dr. Bernadette Eka A. Wahjoeni, M.

Kes - Survei Verifikasi Ke-2 - RS Umum Bhakti Nugraha

Surveyor Assessment
Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

Direktur rumah sakit dan mereka yang

bertanggung jawab terhadap manajemen
fasilitas di rumah sakit, mempunyai dan
memahami peraturan perundang - undangan
dan persyaratan lainnya yang berlaku untuk
bangunan dan fasilitas rumah sakit. (D,W)
MFK.1 1

Direktur rumah sakit menerapkan persyaratan

yang berlaku dan peraturan perundang ?
undangan. (D, W)

Rumah sakit mempunyai izin-izin sebagaimana

diuraikan a) sampai dengan m) di maksud dan
tujuan sesuai fasilitas yang ada di rumah sakit
dan sesuai peraturan perundang-undangan.
(D,W)
3

4.Direktur rumah sakit memastikan rumah

sakit memenuhi kondisi seperti hasil
pemeriksaan fasilitas atau catatan
pemeriksaan yang dilakukan oleh otoritas
setempat di luar rumah sakit. (D,W)
4

Ada program manajemen risiko fasilitas dan

lingkungan yang dapat terjadi pada pasien,
keluarga, staf dan pengunjung, tertulis,
meliputi risiko yang ada a) sampai f) di maksud
dan tujuan yang merupakan satu program
induk atau beberapa program terpisah serta
ada regulasi untuk menerapkan program
manajemen meliputi 1) sampai dengan 2) di
maksud dan tujuan (R)

MFK.2 1

Program tersebut masih berlaku dan sudah

diterapkan sepenuhnya (D,W)
2

Ada bukti peninjauan dan pembaharuan

program-program tersebut bila terjadi
perubahan dalam lingkungan rumah sakit,
atau sekurang-kurangnya setiap tahun. (D,W)
3
 Ada bukti tenant/penyewa lahan di dalam
lingkungan rumah sakit sudah mematuhi
semua aspek program manajemen risiko
fasilitas dan lingkungan yang teridentifikasi
dalam a) sampai d) di maksud dan tujuan.
(D,W)
4

Rumah sakit telah menetapkan individu atau

organisasi yang kompeten yang ditugasi
mengawasi perencanaan dan penerapan
program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan yang meliputi a) sampai dengan g)
di maksud dan tujuan. (R)
MFK.3 1

Rumah sakit mempunyai program

pengawasan terhadap perencanaan dan
penerapan manajemen risiko yang disusun
oleh individu atau organisasi yang ditunjuk
yang meliputi a) sampai dengan g) di maksud
dan tujuan. (R)
2
Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang
ditunjuk sudah mengikuti pelatihan
3 manajemen risiko rumah sakit. (D,W)

Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang

ditunjuk tersebut telah melaksanakan kegiatan
yang diatur di a) sampai dengan g) di maksud
dan tujuan. (D,W)

RS mempunyai regulasi termasuk program

tentang pengelolaan keselamatan dan
keamanan yang meliputi a) sampai dengan f)
di maksud dan tujuan.(R)
MFK.4 1
Ada unit kerja yang bertanggung jawab
terhadap pengelolaan keselamatan dan
2 keamanan. (D,W)
 RS telah melakukan identifikasi area-area yang
berisiko mempunyai risk register (daftar risiko)
yang berhubungan dengan keselamatan dan
keamanan fasilitas. (D,W)
3

Regulasi pemberian identitas pada penunggu

pasien, pengunjung (termasuk tamu), staf
rumah sakit, pegawai kontrak dan semua
orang yang bekerja di rumah sakit sudah
dimplementasikan (lihat juga SKP1). (D,O,W)
4
Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan
fasilitas secara berkala, membuat rencana
perbaikan dan telah melaksanakan perbaikan.
(D,O,W)
5

Rumah sakit telah memasang monitoring pada

area yang berisiko keselamatan dan
keamanannya (O,W)
6
RS telah menyediakan fasilitas yang aman
sesuai dengan peraturan perundang-
7 undangan. (O,W)
RS mempunyai regulasi yang mengatur
tentang asesmen risiko pra konstruksi (PCRA)
MFK.4.1 1 (Lihat juga PPI 7.5) (R)

RS melakukan asesmen risiko pra kontruksi

(PCRA) bila ada rencana kontruksi, renovasi
atau demolis/ pembongkaran yang meliputi a)
sampai h) di maksud dan tujuan. (D,W)
2

RS mengambil tindakan berdasarkan hasil

asesmen risiko untuk meminimalkan risiko
selama pembongkaran, konstruksi dan
renovasi. (D,O,W)
3

RS memastikan bahwa kepatuhan kontraktor

dipantau, ditegakkan, dan didokumentasikan
(lihat juga MFK 3). (D,O,W )
4

RS menyediakan anggaran untuk memenuhi

peraturan perundang-undangan yang terkait
fasilitas RS (lihat juga AP.5 dan AP.6) (D,W)
MFK.4.2 1
 RS menyediakan anggaran untuk
meningkatkan, memperbaiki atau mengganti
sistem, bangunan, atau komponen yang
diperlukan agar fasilitas tetap dapat
beroperasi secara aman dan efektif. (D,O,W)
2

Rumah sakit menyediakan anggaran untuk

penerapan PCRA dan ICRA bila ada renovasi,
kontruksi dan pembongkaran (D,W)
3

RS mempunyai regulasi yang mengatur B3 dan

limbahnya sesuai katagori WHO dan peraturan
perundangan, meliputi a) sampai g) di
maksud dan tujuan (Lihat juga AP.5.3.1;
AP.5.6; AP.6.3; AP.6.6 danPKPO.3). (R)

MFK.5 1

RS mempunyai daftar B3 dan limbahnya

lengkap dan terbaru sesuai kategori WHO dan
peraturan perundang-undangan meliputi
jenis, lokasi, dan jumlah dari semua bahan
berbahaya dan beracun dan limbahnya. (lihat
juga AP.5.5, dan AP.6.6) (D,O,W)
2

Ada bukti bahwa untuk

pengadaan/pembelian B3, pemasok (supplier)
sudah melampirkan MSDS. (D,O,W)
3

Petugas telah menggunakan APD yang benar

pada waktu menangani (handling) B3 dan
limbahnya dan di area tertentu juga sudah ada
eye washer. (lihat juga AP.5.3.1) (O,W)
4
 B3 dan limbahnya sudah diberi label/rambu-
rambu sesuai peraturan dan perundang-
undangan. (lihat juga PKPO.3 EP 2) (O,W)
5
Ada laporan dan analisis tentang tumpahan,
paparan/pajanan (exposure) dan insiden
6 lainnya. (D,W)

Ada bukti dokumentasi persyaratan yang

meliputi izin, lisensi atau ketentuan
persyaratan lainnya. (D,W)
7
RS mempunyai regulasi untuk penyimpanan
dan pengolahan limbah B3 secara benar dan
aman sesuai ketentuan peraturan perundang ?
undangan (lihat juga AP.6.2, EP 4, MFK. 1 EP 3)
(R)
MFK.5.1 1

Penyimpanan limbah B3 sudah mempunyai

izin TPS B3 yang masih berlaku dan sesuai
dengan perundang - undangan.(D,O,W)
2

Rumah Sakit sudah mempunyai Instalasi

Pengolahan Air Limbah (IPAL) dengan izin yang
masih berlaku sesuai dengan peraturan
perundang - undangan (D,O,W)
3

