AN SASARAN BUKTI
R
BUK
TI
Dokumen tentang
sistem utilitas
Sistem utilitas utama termasuk
rumah sakit * Tim K3RS kerjasama dengan
menjamin
tersedianya air Rumah sakit PL *Umum
Bagian penyedia air bersih
bila terjadi
bersih dan listrik mempunyai proses * Kepala IPSRS gangguan yang
sepanjang waktu sistem utilitas meliputi poin a)-c) 10
Sistem MFK serta menyediakan terhadap keadaan pada maksud dan
Utilitas a. 5
8.2 sumber darurat yang tujuan 0
cadangan/alternatif meliputi poin a)-c)
persediaan air dan pada maksud dan
tenaga listrik jika tujuan. * Tim K3RS Wawancara tentang
terjadi terputusnya
sistem, kontaminasi, PP * Bagian proses sistem
Umum utilitas terhadap
atau kegagalan. * Kepala IPSRS keadaan darurat

76
 PEN
CARI
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN AN SASARAN BUKTI SKO
R
BUK
TI
Sistem utilitas
rumah sakit * Tim K3RS Observasi
menjamin PL * Bagian penampungan
tersedianya air Umum persediaan air
bersih dan listrik * Kepala IPSRS bersih
Air bersih harus
sepanjang waktu tersedia selama 24 10
Sistem MFK serta menyediakan
Utilitas b. jam setiap hari, 7 5
8.2 sumber (tujuh) hari dalam 0
cadangan/alternatif * Tim K3RS
seminggu. * Bagian Wawancara tentang
persediaan air dan PP persediaan air
tenaga listrik jika Umum
terjadi terputusnya * Kepala IPSRS bersih
sistem, kontaminasi,
atau kegagalan.

77
 PEN
CARI
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN AN SASARAN BUKTI SKO
R
BUK
TI
Observasi sumber listrik
Sistem utilitas * Tim K3RS utama dan sumber
rumah sakit * Bagian listrik alternatif di RS
menjamin PL Umum termasuk UPS pada
tersedianya air * Kepala alat-alat tertentu
bersih dan listrik IPSRS misalnya ventilator dan
sepanjang waktu Listrik tersedia 24 server sentral
Sistem MFK serta menyediakan jam setiap hari, 7 10
c. Wawancara tentang 5
Utilitas 8.2 sumber (tujuh) hari dalam sumber listrik utama
cadangan/alternatif seminggu 0
* Tim K3RS dan sumber listrik
persediaan air dan * Bagian alternatif di RS
tenaga listrik jika PP Umum termasuk UPS pada
terjadi terputusnya * Kepala alat-alat tertentu
sistem, kontaminasi, IPSRS misalnya ventilator dan
atau kegagalan. server sentral serta
genset

78
 PEN
CARI
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN AN SASARAN BUKTI SKO
R
BUK
TI

Sistem utilitas * Komite

Rumah sakit Mutu Dokumen laporan hasil
rumah sakit mengidentifikasi identifikasi area berisiko
menjamin * Tim K3RS bila terjadi kegagalan
tersedianya air area dan PL * Bagian
pelayanan yang listrik atau air bersih
bersih dan listrik Umum terkontaminasi atau
berisiko paling * Kepala
sepanjang waktu terganggu
Sistem MFK serta menyediakan d. tinggi bila terjadi
kegagalan listrik
IPSRS 10
5
Utilitas 8.2 sumber * Komite
cadangan/alternatif atau air bersih Wawancara tentang 0
terkontaminasi Mutu hasil identifikasi area
persediaan air dan atau terganggu * Tim K3RS
tenaga listrik jika PP * Bagian berisiko bila terjadi
terjadi terputusnya dan melakukan kegagalan listrik atau air
penanganan untuk Umum bersih terkontaminasi
sistem, kontaminasi, mengurangi risiko. * Kepala
atau kegagalan. atau terganggu
IPSRS

79
 PEN
CARI SKO
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN AN SASARAN BUKTI
R
BUK
TI

Sistem utilitas * Bagian

rumah sakit Umum Observasi sumber listrik
PL * Kepala dan air bersih cadangan
menjamin
tersedianya air Rumah sakit IPSRS
bersih dan listrik mempunyai
sepanjang waktu sumber listrik dan Wawancara tentang hasil
Sistem MFK serta menyediakan air bersih pelaksanaan kajian 10
Utilitas 8.2 sumber e. cadangan dalam kebutuhan sumber listrik 5
* Bagian dan air bersih cadangan 0
cadangan/alternatif keadaan
persediaan air dan darurat/emergensi PP Umum dalam keadaan
tenaga listrik jika . * Kepala darurat/emergensi
terjadi terputusnya IPSRS Adanya kontrak kerjasama
sistem, kontaminasi, dengan penyedia air
atau kegagalan. bersih bila terjadi
gangguan

