RKK Dokter

Lampiran
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM AISYIYAH MALANG

NOMOR : F-3 111 46/B.SP/1/2015
TANGGAL : 1 Robiul Akhir 1436 H atau 25 Januari 2015 M
TENTANG : DAFTAR KEWENANGAN KLINIS
REKOMENDASI KEWENANGAN KLINIS

DOKTER SPESIALIS ILMU PENYAKIT DALAM
Spesialisasi : Penyakit Dalam

Nama Dokter : Boqi Pratomo,dr,Sp.PD.KGEHH
-Gantro Entero Hepatologi
Bagian I. Kewenangan Klinis (Care Clinical Privilege)
JENIS PELAYANAN DIMINTA REKOM KETERANGAN
A. Bidang Alergi-Imunologi Klinik meliputi
tatalaksana rawat jalan maupun rawat inap pasien
yaitu :
a. Rinitis alergika 1 1 Kompeten sepenuhnya
b. Asma bronkial 1 1 Kompeten sepenuhnya
c. Aspergilosis bronkopulmoner alergik 1 1 Kompeten sepenuhnya

d. Alveolitis alergik/pneumonits
1 1 Kompeten sepenuhnya
hipersensitif
e. Urtikaria dan angioedem 1 1 Kompeten sepenuhnya
f. Dermatitis atopik 1 1 Kompeten sepenuhnya
g. Dermatitis kontak 1 1 Kompeten sepenuhnya
h. Lupus eritematosus sistemik (LES) 1 1 Kompeten sepenuhnya

i. Penyakit imunodefisiensi =
(Acquired immune deficiency 1 1 Kompeten sepenuhnya
syndrome/AIDS)
j. Syok anafilaksis 1 1 Kompeten sepenuhnya
k. Alergi makanan, alergi obat 1 1 Kompeten sepenuhnya
l. Sindrom vaskulitis 1 1 Kompeten sepenuhnya

m. Penyakit autoimun = Auto immun
disease
· Keterampilan Bidang Alergi-Imunologi Klinik
meliputi :
Tidak dimintai kewenangan karena
a. Spirometri 3 3
diluar kompetensi
b. Tes tusuk (Skin prick test) 3 3
diluar kompetensi
c. Tes tempel (Patch test) 3 3
diluar kompetensi
d. Tes obat (Test provokasi obat) 3 3
diluar kompetensi
e. Tes provokasi bronkus 3 3
diluar kompetensi
B. Bidang gastroentero – hepatologi meliputi pelayanan
rawat inap dan rawat jalan yaitu :
a. Penyakit kandung empedu
· Kolelitiasis 1 1 Kompeten sepenuhnya
· Kolesistitis 1 1 Kompeten sepenuhnya
b. Penyakit pada sistem pankreas
• Pankreastitis akut/ kronik 1 1 Kompeten sepenuhnya
· Tumor 1 1 Kompeten sepenuhnya
c. Penyakit pada sistem bilier
· Batu saluran empedu 1 1 Kompeten sepenuhnya
• Tumor pada sistim bilier 1 1 Kompeten sepenuhnya
d. Penyakit oesofagus
• Varises 1 1 Kompeten sepenuhnya
• Tumor 1 1 Kompeten sepenuhnya

• Gangguan motilitas pada esofagus :
Achalasia
• Infeksi pada esofagus : Esophagitis
candidiasis 1 1 Kompeten sepenuhnya
• Gastroesofageal reflux disease
(GERD) 1 1 Kompeten sepenuhnya
• Esofagitis karena pil 1 1 Kompeten sepenuhnya
• Esofagitis korosif 1 1 Kompeten sepenuhnya
• Esofagitis radiasi 1 1 Kompeten sepenuhnya
e. Penyakit gaster dan duodenum
• Gastritis, gastropati, duodenitis 1 1 Kompeten sepenuhnya
• Ulkus peptikum 1 1 Kompeten sepenuhnya
• Neoplasma 1 1 Kompeten sepenuhnya
• Infeksi Helicobcaterpylori 1 1 Kompeten sepenuhnya
f. Penyakit pada usus halus
• Infeksi kronis pada usus halus 1 1 Kompeten sepenuhnya
• Tumor usus halus 1 1 Kompeten sepenuhnya
g. Penyakit kolon
• Infeksi kronis pada kolon 1 1 Kompeten sepenuhnya
• Konstipasi 1 1 Kompeten sepenuhnya
• Irritable Bowel Syndrome (IBS) 1 1 Kompeten sepenuhnya
• Inflammatory Bowel Disease 1 1 Kompeten sepenuhnya
• Kolitis radiasi 1 1 Kompeten sepenuhnya
h. Penyakit anorektal
• Hemoroid 1 1 Kompeten sepenuhnya
• Fisura ani 1 1 Kompeten sepenuhnya
• Pruritus ani 1 1 Kompeten sepenuhnya
i. Tatalaksana dan penilaian nutrisi
• Total paranteral nutrisi 1 1 Kompeten sepenuhnya
• Nutrisi oral dan enteral 1 1 Kompeten sepenuhnya
j. Fistula enterokutan 1 1 Kompeten sepenuhnya
k. Malabsorpsi 1 1 Kompeten sepenuhnya
· Keterampilan Bidang Gastroenterologi meliputi : 1 1
1. Pemasangan Nasogastric tube/flocare 1 1 Kompeten sepenuhnya

2. Pemasangan selang Sengstaken blakemore
tube (SB tube)
3. Anuskopi diagnostik 1 1 Kompeten sepenuhnya
4. Gastrokopi diagnostik (dengan sertifikasi) 1 1 Kompeten sepenuhnya

5. Hemostatik perendoskopi (dengan
sertifikasi)
6. Kolonoskopi diagnostik(dengan sertifikasi) 1 1 Kompeten sepenuhnya
7. Skleroterapi hemoroid (dengan sertifikasi) 1 1 Kompeten sepenuhnya

8. Polipektomi perendoskopi (dengan
sertifikasi)
C. Bidang geriatri penyakit dalam meliputi tatalaksana
rawat jalan maupun rawat inap pasien yaitu :
1. Gangguan kognitif/ demensia dan delirium 1 1 Kompeten sepenuhnya
2. Malnutrisi 1 1 Kompeten sepenuhnya
3. Infeksi 1 1 Kompeten sepenuhnya
4. Dehidrasi 1 1 Kompeten sepenuhnya
5. Gangguan elektrolit 1 1 Kompeten sepenuhnya
6. Depresi 1 1 Kompeten sepenuhnya
7. Inkontinensia (urin dan alvi) 1 1 Kompeten sepenuhnya
8. Sinkope/gangguan keseimbangan/jatuh. 1 1 Kompeten sepenuhnya
9. Imobilitas 1 1 Kompeten sepenuhnya
10. Ulkus dekubitus 1 1 Kompeten sepenuhnya
11. Penyakit akibat obat 1 1 Kompeten sepenuhnya
12. Gangguan indera 1 1 Kompeten sepenuhnya
13. Gangguan pengunyahan 1 1 Kompeten sepenuhnya

· Keterampilan bidang geriatri penyakit dalam
meliputi :
1. Pemasangan sonde lambung (flocare) 1 1 Kompeten sepenuhnya
2. Pemasangan cateter urin 1 1 Kompeten sepenuhnya

3. Keterampilan penilaian geriatri secara
paripurna terdiri dari: 1 1
· Penilaian fungsi kognitif 1 1 Kompeten sepenuhnya
· Penilaian status mental 1 1 Kompeten sepenuhnya
· Penilaian status fungsional 1 1 Kompeten sepenuhnya
4. Keterampilan perawatan ulkus dekubitus 1 1 Kompeten sepenuhnya
5. Keterampilan lingkup gerak sendi 1 1 Kompeten sepenuhnya
D. Bidang ginjal - hipertensi penyakit dalam

meliputi tatalaksana rawat jalan maupun rawat inap
pasien yaitu :
1. Infeksi saluran kemih non
komplikata dan komplikata
2. Batu saluran kemih 1 1 Kompeten sepenuhnya
3. Nefropatiobstroktifakut/kronis 1 1 Kompeten sepenuhnya
4. Nefropati kronis asam urat 1 1 Kompeten sepenuhnya
5. Nefritis intersisialis 1 1 Kompeten sepenuhnya
6. Glomerulonefritis akut/kronis 1 1 Kompeten sepenuhnya
7. Sindrom nefrotik 1 1 Kompeten sepenuhnya

8. Kelainan ginjal pada penyakit
sistemik (diabetes melitus (DM), LES,
sindrom hepatorenal, leptospirosis,
intoksikasi obat)
9. Gagal ginjal akut 1 1 Kompeten sepenuhnya
10. Penyakit ginjal kronis = Chronic
kidney disease (CKD) 1 1 Kompeten sepenuhnya
11. Akut pada penyakit ginjal kronik
(PGK)
12. Terapi pengganti ginjal (Renal Tidak dimintai kewenangan karena
3 3
replacement therapy) diluar kompetensi
a. hemodialisis, peritonealdialisis, Tidak dimintai kewenangan karena
3 3
transplantasi ginjal diluar kompetensi
13. Hipertensi 1 1 Kompeten sepenuhnya
· Keterampilan bidang ginjal hipertensi meliputi :

1. Pemasangan kateter urin 3 3 diluar kompetensi
2. Pungsi supra pubik 3 3 diluar kompetensi
3. USG ginjal 3 3 diluar kompetensi
4. Biopsi ginjal (dengan sertifikasi) 3 3 diluar kompetensi
5. Peritonealdialisis 3 3 diluar kompetensi
6. Hemodialisis (dengan sertifikasi) 3 3 diluar kompetensi
E. Bidang hematologi - onkologi medik penyakit dalam

meliputi tatalaksana rawat jalan dan rawat inap
meliputi :
1. Sistem hemopoesis
• Anemia: 1 1 Kompeten sepenuhnya
• Anemia aplastik 1 1 Kompeten sepenuhnya

• Anemia hemolitik autoimun = Autoimmun haemolytic
anemia (AIHA): 1 1 Kompeten sepenuhnya
- Tipe warm 1 1 Kompeten sepenuhnya
- Tipe cold 1 1 Kompeten sepenuhnya
• Anemia hemolitik non imunologik: 1 1 Kompeten sepenuhnya
- Talasemia 1 1 Kompeten sepenuhnya
- Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria (PNH) 1 1 Kompeten sepenuhnya
- Anemia defisiensi G6PD 1 1 Kompeten sepenuhnya
- Malaria 1 1 Kompeten sepenuhnya
• Anemia pada penyakit kronik 1 1 Kompeten sepenuhnya
• Anemia pada gagal ginjal kronik 1 1 Kompeten sepenuhnya
• Anemia defisiensi besi 1 1 Kompeten sepenuhnya
• Anemia akibat obat-obatan 1 1 Kompeten sepenuhnya
• Anemia pada usia lanjut 1 1 Kompeten sepenuhnya
• Lekopenia non imunologik: 1 1 Kompeten sepenuhnya
- Lekopenia akibat penyakit 1 1 Kompeten sepenuhnya

- Lekopenia akibat obat-obat
kemoterapi sitostatika 1 1 Kompeten sepenuhnya
- Limfopenia pada AIDS 1 1 Kompeten sepenuhnya
• Trombopenia non imunologik: 1 1 Kompeten sepenuhnya
- Trombopenia akibat penyakit 1 1 Kompeten sepenuhnya

- Trombopenia akibat obat-
obat kemoterapi sitostatika
• Bisitopenia/pansitopenia : 1 1 Kompeten sepenuhnya
2. Sistem trombopoesis 1 1 Kompeten sepenuhnya

• Idiopatic Thrombocytopenic
Purpura (ITP) akut
Purpura (ITP) kronik
· Trombopati 1 1 Kompeten sepenuhnya
· Trombositopenia akibat lain 1 1 Kompeten sepenuhnya
3. Penyakit mieloproliferatif 1 1 Kompeten sepenuhnya
• Leukemia Granulositik Kronik (LGK) 1 1 Kompeten sepenuhnya
• Polisitemia vera/sekunder 1 1 Kompeten sepenuhnya
• Trombositosis esensial 1 1 Kompeten sepenuhnya

• Mielofibrosis 1 1 Kompeten sepenuhnya
4. Keganasan dan pra kanker mieloid 1 1 Kompeten sepenuhnya
• Leukemia mieloblastik akut (LMA) 1 1 Kompeten sepenuhnya

• Sindrom mielodisplasia =
Myelodxiplaria syndrome (MDS) 1 1 Kompeten sepenuhnya
5. Kelainan limfoproliferatif 1 1 Kompeten sepenuhnya
• Leukemia limfoblastik akut (LLA) 1 1 Kompeten sepenuhnya
• Limfoma non Hodgkin 1 1 Kompeten sepenuhnya
• Mieloma multipel 1 1 Kompeten sepenuhnya
• Leukemia limfositik kronik (LLK) 1 1 Kompeten sepenuhnya
6. Hemostasis dan trombosis 1 1 Kompeten sepenuhnya

• Disseminated intravascular coagulation (DIC) =
Koagulasi Intravaskular Diseminata (KID)
• Fibrinolisis 1 1 Kompeten sepenuhnya
• Hiperagregasi trombosit 1 1 Kompeten sepenuhnya
· Hiperkoagulasi Defisiensi Anti Trombin (AT) III 1 1 Kompeten sepenuhnya
• Defisiensi protein C/S 1 1 Kompeten sepenuhnya
• Hiperfibrinogenemia 1 1 Kompeten sepenuhnya
• Sindrom antifosfolipid 1 1 Kompeten sepenuhnya
• Hemofilia AB 1 1 Kompeten sepenuhnya
• Penyakit von Willebrand 1 1 Kompeten sepenuhnya
• Trombosis vena 1 1 Kompeten sepenuhnya
• Trombosis arteri 1 1 Kompeten sepenuhnya
• Emboli paru 1 1 Kompeten sepenuhnya
7. Imunohematologi transfusi darah 1 1 Kompeten sepenuhnya
• Inkompatibilitas mayor 1 1 Kompeten sepenuhnya
• Inkompatibilitas minor 1 1 Kompeten sepenuhnya
• Antigen/antibodi langka 1 1 Kompeten sepenuhnya

• Reaksi transfusi akut (termasuk
pencegahan)
• Reaksi transfusi lambat (termasuk
pencegahan)
• Transfusi darah amen dan rasional 1 1 Kompeten sepenuhnya
• Transfusi darah masif 1 1 Kompeten sepenuhnya
8. Onkologi umum 1 1 Kompeten sepenuhnya
• Karsinoma payudara 1 1 Kompeten sepenuhnya
• Karsinoma ginekologi 1 1 Kompeten sepenuhnya

• Karsinoma paru 1 1 Kompeten sepenuhnya
• Karsinoma nasofaring 1 1 Kompeten sepenuhnya
• Karsinoma kolorektal 1 1 Kompeten sepenuhnya
• Osteosarkoma 1 1 Kompeten sepenuhnya
• Tumor jaringan lunak 1 1 Kompeten sepenuhnya
• Karsinoma tiroid 1 1 Kompeten sepenuhnya
• Karsinoma urogenital 1 1 Kompeten sepenuhnya
• Karsinoma kulit 1 1 Kompeten sepenuhnya
• Karsinoma kepala leher 1 1 Kompeten sepenuhnya
9. Onkologi medik 1 1 Kompeten sepenuhnya
• Terapi suportif pada pasien kanker 1 1 Kompeten sepenuhnya

- Efek mielosupresi: infeksi neutropenia, leukopenia,
trombopenia
- Transfusi darah 1 1 Kompeten sepenuhnya
- Nyeri pada pasien kanker 1 1 Kompeten sepenuhnya
- Nutrisi pada pasien kanker 1 1 Kompeten sepenuhnya
- Gangguan saluran cerna 1 1 Kompeten sepenuhnya
• Kemoterapi standar 1 1 Kompeten sepenuhnya
• Efek samping kemoterapi 1 1 Kompeten sepenuhnya

· Keterampilan hematologi onkologi medik penyakit
dalam meliputi :
a. Aspirasi sumsum tulang 3 3
diluar kompetensi
b. Biopsi sumsum tulang 3 3
diluar kompetensi
c. Biopsi jarum halus kelenjar getah bening (KGB)/tumor Tidak dimintai kewenangan karena
3 3
=Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) diluar kompetensi
d. Penyuntikan kemoterapi intratekal (dengan sertifikasi) 3 3
diluar kompetensi
e. Pemasangan nutriket (dengan sertifikasi) 3 3
diluar kompetensi
f. Tindakan aferesis(dengan sertifikasi) 3 3
diluar kompetensi
g. Hemogram 3 3
diluar kompetensi
h. Hemostasis 3 3
diluar kompetensi
i. Agregasi trombosit 3 3
diluar kompetensi
j. Morfologi darah tepi 3 3
diluar kompetensi
k. Sitologi sumsum tulang (dengan sertifikasi) 3 3
diluar kompetensi
l. Sitokimia sumsum tulang (dengan sertifikasi) 3 3
diluar kompetensi
m. Sitologi KGB/tumor/sitokin (dengan sertifikasi) 3 3
diluar kompetensi
n. Imunofenorrping sumsum tulang/darah tepi/KGB Tidak dimintai kewenangan karena
3 3
(dengan sertifikasi) diluar kompetensi
o. Sitogenetika sumsum tulang/darah tepi (dengan Tidak dimintai kewenangan karena
3 3
sertifikasi) diluar kompetensi
p. Mutasi gen sumsum tulangi darah tepi (dengan Tidak dimintai kewenangan karena
3 3
q. Golongan darah sistem ABO-Rh 3 3
diluar kompetensi
r. Crossmatching 3 3
diluar kompetensi
s. Coombs test 3 3
diluar kompetensi
F. Bidang kardiologi penyakit dalam meliputi
tatalaksana rawat jalan dan rawat inap meliputi :
1. Gagal jantung 1 1 Kompeten sepenuhnya
2. Demam rematik dan penyakit katup
jantung (MS, MI, AS, dll)
3. Penvakit jantung anemia 1 1 Kompeten sepenuhnya
4. Penyakit jantung hipertensi 1 1 Kompeten sepenuhnya

5. Penyakit jantung tiroid (hiper dan
hipotiroid)
6. Penyakit jantung aterosklerotik :
Penyakit jantung koroner/PJK /iskemik 1 1 Kompeten sepenuhnya
Miocard infark (MCI)
7. Kor pulmonal 1 1 Kompeten sepenuhnya
8. Perikarditis, endokarditis, miokarditis 1 1 Kompeten sepenuhnya
9. Disritmia jantung 1 1 Kompeten sepenuhnya
· Bradikardia (A-V blok, SA, SSS) 1 1 Kompeten sepenuhnya
· Tachyaritmia 1 1 Kompeten sepenuhnya
· Ventricle extra systole (VES) 1 1 Kompeten sepenuhnya
· Cardiac arrest 1 1 Kompeten sepenuhnya
· Fibrilasi atrium = Atrial fibrilation 1 1 Kompeten sepenuhnya
· Atrial flutter 1 1 Kompeten sepenuhnya
· Non Paroxysmal A Vjmrctional tachycardy 1 1 Kompeten sepenuhnya
10. Penyakit jantung bawaan 1 1 Kompeten sepenuhnya
- Atrial sepral defect (ASD) 1 1 Kompeten sepenuhnya
- Ventricular sepral defect (VSD) 1 1 Kompeten sepenuhnya
- Patent ductus arteriosus (PDA) 1 1 Kompeten sepenuhnya
11. Kardiomiopati 1 1 Kompeten sepenuhnya

12. Penyakit pembuluh darah perifer/ Periphere vascular
disease (PVD)
· Keterampilan bidang kardiologi meliputi : 1 1 Kompeten sepenuhnya

a. Elektrokardiografi (EKG) dan
interpretasinya
b. Uji latih jantung = Treadmill exercise test
(dengan sertifikasi)
c. Ekokardiografi dan doppler (dengan
sertifikasi)
d. Kerja di ICCU (dengan sertifikasi) 1 1 Kompeten sepenuhnya
· Keterampilan bidang gawat darurat meliputi : 1 1 Kompeten sepenuhnya
a. RCP = Resusitasi jantung paru (RJP) 1 1 Kompeten sepenuhnya
b. Defibrilasi 1 1 Kompeten sepenuhnya

c. Pemasangan Central venous pressure
(CVP) kecuali vena jugularis
d. Pemasangan Endotrackeal tube (ETT) 1 1 Kompeten sepenuhnya
G. Bidang metabolik - endokrin penyakit dalam

meliputi :
1. Diabetes melitus (DM) 1 1 kompeten sepenuhnya
a. DM tipe 1 1 1 kompeten sepenuhnya
DM tipe 2 1 1 kompeten sepenuhnya
DM tipe lain 1 1 kompeten sepenuhnya
DM gestasional 1 1 kompeten sepenuhnya
b. Komplikasi DM 1 1 kompeten sepenuhnya
• Akut : 1 1 kompeten sepenuhnya
- Hipoglikemia 1 1 kompeten sepenuhnya
- Ketoasidosis diabetik 1 1 kompeten sepenuhnya

- Koma hiperosmolar
1 1 kompeten sepenuhnya
non ketotik
• Kronik 1 1 kompeten sepenuhnya
§ Mikroangiopati : 1 1 kompeten sepenuhnya
§ nefropati DM 1 1 kompeten sepenuhnya
§ retinopati DM 1 1 kompeten sepenuhnya
§ Makroangiopati : 1 1 kompeten sepenuhnya

§ penyakit vaskular
otak = Chronic 1 1 kompeten sepenuhnya
§vascular
penyakit arteri (CVD)
disease
koroner= Coronary
arteriole disease
§(CAD)
penyakit vaskular
perifer = Perifer 1 1 kompeten sepenuhnya
vascular disease (PVD)
§ Kaki diabetik 1 1 kompeten sepenuhnya
2. Kelainan kelenjar timid: 1 1 kompeten sepenuhnya
1. Struma : 1 1 kompeten sepenuhnya
• Difusa : 1 1 kompeten sepenuhnya
- toksik 1 1 kompeten sepenuhnya
- non toksik 1 1 kompeten sepenuhnya
• Nodosa : 1 1 kompeten sepenuhnya

2. Hipertiroidisme dan hipotiroidisme 1 1 kompeten sepenuhnya
3. Penyakit graves 1 1 kompeten sepenuhnya
4. Tiroiditis akut, subakut, kronik 1 1 kompeten sepenuhnya
5. Kanker tiroid 1 1 kompeten sepenuhnya
3. Kelainan lipid 1 1 kompeten sepenuhnya
• Dislipidemia Primer/sekunder 1 1 kompeten sepenuhnya
• Sekunder pada : 1 1 kompeten sepenuhnya
- DM 1 1 kompeten sepenuhnya
- sindrom nefrotik 1 1 kompeten sepenuhnya
- terapi estrogen 1 1 kompeten sepenuhnya
- usia lanjut 1 1 kompeten sepenuhnya
- Gagal ginjal kronik 1 1 kompeten sepenuhnya
- Penyakit hati kronik 1 1 kompeten sepenuhnya
• Familial/didapat 1 1 kompeten sepenuhnya
- Didapat pada : 1 1 kompeten sepenuhnya
- obesitas 1 1 kompeten sepenuhnya
- sedentary life style 1 1 kompeten sepenuhnya
• Hiperkolesterolemia, hipertrigliserida, campuran 1 1 kompeten sepenuhnya

4. Kelainan kelenjar paratiroid/metabolisme
kalsium
• Hiperparatiroidisme primer 1 1 kompeten sepenuhnya
• Hipoparatiroidisme 1 1 kompeten sepenuhnya
• Hiperkalsemia, hipokalsemia 1 1 kompeten sepenuhnya
• Osteoporosis/osteomalasia 1 1 kompeten sepenuhnya
5. Penyakit kelenjar hipofisis 1 1 kompeten sepenuhnya
• Tumor hipofisis 1 1 kompeten sepenuhnya
• Hiperfungsi hipofisis : 1 1 kompeten sepenuhnya
- Hiperprolaktinemia 1 1 kompeten sepenuhnya
- Akromegali / gigantisme 1 1 kompeten sepenuhnya
• Hipofungsi hipofisis : 1 1 kompeten sepenuhnya
- Panhipopituitarism 1 1 kompeten sepenuhnya
- Dan lain-lain 1 1 kompeten sepenuhnya

• Diabetes insipidus 1 1 kompeten sepenuhnya
• Syndrome of inappropriate anti
diuretic hormone (SIADH)
6. Kelainan kelenjar adrenal: 1 1 kompeten sepenuhnya
• Gangguan korteks adrenal : 1 1 kompeten sepenuhnya
- Cushing syndrome 1 1 kompeten sepenuhnya
- AddisonÊs disease 1 1 kompeten sepenuhnya
• Gangguan medula adrenal =pheochromositoma 1 1 kompeten sepenuhnya
7. Obesitas : 1 1 kompeten sepenuhnya
• Sindroma metabolik 1 1 kompeten sepenuhnya
8. Kelainan reproduksi 1 1 kompeten sepenuhnya
•Pria : Hipogonadisme, ginekomastia, andropause 1 1 kompeten sepenuhnya

• Wanita : Amenore primer dan sekunder, menopause,
hipogonadisme, Hipogonadotropik, Polycystic ovary 1 1 kompeten sepenuhnya
syndrome (PCOS), galaktorea
· Keterampilan bidang metabolik-endokrinologi

meliputi :
• Perawatan kaki diabetes (gangren, ulkus) 1 1 kompeten sepenuhnya
• Biopsi aspirasi jarum halus = FNAB tiroid 1 1 kompeten sepenuhnya
• Pungsi kista timid 1 1 kompeten sepenuhnya
• Sidik tiroid (Thyroid scanning) 1 1 kompeten sepenuhnya
• USG tiroid (dengan sertifikasi) 1 1 kompeten sepenuhnya
• Tes supresi deksametason 1 1 kompeten sepenuhnya
• Tes toleransi glukosa oral (TTGO) 1 1 kompeten sepenuhnya
• Tes toleransi insulin 1 1 kompeten sepenuhnya
• Tes valsava/Tes neuropati otonom 1 1 kompeten sepenuhnya
• Tes stimulasi TRH 1 1 kompeten sepenuhnya
• Tes stimulasi TSH (atau PTU) 1 1 kompeten sepenuhnya
• Tes supresi T3 (atau T4) 1 1 kompeten sepenuhnya
• Water deprivation test 1 1 kompeten sepenuhnya

H. Bidang psikosomatik penyakit dalam meliputi tata
1 1
laksana rawat jalan maupun rawat inap pasien yaitu :
1. Ansietas dan beberapa variannya 1 1 kompeten sepenuhnya
2. Depresi 1 1 kompeten sepenuhnya

3. Gangguan campuran ansietas dan
depresi
4. Gangguan somatisasi 1 1 kompeten sepenuhnya
5. Ketidakseimbangan vegetatif
(Vegetative imbalance)
6. Sindrom hiperventilasi 1 1 kompeten sepenuhnya
7. Neurosis kardiak 1 1 kompeten sepenuhnya
8. Dispepsi fungsional 1 1 kompeten sepenuhnya
9. Sindrom kolon iritabel 1 1 kompeten sepenuhnya
10. Fibromialgia 1 1 kompeten sepenuhnya
11. Nyeri psikogenik (psikosomatik) 1 1 kompeten sepenuhnya
12. Gangguan tidur = Insomnia 1 1 kompeten sepenuhnya
13. Gangguan makan = Eating disorders 1 1 kompeten sepenuhnya

14. Gangguan seksual - disfungsi seksual
psikogenik dan disfungsi ereksi
15. Sindrom fatique kronik 1 1 kompeten sepenuhnya
16. Penyalahgunaan obat/NAPZA
(Narkotik, psikotropik dan zat adiktif lain): 1 1 kompeten sepenuhnya
komplikasi, terapi dan rehabilitasi
17. Beberapa masalah ko-morbiditas 1 1 kompeten sepenuhnya
18. Terminal Care 1 1 kompeten sepenuhnya
19. Cephalgia 1 1 kompeten sepenuhnya

20. Dan lain-lain, sesuai perkembangan
bidang Psikosomatik
· Keterampilan bidang psikosomatis meliputi: 1 1 kompeten sepenuhnya
a. Anamnesis longitudirial status psikis 1 1 kompeten sepenuhnya
b. Pemeriksaan status psikis dan kognitif 1 1 kompeten sepenuhnya

c. Penggunaan beberapa kuesioner/inventori
status psikis :
- Inventori depresi, misalnya : Beck depression inventory
(BDI)
- Inventori ansietas, misalnya : Hamilton anxiety rating
scale
- SCL-90 1 1 kompeten sepenuhnya
I. Bidang pulmonologi penyakit dalam meliputi tata
1. Penyakit infeksi paru 1 1 kompeten sepenuhnya
a. Tuberkulosis paru 1 1 kompeten sepenuhnya

b. Pneumonia didapat di masyarakat =
Community acquired pneumonia (CAP)
c. Pneumonia nosokomial = Hospital
acquired pneumonia (HAP)
d. Pneumonia aspirasi dan pneumonitis
aspirasi
e. Pneumonia pada pasien dengan
imunokompromais
f. Empiema 1 1 kompeten sepenuhnya
g. Abses paru 1 1 kompeten sepenuhnya
2. Komplikasi paru pada AIDS 1 1 kompeten sepenuhnya

a. Pneumonia pada penderita AIDS 1 1 kompeten sepenuhnya
b. Komplikasi paru non infeksi pada penderita AIDS 1 1 kompeten sepenuhnya
3. Penyakit paru obstruktif 1 1 kompeten sepenuhnya

a. Penyakit paru obstruktif kronis = Chronic
Obstructive Pulmonal Disease (COPD)
b. Asma bronkial 1 1 kompeten sepenuhnya
c. Fibrosis kistik 1 1 kompeten sepenuhnya
d. Penyakit bullae 1 1 kompeten sepenuhnya
4. Penyakit paru vaskular 1 1 kompeten sepenuhnya
a. Emboli paru 1 1 kompeten sepenuhnya
b. Hipertensi pulmonal 1 1 kompeten sepenuhnya
c. Kor pulmonal 1 1 kompeten sepenuhnya
d. Vaskulitis paru 1 1 kompeten sepenuhnya
5. Penyakit paru interstisial 1 1 kompeten sepenuhnya
a. Sarkoidosis 1 1 kompeten sepenuhnya
b. Fibrosis paru idiopatik 1 1 kompeten sepenuhnya
c. Bronkiolitis 1 1 kompeten sepenuhnya
d. Pneumonitis hipersensitif 1 1 kompeten sepenuhnya
e. Pneumonitis radiasi 1 1 kompeten sepenuhnya
f. Pneumonitis lupus 1 1 kompeten sepenuhnya
g. Pneumonitis eosinofilik 1 1 kompeten sepenuhnya
6. Penyakit paru deposisi dan infiltratif 1 1 kompeten sepenuhnya
a. Histiositosis paru 1 1 kompeten sepenuhnya
7. Gangguan ventilasi 1 1 kompeten sepenuhnya
8. Sleep apnoe syndrome 1 1 kompeten sepenuhnya

9. Penyakit paru yang berhubungan dengan
pekerjaan (Occupational lung disease)
lingkungan (Environmental lung disease)
a. Polusi udara 1 1 kompeten sepenuhnya
b. Penyakit pernapasan yang berhubungan
dengan ketinggian
c. Penyakit paru yang berhubungan dengan menyelam 1 1 kompeten sepenuhnya
11. Penyakit paru yang di induksi obat 1 1 kompeten sepenuhnya
12. Neoplasma paru 1 1 kompeten sepenuhnya
a. Nodul paru soliter 1 1 kompeten sepenuhnya
b. Karsinoma paru bronkogenik 1 1 kompeten sepenuhnya

c. Karsinoma paru non bronkogenik 1 1 kompeten sepenuhnya
d. Efusi pleura maligna 1 1 kompeten sepenuhnya
e. Komplikasi sistemik karsinoma paru 1 1 kompeten sepenuhnya
f. Tumor paru jinak 1 1 kompeten sepenuhnya
g. Kanker paru sekunder/ metastasis 1 1 kompeten sepenuhnya
13. Kelainan pleura 1 1 kompeten sepenuhnya
a. Efusi pleura 1 1 kompeten sepenuhnya
b. Pneumotoraks 1 1 kompeten sepenuhnya
c. Mesotelioma, tumor pleura primer lainnya 1 1 kompeten sepenuhnya
14. Penyakit medistinum 1 1 kompeten sepenuhnya
a. Kelainan medistinum 1 1 kompeten sepenuhnya
15. Kelainan diridirig dada 1 1 kompeten sepenuhnya
16. Gangguan fungsi diafragma 1 1 kompeten sepenuhnya
17. Penyakit paru pada kehamilan 1 1 kompeten sepenuhnya
18. Manifestasi paru dari penyakit sistemik 1 1 kompeten sepenuhnya

a. Infeksi paru dan acute lung injury pada penyakit
sistemik
b. Komplikasi paru dan pleura pada penyakit jantung 1 1 kompeten sepenuhnya
c. Aspek paru pada penyakit hati 1 1 kompeten sepenuhnya
d. Manifestasi paru pada penyakit gastrointestinal 1 1 kompeten sepenuhnya
e. Manifestasi paru pada penyakit metabolik endokrin 1 1 kompeten sepenuhnya
f. Manifestasi paru pada penyakit kolagen dan vaskular 1 1 kompeten sepenuhnya
g. Manifestasi paru dan pleura pada keganasan ekstra paru 1 1 kompeten sepenuhnya
19. Evaluasi paru pada operasi paru dan
non paru
20. Evaluasi kelainan paru pasta operasi
paru dan non paru
· Kewenangan klinis di bidang pulmonologi

meliputi :
a. Spirometri dan interpretasinya 3 3
diluar kompetensi
b. Uji bronkodilator 3 3
diluar kompetensi
c. Fisioterapi dada 3 3
diluar kompetensi
d. Terapi inhalasi 3 3
diluar kompetensi
e. Terapi oksigen 3 3
diluar kompetensi
f. Oropharyngeal airway- nasopharyngeal Tidak dimintai kewenangan karena
3 3
airway diluar kompetensi
g. Intubasi orotrakeal dan nasotrakeal 3 3
diluar kompetensi
h. Ventilasi non invasif 3 3
diluar kompetensi
i. Suction faring dan ETT 3 3
diluar kompetensi
j. Pungsi pleura diagnostik 3 3
diluar kompetensi
k. Pungsi pleura terapeutik dan water sealed Tidak dimintai kewenangan karena
3 3
drainage (WSD) mini diluar kompetensi
l. Biopsi pleura 3 3
diluar kompetensi
m. Pleurodesis 3 3
diluar kompetensi
n. Biopsi trans torak 3 3
diluar kompetensi
o. Biopsi aspirasi jarum halus kelenjar getah Tidak dimintai kewenangan karena
3 3
bening leher diluar kompetensi
p. USG paru 3 3
diluar kompetensi
q. Bronkoskopi (dengan sertifikasi) 3 3
diluar kompetensi
r. Ventilasi mekanis (dengan sertifikasi) 3 3
diluar kompetensi
J. Bidang reumatologi penyakit dalam meliputi tata

a. Artritis reumatoid 1 1 kompeten sepenuhnya
b. Juvenile chronic arthropaty 1 1 kompeten sepenuhnya

c. Kristal artropati : artropati gout, psedogout, artropati
kristal lainnya
d. Spondiloartropati seronegatif : spondilitis ankilosa,
arthritis psoriatik, reiter dan arthritis psoriatik
e. Osteoartritis 1 1 kompeten sepenuhnya
f. Osteoporosis 1 1 kompeten sepenuhnya

g. Penyakit inflamasi jaringan ikat : LES, skleroderma,
syogren, polimyositis, dennatomyositis
h. Fibromyalgia Vaskulitis 1 1 kompeten sepenuhnya
i. Artritis septik 1 1 kompeten sepenuhnya
j. Beberapa kelainan akibat cedera olah raga 1 1 kompeten sepenuhnya
k. Penyakit reumatik non artikular 1 1 kompeten sepenuhnya
· Keterampilan bidang reumatologi meliputi :

a. Penilaian status rematik khusus berikut rekam
mediknya
b. Aspirasi cairan sendi lutut dan menganalisanya 1 1 kompeten sepenuhnya
c. Suntikan intraartikular 1 1 kompeten sepenuhnya
d. Rehabilitasi dini 1 1 kompeten sepenuhnya
e. Pemeriksaan densitas massa tulang 1 1 kompeten sepenuhnya
f. Injeksi kortikosteroid struktur periartikular 1 1 kompeten sepenuhnya

K. Bidang tropik dan infeksi penyakit dalam meliputi
tata laksana rawat jalan maupun rawat inap pasien
yaitu : Infeksi virus : cacar air, infeksi entero, demam
1.
dengue, rabies, influenza, mononukleosis infeksiosa Human 1 1 kompeten sepenuhnya
Immunodeficiency Virus (HIV), chikungunya.
2. Infeksi bakterial : Demam tifoid, disentri
basiler, lepra, plague, eltor, shigelosis.
3. Infeksi spirochaeta : leptospirosis, rat bite
fever
4. Infeksi protozoa : amubiasis, malaria,
giardiasis toksoplasmosis
5. Penyakit cacing Filariasis 1 1 kompeten sepenuhnya
6. Diare akut 1 1 kompeten sepenuhnya

7. Sengatan matahari, gigitan ular, dan binatang
berbisa
8. Fever of Unknown Origin (FUO) 1 1 kompeten sepenuhnya
9. Intoksikasi 1 1 kompeten sepenuhnya
10. Infeksi nosokomial 1 1 kompeten sepenuhnya
11. Sepsis dan renjatan septik 1 1 kompeten sepenuhnya

12. Infeksi pada penderita imunokompromais, usia
lanjut, kehamilan, pengguna NAPZA dan penderita HIV.
13. Infeksi akibat toksoplasma, rubella, sitomegali,
herpes (TORCH)
14. New emerging/Re-emerging infectious disease 1 1 kompeten sepenuhnya
15. Infeksi jamur 1 1 kompeten sepenuhnya
· Keterampilan bidang tropik infeksi meliputi : 1 1 kompeten sepenuhnya
a. Pasang CVP 1 1 kompeten sepenuhnya
b. Pemasangan syringe pump 1 1 kompeten sepenuhnya

c. Aspirasi sumsum tulang untuk kultur
mikroorganisme
d. Rektoskopi 1 1 kompeten sepenuhnya
e. Vaksinasi 1 1 kompeten sepenuhnya
L. Standar profesi kedaruratan medik (di ugd dan di

ruang pengawasan ketat (hcu))
1. Hipoglikemia 1 1 kompeten sepenuhnya
2. Ketoasidosisdiabetik 1 1 kompeten sepenuhnya
3. Koma hiperosmolar non ketotik 1 1 kompeten sepenuhnya
4. Krisistiroid 1 1 kompeten sepenuhnya
5. Insufisiensi adrenal 1 1 kompeten sepenuhnya
6. Asidosis laktat 1 1 kompeten sepenuhnya

7. Syndrome of inappropiate anti diuretic hormon
(SIADH)
8. LES akut (aktif dan berat) 1 1 kompeten sepenuhnya
9. Gagal ginjal akut 1 1 kompeten sepenuhnya
10. Akut pada penyakit ginjal kronik (PGK) 1 1 kompeten sepenuhnya
11. Ensefalopati uremikum 1 1 kompeten sepenuhnya
12. Hipertensi emergensi dan urgensi 1 1 kompeten sepenuhnya
13. Hematuria masif (gross hematuria) 1 1 kompeten sepenuhnya
14. Reaksi transfusi akut 1 1 kompeten sepenuhnya
15. Perdarahan karena gangguan hemostasis 1 1 kompeten sepenuhnya
16. Komplikasi transfusi darah 1 1 kompeten sepenuhnya
17. Anemia gravis dengan gangguan kardiovaskular 1 1 kompeten sepenuhnya
18. Kedaruratan onkologi 1 1 kompeten sepenuhnya
• Sindrom lisis tumor 1 1 kompeten sepenuhnya
• Sindrom vena cava superior 1 1 kompeten sepenuhnya
• Efusi pleura maligna 1 1 kompeten sepenuhnya
• Asites maligna 1 1 kompeten sepenuhnya
• Metastasis otak 1 1 kompeten sepenuhnya
• Metastasis tulang 1 1 kompeten sepenuhnya
• Penekanan medula spinalis 1 1 kompeten sepenuhnya
19. Gagal hati akut 1 1 kompeten sepenuhnya
20. Ensefalopati hepatikum 1 1 kompeten sepenuhnya
21. Akut abdomen 1 1 kompeten sepenuhnya
22. Hematemesis dan melena 1 1 kompeten sepenuhnya
23. Hematokesia masif 1 1 kompeten sepenuhnya
24. Ileus paralitik 1 1 kompeten sepenuhnya
25. Kolik batu empedu 1 1 kompeten sepenuhnya
26. Kolik renal dan ureter 1 1 kompeten sepenuhnya
27. Tertelan zat korosif 1 1 kompeten sepenuhnya
28. Syok kardiogenik 1 1 kompeten sepenuhnya
29. Edema paru 1 1 kompeten sepenuhnya
30. Henti jantung 1 1 kompeten sepenuhnya

31. Sindrom koroner akut (SKA) =
Acute coronary syndrome(ACS)
32. Emboli paru 1 1 kompeten sepenuhnya
33. Trombosis vena dalam = Deep vein
thrombosis (DVT)
34. Aritmia berat 1 1 kompeten sepenuhnya
35. Tamponade jantung 1 1 kompeten sepenuhnya
36. Gagal napas 1 1 kompeten sepenuhnya

37. Acute respiratory distress syndrome =
ARDS
38. Hemoptisis 1 1 kompeten sepenuhnya
39. Pneumotoraks 1 1 kompeten sepenuhnya
40. Effusi pleura berat dan maligna 1 1 kompeten sepenuhnya
41. Pneumonia berat 1 1 kompeten sepenuhnya

42. Asidosis respiratorik, alkalosis
respiratorik
43. Jejas paru karena suhu, inhalasi asap
akut
44. Asma akut berat 1 1 kompeten sepenuhnya
45. Syok anafilaksis 1 1 kompeten sepenuhnya

47. Intoksikasi/ keracunan pada tentamen
suicide
48. Intoksikasi opiat/ over dosis 1 1 kompeten sepenuhnya
49. Hiperventilasi dan sertangan panik pada penyakit
jantung koroner
50. Sengatan matahari, gigitan ular dan binatang berbisa 1 1 kompeten sepenuhnya
51. Sindrom renjatan dengue = Dengue shock syndrome
(DSS)
52. Malaria cerebral 1 1 kompeten sepenuhnya
53. Tifoid tokkik 1 1 kompeten sepenuhnya
54. Dehidrasi 1 1 kompeten sepenuhnya
55. Sinkope 1 1 kompeten sepenuhnya
56. Delirium 1 1 kompeten sepenuhnya
57. Acute confusional state (ACS) = Sindrom delirium akut 1 1 kompeten sepenuhnya
58. Cephalgia akut 1 1 kompeten sepenuhnya

M. Terapi suportif dan paliatif pada kasus penyakit
dalam
a. Transfusi darah dan komponen darah 1 1 kompeten sepenuhnya
b. Terapi nyeri secara medik 1 1 kompeten sepenuhnya

c. Terapi nutrisi (enteral, paranteral,
termasuk nutrisi paranteral total)
d. Terapi anoreksia dan kaheksia 1 1 kompeten sepenuhnya
e. Pencegahan dan terapi efek samping obat-
obatan (termasuk obat anti kanker, dan 1 1 kompeten sepenuhnya
sebagainya)
f. Terapi paliatif, home care dan hospice
care pada kanker dan penyakit lainnya
g. Perawatan dekubitus dan hygiene oral 1 1 kompeten sepenuhnya
Nama Dokter : Mursito Suprapto,dr,Sp.PD Spesialisasi : Penyakit Dalam

Jenis Pelayanan Diminta Rekom Keterangan
yaitu :
hipersensitif
syndrome/AIDS)
disease
meliputi :
a. Spirometri 3 3
diluar kompetensi
diluar kompetensi
diluar kompetensi
diluar kompetensi
diluar kompetensi
b. Penyakit pada sistem pankreas 1 1
c. Penyakit pada sistem bilier 1 1
d. Penyakit oesofagus 1 1
Achalasia
candidiasis
e. Penyakit gaster dan duodenum 1 1
f. Penyakit pada usus halus 1 1
g. Penyakit kolon 1 1
h. Penyakit anorektal 1 1
i. Tatalaksana dan penilaian nutrisi 1 1
· Keterampilan Bidang Gastroenterologi meliputi :

2. Pemasangan selang Sengstaken blakemore Tidak dimintai kewenangan karena
3 3
tube (SB tube) diluar kompetensi
3. Anuskopi diagnostik 3 3
diluar kompetensi
4. Gastrokopi diagnostik (dengan sertifikasi) 3 3
diluar kompetensi
5. Hemostatik perendoskopi (dengan Tidak dimintai kewenangan karena
3 3
6. Kolonoskopi diagnostik(dengan sertifikasi) 3 3
diluar kompetensi
7. Skleroterapi hemoroid (dengan sertifikasi) 3 3
diluar kompetensi
8. Polipektomi perendoskopi (dengan Tidak dimintai kewenangan karena
3 3
meliputi :
1 1
paripurna terdiri dari:
pasien yaitu :
7.
8. Sindrom nefrotik
Kelainan ginjal pada penyakit 1 1 Kompeten sepenuhnya
intoksikasi obat)
kidney disease (CKD)
(PGK)
12. Terapi pengganti ginjal (Renal
replacement therapy)
3 3
1. Pemasangan kateter urin 1 1 Kompeten sepenuhnya

