Nomor : Update :

Formulir Identifikasi Bahaya, Penilaian dan Pengendalian Risiko

Departemen : Lokasi Pekerjaan : Disiapkan oleh : Diperiksa oleh : Disetujui oleh :
1.
2.

Penilaian Risiko Jenis Setelah Perbaikan

Identifikasi bahaya/ Konsekuensi / Penanggung
No. Kegiatan Pengurangan Langkah Perbaikan Pengendalian
Jawab
Aspek Lingkungan Dampak Lingkungan Sev Prob risiko Sev Prob
risiko?

10

Severity Pengendalian Risiko Probability Expossure Matrix Tingkatan R

 Probability
I - MAJOR A Eliminasi Rare Infrequent Occassional Frequent Continuous IV III II
II - SERIOUS B Substitusi Highly Probable C C B A A A
III - MINOR C Isolasi Probable D C C B A B
IV - NEGLIGIBLE D Engineering Control Possible D D D C B C
E Administrative Control Remote E E D D C D
F Alat Pelindung Diri Unlikely E E E D D E
Practically Impossible F F F F F F
 Tanggal
Status
Penyelesaian

Risiko
I
 EXPOSSURE
PROBABILITY
Rare Infrequent Occassional Frequent Continuous
Highly Probable C C B A A
Probable D C C B A
Possible D D D C B
Remote E E D D C
Unlikely E E E D D
Practically Impossible F F F F F

IV III II I
A
B
C
D
E
F
Nomor : Update :

Formulir Identifikasi Bahaya, Penilaian dan Pengendalian Risiko

Departemen : Lokasi Pekerjaan : Disiapkan oleh : Diperiksa oleh : Disetujui oleh :
1.
2.

Penilaian Risiko Jenis Setelah Perbaikan

Identifikasi bahaya/ Konsekuensi / Penanggung
No. Kegiatan Pengurangan Langkah Perbaikan Pengendalian
Jawab
Aspek Lingkungan Dampak Lingkungan Sev Prob risiko? risiko Sev Prob
1

7 proses Qc kabel timbangan tersandung kabel IV B merapikan kabel D

timbang tidak ditanam
8 lau lintas rel pintu gerbang tersandung rel pintu IV B D
karyawan ke menonjol (tidak rata
musholla dg lantai) (FA)
9 pengambilan opr Qc naik forklift jatuh II A memakai APD F
sample
tembakau tanpa APD
10 persiapan pengambilan sloft kejatuhan slof IV B
produksi kayu
11 saat proses kabel tidak ditanam tersandung kabel IV B merapikan kabel D
produksi hanya di isolasi
12 panel listrik saklar terlepas dari dapat terjadi I merapikan kabel & D
box konsleting memperbaiki Box
13 buka tutup pintu rel pintu gerbang tejepit roda pintu IV B
3 tidak aman
14 transportasi lantai berlubang kereta jatuh IV B memperbaiki lantai A
kereta pasok
15 buka tutup pintu pintu sering macet kejatuhan pintu III A
magazine
16 penerangan pengaman lampu kejatuhan lampu III A melakukan E
perbaikan
pengaman lampu
terlepas secara berkala
17 proses pasok pekerja tidak terlindas roda kereta IV C pekerja memakai F
memakai alas kaki alas kaki
18 operasional operator forklift tidak cedera IV A Memakai APD F
foklift memakai APD secara
19 transportasi ksi l tidak
karyawan terlindas roda kereta IV B pekerja memakai F
tembakau memakai sepatu sepatu
20 kabel di area kabel tidak ditanam tersadung kabel IV B merapikan kabel
gudang
tembakau hanya di isolasi
21 tranportasi foklift adanya tumpukan forklift menabrak IV C merapikan pallet
dan memberikan
area terbatas untuk
pallet jalur forklift
22 transportasi lantai berlubang tersandung IV B memperbaiki lantai A
material
23 penyimpanan saklar terbuka di area kebakaran I A Ya
Box magazine
24 buka tutup pintu rel pengait pintu kejatuhan pintu I A ya
Gd Magazine patah
25 area JT Bandrol instalasi listrik kebakaran I A merapikan kabel
tumpang tindih
26 Qc timbang kabel berserakan tersandung IV B merapikan kabel

27 MI stop kontak menonjol tersandung IV B merapikan kabel

dan kabel tidak
dit
28 proses produksi sapu berserakan tersandung sapu IV B memberikan
tempat untuk sapu
29 Ruang
Supervisor
30

31
32

Severity Pengendalian Risiko Expossure Matrix Tingkatan R

Probability
I - MAJOR A Eliminasi Rare Infrequent Occassional Frequent Continuous IV III II
II - SERIOUS B Substitusi Highly Probable C C B A A A
III - MINOR C Isolasi Probable D C C B A B
IV - NEGLIGIBLE D Engineering Control Possible D D D C B C
E Administrative Control Remote E E D D C D
F Alat Pelindung Diri Unlikely E E E D D E
Practically Impossible F F F F F F
 Tanggal
Status
Penyelesaian
Risiko
I