Sila lengkapkan borang-borang yang berikut dan bawa ke MRSM

semasa H a r i Pendaftaran Pelajar Baru

Senarai semakan : Sila tandakan () untuk lampiran yang telah disiapkan.

BORANG TINDAKAN
BIL PERKARA
(LAMPIRAN) ()
1 Lampiran A A
2 Laporan Kesihatan B1, B2, B3
3 Keizinan Pembedahan C1, C2
4 Maklumat Peribadi D
5 Keahlian Koperasi E1, E2
6 Kebenaran Menyertai Aktiviti Maktab F1, F2, F3
7 Keizinan Rawatan dan Pembedahan Gigi G
8 Permohonan Bantuan Kewangan H

NAMA PELAJAR : ___________________________________

NO MYKAD / MYKID : ________________________________

TINGKATAN : SATU / EMPAT TAHUN 2017

MRSM : ___________________________________________

Semua borang TIDAK PERLU dihantar ke Ibu Pejabat MARA

1
 LAMPIRAN A
SURAT PENGAKUAN PENERIMAAN/PENOLAKAN

Kepada ,
Pengetua
Maktab Rendah Sains MARA ________________________

Saya (Nama Pelajar)...................................................................................................................

No. Kad Pengenalan..................................................................beralamat di

.......................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

*MENERIMA/MENOLAK tawaran untuk belajar di Maktab Rendah Sains MARA .................

tingkatan .............

Saya juga berikrar akan mematuhi syarat-syarat yang dinyatakan dalam Buku Panduan Pelajar
Baru.

Yang benar, Disahkan oleh,

............................................................ .......................................................
(Tandatangan Pelajar) (*Tandatangan Ibu / Bapa / Penjaga)

............................................................ ........................................................
(Nama Pelajar) (*Nama Ibu / Bapa / Penjaga)

Tarikh :.................................... Tarikh :.................................

* Potong yang tidak berkenaan

** TIDAK perlu pos borang ini ke Ibu Pejabat MARA
Sila bawa borang ini semasa Hari Pendaftaran di MRSM berkenaan

2
 LAMPIRAN B1
Bahagian Pendidikan Menengah MARA
Tingkat 19, Ibu Pejabat MARA,
21, Jalan Raja Laut,
50609 Kuala Lumpur
Telefon : 03- 26132000
Fax : 03- 26911658

Kepada :

...........................................................

...........................................................

...........................................................

LAPORAN KESIHATAN

Perkara di atas adalah dirujuk.

2. Dimaklumkan bahawa

No. K.P _______________________ telah ditawarkan memasuki Tingkatan di MRSM

Sebelum beliau mendaftar di MRSM tersebut, beliau dikehendaki menjalani pemeriksaan

kesihatan.

3. Diharap tuan dapat membuat pemeriksaan kesihatan ke atas pelajar tersebut dengan
melengkapkan Lampiran B2 dan B3. Lampiran B2, B3 dan filem X-Ray hendaklah
diberikan kepada pelajar untuk dibawa ke Maktab Rendah Sains MARA berkenaan semasa
melaporkan diri.

4. Sebarang pembayaran berkaitan dengan pemeriksaan kesihatan ini adalah

tanggungjawab pelajar.

Sekian, terima kasih.

Yang benar

Pengarah
Bahagian Pendidikan Menengah
b.p. Ketua Pengarah
MARA

3
 LAMPIRAN B2

LAPORAN KESIHATAN

(Hendaklah diisi oleh pelajar sebelum pemeriksaan)

NAMA PELAJAR (Huruf Besar):

ALAMAT:

TARIKH LAHIR: NO. K. P:

MRSM: TINGKATAN: TAHUN
Tandakan di petak berkenaan.
YA TIDAK CATATAN
1. Sudahkah anda ditanam cacar dengan
sempurna? Jika sudah sebutkan tarikh akhir
ditanam cacar.

2. Adakah anda menghidap:

a) Air ludah berdarah, lelah, sakit
menyucuk (pleurisy) atau penyakit
paru-paru

b) Sengal-sengal, bengkak kaki, pitam

atau burut

c) Sakit saraf, gila atau gila babi

d) Penyakit yang lain atau kecederaan

diri yang mudarat

3. Adakah mana-mana ahli keluarga atau

saudara mara yang menghidap penyakit
batuk kering, gila atau gila babi?