2. Pungsi supra pubik 3 3
diluar kompetensi
3. USG ginjal 3 3
diluar kompetensi
4. Biopsi ginjal (dengan sertifikasi) 3 3
diluar kompetensi
5. Peritonealdialisis 3 3
diluar kompetensi
6. Hemodialisis (dengan sertifikasi) 3 3
diluar kompetensi

meliputi :
anemia (AIHA):
kemoterapi sitostatika
Purpura (ITP) akut
Myelodxiplaria syndrome (MDS)
pencegahan)
pencegahan)
trombopenia
dalam meliputi :
diluar kompetensi
diluar kompetensi
3 3
diluar kompetensi
diluar kompetensi
diluar kompetensi
g. Hemogram 3 3
diluar kompetensi
h. Hemostasis 3 3
diluar kompetensi
diluar kompetensi
diluar kompetensi
diluar kompetensi
diluar kompetensi
diluar kompetensi
3 3
3 3
3 3
diluar kompetensi
diluar kompetensi
s. Coombs test 3 3
diluar kompetensi
hipotiroid)
disease (PVD)

interpretasinya
c. Ekokardiografi dan doppler (dengan Tidak dimintai kewenangan karena
3 3
d. Kerja di ICCU (dengan sertifikasi) 3 3
diluar kompetensi

d. Pemasangan Endotrackeal tube (ETT) 1 1 Kompeten sepenuhnya

meliputi :
- Koma hiperosmolar
non ketotik
vascular disease (CVD)
§ penyakit arteri
koroner= Coronary
arteriole disease
§(CAD)
penyakit vaskular
kalsium

meliputi :
depresi
bidang Psikosomatik
1 1
status psikis :
(BDI)
scale

aspirasi
imunokompromais

dengan ketinggian
sistemik
non paru
paru dan non paru

meliputi :
diluar kompetensi
diluar kompetensi
diluar kompetensi
diluar kompetensi
diluar kompetensi
3 3
diluar kompetensi
diluar kompetensi
diluar kompetensi
diluar kompetensi
3 3
diluar kompetensi
m. Pleurodesis 3 3
diluar kompetensi
diluar kompetensi
3 3
p. USG paru 3 3
diluar kompetensi
diluar kompetensi
diluar kompetensi


kristal lainnya
· Keterampilan bidang reumatologi meliputi : 1 1 kompeten sepenuhnya

mediknya

1.
fever
berbisa
herpes (TORCH)
mikroorganisme
d. Rektoskopi 1 1
diluar kompetensi

(SIADH)
thrombosis (DVT)
ARDS
respiratorik
akut
suicide
jantung koroner
(DSS)
1 1
dalam
sebagainya)

Nama Dokter : Isbandiyah,dr,Sp.PD Spesialisasi : Penyakit Dalam

yaitu :
hipersensitif
h.
i. Lupus
Penyakiteritematosus sistemik=(LES)
imunodefisiensi 1 1 Kompeten sepenuhnya
syndrome/AIDS)
disease
meliputi :
a. Spirometri 3 3
diluar kompetensi
diluar kompetensi
diluar kompetensi
diluar kompetensi
diluar kompetensi
Achalasia
candidiasis
(GERD)

3 3
diluar kompetensi
diluar kompetensi
3 3
diluar kompetensi
diluar kompetensi
3 3
· Keterampilan bidang geriatri penyakit dalam 1 1
meliputi :

1 1
D. Bidang ginjal - hipertensi penyakit dalam 1 1

1 1
pasien yaitu :
7.
8. Sindrom nefrotik
Kelainan ginjal pada penyakit 1 1 Kompeten sepenuhnya
intoksikasi obat)
(PGK)
3 3

diluar kompetensi
3. USG ginjal 3 3 Kompeten sepenuhnya
diluar kompetensi
diluar kompetensi
diluar kompetensi

meliputi :
anemia (AIHA):
•Purpura (ITP) Thrombocytopenic
Idiopatic akut
pencegahan)
pencegahan)
trombopenia
dalam meliputi :
diluar kompetensi
diluar kompetensi
3 3
diluar kompetensi
diluar kompetensi
diluar kompetensi
g. Hemogram 3 3
diluar kompetensi
h. Hemostasis 3 3
diluar kompetensi
diluar kompetensi
diluar kompetensi
diluar kompetensi
diluar kompetensi
diluar kompetensi
3 3
3 3
3 3
diluar kompetensi
diluar kompetensi
s. Coombs test 3 3
diluar kompetensi

hipotiroid)
disease (PVD)
interpretasinya
3 3
diluar kompetensi
c. Pemasangan Central venous pressure Tidak dimintai kewenangan karena
3 3
(CVP) kecuali vena jugularis diluar kompetensi
d. Pemasangan Endotrackeal tube (ETT) 3 3
diluar kompetensi

meliputi :
- Koma hiperosmolar
non ketotik
§vascular
disease
koroner= Coronary
arteriole disease
(CAD)
kalsium

meliputi :
depresi
bidang Psikosomatik
1 1
status psikis :
(BDI)
scale
aspirasi
imunokompromais
dengan ketinggian
sistemik
non paru
paru dan non paru

meliputi :
diluar kompetensi
diluar kompetensi
diluar kompetensi
diluar kompetensi
diluar kompetensi
3 3
diluar kompetensi
diluar kompetensi
diluar kompetensi
diluar kompetensi
3 3
diluar kompetensi
m. Pleurodesis 3 3
diluar kompetensi
diluar kompetensi
3 3
p. USG paru 3 3
diluar kompetensi
diluar kompetensi
diluar kompetensi


kristal lainnya
mediknya

yaitu :
1. Infeksi virus : cacar air, infeksi entero, demam


fever
berbisa


herpes (TORCH)
mikroorganisme

(SIADH)
thrombosis (DVT)
ARDS
respiratorik
akut
suicide
jantung koroner
(DSS)

1 1
dalam
sebagainya)
KEWENANGAN KLINIS

JENIS PELAYANAN DIMINTA REKOM KETERANGAN
yaitu :
a. Rinitis alergika
b. Asma bronkial
c. Aspergilosis bronkopulmoner alergik

hipersensitif
e. Urtikaria dan angioedem
f. Dermatitis atopik
g. Dermatitis kontak
h. Lupus eritematosus sistemik (LES)

(Acquired immune deficiency
syndrome/AIDS)
j. Syok anafilaksis
k. Alergi makanan, alergi obat
l. Sindrom vaskulitis
disease
meliputi :
a. Spirometri
b. Tes tusuk (Skin prick test)
c. Tes tempel (Patch test)
d. Tes obat (Test provokasi obat)
e. Tes provokasi bronkus

· Kolelitiasis
· Kolesistitis
b. Penyakit pada sistem pankreas
• Pankreastitis akut/ kronik
· Tumor
c. Penyakit pada sistem bilier
· Batu saluran empedu
• Tumor pada sistim bilier
d. Penyakit oesofagus
• Varises
• Tumor
Achalasia
candidiasis
(GERD)
• Esofagitis karena pil
• Esofagitis korosif
• Esofagitis radiasi
e. Penyakit gaster dan duodenum

• Gastritis, gastropati, duodenitis
• Ulkus peptikum
• Neoplasma
• Infeksi Helicobcaterpylori
f. Penyakit pada usus halus
• Infeksi kronis pada usus halus
• Tumor usus halus
g. Penyakit kolon
• Infeksi kronis pada kolon
• Tumor
• Konstipasi
• Irritable Bowel Syndrome (IBS)
• Inflammatory Bowel Disease
• Kolitis radiasi
h. Penyakit anorektal
• Hemoroid
• Fisura ani
• Pruritus ani
• Tumor
i. Tatalaksana dan penilaian nutrisi
• Total paranteral nutrisi
• Nutrisi oral dan enteral
j. Fistula enterokutan
k. Malabsorpsi
1. Pemasangan Nasogastric tube/flocare

2. Pemasangan selang Sengstaken blakemore
tube (SB tube)
3. Anuskopi diagnostik
4. Gastrokopi diagnostik (dengan sertifikasi)

5. Hemostatik perendoskopi (dengan
sertifikasi)
6. Kolonoskopi diagnostik(dengan sertifikasi)
7. Skleroterapi hemoroid (dengan sertifikasi)

8. Polipektomi perendoskopi (dengan
sertifikasi)
1. Gangguan kognitif/ demensia dan delirium
2. Malnutrisi
3. Infeksi
4. Dehidrasi
5. Gangguan elektrolit
6. Depresi
7. Inkontinensia (urin dan alvi)
8. Sinkope/gangguan keseimbangan/jatuh.
9. Imobilitas
10. Ulkus dekubitus
11. Penyakit akibat obat
12. Gangguan indera
13. Gangguan pengunyahan

meliputi :
1. Pemasangan sonde lambung (flocare)
2. Pemasangan cateter urin

· Penilaian fungsi kognitif
· Penilaian status mental
· Penilaian status fungsional
4. Keterampilan perawatan ulkus dekubitus
5. Keterampilan lingkup gerak sendi

pasien yaitu :
2. Batu saluran kemih
3. Nefropatiobstroktifakut/kronis
4. Nefropati kronis asam urat
5. Nefritis intersisialis
6. Glomerulonefritis akut/kronis
7. Sindrom nefrotik
intoksikasi obat)
9. Gagal ginjal akut
(PGK)
a. hemodialisis, peritonealdialisis,
transplantasi ginjal
13. Hipertensi
1. Pemasangan kateter urin
2. Pungsi supra pubik
3. USG ginjal
4. Biopsi ginjal (dengan sertifikasi)
5. Peritonealdialisis
6. Hemodialisis (dengan sertifikasi)

meliputi :
• Anemia:
• Anemia aplastik
anemia (AIHA):
- Tipe warm
- Tipe cold
• Anemia hemolitik non imunologik:
- Talasemia
- Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria (PNH)
- Anemia defisiensi G6PD
- Malaria
• Anemia pada penyakit kronik
• Anemia pada gagal ginjal kronik
• Anemia defisiensi besi
• Anemia akibat obat-obatan
• Anemia pada usia lanjut
• Lekopenia non imunologik:
- Lekopenia akibat penyakit

- Limfopenia pada AIDS
• Trombopenia non imunologik:
- Trombopenia akibat penyakit

• Bisitopenia/pansitopenia :
2. Sistem trombopoesis
Purpura (ITP) akut
· Trombopati
· Trombositopenia akibat lain
3. Penyakit mieloproliferatif
• Leukemia Granulositik Kronik (LGK)
• Polisitemia vera/sekunder
• Trombositosis esensial
• Mielofibrosis
4. Keganasan dan pra kanker mieloid
• Leukemia mieloblastik akut (LMA)

5. Kelainan limfoproliferatif
• Leukemia limfoblastik akut (LLA)
• Limfoma non Hodgkin
• Mieloma multipel
• Leukemia limfositik kronik (LLK)
6. Hemostasis dan trombosis

• Fibrinolisis
• Hiperagregasi trombosit
· Hiperkoagulasi Defisiensi Anti Trombin (AT) III
• Defisiensi protein C/S
• Hiperfibrinogenemia
• Sindrom antifosfolipid
• Hemofilia AB
• Penyakit von Willebrand
• Trombosis vena
• Trombosis arteri
• Emboli paru
7. Imunohematologi transfusi darah
• Inkompatibilitas mayor
• Inkompatibilitas minor
• Antigen/antibodi langka
pencegahan)
pencegahan)
• Transfusi darah amen dan rasional
• Transfusi darah masif
8. Onkologi umum
• Karsinoma payudara
• Karsinoma ginekologi
• Karsinoma paru
• Karsinoma nasofaring
• Karsinoma kolorektal
• Osteosarkoma
• Tumor jaringan lunak
• Karsinoma tiroid
• Karsinoma urogenital
• Karsinoma kulit
• Karsinoma kepala leher
9. Onkologi medik
• Terapi suportif pada pasien kanker

trombopenia
- Transfusi darah
- Nyeri pada pasien kanker
- Nutrisi pada pasien kanker
- Gangguan saluran cerna
• Kemoterapi standar
• Efek samping kemoterapi

dalam meliputi :
a. Aspirasi sumsum tulang
b. Biopsi sumsum tulang

c. Biopsi jarum halus kelenjar getah bening (KGB)/tumor
=Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB)
d. Penyuntikan kemoterapi intratekal (dengan sertifikasi)
e. Pemasangan nutriket (dengan sertifikasi)
f. Tindakan aferesis(dengan sertifikasi)
g. Hemogram
h. Hemostasis
i. Agregasi trombosit
j. Morfologi darah tepi
k. Sitologi sumsum tulang (dengan sertifikasi)
l. Sitokimia sumsum tulang (dengan sertifikasi)
m. Sitologi KGB/tumor/sitokin (dengan sertifikasi)

n. Imunofenorrping sumsum tulang/darah tepi/KGB
o. Sitogenetika sumsum tulang/darah tepi (dengan
sertifikasi)
p. Mutasi gen sumsum tulangi darah tepi (dengan
sertifikasi)
q. Golongan darah sistem ABO-Rh
r. Crossmatching
s. Coombs test
1. Gagal jantung
3. Penvakit jantung anemia
4. Penyakit jantung hipertensi

hipotiroid)
Penyakit jantung koroner/PJK /iskemik
7. Kor pulmonal
8. Perikarditis, endokarditis, miokarditis
9. Disritmia jantung
· Bradikardia (A-V blok, SA, SSS)
· Tachyaritmia
· Ventricle extra systole (VES)

· Cardiac arrest
· Fibrilasi atrium = Atrial fibrilation
· Atrial flutter
· Non Paroxysmal A Vjmrctional tachycardy
10. Penyakit jantung bawaan
- Atrial sepral defect (ASD)
- Ventricular sepral defect (VSD)
- Patent ductus arteriosus (PDA)
11. Kardiomiopati
disease (PVD)
· Keterampilan bidang kardiologi meliputi :

interpretasinya
c. Ekokardiografi dan doppler (dengan
sertifikasi)
d. Kerja di ICCU (dengan sertifikasi)
· Keterampilan bidang gawat darurat meliputi :
a. RCP = Resusitasi jantung paru (RJP)
b. Defibrilasi
d. Pemasangan Endotrackeal tube (ETT)

meliputi :
1. Diabetes melitus (DM)
a. DM tipe 1
DM tipe 2
DM tipe lain
DM gestasional
b. Komplikasi DM
• Akut :
- Hipoglikemia
- Ketoasidosis diabetik
- Koma hiperosmolar
non ketotik
• Kronik
§ Mikroangiopati :
§ nefropati DM
§ retinopati DM
§ Makroangiopati :
otak = Chronic
§vascular
disease
koroner= Coronary
arteriole disease
§(CAD)
penyakit vaskular
perifer = Perifer
§ Kaki diabetik
2. Kelainan kelenjar timid:
1. Struma :
• Difusa :
- toksik
- non toksik
• Nodosa :
- toksik
- non toksik
2. Hipertiroidisme dan hipotiroidisme
3. Penyakit graves
4. Tiroiditis akut, subakut, kronik
5. Kanker tiroid
3. Kelainan lipid
• Dislipidemia Primer/sekunder
• Sekunder pada :
- DM
- sindrom nefrotik
- terapi estrogen
- usia lanjut
- Gagal ginjal kronik
- Penyakit hati kronik
• Familial/didapat
- Didapat pada :
- obesitas
- sedentary life style
• Hiperkolesterolemia, hipertrigliserida, campuran

kalsium
• Hiperparatiroidisme primer
• Hipoparatiroidisme
• Hiperkalsemia, hipokalsemia
• Osteoporosis/osteomalasia
5. Penyakit kelenjar hipofisis
• Tumor hipofisis
• Hiperfungsi hipofisis :
- Hiperprolaktinemia
- Akromegali / gigantisme
• Hipofungsi hipofisis :
- Panhipopituitarism
- Dan lain-lain
• Diabetes insipidus
6. Kelainan kelenjar adrenal:
• Gangguan korteks adrenal :
- Cushing syndrome
- AddisonÊs disease
• Gangguan medula adrenal =pheochromositoma
7. Obesitas :
• Sindroma metabolik
8. Kelainan reproduksi
•Pria : Hipogonadisme, ginekomastia, andropause

hipogonadisme, Hipogonadotropik, Polycystic ovary

meliputi :
• Perawatan kaki diabetes (gangren, ulkus)
• Biopsi aspirasi jarum halus = FNAB tiroid
• Pungsi kista timid
• Sidik tiroid (Thyroid scanning)

• USG tiroid (dengan sertifikasi)
• Tes supresi deksametason
• Tes toleransi glukosa oral (TTGO)
• Tes toleransi insulin
• Tes valsava/Tes neuropati otonom
• Tes stimulasi TRH
• Tes stimulasi TSH (atau PTU)
• Tes supresi T3 (atau T4)
• Water deprivation test

1. Ansietas dan beberapa variannya
2. Depresi
depresi
4. Gangguan somatisasi
6. Sindrom hiperventilasi
7. Neurosis kardiak
8. Dispepsi fungsional
9. Sindrom kolon iritabel
10. Fibromialgia
11. Nyeri psikogenik (psikosomatik)
12. Gangguan tidur = Insomnia
13. Gangguan makan = Eating disorders

15. Sindrom fatique kronik
(Narkotik, psikotropik dan zat adiktif lain):
17. Beberapa masalah ko-morbiditas
18. Terminal Care
19. Cephalgia
bidang Psikosomatik
· Keterampilan bidang psikosomatis meliputi:
a. Anamnesis longitudirial status psikis

b. Pemeriksaan status psikis dan kognitif
status psikis :
(BDI)
scale
- SCL-90
1. Penyakit infeksi paru
a. Tuberkulosis paru
aspirasi
imunokompromais
f. Empiema
g. Abses paru
2. Komplikasi paru pada AIDS
a. Pneumonia pada penderita AIDS
b. Komplikasi paru non infeksi pada penderita AIDS
3. Penyakit paru obstruktif

b. Asma bronkial
c. Fibrosis kistik
d. Penyakit bullae
4. Penyakit paru vaskular
a. Emboli paru
b. Hipertensi pulmonal
c. Kor pulmonal
d. Vaskulitis paru
5. Penyakit paru interstisial
a. Sarkoidosis
b. Fibrosis paru idiopatik
c. Bronkiolitis
d. Pneumonitis hipersensitif
e. Pneumonitis radiasi
f. Pneumonitis lupus
g. Pneumonitis eosinofilik
6. Penyakit paru deposisi dan infiltratif
a. Histiositosis paru
7. Gangguan ventilasi
8. Sleep apnoe syndrome

a. Polusi udara
dengan ketinggian
c. Penyakit paru yang berhubungan dengan menyelam
11. Penyakit paru yang di induksi obat
12. Neoplasma paru
a. Nodul paru soliter
b. Karsinoma paru bronkogenik
c. Karsinoma paru non bronkogenik
d. Efusi pleura maligna
e. Komplikasi sistemik karsinoma paru
f. Tumor paru jinak
g. Kanker paru sekunder/ metastasis
13. Kelainan pleura
a. Efusi pleura
b. Pneumotoraks
c. Mesotelioma, tumor pleura primer lainnya
14. Penyakit medistinum
a. Kelainan medistinum
15. Kelainan diridirig dada
16. Gangguan fungsi diafragma
17. Penyakit paru pada kehamilan
18. Manifestasi paru dari penyakit sistemik

sistemik
b. Komplikasi paru dan pleura pada penyakit jantung
c. Aspek paru pada penyakit hati

d. Manifestasi paru pada penyakit gastrointestinal
e. Manifestasi paru pada penyakit metabolik endokrin
f. Manifestasi paru pada penyakit kolagen dan vaskular
g. Manifestasi paru dan pleura pada keganasan ekstra paru

non paru
paru dan non paru

meliputi :
a. Spirometri dan interpretasinya
b. Uji bronkodilator
c. Fisioterapi dada
d. Terapi inhalasi
e. Terapi oksigen
f. Oropharyngeal airway- nasopharyngeal
airway
g. Intubasi orotrakeal dan nasotrakeal
h. Ventilasi non invasif
i. Suction faring dan ETT
j. Pungsi pleura diagnostik

k. Pungsi pleura terapeutik dan water sealed
drainage (WSD) mini
l. Biopsi pleura
m. Pleurodesis
n. Biopsi trans torak

o. Biopsi aspirasi jarum halus kelenjar getah
bening leher
p. USG paru
q. Bronkoskopi (dengan sertifikasi)
r. Ventilasi mekanis (dengan sertifikasi)

a. Artritis reumatoid
b. Juvenile chronic arthropaty

kristal lainnya
e. Osteoartritis
f. Osteoporosis
h. Fibromyalgia Vaskulitis
i. Artritis septik
j. Beberapa kelainan akibat cedera olah raga
k. Penyakit reumatik non artikular
· Keterampilan bidang reumatologi meliputi :

mediknya
b. Aspirasi cairan sendi lutut dan menganalisanya
c. Suntikan intraartikular
d. Rehabilitasi dini
e. Pemeriksaan densitas massa tulang
f. Injeksi kortikosteroid struktur periartikular

1.
dengue, rabies, influenza, mononukleosis infeksiosa Human
fever
5. Penyakit cacing Filariasis
6. Diare akut
berbisa
8. Fever of Unknown Origin (FUO)
9. Intoksikasi
10. Infeksi nosokomial
11. Sepsis dan renjatan septik

herpes (TORCH)
14. New emerging/Re-emerging infectious disease
15. Infeksi jamur
· Keterampilan bidang tropik infeksi meliputi :

a. Pasang CVP
b. Pemasangan syringe pump

mikroorganisme
d. Rektoskopi
e. Vaksinasi

1. Hipoglikemia
2. Ketoasidosisdiabetik
3. Koma hiperosmolar non ketotik
4. Krisistiroid
5. Insufisiensi adrenal
6. Asidosis laktat
(SIADH)
8. LES akut (aktif dan berat)
9. Gagal ginjal akut
10. Akut pada penyakit ginjal kronik (PGK)
11. Ensefalopati uremikum
12. Hipertensi emergensi dan urgensi
13. Hematuria masif (gross hematuria)
14. Reaksi transfusi akut
15. Perdarahan karena gangguan hemostasis
16. Komplikasi transfusi darah
17. Anemia gravis dengan gangguan kardiovaskular
18. Kedaruratan onkologi
• Sindrom lisis tumor
• Sindrom vena cava superior
• Efusi pleura maligna
• Asites maligna
• Metastasis otak
• Metastasis tulang
• Penekanan medula spinalis
19. Gagal hati akut

20. Ensefalopati hepatikum
21. Akut abdomen
22. Hematemesis dan melena
23. Hematokesia masif
24. Ileus paralitik
25. Kolik batu empedu
26. Kolik renal dan ureter
27. Tertelan zat korosif
28. Syok kardiogenik
29. Edema paru
30. Henti jantung

32. Emboli paru
thrombosis (DVT)
34. Aritmia berat
35. Tamponade jantung
36. Gagal napas

ARDS
38. Hemoptisis
39. Pneumotoraks
40. Effusi pleura berat dan maligna
41. Pneumonia berat

respiratorik
akut
44. Asma akut berat
45. Syok anafilaksis
46. Sepsis dan renjatan septik

suicide
48. Intoksikasi opiat/ over dosis
jantung koroner
50. Sengatan matahari, gigitan ular dan binatang berbisa
(DSS)
52. Malaria cerebral
53. Tifoid tokkik
54. Dehidrasi
55. Sinkope
56. Delirium
57. Acute confusional state (ACS) = Sindrom delirium akut
58. Cephalgia akut

dalam
a. Transfusi darah dan komponen darah
b. Terapi nyeri secara medik

d. Terapi anoreksia dan kaheksia
obatan (termasuk obat anti kanker, dan
sebagainya)
g. Perawatan dekubitus dan hygiene oral
Lampiran
NOMOR : F-3 111 61/B.SP/1/2015

Nama Dokter : Camelia Chusnul Chotimah,dr,Sp.PD Spesialisasi : Penyakit Dalam

yaitu :

hipersensitif


syndrome/AIDS)

disease
meliputi :
a. Spirometri 3 3
diluar kompetensi
diluar kompetensi
diluar kompetensi
diluar kompetensi
diluar kompetensi

Achalasia
candidiasis


3 3
diluar kompetensi
diluar kompetensi
3 3
diluar kompetensi
diluar kompetensi
3 3

meliputi :

1 1

1 1
pasien yaitu :

intoksikasi obat)
(PGK)
3 3

diluar kompetensi
diluar kompetensi
diluar kompetensi
diluar kompetensi

meliputi :

anemia (AIHA):



Purpura (ITP) akut




pencegahan)
pencegahan)

trombopenia

dalam meliputi :
diluar kompetensi
diluar kompetensi
3 3
diluar kompetensi
diluar kompetensi
diluar kompetensi
g. Hemogram 3 3
diluar kompetensi
h. Hemostasis 3 3
diluar kompetensi
diluar kompetensi
diluar kompetensi
diluar kompetensi
diluar kompetensi
diluar kompetensi
3 3
3 3
3 3
diluar kompetensi
diluar kompetensi
s. Coombs test 3 3
diluar kompetensi

hipotiroid)


disease (PVD)

interpretasinya
3 3
diluar kompetensi

3 3
diluar kompetensi

meliputi :

- Koma hiperosmolar
non ketotik

§vascular
disease
koroner= Coronary
arteriole disease
§(CAD)
penyakit vaskular


kalsium



meliputi :



depresi


bidang Psikosomatik
1 1

status psikis :
(BDI)
scale


aspirasi
imunokompromais



dengan ketinggian

sistemik
non paru
paru dan non paru

meliputi :
diluar kompetensi
diluar kompetensi
diluar kompetensi
diluar kompetensi
diluar kompetensi
3 3
diluar kompetensi
diluar kompetensi
diluar kompetensi
diluar kompetensi
3 3
diluar kompetensi
m. Pleurodesis 3 3
diluar kompetensi
diluar kompetensi
3 3
p. USG paru 3 3
diluar kompetensi
diluar kompetensi
diluar kompetensi


kristal lainnya


mediknya

1.
fever

berbisa

herpes (TORCH)

mikroorganisme


(SIADH)


thrombosis (DVT)

ARDS

respiratorik
akut

suicide
jantung koroner
(DSS)

1 1
dalam

sebagainya)
Malang, 1 Robiul Akhir 1436 H

25 Januari 2015 H
dr. H. Hartojo, Sp.PK(K)

NIK 0421
Lampiran
NOMOR : F-3 111 51/B.SP/1/2015
Nama Dokter : Diyah Ratnawati,dr,Sp.PD Spesialisasi : Penyakit Dalam

yaitu :

hipersensitif

syndrome/AIDS)

disease
meliputi :
a. Spirometri 3 3
diluar kompetensi
diluar kompetensi
diluar kompetensi
diluar kompetensi
diluar kompetensi

Achalasia
candidiasis

3 3
diluar kompetensi
diluar kompetensi
3 3
diluar kompetensi
diluar kompetensi
3 3

meliputi :

1 1

1 1
pasien yaitu :

intoksikasi obat)
(PGK)
3 3

diluar kompetensi
diluar kompetensi
diluar kompetensi
diluar kompetensi

meliputi :

anemia (AIHA):




Purpura (ITP) akut



pencegahan)
pencegahan)

trombopenia

dalam meliputi :
diluar kompetensi
diluar kompetensi
3 3
diluar kompetensi
diluar kompetensi
diluar kompetensi
g. Hemogram 3 3
diluar kompetensi
h. Hemostasis 3 3
diluar kompetensi
diluar kompetensi
diluar kompetensi
diluar kompetensi
diluar kompetensi
diluar kompetensi
3 3
3 3
3 3
diluar kompetensi
diluar kompetensi
s. Coombs test 3 3
diluar kompetensi

hipotiroid)

disease (PVD)

interpretasinya
3 3
diluar kompetensi

3 3
diluar kompetensi

meliputi :


- Koma hiperosmolar
non ketotik

§vascular
disease
koroner= Coronary
arteriole disease
§(CAD)
penyakit vaskular


kalsium



meliputi :


depresi


bidang Psikosomatik
1 1

status psikis :
(BDI)
scale


aspirasi
imunokompromais



dengan ketinggian


sistemik
non paru
paru dan non paru

meliputi :
diluar kompetensi
diluar kompetensi
diluar kompetensi
diluar kompetensi
diluar kompetensi
3 3
diluar kompetensi
diluar kompetensi
diluar kompetensi
diluar kompetensi
3 3
diluar kompetensi
m. Pleurodesis 3 3
diluar kompetensi
diluar kompetensi
3 3
p. USG paru 3 3
diluar kompetensi
diluar kompetensi
diluar kompetensi


kristal lainnya


mediknya

1.
fever

berbisa


herpes (TORCH)

mikroorganisme


(SIADH)


thrombosis (DVT)

ARDS

respiratorik
akut

suicide
jantung koroner
(DSS)

1 1
dalam

sebagainya)

25 Januari 2015 H

NIK 0421
DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI
Nama Dokter :Achmad Baihaqi N,dr,Sp.Rad Spesialisasi : Spesialis Radiologi

· Radiodiagnostik 1 1 Kompeten sepenuhnya
· Foto polos 1 1 Kompeten sepenuhnya
· IVP 1 1 Kompeten sepenuhnya
· Barium enema 1 1 Kompeten sepenuhnya
· Fluoroscopy 1 1 Kompeten sepenuhnya
· USG 1 1 Kompeten sepenuhnya
· USG vascular 1 1 Kompeten sepenuhnya
Tidak dimintai kewenangan karena diluar
CT Scan of the head and body 3 3 kompetensi
Diagnostic Nuclear Medicine 3 3 kompetensi
MRI Brain, Spine,Body,Joint 3 3 kompetensi
Therapeutic Nuclear Medicine 3 3 kompetensi
Mammography 3 3 kompetensi
Radiology Oncology: 3 3 kompetensi
Perform patien evaluations, which include patient histories 3 3 kompetensi
and physical examinations 3 3 kompetensi
Paediatric radiology 1 1 Kompeten sepenuhnya

Nama Dokter :Arief Iskandar,dr,Sp.Rad Spesialisasi : Spesialis Radiologi

· USG 1 1 Kompeten sepenuhnya
· USG vascular 1 1 Kompeten sepenuhnya
Perform patien evaluations, which include patient histories 1 1 Kompeten sepenuhnya

and physical examinations
Paediatric radiology 1 1 Kompeten sepenuhnya

Nama Dokter :Bustanuddin Marisa,dr,Sp.Rad Spesialisasi : Spesialis Radiologi

· USG 2 2 memerlukan supervisi
· USG vascular 2 2 memerlukan supervisi

Perform patien evaluations, which include patient histories 3 3 kompetensi
and physical examinations
Paediatric radiology 3 3 kompetensi
DOKTER SPESIALIS TELINGA HIDUNG T)ENGGOROKAN KEPALA LEHER (THT-KL)
Nama Dokter : Bambang Budi W,dr,Sp.THT Spesialisasi : THT
Bagian I. Kewenangan Klinis (Care Clinical

Privilege)
A. Otolaryngology
1. All forms of surgery on auditory canal,

tympanic membrane, and the contents of the 2 2 memerlukan supervisi
middle ear
2. Bronchoscopy (rigid or flexible) with biopsy,
2 2 memerlukan supervisi
foreign
3. body removal or stricture dilatation 2 2 memerlukan supervisi
4. Caldwell Luc procedure 1 1 kompeten sepenuhnya
Tdk dimintai kewenangan
5. Cervical esophagectomy 3 3
karena diluar kompetensi
6. Cryosurgery 3 3
7. Endoscopic sinus surgery and open sinus
surgery
8. Endoscopy of the larynx, tracheobronchial

tree, and
esophagus to include biopsy, excision, and foreign

9. body removal 2 2 memerlukan supervisi
10. Esophageal surgery including Tdk dimintai kewenangan
3 3
diverticulectomy, karena diluar kompetensi
cervical esophagectomy
11. Esophagoscopy (rigid or flexible) with
biopsy, foreign body removal or stricture 2 2 memerlukan supervisi
dilatation
12. Excision of skull base tumor 3 3
13. Excision of tumor ethmoid/cribiform 3 3
14. Facial plastic surgery, including cosmetic Tdk dimintai kewenangan
3 3
surgery, karena diluar kompetensi
chemical peel, rhytidectomy, mentoplasty and 3 3
correction of aural atresia, liposuction, an
implantation of autogenously, homologous, and 3 3
allograft, and repair of lacerations
15. Harvesting of skin, fat or bone grafts of the Tdk dimintai kewenangan
3 3
head and neck, hip, trunk and extremities karena diluar kompetensi
16. Ligation of head and neck vessels 3 3
17. Lip surgery including lip shave, partial/ total
resection with primary repair or by local or distant 3 3
flaps
18. Myocutaneous flap (pectorals, trapezius, Tdk dimintai kewenangan
3 3
sternocleidomastoid) karena diluar kompetensi
19. Otoplasty 2 2 memerlukan supervisi
20. Parathyroidectomy 3 3
21. Perform history and physical exam 1 1 kompeten sepenuhnya
22. Radical surgery of the head and neck, Tdk dimintai kewenangan
3 3
including karena diluar kompetensi
radical neck dissection, and radical excision of the
maxillary antrum for tumor
23. Ranula excision 1 1 kompeten sepenuhnya
24. Reconstructive procedure of the upper Tdk dimintai kewenangan
3 3
airway karena diluar kompetensi
25. Reduction of facial fractures 3 3
26. Repair of CSF leaks with sinus or mastoid Tdk dimintai kewenangan
3 3
surgery karena diluar kompetensi
27. Repair of fistulas – oral-antral, oral-nasal,
oral-, maxillary, oral-cutaneous,
pharyngocutaneous, tracheo-cutaneous,
esophagocutaneous
28. Rhinoplasty, septoplasty, turbinate surgery kompeten sepenuhnya
29. Salivary gland and duct surgery, including
plastic
repair of salivary complex
30. Skin grafting procedures, full thickness or Tdk dimintai kewenangan
3 3
split karena diluar kompetensi
thickness 3 3
31. Surgery of the larynx, including biopsy,
partial or total laryngectomy, facture repair
32. Surgery of the nasopharynx, including nasal
septoplasty, surgery on the frontal and maxillary
sinus, and ethmoid sinuses, and surgery of the
nasal mucosa and turbinates
33. Surgery of oral cavity, including soft palate,
tongue, mandible, composite resection and neck 2 2 memerlukan supervisi
dissection
34. Surgery of the oral pharynx, hypopharynx,
arytenoid
cartilages and epiglottis
35. Surgical removal of teeth in association with Tdk dimintai kewenangan
3 3
radical karena diluar kompetensi
resection
36. Suspension microlaryngoscopy 2 2 memerlukan supervisi
37. Tongue surgery, reduction and lo0cal tongue Tdk dimintai kewenangan
3 3
flaps karena diluar kompetensi
38. Tonsillectomy, adenoidectomy,
parotidectomy, and facial nerve repair
39. Trachea resection and repair 3 3
40. Tracheostomy 1 1 kompeten sepenuhnya
41. Transsternal mediastinal dissection 3 3
42. Tympanoplasty, mastiodectomy, middle ear
surgery
43. Use of energy sources as adjunct to
-
privileged procedures
B. Neurotology

1. Cochlear implantation 3 3
2. Decompression membranous labyrinth 3 3
cochleosaculotomy, endolymphatic sac operation
3. Electrophysiologic monitoring of cranial Tdk dimintai kewenangan
3 3
nerves VII, karena diluar kompetensi
VIII, X, XI, XII
4. Excision of glomus tumor 3 3
5. Interpret imaging techniques of the temporal
1 1 kompetensi sepenuhnya
bones
and lateral skull base
6. Labyrinthectomy 3 3
7. Middle/posterior fossa skull base surgery 3 3
8. Osseo integrated implants, for auricular Tdk dimintai kewenangan
3 3
prosthesis, for bone anchored hearing aid karena diluar kompetensi
9. Perform history and physical exam 1 1 kompetensi sepenuhnya
10. Petrous apiectomy plus radical mastoid 3 3
11. Reconstruction congenital aural atresia 3 3
12. Repair fistula (OW, RW) 3 3
13. Resection CP angle tumor VII nerve
decompression, VII nerve repair/substitution, VII 3 3
nerve section
C. Plastic Surgery within the Head and

Neck Subspecialty
1. Accessory-facial nerve transfer 3 3
2. Blepharoplasty 3 3
3. Brow lift 3 3
4. Chemical peel 3 3
5. Dermabrasion 3 3
6. Endoscopic facial surgery 3 3
7. Facial plastic surgery, including cosmetic

surgery, chemical peel, rhytidectomy, mentoplasty
and correction of aural atresia, liposuction, and 3 3
implantation of autogenous, homologous, and
allograft, and repair of lacerations

8. Fascial sling procedures 3 3
9. Hair transplantation, punch or strip 3 3
10. Hypoglossal-facial nerve transfer 3 3
11. Implantation of autogenous, homologous, Tdk dimintai kewenangan
3 3
and allograft karena diluar kompetensi
12. Liposuction or lip-injection procedure for Tdk dimintai kewenangan
3 3
contour karena diluar kompetensi
restoration, head and neck;trunk and extremities 3 3
13. Mentoplasty and correction of aural atresia 3 3
14. Orthognathic surgery 3 3
15. Perform history and physical 1 1 kompetensi sepenuhnya
16. Reconstruction aural microtia 3 3
17. Reconstruction eyelid, ptosis repair 3 3
18. Repair of lacerations, scar revision, removal Tdk dimintai kewenangan
3 3
of lesions karena diluar kompetensi
19. Rhytidectomy 3 3
20. Upper lid gold weight placement 3 3
21. Cleft lip and palate repair 1 1 memerlukan supervisi
22. Velopharyngeal incompetency repair 3 3
23. Microvascular reconstruction 3 3
D. Pediatric Otolaryngology
1. Middle ear conditions, such as chronic otitis

media, cholesteatoma, cunductive hearing loss
2. Evaluation and management of hearing loss,
including traditional hearing evaluation and 1 1 kompetensi sepenuhnya
implantable hearing devices
3. Congenital malformations of the ear, such as
microtia and aural atresia
4. Tonsils and adenoid disorders, including
obstructive sleep apnea syndrome
5. Evaluation and treatment of sinus disease in
children, including endoscopic sinus surgery
6. Environmental allergies as related to sinus
and ear disease
7. Treatment of patients with cleft lip and
palate, and related speech disorders
8. Velopharyngeal insufficiency - hypernasality Tdk dimintai kewenangan
3 3
or airleak with speech karena diluar kompetensi
9. Evaluation and treatment of voice disorders 1 1 kompetensi sepenuhnya
10. Surgical management of airway disorders,
such as laryngomalacia, tracheomalacia,
subglottic stenosis, papillomas, vocal cord
paralysis, vocal nodules
11. Head and neck growths or masses (benign or Tdk dimintai kewenangan
3 3
malignant growths) karena diluar kompetensi
12. Hemangiomas, vascular malformations, and Tdk dimintai kewenangan
3 3
lymphatic malformations (cystic hygromas) karena diluar kompetensi
13. Face and Neck anomalies or lesions 3 3
14. Integrated care of the medically complex
pediatric patient with other pediatric subspecialty
services (e.g., cystic fibrosis, hematologic 3 3
disorders, Down syndrome, pediatric cardiac
disease, etc.)
15. Swallowing disorders 2 2 memerlukan supervisi
16. Evaluation and treatment of the
otolaryngology manifestations of 1 1 kompetensi sepenuhnya
gastroesophageal reflux
17. Disease in the infant and child 1 1 kompetensi sepenuhnya
18. Removal of aerodigestive tract foreign
bodies

DOKTER SPESIALIS TELINGA HIDUNG TENGGOROKAN KEPALA LEHER
Nama Dokter : Mardi Tomo,dr,Sp.THT Spesialisasi : THT

Privilege)
A. OTOLOGI
kelainan kongenital 2 2 memerlukan supervisi
Trauma 1 1 kompetensi sepenuhnya
Benda Asing 1 1 kompetensi sepenuhnya
Radang Telinga luar 1 1 kompetensi sepenuhnya
Radang Tenggorokan 1 1 kompetensi sepenuhnya
Radang telinga dalam 1 1 kompetensi sepenuhnya
Gangguan Saraf Fasial 1 1 kompetensi sepenuhnya
B. Neurologi
Gangguan keseimbangan 1 1 kompeten sepenuhnya
Gangguan pendengaran 1 1 kompeten sepenuhnya
C. Rinalogi
Kelainan septum 1 1 kompeten sepenuhnya
Trauma Fraktur 1 1 kompeten sepenuhnya
Efistaksis 1 1 kompeten sepenuhnya
Korpus Alienum 1 1 kompeten sepenuhnya
Polip Nasi 1 1 kompeten sepenuhnya
Riminitis 1 1 kompeten sepenuhnya
Rhinitis Alergi 1 1 kompeten sepenuhnya
Rhinitis Vasomoton 1 1 kompeten sepenuhnya
Rhinitis medikal mentosa 1 1 kompeten sepenuhnya
Sinisitis Paranasal 1 1 kompeten sepenuhnya
D. Laringo Faringologi
Tonsilitis 1 1 kompeten sepenuhnya
Faringitis 1 1 kompeten sepenuhnya
Saringitis 1 1 kompeten sepenuhnya
Obstruksi taring 1 1 kompeten sepenuhnya
Suara sesak 1 1 kompeten sepenuhnya
Disfoni 1 1 kompeten sepenuhnya
Trakeostomi 1 1 kompeten sepenuhnya
E.ENDOSKOPI BRONKO ESOFAGOLOGI

Endoskopi traktus-trakeo bronchial dan esifogies 1 1 kompeten sepenuhnya
Fistula luka bakarkorosif 1 1 kompeten sepenuhnya
Trakeo bronkomalasi 1 1 kompeten sepenuhnya
Benda Asing trakeobronkial 1 1 kompeten sepenuhnya
Benda asing esofagies 1 1 kompeten sepenuhnya
Stenosis trakeo bronkial 1 1 kompeten sepenuhnya
Stenosi esifagus 1 1 kompeten sepenuhnya
Radang trakeo bronkial 1 1 kompeten sepenuhnya
Radang Esofagus 1 1 kompeten sepenuhnya
Trauma luka bakar korosif 2 2 memerlukan supervisi
Gangguan Neulogik esofagus akalasia spasme
2 2
esofagus memerlukan supervisi
Varises 2 2 memerlukan supervisi
Neoplasma--> ke bag.neoplasma) 2 2 memerlukan supervisi
F. ONKOLOGI/BEDAH KEPALA LEHER

Neoplasma trakeo bronkial (endoskopi) 2 2 memerlukan supervisi
Neoplasma esofagus endoskopi) 2 2 memerlukan supervisi
LEHER
Abses leher dalam 1 1 kompeten sepenuhnya
Non neoplasma 1 1 kompeten sepenuhnya
Bedah Kepala leher

Neoplasma kepala leher 2 2 memerlukan supervisi
Barotis
Neoplasma 2 2 memerlukan supervisi
Alergi Immunologi 1 1 kompeten sepenuhnya
Bedah Plastik dan rekontruksi kepala leher

Trauma Maksila 2 2 memerlukan supervisi
labioskisis 1 1 kompeten sepenuhnya
Palato Skisis 1 1 kompeten sepenuhnya
Plastik rekonstruksi kepala leher 3 3

DOKTER SPESIALIS TELINGA HIDUNG TENGGOROKAN KEPALA LEHER
Nama Dokter : Nanang Mardi,dr,Sp.THT Spesialisasi : THT

Privilege)
A. OTOLOGI
kelainan kongenital 2 2 memerlukan supervisi
Trauma 1 1 kompetensi sepenuhnya
Benda Asing 1 1 kompetensi sepenuhnya
Radang Telinga luar 1 1 kompetensi sepenuhnya
Radang Tenggorokan 1 1 kompetensi sepenuhnya
Radang telinga dalam 1 1 kompetensi sepenuhnya
Gangguan Saraf Fasial 1 1 kompetensi sepenuhnya
B. Neurologi
Gangguan keseimbangan 1 1 kompeten sepenuhnya
Gangguan pendengaran 1 1 kompeten sepenuhnya
C. Rinalogi
Kelainan septum 1 1 kompeten sepenuhnya
Trauma Fraktur 1 1 kompeten sepenuhnya
Efistaksis 1 1 kompeten sepenuhnya
Korpus Alienum 1 1 kompeten sepenuhnya
Polip Nasi 1 1 kompeten sepenuhnya
Riminitis 1 1 kompeten sepenuhnya
Rhinitis Alergi 1 1 kompeten sepenuhnya
Rhinitis Vasomoton 1 1 kompeten sepenuhnya
Rhinitis medikal mentosa 1 1 kompeten sepenuhnya
Sinisitis Paranasal 1 1 kompeten sepenuhnya
D. Laringo Faringologi
Tonsilitis 1 1 kompeten sepenuhnya
Faringitis 1 1 kompeten sepenuhnya
Saringitis 1 1 kompeten sepenuhnya
Obstruksi taring 1 1 kompeten sepenuhnya
Suara sesak 1 1 kompeten sepenuhnya
Disfoni 1 1 kompeten sepenuhnya
Trakeostomi 1 1 kompeten sepenuhnya
E.ENDOSKOPI BRONKO ESOFAGOLOGI