4. RS mempunyai Instalasi Pengolah B3

dengan izin yang masih berlaku atau
melakukan kerja sama dengan pihak ketiga
dengan izin sebagai transporter dan pengolah
B3 yang masih berlaku sesuai dengan
peraturan perundang - undangan (D,O,W)
4
 1.RS mempunyai regulasi manajemen disaster
meliputi a) sampai h) di maksud dan tujuan.
(R)

MFK.6 1

2. RS mengidentifikasi bencana internal dan

eksternal yang besar seperti keadaan darurat
di masyarakat, wabah dan bencana alam atau
bencana lainnya, serta kejadian wabah besar
yang bisa menyebabkan terjadinya risiko yang
signifikan. (D,W)
2
3. Rumah sakit telah melakukan self
assessment kesiapan menghadapi bencana
dengan menggunakan hospital safety index
dari WHO. (D,W)
3

4. Instalasi gawat darurat telah mempunyai

ruang dekontaminasi sesuai dengan 1) sampai
dengan 6) di maksud dan tujuan. (D,O,W)

4
 Seluruh program, atau setidaknya elemen-
elemen kritis program dari c) hingga h) di
maksud dan tujuan MFK 6 disimulasikan setiap
tahun. (D, W)

MFK.6.1 1

Pada akhir setiap simulasi, dilakukan diskusi

(debriefing) mengenai simulasi tersebut dan
dibuat laporan dan tindak lanjut (D,W)
2

Peserta simulasi adalah semua pegawai/staf

rumah sakit, pegawai kontrak dan pegawai
dari tenant/penyewa lahan. (D,W)
3

Rumah sakit mempunyai program proteksi

kebakaran (fire safety) yang memastikan
bahwa semua penghuni rumah sakit selamat
dari bahaya api, asap atau keadaan darurat
non kebakaran lainnya meliputi 1) sampai 5)
yang ada di maksud dan tujuan. (R)

MFK.7 1
 Rumah sakit telah melakukan asesmen risiko
kebakaran yang tertulis, termasuk saat
2 terdapat proyek pembangunan di dalam atau
berdekatan dengan fasilitas rumah sakit
meliputi a) sampai dengan h) di maksud dan
tujuan. (D,W)

3 Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil

asesmen risiko kebakaran. (D,O,W)

Rumah sakit mempunyai sistem deteksi dini

4 (smoke detector dan heat detector) dan alarm
kebakaran sesuai dengan peraturan
perundang -undangan (O,W)

Rumah sakit mempunyai sistem kebakaran

5 aktif yang meliputi, sprinkle, APAR, hidran dan
pompa kebakaran sesuai peraturan
perundang-undangan. (O,W)

Rumah sakit mempunyai jalur evakuasi yang

6 aman dan bebas hambatan bila terjadi
kebakaran dan kedaruratan bukan kebakaran.
(O, W)

Semua staf mengikuti pelatihan

1 penanggulangan kebakaran minimal 1 (satu)
MFK.7.1 kali dalam setahun (Lihat juga MFK.11 sampai
dengan MFK 11.3). (D,W)

Staf dapat memperagakan cara membawa

2 pasien ketempat aman dan
mendemonstrasikan bagaimana cara
menyelamatkan pasien. (S,W)
 Sistem dan peralatan pemadam kebakaran
3 diperiksa, diujicoba dan dipelihara sesuai
dengan peraturan perundang-undangan dan
didokumentasikan (D,W)

Rumah sakit mempunyai regulasi tentang

rumah sakit sebagai kawasan tanpa rokok dan
1 asap rokok, larangan merokok bagi pasien,
MFK.7.2 keluarga, pengunjung dan staf, termasuk
larangan menjual rokok di lingkungan rumah
sakit. (R)

2 Ada bukti pelaksanaan dan evaluasi dari

regulasi tersebut. (D,O,W)

RS mempunyai regulasi pengelolaan peralatan

1 medis yang digunakan di rumah sakit meliputi
MFK.8 a) sampai dengan d) di maksud dan tujuan
(lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5). (R)

Ada daftar inventaris dan identifikasi risiko

2 untuk seluruh peralatan medis yang digunakan
di rumah sakit (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5).
(D,W)

3 Ada bukti peralatan medis diperiksa secara

teratur (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) .(D,O,W)

Peralatan medis diuji fungsi sejak baru dan

4 sesuai umur, penggunaan dan rekomendasi
pabrik (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) (D, W)

Ada program pemeliharaan preventif

5 termasuk kalibrasi (lihat juga AP.5.5, dan
AP.6.5).(D,O,W)

6 Staf yang kompeten melaksanakan kegiatan

ini.(D,W)
 RS mempunyai sistem pemantauan dan
bertindak terhadap pemberitahuan mengenai
1 peralatan medis yang berbahaya,
MFK.8.1 recall/penarikan kembali, laporan insiden,
masalah, dan kegagalan pada peralatan medis.
(R)

RS membahas pemberitahuan peralatan

medis yang berbahaya, alat medis dalam
2 penarikan (under recall), laporan insiden,
masalah dan kegagalan pada peralatan medis.
(D,W)

RS telah melaporkan seluruh insiden

keselamatan sesuai peraturan perundang-
3 undangan bila terjadi kematian, cedera serius
atau penyakit yang disebabkan oleh peralatan
medis. (D,W)

Rumah sakit mempunyai regulasi

pengelolaan sistem utilitas meliputi sekurang-
kurangnya a) sampai dengan f) di maksud dan
MFK.9 1 tujuan. (R)

RS mempunyai daftar inventaris komponen-

komponen sistem utilitasnya dan memetakan
2 pendistribusiannya. (D,W)

RS telah melaksanakan jadwal pemeriksaan,

testing, pemeliharaan semua sistem utilitas
berdasar kriteria seperti rekomendasi dari
pabrik, tingkat risiko dan pengalaman rumah
3 sakit sendiri serta sudah dilaksanakan. (D,W)

RS mempunyai regulasi tentang inventarisasi,

pemeliharaan, inspeksi dengan kriteria yang
ditentukan untuk sistem utilitas penting yang
MFK.9.1 1 dilakukan secara berkala (R)
 RS mempunyai daftar sistem utilitas di rumah
sakit dan daftar sistem utilitas penting (D,W)

Sistem utilitas dan komponen telah diinspeksi

secara teratur/berdasarkan kriteria yang
3 disusun RS (D,O)

Sistem utilitas dan komponen diuji secara

teratur berdasarkan kriteria yang sudah
4 ditetapkan. (D,W)

Sistem utilitas dan komponen dipelihara

berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan.
5 (D,O)
Sistem utilitas dan komponen diperbaiki bila
6 diperlukan (D,O)

RS mempunyai regulasi tentang sistem utilitas

yang meliputi a) sampai dengan e) dimaksud
dan tujuan. (R)

MFK.9.2 1
Air bersih harus tersedia selama 24 jam setiap
2 hari, 7 hari dalam seminggu. (O,W)

Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 hari dalam

seminggu. (O,W)

3
RS mengidentifikasi area dan pelayanan yang
berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan
listrik atau air bersih terkontaminasi atau
terganggu. (D,W)
4
RS berusaha untuk mengurangi risiko bila hal
5 itu terjadi (tata kelola risiko). (D,W)

RS mempunyai sumber listrik dan air bersih

alternatif dalam keadaan emergensi. (D,O,W)
6
 RS mempunyai regulasi uji coba sumber air
bersih dan listrik alternatif sekurangnya 6
bulan sekali atau lebih sering bila diharuskan
oleh peraturan perundang-undanganan yang
berlaku atau oleh kondisi sumber air (R)
MFK.9.2.1 1