4. Adakah mana-mana ahli keluarga atau

saudara mara yang menghidap penyakit yang
teruk atau dibedah?
Jika ada nyatakan penyakitnya.

5. Adakah anda pernah mendapat rawatan

doktor dalam masa 2 bulan kebelakangan ini?

Saya mengaku segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.

Tandatangan Pelajar : Disaksikan oleh :

Nama :

Tarikh : Tandatangan dan Cop Jawatan

Pegawai Perubatan

4
 LAMPIRAN B3

LAPORAN KESIHATAN

PERINGATAN
Pegawai Perubatan diminta memeriksa pelajar secara menyeluruh dan lengkapkan kenyataan
di bawah ini.

NAMA PELAJAR :

NO. K.P. :

1. a) Tinggi : cm
b) Berat badan : kg
2. Pemeriksaan Penglihatan Mata:
a) Tidak memakai cermin mata : mata kiri mata kanan
b) Memakai cermin mata : mata kiri mata kanan
c) Pemeriksaan dalam mata :

3. Pemeriksaan Telinga:
a) Adakah telinga bernanah?
b) Keadaan anak telinga
c) Pendengaran

4. Pemeriksaan Gigi

5. Pemeriksaan Kerongkong

6. Pemeriksaan Dada:
a) Adakah sifat yang luar biasa?
b) Bila tarik nafas adakah buka
dadanya elok sebagaimana
yang lazim?

7. Keadaan Jantung.
a) Rentaknya (Rhythm)
b) Bunyi di sebelah atas jantung
c) Tempat berbunyi di sebelah
atas jantung
d) Adakah apa-apa bunyi
mendenyut di dalamnya?

8. Nadi
a) Berapa kadar denyutnya?
b) Apa-apa tanda perubahan
urat nadi?

9. Tekanan Darah
a) Systolic
b) Diastolic

5
10. Adakah kembang:
a) Hati
b) Kura-kura (Hyperspleenism)
c) Adakah apa-apa bengkak yang
luar biasa dalam perut

11. Pemeriksaan Air Kencing

a) S. Gravity
b) Albumin
c) Gula

12. Hernical Orifices

13. Pemeriksaan urat saraf

a) Keadaan sentak lutut
b) Keadaan sentak buku lali
c) Keadaan sentak tapak kaki
d) Adakah sama besar anak mata
e) Bolehkah anak mata melihat benda
yang dekat dan jauh?
f) Adakah apa-apa kecacatan atau
kehilangan pancaindera atau
anggota badan (kaki, tangan dll)

14. Lain-lain (nyatakan)

Saya dengan ini mengakui bahawa saya telah memeriksa

dan saya dapati beliau tiada menghidapi/menghidapi* penyakit dan sesuai/tidak sesuai* untuk
mengikuti persekolahan berasrama penuh di Maktab Rendah Sains MARA.

Tandatangan :

Nama :

Cop Jawatan :

* Potong mana yang tidak berkenaan.

6
 LAMPIRAN C1

BORANG KEIZINAN PEMBEDAHAN

Untuk Kegunaan Pejabat

No. Maktab: ............................................

Kelas: ..................................................
Homeroom: ............................................

Penasihat: ..............................................

(Untuk diisi oleh ibu /bapa/penjaga*)