80
 Standar MFK 8.2.1
RS melakukan uji coba/uji beban sumber listrik dan sumber air cadangan /
alternatif.

Maksud dan Tujuan MFK 8.2.1 :

 Rumah sakit melakukan pengkajian risiko dan meminimalisasi risiko kegagalan sistem
utilitas di area-area berisiko terutama area pelayanan pasien. 
 Rumah sakit merencanakan tenaga listrik cadangan darurat dan penyediaan sumber air
bersih darurat untuk area-area yang membutuhkan. 
 Rumah sakit melaksanakan uji coba sumber listrik cadangan/alternatif sekurangnya 6
(enam) bulan sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh peraturan perundang-undangan
atau oleh kondisi sumber listrik. 

81
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 PEN
CARI SKO
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN AN SASARAN BUKTI
R
BUK
TI
Rumah sakit
melaksanakan uji * Bagian Dokumen tentang uji
coba sumber air Umum coba sumber air bersih
PL * Kepala dan listrik
bersih dan listrik
cadangan/alternati IPSRS cadangan/alternatif
Rumah sakit f sekurangnya 6
melakukan uji
Sistem MFK coba/uji beban (enam) bulan 10
Utilitas 8.2.1 sumber listrik dan a. sekali atau lebih
sering bila
5
0
sumber air * Bagian Wawancara tentang uji
diharuskan oleh
cadangan/alternatif. peraturan PP Umum coba sumber air bersih
* Kepala dan listrik
perundang- IPSRS cadangan/alternatif
undanganan yang
berlaku atau oleh
kondisi sumber air.

82
 PEN
CARI
SKO
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN AN SASARAN BUKTI
R
BUK
TI

* Bagian Dokumen laporan hasil

PL Umum pelaksanaan uji coba
* Kepala sumber air bersih
Rumah sakit Rumah sakit IPSRS cadangan/alternatif
melakukan uji mendokumentasi 10
Sistem MFK coba/uji beban hasil uji coba
Utilitas 8.2.1 sumber listrik dan b. sumber air bersih 5
sumber air cadangan/alternati * Bagian Wawancara tentang hasil 0
cadangan/alternatif. f tersebut. PP Umum pelaksanaan uji coba
* Kepala sumber air bersih
IPSRS cadangan/alternatif

83
 PEN
CARI
SKO
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN AN SASARAN BUKTI
R
BUK
TI

* Bagian Dokumen laporan hasil

PL Umum pelaksanaan uji coba
* Kepala sumber
Rumah sakit IPSRS listrik/cadangan/alternatif
melakukan uji Rumah sakit
Sistem MFK coba/uji beban mendokumentasik 10
Utilitas 8.2.1 sumber listrik dan c. an hasil uji sumber
listrik/cadangan/
5
0
sumber air * Bagian Wawancara tentang hasil
alternatif tersebut.
cadangan/alternatif. PP Umum pelaksanaan uji coba
* Kepala sumber
IPSRS listrik/cadangan/alternatif

84
 PEN
CARI
SKO
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN AN SASARAN BUKTI
R
BUK
TI

* Bagian Observasi tempat

penyimpanan bahan
PL Umum bakar untuk sumber listrik
Rumah sakit * Kepala cadangan/alternatif yang
Rumah sakit IPSRS
melakukan uji mempunyai mencukupi (genset)
Sistem MFK coba/uji beban tempat dan jumlah 10
Utilitas 8.2.1 sumber listrik dan d. bahan bakar untuk
sumber listrik
Wawancara tentang 5
0
sumber air * Bagian tempat penyimpanan
cadangan/alternatif. cadangan/alternati Umum bahan bakar untuk
f yang mencukupi. PP * Kepala sumber listrik
IPSRS cadangan/alternatif yang
mencukupi (genset)

85
 Standar MFK 8.3
RS melakukan pemeriksaan air bersih dan air limbah secara berkala sesuai dengan
peraturan dan perundang-undangan.

