VISITE PASIEN OLEH DOKTER SPESIALIS

1. Pengertian
Visite dokter adalah kegiatan kunjungan oleh dokter kepada pasien
untuk lebih mengetahui kondisi perkembangan dengan cara mendatangi,
memeriksa, dan berkomunikasi secara langsung kepada pasien di ruang
perawatan.
2. Persiapan yang diperlukan:
Yang harus disiapkan dalam mendampingi dokter visite adalah:
a.Stetoskop
b.Handscrub
c. Status rekam medis pasien
d.Bolpoin
e. Menyiapkan resep dan mengurutkan status rekam medis pasien sesuai
dengan urutan visite
3. Tugas bidan saat visite sebagai asisten
a. Mendampingi dokter saat kunjungan ke pasien
Kunjungan ini dilakukan dari satu ruangan pasien ke ruangan pasien
yang lain
b. Membawa buku operan, status rekam medis pasien, dan handscrub
Bidan harus mengenali pasien yang akan di-visite, baik identitas
maupun perjalanan penyakit atau perawatan pasien
c. Mencatat semua advice dokter
Mencatat semua advice dokter di buku operan.
 REGISTER RAWAT INAP
1. Pengertian
Register menurut Depkes adalah buku catatan tentang kegiatan rumah
sakit/catatan tentang pelayanan yang diberikan rumah sakit pada pasien.
Dalam buku register ada format yang harus diperhatikan, karena penulisan
dalam buku register terdapat pedomannya.
2. Tujuan
a. Untuk memperoleh informasi semua pasien yang dirawat (masuk-keluar
rumah sakit) sehingga informasi dari pasien yang bersangkutan dapat
bermanfaat untuk rumah sakit maupun pasien.
b. Agar mudah dilihat dan digunakan pada saat diperlukan.
3. Kegunaan
a. Untuk dasar jumlah pasien yang ada di ruangan yang perlu dicatat dan
dilaporkan setiap hari ke Unit Rekam Medis serta alat untuk mengecek
silang dengan sensus harian yang dibuat ruang Rawat Inap.
b. Sebagai informasi tentang jumlah pasien yang masuk dan keluar setiap
hari.
c. Sebagai informasi untuk mengetahui beban ruang rawat inap.
d. Sebagai arsip ruang rawat inap yang harus selalu disimpan pada ruang
rawat inap yang bersangkutan.
4. Tanggung Jawab Pelaksanaan
Penanggung jawab setiap shift bertanggung jawab dalam pengisian
buku register.
5. Mekanisme Pengisian
a. Pencatatan dilakukan pada setiap pasien yang mendaftar dalam waktu
maksimal 24 jam secara berurutan dan kontinu.
b. Semua pasien rawat inap harus tertulis di buku register.
c. Buku register harus diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan format
yang tersedia.
 6. Format buku register rawat inap Rumah Sakit Ibu dan Anak Tanjungsari sebagai berikut :

