FR-APL-02ASESMEN MANDIRI

Judul : Instalasi Kontrol berbasis PLC

SkemaSertifikasi/
Klaster Asesmen Nomor :
TUK : Sewaktu/Tempat Kerja/Mandiri*
Nama Asesor : LUTFI ALI AHMAD,S.Pd

Nama Peserta : FINO SYAHPUTRA ISA MAHENDRA

Tanggal : 18 Februari 2022

* Coret yang tidak perlu
Peserta diminta untuk:
1. Mempelajari Kriteria Unjuk Kerja (KUK), Batasan Variabel, Panduan Penilaian, dan Aspek Kritis
seluruh Unit Kompetensi yang diminta untuk di Ases.
2. Melaksanakan Penilaian Mandiri secara obyektif atas sejumlah pertanyaan yang diajukan,
bilamana Anda menilai diri sudah kompeten atas pertanyaan tersebut, tuliskan tanda  pada
kolom (K), dan bilamana Anda menilai diri belum kompeten tuliskan tanda  pada kolom
(BK).
3. Mengisi bukti-bukti kompetensiyang relevan atas sejumlah pertanyaanyang dinyatakan
Kompeten (bila ada).
4. Menandatangani form Asesmen Mandiri.

5.

6. Nomor Skema
Sertifikasi
Klaster Instalasi Control berbasis PLC Pada Kompetensi keahlian Teknik Instalasi
Judul Skema Sertifikasi TenagaListrik

1. IJE.UM01.001.01
Kode Unit Kompetensi

1. Menerapkan keselamatan dan kesehatan kerja

Judul Unit Kompetensi

1. Mengidentifikasi potensi bahaya dan resiko kecelakaan kerja

Elemen Kompetensi

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat memeriksa di tempat dan √ FC RAPORT √ √ √
1.1 lingkungan kerja untuk mengetahui dengan pasti FC SERT PKL
potensi resikokecelakaan yang bisa terjadi ?
Apakah anda dapat memproteksi/menyingkirkan √ FC RAPORT √ √ √
Bahan ataupun barang yang berpotensimenimbulkan FC SERT PKL
1.2
bahaya di tempat kerja , sehingga resiko bahaya dapat
diminimasi sekecil mungkin ?
Apakah anda dapat memelihara tempat kerja agar √ FC RAPORT √ √ √
tetap bersih, aman dan nyaman serta terhindar dari FC SERT PKL
1.3 bahan dan barang yang dapat menimbulkan bahaya,
sehingga tempat kerja?
menjadi aman dari bahaya yang mungkin timbul ?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-02-201

1
 Apakah anda dapat menepatkan bahan dan barang √ FC RAPORT √ √ √
1.4 yang berbahaya ditempat yang sudah ditentukan ? FC SERT PKL

Elemen kompetensi 2. Mengevaluasi bahaya dan resiko kecelakaan kerja

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat menetukan Dampak dari √ FC RAPORT √ √ √
kecelakaan kerja agardapat dilakukan antisipasi yang FC SERT PKL
2.1
tepat bila terjadi kecelakaan kerja ?

Apakah anda dapat menghindarai Pekerjaan yang √ FC RAPORT √ √ √

dapat menimbulkan bahaya danresiko kecelakaan FC SERT PKL
2.2
sehingga kecelakaan kerja dapat ditekan sekecil
mungkin ?

3 Mengendalikan bahayadan resiko kecelakaankerja

Elemen Kompetensi

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
Apakah anada dapat menerapkan Prosedur K-3 untuk √ FC RAPORT √ √ √
3.1 pengendalian bahaya dan resiko kecelakaan kerja FC SERT PKL
secara konsisten?
Apakah anda dapat menjalankan Semua prosedur √ FC RAPORT √ √ √
3.2 terkait dengan pencegahan K-3 di FC SERT PKL
lingkungan kerja dengan patuh?
Apakah anda dapat menggunakan Alat pelindung diri √ FC RAPORT √ √ √
(APD) dipakai dengan benar dan alat pengaman kerja FC SERT PKL
3.3
(APK) sesuai
dengan ketentuan K-3?