Maksud dan Tujuan MFK 8.3 :

 Rumah sakit perlu mempunyai proses meliputi:
a) Pelaksanaan monitoring mutu air bersih paling sedikit satu tahun sekali. Untuk
pemeriksaan kimia minimal setiap 6 bulan atau lebih sering bergantung pada ketentuan
peraturan perundang-undangan, kondisi sumber air, dan pengalaman sebelumnya
dengan masalah mutu air. Hasil pemeriksaan didokumentasikan;
b) Pemeriksaan air limbah dilakukan setiap 3 bulan / lebih sering bergantung pada
peraturan perundang-undangan, kondisi sumber air, dan hasil pemeriksaan air terakhir
bermasalah. Hasil pemeriksaan didokumentasikan;
c) Pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis ginjal setiap bulan untuk
menilai pertumbuhan bakteri dan endotoksin. Pemeriksaan tahunan untuk menilai
kontaminasi zat kimia. Hasil pemeriksaan didokumentasikan; dan
d) Melakukan monitoring hasil pemeriksaan air dan perbaikan bila diperlukan.
86
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 PEN
CARI
SKO
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN AN SASARAN BUKTI
R
BUK
TI
* Bagian Dokumen tentang
Umum pemeriksaan air bersih
Rumah sakit * Kepala dan air limbah secara
PL IPSRS berkala yang meliputi
melakukan Rumah sakit telah
pemeriksaan air menerapkan * kepala poin a)-d) pada maksud
bersih dan air proses sekurang- Sanitasi dan tujuan 10
Sistem MFK
Utilitas 8.3 limbah secara a. kurangnya 5
berkala sesuai meliputi poin a)-d) * Bagian 0
dengan peraturan pada maksud dan Umum Wawancara tentang
dan perundang- tujuan. PP * Kepala pemeriksaan air bersih
undangan. IPSRS dan air limbah secara
* kepala berkala
Sanitasi

87
 PEN
CARI
SASARA SKO
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN AN BUKTI
N R
BUK
TI
Dokumen laporan hasil
pemeriksaan mutu air
* Bagian bersih termasuk air minum,
Umum hasil pemeriksaan mutu
Rumah sakit * Kepala
PL IPSRS limbah cair, hasil
melakukan
pemeriksaan air Rumah sakit telah * kepala pemeriksaan mutu air yang
bersih dan air melakukan Sanitasi digunakan untuk dialisis
untuk menilai pertumbuhan 10
Sistem MFK
Utilitas limbah secara b. pemantauan dan bakteri dan endotoksin 5
8.3
berkala sesuai evaluasi proses 0
dengan peraturan pada EP 1. * Bagian
dan perundang- Umum
undangan. * Kepala Wawancara tentang hasil
PP pemeriksaan mutu air
IPSRS bersih
* kepala
Sanitasi

88
 PEN
CARI
SASARA SKO
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN AN BUKTI
BUK N R
TI
* Bagian
Umum
Rumah sakit PL * Kepala Dokumen laporan tindak
melakukan IPSRS lanjut hasil pemeriksaan
pemeriksaan air Rumah sakit telah * kepala
bersih dan air menindaklanjuti Sanitasi 10
Sistem MFK hasil pemantauan
Utilitas 8.3 limbah secara c. dan evaluasi pada 5
berkala sesuai * Bagian 0
dengan peraturan EP 2 dan Umum
didokumentasikan. * Kepala Wawancara tentang tindak
dan perundang- PP lanjut hasil pemeriksaan
undangan. IPSRS
* kepala mutu air bersih
Sanitasi

89
 Penanganan Kedaruratan dan Bencana
Standar MFK 9
RS menerapkan proses penanganan bencana untuk menanggapi bencana yang
berpotensi terjadi di wilayah rumah sakitnya.
Maksud dan Tujuan MFK 9 :
 Proses pengelolaan bencana, meliputi:
a) Menentukan jenis yang kemungkinan terjadi dan konsekuensi bahaya, ancaman, dan kejadian;
b) Menentukan integritas struktural dan non struktural di lingkungan pelayanan pasien yang
ada dan bagaimana bila terjadi bencana;
c) Menentukan peran rumah sakit dalam peristiwa/kejadian tersebut;
d) Menentukan strategi komunikasi pada waktu kejadian;
e) Mengelola sumber daya selama kejadian termasuk sumber-sumber alternatif;
f) Mengelola kegiatan klinis selama kejadian termasuk tempat pelayanan alternatif pada waktu
kejadian;
g) Mengidentifikasi dan penetapan peran serta tanggung jawab staf selama kejadian dan; dan
h) Proses mengelola keadaan darurat ketika terjadi konflik antara tanggung jawab pribadi staf
dan tanggung jawab rumah sakit untuk tetap menyediakan pelayanan pasien termasuk
kesehatan mental dari staf.
90
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 PEN
CARI SKO
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN AN SASARAN BUKTI
R
BUK
TI