Endoskopi traktus-trakeo bronchial dan esifogies 1 1 kompeten sepenuhnya
Fistula luka bakarkorosif 1 1 kompeten sepenuhnya
Trakeo bronkomalasi 1 1 kompeten sepenuhnya
Benda Asing trakeobronkial 1 1 kompeten sepenuhnya
Benda asing esofagies 1 1 kompeten sepenuhnya
Stenosis trakeo bronkial 1 1 kompeten sepenuhnya
Stenosi esifagus 1 1 kompeten sepenuhnya
Radang trakeo bronkial 1 1 kompeten sepenuhnya
Radang Esofagus 1 1 kompeten sepenuhnya
Trauma luka bakar korosif 2 2 memerlukan supervisi
Gangguan Neulogik esofagus akalasia spasme
2 2
esofagus memerlukan supervisi
Varises 2 2 memerlukan supervisi
Neoplasma--> ke bag.neoplasma) 2 2 memerlukan supervisi
F. ONKOLOGI/BEDAH KEPALA LEHER

Neoplasma trakeo bronkial (endoskopi) 2 2 memerlukan supervisi
Neoplasma esofagus endoskopi) 2 2 memerlukan supervisi
LEHER
Abses leher dalam 1 1 kompeten sepenuhnya
Non neoplasma 1 1 kompeten sepenuhnya
Bedah Kepala leher

Neoplasma kepala leher 2 2 memerlukan supervisi
Barotis
Neoplasma 2 2 memerlukan supervisi
Alergi Immunologi 1 1 kompeten sepenuhnya
Bedah Plastik dan rekontruksi kepala leher

Trauma Maksila 2 2 memerlukan supervisi
labioskisis 1 1 kompeten sepenuhnya
Palato Skisis 1 1 kompeten sepenuhnya
Plastik rekonstruksi kepala leher 3 3
DOKTER SPESIALIS ANAK
Nama Dokter :Wisnu Barlianto,dr,Sp.A Spesialisasi : Dokter Spesialis Anak
Bagian I. Kewenangan Klinis (Care

Clinical Privilege)
A. GENERAL
1. Health maintenance of : 1 1 Kompeten sepenuhnya
a. Infants
b. Children
c. Adolescents
2. Accident prevention 1 1 Kompeten sepenuhnya
3. Child abuse/sexual abuse 1 1 Kompeten sepenuhnya
4. Growth and development 1 1 Kompeten sepenuhnya
5. Health consultation to schools and
child development centers
6. Immunizations 1 1 Kompeten sepenuhnya
7. Nutrition 1 1 Kompeten sepenuhnya
8. Infection of : 1 1 Kompeten sepenuhnya
a. Bone 1 1 Kompeten sepenuhnya
b. Central nervous system 1 1 Kompeten sepenuhnya
c. Eye 1 1 Kompeten sepenuhnya
d. Gastrointestinal tract 1 1 Kompeten sepenuhnya
e. Genitourinary tract 1 1 Kompeten sepenuhnya
f. Heart or blood vessels 1 1 Kompeten sepenuhnya
g. Joint 1 1 Kompeten sepenuhnya
h. Lymph nodes 1 1 Kompeten sepenuhnya
i. Mucous membranes 1 1 Kompeten sepenuhnya
j. Respiratory tract (upper& lower) 1 1 Kompeten sepenuhnya
k. Salivary glands 1 1 Kompeten sepenuhnya
l. Skin 1 1 Kompeten sepenuhnya
9. Fever unknown origin 1 1 Kompeten sepenuhnya
10. Fluid and electrolyte disturbance 1 1 Kompeten sepenuhnya
11. Genetic syndromes 1 1 Kompeten sepenuhnya
B. DISEASE OF SPESIFIC ORGAN

SYSTEMS
1. Cardiovascular 1 1 Kompeten sepenuhnya
a. Acquired heart disease 1 1 Kompeten sepenuhnya
b. Arrythmias 1 1 Kompeten sepenuhnya
c. Cardiomyopathy 1 1 Kompeten sepenuhnya
d. Congenital heart disease 1 1 Kompeten sepenuhnya
e. Congestive heart failure 1 1 Kompeten sepenuhnya
f. Endocarditis 1 1 Kompeten sepenuhnya
g. Hyperlipidemia/dyslipidemia 1 1 Kompeten sepenuhnya
h. Hypertension 1 1 Kompeten sepenuhnya
i. Myocarditis 1 1 Kompeten sepenuhnya
j. Pericarditis 1 1 Kompeten sepenuhnya
k. Vascular disorders (eg Kawasaki) 1 1 Kompeten sepenuhnya
2. Hematologic and oncologic 1 1 Kompeten sepenuhnya
a. Acquired immunodeficiency disorders 1 1 Kompeten sepenuhnya
b. Anemia 1 1 Kompeten sepenuhnya
c. Coagulation disorder 1 1 Kompeten sepenuhnya
d. Congenital immunodeficiency disorder 1 1 Kompeten sepenuhnya
e. Leukimia/lymphoma 1 1 Kompeten sepenuhnya
f. Leukopenia 1 1 Kompeten sepenuhnya
g. Solid tumors 1 1 Kompeten sepenuhnya
h. Splenic disorders 1 1 Kompeten sepenuhnya
i. Thrombocytopenia 1 1 Kompeten sepenuhnya
3. Genitourinary 1 1 Kompeten sepenuhnya
a. Acute renal insufficiency 1 1 Kompeten sepenuhnya
b. Chronic renal insufficiency 1 1 Kompeten sepenuhnya
c. Congenital or acquired glomerular or
tubular disordersdisorders of the penis or
d. Congenital
vagina
e. Disorders of the uterus 1 1 Kompeten sepenuhnya
f. Disorder of scrotal contents 1 1 Kompeten sepenuhnya
g. Enuresis 1 1 Kompeten sepenuhnya
h. Hematuria 1 1 Kompeten sepenuhnya
i. Nephritis 1 1 Kompeten sepenuhnya
j. Nephrosis/nephrotyc syndrome 1 1 Kompeten sepenuhnya
k. Recurrent infections 1 1 Kompeten sepenuhnya
l. Vesiculoureteral reflux 1 1 Kompeten sepenuhnya
4. Endocrine and metabolic 1 1 Kompeten sepenuhnya
a. Diabetes mellitus and its complication 1 1 Kompeten sepenuhnya
b. Growth disorder 1 1 Kompeten sepenuhnya
c. Hyper/hypothyroidism 1 1 Kompeten sepenuhnya
d. Pituitary and/or adrenal disorders 1 1 Kompeten sepenuhnya
e. Rickets 1 1 Kompeten sepenuhnya
f. Sexual maturation disorders 1 1 Kompeten sepenuhnya
5. Gastrointestinal (GI) 1 1 Kompeten sepenuhnya
a. Biliary tract obstruction 1 1 Kompeten sepenuhnya
b. Chronic liver disease 1 1 Kompeten sepenuhnya
c. Congenital defects of GI tract 1 1 Kompeten sepenuhnya
d. Constipation/encopresis 1 1 Kompeten sepenuhnya
e. Diarrheal disorders 1 1 Kompeten sepenuhnya
f. Gastritis/ulcer disease 1 1 Kompeten sepenuhnya
g. Gastroesofageal reflux 1 1 Kompeten sepenuhnya
h. Inflammatory bowel disease 1 1 Kompeten sepenuhnya
i. Jaundice 1 1 Kompeten sepenuhnya
j. Malabsorption disorders 1 1 Kompeten sepenuhnya
k. Pancreatic disorders 1 1 Kompeten sepenuhnya
l. Recurrent abdominal pain 1 1 Kompeten sepenuhnya
6. Neurologic and neuromuscular
disorder
a. Altered level of consciousness 1 1 Kompeten sepenuhnya
b. Cerebral palsy/static encephalopathy 1 1 Kompeten sepenuhnya
c. Headaches 1 1 Kompeten sepenuhnya
d. Inborn errors of metabolism 1 1 Kompeten sepenuhnya
e. Mental and physical handicapping
disorders
f. Myopathies 1 1 Kompeten sepenuhnya
g. Neural tubes defects 1 1 Kompeten sepenuhnya
h. Neurocutaneus disorders 1 1 Kompeten sepenuhnya
i. Neuromuscular junction disorders 1 1 Kompeten sepenuhnya
j. Neuropthies 1 1 Kompeten sepenuhnya
k. Seizures disorders 1 1 Kompeten sepenuhnya
l. Tick, tremors, and other movement
disorders
7. Pulmonary 1 1 Kompeten sepenuhnya
a. Asthma/reactive airway disease 1 1 Kompeten sepenuhnya
b. Atelectasis 1 1 Kompeten sepenuhnya
c. Chronic lung disease 1 1 Kompeten sepenuhnya
d. Cystic fibrosis 1 1 Kompeten sepenuhnya
e. Foreign bodies 1 1 Kompeten sepenuhnya
f. Pleural efussion or empyema 1 1 Kompeten sepenuhnya
g. Pneumothorax 1 1 Kompeten sepenuhnya
C. IMMUNE MEDIATED DISORDER

1. Allergic disorders 1 1 Kompeten sepenuhnya
a. Allergic rhinitis/sinusitis 1 1 Kompeten sepenuhnya
b. Anaphylaxis 1 1 Kompeten sepenuhnya
c. Complicated asthma 1 1 Kompeten sepenuhnya
d. Serum sickness 1 1 Kompeten sepenuhnya
e. Uncomplicated asthma 1 1 Kompeten sepenuhnya
f. Urticaria 1 1 Kompeten sepenuhnya
2. Collagen vascular disorders 1 1 Kompeten sepenuhnya
a. Juvenile reumathoid arthritis 1 1 Kompeten sepenuhnya
b. Postinfectious arthritis 1 1 Kompeten sepenuhnya
c. Spondyloarthropathies 1 1 Kompeten sepenuhnya
d. Suspected rheumatic disease 1 1 Kompeten sepenuhnya
e. Systemic lupus erythematosus 1 1 Kompeten sepenuhnya
f. Vasculitis 1 1 Kompeten sepenuhnya
D.
DEVELOPMENTAL/BEHAVIORAL
1. Attention deficit hyperactivity
DISORDER 1 1 Kompeten sepenuhnya
disorder
2. Behavior disorders 1 1 Kompeten sepenuhnya
3. Developmental delay 1 1 Kompeten sepenuhnya
4. Language / speech day 1 1 Kompeten sepenuhnya
5. Learning disabilities 1 1 Kompeten sepenuhnya
6. Pervasive developmental
disorder/autism
7. School problems 1 1 Kompeten sepenuhnya
8. Sleep disorders 1 1 Kompeten sepenuhnya
E. ADOLESCENCE
1. Acne management 1 1 Kompeten sepenuhnya
3. Counseling 1 1 Kompeten sepenuhnya
4. Eating disorders 1 1 Kompeten sepenuhnya
5. Gynecology 1 1 Kompeten sepenuhnya
6. Orthoedic disorders 1 1 Kompeten sepenuhnya
7. Sexually transmited disease 1 1 Kompeten sepenuhnya
9. Substance abuse 1 1 Kompeten sepenuhnya
F. NEONATOLOGY
1. Routine Newborn care 1 1 Kompeten sepenuhnya
a. Circumsision 1 1 Kompeten sepenuhnya
b. Examination 1 1 Kompeten sepenuhnya
c. Feeding and nutrition 1 1 Kompeten sepenuhnya
2. Sick newborn 1 1 Kompeten sepenuhnya
a. Intravenous alimentation 1 1 Kompeten sepenuhnya
b. Oral alimentation 1 1 Kompeten sepenuhnya
c. Resuscitation 1 1 Kompeten sepenuhnya
d. Sepsis evaluation 1 1 Kompeten sepenuhnya
e. Sepsis treatment 1 1 Kompeten sepenuhnya
f. Ventilatory support 1 1 Kompeten sepenuhnya
G. ORTHOPEDIC
1. Musculoskeletal injuries 1 1 Kompeten sepenuhnya
a. Ankle 1 1 Kompeten sepenuhnya
b. Elbow 1 1 Kompeten sepenuhnya
c. Foot 1 1 Kompeten sepenuhnya
d. Knee 1 1 Kompeten sepenuhnya
e. Stress fractures 1 1 Kompeten sepenuhnya
2. Congenital/developmental skeletal
disorders
a. Back 1 1 Kompeten sepenuhnya
b. Foot 1 1 Kompeten sepenuhnya
c. Hip 1 1 Kompeten sepenuhnya
d. Leg 1 1 Kompeten sepenuhnya
e. Neck 1 1 Kompeten sepenuhnya
H. SPESIFIC PROCEDURES
1. Vascular 1 1 Kompeten sepenuhnya
a. Arterial and venous punctures 1 1 Kompeten sepenuhnya
b. Arterial catheter placement 1 1 Kompeten sepenuhnya
c. Establishment of venous lines 1 1 Kompeten sepenuhnya
d. Intraosseus line placement 1 1 Kompeten sepenuhnya
e. Surgical cut down for placement of
venous/arterial lines
f. Umbilical vessel catheterization 1 1 Kompeten sepenuhnya
Tdk dimintai kewenangan karena
2. Lumbar puncture 3 3
diluar kompetensi
3. Needle aspiration biopsy 3 3
diluar kompetensi
a. Abdominal fluid 3 3
diluar kompetensi
b. Cellulitis 3 3
diluar kompetensi
c. Chest fluid 3 3
diluar kompetensi
d. Lung 3 3
diluar kompetensi
e. Lymph node 3 3
diluar kompetensi
f. Pericardium 3 3
diluar kompetensi
g. Skin 3 3
diluar kompetensi
4. Cardiac 3 3
diluar kompetensi
a. Cardioversion 3 3
diluar kompetensi
b. Cardiac catheterization 3 3
diluar kompetensi
c. Defibrillation 3 3
diluar kompetensi
d. Echocardiography 3 3
diluar kompetensi
e. Electrocardiogram 3 3
diluar kompetensi
f. Exercise stress test 3 3
diluar kompetensi
g. Fetal echocardiography 3 3
diluar kompetensi
h. Holter monitor/event monitor 3 3
diluar kompetensi
i. Pacemaker interrogation 3 3
diluar kompetensi
j. Transesophageal echocardiography 3 3
diluar kompetensi
5. Gastrointestinal 3 3
diluar kompetensi
a. Anorectal manometry 3 3
diluar kompetensi
b. Bowel biopsy 3 3
diluar kompetensi
c. Colonoscopy +/- ileoscopy 3 3
diluar kompetensi
d. Esophageal dilation 3 3
diluar kompetensi
e. Esophageal manometry 3 3
diluar kompetensi
f. Esophagoduodenoscopy 3 3
diluar kompetensi
g. Esophageal pH study 3 3
diluar kompetensi
h. Gastric lavage 3 3
diluar kompetensi
i. Liver biopsy 3 3
diluar kompetensi
j. Nasogastric intubation 3 3
diluar kompetensi
k. Percutaneus endoscopic gastrostomy 3 3
diluar kompetensi
l. Sigmoidoscopy 3 3
diluar kompetensi
6. Bone marrow 3 3
diluar kompetensi
a. Bone marrow biopsy 3 3
diluar kompetensi
b. Needle aspiration 3 3
diluar kompetensi
7. Bladder and kidney 3 3
diluar kompetensi
a. Catheterization 3 3
diluar kompetensi
b. Needle biopsy 3 3
diluar kompetensi
c. Suprapubic bladder aspiration 3 3
diluar kompetensi
8. Other (specify) 3 3
diluar kompetensi
a. Colposcopy 3 3
diluar kompetensi
b. Consious sedation 3 3
diluar kompetensi
c. Cryotherapy 3 3
diluar kompetensi
d. Intubation 3 3
diluar kompetensi
e. Tranfusion of red blood cells, platelets 3 3
diluar kompetensi
9. Neurology 3 3
diluar kompetensi
a. Botox injections 3 3
diluar kompetensi
b. Chemodenervation 3 3
diluar kompetensi
c. Electroencephalogram 3 3
diluar kompetensi
d. Electromyography 3 3
diluar kompetensi
e. Muscle biopsy 3 3
diluar kompetensi
f. Nerve conduction studies 3 3
diluar kompetensi
g. Peripheral nerve blocks 3 3
diluar kompetensi
10. Other :
a. …………………..
b. …………………..
c. …………………..
DOKTER SPESIALIS ANAK
Nama Dokter :Astrid Kristina K,dr,Sp.A Spesialisasi : Dokter Spesialis Anak
Bagian I. Kewenangan Klinis (Care

Clinical Privilege)
A. GENERAL
1. Health maintenance of : 1 1 Kompeten sepenuhnya
a. Infants
b. Children
c. Adolescents
2. Accident prevention 1 1 Kompeten sepenuhnya
3. Child abuse/sexual abuse 1 1 Kompeten sepenuhnya
4. Growth and development 1 1 Kompeten sepenuhnya
5. Health consultation to schools and
child development centers
6. Immunizations 1 1 Kompeten sepenuhnya
7. Nutrition 1 1 Kompeten sepenuhnya
8. Infection of : 1 1 Kompeten sepenuhnya
a. Bone 1 1 Kompeten sepenuhnya
b. Central nervous system 1 1 Kompeten sepenuhnya
c. Eye 1 1 Kompeten sepenuhnya
d. Gastrointestinal tract 1 1 Kompeten sepenuhnya
e. Genitourinary tract 1 1 Kompeten sepenuhnya
f. Heart or blood vessels 1 1 Kompeten sepenuhnya
g. Joint 1 1 Kompeten sepenuhnya
h. Lymph nodes 1 1 Kompeten sepenuhnya
i. Mucous membranes 1 1 Kompeten sepenuhnya
j. Respiratory tract (upper& lower) 1 1 Kompeten sepenuhnya
k. Salivary glands 1 1 Kompeten sepenuhnya
l. Skin 1 1 Kompeten sepenuhnya
9. Fever unknown origin 1 1 Kompeten sepenuhnya
10. Fluid and electrolyte disturbance 1 1 Kompeten sepenuhnya
11. Genetic syndromes 1 1 Kompeten sepenuhnya
B. DISEASE OF SPESIFIC ORGAN

SYSTEMS
1. Cardiovascular 1 1 Kompeten sepenuhnya
a. Acquired heart disease 1 1 Kompeten sepenuhnya
b. Arrythmias 1 1 Kompeten sepenuhnya
c. Cardiomyopathy 1 1 Kompeten sepenuhnya
d. Congenital heart disease 1 1 Kompeten sepenuhnya
e. Congestive heart failure 1 1 Kompeten sepenuhnya
f. Endocarditis 1 1 Kompeten sepenuhnya
g. Hyperlipidemia/dyslipidemia 1 1 Kompeten sepenuhnya
h. Hypertension 1 1 Kompeten sepenuhnya
i. Myocarditis 1 1 Kompeten sepenuhnya
j. Pericarditis 1 1 Kompeten sepenuhnya
k. Vascular disorders (eg Kawasaki) 1 1 Kompeten sepenuhnya
2. Hematologic and oncologic 1 1 Kompeten sepenuhnya
a. Acquired immunodeficiency disorders 1 1 Kompeten sepenuhnya
b. Anemia 1 1 Kompeten sepenuhnya
c. Coagulation disorder 1 1 Kompeten sepenuhnya
d. Congenital immunodeficiency disorder 1 1 Kompeten sepenuhnya
e. Leukimia/lymphoma 2 2 Memerlukan supervisi
f. Leukopenia 1 1 Kompeten sepenuhnya
g. Solid tumors 2 2 Memerlukan supervisi
h. Splenic disorders 2 2 Memerlukan supervisi
i. Thrombocytopenia 1 1 Kompeten sepenuhnya
3. Genitourinary 1 1 Kompeten sepenuhnya
a. Acute renal insufficiency 1 1 Kompeten sepenuhnya
b. Chronic renal insufficiency 1 1 Kompeten sepenuhnya
c. Congenital or acquired glomerular or
tubular disordersdisorders of the penis or
d. Congenital
vagina
e. Disorders of the uterus 1 1 Kompeten sepenuhnya
f. Disorder of scrotal contents 1 1 Kompeten sepenuhnya
g. Enuresis 1 1 Kompeten sepenuhnya
h. Hematuria 1 1 Kompeten sepenuhnya
i. Nephritis 1 1 Kompeten sepenuhnya
j. Nephrosis/nephrotyc syndrome 1 1 Kompeten sepenuhnya
k. Recurrent infections 1 1 Kompeten sepenuhnya
l. Vesiculoureteral reflux 1 1 Kompeten sepenuhnya
4. Endocrine and metabolic 1 1 Kompeten sepenuhnya
a. Diabetes mellitus and its complication 1 1 Kompeten sepenuhnya
b. Growth disorder 1 1 Kompeten sepenuhnya
c. Hyper/hypothyroidism 1 1 Kompeten sepenuhnya
d. Pituitary and/or adrenal disorders 2 2 Memerlukan supervisi
e. Rickets 1 1 Kompeten sepenuhnya
f. Sexual maturation disorders 2 2 Memerlukan supervisi
5. Gastrointestinal (GI) 1 1 Kompeten sepenuhnya
a. Biliary tract obstruction 1 1 Kompeten sepenuhnya
b. Chronic liver disease 1 1 Kompeten sepenuhnya
c. Congenital defects of GI tract 2 2 Memerlukan supervisi
d. Constipation/encopresis 1 1 Kompeten sepenuhnya
e. Diarrheal disorders 1 1 Kompeten sepenuhnya
f. Gastritis/ulcer disease 1 1 Kompeten sepenuhnya
g. Gastroesofageal reflux 1 1 Kompeten sepenuhnya
h. Inflammatory bowel disease 1 1 Kompeten sepenuhnya
i. Jaundice 1 1 Kompeten sepenuhnya
j. Malabsorption disorders 2 2 Memerlukan supervisi
k. Pancreatic disorders 1 1 Kompeten sepenuhnya
l. Recurrent abdominal pain 1 1 Kompeten sepenuhnya
6. Neurologic and neuromuscular
disorder
a. Altered level of consciousness 1 1 Kompeten sepenuhnya
b. Cerebral palsy/static encephalopathy 1 1 Kompeten sepenuhnya
c. Headaches 1 1 Kompeten sepenuhnya
d. Inborn errors of metabolism 2 2 Memerlukan supervisi
e. Mental and physical handicapping
2 2 Memerlukan supervisi
disorders
f. Myopathies 2 2 Memerlukan supervisi
g. Neural tubes defects 2 2 Memerlukan supervisi
h. Neurocutaneus disorders 2 2 Memerlukan supervisi
i. Neuromuscular junction disorders 2 2 Memerlukan supervisi
j. Neuropthies 2 2 Memerlukan supervisi
k. Seizures disorders 1 1 Kompeten sepenuhnya
l. Tick, tremors, and other movement
disorders
7. Pulmonary 1 1 Kompeten sepenuhnya
a. Asthma/reactive airway disease 1 1 Kompeten sepenuhnya
b. Atelectasis 1 1 Kompeten sepenuhnya
c. Chronic lung disease 1 1 Kompeten sepenuhnya
d. Cystic fibrosis 2 2 Memerlukan supervisi
e. Foreign bodies 2 2 Memerlukan supervisi
f. Pleural efussion or empyema 2 2 Memerlukan supervisi
g. Pneumothorax 2 2 Memerlukan supervisi
C. IMMUNE MEDIATED DISORDER

1. Allergic disorders 1 1 Kompeten sepenuhnya
a. Allergic rhinitis/sinusitis 1 1 Kompeten sepenuhnya
b. Anaphylaxis 1 1 Kompeten sepenuhnya
c. Complicated asthma 1 1 Kompeten sepenuhnya
d. Serum sickness 1 1 Kompeten sepenuhnya
e. Uncomplicated asthma 1 1 Kompeten sepenuhnya
f. Urticaria 1 1 Kompeten sepenuhnya
2. Collagen vascular disorders 1 1 Kompeten sepenuhnya
a. Juvenile reumathoid arthritis 1 1 Kompeten sepenuhnya
b. Postinfectious arthritis 1 1 Kompeten sepenuhnya
c. Spondyloarthropathies 2 2 Memerlukan supervisi
d. Suspected rheumatic disease 1 1 Kompeten sepenuhnya
e. Systemic lupus erythematosus 1 1 Kompeten sepenuhnya
f. Vasculitis 1 1 Kompeten sepenuhnya
D.
DEVELOPMENTAL/BEHAVIORAL
1. Attention deficit hyperactivity
DISORDER 1 1 Kompeten sepenuhnya
disorder
3. Developmental delay 1 1 Kompeten sepenuhnya
4. Language / speech day 1 1 Kompeten sepenuhnya
5. Learning disabilities 1 1 Kompeten sepenuhnya
6. Pervasive developmental
disorder/autism
7. School problems 1 1 Kompeten sepenuhnya
E. ADOLESCENCE
1. Acne management 3 3
diluar kompetensi
3. Counseling 1 1 Kompeten sepenuhnya
4. Eating disorders 1 1 Kompeten sepenuhnya
5. Gynecology 3 3
diluar kompetensi
6. Orthoedic disorders 3 3
diluar kompetensi
7. Sexually transmited disease 3 3
diluar kompetensi
8. Sleep disorders 3 3
diluar kompetensi
9. Substance abuse 3 3
diluar kompetensi
F. NEONATOLOGY
1. Routine Newborn care 3 3
diluar kompetensi
a. Circumsision 1 1 Kompeten sepenuhnya
b. Examination 1 1 Kompeten sepenuhnya
c. Feeding and nutrition 1 1 Kompeten sepenuhnya
2. Sick newborn 1 1 Kompeten sepenuhnya
a. Intravenous alimentation 1 1 Kompeten sepenuhnya
b. Oral alimentation 1 1 Kompeten sepenuhnya
c. Resuscitation 1 1 Kompeten sepenuhnya
d. Sepsis evaluation 1 1 Kompeten sepenuhnya
e. Sepsis treatment 1 1 Kompeten sepenuhnya
f. Ventilatory support 1 1 Kompeten sepenuhnya
G. ORTHOPEDIC
1. Musculoskeletal injuries 3 3
diluar kompetensi
a. Ankle 3 3
diluar kompetensi
b. Elbow 3 3
diluar kompetensi
c. Foot 3 3
diluar kompetensi
d. Knee 3 3
diluar kompetensi
e. Stress fractures 3 3
diluar kompetensi
2. Congenital/developmental skeletal
disorders
a. Back 3 3
diluar kompetensi
b. Foot 3 3
diluar kompetensi
c. Hip 3 3
diluar kompetensi
d. Leg 3 3
diluar kompetensi
e. Neck 3 3
diluar kompetensi
H. SPESIFIC PROCEDURES
1. Vascular 1 1 Kompeten sepenuhnya
a. Arterial and venous punctures 3 3
diluar kompetensi
b. Arterial catheter placement 1 1 Kompeten sepenuhnya
c. Establishment of venous lines 1 1 Kompeten sepenuhnya
d. Intraosseus line placement 1 1 Kompeten sepenuhnya
e. Surgical cut down for placement of Tdk dimintai kewenangan karena
3 3
venous/arterial lines diluar kompetensi
f. Umbilical vessel catheterization 1 1 Kompeten sepenuhnya
2. Lumbar puncture 1 1 Kompeten sepenuhnya
3. Needle aspiration biopsy
a. Abdominal fluid 1 1 Kompeten sepenuhnya
b. Cellulitis 1 1 Kompeten sepenuhnya
c. Chest fluid 1 1 Kompeten sepenuhnya
d. Lung 3 3
diluar kompetensi
e. Lymph node 3 3
diluar kompetensi
f. Pericardium 3 3
diluar kompetensi
g. Skin 3 3
diluar kompetensi
4. Cardiac
a. Cardioversion 1 1 Kompeten sepenuhnya
b. Cardiac catheterization 3 3
diluar kompetensi
c. Defibrillation 1 1 Kompeten sepenuhnya
d. Echocardiography 3 3
diluar kompetensi
e. Electrocardiogram 1 1 Kompeten sepenuhnya
f. Exercise stress test 3 3
diluar kompetensi
g. Fetal echocardiography 3 3
diluar kompetensi
h. Holter monitor/event monitor 3 3
diluar kompetensi
i. Pacemaker interrogation 3 3
diluar kompetensi
j. Transesophageal echocardiography 3 3
diluar kompetensi
5. Gastrointestinal
a. Anorectal manometry 2 2 Memerlukan supervisi
b. Bowel biopsy 3 3
diluar kompetensi
c. Colonoscopy +/- ileoscopy 3 3
diluar kompetensi
d. Esophageal dilation 3 3
diluar kompetensi
e. Esophageal manometry 3 3
diluar kompetensi
f. Esophagoduodenoscopy 3 3
diluar kompetensi
g. Esophageal pH study 3 3
diluar kompetensi
h. Gastric lavage 1 1 Kompeten sepenuhnya
i. Liver biopsy 3 3
diluar kompetensi
j. Nasogastric intubation 1 1 Kompeten sepenuhnya
k. Percutaneus endoscopic gastrostomy 3 3
diluar kompetensi
l. Sigmoidoscopy 3 3
diluar kompetensi
6. Bone marrow
a. Bone marrow biopsy 2 2 Memerlukan supervisi
b. Needle aspiration 2 2 Memerlukan supervisi
7. Bladder and kidney
a. Catheterization 1 1 Kompeten sepenuhnya
b. Needle biopsy 1 1 Kompeten sepenuhnya
c. Suprapubic bladder aspiration 1 1 Kompeten sepenuhnya
8. Other (specify)
a. Colposcopy 3 3
diluar kompetensi
b. Consious sedation 3 3
diluar kompetensi
c. Cryotherapy 3 3
diluar kompetensi
d. Intubation 1 1 Kompeten sepenuhnya
e. Tranfusion of red blood cells, platelets 1 1 Kompeten sepenuhnya
9. Neurology
a. Botox injections 3 3
diluar kompetensi
b. Chemodenervation 3 3
diluar kompetensi
c. Electroencephalogram 3 3
diluar kompetensi
d. Electromyography 3 3
diluar kompetensi
e. Muscle biopsy 3 3
diluar kompetensi
f. Nerve conduction studies 3 3
diluar kompetensi
g. Peripheral nerve blocks 3 3
diluar kompetensi
10. Other :
a. …………………..
b. …………………..
c. …………………..
Lampiran
NOMOR : F-3 111 53/B.SP/1/2015
KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS PATOLOGI KLINIK
Nama Dokter : Hartojo,dr, Sp.PK(K) Spesialisasi : Patologi Klinik

Privilege)
MANAJERIAL
Memimpin dan mengelola laboratorium klinik 1 1 Kompeten sepenuhnya
Merencanakan sarana dan prasarana laboratorium

klinik.
Merencanakan, memilih dan mengevaluasi jenis,

metode dan alat pemeriksaan.di laboratorium klinik
Merencanakan kebutuhan dan pendayagunaan tenaga
di laboratorium klinik
Menentukan unit cost pemeriksaan 1 1 Kompeten sepenuhnya
Merencanakan anggaran tahunan laboratorium klinik 1 1 Kompeten sepenuhnya
Merancang dan menerapkan patient safety 1 1 Kompeten sepenuhnya
Merancang pengelolaan keselamatan dan keamanan

kerja serta pengelolaan limbah laboratorium.
Merencanakan dan mengembangkan program

pemantapan dan pemantauan mutu laboratorium
Melaksanakan audit internal dan asesmen akreditasi

laboratorium
Memanfaatkan sistem informasi laboratorium

pengembangan pelayanan
HEMATOLOGI DAN KOAGULASI

Memantau, menganalisis dan menindak lanjuti s
mutu pemeriksaan
Menentukan persyaratan sampel pemeriksaan 1 1 Kompeten sepenuhnya
Merekomendasikan jenis dan metode pemeriksaan 1 1 Kompeten sepenuhnya
Memberikan ekspertise hasil pemeriksaan hematologi 1 1 Kompeten sepenuhnya
Memberikan ekspertise gambaran apus darah tepi 1 1 Kompeten sepenuhnya

Memberikan ekspertise pembacaan sediaan apus
sumsum tulang
Memberikan ekspertise hasil pemeriksaan koagulasi 1 1 Kompeten sepenuhnya
Memberikan ekspertise hasil flow cytometry 1 1 Kompeten sepenuhnya
Memberikan konsultasi penanganan pasien 1 1 Kompeten sepenuhnya
URINALISIS

mutu pemeriksaan di bidang urinalisis
Menentukan persyaratan sampel pemeriksaan urin 1 1 Kompeten sepenuhnya
Merekomendasikan jenis dan metoda pemeriksaan 1 1 Kompeten sepenuhnya
Interpretasi hasil pemeriksaan urin rutin 1 1 Kompeten sepenuhnya
Memberikan ekspertise hasil pemeriksaan urin khusus 1 1 Kompeten sepenuhnya
Merekomendasikan pemeriksaan lanjutan 1 1 Kompeten sepenuhnya
Memberikan konsultasi dalam penanganan pasien 1 1 Kompeten sepenuhnya
KIMIA KLINIK
(Termasuk analisis gas darah, elektroforesis,

pamantauan kadar obat, dan toksikologi)
Memantau, menganalisis dan menindak lanjuti smutu

pemeriksaan kimia klinik
Menentukan persyaratan sampel pemeriksaan kimia

klinik
Menentukan jenis dan metode pemeriksaan kimia

klinik
Memberikan ekspertise hasil pemeriksaan kimia
klinik
FAESES
Memantau, menganalisa dan menindak lanjuti s
mutu pemeriksaan
Merekomendasikan jenis pemeriksaan dan metode
pemeriksaan
Memberikan ekspertise hasil pemeriksaan 1 1 Kompeten sepenuhnya
IMUNOLOGI
Memantau, menganalisis dan menindak lanjuti s mutu
pemeriksaan.
Memberikan ekspertise hasil pemeriksaan imunologi 1 1 Kompeten sepenuhnya
1 1
SEROLOGI 1 1
pemeriksaan
Memberikan ekspertise hasil pemeriksaan serologi 1 1 Kompeten sepenuhnya
MIKROBIOLOGI DAN PENYAKIT INFEKSI

pemeriksaan
Menentukan persyaratan sampel pemeriksaan
mikrobiologi
Menentukan metode dan jenis pemeriksaan 1 1 Kompeten sepenuhnya
Memberikan ekspertise hasil pemeriksan mikrobiologi 1 1 Kompeten sepenuhnya
Membuat pola sensitivitas kuman 1 1 Kompeten sepenuhnya

Menyusun pedoman terapi empirik antibiotik di
rumah sakit
CAIRAN TUBUH DAN SEMEN/ SPERMA

mutu pemeriksaan
Merekomendasikan metoda dan jenis pemeriksaan 1 1 Kompeten sepenuhnya
BIOMOLEKULER DAN SITOGENETIK

masalah mutu pemeriksaan
TINDAKAN 1 1 Kompeten sepenuhnya

Melakukan tindakan aspirasi dan biopsi sumsum
tulang
Membuat sediaan apus sumsum tulang 1 1 Kompeten sepenuhnya
Melakukan pengambilan darah vena 1 1 Kompeten sepenuhnya
Melakukan pengambilan darah arteri 1 1 Kompeten sepenuhnya
Melakukan pelayanan medik dasar 1 1 Kompeten sepenuhnya

PELAYANAN DARAH
Merancang dan mengelola pelayanan darah 1 1 Kompeten sepenuhnya

pelayanan darah
Menentukan persediaan dan kebutuhan logistik

layanan darah
Melakukan pengambilan darah donor 1 1 Kompeten sepenuhnya

Mengelola sistem penyimpanan darah aman dan
efisien
Merancang dan mengelola proses pembuatan
komponen darah
Merancang dan mengelola proses skrining infeksi

pada produk darah
Mengelola pemeriksaan pratranfusi meliputi

pemeriksaan golongan darah,, uji cocok serasi dan 1 1 Kompeten sepenuhnya
skrining antibodi
Melakukan pemantauan dan analisis penggunaan

produk darah di rumah sakit
Melakukan tindak lanjut terhadap kejadian reaksi

tranfusi.
Memberikan konsultasi pemberian darah transfusi dan

penanganan reaksi transfusi
Melakukan plebotomi terapeutik 1 1 Kompeten sepenuhnya
Melakukan tindakan apheresis donasi dan atau

terapeutik
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN

INFEKSI (PPI)
Merancang Program Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi.
Menjalankan Program PPI. 1 1 Kompeten sepenuhnya
Memberikan konsultasi/ ekspertise penanganan

Kecelakaan Kerja karena paparan bahan berpotensi
infeksius, hasil pola kuman, pemakaian antibiotik
yang rasional.
Melaksanakan pemeriksaan mikrobiologi untuk
deteksi Infeksi yang didapat di rumah sakit dan 1 1 Kompeten sepenuhnya
kejadian luar biasa.
Malang, 1 Robiul Akhir 1436

25 Januari 2015 H

NIK 0421
Lampiran
NOMOR : F-3 111 55/B.SP/1/2015
KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS PATOLOGI KLINIK
Nama Dokter : Erlin Nursiloningrum,dr, Sp.PK Spesialisasi : Patologi Klinik

Privilege)
MANAJERIAL
Memimpin dan mengelola laboratorium klinik 1 1 Kompeten sepenuhnya

Merencanakan sarana dan prasarana laboratorium
klinik.
Merencanakan, memilih dan mengevaluasi jenis,
metode dan alat pemeriksaan.di laboratorium klinik
Merencanakan kebutuhan dan pendayagunaan tenaga
di laboratorium klinik
Menentukan unit cost pemeriksaan Supervisi
Merencanakan anggaran tahunan laboratorium klinik Supervisi
Merancang dan menerapkan patient safety 1 1 Kompeten sepenuhnya

Merancang pengelolaan keselamatan dan keamanan
kerja serta pengelolaan limbah laboratorium.
Merencanakan dan mengembangkan program
pemantapan dan pemantauan mutu laboratorium
Melaksanakan audit internal dan asesmen akreditasi
laboratorium
Memanfaatkan sistem informasi laboratorium
pengembangan pelayanan
HEMATOLOGI DAN KOAGULASI

mutu pemeriksaan
Memberikan ekspertise hasil pemeriksaan hematologi 1 1 Kompeten sepenuhnya
Memberikan ekspertise gambaran apus darah tepi 1 1 Kompeten sepenuhnya

Memberikan ekspertise pembacaan sediaan apus
sumsum tulang
Memberikan ekspertise hasil pemeriksaan koagulasi 1 1 Kompeten sepenuhnya
Memberikan ekspertise hasil flow cytometry 1 1 Kompeten sepenuhnya
Memberikan konsultasi penanganan pasien 1 1 Kompeten sepenuhnya
URINALISIS
mutu pemeriksaan di bidang urinalisis
Menentukan persyaratan sampel pemeriksaan urin 1 1 Kompeten sepenuhnya
Merekomendasikan jenis dan metoda pemeriksaan 1 1 Kompeten sepenuhnya
Interpretasi hasil pemeriksaan urin rutin 1 1 Kompeten sepenuhnya
Memberikan ekspertise hasil pemeriksaan urin khusus 1 1 Kompeten sepenuhnya
KIMIA KLINIK
(Termasuk analisis gas darah, elektroforesis,

pamantauan kadar obat, dan toksikologi)
pemeriksaan kimia klinik
Menentukan persyaratan sampel pemeriksaan kimia
klinik
Menentukan jenis dan metode pemeriksaan kimia
klinik
Memberikan ekspertise hasil pemeriksaan kimia
klinik
FAESES
Memantau, menganalisa dan menindak lanjuti s
mutu pemeriksaan
Merekomendasikan jenis pemeriksaan dan metode
pemeriksaan
IMUNOLOGI

pemeriksaan.
Memberikan ekspertise hasil pemeriksaan imunologi 1 1 Kompeten sepenuhnya
1 1
SEROLOGI 1 1
pemeriksaan
Memberikan ekspertise hasil pemeriksaan serologi 1 1 Kompeten sepenuhnya

MIKROBIOLOGI DAN PENYAKIT INFEKSI

pemeriksaan
Menentukan persyaratan sampel pemeriksaan
mikrobiologi
Menentukan metode dan jenis pemeriksaan 1 1 Kompeten sepenuhnya
Memberikan ekspertise hasil pemeriksan mikrobiologi 1 1 Kompeten sepenuhnya
Membuat pola sensitivitas kuman 1 1 Kompeten sepenuhnya

Menyusun pedoman terapi empirik antibiotik di
rumah sakit
CAIRAN TUBUH DAN SEMEN/ SPERMA

mutu pemeriksaan
Merekomendasikan metoda dan jenis pemeriksaan 1 1 Kompeten sepenuhnya
BIOMOLEKULER DAN SITOGENETIK

masalah mutu pemeriksaan

TINDAKAN 1 1 Kompeten sepenuhnya

Melakukan tindakan aspirasi dan biopsi sumsum
tulang
Membuat sediaan apus sumsum tulang 1 1 Kompeten sepenuhnya
Melakukan pengambilan darah vena 1 1 Kompeten sepenuhnya
Melakukan pengambilan darah arteri 1 1 Kompeten sepenuhnya
Melakukan pelayanan medik dasar 1 1 Kompeten sepenuhnya
PELAYANAN DARAH
Merancang dan mengelola pelayanan darah 1 1 Kompeten sepenuhnya

pelayanan darah
Menentukan persediaan dan kebutuhan logistik
layanan darah
Melakukan pengambilan darah donor 1 1 Kompeten sepenuhnya

Mengelola sistem penyimpanan darah aman dan
efisien
Merancang dan mengelola proses pembuatan
komponen darah
Merancang dan mengelola proses skrining infeksi
pada produk darah
Mengelola pemeriksaan pratranfusi meliputi
pemeriksaan golongan darah,, uji cocok serasi dan 1 1 Kompeten sepenuhnya
skrining antibodi
Melakukan pemantauan dan analisis penggunaan
produk darah di rumah sakit
Melakukan tindak lanjut terhadap kejadian reaksi
tranfusi.
Memberikan konsultasi pemberian darah transfusi dan
penanganan reaksi transfusi
Melakukan plebotomi terapeutik 1 1 Kompeten sepenuhnya
Melakukan tindakan apheresis donasi dan atau
terapeutik
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN

INFEKSI (PPI)
Merancang Program Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi.
Menjalankan Program PPI. 1 1 Kompeten sepenuhnya
Memberikan konsultasi/ ekspertise penanganan

Kecelakaan Kerja karena paparan bahan berpotensi
infeksius, hasil pola kuman, pemakaian antibiotik
yang rasional.
Melaksanakan pemeriksaan mikrobiologi untuk
deteksi Infeksi yang didapat di rumah sakit dan 1 1 Kompeten sepenuhnya
kejadian luar biasa.