Elemen Kompetensi 4.Meningkatkan kepedulian terhadappelaksanaan K3

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapat mengikuti Sosialisasi K-3 dengan √ FC RAPORT √ √ √
4.1 baik? FC SERT PKL

Apakah anda dapat mengikuti Penjelasan (briefing) K-3 √ FC RAPORT √ √ √

4.2 secara berkaladengan baik? FC SERT PKL

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-02-201

2
 Apakah anda dapat melaksanakan K3 dengan √ FC RAPORT √ √ √
4.3 partisipasi aktif? FC SERT PKL

Elemen Kompetensi 7. Membuat laporanpelaksanaan K3

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
Hasil observasi Laporan pelaksanaan K-3 dibuat sesuai √ FC RAPORT √ √ √
5.1 prosedur kerja? FC SERT PKL

Hasil observasi Laporan pelaksanaan K-3 disampaikan √ FC RAPORT √ √ √

5.2 kepada pihak terkait? FC SERT PKL

Kode Unit Kompetensi KTL.IK02.229.01

Judul Unit Kompetensi Memasang Instalasi PLC

Elemen Kompetensi 01. Merencanakan Pekerjaan

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
Apakah Anda dapat menyusunrencana kerja agar √ FC RAPORT √ √ √
pekerjaan dapat diselesaikan sesuai jadwal yang FC SERT PKL
1.1
ditetapkan?

Apakah Anda dapat menghubungi pihak terkait untuk √ FC RAPORT √ √ √

memastikan bahwa pekerjaan dikoordinasikan secara FC SERT PKL
1.2
efektif?

Apakah Anda dapat merencanakan Alat kerja, √ FC RAPORT √ √ √

Material, K3 dan alat bantu yang dibutuhkan dengan FC SERT PKL
1.3
benar?

Apakah Anda dapat menyesuaikan perencanaan √ FC RAPORT √ √ √

Perlengkapan utama dan perlengkapan pelengkap yang FC SERT PKL
1.4 dibutuhkan dengan prosedur dan diperiksa sesuai
dengan persyaratan yang berlaku?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-02-201

3
 Elemen Kompetensi 02. Mempersiapkan Pekerjaan

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
Apakah Anda dapat menyiapkan Prosedur √ FC RAPORT √ √ √
pemasangan Instalasi Listrik fasa tunggal dan fasa tiga FC SERT PKL
2.1 dengan benar sesuai dengan persyaratan yang berlaku?

Apakah Anda dapat menyiapkan dan memeriksa Alat √ FC RAPORT √ √ √

kerja, Material, K3 dan alat bantu yang dibutuhkan FC SERT PKL
2.2 untuk memastikan berfungsi baik dan aman?

Apakah Anda dapat menyiapkan Gambar pengawatan √ FC RAPORT √ √ √

instalasi listrik fasa tunggal dan fasa tiga untuk FC SERT PKL
2.3 diserahkan pada personal yang tepat?

Apakah Anda dapat menyiapkan Jenis sistem √ FC RAPORT √ √ √

Perlengkapan utama dan perlengkapan pelengkap yang FC SERT PKL
dibutuhkan sesuai dengan persyaratan spesifikasi
2.4
peralatan yang berlaku?

03. Memasang Instalasi Listrik

Elemen Kompetensi

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
Apakah Anda dapat menerapkan Peraturan dan √ FC RAPORT √ √ √
prosedur keselamatan dan kesehatan kerja selama FC SERT PKL
3.1
pelaksanaan pekerjaan?

Apakah Anda dapat memasang Peralatan/material √ FC RAPORT √ √ √

Instalasi Listrik sesuai dengan spesifikasi rancangan, FC SERT PKL
3.2
standar dan persyaratan yang berlaku?

Apakah Anda dapat memasang Peralatan/material √ FC RAPORT √ √ √

Instalasi Listrik sedemikian rupa sehingga tidak FC SERT PKL
3.3 mengurangi tingkat pengamanan (IP) yang telah
ditetapkan?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-02-201

4
 Apakah Anda dapat melakukan Pemeriksaan kualitas √ FC RAPORT √ √ √
pekerjaan dan kebenaran pengawatan terus menerus FC SERT PKL
3.4
sesuai prosedur?

Apakah Anda dapat menguji Setiap rangkaian listrik √ FC RAPORT √ √ √

untuk memastikan tahanan pembumian, tahanan FC SERT PKL
3.5
isolasi, dan polaritas sesuai persyaratan?

Elemen Kompetensi 04. Memeriksa Pekerjaan

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
Apakah Anda dapat melakukan Penyimpangan yang √ FC RAPORT √ √ √
berkaitan dengan kondisi lapangan ataupun hal lainnya FC SERT PKL
4.1
pemeriksaan dengan cara pengidentifikasian?

Apakah Anda dapat menetapkan Penyimpangan yang √ FC RAPORT √ √ √

terjadi alternatif pemecahannya sesuai prosedur yang FC SERT PKL
4.2
berlaku?

