PANDUAN

PENINJAUAN DAN PEMBAHARUAN PROGRAM MANAJEMEN

RISIKO FASILITAS DAN LINGKUNGAN RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK RESTI MULYA

Jl Pahlawan Komarudin Raya No. 5, Penggilingan, Jakarta Timur 13940
Telp. 021. 4802192 – 4803707 – 48701488 – 4803839 - 4803036
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI i
KEPUTUSAN DIREKTUR RSIA RESTI MULYA
TENTANG
ii PANDUAN PENINJAUA
MANAJEMEN RISIKO FASILITAS DAN LINGKUNGAN
RUMAH SAKIT

BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang 1
1.2 Pengertian 1
1.3 Tujuan 1
BAB 2 RUANG LINGKUP 2
BAB 3 KEBIJAKAN
3.1 Kebijakan Umum 3
3.2 Kebijakan Khusus 3
BAB 4 TATA LAKSANA
4.1 Peninjauan Program 4
4.2 Pembaharuan Program 6
BAB 5 DOKUMENTASI 7
BAB 6 PENUTUP 8

1
 KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
RESTI MULYA
Nomor : 008/SK-DIR/RSIA-RM/VIII/2021

TENTANG

PANDUAN PENINJAUAN DAN PEMBAHARUAN

PROGRAM MANAJEMEN RISIKO FASILITAS DAN
LINGKUNGAN RUMAH SAKIT

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK RESTI MULYA,

Menimbang : a. Bahwa di dalam kegiatan rumah sakit

berpotensi menimbulkan bahaya, seperti
bahaya fisik, bahaya kimia, bahaya biologi
yang dapat membahayakan keselamatan
baik terhadap Staf, pasien dan keluarga
pasien, pengunjung atau tamu rumah sakit
maupun masyarakat di lingkungan Rumah
Sakit Ibu dan Anak Resti Mulya;
b. Bahwa untuk mencegah dan mengurangi
bahaya keselamatan perlu dilakukan
upaya-upaya pengelolaan fasilitas, sarana
dan prasarana;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan
sebagaimana dimaksud dengan pernyataan
butir (a) dan butir (b) diatas, maka
dipandang perlu diatur dan ditetapkan
dengan Keputusan Direktur RSIA RESTI
MULYA tentang panduan peninjauan dan
pembaharuan program manajemen risiko
fasilitas dan lingkungan rumah sakit;

Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 1 Tahun 1970

Tentang Keselamatan Kerja;
2. Undang-Undang RI Nomor 24 Tahun 2007
Tentang Penanggulangan Bencana;
3. Undang-Undang RI Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit;
4. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2014
Tentang Tenaga Kesehatan;
5. Peraturan Pemerintah RI Nomor Nomor 47
Tahun 2016 tentang Fasilitas Pelayanan
Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan No. 472 tahun
 1996 tentang pengamanan barang berbahaya
bagi kesehatan;
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.07 tahun
2019 tentang Kesehatan Lingkungan Rumah
Sakit;
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.70 tahun
2016 tentang Standar dan Persyaratan
Kesehatan Lingkungan Kerja Industri;
9. Peraturan Menteri Kesehatan No.66 Tahun 2016
Tentang Keselamatan Kesehatan Kerja Rumah
Sakit (K3 RS);
10. Peraturan Daerah Provinsi DKI Jakarta No 8
Tahun 2008 Tentang Pencegahan dan
Penanggulangan Bahaya Kebakaran;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSIA RESTI MULYA

TENTANG PANDUAN PENINJAUAN DAN
PEMBAHARUAN PROGRAM MANAJEMEN
RISIKO FASILITAS DAN LINGKUNGAN RUMAH
SAKIT.
KESATU : Memberlakukan Panduan Peninjauan Dan
Pembaharuan Program Manajemen Risiko
Fasilitas Dan Lingkungan Rumah Sakit
sebagaimana terlampir dalam Keputusan ini.
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan,
dan apabila di kemudian hari terdapat
kekeliruan dalam penetapan ini, akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di: Jakarta

Pada tanggal : 25 Agustus 2021

dr. Fauzan Rahman

Direktur Utama
Lampiran :Surat Keputusan Direktur Tentang Panduan Peninjauan
Dan Pembaharuan Program Manajemen Risiko
Fasilitas Dan Lingkungan Rumah Sakit
Nomor : 008/SK-DIR/RSIA-RM/VIII/2021
Tanggal : 25 Agustus 2021