25 Januari 2015 H

NIK 0421
REKOMENDASI KEWENANGAN KLINIS KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS PARU DOKTER SPESIALIS PARU
Nama Dokter : M. Cahyo Subianto,dr,Sp.P Spesialisasi : Nama Dokter : M.Cahyo Subianto,dr,Sp.P Spesialisasi :
Dokter Spesialis Paru Dokter Spesialis Paru
Bagian I. Kewenangan Klinis (Care Clinical Bagian I. Kewenangan Klinis (Care Clinical
Privilege) Privilege)
Jenis Pelayanan Diminta Rekom keterangan Jenis Pelayanan keterangan
A. Pengetahuan teori klinik A. Pengetahuan teori klinik
3 3 Tdk dimintai kewenangan karena
- Embriologi saluran napas dan paru - Anatomi saluran napas dan paru Kompeten sepenuhnya
diluar kompetensi
- Anatomi saluran napas dan paru 1 1 Kompeten sepenuhnya - Fisiologi saluran napas dan paru Kompeten sepenuhnya
- Fisiologi saluran napas dan paru 1 1 Kompeten sepenuhnya - Imunologi saluran napas dan paru Kompeten sepenuhnya
- Imunologi saluran napas dan paru 1 1 Kompeten sepenuhnya - Biologi molekular saluran napas dan paru Memerlukan supervisi
- Biologi molekular saluran napas dan paru 2 2 Memerlukan supervisi - Anestesi dan analgesi Memerlukan supervisi

- Genetika - Prinsip–prinsip pembedahan Memerlukan supervisi
diluar kompetensi
- Anestesi dan analgesi 2 2 Memerlukan supervisi - Pencegahan infeksi Kompeten sepenuhnya
- Prinsip–prinsip pembedahan 2 2 Memerlukan supervisi - Perawatan pra– dan pasca tindakan Memerlukan supervisi
- Pencegahan infeksi 1 1 Kompeten sepenuhnya - Syok Memerlukan supervisi
- Perawatan pra– dan pasca tindakan 2 2 Memerlukan supervisi - Keseimbangan asam–basa Kompeten sepenuhnya
- Syok 2 2 Memerlukan supervisi - Gangguan kematologi Memerlukan supervisi
- Keseimbangan asam–basa 1 1 Kompeten sepenuhnya - Transfusi darah Memerlukan supervisi
- Gangguan kematologi 2 2 Memerlukan supervisi - Farmakologi saluran napas dan paru Kompeten sepenuhnya
- Transfusi darah 2 2 Memerlukan supervisi - Radiologi dan ultrasonografi Memerlukan supervisi
- Farmakologi saluran napas dan paru 1 1 Kompeten sepenuhnya - Perawatan intensif Memerlukan supervisi
- Radiologi dan ultrasonografi 1 1 Memerlukan supervisi - Perawatan infeksi dan sepsis Kompeten sepenuhnya
- Perawatan intensif 2 2 Memerlukan supervisi - Kegawat daruratan paru dan respirasi Memerlukan supervisi
- Perawatan infeksi dan sepsis 1 1 Kompeten sepenuhnya B. Pengelolaan masalah paru dan respirasi
- Kegawat daruratan paru dan respirasi 2 2 Memerlukan supervisi - Aspirasi kompeten sepenuhnya
B. Pengelolaan masalah paru dan respirasi - Batuk kompeten sepenuhnya
- Aspirasi 1 1 kompeten sepenuhnya - Batuk darah kompeten sepenuhnya
- Batuk 1 1 kompeten sepenuhnya - Batuk kronik kompeten sepenuhnya
- Batuk darah 1 1 kompeten sepenuhnya - Edema paru Memerlukan supervisi
- Batuk kronik 1 1 kompeten sepenuhnya - Efusi pleura ganas Memerlukan supervisi
- Benda asing - Efusi pleura masif kompeten sepenuhnya
diluar kompetensi
- Edema paru 2 2 Memerlukan supervisi - Emfisema subkutis Memerlukan supervisi
- Efusi pleura ganas 2 2 Memerlukan supervisi - Empiema kompeten sepenuhnya
- Efusi pleura masif 1 1 kompeten sepenuhnya - Febris kompeten sepenuhnya
- Emboli paru - Gagal napas akut Memerlukan supervisi
diluar kompetensi
- Emfisema subkutis 2 2 Memerlukan supervisi - Gagal napas kronik Memerlukan supervisi
- Empiema 1 1 kompeten sepenuhnya - Gangguan asam–basa kompeten sepenuhnya
- Febris 1 1 kompeten sepenuhnya - Gangguan elektrolit Memerlukan supervisi
- Gagal napas akut 2 2 Memerlukan supervisi - Hepatitis imbas obat kompeten sepenuhnya
- Gagal napas kronik 2 2 Memerlukan supervisi - Hidropneumotoraks kompeten sepenuhnya
- Gangguan asam–basa 1 1 kompeten sepenuhnya - Hipertensi pulmoner Memerlukan supervisi
- Gangguan elektrolit 1 1 Memerlukan supervisi - Infeksi nosokomial kompeten sepenuhnya
- Hepatitis imbas obat 1 1 kompeten sepenuhnya - Inhalasi gas beracun Memerlukan supervisi
- Hidropneumotoraks 1 1 kompeten sepenuhnya - Nodul paru soliter kompeten sepenuhnya
- Hipertensi pulmoner 2 2 Memerlukan supervisi - Penyakit paru akibat kerja Memerlukan supervisi
- Infeksi nosokomial 1 1 kompeten sepenuhnya - Pneumotoraks kompeten sepenuhnya
- Inhalasi gas beracun 2 2 Memerlukan supervisi - Sepsis kompeten sepenuhnya

- Myasthenia gravis - Sesak napas kompeten sepenuhnya
diluar kompetensi
- Nodul paru soliter 1 1 kompeten sepenuhnya - Sindrom obstruksi pasca tuberkulosis kompeten sepenuhnya
- Penyakit paru akibat kerja 2 2 Memerlukan supervisi - Sindrom vena cava superior kompeten sepenuhnya
- Pneumotoraks 1 1 kompeten sepenuhnya - Syok Memerlukan supervisi
- Sepsis 1 1 kompeten sepenuhnya - Tumor mediastinum kompeten sepenuhnya
- Sesak napas 1 1 kompeten sepenuhnya - Tumor paru kompeten sepenuhnya
- Sindrom obstruksi pasca 1 1 C. Pengelolaan penyakit paru dan
kompeten sepenuhnya
tuberkulosis respirasi
- Sindrom vena cava superior 1 1 kompeten sepenuhnya o Abses paru Kompeten sepenuhnya
- Syok 2 2 Memerlukan supervisi Asbestosis Memerlukan supervisi

- Tenggelam Asma eksaserbasi Kompeten sepenuhnya
diluar kompetensi
- Tumor mediastinum 1 1 kompeten sepenuhnya Asma Stabil Kompeten sepenuhnya
- Tumor paru 1 1 kompeten sepenuhnya Asma kerja Kompeten sepenuhnya
C. Pengelolaan penyakit paru dan
Bisinosis Memerlukan supervisi
respirasi
o Abses paru 1 1 Kompeten sepenuhnya Bronkiektasis Kompeten sepenuhnya
Acute lung injury Bronkiolitis Memerlukan supervisi
3 3 diluar kompetensi
Acute Respiratory Distress Tdk dimintai kewenangan karena
Bronkitis akut Kompeten sepenuhnya
Syndrome 3 3 diluar kompetensi
Asbestosis 2 2 Memerlukan supervisi Bronkitis Industri Kompeten sepenuhnya
Asma eksaserbasi 1 1 Kompeten sepenuhnya Bronkitis kronik Kompeten sepenuhnya
Community acquired
Asma Stabil 1 1 Kompeten sepenuhnya Kompeten sepenuhnya
pneumonia
Asma kerja 1 1 Kompeten sepenuhnya Emfisema Kompeten sepenuhnya
Bisinosis 1 1 Memerlukan supervisi o Avian Influenza Memerlukan supervisi
Bronkiektasis 1 1 Kompeten sepenuhnya Hepatopulmonary syndrome Memerlukan supervisi
o HIV–AIDS dan infeksi
Bronkiolitis 2 2 Memerlukan supervisi Kompeten sepenuhnya
oportunistik
o Hospital acquired
Bronkitis akut 1 1 Kompeten sepenuhnya Kompeten sepenuhnya
pneumonia
Bronkitis Industri 1 1 Kompeten sepenuhnya influenza Kompeten sepenuhnya
Bronkitis kronik 1 1 Kompeten sepenuhnya kor Pulmonale Memerlukan supervisi
Community acquired
1 1 Kompeten sepenuhnya Limforma malignum Memerlukan supervisi
pneumonia
Emfisema 1 1 Kompeten sepenuhnya Meningitis tuberkulosa Kompeten sepenuhnya
o Avian Influenza 2 2 Memerlukan supervisi Mikobakterosis Kompeten sepenuhnya
Gastroesophageal reflux Tdk dimintai kewenangan karena
3 3 Mikosis paru Kompeten sepenuhnya
disease diluar kompetensi
Hepatopulmonary syndrome 2 2 Memerlukan supervisi Pancoast tumor Memerlukan supervisi
Hernia diafragmatika penyakit paru interstitial Memerlukan supervisi
Kompeten sepenuhnya penyakit paru kongenital Memerlukan supervisi
oportunistik 1 1
o Hospital acquired
1 1 Kompeten sepenuhnya Pnemokoniosis Memerlukan supervisi
pneumonia
influenza 1 1 Kompeten sepenuhnya o Pneumonia atipik Kompeten sepenuhnya
kor Pulmonale 2 2 Memerlukan supervisi o Pneumonia napza Kompeten sepenuhnya
Limforma malignum 2 2 Memerlukan supervisi o Pneumonia virus Kompeten sepenuhnya
Meningitis tuberkulosa 2 2 Kompeten sepenuhnya o Pneumonitis hipersensitif Kompeten sepenuhnya
o Penyakit paru obstruktif
Mikobakterosis 1 1 Kompeten sepenuhnya Kompeten sepenuhnya
kronik
o eksaserbasi
Penyakit paru obstruktif
Mikosis paru 1 1 Kompeten sepenuhnya Kompeten sepenuhnya
kronik stabil
Pancoast tumor 2 2 Memerlukan supervisi · Silikosis Memerlukan supervisi
· Sindrom obstruksi pasca
penyakit paru interstitial 2 2 Memerlukan supervisi Kompeten sepenuhnya
tuberkulosis
penyakit paru kongenital 2 2 Memerlukan supervisi Tuberkulosis kelenjar Kompeten sepenuhnya
Pnemokoniosis 2 2 Memerlukan supervisi Tuberkulosis paru Kompeten sepenuhnya
o Pneumomediastinum
diluar kompetensi · Teratoma Memerlukan supervisi
3 3
o Pneumonia atipik 1 1 Kompeten sepenuhnya · Timoma Memerlukan supervisi
o Pneumonia napza 1 1 Kompeten sepenuhnya · Tuberkuloma Memerlukan supervisi
o Pneumonia virus 1 1 Kompeten sepenuhnya · Tumor paru metastasis Kompeten sepenuhnya
o Pneumonitis hipersensitif 1 1 Kompeten sepenuhnya · Tumor paru primer Kompeten sepenuhnya
1 1
Kompeten sepenuhnya · Tumor pleura Memerlukan supervisi
kronik eksaserbasi
o Penyakit paru obstruktif D. Pengelolaan keadaan / gangguan yang
Kompeten sepenuhnya
kronik stabil 1 1 berakibat pada paru
· Seminoma - Diabetes melitus Memerlukan supervisi
· Siderosis - Gagal ginjal Memerlukan supervisi
· Silikosis 2 2 Memerlukan supervisi - Gagal jantung Memerlukan supervisi
· Sindrom Guillan Barre - Gangguan hematologi Memerlukan supervisi
· Sindrom obstruksi pasca Kompeten sepenuhnya - Gangguan hepar memerlukan supervisi
tuberkulosis 1 1
Tuberkulosis kelenjar 1 1 Kompeten sepenuhnya - Reaksi alergi memerlukan supervisi
Tuberkulosis paru 1 1 Kompeten sepenuhnya - Rinitis memerlukan supervisi
· Teratoma 2 2 Memerlukan supervisi - Sindrom nefrotik Memerlukan supervisi
· Timoma 2 2 Memerlukan supervisi - Steven Johnson Syndrome Memerlukan supervisi
· Tuberkuloma 2 2 Memerlukan supervisi - Systemic Lupus Erythematous Memerlukan supervisi
· Tumor oesofagus diluar kompetensi
E. Pengelolaan prosedur / tindakan
3 3
· Tumor paru metastasis 1 1 Kompeten sepenuhnya - Aspirasi transtorakal
karena
Tdk diluar kompetensi
dimintai kewenangan
· Tumor paru primer 1 1 Kompeten sepenuhnya - Bilasan bronkus
karena diluar
Tdk kompetensi
dimintai kewenangan
· Tumor pleura 2 2 Memerlukan supervisi - Biopsi forceps
Tdk dimintai kewenangan karena Tdk dimintai kewenangan
· Tumor tiroid - Biopsi jarum halus
3 3 diluar kompetensi karena diluar kompetensi
· Ventilator associated pneumonia - Biopsi pleura
D. Pengelolaan keadaan / gangguan yang Tdk dimintai kewenangan
- Bronchoalveolar Lavage (BAL)
berakibat pada paru karena diluar kompetensi
- Diabetes melitus Memerlukan supervisi - Bronkoskopi laser
2 2 karena diluar kompetensi
- Gagal ginjal Memerlukan supervisi - Bronkoskopi rigid
- Gagal jantung Memerlukan supervisi - Bronkoskopi serat optik lentur
- Gangguan hematologi Memerlukan supervisi - Kanulasi vena dan arteri
- Gangguan hepar 2 2 memerlukan supervisi - Kateterisasi vena
karena
Tdk diluar kompetensi
dimintai kewenangan
- Reaksi alergi 2 2 memerlukan supervisi - Kemoterapi
karena diluar
Tdk kompetensi
dimintai kewenangan
- Rinitis 2 2 memerlukan supervisi - Manajemen jalan napas
- Sindrom nefrotik Memerlukan supervisi - Pemasangan nasogastric tube
- Sinusitis - Pemasangan stent
- Pemasangan Water Sealed Tdk dimintai kewenangan
- Steven Johnson Syndrome Memerlukan supervisi
2 2 Drainage (WSD) dan perawatannya karena diluar kompetensi
- Systemic Lupus Erythematous Memerlukan supervisi - Pleurodesis
E. Pengelolaan prosedur / tindakan - Prosedur bedah toraks
- Aspirasi transtorakal - Punksi pleura
- Bilasan bronkus - Punksi vena dan arteri
- Biopsi forceps - Sikatan bronkus
- Biopsi jarum halus - Sleep study
- Biopsi pleura - Spoeling rongga pleura
- Bronchoalveolar Lavage (BAL) - Terapi inhalasi
- Bronkoskopi laser - Terapi oksigen
- Bronkoskopi rigid - Torakoskopi medik
- Bronkoskopi serat optik lentur - Trakeostomi
- Kanulasi vena dan arteri - Transbronchial Lung Biopsy (TBLB)
Tdk dimintai kewenangan karena - Transthoracic needle aspiration Tdk dimintai kewenangan
- Kateterisasi vena
3 3 diluar kompetensi (blind) karena diluar kompetensi
- Kemoterapi
3 3 diluar kompetensi (CT–guided) karena diluar kompetensi
- Manajemen jalan napas
3 3 diluar kompetensi (fluoroskopi–guided) karena diluar kompetensi
- Pemasangan nasogastric tube
3 3 diluar kompetensi (ultrasonografi–guided) karena diluar kompetensi
- Pemasangan stent - Ultrasonografi toraks
- Pemasangan Water Sealed Tdk dimintai kewenangan karena Tdk dimintai kewenangan
- Ventilasi mekanis invasif
Drainage (WSD) dan perawatannya 3 3 diluar kompetensi karena diluar kompetensi
- Pleurodesis - Ventilasi mekanis noninvasif
- Prosedur bedah toraks
- Punksi pleura
- Punksi vena dan arteri
- Sikatan bronkus
- Sleep study
- Spoeling rongga pleura
- Terapi inhalasi
- Terapi oksigen
- Torakoskopi medik
- Trakeostomi
- Transbronchial Lung Biopsy (TBLB)
- Transthoracic needle aspiration Tdk dimintai kewenangan karena
(blind) 3 3 diluar kompetensi
(CT–guided) 3 3 diluar kompetensi
(fluoroskopi–guided) 3 3 diluar kompetensi
(ultrasonografi–guided) 3 3 diluar kompetensi
- Ultrasonografi toraks
- Ventilasi mekanis noninvasif
KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS PARU
Nama Dokter : Siti Sajariah,dr,Sp.P Spesialisasi :

Dokter Spesialis Paru
Privilege)
Jenis Pelayanan Diminta Rekom keterangan
A. Pengetahuan teori klinik
Etika 1 1 kompeten sepenuhnya
- Embriologi saluran napas dan paru 1 1 kompeten sepenuhnya
- Anatomi saluran napas dan paru 1 1 kompeten sepenuhnya
- Fisiologi saluran napas dan paru 1 1 kompeten sepenuhnya
- Imunologi saluran napas dan paru 1 1 kompeten sepenuhnya
- Biologi molekular saluran napas dan paru 2 2 Memerlukan supervisi
- Genetika 1 1 kompeten sepenuhnya
- Anestesi dan analgesi 1 1 kompeten sepenuhnya
- Prinsip–prinsip pembedahan 1 1 kompeten sepenuhnya
- Pencegahan infeksi 1 1 kompeten sepenuhnya
- Perawatan pra– dan pasca tindakan 1 1 kompeten sepenuhnya
- Syok 1 1 kompeten sepenuhnya
- Keseimbangan asam–basa 1 1 kompeten sepenuhnya
- Gangguan kematologi 2 2 Memerlukan supervisi
- Transfusi darah 1 1 kompeten sepenuhnya
- Farmakologi saluran napas dan paru 1 1 kompeten sepenuhnya
- Radiologi dan ultrasonografi 2 2 Memerlukan supervisi
- Perawatan intensif 1 1 kompeten sepenuhnya
- Perawatan infeksi dan sepsis 1 1 kompeten sepenuhnya
- Kegawat daruratan paru dan respirasi 1 1 kompeten sepenuhnya

B. Pengelolaan masalah paru dan respirasi
- Aspirasi ### ###
kompeten sepenuhnya
- Batuk ### ###
kompeten sepenuhnya
- Batuk darah ### ###
kompeten sepenuhnya
- Batuk kronik ### ###
kompeten sepenuhnya
- Benda asing ### ###
memerlukan supervisi
- Edema paru ### ###
kompeten sepenuhnya
- Efusi pleura ganas ### ###
kompeten sepenuhnya
- Efusi pleura masif ### ###
kompeten sepenuhnya
- Emboli paru ### ###
kompeten sepenuhnya
- Emfisema subkutis ### ###
kompeten sepenuhnya
- Empiema ### ###
kompeten sepenuhnya
- Febris ### ###
kompeten sepenuhnya
- Gagal napas akut ### ###
kompeten sepenuhnya
- Gagal napas kronik ### ###
kompeten sepenuhnya
- Gangguan asam–basa ### ###
kompeten sepenuhnya
- Gangguan elektrolit ### ###
kompeten sepenuhnya
- Hepatitis imbas obat ### ###
kompeten sepenuhnya
- Hidropneumotoraks ### ###
kompeten sepenuhnya
- Hipertensi pulmoner ### ###
kompeten sepenuhnya
- Infeksi nosokomial ### ###
kompeten sepenuhnya
- Inhalasi gas beracun ### ###
kompeten sepenuhnya
- Myasthenia gravis ### ###
- Nodul paru soliter ### ###
kompeten sepenuhnya
- Penyakit paru akibat kerja ### ###
kompeten sepenuhnya
- Pneumotoraks ### ###
kompeten sepenuhnya
- Sepsis ### ###
kompeten sepenuhnya
- Sesak napas ### ###
kompeten sepenuhnya
- Sindrom obstruksi pasca ### ###
kompeten sepenuhnya
tuberkulosis
- Sindrom vena cava superior ### ###
kompeten sepenuhnya
- Syok ### ###
kompeten sepenuhnya
- Tenggelam ### ###
kompeten sepenuhnya
- Tumor mediastinum ### ###
kompeten sepenuhnya
- Tumor paru ### ###
kompeten sepenuhnya
Jenis Pelayanan Keterangan

respirasi
· Infeksi ### ### sepenuhnya
kompeten
o Bronkiektasis 1 1 kompeten sepenuhnya
o Trakeitis 1 1 kompeten sepenuhnya
o Bronkitis akut 1 1 kompeten sepenuhnya
o Mikosis paru 1 1 kompeten sepenuhnya
o Abses paru 1 1 kompeten sepenuhnya
o Severe acute respiratory
syndrome
o Avian Influenza 2 2 memerlukan supervisi
o Empiema 1 1 kompeten sepenuhnya
oportunistik
o Infeksi parasit 2 2 memerlukan supervisi
o Bronkiolitis 1 1 kompeten sepenuhnya
o Pneumomediastinum 1 1 kompeten sepenuhnya
o Pneumonia atipik 1 1 kompeten sepenuhnya
o Pneumonia napza 1 1 kompeten sepenuhnya
o Pneumonia virus 1 1 kompeten sepenuhnya
o Pneumonitis hipersensitif 1 1 kompeten sepenuhnya
o Hospital acquired
pneumonia
o Tuberkulosis kelenjar 1 1 kompeten sepenuhnya
o Tuberkulosis paru 1 1 kompeten sepenuhnya
o Mycobacterium other
kompeten sepenuhnya
than tuberculous 1 1
· Penyakit Paru obstruksi

o Asma eksaserbasi 1 1 kompeten sepenuhnya
o Asma stabil 1 1 kompeten sepenuhnya
kompeten sepenuhnya
kronik eksaserbasi 1 1
kompeten sepenuhnya
kronik stabil 1 1
o Bronkiektasis 1 1 kompeten sepenuhnya
o Sindroma obstruksi pasca
kompeten sepenuhnya
tuberculosis 1 1
o Sindroma henti napas
waktu tidur
· Gawat napas
o Batuk darah (hemoptisis) 1 1 kompeten sepenuhnya
o Efusi pleura massif 1 1 kompeten sepenuhnya
o Pneumotoraks (termasuk
anak)
o Pneumomediastinum 2 2 memerlukan supervisi
o Hidropneumotoraks 1 1 kompeten sepenuhnya
o Hematotoraks 1 1 kompeten sepenuhnya
o Acute Lung Injury 1 1 kompeten sepenuhnya
o Acute Respiratory
kompeten sepenuhnya
Distress Syndrome 1 1
o Edema paru 1 1 kompeten sepenuhnya
o Tromboemboli paru 2 2 memerlukan supervisi
o Trauma toraks 2 2 memerlukan supervisi
o Trauma inhalasi 1 1 kompeten sepenuhnya
o Infark paru 1 1 kompeten sepenuhnya
o Chylotoraks 1 1 kompeten sepenuhnya
· Penyakit Paru Lingkungan dan

Kerja
o Tumor ganas paru 1 1 kompeten sepenuhnya
o Tumor jinak paru 1 1 kompeten sepenuhnya
o Tumor metastasis paru 1 1 kompeten sepenuhnya
o Tumor mediastinum paru 1 1 kompeten sepenuhnya
o Keganasan pleura 1 1 kompeten sepenuhnya
o Mesotelioma 1 1 kompeten sepenuhnya
· Penyakit paru interstitial
o Seluruh difusi lung
disease
o Idiopathic
pulmonaryfibrosis
o Idiopathic intertsisial
Pneumonitis
o Acute intertsisial
pneumoni
o Non spesific intertsisial
pneumonitis
o Penyakit paru
kompeten sepenuhnya
granulomatous : sarkoidosis 1 1
o Cryptogenic organizing
pneumonia
o Obliterative bronchiolitis 1 1 kompeten sepenuhnya
o Pneumonia hypersensitif 1 1 kompeten sepenuhnya
o Penyakit paru akibat
1 1
kompeten sepenuhnya
kolagen vascular disease
o Pulmonary alveolar
proteinosis
o Cystic fibrosis 2 2 kompeten sepenuhnya
o Pulmonary langerhans
cell hystiocytosys
o lymphangioleio
· Keganasan Rongga Toraks 2 2 memerlukan supervisi
· Penyakit Paru intertsisial 1 1 kompeten sepenuhnya
· Acute lung injury 1 1 kompeten sepenuhnya
· Asbestosis 1 1 kompeten sepenuhnya
· Asma kerja 1 1 kompeten sepenuhnya
· Bisinosis 1 1 kompeten sepenuhnya
· Bronkitis industri 1 1 kompeten sepenuhnya
· Bronkitis kronik 1 1 kompeten sepenuhnya
· Community acquired pneumonia 1 1 kompeten sepenuhnya
· Emfisema 1 1 kompeten sepenuhnya
· Gastroesophageal Reflux
Disease
· Hepatopulmonary syndrome
· Hernia diafragmatika diluar kompetensi
3 3
· Influenza 1 1 kompeten sepenuhnya
· Kor pulmonale 1 1 kompeten sepenuhnya
· Limfoma malignum 2 2 memerlukan supervisi
· Meningitis tuberkulosa 2 2 memerlukan supervisi
· Mikobakteriosis 1 1 kompeten sepenuhnya
· Pancoast tumor 1 1 kompeten sepenuhnya
· Penyakit paru kongenital 2 2 memerlukan supervisi
· Pnemokoniosis 1 1 kompeten sepenuhnya
· Seminoma 1 1 kompeten sepenuhnya
· Siderosis 2 2 memerlukan supervisi
· Silikosis 1 1 kompeten sepenuhnya
· Sindrom Guillan Barre 2 2 memerlukan supervisi
· Sindrom obstruksi pasca kompeten sepenuhnya
1 1
tuberkulosis
· Teratoma 1 1 kompeten sepenuhnya
· Timoma 1 1 kompeten sepenuhnya
· Tuberkuloma 1 1 kompeten sepenuhnya
· Tumor oesofagus 2 2 memerlukan supervisi
· Tumor paru metastasis 1 1 kompeten sepenuhnya
· Tumor paru primer 1 1 kompeten sepenuhnya
· Tumor pleura 1 1 kompeten sepenuhnya
· Tumor tiroid 2 2 memerlukan supervisi
· Ventilator associated pneumonia 1 1 kompeten sepenuhnya
Jenis Pelayanan Diminta Diminta Keterangan

D. Pengelolaan keadaan / gangguan yang
berakibat pada paru
- Diabetes melitus 1 1 memerlukan supervisi
- Gagal ginjal 1 1 memerlukan supervisi
- Gagal jantung 1 1 memerlukan supervisi
- Gangguan hematologi 1 1 memerlukan supervisi
- Gangguan hepar 1 1 memerlukan supervisi
- Reaksi alergi 1 1 memerlukan supervisi
- Rinitis
- Sindrom nefrotik
- Sinusitis
- Steven Johnson Syndrome
- Systemic Lupus Erythematous
Jenis Pelayanan Diminta Rekom Diminta

- Aspirasi transtorakal 1 1 kompeten sepenuhnya
- Bilasan bronkus
- Biopsi forceps
- Biopsi jarum halus tidak dikerjakan di RSI Aisyiyah
- Biopsi pleura
- Bronkoskopi laser
- Bronkoskopi rigid
- Bronkoskopi serat optik lentur tidak dikerjakan di RSI Aisyiyah
- Kanulasi vena dan arteri
- Kateterisasi vena
- Kemoterapi 1 1 kompeten sepenuhnya
- Manajemen jalan napas 1 1 kompeten sepenuhnya
- Pemasangan nasogastric tube 1 1 kompeten sepenuhnya
- Pemasangan stent
- Pemasangan Water Sealed
kompeten sepenuhnya
Drainage (WSD) dan perawatannya 1 1
- Pleurodesis 1 1 kompeten sepenuhnya
- Prosedur bedah toraks 1 1 kompeten sepenuhnya
- Punksi pleura 1 1 kompeten sepenuhnya
- Punksi vena dan arteri 1 1 kompeten sepenuhnya
- Sikatan bronkus alat di RSI Aisyiyah tidak ada
- Sleep study alat di RSI Aisyiyah tidak ada
- Spoeling rongga pleura 1 1 kompeten sepenuhnya
- Terapi inhalasi 1 1 kompeten sepenuhnya
- Terapi oksigen 1 1 kompeten sepenuhnya
- Torakoskopi medik alat di RSI Aisyiyah tidak ada
- Trakeostomi
- Transthoracic needle aspiration
(blind)
(CT–guided) 3 3 diluar kompetensi
(fluoroskopi–guided)
kompeten sepenuhnya
(ultrasonografi–guided) 1 1
- Ultrasonografi toraks 2 2 memerlukan supervisi
- Ventilasi mekanis noninvasif

Nama Dokter : Teguh Rahayu S,dr,Sp.P Spesialisasi :


Privilege)
Etika 1 1 kompeten sepenuhnya
- Embriologi saluran napas dan paru 1 1 kompeten sepenuhnya
- Anatomi saluran napas dan paru 1 1 kompeten sepenuhnya
- Fisiologi saluran napas dan paru 1 1 kompeten sepenuhnya
- Imunologi saluran napas dan paru 1 1 kompeten sepenuhnya
- Genetika 2 2 kompeten sepenuhnya
- Anestesi dan analgesi 1 1 Memerlukan supervisi
- Prinsip–prinsip pembedahan 1 1 kompeten sepenuhnya
- Pencegahan infeksi 1 1 kompeten sepenuhnya
- Perawatan pra– dan pasca tindakan 1 1 kompeten sepenuhnya
- Keseimbangan asam–basa 1 1 kompeten sepenuhnya
- Gangguan kematologi 2 2 Memerlukan supervisi
- Transfusi darah 1 1 kompeten sepenuhnya
- Farmakologi saluran napas dan paru 1 1 kompeten sepenuhnya
- Perawatan intensif 1 1 kompeten sepenuhnya
- Perawatan infeksi dan sepsis 1 1 kompeten sepenuhnya
- Kegawat daruratan paru dan respirasi 1 1 kompeten sepenuhnya

- Aspirasi ### 1 kompeten sepenuhnya
- Batuk ### 1 kompeten sepenuhnya
- Batuk darah ### 1 kompeten sepenuhnya
- Batuk kronik ### 1 kompeten sepenuhnya
- Benda asing ### 1 memerlukan supervisi
- Edema paru ### 1 kompeten sepenuhnya
- Efusi pleura ganas ### 1 kompeten sepenuhnya
- Efusi pleura masif ### 1 kompeten sepenuhnya
- Emboli paru ### 1 kompeten sepenuhnya
- Emfisema subkutis ### 1 kompeten sepenuhnya
- Empiema ### 1 kompeten sepenuhnya
- Febris ### 1 kompeten sepenuhnya
- Gagal napas akut ### 1 kompeten sepenuhnya
- Gagal napas kronik ### 1 kompeten sepenuhnya
- Gangguan asam–basa ### 1 kompeten sepenuhnya
- Gangguan elektrolit ### 1 kompeten sepenuhnya
- Hepatitis imbas obat ### 1 kompeten sepenuhnya
- Hidropneumotoraks ### 1 kompeten sepenuhnya
- Hipertensi pulmoner ### 1 kompeten sepenuhnya
- Infeksi nosokomial ### 1 kompeten sepenuhnya
- Inhalasi gas beracun ### 1 kompeten sepenuhnya
- Myasthenia gravis ### 2 memerlukan supervisi
- Nodul paru soliter ### 1 kompeten sepenuhnya
- Penyakit paru akibat kerja ### 1 kompeten sepenuhnya
- Pneumotoraks ### 1 kompeten sepenuhnya
- Sepsis ### 1 kompeten sepenuhnya
- Sesak napas ### 1 kompeten sepenuhnya
- Sindrom obstruksi pasca ### 1 kompeten sepenuhnya
tuberkulosis
- Sindrom vena cava superior ### 1 kompeten sepenuhnya
- Syok ### 1 kompeten sepenuhnya
- Tenggelam ### 1 kompeten sepenuhnya
- Tumor mediastinum ### 1 kompeten sepenuhnya
- Tumor paru ### 1 kompeten sepenuhnya

respirasi
· Infeksi ###
1 kompeten sepenuhnya
o Bronkiektasis ###
o Trakeitis ###
o Bronkitis akut ###
o Mikosis paru ###
o Abses paru ###
o Severe acute respiratory
###
syndrome
o Avian Influenza ###
1 memerlukan supervisi
o Empiema ###
###
oportunistik
o Infeksi parasit ###
o Bronkiolitis ###
o Pneumomediastinum ###
o Pneumonia atipik ###
o Pneumonia napza ###
o Pneumonia virus ###
o Pneumonitis hipersensitif ###
o Hospital acquired
###
pneumonia
o Tuberkulosis kelenjar ###
o Tuberkulosis paru ###
o Mycobacterium other
###
than tuberculous
· Penyakit Paru obstruksi

o Asma eksaserbasi ###
o Asma stabil ###
###
kronik eksaserbasi
###
kronik stabil
o Bronkiektasis ###
o Sindroma obstruksi pasca
###
tuberculosis
o Sindroma henti napas
###
waktu tidur
· Gawat napas
o Batuk darah (hemoptisis) ###
o Efusi pleura massif ###
o Pneumotoraks (termasuk
###
anak)
o Pneumomediastinum ###
o Hidropneumotoraks ###
o Hematotoraks ###
o Acute Lung Injury ###
o Acute Respiratory
###
Distress Syndrome
o Edema paru ###
o Tromboemboli paru ###
o Trauma toraks ###
o Trauma inhalasi ###
o Infark paru ###
o Chylotoraks ###
· Penyakit Paru Lingkungan dan

Kerja
o Tumor ganas paru ###
o Tumor jinak paru ###
o Tumor metastasis paru ###
o Tumor mediastinum paru ###
o Keganasan pleura ###
o Mesotelioma ###
· Penyakit paru interstitial
o Seluruh difusi lung
###
disease
o Idiopathic
###
pulmonaryfibrosis
o Idiopathic intertsisial
###
Pneumonitis
o Acute intertsisial
###
pneumoni
o Non spesific intertsisial
###
pneumonitis
o Penyakit paru
###
granulomatous : sarkoidosis
o Cryptogenic organizing
###
pneumonia
o Obliterative bronchiolitis ###
o Pneumonia hypersensitif ###
o Penyakit paru akibat
###
kolagen vascular disease
o Pulmonary alveolar
###
proteinosis
o Cystic fibrosis ###
o Pulmonary langerhans
cell hystiocytosys
o lymphangioleio
· Keganasan Rongga Toraks ###
· Penyakit Paru intertsisial ###
· Acute lung injury ###
· Asbestosis ###
· Asma kerja ###
· Bisinosis ###
· Bronkitis industri ###
· Bronkitis kronik ###
· Community acquired pneumonia ###
· Emfisema ###
· Gastroesophageal Reflux
###
Disease
· Hepatopulmonary syndrome ###
· Hernia diafragmatika ###
· Influenza ###
· Kor pulmonale ###
· Limfoma malignum ###
· Meningitis tuberkulosa ###
· Mikobakteriosis ###
· Pancoast tumor ###
· Penyakit paru kongenital ###
· Pnemokoniosis ###
· Seminoma ###
· Siderosis ###
· Silikosis ###
· Sindrom Guillan Barre ###
###
tuberkulosis
· Teratoma ###
· Timoma ###
· Tuberkuloma ###
· Tumor oesofagus ###
· Tumor paru metastasis ###
· Tumor paru primer ###
· Tumor pleura ###
· Tumor tiroid ###
· Ventilator associated pneumonia ###
berakibat pada paru
- Diabetes melitus ###
- Gagal ginjal ###
- Gagal jantung ###
- Gangguan hematologi ###
- Gangguan hepar ###
- Reaksi alergi ###
- Rinitis ###
- Sindrom nefrotik ###
- Sinusitis ###
- Steven Johnson Syndrome ###
- Systemic Lupus Erythematous ###
- Aspirasi transtorakal ###
- Bilasan bronkus ###
- Biopsi forceps ###
- Biopsi jarum halus ###
- Biopsi pleura ###
- Bronchoalveolar Lavage (BAL) ###
- Bronkoskopi laser ###
- Bronkoskopi rigid ###
- Bronkoskopi serat optik lentur ###
- Kanulasi vena dan arteri ###
- Kateterisasi vena ###
- Kemoterapi ###
- Manajemen jalan napas ###
- Pemasangan nasogastric tube ###
- Pemasangan stent ###
###
Drainage (WSD) dan perawatannya
- Pleurodesis ###
- Prosedur bedah toraks ###
- Punksi pleura ###
- Punksi vena dan arteri ###
- Sikatan bronkus ###
- Sleep study ###
- Spoeling rongga pleura ###
- Terapi inhalasi ###
- Terapi oksigen ###
- Torakoskopi medik ###
- Trakeostomi ###
- Transbronchial Lung Biopsy (TBLB) ###
###
(blind)
###
(CT–guided)
###
(fluoroskopi–guided)
###
(ultrasonografi–guided)
- Ultrasonografi toraks ###
- Ventilasi mekanis invasif ###
- Ventilasi mekanis noninvasif ###
Nama Dokter : Thahri Iskandar,dr,Sp.P Spesialisasi :


Privilege)
- Embriologi saluran napas dan paru
- Anatomi saluran napas dan paru 1 1 Kompeten sepenuhnya
- Fisiologi saluran napas dan paru 1 1 Kompeten sepenuhnya
- Imunologi saluran napas dan paru 1 1 Kompeten sepenuhnya
- Genetika
- Anestesi dan analgesi 1 1 Kompeten sepenuhnya
- Prinsip–prinsip pembedahan 2 2 Memerlukan supervisi
- Pencegahan infeksi 1 1 Kompeten sepenuhnya
- Perawatan pra– dan pasca tindakan 1 1 Kompeten sepenuhnya
- Syok 1 1 Kompeten sepenuhnya
- Keseimbangan asam–basa 1 1 Kompeten sepenuhnya
- Gangguan kematologi 1 1 Kompeten sepenuhnya
- Farmakologi saluran napas dan paru 1 1 Kompeten sepenuhnya
- Perawatan intensif 1 1 Kompeten sepenuhnya
- Perawatan infeksi dan sepsis 1 1 Kompeten sepenuhnya
- Kegawat daruratan paru dan respirasi 1 1 Kompeten sepenuhnya
- Aspirasi 1 1 kompeten sepenuhnya
- Batuk 1 1 kompeten sepenuhnya
- Batuk darah 1 1 kompeten sepenuhnya
- Batuk kronik 1 1 kompeten sepenuhnya
- Benda asing 2 2 Memerlukan supervisi
- Edema paru 1 1 kompeten sepenuhnya
- Efusi pleura ganas 1 1 kompeten sepenuhnya
- Efusi pleura masif 1 1 kompeten sepenuhnya
- Emboli paru 2 2 Memerlukan supervisi
- Emfisema subkutis 1 1 kompeten sepenuhnya
- Empiema 1 1 kompeten sepenuhnya
- Febris 1 1 kompeten sepenuhnya
- Gagal napas akut 1 1 kompeten sepenuhnya
- Gagal napas kronik 1 1 kompeten sepenuhnya
- Gangguan asam–basa 1 1 kompeten sepenuhnya
- Gangguan elektrolit 2 2 Memerlukan supervisi
- Hepatitis imbas obat 1 1 kompeten sepenuhnya
- Hidropneumotoraks 1 1 kompeten sepenuhnya
- Hipertensi pulmoner 2 2 Memerlukan supervisi
- Infeksi nosokomial 1 1 kompeten sepenuhnya
- Inhalasi gas beracun 1 1 kompeten sepenuhnya
- Myasthenia gravis 2 2 Memerlukan supervisi
- Nodul paru soliter 1 1 kompeten sepenuhnya
- Penyakit paru akibat kerja 1 1 kompeten sepenuhnya
- Pneumotoraks 1 1 kompeten sepenuhnya
- Sepsis 1 1 kompeten sepenuhnya
- Sesak napas 1 1 kompeten sepenuhnya
- Sindrom obstruksi pasca
tuberkulosis
- Sindrom vena cava superior 1 1 kompeten sepenuhnya
- Tenggelam 2 2 Memerlukan supervisi
- Tumor mediastinum 1 1 kompeten sepenuhnya
- Tumor paru 1 1 kompeten sepenuhnya

respirasi
o Abses paru 1 1 Kompeten sepenuhnya
Acute lung injury 1 1 Kompeten sepenuhnya
Acute Respiratory Distress
Syndrome
Asbestosis 2 2 Memerlukan supervisi
Asma eksaserbasi 1 1 Kompeten sepenuhnya
Asma Stabil 1 1 Kompeten sepenuhnya
Asma kerja 1 1 Kompeten sepenuhnya
Bisinosis 2 2 Memerlukan supervisi
Bronkiektasis 1 1 Kompeten sepenuhnya
Bronkiolitis 1 1 Kompeten sepenuhnya
Bronkitis akut 1 1 Kompeten sepenuhnya
Bronkitis Industri 1 1 Kompeten sepenuhnya
Bronkitis kronik 1 1 Kompeten sepenuhnya
Community acquired
pneumonia
Emfisema 1 1 Kompeten sepenuhnya
o Avian Influenza 2 2 Memerlukan supervisi
Gastroesophageal reflux
disease
Hepatopulmonary syndrome 2 2 Memerlukan supervisi
Hernia diafragmatika 2 2 Memerlukan supervisi
oportunistik
o Hospital acquired
pneumonia
influenza 1 1 Kompeten sepenuhnya
kor Pulmonale 1 1 Kompeten sepenuhnya
Limforma malignum 2 2 Memerlukan supervisi
Meningitis tuberkulosa 1 1 Kompeten sepenuhnya
Mikobakterosis 1 1 Kompeten sepenuhnya
Mikosis paru 1 1 Kompeten sepenuhnya
Pancoast tumor 1 1 Kompeten sepenuhnya
penyakit paru interstitial 2 2 Memerlukan supervisi
penyakit paru kongenital 1 1 Kompeten sepenuhnya
Pnemokoniosis 2 2 Memerlukan supervisi
o Pneumomediastinum 2 2 Memerlukan supervisi
o Pneumonia atipik 1 1 Kompeten sepenuhnya
o Pneumonia napza 1 1 Kompeten sepenuhnya
o Pneumonia virus 1 1 Kompeten sepenuhnya
o Pneumonitis hipersensitif 1 1 Kompeten sepenuhnya
kronik eksaserbasi
kronik stabil
· Seminoma 2 2 Memerlukan supervisi
· Siderosis 2 2 Memerlukan supervisi
· Silikosis 2 2 Memerlukan supervisi
· Sindrom Guillan Barre 2 2 Memerlukan supervisi
tuberkulosis
Tuberkulosis kelenjar 1 1 Kompeten sepenuhnya
Tuberkulosis paru 1 1 Kompeten sepenuhnya
· Teratoma 2 2 Memerlukan supervisi
· Timoma 2 2 Memerlukan supervisi
· Tuberkuloma 1 1 Kompeten sepenuhnya
· Tumor oesofagus 2 2 Memerlukan supervisi
· Tumor paru metastasis 1 1 Kompeten sepenuhnya
· Tumor paru primer 1 1 Kompeten sepenuhnya
· Tumor pleura 1 1 Kompeten sepenuhnya
· Tumor tiroid 3 3 diluar kompetensi
· Ventilator associated pneumonia 1 1 Kompeten sepenuhnya
·
berakibat pada paru
- Diabetes melitus
- Gagal ginjal
- Gagal jantung
- Gangguan hematologi
- Gangguan hepar memerlukan supervisi

2 2
- Reaksi alergi memerlukan supervisi

2 2
- Rinitis memerlukan supervisi

2 2
- Sindrom nefrotik
- Sinusitis
- Steven Johnson Syndrome
- Systemic Lupus Erythematous
- Aspirasi transtorakal
- Bilasan bronkus
- Biopsi forceps
- Biopsi jarum halus
- Biopsi pleura
- Bronkoskopi laser
- Bronkoskopi rigid
- Bronkoskopi serat optik lentur
- Kanulasi vena dan arteri
- Kateterisasi vena
- Kemoterapi
- Manajemen jalan napas memerlukan supervisi
2 2
- Pemasangan nasogastric tube
- Pemasangan stent
kompeten sepenuhnya
Drainage (WSD) dan perawatannya 1 1
- Pleurodesis kompeten sepenuhnya
1 1
- Prosedur bedah toraks
- Punksi pleura kompeten sepenuhnya
1 1
- Punksi vena dan arteri
- Sikatan bronkus
- Sleep study
- Spoeling rongga pleura kompeten sepenuhnya
1 1
- Terapi inhalasi kompeten sepenuhnya
1 1
- Terapi oksigen kompeten sepenuhnya
1 1
- Torakoskopi medik
- Trakeostomi
(blind) 2 2
(CT–guided) 2 2
(fluoroskopi–guided) 3 3 diluar kompetensi
(ultrasonografi–guided) 2 2
- Ultrasonografi toraks
- Ventilasi mekanis noninvasif 2 2 memerlukan supervisi
DOKTER SPESIALIS OBSTETRI & GINEKOLOGI
Spesialisasi : Obstetri &

Nama Dokter : Prita Muliarini,dr,Sp.OG
Ginekologi

Privilege)
Jenis Pelayanan Obstetri Diminta Rekom Keterangan
· Amnioinfusion 3 3 diluar kompetensi
· Amniocentecis 3 3 diluar kompetensi
· Amniotomy 1 1 kompeten sepenuhnya
· Monitor fetal intrauterine 1 1 kompeten sepenuhnya
· Induksi dan akselerasi kelahiran 1 1 kompeten sepenuhnya
· Sectio cesarean 1 1 kompeten sepenuhnya
· Pemasangan pesarium 1 1 kompeten sepenuhnya
· Biopsi cervix atau konisasi cervix pada kehamilan 1 1 kompeten sepenuhnya
· Sirkumsisi pada bayi baru lahir 1 1 kompeten sepenuhnya