* Tim K3RS Dokumen tentang

* Tim penerapan proses
Rumah sakit Rumah sakit PL Penanggula pengelolaan bencana
menerapkan proses menerapkan ngan meliputi poin a)-h) pada
penanganan proses bencana RS maksud dan tujuan
Penanganan bencana untuk 10
MF pengelolaan
Kedaruratan K 9 menanggapi a. bencana yang 5
dan Bencana bencana yang * Tim K3RS 0
berpotensi terjadi di meliputi poin a)-h)
pada maksud dan
* Tim Wawancara tentang
wilayah rumah PP Penanggula penerapan proses
sakitnya. tujuan diatas. ngan pengelolaan bencana
bencana RS

91
 PEN
CARI
SKO
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN AN SASARAN BUKTI
BUK R
TI
Rumah sakit telah
mengidentifikasi
risiko bencana * Dokumen laporan
Rumah sakit internal dan hasil identifikasi risiko
menerapkan proses eksternal dalam * Komite bencana internal dan
penanganan Analisa kerentanan Mutu ekternal dalam Analisa 10
Penanganan bencana untuk bahaya/ Hazard * Tim K3RS kerentanan bahaya/ 5
MFK
Kedaruratan 9 menanggapi b. Vulnerability PL * Tim Hazard Vulnerability 0
dan Bencana bencana yang Analysis (HVA) Penanggula Analysis (HVA)
berpotensi terjadi di secara proaktif ngan * Domumen integrasi
wilayah rumah setiap tahun dan bencana RS HVA dalam bentuk
sakitnya. diintegrasikan ke daftar risiko/risk
dalam daftar register dan profil risiko
risiko/risk register
dan profil risiko.

92
 PEN
CARI
SKO
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN AN SASARAN BUKTI
BUK R
TI
Rumah sakit telah
mengidentifikasi
risiko bencana
internal dan
eksternal dalam * Komite
Analisa kerentanan Mutu Wawancara tentang
bahaya/ Hazard * Tim K3RS
b. Vulnerability PP * Tim hasil identifikasi risiko
bencana internal dan
Analysis (HVA) Penanggula ekternal
secara proaktif ngan
setiap tahun dan bencana RS
diintegrasikan ke
dalam daftar
risiko/risk register
dan profil risiko.

93
 PEN
CARI SKO
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN AN SASARAN BUKTI
R
BUK
TI
Rumah sakit
Rumah sakit membuat Program Dokumen Program
menerapkan proses pengelolaan pengelolaan bencana di
penanganan bencana di rumah * Tim K3RS rumah sakit
Penanganan MFK bencana untuk sakit berdasarkan * Tim berdasarkan hasil 10
Kedaruratan 9 menanggapi c. hasil Analisa PK Penanggula Analisa kerentanan -
dan Bencana bencana yang kerentanan ngan 0
berpotensi terjadi di bahaya/Hazard bencana RS bahaya/Hazard
Vulnerability Analysis
wilayah rumah Vulnerability (HVA)
sakitnya. Analysis (HVA) setiap
tahun.

94
 PEN
CAR
ELEMEN SKO
FOKUS STANDAR PENILAIAN IAN SASARAN BUKTI R
BUK
TI
* Kepala unit Dokumen laporan
terkait
Rumah sakit * Tim pelaksanaan simulasi
Rumah sakit telah PL penanggulangan kesiapan menghadapi
menerapkan proses melakukan kedaruratan, wabah
bencana RS dan bencana termasuk
penanganan simulasi * Staf RS
Penanganan bencana untuk penanggulanga * Peserta simulasi debriefing 10
Kedaruratan MF
K 9 menanggapi d. n bencana 5
dan Bencana bencana yang (disaster drill) * Kepala unit 0
berpotensi terjadi di minimal terkait Wawancara tentang
wilayah rumah setahun sekali * Tim pelaksanaan simulasi
sakitnya. termasuk PP penanggulangan kesiapan menghadapi
debriefing. bencana RS kedaruratan, wabah
* Staf RS dan bencana
* Peserta simulasi