BAB 1
 PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Rumah sakit merupakan sarana kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan
kesehatan secara merata dengan mengutamakan penyembuhan penyakit serta
pemulihan kesehatan yang dilaksanakan secara serasi dan terpadu. Selain itu,
juga dilaksanakan upaya peningkatan kesehatan dan pencegahan penyakit
dalam suatu tatanan rujukan yang bermanfaat untuk pendidikan tenaga
kesehatan dan penelitian.
Rumah sakit dalam kegiatannya harus menyediakan fasilitas yang aman,
berfungsi, dan suportif bagi pasien, keluarga, staf, dan pengunjung. Untuk
mencapai tujuan tersebut fasilitas fisik, peralatan medis, dan peralatan lainnya
harus dikelola secara efektif. Secara khusus, manajemen harus berupaya keras
mengurangi dan mengendalikan bahaya dan risiko, mencegah kecelakaan dan
cidera dan memelihara kondisi aman.
Manajemen yang efektif melibatkan multidisiplin dalam perencanaan,
pendidikan, dan pemantauan. Pimpinan merencanakan ruangan, peralatan,
dan sumber daya yang dibutuhkan yang aman dan efektif untuk menunjang
pelayanan klinis yang diberikan. Seluruh staf di didik tentang fasilitas, cara
mengurangi risiko serta bagaimana memonitor dan melaporkan situasi yang
dapat menimbulkan risiko. Kriteria kinerja digunakan untuk mengevaluasi
sistem yang penting, mengidentifikasi perbaikan yang diperlukan serta
melakukan pembaharuan apabila terjadi perubahan lingkungan rumah sakit
atau insiden baru.
Untuk itu, Pokja MFK RSIA RESTI MULYA membentuk berbagai macam
program yang mendukung pelayanan klinis yang diberikan sehingga aman
untuk pasien, keluarga, dan staf. Program-program tersebut setiap tahunnya
akan ditinjau untuk diperbaharui jika terdapat kekurangan agar dapat
dijalankan dengan lebih baik lagi kedepannya.

1.2 Pengertian
Manajemen Risiko Fasilitas dan Lingkungan adalah suatu kegiatan
perencanaan,
pendidikan, dan pemantauan terhadap keselamatan dan keamanan lingkungan
fisik rumah sakit, pengelolaan bahan berbahaya, manajemen kedaruratan dan
kesiapan menghadapi bencana, sistem pengamanan kebakaran, pemeliharaan
peralatan medis, monitoring sistem utiliti/sistem pendukung ( listrik, limbah,
ventilasi, kunci), serta pendidikan dan pelatihan bagi seluruh staf tentang
peran mereka dalam menyediakan fasilitas asuhan pasien yang aman dan
efektif, berfungsi dan supportif bagi pasien,keluarga, staf dan pengunjung.

1.3 Tujuan
1. Mengawasi setiap pelaksanaan program agar berjalan sesuai dengan
pedoman yang telah ditentukan.
2. Melakukan perbaikan terhadap program-program yang hasilnya belum
maksimal sesuai dengan target.
 BAB 2
RUANG LINGKUP

Panduan peninjauan dan pembaharuan program manajemen risiko fasilitas dan

lingkungan diperlukan untuk mengelola risiko – risiko di lingkungan pelayanan
pasien dan tempat kerja staf.
Ruang lingkup peninjauan dan pembaruan program-program manajemen risiko
fasilitas dan lingkungan adalah sebagai berikut :
a. Bab I : Pendahuluan
Memberikan gambaran umum yang meliputi latar belakang, pengertian dan
tujuan.
b. Bab II : Ruang Lingkup
Berisi cakupan / ruang lingkup kegiatan dalam panduan tersebut, termasuk
pembatasan siapa yang berwenang dalam pelaksanaan aktivitas tersebut.
c. Bab III : Kebijakan
Memberikan gambaran mengenai dasar kebijakan umum dan kebijakan khusus
dalam pembuatan panduan peninjauan dan pembaharuan program manajemen
risiko fasilitas dan lingkungan rumah sakit.
d. Bab IV : Tata Laksana
Memberikan acuan tentang cara-cara melakukan peninjauan dan pembaharuan
program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan rumah sakit.
e. Bab V : Dokumentasi
Memberikan gambaran tentang hal-hal yang harus di dokumentasikan (dicatat)
sebagai catatan yang dapat digunakan sebagai acuan untuk evaluasi dan
pelaporan dalam peninjauan dan pembaharuan program manajemen risiko
fasilitas dan lingkungan rumah sakit.

2
 BAB 3
KEBIJAKAN

Dalam penyusunan Panduan Peninjauan Dan Pembaharuan Program Manajemen

Risiko Fasilitas Dan Lingkungan Rumah Sakit maka Rumah Sakit Ibu dan Anak
Resti Mulya (RSIA RESTI MULYA) memiliki Kebijakan Umum dan Kebijakan
Khusus.

