NRM :

Nama :
Tanggal Lahir :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker disini)

ASESMEN KEWASPADAAN CORONA VIRUS DISEASE (COVID-19)

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1. Apakah Anda sedang mengalami Demam atau Riwayat Demam dalam
14 hari terakhir?
2. Apakah Anda sedang mengalami atau dalam 14 hari terakhir memiliki
riwayat gejala penyakit pernapasan seperti
a. Batuk
b. Sesak napas
c. Sakit tenggorokan
d. Pilek
3. Dalam 14 hari terakhir, apakah Anda memiliki riwayat perjalanan ke
luar negeri?
4. Dalam 14 hari terakhir, apakah Anda memiliki riwayat perjalanan atau
berada di wilayah di Indonesia yang dikategorikan terjangkit Covid-19
dengan transmisi lokal?
(sebutkan daerah transmisi lokal)
5. Dalam 14 hari terakhir apakah, Anda pernah bertemu/merawat/tinggal
serumah/bekerja bersama dengan penderita positif Covid-19?
6. Dalam 14 terakhir, apakah Anda pernah berkerja atau mengunjungi
fasilitas layanan Kesehatan dengan kasus terkonfirmasi atau suspek
infeksi Covid-19 di wilayah/negara yang terjangkit
7. Apakah Anda memiliki kondisi penyerta sebagai berikut?
a. Hamil
b. Diabetes
c. Penyakit Jantung
d. Hipertensi
e. Keganasan
f. Gangguan Imunologi
g. Gagal Ginjal Kronis
h. Gagal Hati Kronis
i. PPOK
j. Lainnya (sebutkan).

Tanggal: ……....., Jam: …....... Tanggal: ……....., Jam: ….......

Unit: ........................................... Unit: ...........................................
Perawat Dokter Pemeriksa

(…………………………………) (…………………………………)
TTD dan Nama Jelas TTD dan Nama Jelas