CHEK LIS DOKUMEN DAN KEBIJAKAN MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

NO. STANDAR JENIS URAIAN ELEMEN PENILIAN

1 MFK1 D Bukti kumpulan daftar peraturan yang MFK 1 No.1
masih berlaku
D 1) Bukti kumpulan ijin yang masih MFK 1 No.2,1)
berlaku
-IMB
-Ijin Pengelolaan limbah
-Ijin Genset
-Ijin Radiologi
-Sistem kelistrikan
-Ijin TPS Limbah B3
-Ijin Penangkal petir
-Ijin Lingkungan
D - MFK 1 No.2,2)
D 2) Bukti Kalibrasi MFK 1 No.2,3)
3) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan
D dari luar RS MFK 1 No.3
D Bukti daftar ijin yg msh berlaku MFK 1 No,4
Bukti Rekapitulasi hasil Pemeriksaan gari
pemerintah/badan ekternal

2 MFK2 R -Program tentang manajemen resiko MFK 2 No.1

fasilitas dan lingkungan meliputi resiko
yang ada
D -Bukti program manajemen resiko MFK 2 No.2,1
fasilitas dan lingkungan yang masih
D berlaku MFK 2 No.2,2
- Bukti pelakasanaan program/laporan
program MFK 2 No.3
-Bukti review program manajemen MFK 2 NO.4
resiko
- Bukti Audit : -bukti form cek lis, bukti
pelaksanaan audit

3 MFK3 R -Regulasi tentang penetapan MFK3 No.1

penanggungjawab manajemen resiko
dan lingkungan dilengkapi dengan uraian
tugas,tanggungjawab dan wewenang
tentang perencanaan dan pengawasan MFK3 No.2
R program manajemen resiko fasilitas dan
lingkungan
D -Program pengawasan manajemen
D resiko fasilitas dan lingkungan
D MFK3 No,3
 -Bukti sertifikat pelatihan manajemen
D resiko MFK3 NO,4
-Bukti laporan penanggungjawab

4 MFK4 R -Regulasi tentang : Pedoman MFK4 No.1,1)

pengoorganisasian unit kerja yang
bertanggungjawab terhadap
keselamatan dan keamanan
R -Program keselamatan dan keamanan RS MFK4 No.1,2)
D - Bukti penetapan unit kerja disertai MFK4 No.2
pedoman pengprganisasian
D -Bukti daftar area yang beresiko ttg MFK4 NO,3
keselamatan dan keamanan
D -Bukti pemberian identitas pada MFK4 NO.4
penunggu pasien,pengunjung(termasuk
tamu),staf rumah sakit,pegawai kontrak
dan semua orang yang bekerja di RS
D -Bukti pemeriksaan fasilitas :
-bukti form cek lis, MFK4 NO.5,1)
-bukti pelaksanaan pemeriksaan MFK4 N0.5,2)
5 MFK 4.1 R -Regulasi tentang asesmen resiko pra MFK4.1 NO.1
kontruksi meliputi : kualitas udara,
pengendalian infeksi, utilitas, kebisingan,
getaran,bahan berbahaya,layanan
darurat, seperti respon terhadap kode
D dan bahaya lainnya yang mempengaruhi MFK4.1 NO.1
perawata, pengobatan dan layanan
D -Bukti asesmen resiko pra kontruksi MFK4.1NO.2
(PCRA)
D -Bukti pelaksanaan tindak lanjut tentang MFK4.1 NO.3
PCRA
-Hasil audit kepatuhan kontraktor thd
implementasi PCRA :
D -bukti form cek lis MFK4.1 NO.4,1)
D -bukti pelaksanaan audit MFK4.1 NO.4,2)