· Versi eksternal pada bayi sungsang 1 1 kompeten sepenuhnya
· Ligasi arteri hipogastrik 1 1 kompeten sepenuhnya
· Interpretasi monitor fetal 1 1 kompeten sepenuhnya
· Manajemen kehamilan resiko tinggi, termasuk
kondisi preeklampsia, IUGR, postdate, ketuban pecah
dini, lahir prematur, kehamilan multipel, dan
abnormalitas placenta
· Manajemen pasien dengan/tanpa riwayat bedah

atau komplikasi obstetri untuk kelahiran normal,
termasuk keracunan kehamilan, abortus iminen, 1 1 kompeten sepenuhnya
puerperalis, perawatan antepartum dan postpartum,
komplikasi postpartum, kematian bayi
· Manual placenta, kuretase 1 1 kompeten sepenuhnya
· Pengobatan untuk menginduksi maturasi paru 1 1 kompeten sepenuhnya
· Persalinan spontan 1 1 kompeten sepenuhnya
· USG obstetri 1 1 kompeten sepenuhnya
· Persalinan vagina termasuk ekstraksi vakum,
persalinan sungsang, forceps rendah atau tengah 1 1 kompeten sepenuhnya
termasuk rotasi
· Anamnesa penyakit dan pemeriksaan fisik 1 1 kompeten sepenuhnya
· Blok saraf pudendus dan paracervical 1 1 kompeten sepenuhnya
· Repair vagina, cervix, dan robekan perineum 1 1 kompeten sepenuhnya
· Terapi komplikasi pada kehamilan termasuk
hipertensi pada kehamilan, hipertensi kronis, diabetes
mellitus, penyakit ginjal, koagulopati, penyakit
jantung, anemia dan hemoglobinopati, penyakit 1 1 kompeten sepenuhnya
tiroid, infeksi menular seksual, penyakit paru,
kelainan tromboemboli, penyakit infeksi, kehamilan
ektopik, abortus inkomplit, missed aborsi.
· Persalinan vagina setelah SC 1 1 kompeten sepenuhnya
§ Operasi adneksa termasuk kistektomi ovarii,
oophorectomi, salpingectomi, dan prosedur 1 1 kompeten sepenuhnya
konservatif untuk kehamilan ektopik
§ Aspirasi massa di payudara 1 1 kompeten sepenuhnya
§ Biopsi cervix termasuk konisasi 1 1 kompeten sepenuhnya
§ Kolposentesis
§ Kolpoplasti
§ Kolposkopi 1 1 kompeten sepenuhnya
§ Sistoskopi sebagai bagian dari prosedur Tdk dimintai kewenangan karena
ginekologis 3 3 diluar kompetensi
§ Diagnosis dan terapi kuretase 1 1 kompeten sepenuhnya
§ Ablasi endometrium
§ Eksplorasi laparotomi, untuk diagnosis dan
terapi nyeri pada pelvis, massa di pelvis, kompeten sepenuhnya
hemoperitonium, endometriosis, dan adhesi 1 1
§ USG ginekologi 1 1 kompeten sepenuhnya
§ Histerekstomiabdomen, vagina termasuk
kompeten sepenuhnya
laparoskopik 1 1
§ Histerosalpingografi
§ Abses pelvis 1 1 kompeten sepenuhnya
§ Metroplasti
§ Myomektomi 1 1 kompeten sepenuhnya
§ Operasi untuk terapi dan inkontinensia urine, Tdk dimintai kewenangan karena
prolapse vagina, prosedur sling 3 3 diluar kompetensi
§ Operasi perdarahan uterus (abnormal dan

kompeten sepenuhnya
disfungsi)
1 1
§ Operasi sterilisasi (ligasi tuba) 1 1 kompeten sepenuhnya
§ Anamnesa penyakit dan pemeriksaan fisik 1 1 kompeten sepenuhnya
§ Repair rectocele, enterocele, cystocele, or Tdk dimintai kewenangan karena
prolaps pelvis 3 3 diluar kompetensi
§ Tuboplasti dan operasi infertilitas 1 1 kompeten sepenuhnya
§ Fiksasi vagina uterosakral, repair paravagina
§ Biopsi vulva 1 1 kompeten sepenuhnya
§ Simpel vulvektomi 1 1 kompeten sepenuhnya
Jenis Pelayanan Gynekologi Onkologi
§ Kemoterapi
§ Flap myokutan dan skin graft
§ Diseksi KGB para aorta dan pelvis
§ Pelvisexenterasi
§ Radikal histerektomi, vulvektomi, dan staging Tdk dimintai kewenangan karena
untuk lymphadenectomy 3 3 diluar kompetensi
§ Operasiradikal untuk terapi keganasan

ginekologis, termasuk prosedur pada usus besar, Tdk dimintai kewenangan karena
ureter, kandung kemih, hati, lien, diafragma, diluar kompetensi
dan dinding abdomen dan pelvis sesuai indikasi
3 3
§ Terapi invasif keganasan vagina melalui Tdk dimintai kewenangan karena
radikal vaginektomi dan operasi yang berkaitan 3 3 diluar kompetensi
§ Terapi invasif keganasan vulva melalui Tdk dimintai kewenangan karena
radikal vulvektomi dengan diseksi groin 3 3 diluar kompetensi
§ Terapi keganasan dengan kemoterapi Tdk dimintai kewenangan karena
termasuk keganasan trofoblastik 3 3 diluar kompetensi
§ Implants isotop uterus/vagina


Nama Dokter : Kusuma Andriana,dr,Sp.OG
Ginekologi

Privilege)


· Ligasi arteri hipogastrik 2 2 memerlukan supervisi

termasuk rotasi
Jenis Pelayanan Gynekologi Diminta Rekom Keterangan

oophorectomi, salpingectomi, dan prosedur kompeten sepenuhnya
konservatif untuk kehamilan ektopik 1 1
§ Kolposentesis 1 1 kompeten sepenuhnya
§ Kolpoplasti
§ Ablasi endometrium 2 2 memerlukan supervisi
§ Histerekstomiabdomen, vagina termasuk
laparoskopik 2 2
§ Histerosalpingografi 2 2 memerlukan supervisi
§ Metroplasti
kompeten sepenuhnya
disfungsi) 1 1
§ Tuboplasti dan operasi infertilitas
§ Simpel vulvektomi
§ Kemoterapi
§ Pelvisexenterasi
§ Radikal histerektomi, vulvektomi, dan staging
untuk lymphadenectomy 2 2

3 3
§ Terapi keganasan dengan kemoterapi Tdk dimintai kewenangan karena
termasuk keganasan trofoblastik 3 3 diluar kompetensi


Nama Dokter : Siti Candra W,dr,Sp.OG
Ginekologi

Privilege)


· Ligasi arteri hipogastrik 1 1 memerlukan supervisi

termasuk rotasi
1 1
§ Kolposentesis
§ Kolpoplasti
§ Kolposkopi
§ Sistoskopi sebagai bagian dari prosedur
kompeten sepenuhnya
ginekologis 1 1
§ Diagnosis dan terapi kuretase
§ Histerekstomiabdomen, vagina termasuk Tdk dimintai kewenangan karena
laparoskopik 3 3 diluar kompetensi
§ Histerosalpingografi
§ Metroplasti
kompeten sepenuhnya
disfungsi) 1 1
§ Simpel vulvektomi

§ Kemoterapi 1 1 kompeten sepenuhnya
§ Pelvisexenterasi
§ Anamnesa penyakit dan pemeriksaan fisik
§ Radikal histerektomi, vulvektomi, dan staging Tdk dimintai kewenangan karena
untuk lymphadenectomy 3 3 diluar kompetensi

3 3
§ Terapi invasif keganasan vulva melalui
kompeten sepenuhnya
radikal vulvektomi dengan diseksi groin 1 1
§ Terapi keganasan dengan kemoterapi
kompeten sepenuhnya
termasuk keganasan trofoblastik 1 1
KEWENANGAN KLINIS

Nama Dokter : Yahya Irwanto,dr,Sp.OG(K)
Ginekologi
Privilege)

· Biopsi cervix atau konisasi cervix pada kehamilan -

· Ligasi arteri hipogastrik 1 1 kompeten sepenuhnya

termasuk rotasi
1 1
§ Kolposentesis
§ Kolpoplasti
§ Histerekstomiabdomen, vagina termasuk Tdk dimintai kewenangan karena
laparoskopik 3 3 diluar kompetensi
§ Histerosalpingografi 1 1 kompeten sepenuhnya
§ Metroplasti
§ Operasi untuk terapi dan inkontinensia urine,
kompeten sepenuhnya
prolapse vagina, prosedur sling 1 1
kompeten sepenuhnya
disfungsi) 1 1
§ Simpel vulvektomi 1 1 kompeten sepenuhnya

§ Kemoterapi 1 1 kompeten sepenuhnya
§ Pelvisexenterasi
§ Radikal histerektomi, vulvektomi, dan staging
kompeten sepenuhnya
untuk lymphadenectomy 1 1

3 3
§ Terapi invasif keganasan vagina melalui
kompeten sepenuhnya
radikal vaginektomi dan operasi yang berkaitan 1 1
§ Terapi keganasan dengan kemoterapi
kompeten sepenuhnya
termasuk keganasan trofoblastik 1 1
Laparascopy
Diaglostik 1 1 kompeten sepenuhnya
Operatif 1 1 kompeten sepenuhnya
DOKTER SPESIALIS SARAF
Spesialisasi : Spesialis
Nama Dokter : Rahayu Gunardjo,dr,Sp.S
saraf
Privilege)
· Manajemen dan koordinasi pelayanan pasien,
terapi dan pelayanan termasuk riwayat penyakit dan 1 1 kompeten sepenuhnya
pemeriksaan fisik, konsultasi, peresepan obat-obat
· Penyakit sistem saraf pusat termasuk batang otak

dan tulang belakang
· Penyakit sistem saraf tepi, termasuk trauma

tetapi tidak memerlukan operasi
· Penyakit brachial dan pleksus lumbal, termasuk kompeten sepenuhnya,

kondisi keracunan dan kelainan metabolik tetapi 1 1 bila perlu konsul/raber
tidak memerlukan operasi dg spesialis yg terkait
· Penyakit neuromuscular junction, termasuk kompeten sepenuhnya,

kondisi keracunan dan kelainan metabolik tetapi 1 1 bila perlu konsul/raber
tidak memerlukan dukungan alat ventilator dg spesialis yg terkait
· Penyakit otot, termasuk dystrophies, inflamasi

dan metabolic myopathies, tetapi tidak memerlukan 1 1 kompeten sepenuhnya
dukungan alat ventilator
· Penyakit saraf kranialis dan atau batang otak,

tetapi tidak membutuhkan ventilator, circulatory 1 1 kompeten sepenuhnya
support atau parenteral alimentation
· Hypertension 1 1 kompeten sepenuhnya

· Penyakit psikiatri, termasuk gangguan karakter, Tdk dimintai
neurosa, psikosa, tetapi yang bukan mengancam 3 3 kewenangan karena
jiwa diluar kompetensi
· Infark otak dan batang otak, emboli, perdarahan,

dengan perubahan status kesadaran, tanpa koma
· Penyakit sistem saraf tepi atau pusat, myoneural

junction dan atau otot yang membutuhkan ventilator
dan dengan atau tanpa tambahan cairan/elektrolit/
maintenance cairan
· Epilepsi, termasukstatus epileptikus, tetapi tidak

termasuk kasus susah dikontrol
· Hipertensi emergency dengan encephalopati

tetapi tanpa koma
· Penyakit infeksi dengan gangguan neurologi, kompeten sepenuhnya,

infeksi paru,ginjal, aliran darah, meningitis bakterial,
1 1 bila perlu konsul/raber
dan purulen, ensefalitis, abcess supuratif, tetapi dg spesialis yg terkait
tanpa massa di otak
kompeten sepenuhnya,
· Gangguan ginjal, paru, insufisiensi jantung,
1 1 bila perlu konsul/raber
dekompensasi jantung dengan penyakit saraf dg spesialis yg terkait
· Lumbal pungsi 1 1 kompeten sepenuhnya
· Clinical neurophysiology, membaca &

interpretasi
· EMG dan EEG 2 2 memerlukan supervisi

· Koma yang disebabkan semua kasus seperti
keracunan, gangguan metabolik, infeksi, penyakit kompeten sepenuhnya,
degeneratif,penyakit yang berhubungan dengan 1 1 bila perlu konsul/raber
endokrin, dengan atau tanpa peningkatan tekanan dg spesialis yg terkait
intrakranial
· Semua penyakit sistem saraf pusat dan tepi yang

membutuhkan ventilator dan tambahan cairan
Tdk dimintai
· Penyakit psikiatri yang mengancam jiwa tanpa
3 3 kewenangan karena
kelainan neurologis diluar kompetensi

Nama Dokter : Aris Widiyati,dr,Sp.S
saraf
Privilege)
Jenis Pelayanan DIMINTA REKOM Keterangan


dan tulang belakang
· Penyakit brachial dan pleksus lumbal, termasuk
kondisi keracunan dan kelainan metabolik tetapi 1 1 kompeten sepenuhnya
tidak memerlukan operasi
· Penyakit neuromuscular junction, termasuk
tidak memerlukan dukungan alat ventilator
· Penyakit psikiatri, termasuk gangguan karakter,
neurosa, psikosa, tetapi yang bukan mengancam 2 2 memerlukan supervisi
jiwa


maintenance cairan
tetapi tanpa koma
· Penyakit infeksi dengan gangguan neurologi,
dan purulen, ensefalitis, abcess supuratif, tetapi
tanpa massa di otak
dekompensasi jantung dengan penyakit saraf
interpretasi
· EMG dan EEG 1 1 kompeten sepenuhnya
keracunan, gangguan metabolik, infeksi, penyakit
degeneratif,penyakit yang berhubungan dengan 1 1 kompeten sepenuhnya
endokrin, dengan atau tanpa peningkatan tekanan
intrakranial
kelainan neurologis

Nama Dokter : Machlusil Husna,dr,Sp.S
saraf
Privilege)

dan tulang belakang
· Penyakit brachial dan pleksus lumbal, termasuk
tidak memerlukan operasi
· Penyakit neuromuscular junction, termasuk
tidak memerlukan dukungan alat ventilator
· Penyakit psikiatri, termasuk gangguan karakter,
neurosa, psikosa, tetapi yang bukan mengancam 1 1 kompeten sepenuhnya
jiwa


maintenance cairan
tetapi tanpa koma
· Penyakit infeksi dengan gangguan neurologi,
dan purulen, ensefalitis, abcess supuratif, tetapi
tanpa massa di otak
dekompensasi jantung dengan penyakit saraf
interpretasi
· EMG dan EEG 1 1 kompeten sepenuhnya
keracunan, gangguan metabolik, infeksi, penyakit
degeneratif,penyakit yang berhubungan dengan 1 1 kompeten sepenuhnya
endokrin, dengan atau tanpa peningkatan tekanan
intrakranial
kelainan neurologis
DOKTER SPESIALIS BEDAH
Nama Dokter : Solachudin Hasjim,dr,Sp.B Spesialisasi : Spesialis Bedah

Privilege)
A. Bedah Digestif
· Laparotomi 1 1 Kompeten sepenuhnya
· Torakolaparotomi 1 1 Kompeten sepenuhnya
· Penutupan perforasi sederhana 1 1 Kompeten sepenuhnya
· Pembuatan stoma (gastrostomi, ileustomi, Tdk dimintai kewenangan
kolostomi, sigmoidostomi)
· Rektoskopi 1 1 Kompeten sepenuhnya
· Anoskopi 1 1 Kompeten sepenuhnya
· Laparoskopik diagnostik 1 1 Kompeten sepenuhnya
· Reseksi dan anastomosis usus 1 1 Kompeten sepenuhnya
· Penanggulangan trauma hepar (darurat) 1 1 Kompeten sepenuhnya
· Splenektomi 1 1 Kompeten sepenuhnya
· Pankreasektomi (partial & darurat) 3 3
· Eksteriorisasi 1 1 Kompeten sepenuhnya
· Appendiktomi terbuka 1 1 Kompeten sepenuhnya
· Appendiktomi laparoskopik 3 3 karena diluar kompetensi
· Kolesistektomi terbuka 1 1 Kompeten sepenuhnya
· Kolesistektomi laparoskopik 3 3
· Gastroenterostomi 3 3 karena diluar kompetensi
· Gastrektomi (partial) 3 3 karena diluar kompetensi
· Hemikolektomi 1 1 Kompeten sepenuhnya
· Herniotomi 1 1 Kompeten sepenuhnya
· Hemoroidektomi 1 1 Kompeten sepenuhnya
· Fistulektomi, fistulotomi (fisura ani) 1 1 Kompeten sepenuhnya
· Operasi Miles 3 3 karena diluar kompetensi
· Operasi Hartmann 3 3
· Reseksi anterior sigmoid 1 1 Kompeten sepenuhnya
· Pasang “T” tube 3 3 karena diluar kompetensi
· Rouxen “Y” anastomosis 1 1 Kompeten sepenuhnya
· Bypass enterotomi 3 3
B. Bedah Anak
· Laparotomi 1 1 kompeten sepenuhnya
· Toraks laparotomi 3 3
· Penutupan perforasi sederhana 1 1 kompeten sepenuhnya
· Pembuatan stoma (gastrostomi, ileustomi,
· Operasi hernia diafragmatika 3 3 karena diluar kompetensi
· Selioplasti 3 3
· Herniotomi 1 1 kompeten sepenuhnya
· Ligasi tinggi hidrokel 1 1 kompeten sepenuhnya
· Operasi tinggi invaginasi 1 1 kompeten sepenuhnya
· Operasi tumor retroperitoneal 3 3
· Operasi PSA RP terbatas 3 3 karena diluar kompetensi
· Operasi omfalokel 3 3 karena diluar kompetensi
· Operasi kriptorkhismus 3 3 karena diluar kompetensi
· Operasi hipospadia 3 3 karena diluar kompetensi
· Repair hernia diafragmatika kongenital/kel Tdk dimintai kewenangan
3 3
diafragma kongenital karena diluar kompetensi
· Operasi Willems tumor 3 3 karena diluar kompetensi
· Anoplasti sederhana 3 3 karena diluar kompetensi
· Circumsisi 1 1 kompeten sepenuhnya
· Operasi piloromiotomi 3 3 karena diluar kompetensi
· Splenektomi 3 3 karena diluar kompetensi
· Detorsi torsi testis&orkidopeksi 1 1 kompeten sepenuhnya
· Anastomosis tarik trobos 3 3 karena diluar kompetensi
· Operasi kelainan umbilicus 1 1 kompeten sepenuhnya
· Eksisi higroma 3 3
· Eksisi limphangioma 3 3 karena diluar kompetensi
· Appendiktomi 1 1 kompeten sepenuhnya
C. Bedah Onkologi
· Biopsy insisional 1 1 kompeten sepenuhnya
· Ekstirpasi tumor jinak mama 1 1 kompeten sepenuhnya
· Ekstirpasi tumor jinak kulit 1 1 kompeten sepenuhnya
· Ekstirpasi tumor jinak parotis 3 3 karena diluar kompetensi
· Salphingooophorektomi bilateral pada kanker Tdk dimintai kewenangan
3 3
payudara karena diluar kompetensi
· Mastektomi simpleks 1 1 kompeten sepenuhnya
· Mastektomi subkutaneus 1 1 kompeten sepenuhnya
· Mastektomi radikal 3 3
· Modifikasi mastektomi radikal 1 1 kompeten sepenuhnya
· Strumektomi 1 1 kompeten sepenuhnya
· Tiroidektomi pada Ca 3 3 karena diluar kompetensi
· Radikal neck dissection (RND) (classical) 3 3 karena diluar kompetensi
· Parotidektomi 3 3
· Operasi tumor jaringan lunak 1 1 kompeten sepenuhnya
· Eksisi luas dan rekonstruksi sederhana 1 1 kompeten sepenuhnya
· Flap kulit/otot 3 3
D. Bedah Kepala Leher

· Tindakan pada trauma jaringan lunak wajah 1 1 kompeten sepenuhnya
· Trakeostomi 1 1 kompeten sepenuhnya
· Repair fraktur mandibula 3 3 karena diluar kompetensi
· Repair fraktur zigoma 3 3 karena diluar kompetensi
· Repair fraktur nasal 1 1 kompeten sepenuhnya
· Biopsi insisional/cubit 1 1 kompeten sepenuhnya
· Biopsi kelenjar getah bening 1 1 kompeten sepenuhnya
· Ekstirpasi kista duktus koledukus 1 1 kompeten sepenuhnya
· Ekstirpasi tumor jinak parotis 3 3
· Radical neck dissection (RND) (classical) 3 3 karena diluar kompetensi
· Parotidektomi 3 3 karena diluar kompetensi
· Hemiglossektomi 3 3 karena diluar kompetensi
· Reseksi mandibula 3 3
· Eksisi tumor jinak rongga mulut 1 1 kompeten sepenuhnya
· Eksisi & marsupialisasi ranula 1 1 kompeten sepenuhnya
· Eksisi kista bronkogenik 3 3 karena diluar kompetensi
· Mandibulektomi marginalis 3 3 karena diluar kompetensi
· Ekskokleasi kista rahang 3 3
· Flap kulit/otot 3 3 karena diluar kompetensi
· Labioplasti 3 3 karena diluar kompetensi
· Palatoplasti 3 3 karena diluar kompetensi
· Insisi abses maksilofasial 1 1 kompeten sepenuhnya
· Insisi flegmon dasar mulut 1 1 kompeten sepenuhnya
E. Bedah Toraks Kardiovascular

· Torakotomi (darurat) 3 3
· Fiksasi internal iga 3 3 karena diluar kompetensi
· Pemasangan WSD/drainase toraks 1 1 kompeten sepenuhnya
· Perawatan trauma toraks konservatif 1 1 kompeten sepenuhnya
· Rekonstruksi vaskular perifer (trauma) 3 3 karena diluar kompetensi
· Perikardiosintesis terbuka (darurat) 1 1 kompeten sepenuhnya
· Reseksi iga 3 3 karena diluar kompetensi
· Simpatektomi torakal 3 3 karena diluar kompetensi
· Simpatektomi lumbal/ simpatektomi arterial 3 3 karena diluar kompetensi
· Stripping varises, eksisi varises, ligasi Tdk dimintai kewenangan
3 3
komunikan karena diluar kompetensi
· Operasi A-V shunt 3 3 karena diluar kompetensi
· Operasi jendela toraks 3 3 karena diluar kompetensi
· Perawatan varises non bedah 1 1 kompeten sepenuhnya
· Operasi anaeurisma perifer 3 3
· Debridement, amputasi gangren (diabetik
atau penyakit yang lain)
· Eksisi hemangioma 1 1 kompeten sepenuhnya
· Embolektomi perifer darurat 3 3 karena diluar kompetensi
F. Bedah Urologi
· Punksi buli/buli sistostomi 3 3 karena diluar kompetensi
· Kateterisasi/businasi 3 3 karena diluar kompetensi
· Nefrektomi 3 3 karena diluar kompetensi
· Repair urethra, ureter, ginjal (trauma) 3 3
· Orkhidektomi 1 1 kompeten sepenuhnya
· Ureterostomi eksterna (darurat) 3 3 karena diluar kompetensi
· Repair ruptur buli-buli 3 3 karena diluar kompetensi
· Vasektomi 3 3
· Sistoskopik, endoskopik diagnostik 3 3 karena diluar kompetensi
· Section alta 1 1 kompeten sepenuhnya
· Hidrokelektomi 1 1 kompeten sepenuhnya
· Insisi infiltrat urin 1 1 kompeten sepenuhnya
· Insisi perirenal abses 3 3 karena diluar kompetensi
· Drenase pionefrosis 3 3 karena diluar kompetensi
· Nefrostomi 3 3 karena diluar kompetensi
· Prostatektomi terbuka 3 3 karena diluar kompetensi
· Ligasi tinggi varikokel 3 3
· Nefrolitotomi 3 3 karena diluar kompetensi
· Pielolitotomi 3 3 karena diluar kompetensi
· Repair kriptorkismus dan orkhidopeksi 1 1 kompeten sepenuhnya
· Ureterolitothomi 1/3 tengah & proksimal 3 3 karena diluar kompetensi
· Urethralitotomi 3 3
· Urethrostomi eksterna 3 3 karena diluar kompetensi
· Uretero ileo shunt 3 3 karena diluar kompetensi
G. Bedah Plastik & Rekonstruksi

· Debridement luka bakar 1 1 kompeten sepenuhnya
· Repair fraktur tulang hidung 1 1 kompeten sepenuhnya
· Repair fraktur tulang mandibula 3 3 karena diluar kompetensi
· Repair fraktur tulang maksila 3 3 karena diluar kompetensi
· Tandur alih kulit 1 1 kompeten sepenuhnya
· Release kontraktur 3 3 karena diluar kompetensi
· Eksisi keloid 1 1 kompeten sepenuhnya
· Palatoplasti 3 3
· Operasi hipospadi 3 3 karena diluar kompetensi
H. Bedah Orthopaedi
· Tindakan reposisi tertutup & imobilisasi 3 3 karena diluar kompetensi
· Debridement fraktur terbuka gr I-III 3 3 karena diluar kompetensi
· Fiksasi eksternal 3 3
· Amputasi ekstremitas 1 1 kompeten sepenuhnya
· Disartikulasi sendi kecil & sedang 1 1 kompeten sepenuhnya
· Pemasangan traksi (skeletal, skin, Glisson) 3 3
· Tendon repair 1 1 kompeten sepenuhnya
· Disartikulasi sendi besar : panggul, bahu, Tdk dimintai kewenangan
lutut
· Reduksi terbuka & fiksasi eksterna (ORIF) 3 3 karena diluar kompetensi
o Nailing : femur. Tibia
o Plate&screw : femur, tibia, radius, ulna,
humerus, clavicula
o K wire : tangan&kaki (carpalia, tarsalia,
phalanx)
· Tension band wiring (tbw) : olecranon, Tdk dimintai kewenangan
patella, ankle
· Biopsi tulang 3 3 karena diluar kompetensi
· Perawatan CTEV konservatif 3 3 karena diluar kompetensi
· Seswerektomi/guttering 3 3
I. Bedah Sistem Saraf Pusat & Perifer

· Boor hole 3 3
· Trepanasi trauma (fraktur kranium, EDH) 3 3 karena diluar kompetensi
· Reposisi fraktur impresi 3 3 karena diluar kompetensi
· Repair saraf perifer 3 3 karena diluar kompetensi
· Eksisi meningokel & mielokel (sederhana) 3 3 karena diluar kompetensi
J. Tindakan traumatologi
· Torako-laparotomi 3 3 karena diluar kompetensi
· Rektoskopi 3 3 karena diluar kompetensi
· Laparoskopik diagnostik 3 3 karena diluar kompetensi
· Drenase pankreatitis (darurat) 3 3 karena diluar kompetensi
· Pankreasektomi (partial & darurat) 3 3 karena diluar kompetensi
· Tindakan reposisi tertutup & imobilisasi 1 1 Kompeten sepenuhnya
· Debridement fraktur terbuka gr I-III 3 3
· Fiksasi eksternal 3 3 karena diluar kompetensi
· Amputasi ekstremitas 1 1 Kompeten sepenuhnya
· Disartikulasi sendi kecil & sedang 1 1 Kompeten sepenuhnya
· Pemasangan traksi (skeletal, skin, Glisson) 3 3 karena diluar kompetensi
· Tendon repair 3 3 karena diluar kompetensi
· Disartikulasi sendi besar : panggul, bahu,
lutut
humerus, clavicula
phalanx)
patella, ankle
lutut
· Tendon repair 1 1 Kompeten sepenuhnya
· Pemasangan traksi (skeletal, skin, glisson) 3 3 karena diluar kompetensi
· Tindakan pada trauma jaringan lunak wajah 3 3 karena diluar kompetensi
· Trakheostomi 1 1 Kompeten sepenuhnya
· Repair fraktur nasal 1 1 Kompeten sepenuhnya
· Torakotomi (darurat) 3 3 karena diluar kompetensi
· Pemasangan WSD/drainase toraks 1 1 Kompeten sepenuhnya
· Perawatan trauma toraks konservatif 1 1 Kompeten sepenuhnya
· Rekonstruksi vaskular perifer (trauma) 3 3
· Perikardiosintesis terbuka 3 3 karena diluar kompetensi
· Debridement luka bakar 1 1 Kompeten sepenuhnya
· Operasi hernia diafragmatika traumatik 3 3 karena diluar kompetensi
· Boor hole 3 3
· Trepanasi trauma 3 3 karena diluar kompetensi
· Faktur reposisi impresi 3 3 karena diluar kompetensi
· Repair urethra, ureter, ginjal 3 3
· Orkhidektomi 1 1 Kompeten sepenuhnya
· Ureterostomi eksterna 3 3 karena diluar kompetensi
· Repair ruptur buli-buli 1 1 Kompeten sepenuhnya
· Sistostomi 1 1 Kompeten sepenuhnya
KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS BEDAH UROLOGI
Nama Dokter : Paksi Satriagraha,dr,Sp.U Spesialisasi : Spesialis Urologi

Privilege)
Bedah Urologi
· Punksi buli/buli sistostomi kompeten sepenuhnya
· Kateterisasi/businasi kompeten sepenuhnya
· Nefrektomi kompeten sepenuhnya
· Repair urethra, ureter, ginjal (trauma) kompeten sepenuhnya
· Orkhidektomi kompeten sepenuhnya
· Ureterostomi eksterna (darurat) kompeten sepenuhnya
· Repair ruptur buli-buli kompeten sepenuhnya
· Vasektomi kompeten sepenuhnya
· Sistoskopik, endoskopik diagnostik kompeten sepenuhnya
· Section alta kompeten sepenuhnya
· Hidrokelektomi kompeten sepenuhnya
· Insisi infiltrat urin kompeten sepenuhnya
· Insisi perirenal abses kompeten sepenuhnya
· Drenase pionefrosis kompeten sepenuhnya
· Nefrostomi kompeten sepenuhnya
· Prostatektomi terbuka kompeten sepenuhnya
· Ligasi tinggi varikokel kompeten sepenuhnya
· Nefrolitotomi kompeten sepenuhnya
· Pielolitotomi kompeten sepenuhnya
· Operasi hipospadia kompeten sepenuhnya
· Repair kriptorkismus dan orkhidopeksi kompeten sepenuhnya
· Ureterolitothomi 1/3 tengah & proksimal kompeten sepenuhnya
· Urethralitotomi kompeten sepenuhnya
· Urethrostomi eksterna kompeten sepenuhnya
· Uretero ileo shunt kompeten sepenuhnya
Lampiran
NOMOR : F-3 111 39/B.SP/1/2015

DOKTER SPESIALIS BEDAH ORTHOPEDI
Nama Dokter : Satria Pandu P,dr,Sp.OT Spesialisasi : Bedah Orthopedi

Privilege)
Bedah Orthopaedi
· Tindakan reposisi tertutup & imobilisasi 1 1 kompeten sepenuhnya
· Debridement fraktur terbuka gr I-III 1 1 kompeten sepenuhnya
· Fiksasi eksternal 1 1 kompeten sepenuhnya
· Pemasangan traksi (skeletal, skin, Glisson) 1 1 kompeten sepenuhnya
lutut
· Reduksi terbuka & fiksasi eksterna (ORIF) 1 1 kompeten sepenuhnya
o Nailing : femur. Tibia 1 1 kompeten sepenuhnya
humerus, clavicula
phalanx)
· Tension band wiring (tbw) : olecranon,
patella, ankle
· Biopsi tulang 1 1 kompeten sepenuhnya
· Perawatan CTEV konservatif 1 1 kompeten sepenuhnya
· Seswerektomi/guttering 1 1 kompeten sepenuhnya
Malang, 1 Robiul Akhir 1436

25 Januari 2015 H

NIK 0421
Lampiran
NOMOR : F-3 111 2/B.SP/1/2015

Nama Dokter : Aries Budianto,dr,Sp.B Spesialisasi : Spesialis Bedah

Privilege)
A. Bedah Digestif
· Kolesistektomi laparoskopik 3 3 karena diluar kompetensi
· Gastroenterostomi 3 3 karena diluar kompetensi
· Operasi Miles 3 3
· Operasi Hartmann 3 3 karena diluar kompetensi
· Pasang “T” tube 3 3 karena diluar kompetensi
· Bypass enterotomi 3 3
B. Bedah Anak
· Toraks laparotomi 3 3 karena diluar kompetensi
· Selioplasti 3 3 karena diluar kompetensi
· Operasi tumor retroperitoneal 3 3 karena diluar kompetensi
· Operasi omfalokel 3 3 karena diluar kompetensi
· Operasi kriptorkhismus 3 3
diafragma kongenital
· Operasi piloromiotomi 3 3
· Anastomosis tarik trobos 3 3 karena diluar kompetensi
· Eksisi higroma 3 3 karena diluar kompetensi
C. Bedah Onkologi
payudara
· Mastektomi radikal 3 3 karena diluar kompetensi
· Tiroidektomi pada Ca 3 3
· Radikal neck dissection (RND) (classical) 3 3 karena diluar kompetensi

· Repair fraktur zigoma 3 3
· Tiroidektomi pada Ca 3 3
· Hemiglossektomi 3 3
· Reseksi mandibula 3 3 karena diluar kompetensi
· Mandibulektomi marginalis 3 3 karena diluar kompetensi
· Ekskokleasi kista rahang 3 3

· Torakotomi (darurat) 3 3
· Simpatektomi lumbal/ simpatektomi arterial 3 3 karena diluar kompetensi
3 3
komunikan karena diluar kompetensi
· Operasi anaeurisma perifer 3 3 karena diluar kompetensi
· Embolektomi perifer darurat 3 3 karena diluar kompetensi
F. Bedah Urologi
· Repair urethra, ureter, ginjal (trauma) 3 3
· Repair ruptur buli-buli 3 3 karena diluar kompetensi
· Vasektomi 3 3 karena diluar kompetensi
· Prostatektomi terbuka 3 3 karena diluar kompetensi
· Ligasi tinggi varikokel 3 3 karena diluar kompetensi
· Pielolitotomi 3 3
· Ureterolitothomi 1/3 tengah & proksimal 3 3 karena diluar kompetensi
· Urethralitotomi 3 3

· Repair fraktur tulang maksila 3 3
· Release kontraktur 3 3
H. Bedah Orthopaedi
3 3
lutut karena diluar kompetensi
humerus, clavicula
phalanx)
patella, ankle
· Seswerektomi/guttering 3 3 karena diluar kompetensi

· Boor hole 3 3 karena diluar kompetensi
· Repair saraf perifer 3 3
· Rektoskopi 3 3
lutut
humerus, clavicula
phalanx)
patella, ankle
3 3
· Tindakan pada trauma jaringan lunak wajah 3 3 karena diluar kompetensi
· Repair fraktur zigoma 3 3
· Operasi hernia diafragmatika traumatik 3 3 karena diluar kompetensi
· Repair urethra, ureter, ginjal 3 3 karena diluar kompetensi
· Ureterostomi eksterna 3 3

25 Januari 2015
NIK 0421

Nama Dokter : Saiful Burhan,dr,Sp.B Spesialisasi : Spesialis Bedah

Privilege)
A. Bedah Digestif
· Kolesistektomi laparoskopik 3 3 karena diluar kompetensi
· Gastroenterostomi 3 3
· Operasi Miles 3 3 karena diluar kompetensi
· Operasi Hartmann 3 3 karena diluar kompetensi
· Pasang “T” tube 3 3
· Bypass enterotomi 3 3 karena diluar kompetensi
B. Bedah Anak
· Toraks laparotomi 3 3 karena diluar kompetensi
· Selioplasti 3 3 karena diluar kompetensi
· Operasi tumor retroperitoneal 3 3 karena diluar kompetensi
· Operasi omfalokel 3 3
· Operasi kriptorkhismus 3 3 karena diluar kompetensi
diafragma kongenital
· Operasi piloromiotomi 3 3 karena diluar kompetensi
· Anastomosis tarik trobos 3 3
· Eksisi higroma 3 3 karena diluar kompetensi
C. Bedah Onkologi
· Ekstirpasi tumor jinak parotis 3 3
payudara
· Mastektomi radikal 3 3 karena diluar kompetensi
· Radikal neck dissection (RND) (classical) 3 3

· Hemiglossektomi 3 3
· Reseksi mandibula 3 3 karena diluar kompetensi
· Mandibulektomi marginalis 3 3
· Ekskokleasi kista rahang 3 3 karena diluar kompetensi

· Simpatektomi lumbal/ simpatektomi arterial 3 3
komunikan
· Operasi anaeurisma perifer 3 3 karena diluar kompetensi
· Embolektomi perifer darurat 3 3
F. Bedah Urologi
· Nefrektomi 3 3
· Repair urethra, ureter, ginjal (trauma) 3 3 karena diluar kompetensi
· Repair ruptur buli-buli 3 3
· Vasektomi 3 3 karena diluar kompetensi
· Prostatektomi terbuka 3 3
· Ligasi tinggi varikokel 3 3 karena diluar kompetensi
· Pielolitotomi 3 3 karena diluar kompetensi
· Ureterolitothomi 1/3 tengah & proksimal 3 3
· Urethralitotomi 3 3 karena diluar kompetensi
· Repair fraktur tulang maksila 3 3 karena diluar kompetensi
· Release kontraktur 3 3
H. Bedah Orthopaedi
3 3
humerus, clavicula
phalanx)
patella, ankle
· Seswerektomi/guttering 3 3 karena diluar kompetensi
· Rektoskopi 3 3
· Fiksasi eksternal 3 3
lutut
humerus, clavicula
phalanx)
patella, ankle
lutut
· Tindakan pada trauma jaringan lunak wajah 3 3
· Operasi hernia diafragmatika traumatik 3 3
· Nefrektomi 3 3
· Repair urethra, ureter, ginjal 3 3 karena diluar kompetensi
· Ureterostomi eksterna 3 3

Nama Dokter : Basuki B Purnomo,dr,Sp.U Spesialisasi : Spesialis Urologi

Privilege)
Bedah Urologi
· Punksi buli/buli sistostomi 1 1 kompeten sepenuhnya
· Kateterisasi/businasi 1 1 kompeten sepenuhnya
· Nefrektomi 1 1 kompeten sepenuhnya
· Repair urethra, ureter, ginjal (trauma) 1 1 kompeten sepenuhnya
· Ureterostomi eksterna (darurat) 1 1 kompeten sepenuhnya
· Repair ruptur buli-buli 1 1 kompeten sepenuhnya
· Vasektomi 1 1 kompeten sepenuhnya
· Sistoskopik, endoskopik diagnostik 1 1 kompeten sepenuhnya
· Insisi perirenal abses 1 1 kompeten sepenuhnya
· Drenase pionefrosis 1 1 kompeten sepenuhnya
· Nefrostomi 1 1 kompeten sepenuhnya
· Prostatektomi terbuka 1 1 kompeten sepenuhnya
· Ligasi tinggi varikokel 1 1 kompeten sepenuhnya
· Nefrolitotomi 1 1 kompeten sepenuhnya
· Pielolitotomi 1 1 kompeten sepenuhnya
· Operasi hipospadia 1 1 kompeten sepenuhnya
· Ureterolitothomi 1/3 tengah & proksimal 1 1 kompeten sepenuhnya
· Urethralitotomi 1 1 kompeten sepenuhnya
· Urethrostomi eksterna 1 1 kompeten sepenuhnya
· Uretero ileo shunt 1 1 kompeten sepenuhnya

Nama Dokter : Prof.Respati T Drajat,dr,Sp.OT Spesialisasi : Bedah Orthopedi

Privilege)
Rekomenda
Jenis Pelayanan Diminta Keterangan
si
Bedah Orthopaedi
lutut
o Nailing : femur. Tibia 1 1 kompeten sepenuhnya
humerus, clavicula
phalanx)
patella, ankle
Lampiran
NOMOR : F-3 111 1/B.SP/1/2015

Spesialisasi : Spesialis Bedah

Nama Dokter : Rubby Riana A, dr, Sp.BP
Plastik

Privilege)
A. Bedah Onkologi
· Flap kulit/otot 1 1 kompeten sepenuhnya
B. Bedah Kepala Leher

· Repair fraktur mandibula 1 1 kompeten sepenuhnya
· Repair fraktur zigoma 1 1 kompeten sepenuhnya
· Labioplasti 1 1 kompeten sepenuhnya
· Palatoplasti 1 1 kompeten sepenuhnya
C. Bedah Toraks Kardiovascular

D. Bedah Urologi
E. Bedah Plastik & Rekonstruksi

· Repair fraktur tulang mandibula 1 1 kompeten sepenuhnya
· Repair fraktur tulang maksila 1 1 kompeten sepenuhnya
· Release kontraktur 1 1 kompeten sepenuhnya
· Labioplasti 1 1 kompeten sepenuhnya
· Palatoplasti 1 1 kompeten sepenuhnya
· Operasi hipospadi 1 1 kompeten sepenuhnya
· Repair fraktur mandibula 1 1 kompeten sepenuhnya
· Repair fraktur zigoma 1 1 kompeten sepenuhnya
· Torakotomi (darurat) 1 1 kompeten sepenuhnya
· Rekonstruksi vaskular perifer (trauma) 1 1 kompeten sepenuhnya
· Perikardiosintesis terbuka 1 1 kompeten sepenuhnya

25 Januari 2015 H

NIK 0421

Nama Dokter : Paksi Satyagraha,dr,Sp.U Spesialisasi : Spesialis Urologi

Privilege)
Bedah Urologi
· Punksi buli/buli sistostomi 1 1 kompeten sepenuhnya
· Kateterisasi/businasi 1 1 kompeten sepenuhnya
· Nefrektomi 1 1 kompeten sepenuhnya
· Repair urethra, ureter, ginjal (trauma) 1 1 kompeten sepenuhnya
· Ureterostomi eksterna (darurat) 1 1 kompeten sepenuhnya
· Repair ruptur buli-buli 1 1 kompeten sepenuhnya
· Vasektomi 1 1 kompeten sepenuhnya
· Sistoskopik, endoskopik diagnostik 1 1 kompeten sepenuhnya
· Insisi perirenal abses 1 1 kompeten sepenuhnya
· Drenase pionefrosis 1 1 kompeten sepenuhnya
· Nefrostomi 1 1 kompeten sepenuhnya
· Prostatektomi terbuka 1 1 kompeten sepenuhnya
· Ligasi tinggi varikokel 1 1 kompeten sepenuhnya
· Nefrolitotomi 1 1 kompeten sepenuhnya
· Pielolitotomi 1 1 kompeten sepenuhnya
· Operasi hipospadia 1 1 kompeten sepenuhnya
· Ureterolitothomi 1/3 tengah & proksimal 1 1 kompeten sepenuhnya
· Urethralitotomi 1 1 kompeten sepenuhnya
· Urethrostomi eksterna 1 1 kompeten sepenuhnya
· Uretero ileo shunt 1 1 kompeten sepenuhnya
Lampiran
NOMOR : F-3 111 39/B.SP/1/2015
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Nama Dokter : Syaifullah Asmiragani,dr, Sp.OT Spesialisasi : Spesialis Bedah Orthopedi

Privilege)
A. Bedah Toraks Kardiovascular
· Torakotomi (darurat) 1 1 kompeten sepenuhnya
thoraco Phrenico Lembotomy 1 1 kompeten sepenuhnya
B. Bedah Urologi
Lumbotomy 1 1 kompeten sepenuhnya

· Release kontraktur 1 1 kompeten sepenuhnya
C. Bedah Orthopaedi
lutut
humerus, clavicula
phalanx)
patella, ankle
D. Bedah Sistem Saraf Pusat & Perifer

· Repair saraf perifer 1 1 kompeten sepenuhnya
· Eksisi meningokel & mielokel (sederhana) 1 1 kompeten sepenuhnya
F. Tindakan traumatologi
· Debridement fraktur terbuka gr I-III 1 1 Kompeten sepenuhnya
· Fiksasi eksternal 1 1 Kompeten sepenuhnya
· Pemasangan traksi (skeletal, skin, Glisson) 1 1 Kompeten sepenuhnya
lutut
· Reduksi terbuka & fiksasi eksterna (ORIF) 1 1 Kompeten sepenuhnya
o Nailing : femur. Tibia 1 1 Kompeten sepenuhnya
humerus, clavicula
phalanx)
patella, ankle
lutut
· Pemasangan traksi (skeletal, skin, glisson) 1 1 Kompeten sepenuhnya
· Repair saraf perifer 1 1 Kompeten sepenuhnya

25 Januari 2015 H

NIK 0421
DOKTER SPESIALIS ANASTESI
Nama Dokter : R.Fajar Yuliwidodo, dr,Sp.An

Privilege)
Jenis Pelayanan Diminta Rekom
A.Penyakit atau masalah kesehatan yang
sederhana, tanpa penyulit, risiko pasien rendah,
status fisik ASA 1 dan 2
- Resusitasi Jantung Paru dasar (Basic Life 1 1

Support = BLS)
- Resusitasi jantung paru Lanjut (Advanced 1 1
Cardio Life Support=ACLS)
- Tindakan Intubasi Endotrakeal (Oral dan 1 1
Nasal)
- Tindakan Anastesia Umum 1 1
- Inhalasi dan intravena 1 1
- Anastesia Bedah Digestif 1 1
- Anastesia Bedah urologi 1 1
- Anastesia Bedah Orthopedi 1 1
- Anastesia Bedah Kebidanan/Ginekologi 1 1
- Anastesia Bedah THT 1 1
- Anastesia Bedah Mata 1 1
- Anastesia Bedah Gigi/Mulut 1 1
- Anastesia Pediatri umur > 1 tahun 1 1
- Anastesia untuk prosedur diagnostik 1 1
endoskopi, MRI, CT Scan
- Blok subarachnoid dengan/tanpa kateter 1 1
- Blok epidural lumbal/thorakal dengan / tanpa 1 1
kateter
- Blok kombinasi spinal/epidural 1 1
- Blok kaudal dengan/atau tanpa kateter 1 1
- Penanggulangan nyeri pasca bedah 1 1
1 1
B.Penyakit atau masalah kesehatan prosedur
yang kompleks namun tidak ada penyakit primer 1 1
penyerta yang mengancam nyawa (status fisik
ASA 1 dan 2)
1 1
- Anastesia Bedah Syaraf 1 1
- Anastesia Bedah Non Jantung dengan kelainan 1 1
jantung
- Anastesia dengan teknik khusus (misalnya 1 1
Teknik Hipotensi)
- Anastesia Intra vena Total 1 1
- Blok saraf perifer ekstremitas atas (blok 1 1
pleksus brakhialis dan cabang-cabangnya)
- Blok saraf perifer ekstremitas bawah (blok
pleksus lumbal dan pleksus sakral beserta 1 1
cabang-cabangnya)
- Blok saraf perifer untuk batang tubuh (misal
blok paravertebral, blok ilioinguinal- 1 1
iliohipogastrik, blok tranversus abdominal plane,
blok rektus abdominis)
- Blok saraf wajah dan kepala (misal : blok 1 1

scalp, blok saraf tepi cabang Ganglion Gasseri)
- Blok servikal supervisial 1 1

- Blok mata (misal periorbital, retroorbital, 1 1
subtenon)
- Blok intravena 1 1
- Perioperative medicine pada pasien dengan
comorbid, coexisting disease dan pada pasien 1 1
dengan penyakit kritis (critically ill patients)
- Intubasi dengan pipa double lumen 1 1
(endobronchial intubation)
- Difficult airway management, baik dengan

menggunakan ETT, berbagai tipe LMA,
videolaringoskopi, bronkoskopi, Percutaneus 1 1
dilatation Tracheostomi, retrograde intubation,
fibreoptic intubation, cricothyrotomi, dan
penguasaan airway devices yang lain.
- Pemasangan catheter vena sentral (CVC) 1 1