RS mendokumentasi hasil uji coba sumber air

bersih alternatif tersebut. (D,W)
2

RS mendokumentasi hasil uji sumber listrik

alternatif tersebut. (D,W)
3

RS mempunyai tempat dan jumlah bahan

bakar untuk sumber listrik alternatif yang
mencukupi. (O,W)
4

RS mempunyai regulasi sekurang-kurangnya

meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan
tujuan (R)

MFK.9.3 1

RS telah melakukan monitoring mutu air

sesuai dengan peraturan perundang-
2 undangan dan terdokumentasi (D,W)

RS telah melakukan pemeriksaan air limbah

sesuai dengan peraturan perundang-
3 undangan dan terdokumentasi. (D,W)

RS telah melakukan pemeriksaan mutu air

yang digunakan untuk dialisis ginjal yang
meliputi pertumbuhan bakteri dan endotoksin
dan kontaminasi zat kimia sesuai dengan
peraturan perundang-undangan dan
4 terdokumentasi. (D,W)

RS telah menindak lanjuti hasil pemeriksaan

mutu air yang bermasalah dan
didokumentasikan. (D, W)
5
 RS mempunyai regulasi Sistem pelaporan data
insiden/ kejadian/kecelakaan dari setiap
program manajemen risiko fasilitas (R)
MFK.10 1

Ada laporan data insiden/kejadian/kecelakaan

dari setiap program manajemen risiko fasilitas
dan sudah dianalisis. (D,W)
2

Hasil analisis sudah ditindaklanjuti dengan

mengganti atau meningkatkan fungsi
(upgrade) teknologi medis, peralatan, sistem
3 dan menurunkan risiko di lingkungan. (D,O,W)

Seorang atau lebih individu yang ditunjuk

mengawasi pelaksanaan program manajemen
risiko fasilitas telah membuat laporan kepada
direktur rumah sakit setiap 3 bulan (lihat juga
4 MFK 3) (D,W)

RS mempunyai program pelatihan tentang

manajemen fasilitas dan keselamatan (R)

MFK.11 1

Edukasi diadakan setiap tahun mengenai

setiap komponen dari program manajemen
fasilitas dan keselamatan untuk menjamin
semua staf dapat melaksanakan dengan
efektif tanggung jawabnya. (Lihat juga
2 AP.5.3;AP.6.3) (D,W)

Edukasi diikuti oleh pengunjung, suplier,

pekerja kontrak dan lain-lain sesuai regulasi
3 rumah sakit (D,W)

Pengetahuan staf dites dan disimulasikan

sesuai peran mereka dalam setiap program
manajamen fasilitas. Kegiatan pelatihan dan
hasil pelatihan setiap staf didokumentasikan.
4 (D,W)

Staf dapat menjelaskan dan/atau

memperagakan peran mereka dalam
MFK.11.1 1 menghadapi kebakaran. (W,S)
 Staf dapat menjelaskandan/atau
memperagakan tindakan untuk
menghilangkan, mengurangi/ meminimalisir
atau melaporkan tentang keselamatan,
keamanan dan risiko lainnya.(W,S)
2

Staf dapat menjelaskan dan/atau

memperagakan tindakan, kewaspadaan,
prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan,
penanganan dan pembuangan gas medis,
serta limbah B3. (W,S)
3

Staf dapat menjelaskan dan/atau

memperagakan prosedur dan peran mereka
dalam penanganan kedaruratan serta bencana
internal atau eksternal (community). (W,S)
4

Staf diberi pelatihan untuk menjalankan

peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan
MFK.11.2 1 dilakukan tes secara berkala. (D,W,S)

Staf diberi pelatihan untuk menjalankan

sistem utilitas sesuai uraian tugasnya dan
2 dilakukan tes secara berkala. (D,W,S)

Staf diberi pelatihan untuk memelihara

peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan
3 dilakukan tes secara berkala. (D,W)

Staf diberi pelatihan untuk memelihara sistem

utilitas sesuai uraian tugasnya dan dilakukan
4 tes secara berkala.(D,W,S)

RS telah memberikan label pada tuas-tuas

kontrol sistem utilitas untuk membantu
pemadaman darurat secara keseluruhan atau
sebagian. (O,W)

MFK.9 4
 Surveior Verifikator
Hasil Survei Rekomendasi

Siapkan semua perijinan sbg dokumen bukti, kumpulan dan daftar peraturan per
Sudah dilaksanakan Uuan yang dimiliki RS terkini

siapkan dokumen bukti: kumpulan izin yg masih berlaku, kalibrasi dan hasil
Sudah dilaksanakan pemeriksaan dari luar RS terkini

Lengkapi dan Siapkan dokumen bukti perijinan yg berlaku termasuk Ijin operasional
Sudah dilaksanakan Insenerator yang dilaksanakan oleh pihak ke 3, Ijin TPS B3

Lengkapi dan Siapkan dokumen bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan dari pemerintah /
Sudah dilaksanakan badan eksternal lainnya dan siapkan dokumen bukti hasil pemeriksaan tsb telah
ditindaklanjuti (laporan2, foto2 dan pengeluaran anggaran)

*Buat dan tetapkan Regulasi MFK (Kebijakan/ Pedoman/ SPO dan Program) .

*Perbaiki konsideran SK Kebijakan MFK (Mengingat)/ Dasar Hukum sesuai Peraturan

per UU an terkini
*Buat 6 program MFK dan Lingkungan tahun 2019, Laporan Pelaksanaan 6
Belum dilaksanakan Program tahun 2019 yang dapat terjadi pada pasien, keluarga, staf dan pengunjung,
tertulis.
*Perbaiki / Review Panduan Peninjauan dan pembaharuan Program2 tsb
bila terjadi perubahan lingkungan RS

*siapkan dokumen bukti program Manjemen Risiko Fasilitas dan Lingkungan masih
Belum dilaksanakan berlaku *siapkan dokumen bukti
pelaksanaan program/ Laporan Program

Siapkan dokumen Bukti Pelaksanaan Program manajemen Risiko (6 Program

manajemen risiko Fasilitas dan lingkungan
Belum dilaksanakan *lakukan review Program2 tersebut
dalam bentuk Rapat2
 Tidak ada Penyewa lahan/ Tenant di RS ( Ajukan permohonan TDD ke KARS pada saat
Belum dilaksanakan mengajukan Rencana Pelaksanaan Survei Akreditasi yg akan datanag)

SK Direktur RS ttg individu atau organisasi yang kompeten yang ditugasi mengawasi
Sudah dilaksanakan perencanaan dan penerapan program MFK dan Lingk. (Tim K3 RS)

*Buat Program Pengawasan Pelaksnaan Program MFK

Belum dilaksanakan Laksanankan dan siapkan dokumen bukti Pelaksanaan
Pengawasan thd manajemen risiko fasilitas dan lingkungan

Laksanakan pelatihan Manajemen Risiko RS dan siapkan dokumen bukti (sertifikat)

Belum dilaksanakan bahwa individu atau organisasi yang ditunjuk sudah mengikuti pelatihan manajemen
risiko RS.

Laksanakan kegiatan dan siapkan dokumen bukti bahwa individu atau organisasi yang
ditunjuk tersebut telah melaksanakan kegiatan dlm bentuk laporan seuai tugasnya
yaitu;
a) mengawasi semua Program manajemen Risiko ,
b) mengawasi pelaksanaan secara
konsisten dan berkesinambungan, c)
melakukan edukasi staf,
Belum dilaksanakan d) melakukan pengujuian/ testing dan
pemantauan Program, e) Secara
berkala menilai ulang dan merevisi Program MFK & lingkungan,
f) menyerahkan laporan tahunan kpd
Direktur RS, g)
mengorganisasikan dan mengelola laporan kejadian/ insiden, melakukan analisa dan
upaya perbaikan

Buat Pedoman pengorganisasian unit kerja (Bagian Umum RS) yg bertanggung jawab
Belum dilaksanakan thd keselamatan dan keamanan dan siapkan Program keselamatan dan keamanan

Bagian Umum yang sudah ditetapkan Direktur RS bertanggung jawab terhadap

Belum dilaksanakan pengelolaan keselamatan & keamanan dan siiapkan dokumen bukti keselamatan &
keamanan
 *Lakukan identifikasi area area berisiko
*Siapkan dokumen bukti penetapan RS telah melakukan
Belum dilaksanakan identifikasi area-area yang berisiko mempunyai risk register (daftar risiko) yang
berhubungan dengan keselamatan dan keamanan fasilitas.