3.1 Kebijakan Umum

a. RSIA RESTI MULYA terus berupaya meningkatkan mutu untuk
menjamin keselamatan pasien, keluarga, pengunjung dan staf rumah sakit.
b. RSIA RESTI MULYA mempunyai program manajemen risiko fasilitas
dan lingkungan yang menggambarkan proses pengelolaan risiko yang
dapat terjadi pada pasien, keluarga, pengunjung dan staf rumah sakit.

3.2 Kebijakan Khusus

a. RSIA RESTI MULYA mempunyai regulasi peninjauan dan pembaharuan
program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan rumah sakit secara
berkala atau bila terjadi perubahan lingkungan rumah sakit atau sekurang-
kurangnya setahun sekali.
b. RSIA RESTI MULYA mempunyai regulasi peninjauan dan pembaharuan
program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan rumah sakit yang
meliputi: Keselamatan dan Keamanan, Bahan Berbahaya Beracun (B3)
dan Limbahnya, Penanggulangan Bencana, Proteksi Kebakaran, Peralatan
Medis, Dan Sistem Penunjang (Utilitas).

3
 BAB 4
TATA LAKSANA

4.1 Peninjauan Program

Peninjauan program dilakukan oleh seluruh tim manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan rumah sakit dengan langkah-langkah sebagai berikut :
1. Keselamatan dan Keamanan
a. Tim manajemen risiko fasilitas dan lingkungan menyusun program
inspeksi, setiap bulan melakukan inspeksi seluruh gedung dan lingkungan
rumah sakit berkaitan dengan pelaksanaan program keselamatan dan
keamanan rumah sakit.
b. Program inspeksi ini menjadi satu dengan program inspeksi
penatalaksanaan fasilitas dan keselamatan rumah sakit
c. Menyusun perencanaan dari hasil inspeksi dan melakukan updating pada
perencanaan setiap kali dilakukan inspeksi.
d. Menyusun laporan hasil inspeksi, menyusun perencanaan dan pencapaian
dari perencanaan yang dibuat secara rutin setiap 3 bulan sekali.
e. Pada akhir tahun, laporan tersebut ditinjau kembali oleh seluruh tim
manajemen risiko fasilitas dan keselamatan. Jika memenuhi target
pencapaian program maka program tersebut akan dilakukan kembali di
tahun depan, namun apabila tidak memenuhi pencapaian target, maka akan
dilaksanakan pembaharuan program.

2. Pengelolaan B3 dan Limbahnya

a. Tim manajemen risiko fasilitas dan lingkungan menyusun program
monitoring terhadap pengelolaan B3 dan limbah berbahaya rumah sakit.
b. Program monitoring menjadi satu dengan program inspeksi
penatalaksanaan fasilitas dan keselamatan rumah sakit.
c. Menyusun perencanaan dari hasil monitoring.
d. Menyususn laporan perkembangan dari hasil monitoring dengan analisis
dan rekomendasi untuk peningkatan pengelolaan B3 dan limbah yang
aman bagi lingkungan dan staf serta pasien dan pengunjung. Laporan yang
dibuat secara rutin setiap 3 bulan sekali kepada direktur rumah sakit.
e. Program pengelolaan B3 dan limbah berbahaya rumah sakit ini di evaluasi,
ditinjau dan diperbaharui minimal setiap 1 tahun sekali oleh koordinator
program dan berkoordinasi dengan tim K3RS atau apabila terjadi insiden.

3. Penanggulangan Bencana
a. Tim manajemen risiko fasilitas dan lingkungan melakukan pengujian/
simulasi terhadap disaster plan setiap tahun baik untuk penanganan bencana
internal maupun eksternal.
b. Ketika rumah sakit menghadapi bencana yang sebenanya dan dilakukan
debriefing, maka hal ini meerupakan salah satu bentuk dari pengujian tahunan
yang dilakukan.
c. Program penanggulangan bencana rumah sakit ini dievaluasi, ditinjau dan
diperbaharui minimal setiap 1 tahun sekali oleh Tim manajemen risiko
fasilitas dan lingkungan.