T R Na U Ala Bid D Lam K D S Va S Lapa Tra K La H MO L/ Bayi H K K V T

g M ma m ma an x inari ur ri p cu C rato nsfu E in P W/I H B l e it gl
l Pa ur t Per a et p t m my si T 2 P UD c s t . K
sie uju B o 0 A R
n k / p S
D y J B P L L
K B B K D
1
2
a. Tanggal
Diisi tanggal masuk pasien, dilihat dari halaman depan status RM.
b. RM
Berisi nomor rekam medis pasien, dilihat dari halaman depan status
RM.
c. Nama Pasien
Diisi nama pasien, dilihat dari halaman depan status RM.
d. Umur
Diisi umur pasien, dilihat dari halaman depan status RM.
e. Alamat
Diisi alamat pasien, dilihat dari halaman depan status RM.
f. Bidan Perujuk
Bila pasien tersebut rujukan, maka diisi nama bidan/faskes yang
merujuk pasien tersebut. Bila pasien bukan rujukan, cukup dikosongi saja.
g. Diagnosa
Diisi diagnosa pasien saat masuk rumah sakit.
h. Laminaria
Dicentang jika pasien dilakukan pemasangan laminaria.
i. Kuretase
Dicentang jika pasien dilakukan tindakan kuretase.
j. Drip
Dicentang jika pasien dilakukan tindakan drip.
k. Spontan B/D
Dicentang jika pasien melahirkan normal, dan ditambah B jika
persalinan ditolong oleh bidan, ditambah D jika ditolong oleh dokter.
l. Vaccum
Dicentang jika pasien dilakukan tindakan vaccum.
m. SC
Dicentang jika pasien melahirkan dengan SC.
n. Laparatomy
Dicentang jika pasien dilakukan tindakan laparatomy. Tindakan yang
termasuk laparatomy adalah operasi kista dan operasi miom.
o. Transfusi
Dicentang jika pasien transfusi darah. Baik PRC, WB, dan TC.
p. KET
Dicentang jika pasien KET.
q. Lain- lain
Dicentang jika pasien dilakukan tindakan lain yang tidak terdapat pada
kolom sebelumnya, biasanya pasien dengan perawatan.
r. MOW/IUD
Dicentang jika pasien KB MOW/IUD.
s. Laparoscopy/Histeroscopy
Dicentang jika pasien dilakukan tindakan laparoscopy/ histeroscopy.
t. Bayi:
a. JK: Diisi jenis kelamin bayi dengan menggunakan simbol laki-laki atau
perempuan.
b. BB : Diisi berat badan bayi saat lahir.
c. PB: Diisi panjang badan bayi saat lahir.
d. LK: Diisi lingkar kepala bayi saat lahir.
e. LD: Diisi lingkar dada bayi saat lahir.
u. HB 0
Dicentang saat bayi sudah diberikan imunisasi HB 0.
v. Kelas/Ruang
Diisi kelas/ruangan pasien/bayi saat dilakukan perawatan di rumah
sakit.
w. Keterangan
Bisa diisi keterangan lain tentang pasien tersebut. Pada pasien ibu/bayi
diisi ketuban saat lahir (Misal ketuban mekonial), pulang paksa, rujuk, dll.
x. Vit A
Isinya tanggal pemberian vitamin A pada pasien ibu.
y. Tanggal KRS
Isinya tanggal pasien keluar rumah sakit.
 FORM SENSUS
1. Sensus harian rawat inap adalah kegiatan pencacahan atau penghitungan
pasien rawat inap yang dilakukan setiap hari pada suatu ruang rawat inap.
Sensus harian berisi tentang mutasi keluar masuk pasien selama 24 jam
mulai dari pukul 00.00 s/d 24.00.
2. Tujuannya adalah untuk mengetahui atau memperoleh informasi semua
pasien yang masuk dan keluar rumah sakit selama 24 jam.
3. Kegunaan dari rekapitulasi sensus harian rawat inap menurut Depkes (1994)
adalah untuk:
a. Mengetahui jumlah pasien dirawat pada hari yang bersangkutan.
b. Mengetahui tingkat penggunaan tempat tidur.
c. Merupakan data dasar mengenai pasien dirawat pada hari yang
bersangkutan yang harus segera dikirim kepada Direktur Rumah Sakit,
bidang perawatan dan unit lain yang membutuhkan.
4. Tanggung jawab pelaksanaan
Penanggung jawab shift bertanggung jawab dalam pengisian sensus harian.
5. Mekanisme pengisian
a. Pencatatan dilakukan pada setiap pasien yang mendaftar dalam waktu
24 jam.
b. Diisi hari, tanggal, bagian
c. Pada pasien awal diisi nama, diagnosa
d. Pasien masuk ruang rawat inap
1) Pada pasien masuk: diisi nama pasien, nomor rekam medis,
kelas dan ruangan
2) Pada pasien perawatan: diisi nama pasien, diagnosa, nomor
rekam medis, kelas dan ruangan
e. Pasien dipindahkan: diisi nama, nomor rekam medis, ke ruangan
f. Pasien keluar rumah sakit (pasien pulang) : diisi nama diagnosa KRS
nomor rekam medis, tanggal masuk, tanggal keluar, lama dirawat
g. Cara pasien pulang : diisi centang saja sesuai keadaan pasien pulang
h. Diisi jumlah pasien total pasien, dan pasien pulang
i. Pada bagian bawah, setelah kata Blitar diisikan tanggal bulan dan tahun
j. Pada kepala ruangan ditandatangani oleh kepala ruangan
Form sensus
 FORM PENOLAKAN TINDAKAN
1. Pengertian
Penolakan tindakan medis dan keperawatan adalah penolakan yang
dilakukan oleh pasien atau keluarga yang berwenang terhadap tindakan
medis dan perawatan yang akan dilakukan setelah mendapat penjelasan
lengkap dari petugas yang berwenang.
2. Tujuan
Tujuannya untuk memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan
yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya.
3. Prosedur
a. Dokter penanggung jawab pasien (DPJP) menjelaskan rencana tindakan
medis dan perawatan yang akan dilakukan secara lengkap dan jelas.
b. Menghormati hak pasien/keluarga untuk memutuskan rencana tindakan
atau perawatan.
c. Bila keluarga menolak rencana tindakan atau perawatan, maka dokter
penanggung jawab  pasien akan:
1) Menghormati keputusan pasien atau keluarga.
2) Menjelaskan pada pasien atau keluarga tentang konsekuensi dari
keputusan tersebut.
3) Menjelaskan pada pasien dan keluarga akan tanggung jawab pasien
dan keluarga berkaitan dengan keputusan tersebut.
4) Menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang tersedianya alternatif
pelayanan dan pengobatan.
5) Pasien menandatangani surat penolakan tindakan medis atau
perawatan disaksikan oleh saksi dan dokter serta diberi alasan
melakukan penolakan tindakan.
4. Form Penolakan Tindakan
 BUKU VENFLON, TTV,INJEKSI,PASIEN PULANG