Siapkan dan buat Bukti identitas yang diberikan kepada penunggu pasien, pengunjung
(termasuk tamu), staf rumah sakit, pegawai kontrak dan semua orang yang bekerja di
Belum dilaksanakan RS.
Sosialisasikan dan Lakukan pemantauan pelaksanaan penggunaan identitas pada
penunggu pasien, pengunjung (termasuk tamu), staf RS, pegawai kontrak

Optimalksan Pemeriksaan fasilitas berkala dan siapkan dokumen bukti pelaksanaan

RS telah melakukan pemeriksaan fasilitas secara berkala (cek lis dan laporan
Sudah dilaksanakan pelaksanaan pemeriksaan), membuat rencana perbaikan dan telah melaksanakan
perbaikan.

*Optimalkan pemasangan fasilitas monitoring pada area yang berisiko keselamatan

dan keamanannya yg sdh masuk dalam perencanaan pengadaan CCTV.
Sudah dilaksanakan *Optimalkan peran ronde satpam sesuai SPO
(SPO Ronde Satpam, SPO Pemantauan Monitor CCTV)

Kondisikan RS telah menyediakan fasilitas yang aman sesuai dengan peraturan

Sudah dilaksanakan perUUan

Buat Regulasi MFK (Kebiajakan, Pedoman, SPO) yang mengatur tentang asesmen
Belum dilaksanakan risiko pra konstruksi (PCRA)

Laksanakan asesmen risiko prakonstruksi dan siapkan dokumen bukti pelaksanaan

Belum dilaksanakan asesmen risiko pra konstruksi (PCRA) berkoordinasi dengan Bagian Umum, IPSRS dan
Komite PPI RS/ IPCN

Lakukan tindakan meminimalkan risiko dari hasil asesmen risiko dan siapkan
dokumen bukti bhw RS mengambil tindakan berdasarkan hasil asesmen risiko untuk
Belum dilaksanakan meminimalkan risiko selama pembongkaran, konstruksi dan renovasi. berkoordinasi
dengan Bagian Umum, IPSRS dan Komite PPI RS/ IPCN

* Lakukan pemantauan dan siapkan dokumen bukti bhw RS memastikan kepatuhan

kontraktor dipantau, ditegakkan, dan didokumentasikan
Belum dilaksanakan * Berkoordinasi dengan Bagian Umum,
IPSRS dan Komite PPI RS/ IPCN

Siapkan dokumen bukti bhw RS menyediakan anggaran untuk memenuhi peraturan

Sudah dilaksanakan perUUan yang terkait fasilitas RS
 Optimalkan penyediaan anggaran dan siapkan dokumen bukti bhw RS menyediakan
anggaran untuk meningkatkan, memperbaiki atau mengganti sistem, bangunan, atau
Sudah dilaksanakan komponen yang diperlukan agar fasilitas tetap dapat beroperasi secara aman dan
efektif.

Laksanakan dan siapkan dokumen bukti bhw RS menyediakan anggaran untuk

Belum dilaksanakan penerapan PCRA dan ICRA bila ada renovasi, kontruksi dan pembongkaran

Lengkapi regulasi (Kebijakan/Pedoman/SPO) MFK yg akan dibuat dengan ketentuan

terkait RS mempunyai regulasi mengatur B3 dan limbahnya sesuai katagori WHO dan
peraturan perundangan meliputi
a) data
inventarisasi B3 dan limbahnya meliputi jenis, jumlah dan lokasi,
b) penanganan , penyimpanan dan penggunaan B3 dan limbahnya,--> SPO
Penanganan Paparan B3, SPO Penyimpanan B3, SPO Penggunaan B3
c)
Belum dilaksanakan penggunaan APD dan SPO Penggunaan APD, SPO bila terjadi tumpahan atatu
paparan/ pajanan, d) Pemberian label/
rambu2 yg tepat pada B3 dan limbahnya,
e) pelaporan dan investigasi dari tumpahan,
eksposur( terpapar) dan insiden lainnya,
f) dokumentasi, termasuk ijin, lisensi atau persyaratan peraturan
lainnya, g) pengadaan/ pembelian B3,
pemasok (suplier) wajib melampirkan MSDS)

RS harus membuat daftar B3 dan limbahnya lengkap dan terbaru sesuai kategori WHO
Sudah dilaksanakan dan peraturan perUUan meliputi jenis, lokasi, dan jumlah dari semua bahan
berbahaya dan beracun dan limbahnya.

Laksanakan pengadaan/ pembelian semua B3 dilampiri MSDS dan siapkan dokumen

Belum dilaksanakan bukti bahwa untuk pengadaan/pembelian semua B3, pemasok (supplier) sudah
melampirkan MSDS.

Laksanakan konsisten dan lakukan supervisi (ceklis) nhw Petugas telah menggunakan
Belum dilaksanakan APD yang benar pada waktu menangani (handling) B3 dan limbahnya dan di area
tertentu juga harus ada eye washer.
 Laksanakan konsisten dan lakukan supervisi bhw B3 dan limbahnya sudah diberi
Belum dilaksanakan label/rambu-rambu sesuai peraturan dan perUUan

Lakukan penyusunan laporan dan analisis tentang tumpahan, paparan/pajanan

Belum dilaksanakan (exposure) dan insiden lainnya dan siapkan dokumen bukti pelaksanaannya

Laksanakan secara konsisten dan Siapkan Dokumen:

Bukti izin penggunaan bahan radioaktif (alat radiologi), izin IPAL, izin TPS B3, izin
Sudah dilaksanakan incinerator/ Perjanjian Kerja Sama dengan pihak ketiga bila pengolahan B3 dilakukan
oleh pihak lain, beserta izin transporter (PKS tripartit yaitu RS, transporter dan
pengolah B-3)

Lengkapi Regulasi MFK (Kebijakan/Pedoman/SPO) terkait penyimpanan dan

pengolahan limbah B3 secara benar dan aman sesuai ketentuan peraturan perUUan
Belum dilaksanakan --> SK Direktur tentan B3 yang ada di RS, SPO Perencanaan B3, SP) Pengadaan B3, SPO
Penyom,panan B3, SPO Pengolahan Limbah B3

Laksanakan secara konsisten Penyimpanan limbah B3 sudah mempunyai izin TPS B3

Sudah dilaksanakan yang masih berlaku dan sesuai dengan perUUan dan siapkan dokumen buktinya

Siapkan dokumen bukti bhw RS sudah mempunyai Instalasi Pengolahan Air Limbah
Sudah dilaksanakan (IPAL) dengan izin yang masih berlaku sesuai dengan peraturan perUUan