Maklumat Bapa/Penjaga Maklumat Ibu

Nama Bapa/Penjaga Nama Ibu

No Kad Pengenalan No Kad Pengenalan

Alamat Rumah

No Telefon Rumah

No Telefon Bimbit No Telefon Bimbit

Bapa / Penjaga Ibu

Nama Pelajar

No Kad Pengenalan

Saya ibu / bapa / penjaga* kepada pelajar di atas dengan ini memberi keizinan untuk anak / anak jagaan*
saya menjalani pembedahan dan memberi bius umum atau pelali yang mana keadaan dan tujuannya
adalah menurut nasihat atau / dan kata putus pihak hospital tempatan.
Saya ibu / bapa / penjaga* kepada pelajar di atas, dengan ini mengizinkan Pengetua, Timbalan Pengetua,
Guru-guru, Guru Asrama dan Guru-guru yang dipertanggungjawabkan oleh pihak MRSM menandatangani
borang yang disediakan oleh pihak MRSM / Klinik / Pusat Kesihatan / Hospital bagi tujuan membuat
rawatan dan penggunaan ubat ke atas anak / jagaan saya yang bernama seperti tersebut di atas serta
membenarkan dilakukan pembedahan kecemasan jika perlu terhadapnya.
Saya mengaku bahawa saya tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang atau mahkamah
terhadap pihak yang berkenaan berkaitan dengan apa-apa kemalangan, kecacatan anggota atau
kehilangan anggota dan sebarang kecederaan lain terhadap anak / jagaan saya disebabkan oleh
penggunaan ubat atau pembedahan tersebut.
Tandatangan bapa / Tandatangan ibu
penjaga

Nama bapa / Nama ibu

penjaga

Tarikh Tarikh

* Potong yang mana tidak berkenaan

7
 LAMPIRAN C2
BAHAGIAN PENDIDIKAN MENENGAH
Tingkat 19 Ibu Pejabat MARA
Tel : 03-26134550 Fax : 03-26911658
____________________________________________________________________________

SURAT KEBENARAN IBU / BAPA / PENJAGA / WARIS

BAGI URUSAN RAWATAN KESIHATAN / PENGGUNAAN UBAT / PEMBEDAHAN KECEMASAN
(Penuhkan dengan HURUF BESAR)

Nama Pelajar: ..

No. Kad Pengenalan: .. MRSM :

Bahawasanya, saya yang bernama..........

No. Kad Pengenalan:... Ibu Bapa / Penjaga / Waris kepada anak / jagaan
saya yang bernama seperti di atas, dengan ini mengizinkan Pengetua, Timbalan Pengetua, Guru-guru, Guru
Asrama dan Guru-guru yang dipertanggungjawabkan oleh pihak MRSM menandatangani borang yang
disediakan oleh pihak MRSM / Klinik / Pusat Kesihatan / Hospital bagi tujuan membuat rawatan dan penggunaan
ubat ke atas anak / jagaan saya yang bernama seperti tersebut di atas serta membenarkan dilakukan
pembedahan kecemasan jika perlu terhadapnya.
Saya mengaku bahawa saya tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang atau mahkamah
terhadap pihak yang berkenaan berkaitan dengan apa-apa kemalangan, kecacatan anggota atau kehilangan
anggota dan sebarang kecederaan lain terhadap anak / jagaan saya disebabkan oleh penggunaan ubat atau
pembedahan tersebut.
Saya mengaku bahawa saya tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang atau mahkamah
terhadap pihak yang berkenaan berkaitan dengan apa-apa kemalangan, kecacatan anggota atau kehilangan
anggota dan sebarang kecederaan lain terhadap anak / jagaan saya sepanjang perjalanan dari MRSM ke Klinik /
Pusat Kesihatan / Hospital dan perjalanan balik ke MRSM.

Tandatangan Ibu / Bapa/ Penjaga/ Waris:..

Nama Ibu/ Bapa/ Penjaga/ Waris: ________________________________________________

Alamat Surat-menyurat: ....

Poskod Negeri ..

No. Telefon: (R): ... (P):

(Bimbit): .. Tarikh..

Tandatangan Saksi: Cop Jawatan:

(Pengarah / Penghulu / Penggawa / Ketua Kampung / Pegawai Kerajaan Kumpulan Pengurusan dan Profesional)

Nama Saksi: .

No. Kad Pengenalan .. Tarikh:

8
 LAMPIRAN D

Lekatkan MAKLUM AT PERIBADI

Gambar
Terbaru Untuk Kegunaan Pejabat
Ukuran No. Maktab: ..........................
Pasport Kelas: ...................................
Homeroom: ..........................
Penasihat: ............................