6 MFK.4.2 D -Bukti tentang tersedianya anggaran, MFK4.2 NO.1

misalnya untuk perijinan, pemeriksaan
air,udara,kuman,pemenuhan standar
fisik bangunan
D -Bukti tersedianya anggaran untuk MFK4.2 NO.2
meningkatkan,memperbaiki,atau
memenuhi standar bangunan
7 MFK5 R -Regulasi tentang pengelolaan B3 MFK5 NO.1
D MFK5 NO.2
 -Bukti daftar B3 dan limbahnya terkini
D meliputi jenis, lokasi dan jumlahnya MFK5 NO.3
-Bukti pelaksanaan pengadaan B3
disertai dengan MSDS yang tersedia
D disetiap tempat penyimpanan B3 sesuai MFK5 NO.6
PKPO3
-Bukti laporan
D tumpahan,paparan,pajanan dan insiden MFK5 No.7
lainnya
-Bukti ijin penggunaan bahan
radioaktif(alat radiologi,ijin IPAL,TPS B3
dan incenerator/perjanjian dengan pihak
ke 3 beserta ijin transporter(PKS
tripartit,yaitu RS,Transporter,dan
pengolah B3)
8 MFK5.1 R -Regulasi sesuai MFK 5 EP 1 ( pemilahan MFK 5.1 NO.1
limbah B3,Penyimpanan,pengangkutan,
pengolahan,penguburan dan atau
penimbunan
D -Ijin TPS B3 MASIH BERLAKU MFK5.1 NO.2
D -Ijin IPAL MFK5 NO.3
D -Bukti ijin pengolahan limbah B3 MFK5 NO.4
ataubukti MOU dengan pihak ke 3 yang
mempunyai : 1 Ijin oprasional
pengolahan limbah B3
2 ) Ijin trasportasi disertai manifes bukti
pemusnahan pihak ke 3

9 MFK 6 R -Regulasi tentang manajemen disarter RS MFK6 NO.1

- Regulasi tentang adanya ruang
dekontaminasi dalam pedoman
D pelayanan IGD sesuai MFK 6 MFK6 NO.2
- Bukti identifikasi resiko bencana
internal dan external berupa hasi hazard
D - Bukti pelaksanaan self assesment MFK6 NO.3
hospital safety index
D -Bukti denah ruang dekontaminasi MFK5 NO.4
10 MFK6.1 D -Bukti pelaksanaan simulasi kesiapan MFK6.1 NO.1
menghadapi kedarutan , wabah dan
bencana
D -Bukti pelaksanaan diskusi MFK6.1 NO.2
D -Bukti daftar pesrta simulasi MFK6.1 NO.3

11 MFK 7 R Regulasi program proteksi kebakaran MFK7 NO.1

D -Bukti hasil asesmen resiko kebakaran MFK7 NO.2
Al : cek lis asesmen resiko kebakaran
D MFK7 NO.3
 -Bukti tindak lanjut asesmen resiko
kebakaran
12 MFK 7.1 D -Bukti pelaksanaan pelatihan MFK7.1 NO.1
penanggulangan kebakaran
-Bukti pemeriksaan,uji coba dan
pemeliharaan peralatan kebakaran MFK7.1 NO.3
13 MFK 7.2 R -Kawasan RS bebas rokok MFK7.2 NO.1
D -Bukti kepatuhan larangan merokok MFK7.2 NO.2
14 MFK 8 R -Tentang pengelolaan peralatan medis MFK8 NO.1
disertai program pemeliharaan preventif
dan kalibrasi sesuai EP 5
D -Bukti daftar inventaris peralatan medis MFK8 NO.2
yang dilengkapi dengan identifikasi
resiko peralatan medis
D -Bukti cek lis dan hasil peralatan medis MFK8 NO.3
D -Bukti pelaksanaan dan hasil peralatan MFK8 NO.4
medis baru dan sesuai dengan umur
penggunaan dan sesuai dengan
rekomendasi pabrik
D -Bukti pelaksanaan pemeliharaan MFK8 NO.5
preventif dan kalibrasi peralatan medis
D -Bukti pelaksanaan kegiatan oleh staf MFK8 NO.6
yang kompeten yang dibuktikan dengan
ijazah atau sertfikasi peralatan.