Apakah Anda dapat menerapkan Alternatif yang dipilih √ FC RAPORT √ √ √

4.3 sesuai dengan persyaratan? FC SERT PKL

Elemen Kompetensi 05. Membuat laporan

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
Apakah Anda dapat membuat Laporan pemasangan √ FC RAPORT √ √ √
5.1 sesuai dengan prosedur dan format yang berlaku? FC SERT PKL

Apakah Anda dapat membuat Berita acara pemasangan √ FC RAPORT √ √ √

5.2 sesuai dengan prosedur dan formatyang berlaku ? FC SERT PKL

Kode Unit Kompetensi KTL.IK02.108.01

Judul Unit Kompetensi Memasang Sistem Pembumian

Elemen Kompetensi 01. Mepersiapkan Pekerjaan

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
Apakah Anda dapat menyusunProsedur pemasangan √ FC RAPORT √ √ √
Sistem Pembumiandisiapkan sesuai dengan FC SERT PKL
1.1
persyaratan yang berlaku?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-02-201

5
 Apakah Anda dapat menyiapknAlat kerja, Material, K3 √ FC RAPORT √ √ √
dan alat bantu yang dibutuhkan sesuai dengan FC SERT PKL
1.2
persyaratan spesifikasi peralatan yang berlaku ?

Apakah Anda dapat memeriksa Alat kerja, Material, K3 √ FC RAPORT √ √ √

1.3 dan alat bantu yang dibutuhkan untuk memastikan FC SERT PKL
dalam kondisi berfungsi baik dan aman
Apakah Anda dapat menyiapkan gambar pemasangan √ FC RAPORT √ √ √
Sistem Pembumian untuk diserahkan pada personal FC SERT PKL
1.4
yang tepat?

Elemen Kompetensi 02. Merakit PHB Penerangan

Daftar Pertanyaan Peni

Nomor Bukti-bukti Pendukung Diisi Asesor
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) laian
KUK
K BK V A T M
Apakah Anda dapatmenerapkan Peraturan dan √ FC RAPORT √ √ √
prosedur keselamatan dan kesehatan kerja selama FC SERT PKL
2.1 pelaksanaan pekerjaan?

Apakah Anda dapatmemasang Peralatan/material √ FC RAPORT √ √ √

pembumian sesuai dengan spesifikasi rancangan, FC SERT PKL
2.2 standar dan persyaratan yang berlaku ?

Apakah Anda dapat memasang peralatan/material √ FC RAPORT √ √ √

pembumian sedemikian rupa sehingga tidak FC SERT PKL
2.3 mengurangi tingkat pengamanan (IP) yang telah
ditetapkan?

Apakah Anda dapatmemeriksa kualitas pekerjaan dan √ FC RAPORT √ √ √

kebenaran pengawatan dilakukan terus menerus sesuai FC SERT PKL
2.4 prosedur ?

Apakah anda dapat mengukur rangkaian listrik untuk √ FC RAPORT √ √ √

2.5 memastikan tahanan pembumian, tahanan isolasi dan FC SERT PKL
polaritassesuai persyaratan.

03. Memeriksa Pekerjaan

Elemen Kompetensi

Daftar Pertanyaan Peni

Nomor Bukti-bukti Pendukung Diisi Asesor
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) laian
KUK
K BK V A T M
Apakah Anda dapat memeriksa penyimpangan yang √ FC RAPORT √ √ √
berkaitan dengan kondisi lapangan ataupun hal lainnya FC SERT PKL
3.1 dilakukan dengan cara melakukan pengidentifikasian?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-02-201

6
 Apakah Anda dapat menetapkan alternatip pemecahan √ FC RAPORT √ √ √
Penyimpangan yang terjadi sesuai prosedur yang FC SERT PKL
3.2
berlaku ?

Apakah Anda dapat menerapkan Alternatif yang dipilih √ FC RAPORT √ √ √

sesuai dengan persyaratan? FC SERT PKL
3.3

Elemen Kompetensi 04. Membuat laporan

Daftar Pertanyaan Peni

Nomor Bukti-bukti Pendukung Diisi Asesor
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) laian
KUK
K BK V A T M
Apakah Anda dapat membuat Laporan perakitan √ FC RAPORT √ √ √
dibuat sesuai dengan prosedur dan format yang FC SERT PKL
4.1
berlaku ?

Apakah Anda dapat membuat Berita acara √ FC RAPORT √ √ √

pemasangan sesuai dengan prosedur dan formatyang FC SERT PKL
4.2
berlaku ?