95
 PEN
CAR
ELEMEN SKO
FOKUS STANDAR PENILAIAN IAN SASARAN BUKTI R
BUK
TI
* Kepala unit
Staf dapat terkait
* Tim Simulasi penanganan
Rumah sakit menjelaskan kedaruratan serta
dan atau PC penanggulangan
menerapkan proses bencana internal dan
memperagaka bencana RS external
penanganan n prosedur dan * Staf RS
Penanganan bencana untuk * Peserta simulasi 10
MF
Kedaruratan K 9 menanggapi peran
e. dalam mereka 5
dan Bencana bencana yang * Kepala unit 0
berpotensi terjadi di penanganan
kedaruratan
terkait Wawancara tentang
wilayah rumah * Tim penanganan
sakitnya. serta bencana PP penanggulangan kedaruratan serta
internal dan bencana RS bencana internal dan
external * Staf RS external
* Peserta simulasi

96
 PEN
CAR
FOKUS STANDAR ELEMEN IAN SASARAN BUKTI SKO
PENILAIAN R
BUK
TI

* Kepala unit
terkait
* Tim Observasi area
Rumah sakit Rumah sakit PL penanggulangan dekontaminasi di
menerapkan proses telah bencana RS instalasi gawat darurat
penanganan menyiapkan * Staf RS
Penanganan MF bencana untuk area * Peserta simulasi 10
Kedaruratan K 9 menanggapi f. dekontaminasi 5
dan Bencana bencana yang sesuai * Kepala unit 0
berpotensi terjadi di ketentuan terkait
wilayah rumah pada instalasi * Tim Wawancara tentang
sakitnya. gawat darurat. PP penanggulangan area dekontaminasi di
bencana RS instalasi gawat darurat
* Staf RS
* Peserta simulasi
97
 Konstruksi dan Renovasi
Standar MFK 10
RS melakukan penilaian risiko prakontruksi/Pre Construction Risk Assessment
(PCRA) pada waktu merencanakan pembangunan baru (proyek konstruksi), renovasi dan
pembongkaran.

Maksud dan Tujuan MFK 10 :

 Proses penilaian risiko konstruksi meliputi:
a) Kualitas udara; h) Keamanan;
b) Pencegahan dan pengendalian infeksi; i) Prosedur darurat, termasuk jalur /
c) Utilitas; keluar alternatif dan akses ke layanan
d) Kebisingan; darurat; dan
e) Getaran; j) Bahaya lain yang mempengaruhi
f) Bahan dan limbah berbahaya; perawatan, pengobatan, dan layanan. 
g) Keselamatan kebakaran;

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

 PEN
CAR
ELEMEN SKO
FOKUS STANDAR IAN SASARAN BUKTI
PENILAIAN BUK R
TI

Rumah sakit * Bagian umum Dokumen tentang

Rumah sakit menerapkan * Kepala IPSRS penilaian risiko
melakukan penilaian penilaian risiko PL * Unit kerja prakonstruksi (PCRA)
risiko prakontruksi/ prakonstruksi * Komite yang meliputi poin a)-j)
Pre Contruction Risk (PCRA) terkait PPI/IPCN seperti di maksud dan
Konstruksi MF Assessment (PCRA) rencana tujuan 10
dan K 10 pada waktu a. konstruksi, 5
Renovasi merencanakan renovasi dan * Bagian umum 0
pembangunan baru demolisi * Kepala IPSRS Wawancara tentang
(proyek konstruksi), meliputi poin PP * Unit kerja penerapan penilaian
renovasi dan a)-j) seperti di * Komite risiko prakonstruksi
pembongkaran. maksud dan PPI/IPCN (PCRA)
tujuan diatas.

99
 PEN
ELEMEN CAR SKO
FOKUS STANDAR IAN SASARAN BUKTI
PENILAIAN R
BUK
TI

* Bagian umum
Rumah sakit * Kepala IPSRS Dokumen laporan hasil
melakukan penilaian Rumah sakit pelaksanaan penilaian
PL * Unit kerja risiko prakonstruksi
risiko prakontruksi/ melakukan * Komite
Pre Contruction Risk penilaian risiko PPI/IPCN (PCRA)
Konstruksi Assessment (PCRA) prakontruksi 10
MF
dan K 10 pada waktu b. (PCRA) bila ada 5
Renovasi merencanakan rencana * Bagian umum 0
* Kepala IPSRS Wawancara tentang
pembangunan baru kontruksi, hasil pelaksanaan
(proyek konstruksi), renovasi dan PP * Unit kerja
* Komite penilaian risiko
renovasi dan demolisi. prakonstruksi (PCRA)
pembongkaran. PPI/IPCN