1. Buku Venflon
1.1 Pengertian
Buku venflon adalah buku yang berisi jadwal pemasangan dan
pelepasan venflon, bertujuan untuk mengetahui lama pemasangan venflon
sehingga mencegah terjadinya infeksi pada pasien.
BUKU VENFLON
No Tgl Pasang Petugas Tgl Lepas Petugas Ket

1.2 Cara pengisian:

a. No.
Diisi nomor urut
b. Tanggal pasang
Dituliskan tanggal pemasangan venflon
c. Petugas
Diisi nama petugas yang memasang venflon
d. Tanggal lepas
Dituliskan tanggal pelepasan venflon
e. Petugas
Diisi nama petugas yang melepas venflon
f. Keterangan
Diiisi tanggal pengecekan oleh pengecek, atau diisi SB bila venflon
dibuang pada safetybox

2. Buku TTV
2.1 Pengertian
Buku TTV adalah buku yang berisi tentang jadwal pengecekan TTV pada
pasien, bertujuan untuk memantau perkembangan kondisi pasien.

Hari :
Tanggal :
No Nama Px Ruangan TD N S RR Suhu Penunggu Suhu Penunggu
1 2

2.2 Cara pengisian

a) Hari
Diisi hari saat pemeriksaan
b) Tanggal
Diisi tanggal saat pemeriksaan
c) No
Diisi nomor urut
d) Nama Px
Diisi nama pasien yang diperiksa
e) Ruangan
Diisi nama ruangan pasien dirawat
f) TD
Diisi hasil pemeriksaan tekanan darah
g) N
Diisi hasil pemeriksaan nadi
h) S
Diisi hasil pemeriksaan suhu tubuh
i) RR
Diisi hasil pemeriksaan pernapasan
j) Suhu penunggu 1
Diisi hasil pemeriksaan suhu tubuh penunggu 1
k) Suhu penunggu 2
Diisi hasil pemeriksaan suhu tubuh penunggu 2 apabila ada 2 orang
penunggu

3. Buku Injeksi
3.1 Pengertian
Buku injeksi adalah buku yang berisi tentang jadwal injeksi pasien,
bertujuan untuk mempermudah melihat jadwal injeksi.
 BUKU INJEKSI
No Nama Px Ruangan Nama Obat Dosis Obat Jam
Pemberian

3.2 Cara Pengisian

a) No
Diisi nomor urut
b) Nama Px
Diisi nama pasien yang akan diinjeksi
c) Ruangan
Diisi nama ruangan pasien dirawat
d) Nama Obat
Diisi nama obat yang akan diinjeksi
e) Dosis Obat
Diisi dosis pemberian obat yang akan diinjeksi
f) Jam Pemberian
Diisi jam pemberian injeksi

4. Buku Pasien Pulang

4.1 Pengertian
Buku pasien pulang adalah buku yang berisi tentang jadwal pasien
pulang, jadwal pasien kontrol, serta KIE pada pasien tentang diet dan
perawatan pasien di rumah.

BUKU PASIEN PULANG

No. Nama Hasil Hasil Venflon Obat KIE No Jadwal No. Ttd Px Petugas
Px Lab Thorax Hp Kontrol RM
4.2 Cara Pengisian
a) No
Diisi nomor urut
b) Nama Px
Diisi nama pasien yang akan dipulangkan
c) Hasil Lab
Dicentang apabila amplop sudah diberikan
d) Hasil Thorax
Dicentang apabila ada hasil foto thorax dan sudah diberikan
e) Venflon
Dicentang apabila venflon sudah dilepas
f) Obat
Dicentang apabila obat yang dibawa pulang sudah diberikan
g) KIE untuk perawatan dirumah
Dicentang apabila sudah memberikan KIE untuk perawat selama di
rumah
h) No HP
Diisi nomor HP pasien yang bisa dihubungi
i) Jadwal Kontrol
Diisi jadwal kontrol pasien
j) No RM
Diisi nomor rekam medis sesuai yang tertulis di gelang pasien
k) TTD Px
Diisi tanda tangan pasien
l) Petugas
Diisi nama petugas yang memulangkan