(Untuk diisi oleh pelajar dan ibu/bapa/penjaga*)

BAHAGIAN I : MAKLUMAT PERIBADI

A. Maklumat Pelajar:

1. Nama Penuh:

2. Alamat Rumah:
3. No. Telefon (R) :

4. No. HP : 5. No MyKad/MyKid :
6. Jantina: 7. Keturunan :
8. Tarikh Lahir: 9. Tempat Lahir :

B. Maklumat lbu/Bapa/Penjaga:

B.1. BAPA

1. Nama :
2. No. Telefon Bimbit :
3. No. K.P.: 4. Tempat Lahir :
5. Keturunan : 6. Agama :
7. Pekerjaan : 8. Tempat Bekerja :
9. Pendapatan : 10. No. Telefon Pejabat :
B.2. IBU
1. Nama :
2. No. Telefon Bimbit :
3. No. K.P.: 4. Tempat Lahir :
5. Keturunan : 6. Agama :
7. Pekerjaan : 8. Tempat Bekerja :
9. Pendapatan : 10. No. Telefon Pejabat :

8
 B.3. PENJAGA (Jika tidak tinggal bersama ibu bapa)

1. Nama :
2. Alamat Rumah :

3. No. Telefon: (R) : (No. Telefon Bimbit) :

4. No. K.P.: 5. Tempat Lahir :
6. Keturunan : 7. Agama :
8. Pekerjaan : 9. Tempat Bekerja :
10. Pendapatan :

C. Adik-beradik (termasuk pelajar)

Bil Nama Umur Hubungan Pekerjaan/Sekolah

BAHAGIAN II : MAKLUMAT KESIHATAN

a. Berat:.......... kg.

b. Tinggi: ................cm.

c. Pantang/Allergy (jika ada) :

d. Lain-Lain (jika ada) :

9
BAHAGIAN III : MAKLUMAT AKADEMIK

A. Nama Sekolah anda semenjak dari Darjah Lima Sekolah Rendah

BIL NAMA SEKOLAH TAHUN MASUK TAHUN KELUAR

B. Keputusan Peperiksaan

UPSR PMR

Matapelajaran
Gred Matapelajaran Gred
Bahasa Melayu (Penulisan)
Bahasa Melayu
Bahasa Melayu (Kefahaman) Bahasa Inggeris
Bahasa Inggeris Matematik
Matematik Sains
Sains Sejarah
Pendidikan Islam
Kemahiran Hidup
Pendidikan Seni
Bahasa Arab
Lain-lain (nyatakan)
...................................................
...................................................
..................................................

10
BAHAGIAN IV : MAKLUMAT WARIS

a) Sila namakan dua orang yang paling mudah dihubungi segera oleh pihak maktab apabila
berlaku kecemasan.

PENAMA 1

1. Nama:
2. No. Telefon Bimbit :
3. Persaudaraan : 4. Alamat Rumah :

5. No. Tel :
6. Pekerjaan :
7. Alamat pejabat :

PENAMA 2

1. Nama:
2. No. Telefon Bimbit :
3. Persaudaraan : 4. Alamat Rumah :

5. No. Tel :
6. Pekerjaan :
7. Alamat pejabat :

b) Pengakuan
Bahawasanya segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.

(Tandatangan lbu/Bapa/Penjaga)

Tarikh :..................................

* Potong yang mana tidak berkenaan

11
 LAMPIRAN E1

KEAHLIAN KOPERASI
Untuk Kegunaan Pejabat
No. Maktab:
Kelas:
Homeroom:
Penasihat:

(Untuk diisi oleh pelajar dan dibawa semasa melaporkan diri)

Nama Penuh
:...................................................................................................................................

No. Kad Pengenalan : .....................................................................................

Alamat Rumah:
................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

Nombor Telefon: (R)............................................

Saya seperti nama di atas memohon untuk menjadi Ahli Koperasi MRSM
....................................

Jumlah bilangan saham yang saya pohon ialah 20 unit bernilai RM 1.00 seunit.

Bersama-sama ini saya sertakan wang pembelian saham sebanyak RM 20.00 dan Wang
Pendaftaran Keahlian sebanyak RM 1.00.

Tandatangan Pelajar: ............................................

Tarikh : ............................................

NOTA: Bayaran telah dibuat dalam pakej bayaran pendaftaran.

12
 LAMPIRAN E2

PERMOHONAN PEMBELIAN SAHAM KOPERASI (TAMBAHAN)

Untuk Kegunaan Pejabat No.

Maktab : .........................................

Kelas: .........................................
Homeroom: .................................
Penasihat: ...................................