Kode Unit Kompetensi KTL.IO02.214.01

Judul Unit Kompetensi Mengoprasikan Programable Logic Control (PLC)

1. Merencanakan dan menyiapkan pengoperasian PLC.
Elemen Kompetensi

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KUK K BK Pendukung V A T M
Apakah anda dapatmemeriksa gambar pengawatan √ FC RAPORT √ √ √
dan gambar konfigurasi satu garis yang berkaitan FC SERT PKL
1.1
dengan pengo-perasian PLC, sesuai dokumen yang
ditetapkan perusahaan dan SO ?
Apakah anda dapat menyusun rencana kerja agar √ FC RAPORT √ √ √
1.2 pekerjaan dapat dilaksanakan sesuai SOP ? FC SERT PKL
Apakah anda dapat menyiapkan alat kerja, alat K3 √ FC RAPORT √ √ √
dan alat bantu sesuai SOP sehingga dapat digunakan FC SERT PKL
1.3
bekerja secara baik dan aman ?

APakah anda dapat menghubungi personil yang √ FC RAPORT √ √ √

berwenang untuk memastikan bahwa pekerjaan telah di FC SERT PKL
1.4 koordinasikan secara efektif dengan pihak terkait lainya
sesuai SOP ?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-02-201

7
 Apakah anda dapat memahami Perintah yang diterima √ FC RAPORT √ √ √
1.5 diperiksa untuk memastikan bahwa instruksi dapat FC SERT PKL
dilaksanakan sesuai SOP ?
Apakah anda dapat memahami Ketentuan dan √ FC RAPORT √ √ √
Prosedur K3 sesuai standar yang berlaku? FC SERT PKL
1.6

Elemen Kompetensi : 2. Mengoperasian PLC.

Daftar Pertanyaan
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) Penilaian Diisi Asesor
KUK Pendukung

Apakah anda dapat menerapkan Peraturan dan √ FC RAPORT √ √ √

prosedur keselamatan dan kesehatan kerja selama FC SERT PKL
2.1
pelak-sanaan pekerjaan ?

Apakah anda dapat memeriksa Pemasangan dan fisik √ FC RAPORT √ √ √

PLC beserta catu daya sesuai instruksi manual dan FC SERT PKL
2.2
SOP?

Apakah anda dapat menyiapkan CPU dan Modem √ FC RAPORT √ √ √

kemudian CPU diloading dengan program yang sesuai FC SERT PKL
2.3
untuk operasi PLC dan Modem disiapkan, sesuai
instruksi manual dan SOP?

Elemen Kompetensi :3.1 Memeriksa Operasi PLC.

Daftar Pertanyaan
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) Penilaian Diisi Asesor
KUK Pendukung

Apakah anda dapat memeriksa PLC dan peralatannya √ FC RAPORT √ √ √

sedemikian rupa sehingga tidak mengurangi tingkat FC SERT PKL
3.1
pengamanan (IP) yang telah ditetapkan?

Apakah anda dapat memeriksa PLC dan peralatannya √ FC RAPORT √ √ √

3.2 fungsi bekerjanya, sesuai instruksi manualdan SOP? FC SERT PKL

Apakah anda dapat mengidentifikasi Penyimpangan √ FC RAPORT √ √ √

3.4 operasi yang terjadi sesuai SOP? FC SERT PKL

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-02-201

8
 Apakah anda dapat melaporkan Penyimpangan yang √ FC RAPORT √ √ √
terjadi dan menetapkan alternatif pemecahannya dan FC SERT PKL
3.5
dilaporkan sesuai SOP?

Elemen Kompetensi :4.1 Membuat Laporan.

Daftar Pertanyaan
Nomor Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) Penilaian Diisi Asesor
KUK Pendukung

Apakah anda dapat membuat Berita Acara √ FC RAPORT √ √ √

4.1 pemeliharaan dan perbaikan sesuai prosedur dan FC SERT PKL
format yang ditetapkan perusahaan?
Apakah anda dapat membuat Laporan pemeliharaan √ FC RAPORT √ √ √
4.2 dan perbaikan sesuai prosedur perusahaan? FC SERT PKL

8. Nomor Skema
Sertifikasi
Klaster Instalasi Control berbasis PLC Pada Kompetensi keahlian Teknik Instalasi
Judul Skema Sertifikasi TenagaListrik