Siapkan dokumen bukti bhw RS melakukan kerja sama dengan pihak ketiga dengan
Sudah dilaksanakan izin sebagai transporter dan pengolah B3 yang masih berlaku sesuai dengan peraturan
perUUan
 Lengkapi Regulasi MFK RS(Kebijakan/ Pedoman/ SPO) yg akan dibuat terkait terkait
Manajemen Disaster yang meliputi;
a)
menentukan jenis, kemungkinan terjadi dan konsekuensi bahaya, ancaman dan
kejadian, b)menentukan integritas struktural
di lingkungan pelayanan pasien yang ada dan bila terjadi bencana,
c) menentukan peran RS dalam
peristiwa/ kejadian tersebut, d)
menentukan strategi komunikasi pada waktu kejadian,
Belum dilaksanakan e) mengelola sumber daya selama kejadian, termasuk sumber2
alternatif, f)
mengelola kegiatan klinis selama kejadia, termasuk tempat pelayanan alternatif pada
waktu kejadian, g)
mengidentifikasi dan penetapan peran dan tanggung jawab staf selama kejadian,
h) mengelola keadaan darurat
ketika terjadi konflik antara tanggung jawab pribadi staf dengan tanggung jawab RS
untuk tetap menyediakan pelayanan kesehatan
* Siapan Hospital safety Index (HSI sesuai WHO) dan Hazard
Vulneability Assesment (HVA) RSUD Gunungsitoli

Lakukan identifikasi bencana internal dan eksternal dan Siapkan dokumen bukti bhw
RS mengidentifikasi bencana internal dan eksternal yang besar seperti keadaan
Belum dilaksanakan darurat di masyarakat, wabah dan bencana alam atau bencana lainnya, serta kejadian
wabah besar yang bisa menyebabkan terjadinya risiko yang signifikan.

Lakukan self assessment kesiaphan menghadapi bencana menggunakan HISI dan

Siapkan dokumen bukti Pelaksanaan Self Assesment Hospital Safety Index (HSI)
Belum dilaksanakan dilengkapi mengacu Hospital Disaster Index dari WHO dan HVA disesuaikan kondisi
geografis lokasi RS . Siapkan dokumen HSI dan HVA

Lengkapi Instalasi gawat darurat dengan ruang dekontaminasi sesuai persyaratan;

1) rruangan yg ditempatkan di
sisi depan/ luar gedung gawat darurat atau terpisah dengan ruang gawat darurat,

2) pintu masuk menggunakan jenis pintu swing

membuka kearah dalam dan dilengkapi dengan alat penutup pintu otomatis,
Belum dilaksanakan
3) bahan penutup pintu harus dapat mengantisipasi benturan2 brankar,
4) bahan penutup lantai tidak licin dan tahan terhadap air,
5) konstruksi dinding
tahan terhadap air sampai dengan ketinggian 120 cm dari permukaan lantai
6) ruangan dilengkapi dengan wastafel dan
pancuran air (shower)
 Laksanakan seluruh program dan siapkan dolumen bukti pelaksanaan bhw Seluruh
program, atau setidaknya elemen-elemen kritis program disimulasikan setiap tahun
yaitu: c) menentukan
peran RS dalam peristiwa/ kejadian tersebut,
d) menentukan strategi komunikasi pada waktu kejadian,
e) mengelola sumber daya selama kejadian, termasuk
sumber2 alternatif, f)
Belum dilaksanakan mengelola kegiatan klinis selama kejadia, termasuk tempat pelayanan alternatif
pada waktu kejadian,
g) mengidentifikasi dan
penetapan peran dan tanggung jawab staf selama kejadian h)
mengelola keadaan darurat ketika terjadi konflik antara tanggung jawab pribadi staf
dengan tanggung jawab RS untuk tetap menyediakan pelayanan kesehatan

Laksanakan secara konsisten bhw Pada akhir setiap simulasi, dilakukan diskusi
Belum dilaksanakan (debriefing) mengenai simulasi tersebut dan dibuat laporan dan tindak lanjut

Laksanakan simulasi oleh semua pegawai, pegawai kontrak dan pegawai dari tenant
dan siapkan dokumen bukti pelaksanaan Peserta simulasi adalah semua pegawai/staf
Belum dilaksanakan RS, pegawai kontrak dan pegawai dari tenant/penyewa lahan se kurang2nya setiap
tahun sekali

Lengkapi Regulasi MFK RS (Kebijakan/ Pedoman/SPO) yg akan dibuat terkait program

proteksi kebakaran (fire safety) yang memastikan bahwa semua penghuni RS selamat
dari bahaya api, asap atau keadaan darurat non kebakaran lainnya meliputi :
1) pencegahan kebakaran
melalui pengurangan risiko, seperti penyimpanan dan penanganan bahan2 mudah
terbakar secara aman, termasuk gas2 medis yg mudah terbakar (oksigen),
2) Penanganan bahaya yg terkait dengan konstruksi apapun,
Belum dilaksanakan di atau yg berdekatan dengan bangunan yg ditempati pasien,
3) Penyediaan
sarana jalan keluar yg aman dan tidak terhalangi bila terjadi kebakaran,
4) Penyediaan sistem peringatan dini,
deteksi dini, seperti: detektor asap, alarm kebakaran dan patroli kebakaran,

5) penyediaan mekanisme pemadaman api, separti selang air, bahan kimia

pemadam apai atau sisten sprinkler
 Laksanakan asesmen risiko kebakaran tertulis dan siapkan dokumen bukti bhw RS
telah melakukan asesmen risiko kebakaran yang tertulis, termasuk saat terdapat
proyek pembangunan di dalam atau berdekatan dengan fasilitas RS meliputi:
a) tekanan
dan risiko lainnya di kamar operasi
ab) sistem pemisahan (pengisolasian) dan kompartemenisasi
pengendalian api dan asap c) daerah
berbahaya (dan ruang diatas langit2 di seluruh area seperti kamar linen kotor, tempat
Belum dilaksanakan pengumpulan sampah, ruang penyimpanan oksigen,
d) sarana jalan keluar/ evakuasi,
e) dapur
yang berproduksi dan peralatan masak
f) Londri dan linen
g) sistem tenaga listrik darurat
dan peralatan h)
gas medis dan komponen sistem vakum

Laksanakan Tindak lanjut asesmen risiko kebakaran dan siapkan dokumen bukti
Belum dilaksanakan peksanaan bhwa RS telah menindaklanjuti hasil asesmen risiko kebakaran.

Optimalkan fungsi semua fasilitas RS ttg sistem deteksi dini (smoke detector dan heat
Belum dilaksanakan detector) dan alarm kebakaran sesuai dengan peraturan perUUan

Optimalkan fungsi semua fasilitas RS terkait sistem kebakaran aktif yang meliputi,
Belum dilaksanakan sprinkler, APAR, hidran dan pompa kebakaran sesuai peraturan perUUan

Lengkapi semua ketentuan di RS terkait jalur evakuasi yang aman dan bebas
Sudah dilaksanakan hambatan bila terjadi kebakaran dan kedaruratan bukan kebakaran. Tambahkan
rambu2 jalur evakuasi agar lebih informatif menuju "Titik Kumpul AMAN"

Laksanakan pelatihan semua staf penanggulangan kebakaran dan siapkan dokumen

Belum dilaksanakan bukti bahwa Semua staf mengikuti pelatihan penanggulangan kebakaran minimal 1
(satu) kali dalam setahun

lakukan latihan/ simulasi efektif

Siapkan dan buktikan bhw Staf dapat memperagakan cara
Belum dilaksanakan membawa pasien ketempat aman dan mendemonstrasikan bagaimana cara
menyelamatkan pasien.
 Optimalkan dan siapkan dokumen bukti bhw Sistem dan peralatan pemadam
Sudah dilaksanakan kebakaran diperiksa, diujicoba dan dipelihara sesuai dengan peraturan perUUan dan
didokumentasikan