100
 PEN
ELEMEN CAR SKO
FOKUS STANDAR IAN SASARAN BUKTI
PENILAIAN R
BUK
TI

* Bagian umum
Rumah sakit Rumah sakit * Kepala IPSRS Dokumen laporan
melakukan penilaian melakukan PL * Unit kerja pelaksanaan hasil
risiko prakontruksi/ tindakan * Komite tindak lanjut PCRA
Pre Contruction Risk berdasarkan PPI/IPCN
Konstruksi Assessment (PCRA) hasil penilaian 10
MF
dan K 10 pada waktu c. risiko untuk 5
Renovasi merencanakan meminimalkan * Bagian umum 0
pembangunan baru risiko selama * Kepala IPSRS Wawancara tentang
(proyek konstruksi), pembongkaran PP * Unit kerja hasil tindak lanjut PCRA
renovasi dan , konstruksi, * Komite
pembongkaran. dan renovasi. PPI/IPCN

101
 PEN
ELEMEN CAR SKO
FOKUS STANDAR IAN SASARAN BUKTI
PENILAIAN R
BUK
TI

* Bagian umum
Rumah sakit * Kepala IPSRS Dokumen laporan audit
melakukan penilaian Rumah sakit
memastikan PL * Unit kerja
kepatuhan kontraktor
risiko prakontruksi/ * Komite terhadap implementasi
bahwa PCRA
Pre Contruction Risk kepatuhan PPI/IPCN
Konstruksi Assessment (PCRA) 10
MF kontraktor
dan K 10 pada waktu d. dipantau, 5
Renovasi merencanakan * Bagian umum 0
dilaksanakan, * Kepala IPSRS Wawancara tentang
pembangunan baru dan hasil audit kepatuhan
(proyek konstruksi), PP * Unit kerja
didokumentasi * Komite kontraktor terhadap
renovasi dan kan. implementasi PCRA
pembongkaran. PPI/IPCN

102
 Pelatihan

Standar MFK 11
Seluruh staf di RS dan yang lainnya telah dilatih dan memiliki pengetahuan tentang
pengelolaan fasilitas rumah sakit, program keselamatan dan peran mereka dalam
memastikan keamanan dan keselamatan fasilitas secara efektif.

Maksud dan Tujuan MFK 11 :

 Staf adalah sumber kontak utama rumah sakit dengan pasien, keluarga, dan
pengunjung yang perlu dididik dan dilatih untuk menjalankan perannya dalam
mengidentifikasi dan mengurangi risiko, melindungi orang lain dan diri mereka sendiri,
serta menciptakan fasilitas yang aman, selamat dan terjamin. 
 Rumah sakit harus memutuskan jenis dan tingkat pelatihan untuk staf dan kemudian
melaksanakan dan mendokumentasikan program pelatihan. 

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

 PEN
CARI
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN AN SASARAN BUKTI SKO
R
BUK
TI
Seluruh staf di
rumah sakit dan Semua staf telah * Bidang Diklat Dokumen laporan
diberikan pelatihan
yang lainnya telah program manajemen PL * Tim K3RS pelaksanaan
dilatih dan memiliki * Staf rumah pelatihan terkait
fasilitas dan sakit keselamatan
pengetahuan keselamatan (MFK)
tentang pengelolaan terkait keselamatan 10
MF fasilitas rumah sakit,
Pelatihan a. setiap tahun dan 5
K 11 program
keselamatan dan
dapat menjelaskan * Bidang Diklat Wawancara 0
tentang
peran mereka dalam dan/atau
menunjukkan peran PP * Tim K3RS pelaksanaan
memastikan * Staf rumah
dan tanggung sakit pelatihan terkait
keamanan dan jawabnya dan keselamatan
keselamatan fasilitas didokumentasikan.
secara efektif.

104
 PEN
CARI
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN AN SASARAN BUKTI SKO
R
BUK
TI
Seluruh staf di
rumah sakit dan Semua staf telah * Bidang Diklat Dokumen laporan
diberikan pelatihan
yang lainnya telah program manajemen PL * Tim K3RS pelaksanaan
dilatih dan memiliki * Staf rumah pelatihan terkait
fasilitas dan sakit keselamatan
pengetahuan keselamatan (MFK)
tentang pengelolaan terkait keselamatan 10
MF fasilitas rumah sakit,
Pelatihan a. setiap tahun dan 5
K 11 program
keselamatan dan
dapat menjelaskan * Bidang Diklat Wawancara 0
tentang
peran mereka dalam dan/atau
menunjukkan peran PP * Tim K3RS pelaksanaan
memastikan * Staf rumah
dan tanggung sakit pelatihan terkait
keamanan dan jawabnya dan keselamatan
keselamatan fasilitas didokumentasikan.
secara efektif.