Saya ____________________________________________________

no. kad pengenalan _________________________ memohon untuk membeli saham koperasi

(tambahan) sebanyak ________ unit bernilai RM 1.00 seunit.

Bersama-sama ini saya sertakan wang sebanyak RM .................. sebagai bayaran penuh saham

yang saya pohon.

Tandatangan Pelajar :..............................................................

Tarikh : ...........................................

0
 LAMPIRAN F1

SURAT AKUAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA MENYERTAI

AKTIVITI KOKURIKULUM

Saya : ..............................................................................................................................
No. Kad Pengenalan : ..............................................................................................................................
Beralamat : ..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
No. Telefon : .................................................
mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :
Nama Pelajar : ................................................................................................................
Tingkatan : ................................................................................................................
No. KP /Surat Lahir : ................................................................................................................
Sekolah : ................................................................................................................

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai :
Nama Program :

Tarikh :
Tempat :

Anjuran :
Kelolaan :

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian
sewajarnya oleh Guru / Pegawai / Urus Setia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan
anak / jagaan saya terganggu dalam masa latihan /perkhemahan atau perjalanan /semasa
program, maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru / Pegawai / Urus Setia
menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan. Saya juga mengaku
bahawa anak saya telah mempunyai skim perlindungan insurans bagi dirinya sendiri.

3. Saya dengan ini mengakui bahawa anak/jagaan saya ADA / TIDAK ADA* mengidap
penyakit kronik /berjangkit. Nyatakan (Jika ada) :
...........................................................................................................
(*Potong yang berkenaan)

Tandatangan Ibu bapa/Penjaga : .......................................................................

Nama : .......................................................................
Tarikh : .......................................................................

DISAHKAN OLEH PENGETUA

Saya dengan ini mengakui bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah
benar.

Tandatangan : .......................................................................
Nama : .......................................................................
No. Kad Pengenalan : ......................................................................
1
Tarikh : .......................................................................
Cop Rasmi : .......................................................................
 LAMPIRAN F2

BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID SEBELUM MENYERTAI

AKTIVITI KOKURIKULUM

NAMA AKTIVITI

TEMPAT AKTIVITI

PERINGKAT AKTIVITI

TARIKH MULA TARIKH AKHIR

NAMA PENUH MURID

NO. K.P/MYKID
NO. INSURANS TAKAFUL
JANTINA
(Dapatkan dari pihak sekolah)
NO. TELEFON TANGAN
NO. TELEFON RUMAH
PENJAGA

REKOD PERUBATAN:
Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (Tandakan) Ya Tidak
Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi.

SILA TANDAKAN JIKA YA DAN X JIKA TIDAK DI PETAK YANG BERKENAAN:

Pernah Pening atau sakit kepala yang Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh
teruk
Pernah bermasalah pernafasan atau asma Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)
Alahan pada bisa, ubatan atau air laut Pernah alami Diabetes atau tekanan darah tinggi
Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut atau pergerakan
Pernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggang
Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau
cirit-birit?
Kumpulan Darah A B AB O Rhesus RH + RH-

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN

DENGAN ANDA.

SEKIRANYA PELAJAR MEMPUNYAI SALAH SATU DARIPADA PENYAKIT DI ATAS, PELAJAR ADALAH
DILARANG MENYERTAI AKTIVITI DI ATAS.

Tanda Tangan Peserta & Nama: Disahkan oleh Pengetua : Tarikh :

......................................................... ............................................................ ............................

( ) ( )

14
 LAMPIRAN F3

KEBENARAN MENYERTAI AKTIVITI MAKTAB

Untuk Kegunaan Pejabat

Nama ...............................................

Kelas: ...............................................

Homeroom: ...............................................

Penasihat: ...............................................

(Untuk diisi oleh ibu/bapa/penjaga*)

Nama Penuh (Pelajar): ...............................................................

No. Kad Pengenalan/MyKid: .........................................

Nama Penuh (Ibu/Bapa/Penjaga*): ....................................................................................

No. Kad Pengenalan: .................................................................

Alamat Rumah: ...................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Nombor Telefon: (R).................................................

(Bimbit)................................................