4
 5

4. Proteksi Kebakaran
a. Tim manajemen risiko fasilitas dan lingkungan membuat program inspeksi
ketersediaan dan kesiapan alat deteksi dini dan fasilitas pemadam api yang
dilakukan setiap bulan yang dibuktikan dengan dokumentasi inspeksi.
b. Disusunya program untuk memastikan penghuni rumah sakit aman saat
terjadinya kebakaran, program disusun dari hasil inspeksi termasuk program
pemeliharaan alat penanganan kebakaran.
c. Dilakukan pengujian/simulasi prosedur penanganan kebakaran 1 tahun sekali
yang diikuti oleh seluruh staf di rumah sakit, termasuk pengujian pada
prosedur evakuasi pasien.
d. Program proteksi kebakaran rumah sakit ini dievaluasi, ditinjau dan
diperbaharui minimal setiap 1 tahun sekali oleh tim manajemen risiko
fasilitas dan lingkungan.

5. Peralatan Medis
a. Tim manajemen risiko fasilitas dan lingkungan menyusun rencana inspeksi
yang selanjutnya membuat dokumentasi hasil inspeksi dan menyusun laporan
dengan rekomendasinya.
b. Anggota elektromedis melakukan inspeksi regular setiap bulan dan
melakukan pengelolaan resiko untuk setiap alat yang ada.
c. Dari hasil inspeksi, kepala bidang alat medis menyusun rencana pemeliharaan
alat.
d. Membuat laporan hasil inspeksi dan pemeliharaan setiap 6 bulan yang juga
digunakan sebagai bahan penyusunan kebutuhan peralatan rumah sakit.
e. Evaluasi pendidikan dan ujian staf pengguna alat dikoordinasikan oleh kepala
instalasi kepada penanggung jawab elektromedis yang dilakukan setiap 1
tahun.
f. Program pengelolaan peralatan medis Rumah sakit ini dievaluasi, ditinjau dan
diperbaharui minimal setiap 1 Tahun sekali oleh tim manajemen risiko
fasilitas dan lingkungan.

6. Sistem Utilitas
a. Koordinator dan tim melakukan inspeksi setiap bulan terhadap sistem utilitas
yang ada.
b. Hasil kegiatan inspeksi dibuktikan dengan dokumentasi, yang menjadi bahan
untuk membuat program pemeliharaan maupun pengembangan sistem utilitas
rumah sakit.
c. Kegiatan proses pemeliharaan didokumentasi yang digunakan untuk
menyusun laporan perkembangan sistem utilitas Rumah sakit setiap 6 bulan.
d. Pengujian terhadap sistem utilitas, seperti back up listrik (genset) dan air
setiap tahun, pengujian air untuk memantau kualitas air, proses pengujian
didokumentasikan untuk memastikan perkembangan sistem tersebut.
e. Pemantauan kualitas air di water treatment didokumentasi sesuai jadwal dan
dilakukan setiap 3 bulan sekali.
f. Program pengelolaan utilitas Rumah sakit ini di evaluasi, ditinjau dan
diperbaharui minimal setiap 1 tahun sekali oleh tim manajemen risiko
fasilitas dan lingkungan.
 6

4.2 Pembaharuan Program

Pembaharuan program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan
dilaksanakan apabila terjadi perubahan lingkungan rumah sakit, terjadinya
insiden baru atau sekurang- kurangnya 1 tahun sekali.
 BAB 5
DOKUMENTASI

Untuk mendukung berlangsungnya peninjauan dan pembaharuan program di

RSIA RESTI MULYA, maka perlu dilakukan pendokumentasian terhadap
program – program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang dilaksanakan
pendokumentasian melalui pencatatan dengan form ceklis, kamera CCTV dan
dokumentasi dengan foto atau video di setiap kegiatan agar dapat ditinjau dan
diperbaharui apabila terjadi perubahan lingkungan rumah sakit dan terjadi insiden
baru. Dilakukan evaluasi secara berkala dan selanjutnya dibuatkan laporannya
untuk disampaikan kepada direktur rumah sakit.

7
 BAB 6
PENUTUP

Panduan peninjauan dan pembaharuan program – program manjemen risiko

fasilitas dan lingkungan di RSIA RESTI MULYA sesuai dengan tujuannya
dimana seluruh petugas rumah sakit yang berkaitan dengan pelayanan pasien di
rumah sakit ini mengetahuinya dan mengacu pada panduan ini, diharapkan dapat
ditinjau dan dilakukan pembaharuan program – program tersebut secara berkala
bila terjadi perubahan lingkungan rumah sakit dan insiden baru.
Pada saat panduan ini ditinjau kemudian diperrbaharui, semua unit pelayanan
yang sudah ada harus menyesuaikan dengan ketentuan yang berlaku dalam
pedoman ini.

Ditetapkan di : Jakarta
Pada tanggal : 11 Januari 2021

Dr. Fauzan Rahman

Direktur Utama