105
 PEN
CARI
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN AN SASARAN BUKTI SKO
R
BUK
TI
Seluruh staf di
rumah sakit dan Semua staf telah * Bidang Diklat Dokumen laporan
diberikan pelatihan
yang lainnya telah program manajemen PL * Tim K3RS pelaksanaan
dilatih dan memiliki * Staf rumah pelatihan terkait
fasilitas dan sakit keamanan
pengetahuan keselamatan (MFK)
tentang pengelolaan terkait keamanan 10
MF fasilitas rumah sakit,
Pelatihan b. setiap tahun dan 5
K 11 program
keselamatan dan
dapat menjelaskan * Bidang Diklat Wawancara 0
tentang
peran mereka dalam dan/atau
menunjukkan peran PP * Tim K3RS pelaksanaan
memastikan * Staf rumah
dan tanggung sakit pelatihan terkait
keamanan dan jawabnya dan keamanan
keselamatan fasilitas didokumentasikan.
secara efektif.

106
 PEN
CARI
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN AN SASARAN BUKTI SKO
R
BUK
TI
Seluruh staf di
rumah sakit dan Semua staf telah * Bidang Diklat Dokumen laporan
diberikan pelatihan
yang lainnya telah program manajemen PL * Tim K3RS pelaksanaan
dilatih dan memiliki * Staf rumah pelatihan terkait
fasilitas dan sakit pengelolaan B3
pengetahuan keselamatan (MFK)
tentang pengelolaan terkait pengelolaan B3 10
MF fasilitas rumah sakit,
Pelatihan c. dan limbahnya setiap 5
K 11 program
keselamatan dan
tahun dan dapat * Bidang Diklat Wawancara 0
tentang
peran mereka dalam menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran PP * Tim K3RS pelaksanaan
memastikan * Staf rumah
dan tanggung sakit pelatihan terkait
keamanan dan jawabnya dan pengelolaan B3
keselamatan fasilitas didokumentasikan.
secara efektif.

107
 PEN
CARI
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN AN SASARAN BUKTI SKO
R
BUK
TI
Seluruh staf di
rumah sakit dan Semua staf telah * Bidang Diklat Dokumen laporan
diberikan pelatihan
yang lainnya telah program manajemen PL * Tim K3RS pelaksanaan
dilatih dan memiliki * Staf rumah pelatihan terkait
fasilitas dan sakit proteksi kebakaran
pengetahuan keselamatan (MFK)
tentang pengelolaan terkait proteksi 10
MF fasilitas rumah sakit,
Pelatihan d. kebakaran setiap 5
K 11 program
keselamatan dan
tahun dan dapat * Bidang Diklat Wawancara 0
tentang
peran mereka dalam menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran PP * Tim K3RS pelaksanaan
memastikan * Staf rumah
dan tanggung sakit pelatihan terkait
keamanan dan jawabnya dan proteksi kebakaran
keselamatan fasilitas didokumentasikan.
secara efektif.

108
 PEN
CARI
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN AN SASARAN BUKTI SKO
R
BUK
TI
Seluruh staf di
rumah sakit dan Semua staf telah * Bidang Diklat Dokumen laporan
diberikan pelatihan
yang lainnya telah program manajemen PL * Tim K3RS pelaksanaan
dilatih dan memiliki * Staf rumah pelatihan terkait
fasilitas dan sakit peralatan medis
pengetahuan keselamatan (MFK)
tentang pengelolaan terkait peralatan 10
MF fasilitas rumah sakit,
Pelatihan e. medis setiap tahun 5
K 11 program
keselamatan dan
dan dapat * Bidang Diklat Wawancara 0
tentang
peran mereka dalam menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran PP * Tim K3RS pelaksanaan
memastikan * Staf rumah
dan tanggung sakit pelatihan terkait
keamanan dan jawabnya dan peralatan medis
keselamatan fasilitas didokumentasikan.
secara efektif.

109
 PEN
CARI
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN AN SASARAN BUKTI SKO
R
BUK
TI
Seluruh staf di
rumah sakit dan Semua staf telah * Bidang Diklat Dokumen laporan
diberikan pelatihan
yang lainnya telah program manajemen PL * Tim K3RS pelaksanaan
dilatih dan memiliki * Staf rumah pelatihan terkait
fasilitas dan sakit sistim utilitas
pengetahuan keselamatan (MFK)
tentang pengelolaan terkait sistim utilitas 10
MF fasilitas rumah sakit,
Pelatihan f. setiap tahun dan 5
K 11 program
keselamatan dan
dapat menjelaskan * Bidang Diklat Wawancara 0
tentang
peran mereka dalam dan/atau
menunjukkan peran PP * Tim K3RS pelaksanaan
memastikan * Staf rumah
dan tanggung sakit pelatihan terkait
keamanan dan jawabnya dan sistim utilitas
keselamatan fasilitas didokumentasikan.
secara efektif.