Bahawa saya ibu/bapa/penjaga* kepada pelajar di atas BERSETUJU anak/anak jagaan* saya
menyertai sebarang aktiviti yang dianjurkan oleh MARA/MRSM dari semasa ke semasa, selama
anak/anak jagaan* saya belajar di MRSM .............................................sama ada di dalam atau
di luar kawasan maktab.

Saya faham bahawa saya tidak akan membuat sebarang tuntutan mahkamah terhadap
MARA/MRSM sekiranya sesuatu perkara di luar dugaan atau kemalangan berlaku ke atas
anak/anak jagaan* saya dengan syarat MARA/MRSM berkenaan telah mengambil tindakan-
tindakan yang sewajarnya.

(Tandatangan ibu / bapa / penjaga)* (Tandatangan saksi)

Tarikh : ....................................... Nama : ..............................................

No. KP : .............................................

Tarikh : ................................................
*Potong yang tidak berkenaan.

15
 LAMPIRAN G

BORANG KEIZINAN RAWATAN DAN PEMBEDAHAN GIGI

Untuk Kegunaan Pejabat

No. Maktab: ...............................................
Kelas: ...............................................
Homeroom: ...............................................
Penasihat: ...............................................

(Untuk diisi oleh ibu/bapa/penjaga*)

Maklumat Bapa/Penjaga Maklumat Ibu

Nama Bapa / Penjaga Nama Ibu

No Kad Pengenalan No Kad

Pengenalan
Alamat Rumah

No Telefon Rumah
No Telefon Bimbit Bapa No Telefon
/ Penjaga Bimbit Ibu

Nama Pelajar

No Kad Pengenalan
Saya ibu / bapa / penjaga* kepada pelajar di atas dengan ini memberi keizinan untuk anak / anak
jagaan* saya menjalani rawatan / pembedahan gigi dan memberi bius umum atau pelali yang
mana keadaan dan tujuannya adalah menurut nasihat atau / dan kata putus pihak hospital
tempatan.
Saya ibu / bapa / penjaga* kepada pelajar di atas, dengan ini mengizinkan Pengetua, Timbalan
Pengetua, Guru-guru, Guru Asrama dan Guru-guru yang dipertanggungjawabkan oleh pihak MRSM
menandatangani borang yang disediakan oleh pihak MRSM / Klinik / Pusat Kesihatan / Hospital
bagi tujuan membuat rawatan pergigian dan penggunaan ubat ke atas anak / jagaan saya serta
membenarkan dilakukan pembedahan pergigian jika perlu terhadapnya.
Saya mengaku bahawa saya tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang atau
mahkamah terhadap pihak yang berkenaan berkaitan dengan apa-apa kemalangan, kecacatan
anggota atau kehilangan anggota dan sebarang kecederaan lain terhadap anak / jagaan saya
disebabkan oleh rawatan atau pembedahan tersebut.
Tandatangan bapa / Tandatangan
penjaga ibu
Nama bapa / penjaga Nama ibu

Tarikh Tarikh
* Potong yang mana tidak berkenaan
15
16
 LAMPIRAN H
BKM01

BORANG PERMOHONAN BANTUAN KEWANGAN

MAKTAB RENDAH SAINS MARA

Untuk Kegunaan Pejabat

1. Tarikh terima : 2. Lengkap / tidak lengkap

3. Jumlah Pendapatan Keluarga : 4. WC :

5. Tarikh kuatkuasa : WS :

PERINGATAN
1. Borang ini hendaklah diisi dalam 2 salinan dan diserahkan kepada Pengetua MRSM berkenaan

2. Borang permohonan yang tidak lengkap atau tidak disertakan dokumen yang berkaitan akan ditolak.

3. Semua salinan dokumen yang disertakan hendaklah berukuran A4 dan disahkan benar.

4. Dokumen yang mesti disertakan adalah seperti berikut :

a. Slip gaji terkini.

b. Surat pengesahan pendapatan jika bekerja sendiri / petani / peladang / lain-lain

c. Penyata pencen bulanan atau waran pencen jika bersara.

d. Surat pengesahan perceraian atau kematian ibu / bapa jika berkenaan.