Perbaiki dan lengkapi Regulasi (SK Dir RS) terkait Penetapan RS sebagai kawasan
Belum dilaksanakan tanpa rokok dan asap rokok, larangan merokok bagi pasien, keluarga, pengunjung dan
staf, termasuk larangan menjual rokok di lingkungan RS

Lakukan pelaksanaan dan evaluasi larangan merokok di RS secara konsisten dan

Belum dilaksanakan Siapkan dokumen bukti pelaksanaan dan evaluasi dari regulasi tersebut. Siapkan
ceklis pemantauan

*Optimalkan Fungsi dan Peran Unit Kerja terkait Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
RS khususnya bertanggung jawab Pengelolaan Alat Medis (kualifikasi ATEM) . Saat ini
tugas pemeliharaan alat medis dilakukan oleh pihak ke 3.
*Lengkapi
Regulasi MFK RS (kebijakan/ pedoman/ SPO )terkait pengelolaan peralatan medis
yang digunakan di RS meliputi tugas, tanggung jawab dan kewenangan IPSRS yaitu:
Belum dilaksanakan a.) melakukan inventarisasi peralatan
medis yang meliputi peralatan medis yang dimiliki RS atau KSO pihak ke 3,

b) melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur,

c ) melakukan uji fungsi peralatan medis sesuai
penggunaan dan ketentuan pabrik, d) melaksanakan
pemeliharaan preventif dan kalibrasi

Optimalkan peran Unit Kerja terkait Pemeliharaan Sarana dan Prasaraan RS dalam
SOTK khususnya bertanggung jawab Pengelolaan Alat Medis (kualifikasi ATEM) .
Sudah dilaksanakan Siapkan daftar
inventaris dan identifikasi risiko untuk seluruh peralatan medis yang digunakan di RS

Optimalkan pelaksanaan pemeriksaan peralatan medis berkala dan teratur dan

Sudah dilaksanakan siapkan dokumen bukti peralatan medis diperiksa secara teratur

Optimalkan pelaksanaan uji peralatan medis dan siapkan dokumen bukti bhw
Sudah dilaksanakan peralatan medis diuji fungsi sejak baru dan sesuai umur, penggunaan dan
rekomendasi pabrik

Siapkan Program pemeliharaan preventif termasuk kalibrasi dan siapkan dokumen

Sudah dilaksanakan bukti pelaksanaan program tersebut

Siapkan Staf yang kompeten melaksanakan kegiatan ini. (ijasah dan atau sertifikat
Sudah dilaksanakan pelatihan)
 Lengkapi Regulasi MFK RS yg akan dibuat (Kebijakan / Pedoman/ SPO) terkaiti sistem
pemantauan dan bertindak terhadap pemberitahuan mengenai peralatan medis yang
Belum dilaksanakan berbahaya, recall/penarikan kembali, laporan insiden, masalah, dan kegagalan pada
peralatan medis.

Laksanakan pembahasan pemberitahuan peralatan medis berbahaya, alat medis dlm

penarikan, laporan insiden, masalah dan kegagalan pada peralatan medis dan siapkan
Belum dilaksanakan dokumen bukti bhw RS membahas pemberitahuan peralatan medis yang berbahaya,
alat medis dalam penarikan (under recall), laporan insiden, masalah dan kegagalan
pada peralatan medis.

Laksanakan pelaporan seluruh insiden keselamatan pasien dan siapkan dokumen

bukti bhw RS telah melaporkan seluruh insiden keselamatan sesuai peraturan
Belum dilaksanakan perUUan (bukti pelaporan ke KNKP dan KARS) bila terjadi kematian, cedera serius
atau penyakit yang disebabkan oleh peralatan medis. )

b) membuat daftar inventaris komponen2 sistem utilitas dan memetakan

pendistribusiannya dan melakukan update secara berkala,
c) pemeriksaan dan
pemeliharaan serta perbaikan semua sistem utilitas yang ada didalam daftar
inventaris,
d) jadwal pemeriksaan , testing, pemeliharaan
semua sistem utilitas berdasarkan kriteria seperti: rekomendasi dari pabrik, tingkat
risiko, dan pengalaman RS,
e) pelabelan pada tuas2 kontrol sistem utilitas untuk membantu pemadaman
darurat secara keseluruhan atau sebagian,
f) komponen listrik yang
Belum dilaksanakan digunakan RS sesuai dengan standar dan peraturan perUUan

RS harus siapkan dokumen tertulis sebagai bukti adanya daftar inventaris komponen-
Belum dilaksanakan komponen sistem utilitasnya dan memetakan pendistribusiannya.

Laksanakan jadwal pemeriksaan, testing, pemeliharaan semua sistem utilitas

* Siapkan dokumen bukti
Sudah dilaksanakan pelaksanaan bhw RS telah melaksanakan jadwal pemeriksaan, testing, pemeliharaan
semua sistem utilitas berdasar kriteria seperti rekomendasi dari pabrik, tingkat risiko
dan pengalaman RS sendiri serta sudah dilaksanakan.

Belum dilaksanakan
Lengkapi Regulasi MFK RS yg akan dibuat dengan regulasi terkait inventarisasi,
pemeliharaan, inspeksi dengan kriteria yang ditentukan untuk sistem utilitas penting
yang dilakukan secara berkala
 RS harus menyiapkan dokumen daftar sistem utilitas di RS dan daftar sistem utilitas
Sudah dilaksanakan penting

Optimalkan pelaksanakan inspeksi sistem utilitas dan komponen secara kontinyu

Sudah dilaksanakan dan siapkan dokumen bukti bhw Sistem utilitas dan komponen telah diinspeksi secara
teratur/berdasarkan kriteria yang disusun RS

Optimalkan pelaksanakan uji sistem utilitas dan komponen secara teratur dan
Sudah dilaksanakan siapkan dokumen bukti bhw Sistem utilitas dan komponen diuji secara teratur
berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan.

Optimalkan pelaksanakan pemeliharaan sistem utilitas dan komponen dan siapkan

Sudah dilaksanakan bukti bhw Sistem utilitas dan komponen dipelihara berdasarkan kriteria yang sudah
ditetapkan.
Optimalkan pelaksanakan perbaikan sistem utilitas dan komponen dan siapkan bukti
Sudah dilaksanakan bhw Sistem utilitas dan komponen diperbaiki bila diperlukan
Lengkapi Regulasi MFK RS (Kebijakan/ Pedoman/ SPO) terkait kerjasama dengan
penyedia air bersih bila terjadi gangguan, meliputi:
a)
mengidentifikasi peralatan, sistem dan area yang memiliki risiko paling tinggi thd
pasien dan staf, b) menyediakan air bersih
dan listrik 24 jam setiap hari 7 hari seminggu,
Belum dilaksanakan c) menguji ketersediaan dan kehandalan sumnber tenaga listrik dan air bersih
darurat/ pengganti/ back up,
d) mendokumentasikan hasil2 pengujian
e) memastikan bahwa pengujian sumber alternatif air
bersih dan listrik dilakukan sekurangnya 6 bulan sekali atau lebih jika dipersyaratkan
oleh peraturan perundangan di daerah, rekomendasi produsen atau kondisi dari
sumber listrik dan air.
Sudah dilaksanakan Optimalkan kesiapan air bersih 24 jam dan siapkan bukti bhw Air bersih harus
tersedia selama 24 jam setiap hari, 7 hari dalam seminggu.

Optimalkan kesiapan listrik 24 jam dan siapkan bukti bhw Listrik tersedia 24 jam
Sudah dilaksanakan setiap hari, 7 hari dalam seminggu.

RS siapkan dokumen bukti ketetapan identifikasi area dan pelayanan yang berisiko
Sudah dilaksanakan paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik atau air bersih terkontaminasi atau
terganggu.

