No STANDAR MFK ITEM CHECK

1 MFK 1 Daftar peraturan peundang-undangan terkait MFK

dan bukti lampirannya
2 Daftar perijinan RS yang masih berlaku

3 Rekapitulasi hasil
kunjungan/inspeksi/pemeriksaan dari
4 pemerintah/dari instansi
Bukti tindak lanjut lainnya
dari hasil kunjungan instansi tsb

6 MFK 2 Program MFK

7 Panduan Peninjauan dan Pembaharuan Program
MFK
8 Panduan Kepatuhan tenant Terhadap Program
MFK
9 Bukti program masih berlaku

10 Bukti Pelaksanaan program

11 Bukti Review Program MFK

12 Bukti Audit MFK ke Tenant

13 Bukti pelaksanaan audit ke tenant

14

15 MFK 3 SK Penetapan Pengawas MFK

16 Program Pengawasann MFK

17 Bukti sertifikat manajemen resiko

18 Laporan Pengawasan MFK setiap 3 bulan

19
20 MFK 4 Panduan keselamatan dan keamanan fasilitas dan
lingkungan
21 Program keselamatan dan keamanan fasilitas dan
lingkungan
22 Pedoman pengorganisasi tim pengelola
keselamatan dan keamanan
23 Bukti fadtar area beresiko RS

24 Risk register

25 Bukti identitas tamu/keluarga pasien/staf

26 Form Cekslist Pemeriksaan fasilitas

27 Jadwal pemeriksaan fasilitas

28 Bukti pelaksanaan fasilitas

29 Denah CCTV di RS

30

31 MFK 4.1 Panduan PCRA

32 Bukti pelaksanaan PCRA

33 Bukti tindak lanjut PCRA

34 Audit kontraktor

35 Audit kontraktor

36

37 MFK 4.2 Anggaran RS

38

39 MFK 5 Panduan Pengelolaan B3 dan Limbahnya

40 Bukti Inventaris B3

41 Kontrak terkait penyediaan MSDS oleh supplier

42 MSDS
43 Laporan Insiden tumpahan B3

44 Laporan analisanya

45 Izin penggunaan bahan radioaktif, izin IPAl, izi

TPS B3, kontrak dengan vendor B3, izin vendor
46 pengolah B3, izin transporter B3

47 MFK 5.1 Izin TPS B3

48 Izin IPAL

49 Izin pengolahan dan transporter vendor B3

50

51 MFK 6 Panduan manajemen disaster

52 HVA

53 HSI

54 Bukti pelaksanaan HSI

55 Bukti denah ruang dekontaminasi

56

57 MFK 6.1 Bukti simulasi bencana

58 Bukti pelaksanaan diskusi saat simulasi

59 Bukti daftar peserta

60

61 MFK 7 Panudan proteksi kebakaran

62 Bukti FSRA

63 Bukti tindak lanjut FSRA

64
65 MFK 7.1 Bukti pelaksanaan pelatihan kebakaran

66 Bukti pemeriksaan peralatan kebakaran

67

68 MFK 7.2 Panudan kawasan tanpa rokok

69 Bukti evaluasi KTR

70

71 MFK 8 Panduan pengelolaan alat medis

72 Program pemeliharaan preventif dan kalibrasi alat
medis
73 Daftar inventaris peralatan medis

74 Identifikasi resiko alat medis

75 Bukti tindalk lanjut identifikasi resiko alat medis

76 Laporan KTD alat medis

77 Bukti pemeriksaan alat medis

78 Ceklis pemeriksaan alat medis

79 Uji fungsi alat medis baru

80 Bukti pelaksanaan program pengelolaan alat

medis
81 Bukti kalibrasi alat medis

82 Bukti sertifikat atem

83

84 MFK 8.1 Panduan/SPO Recall alat medis

85 Bukti pertemuan terkait alat medis berbahaya

86 Hasil pemantauan alat medis recall

87 Bukti laporan insiden sentinel terkait alat medis

88

89 MFK 9 Panduan pengelolaan sistem utilitas

90 Hasil pemeriksaan sistem utilitas

91 Hasil testing/pengujian

92

93 MFK 9.1 Program pengelolaan sistem utilitas

94 Daftar sistem utilitas dan sistem utilitas utamaa

95 Bukti form ceklis pemeliharaan sistem utilitas

96 Bukti pelaksanaan inspeksi

97 Bukti hasil ujicoba

98 Bukti perbaikan sistem utilitas

99

100 MFK 9.2 Kontrak kerjasama dengan penyedia air bersih

bila kondisi darurat
101 Daftar identifikasi area beresiko kegagalan listrik

102 Daftar identifikasi area beresiko kegagalan air

103 Daftar identifikasi area beresiko kegagalan

teknologi informasi
104 Bukti tindak lanjut identifikasi area beresiko diatas

105 Bukti kajian kebutuhan air dan listrik

106 SPO ujicoba air bersih dan listrik alternatif

107 Bukti ujicoba air bersih dan listrik alternatif

108 Dokumentasi pelaksanaan ujicoba

109 SPO pemeriksaan air bersih dan limbah cair

110 Bukti hasil pemeriksaan mutu

111 Bukti tindak lanjut pemeriksaan mutu

112

113 MFK 10 Panduan pelaporan insiden MFK

114 Laporan insiden MFK

115 Bukti tindak lanjut analisa insiden

116 Laporan pengawasan MFK

117

118 MFK 11 Progra Peltihan MFK

119 Bukti pelaksanaan pelatihan

120 Bukti pelaksanaan edukais ke pengunjung, tamu,

supplier
121 Bukti evaluasi pelatihan
 KETERANGAN

IMB, operasional RS, SLF, IPAL,

genset, radiologi, instalasi
kebakaran,
Misal : kelistrikan,
kunjunganincinerator,
dari
dinkes/Disnaker
Misal : ada temuan terkait sertifkasi
genset, maka itu harus sudah
ditindaklanjuti