Kode Unit Kompetensi KTL.IO02.108.01

Judul Unit Kompetensi 5. Mengoperasikan sistem Pembumian

1. Merencanakan dan menyiapkan pengoperasian sistem
Elemen Kompetensi
pembumian
Daftar Pertanyaan Penil
Nomor Bukti-bukti Pendukung Diisi Asesor
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) aian
KUK
K BK V A T M
Apakah anda dapatmemeriksa Gambar satu garis √ FC RAPORT √ √ √
instalsi jaringan yang berkaitan dengan pengoperasian FC SERT PKL
1.1
sistem pembumian, sesuai SOP dan dokumen yang
ditetapkan perusahaan?
Apakah anda dapat menyusun Rencana kerja, agar √ FC RAPORT √ √ √
1.2 pekerjaan dapat dilaksanakan sesuai SOP? FC SERT PKL

Apakah anda dapat memahami Data/karakteristik dari √ FC RAPORT √ √ √

1.3 tipe sistem pembu-mian sesuai standar daerah sistem FC SERT PKL
pembumian dan standar konstruksi?
Apakah anda dapat memeriksa Data hasil ukur nilai √ FC RAPORT √ √ √
1.4 tahanan sistem pembumian sesuai standar operasi FC SERT PKL
dan SOP?

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-02-201

9
 Apakah Anada dapat menyiapkan Alat kerja, alat K3 √ FC RAPORT √ √ √
1.5 dan alat bantu sesuai SOP dalam kondisi dapat FC SERT PKL
bekerja dengan baik dan aman?
Apakah anda dapat memeriksa Perintah untuk √ FC RAPORT √ √ √
1.6 memastikan bahwa instruksi dapat dilak-sanakan FC SERT PKL
sesuai SOP?
Apakah anda dapat memahami Ketentuan dan √ FC RAPORT √ √ √
1.7 Prosedur K3 `esuai standar yang berlaku? FC SERT PKL

Elemen Kompetensi 02. Melaksanakan pengoperasian sistem pembumian

Peni
Bukti-bukti
Daftar Pertanyaan laia Diisi Asesor
Nomor Pendukung
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) n
KUK
B
K V A T M
K
Apakah anda dapat melaksanakanPengukuran nilai √ FC RAPORT √ √ √
2.1 tahanan sistem pembumian sesuai instruction FC SERT PKL
manual alat ukur sistem pembumian dan SOP?
Apakah anda dapat menyesuaikan Nilai tahanan √ FC RAPORT √ √ √
2.2 sistem pembumian, sesuai standar konstruksi dan FC SERT PKL
peraturan Instalasi tenaga listrik (PUIL)?
Apakah anda dapat melaksanakanPemeriksaan kawat √ FC RAPORT √ √ √
2.3 pembumian/batang arde sesuai standar konstruksi? FC SERT PKL

Hasil ObservasiApakah anda dapat Pemasangan √ FC RAPORT √ √ √

electrode pembumian yang berupa plat/batang arde FC SERT PKL
tambahan atau jenis lainnya untuk menurunkan nilai
2.4
tahanan pembumian dilaksanakan sesuai standar
konstruksi?

Elemen Kompetensi 03. Memeriksa hasil pengoperasi

Daftar Pertanyaan Penil
Nomor Bukti-bukti Pendukung Diisi Asesor
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) aian
KUK
K BK V A T M
Apakah anda dapat memeriksa Sistem pembumian √ FC RAPORT √ √ √
3.1 yang dioperasikan sesuai prosedur operasi dan SOP? FC SERT PKL

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-02-201

10
 Elemen Kompetensi 04. Membuat laporan
Daftar Pertanyaan Penil
Nomor Bukti-bukti Pendukung Diisi Asesor
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) aian
KUK
K BK V A T M
Apakah anda dapatmembuat Berita Acara Serah √ FC RAPORT √ √ √
4.1 Terima Operasi sesuai prosedur perusahaan? FC SERT PKL

Apakah anda dapat membuat Laporan pengoperasian √ FC RAPORT √ √ √

4.2 sesuai prosedur perusahaan ? FC SERT PKL

Rekomendasi Asesor : Peserta

FINO SYAHPUTRA ISA
Nama MAHENDRA
1. Asesmen dapat/tidak dapat*) dilanjutkan
2. Proses Asesmen dilanjutkan melalui:
 Asesmen Portofolio
√ Uji Kompetensi Tanda
tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor
Diharapkan peserta segera mempersiapkan diri Nama LUTFI ALI AHMAD,S.Pd.
No. Reg. MET. 000 006640 2016
untuk pelaksanaan asesmen sesuai skema
sertifikasi yang diujikan Tanda
tangan/
Tanggal
*) Coret yang tidak perlu

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-02-201

11