15 MFK 8.1 R Regulasi tentang pemantau dan MFK8.1 NO,1

pemeriksaan kembali (re coll) peralatan
medis (PAB.7.4)
D -Bukti pertemuan yang membahas hasil MFK8.1 NO.2
permintaan peralatan medis yang
berbahaya,alat medis dalam penarikan
(under recall).laporan
insiden,masalah,dan kegaalanpada
peralatan medis didsertai bukti hasil
pemantauan.
D -Bukti pelaporan insiden keselamatan MFK8.1 NO.3
terkait peralatan medis ke internal dan
external ke komite nasional keselamatan
pasien rumah sakit dan KARS

16 MFK 9 R Regulasi tentang pengelolaan sistem MFK9 NO.1

utilitas
D -Bukti daftar inventaris sistem utilitas MFK9 NO.2
dan lokasinya
D -Bukti hasil pemeriksaan MFK9 NO.3,1)
-Bukti hasil testing/pengujian MFK9 NO.3,2)
-Bukti hasil pemeliharaan utilitas MFK9 NO.3,3)
17 MFK 9.1 R -Regulasi tentang sistem utilitas penting MFK9.1 NO,1
D -Bukti daftar inventaris sistem utilitas MFK9.1 NO.2,1)
D - Bukti daftar inventaris sistem utilitas MFK9.1 NO.2,2)
penting
D -Bukti infeksi sistem utilitas penting :
D =bukti form cek lis MFK9.1 NO.3,1)
D - Bukti pelaksanaan infeksi MFK9.1 NO.3,2)
D - Bukti hasil uji coba sitem utilitas MFK9.1 NO.4
penting
D - Bukti pelaksanaan pemeliharaan MFK9.1 NO.5
/bukti hasil pemeliharaan penting
D - Bukti perbaikan sistem utilitas MFK9.1 NO.6

18 MFK 9.2 R Regulasi tentang sistem utilitas termasuk MFK9.2 NO.1

kerjasama dengan pengelola bila terjadi
gangguan
D -Bukti identifikasi area beresiko bila MFK9.2 NO.4,1)
terjadi kegagalan listrik
D -Bukti identifikasi area beresiko bila MFK 9.2 NO.4,2)
terjadi kegagalan air
19 MFK 9.2.1 R Regulasi tentang uji coba sumber air MFK 9.2.1 NO.1
bersih dan listrik alternatif
D -Bukti dokumentasi ujicoba sumber air MFK 9.2.1 NO.2
bersih alternatif
-Bukti dokumentasi pelaksanaan ujicoba
sumber listrik alternatif
20 MFK 9.3 R Regulasi tentang pemeriksaan air bersih MFK 9.3 NO.1
(termasuk air untuk diminum) dan
limbah cair
D -Bukti hasil pemeriksaan mutu air bersih MFK 9.3 NO.2
termasuk untuk diminum
D -Bukti hasil pemeriksaan mutu air limbah MFK 9.3 NO.3
termasuk untuk diminum
D --Bukti hasil pemeriksaan mutu air yg MFK 9.3 NO.4
digunakan untuk dianalisis
D --Bukti tindak lanjut hasil pemeriksaan MFK 9.3 NO.5
mutu air

20 MFK 10 R Regulasi tentang sistem pelaporan data MFK 10 NO.1

insiden /kejadian/kecelakaan dan setiap
D program manajemen resiko
-Bukti laporan insiden keselamatan MFK 10 NO.2
terkait manajemen resiko fasilitas dan
hasil analisis
-Bukti tindak lanjut
 -Bukti pelaksanaan pengawasan dan MFK 10 NO.3
pelaporan program manajemen resiko
fasilitas
21 MFK 11 R Program pelatihan MFK MFK 11 NO.1
D -Bukti pelatihan program pelaksanaan MFK 11 NO.2
MFK
D -Bukti edukasi terhadap MFK 11 NO.3
pengunjung,suplier,pekerja kontrak dll
D -Bukti evaluasi pelaksanaan berupa pre MFK 11 NO.4
test dan part tes pelatihan termasuk
mampu memperagakan
22 MFK 11.2 D -Bukti pelaksanaan pelatihan (peralatan MFK 11.2 NO 1,1)
medis)
D -Bukti tes yang dilakukan MFK 11.2 NO.1,2)
D -Bukti pelaksanaan pelatihan( sistem MFK 11.2 NO.2,1)
utilitas)
D -Bukti tes yang dilakukan MFK 11.2 NO.2,2)
D -Bukti pelaksanaan pelatihan MFK 11.2 NO.3,1)
(pemeliharaan perl.medis)
D -Bukti tes yang dilakukan MFK 11.2 NO.3,2)
D -Bukti pelaksanaan pelatihan ( MFK 11.2 NO.4,1)
memelihara sistem utilitas)
D -Bukti tes yang dilakukan MFK 11.2 NO. 4,2)