110
 PEN
CARI
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN AN SASARAN BUKTI SKO
R
BUK
TI
Seluruh staf di
rumah sakit dan Semua staf telah * Bidang Diklat Dokumen laporan
pelaksanaan
diberikan pelatihan * Tim K3RS
yang lainnya telah program manajemen PL * Staf rumah pelatihan terkait
dilatih dan memiliki fasilitas dan penanganan
pengetahuan sakit bencana
keselamatan (MFK)
tentang pengelolaan terkait penanganan 10
MF fasilitas rumah sakit,
Pelatihan g. bencana setiap tahun Wawancara 5
K 11 program dan dapat 0
keselamatan dan * Bidang Diklat tentang
menjelaskan dan/atau
peran mereka dalam menunjukkan peran PP * Tim K3RS pelaksanaan
memastikan * Staf rumah pelatihan terkait
keamanan dan dan tanggung sakit penanganan
jawabnya dan bencana
keselamatan fasilitas didokumentasikan.
secara efektif.

111
 PEN
CARI
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN AN SASARAN BUKTI SKO
R
BUK
TI
Seluruh staf di
rumah sakit dan Semua staf telah * Bidang Diklat Dokumen laporan
pelaksanaan
diberikan pelatihan * Tim K3RS
yang lainnya telah program manajemen PL * Staf rumah pelatihan terkait
dilatih dan memiliki fasilitas dan penanganan
pengetahuan sakit bencana
keselamatan (MFK)
tentang pengelolaan terkait penanganan 10
MF fasilitas rumah sakit,
Pelatihan g. bencana setiap tahun Wawancara 5
K 11 program dan dapat 0
keselamatan dan * Bidang Diklat tentang
menjelaskan dan/atau
peran mereka dalam menunjukkan peran PP * Tim K3RS pelaksanaan
memastikan * Staf rumah pelatihan terkait
keamanan dan dan tanggung sakit penanganan
jawabnya dan bencana
keselamatan fasilitas didokumentasikan.
secara efektif.

112
 PENC
ARIA
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN N SASARAN BUKTI SKOR
BUKT
I
Seluruh staf di Pelatihan tentang
rumah sakit dan pengelolaan fasilitas * Bidang
yang lainnya telah dan program
Diklat
dilatih dan memiliki keselamatan * Tim K3RS Dokumen laporan
pengetahuan mencakup vendor, * Vendor, pelaksanaan pelatihan
tentang pekerja kontrak,
pengelolaan fasilitas relawan, pelajar, pekerja pengelolaan fasilitas dan
kontrak, program keselamatan 10
Pelatihan MFK rumah sakit, h. peserta didik, peserta PL relawan, untuk vendor, pekerja 5
11 program pelatihan, dan pelajar, kontrak, relawan, 0
keselamatan dan lainnya, sebagaimana peserta pelajar, peserta didik,
peran mereka berlaku untuk peran didik, peserta pelatihan, dan
dalam memastikan dan tanggung jawab
keamanan dan individu, dan peserta lainnya
pelatihan,
keselamatan sebagaimana dan lainnya
fasilitas secara ditentukan oleh
efektif. rumah sakit.

113
 PENC
ARIA
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN N SASARAN BUKTI SKOR
BUKT
I
Pelatihan tentang
pengelolaan fasilitas * Bidang
dan program
Diklat
keselamatan * Tim K3RS Wawancara tentang
mencakup vendor, * Vendor, pelaksanaan pelatihan
pekerja kontrak,
relawan, pelajar, pekerja pengelolaan fasilitas dan
kontrak, program keselamatan 10
h. peserta didik, peserta PP relawan, untuk vendor, pekerja 5
pelatihan, dan pelajar, kontrak, relawan, 0
lainnya, sebagaimana peserta pelajar, peserta didik,
berlaku untuk peran didik, peserta pelatihan, dan
dan tanggung jawab
individu, dan peserta lainnya
pelatihan,
sebagaimana dan lainnya
ditentukan oleh
rumah sakit.

114
Terima Kasih

115