5. Keputusan permohonan ini akan diberitahu kepada pelajar oleh pihak maktab.

A. MAKLUMAT PELAJAR

1. NAMA:

2. NO. KAD PENGENALAN / SURAT BERANAK*: :

3. NO. MAKTAB : 4. TARIKH DAFTAR :

5. HOMEROOM : 6. TING :

7. MRSM :

16
B. MAKLUMAT BAPA atau PENJAGA *
(Peringatan : Bahagian ini mesti diisi oleh bapa atau penjaga pelajar)
1. NAMA :

2. NO. KAD PENGENALAN :

3. ALAMAT RUMAH :

4. NO. TELEFON :(R ) (HP)

5. PEKERJAAN :

6. PENDAPATAN SEBULAN : RM . 0 0

7. NAMA MAJIKAN :

8. ALAMAT MAJIKAN :

9. NO. TELEFON MAJIKAN :

10. JIKA BERSARA, PENCEN BULANAN : RM .

C. MAKLUMAT PUNCA PENDAPATAN LAIN

BIL JENIS HARTA ANGGARAN PENDAPATAN

BAPA / PENJAGA IBU
1 Hasil Tanah
2 Rumah Sewa
3 Lain-Lain (Nyatakan)
a.
b.
c.

D. TANGGUNGAN BAPA / PENJAGA*

Tuliskan nama ISTERI dan anak-anak yang belum bekerja termasuk pelajar

BIL NAMA UMUR HUBUNGAN NAMA SEKOLAH BIAYAAN/BIASISWA

1
2
3
4
5
6
7
8
9

*Potong yang tidak berkenaan

17
 E. MAKLUMAT PELAJAR YANG TINGGAL DENGAN PENJAGA

1. Sebab tinggal dengan penjaga :

2. Sejak tahun bila tinggal dengan penjaga :

F. PENGAKUAN BAPA / PENJAGA*

Saya bapa / penjaga* kepada

Pelajar dengan ini sesungguhnya

mengaku bahawa segala maklumat yang dinyatakan di dalam borang ini adalah benar.

G. PENGESAHAN MAKLUMAT BAPA / PENJAGA*

Saya dengan ini mengesahkan bahawa

Encik/Puan*

telah memberikan maklumat yang betul dan benar dalam semua perkara di dalam borang ini.

Tandatangan : Tarikh :

Nama :

No. Kad Pengenalan : Cop Jawatan :

Nota :

1. Pengesahan maklumat bapa/penjaga* mestilah dibuat oleh MAJIKAN.

2. Pekerjaan seperti berniaga, bertani, mengambil upah, buruh, nelayan dan sebagainya, pengesahan

hendaklah dibuat oleh Penghulu, Ketua Kampung, Jaksa Pendamai, Pengerusi JKKK atau Pegawai Kerajaan

Kump Pengurusan dan Profesional.

H. MAKLUMAT IBU

PERINGATAN : Bahagian ini mesti diisi oleh ibu pelajar kecuali ibu pelajar telah meninggal dunia.

1. NAMA :

2. NO. KAD PENGENALAN :

3. ALAMAT RUMAH :

* Potong yang tidak berkenaan

18
(sambungan maklumat ibu)

4. NO. TELEFON :(R ) (HP)

5. PEKERJAAN :

6. PENDAPATAN SEBULAN : RM . 0 0
7. NAMA MAJIKAN :

8. ALAMAT MAJIKAN :

9. NO. TELEFON MAJIKAN : -

10. JIKA BERSARA, PENCEN BULANAN : RM .

J. PENGAKUAN IBU

Saya ibu kepada

pelajar dengan ini sesungguhnya

mengaku bahawa segala maklumat yang dinyatakan di dalam borang ini betul dan benar.

Tandatangan ibu : Tarikh :

K. PENGESAHAN MAKLUMAT IBU

Saya dengan ini mengesahkan bahawa

Puan telah memberikan maklumat

yang betul dan benar dalam semua perkara di dalam borang ini.

Nama :

No. Kad Pengenalan : Cop Jawatan

Nota :

1. Pengesahan maklumat ibu mestilah dibuat oleh MAJIKAN.

2. Pekerjaan seperti berniaga, bertani, mengambil upah, buruh, nelayan dan sebagainya,

pengesahan hendaklah dibuat oleh Penghulu, Ketua Kampung, Jaksa Pendamai, Pengerusi

JKKK atau Pegawai Kerajaan Kump Pengurusan dan Profesional.

19