- Menentukan indikasi masuk ICU 1 1
- Melakukan pengelolaan dasar awal pasien- 1 1
pasien masuk ICU
1 1
1 1
C.Penyakit atau masalah kesehatan atau

prosedur yang kompleks dan potesial 1 1
mengancam nyawa (pasien bedah resiko tinggi)
1 1
- Tindakan Anastesia umum elektif dan darurat 1 1
pada pasienASA ≥ 3
- Resusitasi jantung paru lanjut (Advanced life
Support=ALS, Advenced Cardiac Life 1 1
Support=ACLS)
- Penanggulangan awal gagal nafas 1 1
- Penanggulangan awal gagal sirkulasi 1 1
- Penanggulangan awal gagal ginjal 1 1
- Penanggulangan awal gagal-metabolik, asam 1 1
basa
- Penanggulangan awal gagal otak 1 1
- Pemberian nutrisi enteral dan parenteral 1 1
- Pemasangan monitor invasif (tekanan vena 1 1
sentral dan arteri)
- Penggunaan ventilasi mekanik (dasar) 1 1
- Penggunaan bronkoskop (bronchial toilet) 1 1
- Anastesia kombinasi lumbal dan epidural 1 1
- Anastesia Regional blok extremitas bawah 1 1
- Penanggulangan nyeri akut pasca bedah 1 1
(teknik intravena, teknik epidural)
- Anastesia bedah torak (bedah paru, tumor

mediastinum, ventilasi satu paru, trauma torak, 1 1
miasthenia gravis, sindrom vena cava superior)
N KLINIS
STESI
Spesialisasi : Anestesi
Keterangan
Kompeten sepenuhnya
Kompeten sepenuhnya
Kompeten sepenuhnya
Kompeten sepenuhnya
Kompeten sepenuhnya
Kompeten sepenuhnya
Kompeten sepenuhnya
Kompeten sepenuhnya
Kompeten sepenuhnya
Kompeten sepenuhnya
Kompeten sepenuhnya
Kompeten sepenuhnya
Kompeten sepenuhnya
Kompeten sepenuhnya
Kompeten sepenuhnya
Kompeten sepenuhnya
Kompeten sepenuhnya
Kompeten sepenuhnya
Kompeten sepenuhnya
Kompeten sepenuhnya
Kompeten sepenuhnya
Kompeten sepenuhnya
Kompeten sepenuhnya
Kompeten sepenuhnya
Kompeten sepenuhnya
Kompeten sepenuhnya
Kompeten sepenuhnya
Kompeten sepenuhnya
Kompeten sepenuhnya
Kompeten sepenuhnya
Kompeten sepenuhnya
Kompeten sepenuhnya
Kompeten sepenuhnya
Kompeten sepenuhnya
Kompeten sepenuhnya
Kompeten sepenuhnya
Kompeten sepenuhnya
Kompeten sepenuhnya
Kompeten sepenuhnya
Kompeten sepenuhnya
Kompeten sepenuhnya
Kompeten sepenuhnya
Kompeten sepenuhnya
Kompeten sepenuhnya
Kompeten sepenuhnya
Kompeten sepenuhnya
Kompeten sepenuhnya
Kompeten sepenuhnya
Kompeten sepenuhnya
Kompeten sepenuhnya
Kompeten sepenuhnya
Kompeten sepenuhnya
Kompeten sepenuhnya
Kompeten sepenuhnya
Kompeten sepenuhnya
Kompeten sepenuhnya
Nama Dokter :DR.Hari Bagianto,dr,Sp.An(K) Spesialisasi : Spesialis Anestesi
Organ dan Tindakan Diminta Rekom Keterangan
Kewenangan Klinis Umum (dasar) SpAn

1. Resusitasi Jantung Paru Dasar (Basic Life 1 1
Support = BLS) Kompeten sepenuhnya
2. Resusitasi Jantung Paru lanjut (Advanced Life 1 1
Support = ALS) Kompeten sepenuhnya
3. Tindakan Intubasi Endotrakeal (Oral dan 1 1
Nasal) Kompeten sepenuhnya
4. Tindakan Anestesia Umum 1 1 Kompeten sepenuhnya
5. Inhalasi dan Intravena 1 1 Kompeten sepenuhnya
6. Anestesia Bedah Digestif 1 1 Kompeten sepenuhnya
7. Anestesia Bedah Urologi 1 1 Kompeten sepenuhnya
8. Anestesia Bedah Ortopedi 1 1 Kompeten sepenuhnya
9. Anestesia Bedah Kebidanan / Ginekologi 1 1
Kompeten sepenuhnya
10. Anestesia Bedah THT 1 1 Kompeten sepenuhnya
11. Anestesia Bedah Mata 1 1
Kompeten sepenuhnya
12. Anestesia Bedah Gigi/Mulut 1 1
Kompeten sepenuhnya
13. Anestesia Pediatri umur >1 tahun 1 1

Kompeten sepenuhnya
14. Anestesia untuk prosedur diagnostik 1 1

Kompeten sepenuhnya
15. Blok subaraknoid dengan/tanpa kateter 1 1
Kompeten sepenuhnya
16. Blok epidural lumbal-thorakal dengan / atau 1 1
tanpa kateter
Kompeten sepenuhnya
17. Blok kombinasi spinal-epidural 1 1

Kompeten sepenuhnya
18. Blok kaudal dengan / atau tanpa kateter 1 1

Kompeten sepenuhnya
19. Penanggulangan Nyeri Paska Bedah 1 1

Kompeten sepenuhnya
1. Anestesia Bedah Syaraf 1 1
2. Anestesia Bedah Non Jantung dengan 1 1

kelainan Jantung
kompeten sepenuhnya
3. Anestesia dengan Tehnik Khusus (misalnya 1 1

Teknik Hipotensi)
kompeten sepenuhnya
4. Anestesia Intra Vena Total 1 1
kompeten sepenuhnya
5. Blok saraf perifer ekstremitas atas (blok 1 1

kompeten sepenuhnya
6. Blok saraf perifer ekstremitas bawah (blok

pleksus lumbal dan pleksus sacral beserta cabang- 1 1
cabangnya)
kompeten sepenuhnya
7. Blok saraf perifer untuk batang tubuh
(misal:blok paravertebral, blok 1 1
ilioinguinaliliohipogastrik, blok transverses
abdominal plane, blok re-ktus abdominis)
kompeten sepenuhnya
8. Blok saraf wajah dan kepala (misal:blok scalp, 1 1

blok saraf tepi cabang Ganglion Gasseri)
9. Blok servikal superficial 1 1

kompeten sepenuhnya
10. Blok mata (misal : periorbital, retroorbital, 1 1

subtenon)
kompeten sepenuhnya
11. Perioperative medicine pada pasien dengan

kompeten sepenuhnya
12. Intubasi dengan pipa double lumen 1 1

(Endobrochial Intubation)
13. Difficult airway management, baik dengan
menggunakan ETT, bebagai tipe LMA,
Dilatation Tracheostomi, retrograde intubation,
penguasaan airway device yang lain
kompeten sepenuhnya
14. Pemasangan Kateter Vena Sentral (CVC) 1 1

kompeten sepenuhnya
15. Menentukan indikasi masuk pasien ICU 1 1

kompeten sepenuhnya
16. Melakukan pengelolaan dasar awal pasien- 1 1

pasien ICU
kompeten sepenuhnya
1 1
1. Tindakan Anestesia Umum Elektif dan Darurat 1 1
pada pasien ASA ≥ 3 kompeten sepenuhnya
2. Resusitasi jantung Paru Lanjut (Advanced Life
Support = ALS, Advanced Cardiac Life Support = 1 1
ACLS) kompeten sepenuhnya
3. Penanggulangan Awal Gagal Nafas 1 1
kompeten sepenuhnya
4. Penanggulangan Awal Gagal Sirkulasi 1 1
kompeten sepenuhnya
5. Penanggulangan Awal Gagal Ginjal 1 1
kompeten sepenuhnya
6. Penanggulangan Awal Gagal – Metabolik, 1 1
Asam Basa kompeten sepenuhnya
7. Penanggulangan Awal Gagal Otak 1 1
kompeten sepenuhnya
8. Pemberian Nutrisi Enternal dan Parenteral 1 1
kompeten sepenuhnya
9. Pemasangan monitor invasive (Tekanan Vena 1 1
Sentral dan Tekanan Arteri)
10. Penggunaan Ventilasi Mekanik (Dasar) 1 1

kompeten sepenuhnya
11. Penggunaan Bronkoskop (Bronchial Toilet)
Kewenangan Klinis Spesifik (Sub Spesialis)

A. Sub spesialisasi Anestesia Kardiovaskular
1. Memiliki kemampuan melakukan Advance
Cardiac Life Support, termasuk manajemen pada 3 3 tdk dimintakan kewenangan
pasien dengan aritma karena fasilitas tdk tersedia
2. Mampu melakukan manajemen perioperatif

pada pasien dengan berbagai kelainan jantung, 3 3
baik untuk pembedahan kardiak maupun
nonkardiak, elektif maupun emergensi tdk dimintakan kewenangan
karena fasilitas tdk tersedia
3. Mampu melakukan anestesia pada bedah
jantung tertutup maupun terbuka, baik pada 3 3
pasien dewasa maupun pediatric, elektif maupun
emergensi tdk dimintakan kewenangan
4. Mampu melakukan anestesia untuk kasus-

kasus kelainan koroner, katup jantung, penyakit
jantung bawaan, serta kelainan-kelainan pembuluh 3 3
darah besar, baik untuk pembedahan kardiak
maupun non kardiak tdk dimintakan kewenangan
5. Mampu melakukan pemasangan alat 3 3 tdk dimintakan kewenangan

pemantauan hemodinamik invasive
6. Mampu melakukan pemantauan dan
pengelolaan hemodinamik, baik invasive maupun 3 3 tdk dimintakan kewenangan
tidak karena fasilitas tdk tersedia
7. Mempunyai dasar kemampuan
ekokardiografi, baik transtorakal maupun 3 3 tdk dimintakan kewenangan
transesofageal. karena fasilitas tdk tersedia
8. Memahami secara mendalam semua aspek
terkait penggunaan teknologi sirkulasi 3 3
ekstrakorporeal, termasuk mesin pintas jantung-
paru tdk dimintakan kewenangan
9. Mampu menggunakan dengan tepat obat- 3 3 tdk dimintakan kewenangan

obat kardiovaskular
10. Mampu melakukan manajemen kelainan

asam-basa dan elektrolit serta kelainan 3 3
metabolism lain selama pembedahan berlangsung tdk dimintakan kewenangan
11. Mempunyai kemampuan paripurna 3 3 tdk dimintakan kewenangan
penanganan pasien pascabedah jantung
12. Anestesia Bedah Torak (Bedah Paru, tumor

mlasthenia gravis, sindrom vena cava superior) tdk dimintakan kewenangan
B. Subspesialis Anestesia Regional
1. Blok epidural servikal 1 1 kompeten sepenuhnya
2. Blok saraf/pleksus saraf/saraf otonom untuk
manajemen nyeri kronik dengan analgetik local 1 1
dengan/tanpa steroid kompeten sepenuhnya
3. Blok saraf/pleksus saraf/saraf otonom untuk 1 1

manajemen nyeri kronik dengan obat neurolitik
kompeten sepenuhnya
manajemen nyeri kronik dengan teknik radio- 1 1
frekuensi ablasi (RFA) kompeten sepenuhnya
5. Blok nyeri musculoskeletal 1 1
kompeten sepenuhnya
6. Implantasi kateter subaraknoid/epidural untuk 1 1
manajemen nyeri kronik kompeten sepenuhnya
7. Stimulasi medula spinal (spinal cord 3 3 tdk dimintakan kewenangan

stimulation)
C. Subspesialisasi Anestesi Bedah Anak
1. Hipotermi terapeutik 3 3 tdk dimintakan kewenangan

2. Instilasi surfaktan 3 3 tdk dimintakan kewenangan

3. Tehnik hipotensi intraoperatif 3 3 tdk dimintakan kewenangan

4. Sirkulasi ekstrakorporel 3 3 tdk dimintakan kewenangan
5. Pemasangan CVC 3 3 tdk dimintakan kewenangan
6. Ekokardiografi 3 3 tdk dimintakan kewenangan

7. Bronkhoskopi 3 3 tdk dimintakan kewenangan

8. Pengelolaan IABP 3 3 tdk dimintakan kewenangan
9. Pemantauan tekanan intracerebral 3 3 tdk dimintakan kewenangan

10. CRRT 3 3 tdk dimintakan kewenangan

11. Pembedahan transplant 3 3 tdk dimintakan kewenangan
12. Pembedahan conjoined twin 3 3 tdk dimintakan kewenangan
13. Neonatus premature 3 3 tdk dimintakan kewenangan
14. Kelainan bawaan gastroschizis, Omphalocele, 3 3 tdk dimintakan kewenangan

Kelainan-kelainan bawaan lain
15. Perioperatif neonatal and pediatric intensive 3 3 tdk dimintakan kewenangan

care
16. Anestesia regional pada anak di bawah 1 3 3 tdk dimintakan kewenangan

tahun
D. Subspesialisasi Intensive Care
1. Pengelolaan Pasien ICU secara tuntas (Gagal

nafas, Gagal Ginjal, Gagal Sirkulasi, Gagal Otak,
Gangguan Asam Basa, Elektrolit Dan Metabolik, 1 1
Gagal multiorgan, Sepsis, Nutrisi Enternal dan
Parenteral) pada kasus medic, surgical, trauma
kompeten sepenuhnya
2. Prosedur trakeostomi perkutan 1 1
kompeten sepenuhnya
3. Continuous renal replacement therapy (CRRT) 3 3

tdk dimintakan kewenangan
4. Ventilasi Mekanik Lanjut 3 3 tdk dimintakan kewenangan
5. Goal Directed Hemodynamic Monitoring 1 1
kompeten sepenuhnya
6. Bronkoskopi 3 3 tdk dimintakan kewenangan

7. USG pasien kritis 1 1
kompeten sepenuhnya
8. Perioperatif intensive care 1 1
kompeten sepenuhnya
9. Penanggulangan nyeri pada pasien kritis 1 1
kompeten sepenuhnya
E. Subspesialisasi Neuroanestesia dan neuroctical
care
1. Mampu menangani kasus neuroanestesia dan

neuro-critical care pasien dewasa dan pediatric
pada periode perioperatif (prabedah, selama 3 3
pembedahan, dan pascabedah di PACU & ICU),
pada pasien: tdk dimintakan kewenangan
1. Tumor supratentorial advance (meningioma,

tumor hipofise secara open atau transphenoidal, 3 3
craniopharingioma, tumor otak lainnya baik primer
atau metastase) tdk dimintakan kewenangan
2. Tumor infratentorial (fossa posterior) 3 3 tdk dimintakan kewenangan

3. Anestesia pada awake craniotomy 3 3 tdk dimintakan kewenangan

4. Anestesia pada kasus neurologi dengan posisi

duduk 3 3 tdk dimintakan kewenangan
5. Mampu menangani Neuro ICU advance:
monitoring neuro (ICP, SJO2, NIRS, Microdialisis, 3 3 tdk dimintakan kewenangan
Evoked potential) karena fasilitas tdk tersedia
F. Subspesialisasi Manajemen Nyeri
1. Kemampuan untuk melakukan anamnesa,

pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang dan
menegakkan diagnosis pada pasien dengan nyeri 1 1
akut, kronik non-cancer dan nyeri kanker secara
holistik
kompeten sepenuhnya
2. Kemampuan untuk melakukan penanganan
nyeri akut, kronik non-cancer dan nyeri kanker 1 1
dengan menggunakan pendekatan farmakologi
analgesia
kompeten sepenuhnya
3. Kemampuan melakukan penanganan nyeri

akut pasca bedah maupun nyeri akut lainnya
dengan melakukan teknik Patient Controlled 1 1
Analgesia dan insersi kateter kontinyu
(Intravenous, neuraksial epidural dan intrathecal,
dan blok saraf perifer)
kompeten sepenuhnya
4. Kemampuan melakukan tindakan-tindakan
intervensi pada penanganan nyeri akut, nyeri
kronik non-cancer dan nyeri kanker dengan
penuntun ultrasound dan C-arm fluoroskopi, 3 3
meliputi a.l. berbagai injeksi/blok saraf
perifer/ganglion, radiofrekuensi ablation saraf dan
ganglion, IDET, TENS, dll
tdk dimintakan kewenangan
kronik non-cancer dan nyeri kanker dengan 1 1
pendekatan non-farmakologik dan psikologi
terutama pada kasus paliatif
kompeten sepenuhnya
6. Mampu mengelola suatu Acute Pain Service 1 1
kompeten sepenuhnya
KEWENANGAN KLINIS
Nama Dokter :Banowati,dr,Sp.An Spesialisasi : Spesialis Anestesi
Organ dan Tindakan Keterangan
Kewenangan Klinis Umum (dasar) SpAn Diminta Rekomendasi

Keterangan
1. Resusitasi Jantung Paru Dasar (Basic Life
Support = BLS)
2. Resusitasi Jantung Paru lanjut (Advanced Life
Support = ALS)
3. Tindakan Intubasi Endotrakeal (Oral dan
Nasal)
4. Tindakan Anestesia Umum
5. Inhalasi dan Intravena
6. Anestesia Bedah Digestif
7. Anestesia Bedah Urologi
8. Anestesia Bedah Ortopedi
9. Anestesia Bedah Kebidanan / Ginekologi
10. Anestesia Bedah THT

11. Anestesia Bedah Mata
12. Anestesia Bedah Gigi/Mulut
13. Anestesia Pediatri umur >1 tahun
14. Anestesia untuk prosedur diagnostik
15. Blok subaraknoid dengan/tanpa kateter
16. Blok epidural lumbal-thorakal dengan / atau
tanpa kateter
17. Blok kombinasi spinal-epidural
18. Blok kaudal dengan / atau tanpa kateter
19. Penanggulangan Nyeri Paska Bedah
1. Anestesia Bedah Syaraf

2. Anestesia Bedah Non Jantung dengan
kelainan Jantung
3. Anestesia dengan Tehnik Khusus (misalnya
Teknik Hipotensi)
4. Anestesia Intra Vena Total
5. Blok saraf perifer ekstremitas atas (blok
pleksus lumbal dan pleksus sacral beserta cabang-
cabangnya)

(misal:blok paravertebral, blok
8. Blok saraf wajah dan kepala (misal:blok scalp,

9. Blok servikal superficial

10. Blok mata (misal : periorbital, retroorbital,
subtenon)

comorbid, coexisting disease dan pada pasien
12. Intubasi dengan pipa double lumen

(Endobrochial Intubation)

videolaringoskopi, bronkoskopi, Percutaneus
14. Pemasangan Kateter Vena Sentral (CVC)

15. Menentukan indikasi masuk pasien ICU
16. Melakukan pengelolaan dasar awal pasien-
pasien ICU
1. Tindakan Anestesia Umum Elektif dan Darurat

pada pasien ASA ≥ 3
Support = ALS, Advanced Cardiac Life Support =
ACLS)
3. Penanggulangan Awal Gagal Nafas
4. Penanggulangan Awal Gagal Sirkulasi
5. Penanggulangan Awal Gagal Ginjal
6. Penanggulangan Awal Gagal – Metabolik,

Asam Basa
7. Penanggulangan Awal Gagal Otak
8. Pemberian Nutrisi Enternal dan Parenteral
9. Pemasangan monitor invasive (Tekanan Vena

Sentral dan Tekanan Arteri)
10. Penggunaan Ventilasi Mekanik (Dasar)
11. Penggunaan Bronkoskop (Bronchial Toilet)

Cardiac Life Support, termasuk manajemen pada
pasien dengan aritma

pada pasien dengan berbagai kelainan jantung,
nonkardiak, elektif maupun emergensi

jantung tertutup maupun terbuka, baik pada
emergensi

jantung bawaan, serta kelainan-kelainan pembuluh
maupun non kardiak
5. Mampu melakukan pemasangan alat
pemantauan hemodinamik invasive
pengelolaan hemodinamik, baik invasive maupun
tidak
7. Mempunyai dasar kemampuan

ekokardiografi, baik transtorakal maupun
transesofageal.

terkait penggunaan teknologi sirkulasi
paru
9. Mampu menggunakan dengan tepat obat-

obat kardiovaskular

asam-basa dan elektrolit serta kelainan
metabolism lain selama pembedahan berlangsung
11. Mempunyai kemampuan paripurna

penanganan pasien pascabedah jantung

mediastinum, ventilasi satu paru, trauma torak,
mlasthenia gravis, sindrom vena cava superior)
1. Blok epidural servikal

manajemen nyeri kronik dengan analgetik local
dengan/tanpa steroid


manajemen nyeri kronik dengan teknik radio-
frekuensi ablasi (RFA)
5. Blok nyeri musculoskeletal
6. Implantasi kateter subaraknoid/epidural untuk

manajemen nyeri kronik
7. Stimulasi medula spinal (spinal cord
stimulation)
1. Hipotermi terapeutik
2. Instilasi surfaktan
3. Tehnik hipotensi intraoperatif
4. Sirkulasi ekstrakorporel
5. Pemasangan CVC
6. Ekokardiografi
7. Bronkhoskopi
8. Pengelolaan IABP
9. Pemantauan tekanan intracerebral
10. CRRT
11. Pembedahan transplant
12. Pembedahan conjoined twin
13. Neonatus premature
14. Kelainan bawaan gastroschizis, Omphalocele,

Kelainan-kelainan bawaan lain
15. Perioperatif neonatal and pediatric intensive
care
16. Anestesia regional pada anak di bawah 1
tahun

Gangguan Asam Basa, Elektrolit Dan Metabolik,
2. Prosedur trakeostomi perkutan
3. Continuous renal replacement therapy (CRRT)
4. Ventilasi Mekanik Lanjut
5. Goal Directed Hemodynamic Monitoring

6. Bronkoskopi
7. USG pasien kritis
8. Perioperatif intensive care
9. Penanggulangan nyeri pada pasien kritis

care

pada periode perioperatif (prabedah, selama
pada pasien:

tumor hipofise secara open atau transphenoidal,
atau metastase)
2. Tumor infratentorial (fossa posterior)
3. Anestesia pada awake craniotomy
4. Anestesia pada kasus neurologi dengan posisi

duduk
monitoring neuro (ICP, SJO2, NIRS, Microdialisis,
Evoked potential)

menegakkan diagnosis pada pasien dengan nyeri
holistik

nyeri akut, kronik non-cancer dan nyeri kanker
analgesia

dengan melakukan teknik Patient Controlled
penuntun ultrasound dan C-arm fluoroskopi,

6. Mampu mengelola suatu Acute Pain Service

Nama Dokter : R.Fajar Yuliwododo,dr,Sp.An Spesialisasi : Spesialis Anestesi
Organ dan Tindakan Keterangan
Kewenangan Klinis Umum (dasar) SpAn Diminta Rekomendasi

Keterangan
1. Resusitasi Jantung Paru Dasar (Basic Life 1 1
Support = BLS) kompeten sepenuhnya
2. Resusitasi Jantung Paru lanjut (Advanced Life 1 1
Support = ALS) kompeten sepenuhnya
3. Tindakan Intubasi Endotrakeal (Oral dan 1 1
Nasal) kompeten sepenuhnya
4. Tindakan Anestesia Umum 1 1 Kompeten spenuhnya
5. Inhalasi dan Intravena 1 1 Kompeten spenuhnya
6. Anestesia Bedah Digestif 1 1 Kompeten spenuhnya
7. Anestesia Bedah Urologi 1 1 Kompeten spenuhnya
8. Anestesia Bedah Ortopedi 1 1 Kompeten spenuhnya
9. Anestesia Bedah Kebidanan / Ginekologi 1 1
Kompeten spenuhnya
10. Anestesia Bedah THT 1 1 Kompeten spenuhnya
11. Anestesia Bedah Mata 1 1 Kompeten spenuhnya
12. Anestesia Bedah Gigi/Mulut 1 1 Kompeten spenuhnya
13. Anestesia Pediatri umur >1 tahun 1 1 Kompeten spenuhnya
14. Anestesia untuk prosedur diagnostik 1 1
endoskopi, MRI, CT Scan Kompeten spenuhnya
15. Blok subaraknoid dengan/tanpa kateter 1 1 Kompeten spenuhnya
16. Blok epidural lumbal-thorakal dengan / atau 1 1
tanpa kateter Kompeten spenuhnya
17. Blok kombinasi spinal-epidural 1 1 Kompeten spenuhnya
18. Blok kaudal dengan / atau tanpa kateter 1 1 Kompeten spenuhnya
19. Penanggulangan Nyeri Paska Bedah 1 1 Kompeten spenuhnya
Kompeten spenuhnya
1. Anestesia Bedah Syaraf 1 1 Kompeten spenuhnya
2. Anestesia Bedah Non Jantung dengan 1 1
kelainan Jantung Kompeten spenuhnya
3. Anestesia dengan Tehnik Khusus (misalnya 1 1
Teknik Hipotensi) Kompeten spenuhnya
4. Anestesia Intra Vena Total 1 1 Kompeten spenuhnya
5. Blok saraf perifer ekstremitas atas (blok 1 1
pleksus brakhialis dan cabang-cabangnya) Kompeten spenuhnya
pleksus lumbal dan pleksus sacral beserta cabang- 1 1
cabangnya) Kompeten spenuhnya
(misal:blok paravertebral, blok 2 2
Memerlukan supervisi
8. Blok saraf wajah dan kepala (misal:blok scalp, 2 2

Memerlukan supervisi
9. Blok servikal superficial 1 1 Kompeten spenuhnya
10. Blok mata (misal : periorbital, retroorbital, 2 2
subtenon) Memerlukan supervisi

Kompeten spenuhnya
12. Intubasi dengan pipa double lumen 1 1
(Endobrochial Intubation) Kompeten spenuhnya

Kompeten spenuhnya
14. Pemasangan Kateter Vena Sentral (CVC) 1 1 Kompeten spenuhnya
15. Menentukan indikasi masuk pasien ICU 1 1 Kompeten spenuhnya
16. Melakukan pengelolaan dasar awal pasien- 1 1
pasien ICU Kompeten spenuhnya
1. Tindakan Anestesia Umum Elektif dan Darurat 1 1

pada pasien ASA ≥ 3 Kompetensi sepenuhnya
Support = ALS, Advanced Cardiac Life Support = 1 1
ACLS) Kompetensi sepenuhnya
3. Penanggulangan Awal Gagal Nafas 1 1
Kompetensi sepenuhnya
4. Penanggulangan Awal Gagal Sirkulasi 1 1
5. Penanggulangan Awal Gagal Ginjal 1 1
6. Penanggulangan Awal Gagal – Metabolik, 1 1
Asam Basa Kompetensi sepenuhnya
7. Penanggulangan Awal Gagal Otak 1 1
8. Pemberian Nutrisi Enternal dan Parenteral 1 1
9. Pemasangan monitor invasive (Tekanan Vena 1 1
Sentral dan Tekanan Arteri) Kompetensi sepenuhnya
10. Penggunaan Ventilasi Mekanik (Dasar) 1 1
11. Penggunaan Bronkoskop (Bronchial Toilet) 1 1
Cardiac Life Support, termasuk manajemen pada 1 1
pasien dengan aritma Kompetensi sepenuhnya

pada pasien dengan berbagai kelainan jantung, 1 1
nonkardiak, elektif maupun emergensi
jantung tertutup maupun terbuka, baik pada 3 3 tidak dimintai
emergensi kewenangan,karena diluar
kompetensinya.

jantung bawaan, serta kelainan-kelainan pembuluh 1 1
maupun non kardiak
5. Mampu melakukan pemasangan alat 1 1
pemantauan hemodinamik invasive Kompetensi sepenuhnya
pengelolaan hemodinamik, baik invasive maupun 1 1
tidak Kompetensi sepenuhnya
7. Mempunyai dasar kemampuan tidak dimintai
ekokardiografi, baik transtorakal maupun 3 3 kewenangan,karena diluar
transesofageal. kompetensinya.
terkait penggunaan teknologi sirkulasi 3 3 tidak dimintai
paru kewenangan,karena diluar
kompetensinya.
9. Mampu menggunakan dengan tepat obat- 1 1
obat kardiovaskular Kompetensi sepenuhnya

asam-basa dan elektrolit serta kelainan 1 1
metabolism lain selama pembedahan berlangsung
11. Mempunyai kemampuan paripurna 2 2
penanganan pasien pascabedah jantung memerlukan supervisi

mlasthenia gravis, sindrom vena cava superior)
tidak dimintai
1. Blok epidural servikal 3 3 kewenangan,karena diluar
kompetensinya.
manajemen nyeri kronik dengan analgetik local 1 1
dengan/tanpa steroid Kompetensi sepenuhnya
3. Blok saraf/pleksus saraf/saraf otonom untuk 1 1

manajemen nyeri kronik dengan teknik radio- 2 2
frekuensi ablasi (RFA) memerlukan supervisi
5. Blok nyeri musculoskeletal 1 1
6. Implantasi kateter subaraknoid/epidural untuk 1 1
manajemen nyeri kronik Kompetensi sepenuhnya
7. Stimulasi medula spinal (spinal cord tidak dimintai

3 3 kewenangan,karena diluar
stimulation)
kompetensinya.
1. Hipotermi terapeutik 1 1
2. Instilasi surfaktan 2 2
3. Tehnik hipotensi intraoperatif 1 1
4. Sirkulasi ekstrakorporel 2 2
5. Pemasangan CVC 1 1
tidak dimintai
6. Ekokardiografi 3 3 kewenangan,karena diluar
kompetensinya.
tidak dimintai
7. Bronkhoskopi 3 3 kewenangan,karena diluar
kompetensinya.
8. Pengelolaan IABP 1 1
9. Pemantauan tekanan intracerebral 1 1
tidak dimintai
10. CRRT 3 3 kewenangan,karena diluar
kompetensinya.
tidak dimintai
11. Pembedahan transplant 3 3 kewenangan,karena diluar
kompetensinya.
tidak dimintai
12. Pembedahan conjoined twin 3 3 kewenangan,karena diluar
kompetensinya.
13. Neonatus premature 1 1
14. Kelainan bawaan gastroschizis, Omphalocele, 1 1
Kelainan-kelainan bawaan lain Kompetensi sepenuhnya
15. Perioperatif neonatal and pediatric intensive 1 1
care Kompetensi sepenuhnya
16. Anestesia regional pada anak di bawah 1 1 1
tahun Kompetensi sepenuhnya

Gangguan Asam Basa, Elektrolit Dan Metabolik, 1 1
tidak dimintai
2. Prosedur trakeostomi perkutan 3 3 kewenangan,karena diluar
kompetensinya.
tidak dimintai
3. Continuous renal replacement therapy (CRRT) 3 3 kewenangan,karena diluar
kompetensinya.
4. Ventilasi Mekanik Lanjut 1 1
5. Goal Directed Hemodynamic Monitoring 1 1
6. Bronkoskopi 2 2
tidak dimintai
7. USG pasien kritis 3 3 kewenangan,karena diluar
kompetensinya.
8. Perioperatif intensive care 1 1
9. Penanggulangan nyeri pada pasien kritis 1 1
care

pada periode perioperatif (prabedah, selama 1 1
pada pasien:

tumor hipofise secara open atau transphenoidal, 1 1
atau metastase)
2. Tumor infratentorial (fossa posterior) 1 1
3. Anestesia pada awake craniotomy 1 1
4. Anestesia pada kasus neurologi dengan posisi 1 1
duduk Kompetensi sepenuhnya
monitoring neuro (ICP, SJO2, NIRS, Microdialisis, 2 2
Evoked potential) memerlukan supervisi
menegakkan diagnosis pada pasien dengan nyeri 1 1
holistik
nyeri akut, kronik non-cancer dan nyeri kanker 1 1
analgesia

dengan melakukan teknik Patient Controlled 1 1

penuntun ultrasound dan C-arm fluoroskopi, 2 2
kronik non-cancer dan nyeri kanker dengan 1 1
6. Mampu mengelola suatu Acute Pain Service 1 1
Spesialisasi : Spesialis Rehabilitasi Medik

Nama Dokter : Moch.Ridwan,dr,Sp.RM
Privilege)
Kewenangan Klinis
Kompetensi
Diminta Rekom Keterangan
1. Rehabilitasi Neuromuscular 1 1 Kompeten sepenuhnya
2. Rehabilitasi Musculoskeletal 1 1 Kompeten sepenuhnya
3. Rehabilitasi Cardio Respirasi 1 1 Kompeten sepenuhnya
4. Rehabilitasi Geriatri 1 1 Kompeten sepenuhnya
5. Rehabilitasi Cedera Olah raga 1 1 Kompeten sepenuhnya
6. Rehabilitasi Pediatri 1 1 Kompeten sepenuhnya
7. Rehabilitasi Luka Bakar 1 1 Kompeten sepenuhnya
8. Modalitas Alat Shortwave

Diathermy
9. Modalitas Alat Microwave
Diathermy
10. Modalitas Alat Ultrasound
Diathermy
DOKTER SPESIALIS JANTUNG & PEMBULUH DARAH
Spesialisasi : Jantung dan

Nama Dokter : M.Saifur Rohman,Sp.JP
pembuluh darah

Privilege)
A. Cardiology
· Adult transthoracic echocardiography 1 1 kompeten sepenuhnya
· Ambulatory electrocardiology monitor
interpretation
· Cardioversion, electrical, elective 1 1 kompeten sepenuhnya
· ECG interpretation, including signal averaged
ECG
· Infusion and management of Gp IIb/IIIa agents
and thrombolytic agents and antithrombolytic agents
· Insertion and management of central venous
catheters,
· pulmonary artery catheters, and arterial lines 1 1 kompeten sepenuhnya
· Non-invasive hemodynamic monitoring 1 1 kompeten sepenuhnya
· Perform history and physical exam 1 1 kompeten sepenuhnya
· Pericardiocentesis 1 1 kompeten sepenuhnya
· Stress echocardiography (exercise and
pharmacologic stress)
· Tilt table testing 1 1 kompeten sepenuhnya
· Trancutaneous external pacemaker placement 1 1 kompeten sepenuhnya
· Transthoracic 2d echocardiography, Doppler, and 1 1 kompeten sepenuhnya
color flow
B. Invasive Cardiology
· Central line placement 1 1 kompeten sepenuhnya
· Coronary arteriography 1 1 kompeten sepenuhnya
· Diagnostic right and left heart cardiac 1 1 kompeten sepenuhnya
· catheterization 1 1 kompeten sepenuhnya
· Hemodynamic monitoring with balloon flotation 1 1 kompeten sepenuhnya
· devices 1 1 kompeten sepenuhnya
· Insertion of intraortic balloon counter pulsation
device
· Placement of temporary transvenous pacemaker 1 1 kompeten sepenuhnya
C. Interventional Cardiology
· Endomyocardial biopsy 2 2 memerlukan supervisi
· Femoral, brachial or radial, axillary cannulation
for diagnostic angiography or percutaneous coronary 1 1 kompeten sepenuhnya
intervention
· Interpretation of coronary arteriograms,
ventriculography, and hemodynamics
· Intracoronary foreign body retrieval 1 1 kompeten sepenuhnya
· Intracoronary infusion of pharmacological agents
including thrombolytics
· Intracoronary mechanical thrombectomy 1 1 kompeten sepenuhnya
· Intracoronary stents 1 1 kompeten sepenuhnya
· Intravascular Ultrasound (IVUS) of coronaries 1 1 kompeten sepenuhnya
· Management of mechanical complications of
percutaneous intervention
· Performance of balloon angioplasty, stents, and
other commonly used interventional devices
· Use of intracoronary Doppler and flow wire 1 1 kompeten sepenuhnya
· Use of vasoactive agents for epicardial and
microvascluar spasm
D. Clinical Cardiac Electrophysiology

o Insertion and management of automatic 2 2 memerlukan supervisi
implantable cardiac defibrillators
o Insertion of permanent pacemaker, including
single/dual chamber and biventricular
o Interpretation of activation sequence mapping
recordings, invasive intracardiac electrophysiologic 2 2 kompeten sepenuhnya
studies, including endocardial electrogram recording
and imaging studies
o Interpretation of results of noninvasive testing
relevant to arrhythmia diagnoses and treatment
o Pacemaker programming/reprogramming and
interrogation
o Performance of therapeutic catheter ablation Tdk dimintai kewenangan karena
3 3
procedures. diluar kompetensi


Nama Dokter : Setyasih Anjarwani,Sp.JP
pembuluh darah

Privilege)
I. Kardiologi Klinis
1. Anamnesis dan pemeriksaan fisik penyakit jantung
dan pembuluh darah Kompeten sepenuhnya
2. Pemeriksaan penunjang sederhana ECG, interprestasi

kasus penyakit jantung dan pembuluh darah Kompeten sepenuhnya
3, memberikan penatalaksanaan medikamentosa dan
edukasi kepada pasien penyakit jantung dan pembuluh
darah Kompeten sepenuhnya
II. Penyakit jantung kongenital dan Pediatrik

1. Anamnesis dan pemeriksaan fisik jantung pada
kongenital dan pediatrik Kompeten sepenuhnya

rontgen dada, interpretasi laboratorium darah pada kasus tidak dimintai kewenangan diluar
penyakit jantung kongenital dan pediatrik kompetensi
tidak dimintai kewenangan diluar
3. Echocardiografi TTE kongenital dan pediatrik kompetensi
4. Echocardiografi Fetal kompetensi
5. Echocardiography TEE kongenital dan pediatrik kompetensi
6. Penyadapan jantung kongenital dan pediatrik kompetensi
7. MRI/MRA I kardiovaskular Kongenital dan pediatrik kompetensi
8. MSCT kardiovaskular kongenital dan pediatrik kompetensi
9. Amplatzer Septal Occluder (ASO) kompetensi
10. Amplatzer Ductus Occluder (ADO) kompetensi
11. Amplatzer Vertricle Occluder (AMVO) kompetensi
12. Ballon Atrial Septostomy (BAS) kompetensi
13. Oklusi PDA/MAPCA/FISTULA dengan Amplatzer kompetensi
14. STENTING PDA/a.Pulmonalis/a.Renalis kompetensi
15. Radiofrequency Ablation Pulmonal kompetensi
16. Non Surgical valve implantation kompetensi
17. Pulmonary valve replacement perkutan kompetensi
18. Co arctatio Ballon + Stenting kompetensi
19. Ballon Aorta Valvuloplasty (BAV) kompetensi
III. Vaskular
1. Anamnesis dan pemeriksaan fisik penyakit pembuluh
darah ( carotis,aorta, arteri, perifer) kompeten sepenuhnya
rontgen dada, interpretasi laboratorium darah untuk
kasus penyakit pembuluh darah (carotis, aorta, arteri
perifer) kompeten sepenuhnya
3. Ankle Brakial index/Toe pressure/Toe Brakial Index kompeten sepenuhnya

4. Dupplex Sonografi Vaskular:Arteri Extrimitas, Arteri
Renalis, A.Carotis kompeten sepenuhnya
5. Trans Cranial Dopppler kompeten sepenuhnya
6. Flow Mediated Dilated (FMD) kompetensi
7. laser Fluximeteri(TCPO2) kompetensi
8. Angiografi Arteri Perifer/Aorta/Renalis kompeten sepenuhnya
9. Venografi kompeten sepenuhnya
10. Catheter Directed Thrombolysis (DVT) kompeten sepenuhnya
11. Thrombectomy vena/arteri kompeten sepenuhnya
12. PTA dengan stenting/dengan debulking deevice kompeten sepenuhnya

13. Percutaneous thrombosuction arteri perifer kompeten sepenuhnya
14. TEVAR/EVAR kompetensi
15. Vena Cava Filter Implantation kompetensi
16. Sclerotherapy laser kompetensi
17. Embolisasi/coiling Fistula kompeten sepenuhnya
18. Stem Cell Delivery pada limb/extremily ischemia memerlukan supervisi
19. Laser Endovenous Sclerotherapy memerlukan supervisi
20. Percutaneous Intra Arterial Trombolisis(PIAT) kompeten sepenuhnya
21. Percutaneous Tranluminal Angioplasty(PTA) kompeten sepenuhnya
IV. Aritma, Elektrofisiologi, dan pacu jantung

1. Anamnisis dan pemeriksaan fisik penyakit aritmia
elektrofisiologi kompeten sepenuhnya

rontgen dada, interprestasi Laboratorium darah untuk
kasus penyakit aritmia elektrofisiologi kompeten sepenuhnya
3. Tilt Table Test kompeten sepenuhnya
4. EPSL (Elecrtrophusiollgy Study) kompetensi
5. Alcohol Septal Ablation kompetensi
6. LAA Closure kompetensi
7. Temporary Pace maker kompeten sepenuhnya
8. Cardiac Ablation kompetensi
9. PPM Single Chamber kompeten sepenuhnya
10. PPM Double Chamber kompeten sepenuhnya
11. Pemasangan CRT.CRTD kompetensi
12. Pemasangan ICD kompetensi
13. setting program PPM/CRTD/ICD kompeten sepenuhnya
V. Kardiologi Intensif Care Unit & Kegawatdaruratan
1. Merawat pasien dengan kegawatdaruratan

kardiovaskular dan pasien yang membutuhkan perawatan
di ruang intensif care kompeten sepenuhnya
2. Advanced Cardiac Life Support (ACLS) kompeten sepenuhnya
3. Pemasangan dan evaluasi ventilator kompeten sepenuhnya
4. Ekokardiografi Hemodinamik kompeten sepenuhnya
5. Kardioversi synchronize/non synchronize kompeten sepenuhnya
6. Pemasangan kateter vena sentral kompeten sepenuhnya
7. Pemasangan kateter swan-Ganz kompeten sepenuhnya
8. Pemasangan dan evaluasi IABP kompeten sepenuhnya
9. Perkardial Tapping kompeten sepenuhnya
VI. Kardiologi Non Invansif dan Pencitraan

1. Treadmill Test Diagnostik kompeten sepenuhnya
2. Ambullatory Holter Monitoring kompeten sepenuhnya
3. Amubullatory Blood Pressure Monitoring kompeten sepenuhnya
4. Echocardiography TTE Dewasa kompeten sepenuhnya
5. Contrast Echo kompeten sebagian
6. Echocardiografi Stress/Dobutamin kompeten sebagian
7. Echocardiography TEE kompeten sepenuhnya
8. Thalium scanning kompeten sebagian
9. Lung Perfusion Scanning kompeten sebagian
10. MRI/MRA kardiovaskular kompeten sepenuhnya
11. MSCT koroner/Aorta/arteri perifer kompeten sepenuhnya
VII. Kardiologi Invasif Dan Intervensi Non Bedah

1. Angiografi Koroner kompeten sepenuhnya
2. Penyadapan Jantung Kanan Kiri kompeten sepenuhnya
3. Primary PCI kompeten sepenuhnya
4. Percutaneus Coronary Intervention dilanjutkan
pemasangan stent pada 1 vessel dan/atau 2 vessel kompeten sepenuhnya

pemasangan stent pada 3 vessel, chronic total
occulusion,left main, dan bifurcartio kompeten sebagian
6. PCI dengan Rotablator memerlukan supervisi
7. Biopsi Miokard kompetensi
8. IVUS(Intra Vascular Ultrasonography) kompetensi
9. Funtional Flow Rate (FFR) kompetensi
10. BMV (Ballon Mitral Valve) kompetensi
11. Stem Cell pada daerah Iskemik kompetensi
VIII. Kardiologi Prevensi dan Rehabilitasi

1. Penyuluhan prevensi dan Rehabilitasi kompeten sepenuhnya
2. 6 minute walk test kompeten sepenuhnya
3. Telemetry kompeten sebagian
4. Pemeriksaan dan interpretasi cardio pulmonary
exercise testing kompeten sepenuhnya
5. Skrining penyakit jantung dan pembuluh darah di
masyarakat kompeten sepenuhnya
6. Rehabilitasi Fase 1 kompeten sepenuhnya
7. Rehabilitasi Fase 2 kompeten sebagian
KEWENANGAN KLINIS

Nama Dokter : Setyasih Anjarwani,Sp.JP
pembuluh darah

Privilege)
I. Kardiologi Klinis
1. Anamnesis dan pemeriksaan fisik penyakit jantung
dan pembuluh darah Kompeten sepenuhnya

kasus penyakit jantung dan pembuluh darah Kompeten sepenuhnya
3, memberikan penatalaksanaan medikamentosa dan

edukasi kepada pasien penyakit jantung dan pembuluh
darah Kompeten sepenuhnya
II. Penyakit jantung kongenital dan Pediatrik

1. Anamnesis dan pemeriksaan fisik jantung pada
kongenital dan pediatrik Kompeten sepenuhnya
III. Vaskular
1. Anamnesis dan pemeriksaan fisik penyakit pembuluh
darah ( carotis,aorta, arteri, perifer) kompeten sepenuhnya

rontgen dada, interpretasi laboratorium darah untuk
kasus penyakit pembuluh darah (carotis, aorta, arteri
perifer) kompeten sepenuhnya
3. Ankle Brakial index/Toe pressure/Toe Brakial Index kompeten sepenuhnya