Bisa dipisah atau digabung

Panduan

Panduan

SK program MFK

Laporan pelaksanaan program,

bisa satu bulan/3bulan/6 bulan.
Sesuai
 Notulenpanduan)
hasil meeting saat
melakukan peninjauan dan
pembaharuan program
Bukti program yang sudah ditinjaun
dan diperbaharui
Siapkan Form kepatuhan tenant
(include SPOnya)
Laporan hasil audit tenant
(dimasukkan ke laporan MFK)

SK dan Pedoman
Pengorganisasian Tim Pengawas
MFK
Program

Pengawas MFK harus punya

sertifikat manajemen resiko
Laporan
Panduan

program

Pdoman pengorganisasi

Siapkan SK penetapan area

beresiko di RS atau bisa
melampirkan
Siapkan riskarearegister
beresiko terkait
yang
keselamatan dan keamanan
Siapkan dokumen berisi foto kartu
identitas yang ada di RS
Formulir pemeriksaan fasilitas
(fasilitas ruangan, ac, dll)
Jadwal bulanan/tahunan
pemeriksaan fasilitas secara
berkala
Laporan pemeriksaan fasilitas (bisa
digabung dengan laporan program
pengelolaan
File denah CCTV utilitas)

panduan
Berikan PCRA salah satu renovasi

Siapkan Laporan PCRA

Siapkan form audit kontraktor saat

renovasi
Siapkan laporan hasil audit

Tunjukan Anggaran RS yang berisi

pelaksanaan PCRA

Panduan
Siapkan dokumen yang berisi
tentang Daftar B3 dan limbah, jenis,
lokasi dan jumlahnya

Siapkan MSDS B3 di setiap tempat

yang memiliki B3
Siapkan laporan insiden tumpahan
B3 yang pernah terjadi
Siapkan laporan analisanya

Siapkan odkumen izin tersebut

Izin
izin

Izin

panduan
Siapkan HVA dan laporan nya

Siapkan HSI dan laporannya

Undangan rapat, Materi rapat HSI,

Absensi, Notulen, Dokumentasi
Siapkan denah ruang
dekontaminasi

Laporan kegiatan simulasi

Notulen diskusi dan dokumentasi
(lampiran laporan kegiatan
simulasi)
Daftar Hadir

panduan
Siapkan FSRA dan laporan
analisanya
Siapkan dokumen hasil tindak
lanjut FSRA
Undangan pelatiha, materi
pelatihan, absensi pelatihan,
notulen pelatihan, laporan
pelatyihan dan dokumentasi
pelatihan
Formulir pemeriksaan APAR,
Hydrant, Smoke Detector,
Sprinkler, Alarma, Emergency

Panduan KTR
Siapkan ceklis monitoringnya dan
buat laporan bulannnya

panduan
program

Dokumen daftar inventaris alat

medis
Daftar identifikasi resiko alat medis

Laporan tindak lanjut analisa resiko

alat medis
Siapkan laporan insiden KTD alat
medis bila ada
Laporan pemeriksaan alat medis
bulanan
Siapkan ceklis pemeriksaannya
dan dipasang di setiap alat medis
Siapkan laporan uji fungsi alat
medis baru
Laporan bulanana

Laporan klibrasi alat medis

Siapkan sertifika atem

Panduan/SPO
Undangan rapat, materi rapat,
absensi rapat, notulen rapat,
dokumentasi rapat yang pernah di
Daftar alat medis
recall
Bila ada insiden

panduan
Siapkan seluruh laporan
pemeriksaan sistem utilitasyang
ada
Siapkan laporan testing/uji coba
sistem utilitas (misal genset,
hydrant)

program
Siapkan dokumen daftar utilitas dan
daftar utiltas utama
Siapkan ceklisnya

Siapkan ceklis yang sudah

terisi/laporan inspeksinya
Siapkan laporan ujicoba

Siapkan laporan perbaikan dari

sistem utiltas yang rusak

Kontrak

SK dan mapping area beresiko

kegagalan listrik
SK dan mapping area beresiko
kegagalan air
SK dan mapping area beresiko
kegagalan teknologi informasi
Bukti tindak lanjut

Masukkan di panduan

SPO

Laporan ujicoba pompa atau

genset
Undangan ujicoba, materi ujicoba,
absnsei, notulen, dokumentasi
SPO
Lampirkan laporan pemeriksaan
mutu air bersih dan limbah cair
Siapkan laporan tindak lanjut bila
ada mutu air yang tidak sesuai

Panduan
Rekapituliasi dan analisa insiden
MFK yang pernah terjadi
Siapkan dokumen tindak lanjutnya

Laporan triwulan (sama dengan

MFK 3)

program
Laporan pelatihan

Laporan edukasi

Laporan pre dan postest pelatihan