RUMAH SAKIT

“MITRA SEHAT MEDIKA”

Jl. Raya By Pass No. 6 Telp. (0343) 636064 Fax. (0343) 636083 Email. msmpandaan@gmail.com
PANDAAN - PASURUAN

Form Ceklist Tenant/Penyewa Lahan

Dalam Mematuhi Aspek Program Manajemen Risiko Fasilitas Dan Lingkungan
Rumah Sakit Mitra Sehat Medika
Bulan ______________ Tahun 2022
Pelaksanaannya
Kegiatan Rincian Kegiatan Ya Tidak
Pokok
1. Keselamatan Penyewa lahan ikut mematuhi program keselamatan dan keamanan yang
dan dilakukan oleh RS
Keamanan
RS mengidentifikasi dan penilaian resiko yang komprehensif menyangkut
keselamatan (lantai lincin, dan lain-lain) dan keamanan (pencurian,
kerusuhan dan lain-lain)
Pemasangan CCTV
Pemberian identitas/ tanda pengenal pada penyewa lahan selama diarea
RS
Memeriksa fasilitas fisik dan menginspeksi system utility yang disediakan di
area penyewa lahan
Melakukan pencatatan dan pelaporan bila terjadi insiden/cedera akibat
fasilitas yang tidak memberikan keamanan dan keselamatan dan rencana
tindak lanjutnya
Melakukan edukasi/sosialisasi tentang mengoperasionalkan utility yang
disediakan di area penyewa lahan
2. Bahan Penyewa lahan ikut mematuhi program pengelolaan B3 dan limbah B3
Berbahaya
Mengidentifikasi jenis bahan-bahan yang digunakan oleh penyewa lahan
dan Beracun
Mengawasi pelaksanaan pengelolaan bahan dan alat yang digunakan oleh
penyewa lahan
Mengawasi pembuangan limbahnya serta memastikan masuk pada saluran
pembuangan air limbah RS atau IPAL
3. Disaster Plan RS menyusun pedoman tanggap darurat atau bencana
Penyewa lahan harus mematuhi rambu-rambu mengenai keselamatan dan
tanda pintu darurat sesuai dengan standar yang berlaku
Penyewa lahan dilibatkan dalam simulasi penanggulangan bencana di RS
untuk mengantisipasi penanganan dan menanggapi kedaruratan yang
mungkin saja terjadi di RS
 RUMAH SAKIT
“MITRA SEHAT MEDIKA”
Jl. Raya By Pass No. 6 Telp. (0343) 636064 Fax. (0343) 636083 Email. msmpandaan@gmail.com
PANDAAN - PASURUAN

4. Kebakaran Mengidentifikasi area berisiko bahaya kebakaran dan ledakan

Penyewa lahan harus mengetahui potensi kebakaran secara spesifik
Penyewa lahan harus mengetahui cara mengoperasionalkan APAR yang
tersedia
Penyewa lahan harus mengetahui tanda-tanda proteksi kebakaran yang
dibunyikan saat terjadi kebakaran
RS melibatkan penyewa lahan terkait simulasi pemadam kebakaran yang
dilakukan di RS
Penyewa lahan harus membatasi bahan-bahan yang mudah
mengakibatkan kebakaran

Rumah Sakit Mitra Sehat Medika

Pelaksana Audit Yang Diperiksa/Audit

Tim K3RS (_____________________)