Belum dilaksanakan Laksanakan upaya mengurangi risiko dan siapkan dokumen bukti bhw RS berusaha
untuk mengurangi risiko bila hal itu terjadi (tata kelola risiko).
Siapkan Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan kajian kebutuhan sumber listrik dan air bersih alternatif dalam
Sudah dilaksanakan keadaan emergensi
2) Bukti kontrak kerjasama dengan penyedia air bersih bila terjadi gangguan
 Lengkapi Regulasi MFK RS yg akan dibuat (Kebijakan/ Pedoman/ SPO) terkait regulasi
uji coba sumber air bersih dan listrik alternatif sekurangnya 6 bulan sekali atau lebih
Belum dilaksanakan sering bila diharuskan oleh peraturan perUUan yang berlaku atau oleh kondisi sumber
air

Belum dilaksanakan Laksanakan pendokumentasian hasil uji coba sumber air bersih dan siapkan dokumen
bukti bhw RS mendokumentasi hasil uji coba sumber air bersih alternatif tersebut.

Belum dilaksanakan Laksanakan pendokumentasian hasil uji sumber listrik dan siapkan dokumen bukti
bhw RS mendokumentasi hasil uji sumber listrik alternatif tersebut.

Sudah dilaksanakan Optimalkan pelaksanaaan konsisten penyiapan tempat dan jumlah bahan bakar untuk
sumber listrik alternatif dan siapkan dokumen bukti bhw RS mempunyai tempat dan
jumlah bahan bakar untuk sumber listrik alternatif yang mencukupi.
Lengkapi Regulasi MFK RS terkait ketentuan monitoring / pemeriksaan air bersih
meliputi: a) pelaksanaan monitoring mutu air bersih paling sedikit 1
tahun sekali, utk pemeriksaan kimia minimal 6 bulan sekali. Hasil pemeriksaan
didokumentasikan. b)
pemeriksaan limbah cair dilakukan setiap 3 bulan atau lebih/ lebih sering tergantung
peraturan per UUan, kondisi sumber air dan hasil pemeriksaan air terakhir
Belum dilaksanakan bermasalah. Hasil pemeriksaan didokumentasikan,

c)
pemeriksaan tahunan untuk menilai kontaminasi zat kimia. Hasil pemeriksaa
didokumentasikan d) melakukan monitoring hasil pemeriksaan air dan
melakukan perbaikan bila diperlukan

Optimalkan Pelaksanaan konsisten monitoring mutu air dan siapkan dokumen bukti
Sudah dilaksanakan pelaksanaan bhw RS telah melakukan monitoring mutu air dan terdokumentasi
(termasuk air minum)

Optimalkan pelaksanaan dengan pemeriksaan air limbah dan siapkan dokumen bukti
Sudah dilaksanakan bhw RS telah melakukan pemeriksaan air limbah

TDD (tidak ada pelayanan HD di RS). Ajukan permohonan TDD ke KARS pada saat
Belum dilaksanakan pengajuan Survei yang akan datang

Sudah dilaksanakan Laksanakan secara konsisten Tindak Lanjut hasil pemeriksaan mutu air yg bermasalah
dan pendokumentasiannya dan siapkan dokumen bukti bhw RS telah menindak
lanjuti hasil pemeriksaan mutu air yang bermasalah dan didokumentasikan.
Belum dilaksanakan Lengkapi Regulasi MFK RS yg akan dibuat (Kebijakan/ Pedoman/ SPO) terkait regulasi
Sistem pelaporan data insiden/ kejadian/kecelakaan dari setiap program manajemen
risiko fasilitas

Laksanakan analisis laporan data insiden/ kejadian/ kecelakaan setiap program

Belum dilaksanakan manajmen risiko fasilitas dan siapkan dokumen bukti bhw laporan data
insiden/kejadian/kecelakaan dari setiap program manajemen risiko fasilitas dan sudah
dianalisis.

Belum dilaksanakan * Laksanakan Tindak Lanjut hasil analisis

* siapkan dokumen bukti bhw Hasil analisis sudah
ditindaklanjuti dengan mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade) teknologi
medis, peralatan, sistem dan menurunkan risiko di lingkungan.

Siapkan bukti pelaksanaan pengawasan dan pelaporan program manajemen risiko

Belum dilaksanakan fasilitas

Buat Program Pelatihan tentang MFK terintegrasi dengan Program Diklat RS yang
Belum dilaksanakan dibuat oleh Pokja KKS

Laksanakan pelatihan tiap tahun ttg komponen program MFK dan siapkan dokumen
bukti bhw pelatihan diadakan setiap tahun mengenai setiap komponen dari program
Belum dilaksanakan MFK untuk menjamin semua staf dapat melaksanakan dengan efektif tanggung
jawabnya.

Laksanakan edukasi kpd pengunjung, suplier dan pekerja kontrak dll dan siapkan
dokumen bukti bhw Edukasi diikuti oleh pengunjung, suplier, pekerja kontrak dll
Belum dilaksanakan sesuai regulasi RS

Belum dilaksanakan Laksanakan tes pengetahuan staf dan simulasi peran setiap staf dlm setiap Program
Manajemen Fasilitas dan siapkan dokumen bukti bhw Pengetahuan staf dites dan
disimulasikan sesuai peran mereka dalam setiap program MFK. Kegiatan pelatihan
dan hasil pelatihan terkini setiap staf didokumentasikan.

Belum dilaksanakan Siapkan bukti bhw Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan peran mereka
dalam menghadapi kebakaran.
 Siapkan bukti bhw Staf dapat menjelaskandan/atau memperagakan tindakan untuk
Belum dilaksanakan menghilangkan, mengurangi/ meminimalisir atau melaporkan tentang keselamatan,
keamanan dan risiko lainnya.

Siapkan bukti bhw Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan tindakan,

Belum dilaksanakan kewaspadaan, prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan, penanganan dan
pembuangan gas medis, serta limbah B3.

Siapkan bukti bhww Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan prosedur dan
Belum dilaksanakan peran mereka dalam penanganan kedaruratan serta bencana internal atau eksternal
(community).

Laksanakan pelatihan staf utk menjalankan peralatan medis dan siapkan dokumen
bhw Staf diberi pelatihan untuk menjalankan peralatan medis sesuai uraian tugasnya
Belum dilaksanakan dan dilakukan tes secara berkala.

Laksanakan pelatihan staf utk menjalankan sistem utilitas dan siapkan dokumen dan
bukti bhw Staf diberi pelatihan untuk menjalankan sistem utilitas sesuai uraian
Belum dilaksanakan tugasnya dan dilakukan tes secara berkala.

Laksanakan pelatihan staf utk memelihara peralatan medis dan siapkan dokumen
Belum dilaksanakan bukti bhw Staf diberi pelatihan untuk memelihara peralatan medis sesuai uraian
tugasnya dan dilakukan tes secara berkala.

Laksanakan pelatihan staf utk memelihara sistem utilitas dan siapkan dokumen bukti
Belum dilaksanakan bhw Staf diberi pelatihan untuk memelihara sistem utilitas sesuai uraian tugasnya dan
dilakukan tes secara berkala.

Belum dilaksanakan Laksanakan pelabelan pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas utk membantu
pemadaman darurat secara keseluruhan/ sebagiandan siapkan bukti bhw RS telah
memberikan label pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas untuk membantu
pemadaman darurat secara keseluruhan atau sebagian.
*Lakukan sosialisasi pelabelan tuas2 kontrol sistem utilitas.
 Metode Perbaikan

Bukti perijinan dan daftar peraturan per undang-undangan yang dimiliki RS telah disiapkan.