4. Dupplex Sonografi Vaskular:Arteri Extrimitas, Arteri
Renalis, A.Carotis kompeten sepenuhnya
5. Trans Cranial Dopppler kompeten sepenuhnya
6. Angiografi Arteri Perifer/Aorta/Renalis kompeten sepenuhnya
7. Venografi kompeten sepenuhnya
8. Catheter Directed Thrombolysis (DVT) kompeten sepenuhnya
9. Thrombectomy vena/arteri kompeten sepenuhnya
10. PTA dengan stenting/dengan debulking deevice kompeten sepenuhnya

11. Percutaneous thrombosuction arteri perifer kompeten sepenuhnya
12. Embolisasi/coiling Fistula kompeten sepenuhnya
13. Stem Cell Delivery pada limb/extremily ischemia memerlukan supervisi
18. Laser Endovenous Sclerotherapy memerlukan supervisi
19. Percutaneous Intra Arterial Trombolisis(PIAT) kompeten sepenuhnya
20. Percutaneous Tranluminal Angioplasty(PTA) kompeten sepenuhnya
IV. Aritma, Elektrofisiologi, dan pacu jantung

1. Anamnisis dan pemeriksaan fisik penyakit aritmia
elektrofisiologi kompeten sepenuhnya

rontgen dada, interprestasi Laboratorium darah untuk
kasus penyakit aritmia elektrofisiologi kompeten sepenuhnya
3. Tilt Table Test kompeten sepenuhnya
4. Temporary Pace maker kompeten sepenuhnya
5. PPM Single Chamber kompeten sepenuhnya
6. PPM Double Chamber kompeten sepenuhnya
7. setting program PPM/CRTD/ICD kompeten sepenuhnya
V. Kardiologi Intensif Care Unit & Kegawatdaruratan
1. Merawat pasien dengan kegawatdaruratan

kardiovaskular dan pasien yang membutuhkan perawatan
di ruang intensif care kompeten sepenuhnya
2. Advanced Cardiac Life Support (ACLS) kompeten sepenuhnya
3. Pemasangan dan evaluasi ventilator kompeten sepenuhnya
4. Ekokardiografi Hemodinamik kompeten sepenuhnya
5. Kardioversi synchronize/non synchronize kompeten sepenuhnya
6. Pemasangan kateter vena sentral kompeten sepenuhnya
7. Pemasangan kateter swan-Ganz kompeten sepenuhnya
8. Pemasangan dan evaluasi IABP kompeten sepenuhnya
9. Perkardial Tapping kompeten sepenuhnya
VI. Kardiologi Non Invansif dan Pencitraan

1. Treadmill Test Diagnostik kompeten sepenuhnya
2. Ambullatory Holter Monitoring kompeten sepenuhnya
3. Amubullatory Blood Pressure Monitoring kompeten sepenuhnya
4. Echocardiography TTE Dewasa kompeten sepenuhnya
5. Contrast Echo kompeten sebagian
6. Echocardiografi Stress/Dobutamin kompeten sebagian
7. Echocardiography TEE kompeten sepenuhnya
8. Thalium scanning kompeten sebagian
9. Lung Perfusion Scanning kompeten sebagian
10. MRI/MRA kardiovaskular kompeten sepenuhnya
11. MSCT koroner/Aorta/arteri perifer kompeten sepenuhnya
VII. Kardiologi Invasif Dan Intervensi Non Bedah

1. Angiografi Koroner kompeten sepenuhnya
2. Penyadapan Jantung Kanan Kiri kompeten sepenuhnya
3. Primary PCI kompeten sepenuhnya
pemasangan stent pada 1 vessel dan/atau 2 vessel kompeten sepenuhnya

pemasangan stent pada 3 vessel, chronic total
occulusion,left main, dan bifurcartio kompeten sebagian
6. PCI dengan Rotablator memerlukan supervisi
VIII. Kardiologi Prevensi dan Rehabilitasi

1. Penyuluhan prevensi dan Rehabilitasi kompeten sepenuhnya
2. 6 minute walk test kompeten sepenuhnya
3. Telemetry kompeten sebagian
4. Pemeriksaan dan interpretasi cardio pulmonary
exercise testing kompeten sepenuhnya
5. Skrining penyakit jantung dan pembuluh darah di
masyarakat kompeten sepenuhnya
6. Rehabilitasi Fase 1 kompeten sepenuhnya
DOKTER SPESIALIS GIGI
Nama Dokter : Srianna Rostya Rini P,drg,Sp.KG Spesialisasi : Konservasi Gigi

1. Etik dan jurisprudensi
1.1 Menerapkan etika kedokteran gigi

serta hukum yang berkaitan dengan kompeten sepenuhnya
1 1
praktik kedokteran gigi secara
profesional.
1.2 Melakukan pelayanan kesehatan kompeten sepenuhnya
1 1
gigi dan mulut sesuai dengan kode etik
1.3 Memahami masalah- masalah
yang berhubungan dengan hukum yang kompeten sepenuhnya
1 1
berkaitan dengan praktik kedokteran
gigi
2. Analisis informasi kesehatan secara kritis,

ilmiah, dan efektif
2.1 Menganalisis secara kritis kesahihan informasi 1 1 kompeten sepenuhnya

2.2 Mengelola informasi kesehatan secara ilmiah, efektif, kompeten sepenuhnya
1 1
sistematis dan komprehensif
2.3 Berfikir kritis dan alternatif dalam mengambil kompeten sepenuhnya
1 1
keputusan
2.4 Menggunakan pendekatan evidence based dentistry kompeten sepenuhnya
1 1
dalam pengelolaan kesehatan gigi dan mulut
3. Komunikasi
3.1 Melakukan komunikasi, informasi dan edukasi secara
efektif dan bertanggung jawab baik secara lisan maupun
tertulis dengan pasien, keluarga, atau pendamping pasien 1 1 kompeten sepenuhnya
serta masyarakat, teman sejawat dan profesi kesehatan lain
yang terkait
4. Hubungan sosio kultural dalam bidang

kesehatan gigi dan mulut
4.1 Mengelola dan menghargai pasien dengan budaya,

agama dan ras melalui kerjasama dengan pasien dan kompeten sepenuhnya
1 1
berbagai pihak terkait untuk menunjang pelayanan
kesehatan gigi dan mulut yang bermutu.
5. Ilmu kedokteran dasar
5.1 Mengintegrasikan ilmu pengetahuan biomedik yang
relevan sebagai keilmuan dan data penunjang untuk 3 3
diluar kompetensi
diagnosis dan tindakan medik kedokteran gigi
6. Ilmu kedokteran klinik
6.1 Memahami ilmu kedokteran klinik yang relevan

sebagai pertimbangan dalam melakukan perawatan gigi dan 1 1 kompeten sepenuhnya
mulut pada pasien medik kompromis
7. Ilmu kedokteran gigi dasar
7.1 Memahami prinsip ilmu kedokteran gigi dasar

mencakup Biologi Oral, Biomaterial kedokteran dengan
kasus medik dental dan Teknologi Kedokteran Gigi untuk 1 1 kompeten sepenuhnya
menunjang ketrampilan preklinik dan klinik serta penelitian
bidang kedokteran gigi
8. Ilmu kedokteran gigi klinik
8.1 Memahami prinsip ilmu kedokteran gigi klinik

sebagai dasar untuk melakukan pelayanan klinis kesehatan 1 1 kompeten sepenuhnya
gigi dan mulut yang efektif dan efisien
9. Pemeriksaan pasien
9.1 Melakukan pemeriksaan fisik

secara umum dan sistem stogmatognatik
dengan mencatat informasi klinis, kompeten sepenuhnya
1 1
laboratories, radiologis, psikologis dan
sosial guna mengevaluasi kondisi medik
pasien
9.2 Mengenal dan mengelola perilaku kompeten sepenuhnya
1 1
pasien secara profesional
9.3 Menggunakan rekam medik
sebagai acuan dasar dalam 1 1 kompeten sepenuhnya
melaksanakan perawatan gigi dan mulut
10. Diagnosa
10.1 Menegakkan diagnosis dan menetapkan prognosis

penyakit/ kelainan gigi dan mulut, interpretasi, analisis dan 1 1 kompeten sepenuhnya
sintesis hasil pemeriksaan pasien
11. Rencana perawatan

11.1 Mengembangkan,
mempresentasikan dan mendiskusikan
rencana perawatan yang didasarkan pada 1 1 kompeten sepenuhnya
kondisi, kepentingan dan kemampuan
pasien
11.2 Menentukan rujukan yang sesuai
12. Tindakan pemulihan fungsi sistem

stomatognatik
12.1 Mengendalikan rasa sakit dan kompeten sepenuhnya

1 1
kecemasan pasien disertai sikap empati
13. Tindakan medik kedokteran gigi
13.1 Melakukan perawatan konservasi

gigi sulung dan permanen yang 1 1 kompeten sepenuhnya
sederhana
13.2 Melakukan perawatan penyakit/ kompeten sepenuhnya
1 1
kelainan periodontal
13.3 Melakukan perawatan ortodonsia
pada pasien anak dan dewasa
13.4 Melakukan perawatan bedah
sederhana pada jaringan lunak dan
keras
13.5 Melakukan perawatan non- bedah
pada lesi jaringan lunak dan mulut
13.6 Melakukan perawatan kelainan
sendi temporomandibular dan oklusi
dental
13.7 Melakukan perawatan
prostodontik pada pasien anak dan
dewasa
13.8 Mengelola kegawatdaruratan di
13.9 Bekerja dalam tim secara efektif
dan efisien untuk mencapai kesehatan
gigi dan mulut yang prima
14. Melakukan pelayanan kesehatan gigi dan

mulut masyarakat
14.1 Mendiagnosis masalah kesehatan gigi dan mulut Tdk dimintai kewenangan karena
3 3
masyarakat diluar kompetensi
14.2 Melakukan upaya promotif dan preventif pada Tdk dimintai kewenangan karena
3 3
masyarakat diluar kompetensi
14.3 Mengupayakan teknologi informasi untuk Tdk dimintai kewenangan karena
3 3
kepentingan pelayanan kesehatan masyarakat diluar kompetensi
14.4 Bekerja dalam tim serta membuat jejaring kerja
( networking) yang efektif dan efisien dalam usaha menuju 3 3
diluar kompetensi
kesehatan gigi dan mulut yang optimal
15. Manajemen perilaku
15.1 Memahami konsep perilaku kesehatan individu dan kompeten sepenuhnya

1 1
masyarakat di bidang kedokteran gigi
16. Manajemen praktik kedokteran gigi dan

lingkungan kerja
16.1 Manajemen praktik serta

tatalaksana lingkungan kerja kedokteran 1 1 kompeten sepenuhnya
gigi
16.2 Menata lingkungan kerja
kedokteran gigi secara ergonomik dan 1 1 kompeten sepenuhnya
prinsip keselamatanprinsip
16.3 Menerapkan kerja dasar
pengelolaan praktik dan hubungannya 1 1 kompeten sepenuhnya
dengan aspek sosial
KEWENANGAN KLINIS
DOKTER GIGI
Nama Dokter : Fanie Aulia R,drg Spesialisasi :-


profesional.
gigi

ilmiah, dan efektif
2.1 Menganalisis secara kritis kesahihan informasi memerlukan supervisi

2.2 Mengelola informasi kesehatan secara ilmiah, efektif, memerlukan supervisi
keputusan
3. Komunikasi
tertulis dengan pasien, keluarga, atau pendamping pasien kompeten sepenuhnya
yang terkait



relevan sebagai keilmuan dan data penunjang untuk kompeten sepenuhnya

sebagai pertimbangan dalam melakukan perawatan gigi dan kompeten sepenuhnya

kasus medik dental dan Teknologi Kedokteran Gigi untuk kompeten sepenuhnya

sebagai dasar untuk melakukan pelayanan klinis kesehatan kompeten sepenuhnya
pasien
sebagai acuan dasar dalam kompeten sepenuhnya
10. Diagnosa

penyakit/ kelainan gigi dan mulut, interpretasi, analisis dan memerlukan supervisi
11.1 Mengembangkan,
rencana perawatan yang didasarkan pada kompeten sepenuhnya
pasien

stomatognatik


gigi sulung dan permanen yang kompeten sepenuhnya
sederhana
13.3 Melakukan perawatan ortodonsia kompeten sepenuhnya
sederhana pada jaringan lunak dan memerlukan supervisi
keras
13.5 Melakukan perawatan non- bedah kompeten sepenuhnya
sendi temporomandibular dan oklusi memerlukan supervisi
dental
prostodontik pada pasien anak dan kompeten sepenuhnya
dewasa
13.8 Mengelola kegawatdaruratan di memerlukan supervisi
dan efisien untuk mencapai kesehatan kompeten sepenuhnya

mulut masyarakat
14.1 Mendiagnosis masalah kesehatan gigi dan mulut

kompeten sepenuhnya
masyarakat
14.2 Melakukan upaya promotif dan preventif pada
kompeten sepenuhnya
masyarakat
14.3 Mengupayakan teknologi informasi untuk
kompeten sepenuhnya
kepentingan pelayanan kesehatan masyarakat
( networking) yang efektif dan efisien dalam usaha menuju memerlukan supervisi


lingkungan kerja

tatalaksana lingkungan kerja kedokteran memerlukan supervisi
gigi
kedokteran gigi secara ergonomik dan memerlukan supervisi
prinsip keselamatanprinsip
16.3 Menerapkan kerja dasar
pengelolaan praktik dan hubungannya memerlukan supervisi
dengan aspek sosial
KEWENANGAN KLINIS
DOKTER GIGI
Nama Dokter : Winda Kurniawati,drg Spesialisasi :-

profesional.
gigi

ilmiah, dan efektif
2.1 Menganalisis secara kritis kesahihan informasi kompeten sepenuhnya

2.2 Mengelola informasi kesehatan secara ilmiah, efektif, kompeten sepenuhnya
keputusan
3. Komunikasi
tertulis dengan pasien, keluarga, atau pendamping pasien kompeten sepenuhnya
yang terkait



relevan sebagai keilmuan dan data penunjang untuk kompeten sepenuhnya

sebagai pertimbangan dalam melakukan perawatan gigi dan kompeten sepenuhnya

kasus medik dental dan Teknologi Kedokteran Gigi untuk kompeten sepenuhnya

sebagai dasar untuk melakukan pelayanan klinis kesehatan kompeten sepenuhnya

pasien
sebagai acuan dasar dalam kompeten sepenuhnya
10. Diagnosa

penyakit/ kelainan gigi dan mulut, interpretasi, analisis dan kompeten sepenuhnya
11.1 Mengembangkan,
rencana perawatan yang didasarkan pada kompeten sepenuhnya
pasien

stomatognatik


gigi sulung dan permanen yang kompeten sepenuhnya
sederhana
13.3 Melakukan perawatan ortodonsia memerlukan supervisi
sederhana pada jaringan lunak dan memerlukan supervisi
keras
13.5 Melakukan perawatan non- bedah kompeten sepenuhnya
sendi temporomandibular dan oklusi memerlukan supervisi
dental
prostodontik pada pasien anak dan memerlukan supervisi
dewasa
13.8 Mengelola kegawatdaruratan di memerlukan supervisi
dan efisien untuk mencapai kesehatan kompeten sepenuhnya

mulut masyarakat
14.1 Mendiagnosis masalah kesehatan gigi dan mulut

kompeten sepenuhnya
masyarakat
14.2 Melakukan upaya promotif dan preventif pada
kompeten sepenuhnya
masyarakat
14.3 Mengupayakan teknologi informasi untuk
kompeten sepenuhnya
kepentingan pelayanan kesehatan masyarakat
( networking) yang efektif dan efisien dalam usaha menuju kompeten sepenuhnya


lingkungan kerja

tatalaksana lingkungan kerja kedokteran kompeten sepenuhnya
gigi
kedokteran gigi secara ergonomik dan kompeten sepenuhnya
prinsip keselamatan kerja
16.3 Menerapkan prinsip dasar
pengelolaan praktik dan hubungannya kompeten sepenuhnya
dengan aspek sosial
Lampiran
NOMOR : F-3 111 84/B.SP/1/2015
KEWENANGAN KLINIS
DOKTER UMUM
Nama Dokter : Spesialisasi :

A. Bidang Sistem Saraf meliputi tatalaksana rawat
Direkomendasi Diminta
jalan (Kompetensi 1/2/3a/3b/4a/4b)
a. Spina bifida
b. Fenilketonuria
c. Duchene muscular dystrophy
d. Kejang demam
e. Infeksi cytomegalovirus
f. Meningitis
g. Ensefalitis
h. Malaria serebral
i. Tetanus
j. Tetanus neonatorum
k. Toksoplasmosis serebral
l. Abses otak
m. HIV/AIDS tanpa komplikasi
n. AIDS dengan komplikasi
o. Hidrosefalus
p. Poliomyelitis
q. Rabies
r. Spondilitis TB
s. Tumor primer
t. Tumor sekunder
u. Ensefalopati
v. Koma
w. Mati batang otak
x. Tension headache
y. Migren
z. Arteritis cranial
aa. Neuralgia trigeminal
bb. Cluster headache
cc. TIA
dd. Infark serebral
ee. Hematom intraserebral
ff. Perdarahan subarachnoid
gg. Ensefalopati hipertensi
hh. Bell’s palsy
ii. Lesi batang otak
jj. Meniere’s disease
kk. Vertigo (Benign paroxysmal positional vertigo)
ll. Cerebral palsy
mm. Demensia
nn. Penyakit Alzheimer
oo. Parkinson
pp. Gangguan pergerakan lainnya
qq. Kejang
rr. Epilepsi
ss. Status epileptikus
tt. Sklerosis multiple
uu. Amyotrophic Lateral Sclerosis
vv. Complete spinal transaction
ww. Sindrom cauda equine
xx. Neurogenic bladder
yy. Siringomelia
zz. Mielopati
aaa. Dorsal root syndrome
bbb. Acute medulla compression
ccc. Radicular syndrome
ddd. Hernia nucleus pulposus (HNP)
eee. Hematom epidural
fff. Hematom subdural
ggg. Trauma medulla spinalis
hhh. Referred pain
iii. Nyeri neuropatik
jjj. Sindrom Horner
kkk. Carpal tunnel syndrome
lll. Tarsal tunnel syndrome
mmm. Neuropati
nnn. Peroneal palsy
ooo. Guillain Barre syndrome
ppp. Miastenia gravis
qqq. Polimiositis
rrr. Neurofibromatosis (Von Recklaing Hausen
disease)
sss. Amnesia pascatrauma
ttt. Afasia
uuu. Mild Cognitive Impairment (MCI)
· Keterampilan Sistem Saraf meliputi :

a. Pemeriksaan indra
penciuman
b. Inspeksi lebar celah
palpebra
c. Inspeksi pupil (ukuran
dan bentuk)
d. Reaksi pupil terhadap
cahaya
e. Reaksi pupil terhadap
obyek
f. dekat
Penilaian gerakan bola
mata
g. Penilaian diplopia
h. Penilaian nistagmus
i. Refleks kornea
j. Pemeriksaan funduskopi
k. Penilaian kesimetrisan
wajah
l. Penilaian kekuatan otot
temporal dan masseter
m. Penilaian sensasi wajah
n. Penilaian pergerakan
wajah
o. Penilaian indera
pengecapan
p. Penilaian indera
pendengaran (lateralisasi, konduksi
udara
q. danPenilaian
tulang) kemampuan
menelan
r. Inspeksi palatum
s. Pemeriksaan refleks Gag
t. Penilaian otot
sternomastoid dan trapezius
u. Lidah, inspeksi saat
istirahat
v. Lidah, inspeksi dan
penilaian system motorik
(misalnya dengan dijulurkan
keluar)
w. Inspeksi : postur, habitus,
gerakan involunter
x. Penilaian tonus otot
y. Penilaian kekuatan otot
z. Inspeksi cara berjalan
(gait)
aa. Shallow knee bend
bb. Tes Romberg
cc. Tes Romberg dipertajam
dd. Tes telunjuk hidung
ee. Tes tumit lutut
ff. Tes untuk disdiadokinesis
gg. Penilaian sensasi nyeri
hh. Penilaian sensasi suhu
ii. Penilaian sensasi raba
jj.
halus Penilaian rasa posisi
kk. Penilaian
ll. Penilaian sensasi
(proprioseptif) tingkat
diskriminatif (missal stereognosis)
kesadaran dengan skala koma
nn.
mm.
GlasglowPenilaian kemampuan
(GCS) orientasi
berbicara dan berbahasa, termasuk
oo.
penilaian Penilaian
afasia apraksia
pp. Penilaian
qq. Penilaian agnosia
kemampuan
rr. Penilaian daya
belajar baru
ingat/memori
ss. Penilaian konsentrasi
tt. Refleks tendon (bisep,
trisep, pergelangan, patella, tumit)
uu. Refleks abdominal
vv. Refleks kremaster
ww. Refleks anal
xx. Tanda Hoffman-Tromner
yy. Respon plantar (termasuk
aaa.
grup Refleks
zz. Babinski)
Snout reflex
menghisap/rooting reflex
bbb. Refleks
menggenggam menggenggam
palmar/grasp reflex
palmar/grasp
glabela reflex
palmomental
ccc. Refleks glabela
ddd. Refleks palmomental
eee. Deteksi kaku kuduk
fff. Penilaian fontanel
ggg. Tanda Patrick dan kontra-
Patrick
hhh. Tanda Chvostek
iii. Tanda Lasegue
jjj. Interpretasi X-ray
kkk.
tengkorak Interpretasi X-ray tulang
lll.
belakang CT scan otak dan
interpretasi
mmm. EEG dan interpretasi
nnn. EMG, EMNG, dan
ooo. Electronystagmography
interpretasi
(ENG)
ppp. MRI
qqq. PET, SPECT
rrr. Angiography
sss. Duplex-scan pembuluh
darah
ttt. Punksi lumbal
uuu. Therapeutic spinal fap
B. Bidang Psikiatri meliputi pelayanan rawat jalan
a.
yaitu :Delirium yang tidak diinduksi oleh alkohol dan zat
psikoaktif lainnya
b. Intoksikasi akut zat psikoaktif
c. Adiksi/ketergantungan Narkoba
d. Delirium yang diinduksi oleh alkohol dan zat
psikoaktif lainnya
e. Skizofrenia
f. Gangguan waham
g. Gangguan psikotik
h. Gangguan skizoafektif
i. Gangguan polar, episode manic
j. Gangguan polar, episode depresif
k. Gangguan sinklotimia
l. Gangguan endogen, episode tunggal dan rekuran
m. Gangguan distimia (depresi neurosis)
n. Gangguan depresif yang tidak terklasifikasikan
o. Baby blues (post partum depression)
p. Agarafobia dengan/tanpa panic
q. Fobia social
r. Fobia spesifik
s. Gangguan panic
t. Gangguan cemas menyeluruh
u. Gangguan campuran cemas depresi
v. Gangguan obsesif-kompulsif
w. Reaksi terhadap stress yang berat, dan gangguan
penyesuaian
x. Post traumatic stress disorder
y. Gangguan disasosiasi (konversi)
z. Gangguan somatoform
aa. Trikotilomania
bb. Gangguan kepribadian
cc. Gangguan identitas gender
dd. Gangguan preferensi seksual
ee. Gangguan perkembangan pervasive
ff. Retardasi mental
gg. Gangguan pemusatan perhatian dan hiperaktif
(termasuk autisme)
hh. Gangguan tingkah laku (conduct disorder)
ii. Anoreksi nervosa
jj. Bulimia
kk. Pica
ll. Gilles de la tourette syndrome
mm. Chronic motor of vocal tic disorder
nn. Transient tic disorder
oo. Functional encoperasis
pp. Functional enuresis
qq. Uncoordinated speech
rr. Parafilia
ss. Gangguan keinginan dan gairah seksual
tt. Gangguan orgasmus, termasuk gangguan ejakulasi
uu. Sexual
(ejakulasi dini) pain disorder (termasuk vaginismus,
disparenia)
vv. Insomnia
ww. Hipersomnia
xx. Sleep-wake cycle disturbance
yy. Nightmare
zz. Sleep walking
· Keterampilan bidang Psikiatri meliputi :

a. Autoanmnesis dengan pasien
b. Alloanamnesis dengan anggota keluarga/orang lain
c. Memperoleh data mengenai keluhan/masalah
yang bermakna
d.
utama Menelusuri riwayat perjalanan penyakit
e. Memperoleh data bermakna mengenai riwayat
sekarang/dahulu
perkembangan, pendidikan, pekerjaan, perkawinan,
f. Penilaian
kehidupan status mental
keluarga
g. Penilaian kesadaran
h. Penilaian persepsi orientasi intelegensi secara
klinis
i. Penilaian orientasi
j. Penilaian intelegensi secara klinis
k. Penilaian bentuk dan isi piker
l. Penilaian mood dan afek
m. Penilaian motorik
n. Penilaian pengendalian impuls
o. Penilaian kemampuan menilai realitas (judgement)
p. Penilaian kemampuan tilikan fungsional
(insight)
q. Penilaian kemampuan (general
assessment of functioning)
r. Tes kepribadian (proyektif, inventori, dll)
s. Menegakkan diagnosis kerja berdasarkan criteria
diagnosis multiaksial
t. Membuat diagnosis banding (diagnosis difensial)
u. Identifikasi kedaruratan psikiatrik
v. Identifikasi masalah di bidang fisik, psikologis,
sosial
w. Mempertimbangkan prognosis
x. Menentukan indikasi rujuk
y. Melakukan Mini Mental State Examination
z. Melakukan kunjungan rumah apabila diperlukan
aa. Melakukan kerja sama konsultatif dengan teman
bb. Memberikan terapi psikofarmaka (obat-obat
sejawat lainnya
antipsikotik, anticemas, antidepresan, antikolinergik,
cc. Electroconvulsion therapy (ECT)
sedatif)
dd. Psikoterapi suportif : konseling
ee. Psikoterapi modifikasi perilaku
ff. Cognitive Behavior Therapy (CBT)
gg. Psikoterapi psikoanalitik
hh. Hipnoterapi dan terapi relaksasi
ii. Group therapy
jj. Family therapy
C. Bidang sistem indera meliputi tatalaksanarawat
jalan pasien yaitu :
1. Benda asing di konjungtiva
2. Konjungtivitis
3. Pterigium
4. Perdarahan subkonjungtiva
5. Mata kering
6. Blefaritis
7. Hordeolum
8. Chalazion
9. Laserasi kelopak mata
10. Entropion
11. Trikiasis
12. Lagoftalmus
13. Epikantus
14. Ptosis
15. Retraksi kelopak mata
16. Xanthelasma
17. Dakrioadenitis
18. Dakriosistitis
19. Dakriostenosis
20. Laserasi duktus lakrimal
21. Skleritis
22. Episkleritis
23. Erosi
24. Benda asing di kornea
25. Luka bakar kornea
26. Keratitis
27. Kerato-konjungtivitis sicca
28. Edema kornea
29. Keratokonus
30. Xerophtalmia
31. Endoftalmitis
32. Mikroftalmos
33. Hifema
34. Hipopion
35. Perdarahan Vitreous
36. Iridosisklitis, iritis
37. Tumor iris
38. Katarak
39. Afakia kongenital
40. Dislokasi lensa
41. Hipermetropia ringan
42. Miopia ringan
43. Astigmatism ringan
44. Presbiopia
45. Anisometropia pada dewasa
46. Anisometropia pada anak
47. Ambliopia
48. Diplopia binokuler
49. Buta senja
50. Skotoma
51. Hemianopia, bitemporal, and homonymous
52. Gangguan lapang pandang
53. Ablasio retina
54. Perdarahan retina, oklusi pembuluh darah retina
55. Degenerasi makula karena usia
56. Retinopati (diabetik, hipertensi, premature)
57. Korioretinitis
58. Optic disc cupping
59. Edema papil
60. Atrofi optik
61. Neuropati optik
62. Neuritis optik
63. Glaukoma akut
64. Glaukoma lainnya
65. Tuli (kongenital, perseptif, konduktif)
66. Inflamasi pada aurikular
67. Herpes zoster pada telinga
68. Fistula pre-aurikular
69. Labirinitis
70. Otitis eksterna
71. Otitis media akut
72. Otitis media serosa
73. Otitis media kronik
74. Mastoiditis
75. Miringitis bullosa
76. Benda asing
77. Perforasi membran timpani
78. Otosklerosis
79. Timpanosklerosis
80. Kolesteatoma
81. Presbiakusis
82. Serumen prop
83. Mabuk perjalanan
84. Trauma akustik akut
85. Trauma auricular
86. Deviasi septum hidung
87. Furunkel pada hidung
88. Rhinitis akut
89. Rhinitis vasomotor
90. Rhinitis alergika
91. Rhinitis kronik
92. Rhinitis medikamentosa
93. Sinusitis
94. Sinusitis frontal akut
95. Sinusitis maksilaris akut
96. Sinusitis kronik
97. Benda asing
98. Epistaksis
99. Etmoiditis akut
100. Polip
101. Fistula dan kista brankial lateral dan medial
102. Higroma kistik
103. Tortikolis
104. Abses Bezold
· Keterampilan
1. sistem indra
Penilaian meliputi
penglihatan : anak,
bayi,
dewasa
2. Penilaian refraksi, subjektif
3. Penilaian refraksi, objektif
4. Lapang pandang,
(refractometry Donders
keratometer)
confrontation test
5. Lapang pandang, Amsler panes
6. Inspeksi kelopak mata
7. Inspeksi kelopak mata dengan
eversi kelopak
8. Inspeksiatas
bulu mata
9. Inspeksi konjungtiva, termasuk
forniks
10. Inspeksi sclera
11. Inspeksi orifisium duktus
lakrimalis
12.
13. Palpasi limfonodus pre-aurikular
Penilaian posisi dengan corneal
14. Penilaian posisi dengan cover
reflex images
uncover test
15. Pemeriksaan gerakan bola mata
16. Penilaian penglihatan binokular
18.
17. Penilaian pupil dengan reaksi
Inspeksi pupil
langsung terhadap cahaya dan
19. Inspeksi media refraksi dengan
konvergensi
transiluminasi (pen light)
20. Inspeksi kornea
21. Inspeksi kornea dengan
flouresensi
22. Tes sensivitas kornea
23. Inspeksi bilik mata depan
24. Inspeksi iris
25. Inspeksi lensa
26. Pemeriksaan dengan slit lamp
27. Funduscopy untuk melihat fundus
28. Funduscopy untuk melihat
reflex
29. Tekanan
pembuluh intraokular,
darah, papil, dan estimasi
makula
30.
dengan Tekanan
palpasi intraokular, pengukuran
31. Tekanan intraokular, pengukuran
dengan indentasi tonometer (Schiotz)
dengan aplanasi tonometer atau non-
32. Penentuan refraksi setelah
contact-tonometer
33. Pemeriksaan lensa kontak fundus,
sikloplegia (skiascopy)
misalnya gonioscopy
34. Pengukuran produksi air mata
35. Pengukuran eksoftalmus (Hertel)
36. Pembilasan melalui saluran
lakrimalis (Anel)
37. Pemeriksaan orthoptic
38. Perimetri
39. Pemeriksaan lensa kontak dengan
40. Tes penglihatan warna (dengan
komplikasi
buku Ishihara 12 plate)
41. Elektroretinografi
42. Electro-oculography
43. Visual evoked potentials
(VEP/VER)
44.
45. Flouroscein
Echographicangiography
examination (FAG)
46. Inspeksi aurikula,
ultrasonography (USG) posisi telinga,
47. Pemeriksaan meatus auditorius
dan mastoid
48. Pemeriksaan
externus membrane timpani
dengan otoskop
dengan otoskop
49. Menggunakan cermin kepala
50. Menggunakan lampu kepala
51. Tes pendengaran, pemeriksaan
garpu tala (Weber, Rinne, Schwabach)
52. Tes pendengaran, tes berbisik
53. Intepretasi hasil Audiometri –
54.
tone &Pemeriksaan pendengaran pada
speech audiometry
anak-anak
55.
56. Otoscopy
Melakukanpneumatic (Siegle)
dan
menginterpretasikan timpanometri
57. Pemeriksaan vestibular
58. Tes Ewing
59. Inspeksi bentuk hidung dan
lubang hidung
60. Penilaian obstruksi hidung
61. Uji penciuman
62. Rinoskopi anterior
63. Transluminasi sinus frontalis &
maksila
64. Nasofaringoskopi
65. USG sinus
66. Radiologi sinus
67. Interpretasi radiologi sinus
69.
68. Peresepan kacamata pada kelainan
Peniaian pengecapan
70.
refraksiPeresepan kacamata
ringan (sampai baca5D
dengan pada
tanpa
penderita dengan
silindris) untuk visus jauh
mencapai normal
visus 6/6 atau
71. Pemberianmenjadi
dapat dikoreksi obat tetes
6/6 mata
72. Aplikasi salep mata
74.
73. Eversi kelopaktissue
Flood ocular atas dengan kapas
lidi (swab) untuk membersihkan benda
75. To apply eyes dressing
asing
76. Melepaskan lensa kontak dengan
komplikasi
77. Melepaskan protesa mata
78. Mencabut bulu mata
79. Membersihkan benda asing dan
80.
debris Membersihkan
di konjungtiva benda asing dan
debris di kornea tanpa komplikasi
81. Terapi laser
82. Operasi katarak
83. Squint, surgery
84.
85. Vitrectomi
Operasi glaukoma dengan
trabekulotomi
86. Transplantasi kornea
87. Cryocoagulation misalnya
cyclocryocoagulation
88. Bedah kelopak mata (chalazion,
entropion, ektropion, ptosis)
89. Operasi detached retina
90. Manuver Politzer
91. Manuver Valsalva
92. Pembersihan meatus auditorius
93. Pengambilan
eksternus serumen
dengan usapan
94. Pengambilan
menggunakan benda
kait atau asing di
kuret
telinga
95. Parasentesis
96. Insersi grommet tube
97. Menyesuaikan alat bantu dengar
98. Menghentikan perdarahn hidung
99. Pengambilan benda asing dari
100. Bilas sinus/sinus lavage/pungsi
hidung
sinus
101. Antroskopi
102. Trakeostomi
103. Krikotiroidektomi
D. Bidang sistem respirasi meliputi tatalaksana rawat
jalan pasien yaitu :
1. Influenza
2. Pertusis
3. Acute Respiratory distress syndrome
(ARDS)
4. SARS
5. Flu burung
6. Faringitis
7. Tonsilitis
8. Laringitis
9. Hipertrofi adenoid
10. Abses peritonsilar
11. Pseudo-croop acute epiglotitis
12. Difteria (THT)
13. Karsinoma laring
14. Karsinoma nasofaring
15. Trakeitis
16. Aspirasi
17. Benda asing
18. Asma bronchial
19. Status amsmatikus (asma akut berat)
20. Bronkitis akut
21. Bronkiolitis akut
22. Bronkiektasis
23. Displasia bronkopulmonar
24. Karsinoma paru
25. Pneumonia, bronkopneumonia
26. Penumonia aspirasi
27. Tuberkulosis paru tanpa komplikasi
28. Tuberkulosa dengan HIV
29. Multi Drug Resistance (MDR) TB
30. Pneumothorax ventil
31. Pneumothorax
32. Efusi pleura
33. Efusi pleura masif
34. Emfisema paru
35. Atelektasis
36. Penyakit Paru Obstruktif Kronik
(PPOK) eksaserbasi akut
37. Edema paru
38. Infark paru
39. Abses paru
40. Emboli paru
41. Kistik fibrosis
42. Haematothorax
43. Tumor mediastinum
44. Pneumokoniasis
45. Penyakit paru intersisial
46. Obstructive Sleep Apnea (OSA)
· Keterampilan bidang sistem respirasi meliputi :

1. Inspeksi leher
2. Palpasi kelenjar ludah
(submandiblar, parotid)
3. Palpasi nodus limfatikus brakialis
4. Palpasi kelenjar tiroid
5. Rhinoskopi posterior
6. Laringoskopi, indirek
7. Laringoskopi, direk
8. Usap tenggorokan (throat swab)
9. Oesophagoscopy
10. Penilaian respirasi
11. Inspeksi dada
12. Palpasi dada
13. Perkusi dada
15.
14. Persiapan,
Auskultasi pemeriksaan
dada sputum,
dan interpretasinya (Gram dan Ziehl
16. Pengambilan cairan pleura
Nielsen [BTA])
(pleural tap)
17. Uji fungsi paru/spirometri dasar
18. Tes provokasi bronchial
19. Interpretasi Rontgen/foto toraks
20. Ventilation Perfussion Lung
Scanning
21. Bronkoskopi
22. FNAB superficial
23. Trans thoracal needle aspiration
(TINA)
24. Dekompresi jarum
25. Pemasangan WSD
26. Ventilasi tekanan positif pada bayi
baru
27. lahir
Perawatan WSD
28. Pungsi pleura
29. Terapi inhalasi/nebulisasi
30. Terapi oksigen
31. Edukasi berhenti merokok
E. Kelainan kardiovaskular
Bidang1. sistem jantung congenital meliputi
tatalaksana rawat jalan pasien Defect,
(Ventricular Septal Atrial Septal
meliputi:
2. Radang
Defect, Patentpada dinding
Ductus jantungTetralogy
Arteriosus,
3. Syok (septic,
(Endokarditis,
of Fallot) hipovolemik,
Miokarditis, Perikarditis)
kardiogenik, neurogenik)
4. Angina pektoris
5. Infark miokard
6. Gagal jantung akut
7.
9. Gagal jantung
Kelainan katupkronik
jantung : Mitral
8. Cardiorespiratory arrest
stenosis, Mitral regurgitation, Aortic
10. Takikardi:
stenosis, supraventrikular,
Aortic regurgitation, dan Penyakit
ventricular
katup jantung atrial
lainnya
11. Fibrilasi
12. Fibrilasi ventrikular
13. Atrial flutter
14. Ekstrasistol supravnetrikular,
ventricular
15. Bundle Brach Block
16. Aritmia lainnya
17. Kardiomiopati
18. Kor pulmonale akut
19. Kor pulmonale kronik
20. Hipertensi esensial
21. Hipertensi sekunder
22. Hipertensi pulmonal
23. Penyakit Raynaud
24. Trombosis arteri
25. Koarktasio aorta
26. Penyakit Buerger’s(Thromboangitis
Obliterans)
27. Emboli arteri
28. Aterosklerosis
29. Subclavian steal syndrome
30. Aneurisma Aorta
31. Aneurisma diseksi
32. Klaudikasio
33. Penyakit jantung reumatik
34. Tromboflebitis
35. Limfangitis
36. Varises (primer, sekunder)
37. Obstructed venous return
38. Trombosis vena dalam
39. Emboli vena
40. Limfedema (primer, sekunder)
41. Insufisiensi vena kronik
· Keterampilan sistem kardiovaskular meliputi :