Izin masih berlaku dan bukti kalibrasi alat telah disiapkan.

ijin TPS B3 ada dan masih berlaku, ijin oopersional insenerator dalam proses pengajuan izin

Saat ini Rs.BN belum melakukan pemeriksaan fasilitas yang di lakukan oleh otoritas diluar RS.BN

sudah dibuat regulasi MFK, program MFK dan lingkungan masih dalam proses pengerjaan

program masih dalam proses pengerjaan

program masih dalm proses pembuatan dan belum dilaksanakan, jika sudah akan didokumentasikan.
masih dalam proses pengajuan

ada regulasi yang sudah dibuat

masih dalam proses pengerjaan

belum dilaksanakan pelatihan manajemen risiko di RS.

masih dalam proses pengerjaan

masih dalam proses pembuatan pedoman perorganisasian

jika sudah buat programakan dilaksanakan

sudah dilakukan identifikasi area ynag beresiko, dokumen bukti masih dalam proses pengerjaan

sudah disosialisasikan

pemeriksaan fasilitas telah dilaksanakan secara berkala, bukti dokumen dalam proses melengkapi

CCTV telah diletakkan pada area yang beresiko. Program ronde satpam dalam proses pembuatan.

RS telah menyediakan fasilitas sesuai peraturan undang-undangan yang berlaku

masih dalam proses melengkapi regulasi

saat ini program masih dlam proses pengerjaan

asesmen risiko dalam proses pembuatan

belum dilaksanakan saat ini

dokumen bukti sudah ada

sudah dlengkapi dokumen anggaran fasilitas.

anggaran PCRA dan ICRA RS dalam proses pembuatan

sudah ada regulasi mengenai B3

sudah dilengkapi dan bukti dokumennya masih dalam proses pengerjaan

beberapa supplier belum melampirkan MSDS

sudah dilakukan supervisi tentang menggunakan APD yang benar terkait menangani limbah B3. RSBN
belum memiliki eye washer
telah dilakukan supevisi tentang B3 telah diberi rambu/label

laporan insiden kejadian pajanan dalam proses penyusunan

bukti izin TPS B3, IPAL sudah ada dan masih berlaku, untuk izin transporter belum ada

sudah dibuaty regulasi tentang penyimpanan dan p[engolahan limbah B3

dokumen bukti masih dalam proses pengerjaan

Izin IPAL masih berlaku dan dokumen bukti sudah disiapkan

masih daam proses pengerjaan

regulasi telah dibuat.

sudah dibuat identifikasi bencana dan sudah ada dokumen bukti

sudah dibuat self assesment yang mengacu pada who dan hva

saat ini Ruang IGD belum memiliki ruang dekontaminasi

masih dalam proses pengerjaan

simulasi direncanakan dalam waktu dekat, apabila sudah dilaksanakan akan disiapkan dokumen bukti

simulasi direncanakan dalam waktu dekat, apabila sudah dilaksanakan akan disiapkan dokumen bukti

sudah dibuat regulasi terkait program proteksi kebakaran

assesment risiko kebakaran dalam proses pembuatan

assesment risiko kebakaran dalam proses pembuatan

RS belum mempunyai sistem alarm kebakaran

RS hanya memiliki APAR, dan masih dalam keadaan baik dan berfungsi

rambu-rambu jalur evakuasi akan ditambahkan atau diperbaharui

RS merencanakan mengadakan pelatihan penanggulangan bencana kembali di awal tahun 2020

RS merencanakan mengadakan pelatihan penanggulangan bencana kembali di awal tahun 2020

APAR selalu diperiksa dan dipelihara, bukti dokumen akan segera dilengkapi

regulasi mengenai rokok telah dilengkapi

pelaksanaan larangan merokok telah dilakukan untuk dokumen bukti check list pemantauan masih dalam
proses pelengkapan

SK dan kebijakan IPSRS terkait kualifikasi ATEMmasih dalam proses pengerjaan

dokumen masih dalam proses melengkapi

telah dilakukan pemeriksaan alat medis secara berkala. Dokumen bukti dalam proses pengerjaan

semua peralatan medis masih layak digunakan, bukti masih dalam proses melengkapi

kalibrasi selalu dilakukan, dokumen masih dalam proses melengkapi

sudah dipilih staf yang yng kompeten

kebijakan, pedoman, dan SPO terkait MFK peralatan medis dalam proses melengkapi

masih dalam proses melengkapi bukti kualifikasi ATEM, belum dilaksanakan pembahasan pemberitahuan
peralatan medis berbahaya atau peralatan yang sudah ditarik/tidak diizinkan

dokumen masih dalam proses melengkapi

regulasi telah dibuat

sudah disiapkan dokumen bukti sistem utilitas yang ada di RSBN

sistem utilitas telah diperiksa sesuai jadwal bukti masih dalam proses melengkapi

sudah ada regulasi MFK terkait inventaris, pemeliharaan untuk sistem utiliti
RS telah menyiapkan daftar sistem utilitas yang dimiliki RS.

bukti masih dalam proses pengerjaan

bukti masih dalam proses pengerjaan

bukti masih dlaamproses pengerjaan

bukti masih dalam proses pengerjaan

kebijakan dalam proses melengkapi terkait utilitas

air bersih tersedia 24 jam, dokumen bukti dalam proses melengkapi

RS selalu tersdia listrik 24 jam setiap hari 7 hari dalam seminggu, dokumen bukti dalam proses melengkapi

dokumen masih dlaam proses pengerjaan

masih dalam proses pengerjaan

masih dalam proses melengkapi

kebijakan dalam proses melengkapi terkait utilitas

dokumntasi dalam proses melengkapi

masih dalam proses pengerjaan

dokumen mash dalam proses pengerjaan

bukti dokumentasi pemeriksaan masih dalam proses pengerjaan

dokumen pemeriksaan air limbah telah disiapkan

masih dalam proses pengajuan

saat ini mutu air tidak ada yang bermasalah.

Masih dalam proses pengerjaan

Program MFK masih dalam proses pengerjaan, jika terjadi isiden kecelakan akan ditindak lanjuti.

masih dalam proses pengerjaan

Program MFK masih dlaam proses pengerjaan, jika sudah dibuat akan dilaksanakan dan dokumentasikan

Program Pelatihan MFK dalam proses perencanaan dan pembuatan oleh pokja KKS

untuk saat ini belum ada pelatihan dan simulasi, RS merencanakan mengadakan pelatihan terkait MFK di
awal tahun 2020

saat ini program MFK masih dalam proses pengerjaan, apabila telah selesai, akan direalisasikan ke seluruh
pengunjung RS dan Staf

untuk saat ini belum ada pelatihan dan simulasi, RS merencanakan mengadakan pelatihan terkait MFK di
awal tahun 2020

RS merencanakan mengadakan pelatihan penanggulangan kebakarran kembali di awal tahun 2020

staf belum diajarkan mengenai cara melaporkan insiden yang berhubungan dengan keselamatan, keamanan
dan resiko lainnya.

staf telah diajarkan tentang cara mengelola/menyimpan dan menangani Bahan B3, untuk dokumen masih
dalam proses pengerjaan

RS merencanakan mengadakan pelatihan penanggulangan bencana kembali di awal tahun 2020

belum dilaksanakan pelatihan staf terkait peralatan medis, masih dalam proses perencanaan

belum dilaksanakan pelatihan staf terkait utilitas, masih dalam proses perencanaan

belum dilaksanakan pelatihan staf terkait peralatan medis, masih dalam proses perencanaan

belum dilaksanakan pelatihan staf terkait utilitas, masih dalam proses perencanaan

label pada sistem utilitas dalam proses melengkapi