1. Inspeksi dada
2. Palpasi denyut apeks jantung
3. Palpasi arteri karotis
4. Perkusi ukuran jantung
5. Auskultasi jantung
6. Pengukuran tekanan darah
7. Pengukuran tekanan vena jugularis (JVP
8. Palpasi denyut arteri ekstremitas
9. Penilaian denyut kapiler
10. Penilaian pengisian ulang kapiler (capillary refill)
11. Deteksi bruits
12. Tes (Brodie) Trendelenburg
13. Tes Perthes
14. Tes Homan (Homan’s sign)
15. Uji postur untuk insufisiensi arteri
16. Tes hyperemia reaktif untuk insufisiensi arteri
17. Tes ankle-brachial index (ABI)
18. Exercise ECG Testng
19. Elektrokardiografi (EKG: pemasangan dan
interpretasi hasil EKG sederhana (VES, AMI, VT, AF)
20. Ekokardiografi
21. Fonokardiografi
22. USG Doppler
23. Pijat jantung luar
24. Resusitasi cairan
F. Bidang sistem gastrointestinal, hepatobilier, dan
pankreas meliputi tatalaksana rawat jalan meliputi :
1. Sumbing pada bibir dan palatum
2. Micrognatia dan macrognatia
3. Kandidiasis mulut
4. Ulkus mulut (aptosa, herpes)
5. Glositis
6. Leukoplakia
7. Angina Ludwig
8. Parotitis
9. Karies gigi
10. Atresia esofagus
11. Akalasia
12. Esofagitis refluks
13. Lesi korosif pada esophagus
14. Varises esophagus
15. Ruptur esophagus
16. Hernia (ingunalis, femoralis, skrotalis)
17. Herniairreponbilis
reponbilis, (inguinalis, femoralis,
skrotalis) strangulata, inkarserata
18. Hernia (diafragmatika, hiatus)
19. Hernia umbilikalis
20. Peritonitis
21. Perforasi usus
22. Malrotasi traktus gastro-intestinal
23. Infeksi pada umbilicus
24. Sindrom Reye
25. Gastritis
26. Gastroenteritis (termasuk kolera,
giardiasis)
27. Refluks gastroesofagus
28. Ulkus (gaster, duodenum)
29. Stenosis pilorik
30. Atresia intestinal
31. Divertikulum Meckel
32. Fistula umbilical, omphalocoele-
gastroschisis
33. Apendisitis akut
34. Abses apendiks
35. Demam tifoid
36. Perdarahan gastrointestinal
37. Ileus
38. Malabsorbsi
39. Intoleransi makanan
40. Alergi makanan
41. Keracunan makanan
42. Botulisme
43. Penyakit cacing tambang
44. Strongiloidiasis
45. Askariasis
46. Skistosomiasis
47. Taeniasis
48. Pes
49. Hepatitis A
50. Hepatitis B
51. Hepatitis C
52. Abses hepar amoeba
53. Perlemakan hepar
54. Sirosis hepatis
55. Gagal hepar
56. Neoplasma hepar
57. Kolsistitis
58. Kole(doko)litiasis
59. Empiema dan hidrops kandung
empedu
60. Atresia biliaris
61. Pankreatitis
62. Karsinoma pancreas
63. Divertikulosis/diverticulitis
64. Kolitis
65. Disentri basiler. Disentri amuba
66. Penyakit Crohn
67. Kolitis ulseratif
68. Irritable Bowel Syndrome
69. Polip/Adenoma
70. Karsinoma kolon
71. Penyakit Hirschprung
72. Enterokolitis nekrotik
73. Intususepsi atau invaginasi
74. Ateria anus
75. Proktitis
76. Abses (peri)anal
77. Hemoroid grade 1-2
78. Hemoroid grade 3-4
79. Fistula
80. Fisura anus
81. Prolaps rectum, anus
82. Limfoma
83. Gastrointestinal Stromal Tumor
(GIST)
· Keterampilan bidang sistem gastrointestinal,
hepatobilier,
1. Inspeksidan
bibirpancreas meliputi
dan kavitas oral :
2. Inspeksi tonsil
3. Penilaian pergerakan otot-otot hipoglosus
4. Inspeksi abdomen
5. Inspeksi lipat paha/inguinal pada saat tekanan
6.
abdomenPalpasi (dinding peurt, kolon, hepar, lien, aorta,
meningkat
rigiditas dinding perut)
7. Palpasi hernia
8. Pemeriksaan nyeri tekan dan nyeri lepas (Blumberg
test)
9. Pemeriksaan psoas sign
10. Pemeriksaan obturator sign
11. Perkusi (pekak hati dan area trauble)
12. Pemeriksaan pekak beralih (shifting dullness)
13. Pemeriksaan undulasi (fluid thrill)
14. Pemeriksaan colok dubur (digital rectal
examination)
15. Palpasi sacrum
16. Inspeksi sarung tangan pascacolok-dubur
17. Persiapan dan pemeriksaan tinja
18. Pemasangan pipa nasograstik (NGT)
19. Endoskopi
20. Nasogastric suction
21. Mengganti kantong pada kolostomi
22. Enema
23. Anal swab
24. Identifikasi parasit
25. Pemeriksaan feses (termasuk darah samar, protozoa,
parasit, cacing)
26. Endoskopi lambung
27. Protoskopi
28. Biopsi hepar
29. Pengambilan cairan asites
G. Bidang sistem ginjal dan saluran kemih meliputi
tatalaksana rawat jalan meliputi :
1. Infeksi saluran kemih
2. Glomerulonefritis akut
3. Glomerulonefritis kronik
4. Gonore
5. Karsinoma sel renal
6. Tumor Wilms
7. Acute kidney injury
8. Penyakit ginjal kronik
9. Sindrom nefrotik
10. Kolik renal
11. Batu saluran kemih (vesika urinaria,
ureter, uretra) tanpa kolik
12. Ginjal polikistik simtomatik
13. Ginjal tapal kuda
14. Pielonefritis tanpa komplikasi
15. Nekrosis tubular akut
16. Hipospadia
17. Epispadia
18. Testis tidak turun/kriptorkidismus
19. Retractile testis
20. Varikokel
21. Hidrokel
22. Fimosis
23. Parafimosis
24. Spermatokel
25. Epididimitis
26. Prostatitis
27. Torsio testis
28. Ruptur uretra
29. Ruptur kandung kencing
30. Ruptur ginjal
31. Karsinoma uroterial
32. Seminoma testis
33. Hiperplasia prostat jinak
34. Karsinoma prostat
35. Striktura uretra
36. Priapismus
37. Chancroid
· Keterampilan sistem ginjal dan saluran kemih
meliputi : 1. Pemeriksaan bimanual ginjal
2. Pemeriksaan nyeri ketok ginjal
3. Perkusi kandung kemih
4. Palpasi prostat
5. Refleks bulbokavernosus
6. Swab uretra
7. Persiapan dan pemeriksaan sedimen urine
(menyiapkan slide dan uji mikroskopis urine)
8. Uroflowmetry
9. Micturating cystigraphy
10. Pemeriksaan urodinamik
11. Metode dip slide (kultur urine)
12. Permintaan pemeriksaan BNO IVP
13. Interpretasi BNO-IVP
14. Pemasangan kateter uretra
15. Clean intermitten chateterization
(Neurogenic bladder)
16. Sirkumsisi
17. Pungsi suprapubik
18. Dialisis ginjal
H. Bidang sistem reproduksi meliputi tatalaksana
rawat jalan pasien yaitu :
1. Sifilis
2. Toksoplasmosis
3. Sindrom duh (discharge) genital
(gonore dan nongonore)
4. Infeksi virus Herpes tipe 2
5. Infeksi saluran kemih bagian bawah
6. Vulvitis
7. Kondiloma akuminatum
8. Vaginitis
9. Vaginosis bakterialis
10. Servisitis
11. Salpingitis
12. Abses tubo-ovarium
13. Penyakit radang panggul
14. Kehamilan normal
15. Infeksi intra-uterin: korioamnionitis
16. Infeksi pada kehamilan: TORCH,
hepatitis B, malaria
17. Aborsi mengancam
18. Aborsi spontan inkomplit
19. Aborsi spontan komplit
20. Hiperemesis gravidarum
21. Inkompabilitas darah
22. Mola hidatidosa
23. Hipertensi pada kehamilan
24. Preeklampsia
25. Eklampsia
26. Diabetes gestasional
27. Kehamilan posterm
28. Insufisiensi plasenta
29. Plasenta previa
30. Vasa previa
31. Abrupsio plasenta
32. Inkompeten serviks
33. Polihidramnion
34. Kelainan letak janin setelah 36 minggu
35. Kehamilan ganda
36. Janin tumbuh lambat
37. Kelainan janin
38. Disproporsi kepala panggul
39. Anemia defisiensi besi pada kehamilan
40. Intra-Uterine Fetal Death (IUFD)
41. Persalinan preterm
42. Ruptur uteri
43. Bayi post matur
44. Ketuban pecah dini (KPD)
45. Distosia
46. Malpresentasi
47. Partus lama
48. Prolaps tali pusat
49. Hipoksi janin
50. Ruptur serviks
51. Ruptur perineum tingkat 1-2
52. Ruptur perineum tingkat 3-4
53. Retensi plasenta
54. Inversio uterus
55. Perdarahan post partum
56. Tromboemboli
57. Endometritis
58. Inkontinensia urine
59. Inkontinensia feses
60. Trombosis vena dalam
61. Tromboflebitis
62. Subinvolusio uterus
63. Kista dan abses kelenjar bartolini
64. Abses folikel rambut atau kelenjar
sebasea
65. Malformasi congenital
66. Kistokel
67. Rektokel
68. Corpus alineum vaginae
69. Kista Gartner
70. Fisula (vesiko-vaginal, uretro-vagina,
rektovagina)
71. Kista Nabotian
72. Polip serviks
73. Malformasi kongenital uterus
74. Prolaps uterus, sistokel, rektokel
75. Hematokolops
76. Endometriosis
77. Hiperplasia endometrium
78. Menopause, perimenopausal syndrome
79. Polikistis ovarium
80. Kehamilan ektopik
81. Karsinoma serviks
82. Karsinoma endometrium
83. Karsinoma ovarium
84. Teratoma ovarium (kista dermoid)
85. Kista ovarium
86. Torsi dan rupture kista
87. Koriokarsinoma Adenomiosis, mioma
88. Malpresentasi
89. Inflamasi, abses
90. Mastitis
91. Cracked nipple
92. Inverted nipple
93. Fibrokista
94. Fibroadenoma mammae (FAM)
95. Tumor Filoides
96. Karsinoma payudara
97. Penyakit Paget
98. Ginekomastia
99. Infertilitas
100.Gangguan ereksi
101.Gangguan ejakulasi
· Keterampilan bidang sistem reproduksi
meliputi:
1. Inspeksi penis
2. Inspeksi skrotum
3. Palpasi penis, testis, duktus spermatic
epididimis
5. Transluminasi
Pemeriksaan fisik umum termasuk
4. skrotum
pemeriksaan payudara (inspeksi dan
6. Inspeksi dan palpasi genitalia eksterna
palpasi)
7. Pemeriksaan speculum: inspeksi
8. Pemeriksaan
vagina dan serviksbimanual: palpasi vagina,
9. Pemeriksaan
serviks, rektal,
korpus uteri, danpalpasi
ovariumkantung
Doouglas, uterus,combined
adneksa recto-vaginal
10. Pemeriksaan
12. Duh (discharge)
11. Melakukan swab genital:
vagina bau, pH,
pemeriksaan dengan pewarnaan Gram,
13. Melakukan
salin, dan KOH Pap’s smear
14. Pemeriksaan IVA
15. Kolposkopi
16. Pemeriksaan kehamilan USG
perabdominal
17. Kuretase
18. Laparoskopi diagnostic
19. Penilaian hasil pemeriksaan semen
20. Kurva temperatur basal, instruksi,
penilaian hasil mucus serviks, Tes fem
21. Pemeriksaan
22. Uji pascakoitus, perolehan bahan uji,
penyiapan dan penilaian slide
23. Histerosalpingografi (HSG)
24. Peniupan tuba Fallopi
25. Inseminasi artificial
26. Melatih pemeriksaan payudara sendiri
27. Insersi pessarium
28. Electro or cryocoagulation cervix
29. Laparoskopi, terapeutik
30. Insisi absesBartholini
31. Insisi abses lainnya
32. Konseling kontrasepsi
33. Insersi dan ekstraksi IUD
34. Laparoskopi, sterilisasi
35. Insersi dan ekstraksi implant
36. Kontrasepsi injeksi
37. Penanganan komplikasi KB (IUD, pil,
suntik, implant)
38. Identifikasi kehamilan resiko tinggi
39. Konseling prakonsepsi
40. Pelayanan perawatan antenatal
41. Inspeksi abdomen wanita hamil
42. Palpasi: tinggi fundus, maneuver
Leopold, penilaian posisi dari luar
43. Mengukur denyut jantung janin
44. Pemeriksaan dalam pada kehamilan
muda
45. Pemeriksaan pelvimetri klinis
46. Tes kehamilan
47. CTG: melakukan dan
menginterpretasikan
48. Permintaan pemeriksaan USG obsgin
49. Pemeriksaan USG obsgin (skrining
obstetric)
50. Amniosentesis
52.
51. Pemeriksaan obstetric
Chorionic villus (penilaian
sampling
serviks, dilatasi, membrane, presentasi
53. Menolong persalinan fisiologis sesuai
janin dan penurunan)
54. Pemecahan membrane
Asuhan Persalinan Normal ketuban
(APN) sesaat
55. Insersi
sebelum kateter untuk tekanan
melahirkan
intrauterus
56. Anestesi local di perineum
57. Anestesi pudendal
58. Anestesi epidural
59. Epiostomi
60. Resusitasi bayi baru lahir
61. Menilai skor Apgar
62. Pemeriksaan fisik bayi baru lahir
63. Postpartum: pemeriksaan tinggi fundus,
64. Memperkirakan/mengukur
plasenta: lepas/tersisa kehilangan
65. Menjahit
darah sesudahluka apiostomi serta laserasi
melahirkan
66. Menjahit
derajat 1 dan luka
2 apiostomi serta laserasi
derajat 3
67. Menjahir luka epiostomi derajat 4
68. Inisiasi menyusui dini (IMD)
69. Induksi kimiawi persalinan
70. Menolong persalinan dengan presentasi
bokong (breech presentation)
71. Pengambilan darah fetus
72. Operasi Caesar (Caesarean section)
73. Pengambilan plasenta secara manual
74. Ekstraksi vakum rendah
75. Pertolongan distosia bahu
76. Kompresi bimanual (eksterna, interna,
aorta)
77. Menilai lochia
78. Palpasi posisi fundus
79. Payudara: inspeksi, manajemen laktasi,
masase
80. Mengajarkan hygiene
81. Konseling kontrasepsi/KB pascasalin
82. Perawatan luka epiostomi
83. Perawatan luka operasi Caesar
I. Bidang sistem endokrin, metabolic, dan nutrisi
meliputi tatalaksana rawat jalan pasien yaitu :
1. Diabetes mellitus tipe 1
2. Diabetes mellitus tipe 2
3. Diabetes mellitus tipe lain (intoleransi
glukosa akibat penyakit lain atau obat-obatan)
4. Ketoasidosis diabetikum nonketotik
5. Hiperglikemia hiperosmolar
6. Hipoglikemia ringan
7. Hipoglikemia berat
8. Diabetes insipidus
9. Akromegali, gigantisme
10. Defisiensi hormone pertumbuhan
11. Hiperparatiroid
12. Hipoparatiroid
13. Hipertiroid
14. Tirotoksikosis
15. Hipotiroid
16. Goiter
17. Tiroiditis
18. Cushing’s disease
19. Krisis adrenal
20. Addison’s disease
21. Pubertas prekoks
22. Hipogonadisme
23. Prolaktinemia
24. Adenoma tiroid
25. Karsinoma tiroid
26. Malnutrisi energy-protein
27. Defiseinsi vitamin
28. Defisiensi mineral
29. Dislipidemia
30. Porfiria
31. Hiperurisemia
32. Obesitas
33. Sindrom metabolic
· Keterampilan bidang sistem endokrin,
1. Penilaian status gizi
metabolism, dan nutrisi meliputi : (termasuk
2. Penilaianantropometri)
pemeriksaan kelenjar tiroid: hipertiroid dan
hipotiroid
3. Pengaturan diet
4. Penatalaksanaan diabetes mellitus tanpa
5. Pemberian insulin pada diabetes mellitus
komplikasi
6. Pemeriksaan
tanpa komplkasi gula darah (dengan Point of
Care Test [POCT])
7. Pemeriksaan glukosa urine (Benedict)
8. Anamnesis dan konseling kasus gangguan
metabolisme dan endokrin
J. Bidang sistem hematologi dan imunologi meliputi
tatalaksana rawat jalan pasien yaitu :
1. Anemia aplastik
2. Anemia defisiensi besi
3. Anemia hemolitik
4. Anemia makrositik
5. Anemia megaloblastik
6. Hemoglobinopati
7. Polisitemia
8. Gangguan pembekuan darah (trombositopenia,
hemophilia, Von Willebrand’s disease)
9. DIC
10.Agranulositosis
11.Inkompabilitas golongan darah
12.Timoma
13.Limfoma non-Hodgkin’s, Hodgkin’s
14.Leukemia akut, kronik
15.Mieloma multiple
16.Limfadenopati
17.Limfadenitis
18.Bakteremia
19.Demam dengue, DHF
20.Dengue shock syndrome
21.Malaria
22.Leishmaniasis dan tripanosomiasis
23.Toksoplasmosis
24.Leptospirosis (tanpa komplikasi)
25.Sepsis
26.Lupus eritematous sistemik
27.Poliarteritis nodosa
28.Polimialgia reumatik
29.Reaksi anafilaktik
30.Demam reumatik
31.Artritis rheumatoid
32.Juvenile chronic arthritis
33.Henoch-schoenlein purpura
34.Eritema multiformis
35.Imunodefisiensi
· Keterampilan bidang sistem hematologi dan
imunologi
1. Palpasimeliputi :
kelenjar limfe
2. Persiapan dan pemeriksaan hitung jenis leukosit
3. Pemeriksaan darah rutin (Hb, Ht, Leukosit,
4. Pemeriksaan
Trombosit) profil pembekuan (bleeding time,
5. Pemeriksaan
clotting time) Laju endap darah/kecepatan endap
6.
darahPermintaan
(LED/KED)pemeriksaan hematologi berdasarkan
7. Permintaan pemeriksaan imunologi berdasarkan
indikasi
indikasi
8. Skin test sebelum pemberian obat injeksi
9. Pemeriksaan golongan darah dan inkompabilitas
10. Anamnesis dan konseling anemia defisiensi besi,
thalasemia, dan HIV
11. Penentuan indikasi dan jenis transfusi
K. Bidang sistem muskuloskeletal meliputi
tatalaksana rawat jalan pasien yaitu :
1. Artritis , osteoarthritis
2. Fraktur terbuka, tertutup
3. Fraktur klavikula
4. Fraktur patologis
5. Fraktur dan dislokasi tulang belakang
6. Dislokasi pada sendi ekstremitas
7. Osteogenesis imperfekta
8. Ricketsia, osteomalasia
9. Osteoporosis
10. Akondroplasia
11. Displasia fibrosa
12. Tenosinovitis supuratif, sekunder
13. Tumor tulang primer, sekunder
14. Osteosarkoma
15. Sarcoma Ewing
16. Kista ganglion
17. Trauma sendi
18. Kelainan bentuk tulang belakang (skoliosis, kifosis,
lordosis)
19. Spondilitis, spondilodistitis
20. Teratoma sakrokoksigeal
21. Spondilolistesis
22. Spondilolisis
23. Lesi pada ligamentosa panggul
24. Displasia panggul
25. Nekrosis kaput femoris
26. Tendinitis Achilles
27. Ruptur tendon Achilles
28. Lesi meniskus, medial, dan lateral
29. Instabilitas sendi tumit
30. Malformasi congenital (genovarum, genovalgum,
club foot, pes
31. Claw foot,planus)
drop foot
32. Claw hand, drop hand
33. Ulkus pada tungkai
34. Osteomielitis
35. Rhabdomiosarkoma
36. Leiomioma, leiomiosarkoma, liposarkoma
37. Lipoma
38. Fibromatosis, fibroma, fibrosarkoma
· Keterampilan bidang sistem muskuloskeletal
meliputi :
a. Inspeksi gait
b. Inspeksi tulang belakang saat berbaring
c. Inspeksi tulang belakang saat bergerak
d. Inspeksi tonus otot ekstremitas
e. Inspeksi sendi ekstremitas
f. Inspeksi postur tulang belakang dan pelvis
g. Inspeksi posisi skapula
h. Inspeksi fleksi dan ekstensi punggung
i. Penilaian fleksi lumbal
j. Panggul: penilaian fleksi dan ekstensi, adduksi,
abduksi, dan rotasi
k. Menilai atrofi otot
l. Lutut: menilai ligament krusiatus dan kolateral
m. Penilaian meniskus
n. Kaki: inspeksi postur dan bentuk
o. Kaki: penilaian fleksi dorsal/plantar, inverse dan
eversi
p. Palpation for tenderness
q. Palpasi untuk mendeteksi nyeri diakibatkan tekanan
vertikal
r. Palpasi tendon dan sendi
s. Palpasi tulang belakang, sendi sakro-iliaka dan otot-
otot
t. punggung
Percussion for tenderness
u. Penilaian range of motion (ROM) sendi
v. Menetapkan ROM kepala
w. Tes fungsi otot dan sendi bahu
x. Tes fungsi sendi pergelangan tangan, metacarpal,
dan jari-jari tangan
y. Pengukuran panjang ekstremitas bawah
z. Reposisi fraktur tertutup
aa. Stabilisasi fraktur (tanpa gips)
bb. Reduksi dislokasi
cc. Melakukan dressing (sling, bandage)
dd. Nail bed cauterization
ee. Aspirasi sendi
ff. Mengobati ulkus tungkai
gg. Removal of splinter
L. Bidang sistem integument meliputi rawat jalan
pasien meliputi :
1. Veruka vulgaris
2. Kondiloma akuminatum
3. Moluskum kontagiosum
4. Herpes zoster tanpa komplikasi
5. Morbili tanpa komplikasi
6. Varisela tanpa komplikasi
7. Herpes simpleks tanpa komplikasi
8. Impetigo
9. Impetigo ulseratif (ektima)
10. Folikulitis superfisialis
11. Furunkel, karbunkel
12. Eritrasma
13. Erisipelas
14. Skrofuloderma
15. Lepra
16. Reaksi lepra
17. Sifilis stadium 1 dan 2
18. Tinea kapitis
19. Tinea barbe
20. Tinea fasialis
21. Tinea korporis
22. Tinea manus
23. Tinea unguinum
24. Tinea kruris
25. Tinea pedis
26. Pitiriasis versikolor
27. Kandidosis mukokutan ringan
28. Cutaneus larva migran
29. Filariasis
30. Pedikulosis kapitis
31. Pedikulosis pubis
32. Skabies
33. Reaksi gigitan serangga
34. Dermatitis kontak iritan
35. Dermatitis kontak alergika
36. Dermatitis atopic (kecuali recalcitrant)
37. Dermatitis numularis
38. Liken simpleks kronik/neurodermatitis
39. Napkin eczema
40. Psoriasis vulgaris
41. Dermatitis seboroik
42. Pitiariasis rosea
43. Akne vulagaris ringan
44. Akne vulagris sedang-berat
45. Hidradenitis supuratif
46. Dermatitis perioral
47. Miliaria
48. Toxic epidermal necrolysis
49. Sindrom Stevens-Johnson
50. Urtikaria akut
51. Urtikaria kronis
52. Angioedema
53. Lupus eritematosis kulit
54. Ichthosis vulgaris
55. Exanthematous drug eruption, fixed drug eruption
56. Vitiligo
57. Melasma
58. Albino
59. Hiperpigmentasi pascainflamasi
60. Hipopigmentasi pascainflamasi
61. Keratosis seboroik
62. Kista epitel
63. Squamous cell carcinoma (Karsinoma sel skuamosa)
64. Basal cell carcinoma (Karsinoma sel basal)
65. Xanthoma
66. Hemangioma
67. Lentigo
68. Nevus pigmentosus
69. Melanoma maligna
70. Alopesia areata
71. Alopesia androgenic
72. Telogen efluvium
73. Psoriasis vulgaris
74. Vulnus laseratum, punctum
75. Vulnus perforatum, penetratum
76. Luka bakar derajat 1 dan 2
77. Luka bakar derajat 3 dan 4
78. Luka akibat bahan kimia
79. Luka akibat sengatan listrik
· Keterampilan sistem integument meliputi :

a. Inspeksi kulit
b. Inspeksi membrane mukosa
c. Inspeksi daerah perianal
d. Inspeksi kuku
e. Inspeksi rambut dan scalp
g. Deskripsi
f. Palpasi lesi kulit dengan peraubahan primer dan
kulit
h. Deskripsi
sekunder, lesi kulit
misal dengandistribusi,
ukuran, perubahan penyebaran,
primer dan
sekunder,
konfigurasiseperti ukuran, distribusi, penyebaran, dan
i. Pemeriksaan dermografisme
konfigurasi
j. Penyiapan dan penilaian sediaan kalium hidroksida
k. Penyiapan dan penilaian sediaan metilen biru.
l. Penyiapan dan penilaian sediaan Gram
m. Biopsi plong (punch biopsy)
n. Uji tempel (patch test)
o. Uji tusuk (prick test)
p. Pemeriksaan dengan sinar UVA (lampu Wood)
q. Pemilihan obat topical
r. Insisi dan drainase abses
s. Eksisi tumor jinak kulit
t. Ekstraksi komedo
u. Perawatan luka
v. Kompres
w. Bebat kompresi pada vena varikosum
x. Rozerplasty kuku
y. Pencarian kontak (case finding)
M. Bidang ilmu kedokteran forensic meliputi :

1. Kekerasan tumpul
2. Kekerasan tajam
3. Trauma kimia
4. Luka tembak
5. Luka listrik dan petir
6. Barotrauma
7. Trauma suhu
8. Asfiksia
9. Tenggelam
10. Pembunuhan anak sendiri
11. Pengguguran kandungan
12. Kematian mendadak
13. Toksikologi forensic
N. Keterampilan klinis lainnya :

1. Anak
a. Anamnesis dari pihak ketiga
b. Menelusuri riwayat makan
c. Anamnesisdengan
anak yang
d. Berbicara oranglebih
tua
tua
e. Pemeriksaan
yang cemas dan/ataufisik umum
orang tua
dengan perhatian
anak yang khusus usia
sakit berat
f. Penilaian keadaan umum,
pasien
g. Pengamatan malformasi
gerakan, perilaku, tangisan
congenital
h. Palpasi fontanella
i. Respons moro
j. Refleks menggenggam
k. Refleks mengisap
palmarRefleks
l. Vertical suspension
melangkah/menendang
positioning
m. Asymmetric tonic neck reflex
n.
p. Refleks
Penilaiananus
pertumbuhan dan
o. Penilaian panggul
perkembangan anak (termasuk
penilaian motorik halus dan kasar,
q. Pengukuran antropometri
psikososial,
r. bahasa)suhu
Pengukuran
s. Tes fungsi paru
t. Ultrasound kranial
u. Pungsi lumbal
v. Ekokardiografi
w. Tes Rumple Leed
x. Tatalaksana BBLR (KMC
y. Tatalaksana bayi baru lahir
incubator)
z.
denganPeresepan
infeksi makan untuk bayi
yang mudah idipahami ibu
aa. Tatalaksana gizi buruk
bb. Pungsi vena pada anak
cc. Insersi kanula (vena perifer)
dd. Insersi kanula (vena sentral)
pada anak
pada anak
ee. Intubasi pada anak
ff. Pemasangan pipa orofaring
gg. Kateterisasi jantung
hh. Vena seksi
ii. Kanulasi intraoseus
jj. Tatalaksana anak dengan
tersedak
kk. Tatalaksana jalan napas
ll. Cara pemberian oksigen
mm. Tatalaksana anak dengan
nn.
kondisiTatalaksana
tidak sadarpemberian infus
oo.
pada Tatalaksana
anak syok pemberian
pp. Tatalaksana dehidrasi berat
cairan glukosa IV
pada kegawatdaruratan setelah
2. Dewasa
penatalaksanaan syok
a. Penilaian keadaan umum
b. Penilaian antropologi (habitus
dan postur)
c. Penilaian kesadaran
d. Punksi vena
e. Punksi arteri
f. Finger prick
g. Permintaan dan interpretasi
h. Permintaan
pemeriksaan danfoto
X-ray interpretasi
polos
pemeriksaan X-ray dengan kontras
i. Pemeriksaan skintigrafi
j. Ekokardiografi
k. Pemeriksaan patologi hasil
biopsy
l. Artografi
m. Ultrasound skrining abdomen
n. Biopsi
o. Menasehati pasien tentang
p.
gayaPeresepan
hidup rasional, lengkap,
r.
q.
dan Menyiapkan
Injeksi
dapat pre-poperasi
(intrakutan,
dibaca intravena,
s. Persiapan untuk melihat datau
lapangan
menjadi asisten di kamarbedah
subkutan, operasi untuk
intramuscular) operasi
minor, asepsis, antisepsis, anestesi
(cuci tangan, menggunakan baju
local)
t. Anestesi infiltrasi sarung
operasi, menggunakan
u. Blok
tangan sarafdll)
steril, lokal
v. Jahit luka
w. Pengambilan benang jahitan
x. Menggunakan anestesi topical
(tetes, semprot)
y. Pemberian analgesic
z. Vena seksi
3. Kegawatdaruratan
a. Bantuan hidup dasar
b. Ventilasi masker
c. Intubasi
d. Transpor pasien (transport of
casualty)
e. Manuver Heimlich
f. Resusitasi cairan
g. Pemeriksaan turgor kulit
h.
untuk Menyelenggarakan
menilai nasihat
dehidrasi
i. Edukasi, dan melatih
komunikasi lisan maupun tulisan
individu dan kelompok mengenai
j. Menyusun rencana
kesehatan
l. Komunikasi lisan dan tulisan
manajemen kesehatan
k. Konsultasi terapi
kepada teman sejawat atau petugas
m. Menulis
kesehatan rekam
lainnya medis dan
(rujukan dan
n. Menyusun
membuat
konsultasi) pelaporantulisan ilmiah dan
4. a. Perencanaan
Kesehatan mengirimkan dan pelaksanaan,
Masyarakat/Kedokteran
untuk publikasi
monitoringKomunitas
Pencegahan/Kedokteran dan evaluasi upaya
b. Mengenali
pencegahan dalam perilaku
berbagai dantingkat
gaya hidup
c.
yang Memperlihatkan
membahayakan kemampuan
pelayanan
d. Penilaian
pemeriksaan
f. terhadap
medis resiko masalah
di kemampuan
komunitas
e. Memperlihatkan
Memperlihatkan kemampuan
kesehatan
perencanaan, pelaksanaan, monitoring,
penelitian yang berkaitan dengan
dan evaluasi suatu intervensi
lingkungan
pencegahan kesehatan primer, sekunder,
dan tersier
g. Melaksanakan kegiatan
h. Melakukan
pencegahan pencegahan
spesifik dan
seperti vaksinasi,
penatalaksanaan
pemeriksaan medis kecelakaan
berkala dan kerja serta
j.
i. Melakukan
Menerapkan
merancang
dukungan
l. program
social langkah-langkah
7 langkah
untuk
Melaksanakan 6 program dasar individu,
diagnosis
keselamatan
lingkungan,
Puskesmas penyakit
pasien
: dan
1) akibatkesehatan,
insitusi
promosi kerja dan 2)
kerja
k. Merencanakan program untuk
penanganan
Kesehatan pertama
lingkungan, di tempat kerja,
meningkatkan kesehatan3)masyarakat
KIA termasuk
serta
KB, melakukan
4) Perbaikan pelaporan
gizi PAK 5)
masyarakat,
termasuk kesehatan lingkungan
n.
m. Menegakkan
Pembinaan
Penanggulangan diagnosisimunisasi,
kesehatan
penyakit: holistic
usia lanjut
pasien individu dan keluarga,
ISPA, Diare, TB, Malaria, 6) Pengobatan dan
o. Melakukan
melakukan
dan rehabilitasi
dasar secaramedik
terapikegawatdaruratan dasar
holistic
p. penanganan
Melakukan rehabilitasi sosial pada
q. Melakukan penatalaksanaan
individu,
r. keluarga,penyakit-penyakit
Mengetahui dan masyarakat
komprehensif pasien, keluarga, dan
yang dapat dicegah dengan imunisasi
masyarakat
s. Mengetahui
dan pengendaliannya jenis vaksin beserta
o Cara penyimpanan
o Cara distribusi
o Cara skrining dan konseling
pada sasaran
o Kontraindikasi
Cara pemberianefek samping
o Merencanakan,
yang mengelola,
o Menjelaskanterjadi
mungkin mekanismedan upaya
monitoring,
penanggulangannya dan evaluasi asuransi
pencatatan dan pelaporan
pelayananForensik
5. Kedokteran kesehatan danmisalnya
BPJS,
Medikolegal jamksesmas,
a. jampersal,
Prosedur
askes, dll medikolegal
b. Pembuatan Visum
c.
et RepertumPembuatan surat
d.
keterangan Penerbitan
medis
e.
Sertifikat Pemeriksaan
Kematian
f.
selaputPemeriksaan
dara
anus
g. Deskripsi luka
h. Pemeriksaan
i.
derajat Pemeriksaan
luka
j.
label mayatPemeriksaan
k.
baju mayat Pemeriksaan
l.
lebam mayatPemeriksaan
m.
kaku mayat Pemeriksaan
n.
tanda-tandaPemeriksaan
asfiksia gigi
o. Pemeriksaan
mayat
p. Pemeriksaan
lubang-lubang pada
korban
tubuh trauma dan
q. Pemeriksaan
deskripsi
r. luka
Pemeriksaan
patah tulang
s. Pemeriksaan
tanda tenggelam
t.
ronggaPemeriksaan
kepala
u.
ronggaPemeriksaan
dada
v.
ronggaPemeriksaan
abdomen
w.
sistemPemeriksaan
urogenital
x.
saluranPemeriksaan
luka uji
y.
apung Pemeriksaan
paru
getah paru
z. Vaginal swab
aa. Buccal swab
bb. Pengambilan
cc.
darah Pengambilan
dd. Pengambilan
urine
muntahan atau isi
ee. Pengambilan
lambung
ff. Pengambilan
jaringan
gg.
sampel Pengambilan
tulang
hh. Pengumpulan dan
sampel gigi
pengemasan barang
ii. Pemeriksaan
bukti
jj.
bercak Pemeriksaan
darah
kk.
cairan Pemeriksaan
mani
sperma
25 Januari 2015 H

NIK 0421
DOKTER SPESIALIS JIWA
Nama Dokter : Happy Indah H, dr,Sp.J Spesialisasi : Jiwa
Organ dan Tindakan

Diminta Rekom Keterangan
1 Melakukan Prosedur Perawatan Pasien Jiwa 1 1 Kompeten sepenuhnya

2 Melakukan Pemeriksaan Status Mental Komprehensif 1 1 Kompeten sepenuhnya
3 Melakukan Penapisan Pemeriksaan Neurologis 1 1 Kompeten sepenuhnya
4 Mengembangkan dan Mencatat Diagnosis Multiaksial 1 1 Kompeten sepenuhnya
5 Mengembangkan dan Mencatat Rencana Formulasi Kasus 1 1 Kompeten sepenuhnya
6 Integratif
Mengembangkan dan Mencatat Rencana Evaluasi 1 1 Kompeten sepenuhnya
7 Mengembangkan dan Mencatat Rencana Terapi Komprehensif 1 1 Kompeten sepenuhnya
8 Secara Komprehensif menilai dan mencatat potensi pasien 1 1 Kompeten sepenuhnya
9 Farmakoterapi,
untuk membahayakan diri antipsikotik,
mencakup sendiri dan orang lain
anti depresan, 1 1 Kompeten sepenuhnya
10 anxiolitik, penstabil mood, hipnotik, stimulant Tdk dimintai kewenangan
Elektro Konvulsif Terapi 3 3
11 Terapi Cahaya Tdk
karenadimintai kewenangan
diluar kompetensi
3 3
12 Stimulasi Magnetic Transaksional Tdk
karenadimintai kewenangan
diluar kompetensi
3 3
13 Bio feedback 1 1
Kompeten sepenuhnya
14 Psikoterapi Singkat 1 1 Kompeten sepenuhnya
15 Psikoterapi Perilaku 1 1 Kompeten sepenuhnya
16 Psikoterapi Kognitif 1 1 Kompeten sepenuhnya
17 Psikoterapi Perilaku - Kognitif 1 1 Kompeten sepenuhnya
18 Psikoterapi Dinamik 1 1 Kompeten sepenuhnya
19 Psikoterapi Suportif 1 1 Kompeten sepenuhnya
20 Psikoterapi Disfungsi Seksual 1 1 Kompeten sepenuhnya
21 Psikoterapi Religi 1 1 Kompeten sepenuhnya
22 Hipnoterapi Tdk dimintai kewenangan
3 3
23 Psikoterapi lainnya 1 1
Kompeten sepenuhnya
24 Psikiatri Adiksi 1 1 Kompeten sepenuhnya
25 Psikiatri Anak & remaja 1 1 Kompeten sepenuhnya
26 Neuropsikologi Klinis Tdk dimintai kewenangan
3 3
27 Psikiatri Forensik 1 1
Kompeten sepenuhnya
28 Terapi Nyeri 1 1 Kompeten sepenuhnya
29 Kedokteran Psikosomatis 1 1 Kompeten sepenuhnya
30 Terapi Tidur 1 1 Kompeten sepenuhnya
31 Perawatan Akhir Kehidupan dan Paliatif 1 1 Kompeten sepenuhnya
32 Consultation Liaison Psychiatry (CLP) 1 1 Kompeten sepenuhnya
33 Psikometri 1 1 Kompeten sepenuhnya
34 Psikiatri Bencana 1 1 Kompeten sepenuhnya
35 Psikiatri Sosial 1 1 Kompeten sepenuhnya
36 Pemeriksaan calon kepala daerah 1 1 Kompeten sepenuhnya
37 Pemeriksaan calon jamaah haji 1 1 Kompeten sepenuhnya
38 Pemeriksaan calon presiden 1 1 Kompeten sepenuhnya
39 Pemeriksaan calon pegawai negeri 1 1 Kompeten sepenuhnya
40 Pemeriksaan khusus lainnya 2 2 memerlukan supervisi
Lampiran
NOMOR : F-3 111 50/B.SP/1/2015

DOKTER SPESIALIS MATA
Nama Dokter : Nira M, dr, sp.M Spesialisasi : Mata

1 Perform the technique of retinoscopy 1 1 Kompeten sepenuhnya
2 Prescribe refractive correction based on the obtained objective and subjective 1 1 Kompeten sepenuhnya
measurements 1 1 Kompeten sepenuhnya
Perform refraction techniques for myopia, hyperopia, near-vision add, and 1 1
3
presbyopia. Kompeten sepenuhnya
4 Perform glare and contrast sensitivity testing. 1 1 Kompeten sepenuhnya
5 use the automated refractor. 1 1 Kompeten sepenuhnya
use of corneal topography (eg, placido disc, keratometer, automated corneal 1 1
6
topography) Kompeten sepenuhnya
7 use the synoptophore 1 1 Kompeten sepenuhnya
1 1
8 perform color vision tests leg, ishihara color plates; Hardy-Rand-Rittler test,
Farnsworth-Munsell test). Kompeten sepenuhnya
9 explain the principles underlying progressive spectacle lens design. 1 1 Kompeten sepenuhnya
10 perform progressive lenses measurements. 1 1 Kompeten sepenuhnya
11 perform spectacles specificities in children 1 1 Kompeten sepenuhnya
12 prescribe more complex types of refractive errors, including postoperative refractive 1 1 Kompeten sepenuhnya
errors. 1 1 Kompeten sepenuhnya
DIAGNOSTIC EQUIPMENT Kompeten sepenuhnya
13 examine IOL calculation algorithms. 1 1 Kompeten sepenuhnya
14 examine with corneal pachymetry. 1 1 Kompeten sepenuhnya
15 examine with specular microscopy 1 1 Kompeten sepenuhnya
1 1
16 examine corneal tomography with anterior segment optical coherence tomography
(OCT). Kompeten sepenuhnya
17 examine with topographic/elevation corneal evaluation (ie, Pentacam, Orbscan II, Galil 1 1 Kompeten sepenuhnya
18 Examine with examine accommodometer. 1 1 Kompeten sepenuhnya
19 Measure the accommodative power 1 1 Kompeten sepenuhnya
20 Measure the interpupillary distance (IPD). 1 1 Kompeten sepenuhnya
21 prescribing of multifocal lenses. 1 1 Kompeten sepenuhnya
22 Demonstrate the prescribing of lenses for children 1 1 Kompeten sepenuhnya
23 Describe binocular balance. 1 1 Kompeten sepenuhnya
24 Grade high reading addition. 1 1 Kompeten sepenuhnya
25 Calculate and prescribe magnifying lenses. 1 1 Kompeten sepenuhnya
26 Perform the most advanced techniques using trial lenses or the phoropter for more 1 1
complex refractive errors, including modification and refinement of subjective
manifest refractive error, cyclopiegic retinoscopy and refraction, and post-cyclopiegic
refraction, irregular astigmatism, postkeratoplasty, and refractive surgery cases.
Kompeten sepenuhnya
1 1
27 Use the keratometer for detection of subtle or complex advanced refractive error.
Kompeten sepenuhnya
1 1
28 Use more advanced refraction instruments and techniques (eg, distometer,
automated refractor, automated cornea/ topography Kompeten sepenuhnya
CATARACT AND LENS 1 1
Kompeten sepenuhnya
29 Perform diagnosis, evaluation, and management of intraoperative and postoperative 1 1
of cataract and intraocular lens (IOL) surgery, including planned extracapsular
extraction (ECCE) and phacoemulsification. Kompeten sepenuhnya
1 1
30 Formulate the differential diagnoses for cataract and related lens conditions
Kompeten sepenuhnya
1 1
31 Perform routine and advanced cataract surgery with IOL placement.
Kompeten sepenuhnya
32 1 1
Perform the complete postoperative examinations following cataract surgery,
including refraction Kompeten sepenuhnya
1 1
33 Manage intraoperative and postoperative complications of cataract surgery.
Kompeten sepenuhnya
34 1 1
Perform evaluation of cataract: Lensometer, Autorefractor, Retinoscope, Phoropter or
loose lenses, Keratometer, Slit-lamp biomicroscope Kompeten sepenuhnya
1 1
35 Estimate the IOL power
Kompeten sepenuhnya
1 1
36 Perform paracentesis
Perform more advancedof the anterior
anterior chamber.
Perform of contact and immersion A-scan
ultrasonography and calculation of IOL power segment surgery (eg, Kompeten sepenuhnya
37 pseudoexfoliation, small pupils, intraoperative floppy iris syndrome, mature cataract, 1 1
hard nucleus, posttraumatic, zonular dehiscence, cataract surgery after pars plana
vitrectomy, short eye, corneal endothelial diseases Kompeten sepenuhnya
38 1 1
Perform cataract surgery in complex situations such as specialized lOLs, capsular
tension
Evaluaterings
and and segments,
establish iris hooks,plan for complications of cataract and IOL
a management Kompeten sepenuhnya
39 implant surgery (eg, posterior capsular tears, vitreous prolapse, intravitreal 1 1
dislocation of cataractous fragments, cornea/ wound burn, expulsive hemorrhage,
choroidal effusions, damage to the iris tissue).** Kompeten sepenuhnya
1 1
40 Perform techniques used to implant foldable and nonfoldable lOLs.
Kompeten sepenuhnya
41 1 1
Perform the evaluation and management of common and uncommon causes of
postoperative endophthalmitis and TASS. Kompeten sepenuhnya
CONTACT LENSES
Kompeten sepenuhnya
1 1
42
Describe advantages and disadvantages of contact lens (CL) wear. Kompeten sepenuhnya
1 1
43 Describe indications and contraindications for CL wear
Kompeten sepenuhnya
1 1
44 Describe the various CL indications and options for each contact lens type (eg, soft
CL [SCL], rigid gas permeable [RGP] CL, toric CL, multifocal CL, scleral CL). Kompeten sepenuhnya
45 1 1
Describe basic tests to assess the tear film properties (eg, Schirmer test, tear break-
up time, phenol red thread tear test, meibomian gland assessment).** Kompeten sepenuhnya
46 1 1
Describe conversion of a spectacle prescription (Rx) to a CL Rx, including method of
converting from plus to minus cylinder and vertex distance calculations.** Kompeten sepenuhnya
1 1
47 Describe basic steps for SCL fitting.
Kompeten sepenuhnya
1 1
48 Identify the main characteristics to be present in a CL prescription (eye designation,
brand identification, base curve, diameter, and refractive power). Kompeten sepenuhnya
1 1
49 Describe CL care guidelines to be given to the patient related to insertion, removal,
and disinfection of CL Kompeten sepenuhnya
50 1 1
Describe risk factors for CL-related complications (eg, overnight wear, nonpreserved
saline solution usage). Kompeten sepenuhnya
51 Describe treatment of CL-related complications (eg, tight lens syndrome, overwear 1 1
syndrome, giant papillary conjunctivitis, infectious keratitis).
Kompeten sepenuhnya
1 1
52 Perform all the steps of a basic clinical examination oriented for CL fitting (ie, refractio
Kompeten sepenuhnya
1 1
keratometry, visual acuity assessment).
Kompeten sepenuhnya
53 1 1
Perform a routine comprehensive slit-lamp examination of the anterior segment as
applied to CL fitting Kompeten sepenuhnya
1 1
54 Perform tear film assessment required for CL patients
Kompeten sepenuhnya
1 1
55 Perform the techniques of retinoscopy, refraction, and over-refraction in the routine
CL patient. Kompeten sepenuhnya
1 1
56 Perform central keratometry.
Kompeten sepenuhnya
57 1 1
Perform initial SCL fitting, eva/uat/on of fit (loose CL versus tight CL), and
overrefraction .** Kompeten sepenuhnya
58 Perform RGP CL fitting (spherical). 1 1 Kompeten sepenuhnya
59 Perform SCL toric fitting. 1 1 Kompeten sepenuhnya
60 Perform presbyopia CL fitting. 1 1 Kompeten sepenuhnya
61 Synthesize the concept underlying orthokeratology. 1 1
Kompeten sepenuhnya
62 List the indications for therapeutic CL. 1 1
Kompeten sepenuhnya
CORNEA AND EXTERNAL DISEASES
Kompeten sepenuhnya
1 1
63 Understand the fundamentals of corneal optics and refraction (eg, astigmatism,
keratoconus). Kompeten sepenuhnya
64 Recognize and treat congenital abnormalities of the cornea, sclera, and globe (eg, 1 1
Peter anomaly, microphthalmos, birth trauma, buphthalmos). Kompeten sepenuhnya
65 1 1
Recognize and treat corneal and conjunctival degenerations (eg, pterygium,
pinguecula, Salzmann nodular degeneration, senile plaques of the sclera). Kompeten sepenuhnya
1 1
66 Recognize the classic corneal dystrophies (eg, map-dot-fingerprint dystrophy, lattice
dystrophy,
Recognize granular
and treatdystrophy, macular
corneal and dystrophy,
conjunctival Fuchs dystrophy).
inflammations and infections (eg, Kompeten sepenuhnya
67 staphylococcal hypersensitivity, simple microbial keratitis, fungal corneal ulcers, 1 1
trachoma, ophthalmia neonatorum, herpes zoster ophthalmicus, herpes simplex
keratitis, adenovirus keratoconjunctivitis and conjunctivitis) Kompeten sepenuhnya
68 Treat with anti-infective, antiinflammatory, and immune modulating agents (eg, 1 1
indications and contraindications for topical corticosteroids, nonsteroidal
antiinflammatory agents, and antibiotics). Kompeten sepenuhnya
69 1 1
Recognize and treat lid margin disease (eg, staphylococcal blepharitis, meibomian
gland dysfunction). Kompeten sepenuhnya
70 explain the basic differential diagnosis of acute and chronic conjunctivitis or red eye 1 1
(eg, scleritis, episcleritis, conjunctivitis, orbital cellulitis, gonococcal and chlamydial
conjunctivitis).*141 Kompeten sepenuhnya
71 Recognize and treat pyogenic granuloma. 1 1 Kompeten sepenuhnya
72 1 1
Recognize and treat of ocular allergy (eg, phlyctenules, seasonal hay fever, vernal
conjunctivitis, allergic and atopic conjunctivitis, giant papillary conjunctivitis). Kompeten sepenuhnya
73 1 1
Recognize and treat the external manifestations of anterior segment inflammation
(eg, red eye associated with acute and chronic iritis). Kompeten sepenuhnya
1 1
74 Recognize and treat the dry eye (eg, Schirmer test, tarsorrhaphy)
Kompeten sepenuhnya
75 explain the etiologies and treatment of superficial punctate keratopathy (eg, dry eye, 1 1
Thygeson superficial punctate keratopathy, neurotrophic keratitis, blepharitis, toxicity,
ultraviolet photo keratopathy, contact lens-related keratitis). Kompeten sepenuhnya
76 Recognize and describe the etiologies of hyphema and microhyphema. 1 1
Kompeten sepenuhnya
77 Describe the basic mechanisms of traumatic and toxic injury to the anterior segment 1 1
Kompeten sepenuhnya
1 1
treatment (eg, chemical and thermal burns, lid laceration, orbital fracture). Kompeten sepenuhnya
78 Perform external Recognize corneal lacerations (perforating and nonperforating), 1 1
anterior segment trauma, corneal and conjunctival foreign bodies.** Kompeten sepenuhnya
1 1
79 examination (illuminated and magnified) and slit-lamp biomicroscopy
Kompeten sepenuhnya
1 1
80 Administer topical anesthesia, and special topical stains of the cornea (eg,
fluorescein dye and rose bengal). Kompeten sepenuhnya
1 1
81 Perform tests for dry eye (eg, Schirmer test, tear film breakup, and dye disappearance
Kompeten sepenuhnya
1 1
82 Perform puncta/ occlusion (temporary or permanent) or insert plugs.
Kompeten sepenuhnya
83 Perform simple corneal sensation testing (eg, cotton-tipped swab). 1 1
Kompeten sepenuhnya
84 Perform tonometry (eg, applanation, Tono-Pen, Schiptz, pneumotonometry). 1 1
Kompeten sepenuhnya
85 1 1
Perform techniques of sampling for viral, bacterial, fungal, and protozoal ocular
infections (eg, corneal scraping and appropriate culture techniques). Kompeten sepenuhnya
1 1
86 Interpret simple stains of the cornea and conjunctiva (eg, Gram stain, Giemsa stain).
Kompeten sepenuhnya
87 Manage corneal epithelial defects (eg, pressure patching and bandage contact lenses 1 1
Kompeten sepenuhnya
88 Perform removal of a conjunctival or corneal foreign body (eg, rust ring). 1 1 Kompeten sepenuhnya
89 Perform simple (nonrecurrent) pterygium excision (eg, with autologous conjunctival 1 1
transplantation). Kompeten sepenuhnya
90 1 1
Perform an isolated corneal laceration repair (eg, linear laceration not extending to
limbus, not involving uveal or intraocular structures) Kompeten sepenuhnya
91 Perform epilation. 1 1 Kompeten sepenuhnya
92 Perform a lateral tarsorrhaphy. 1 1 Kompeten sepenuhnya
93 Perform incision, drainage, and/or remove a primary chalazion/stye. 1 1 Kompeten sepenuhnya
94 Perform a simple incisional or excisional biopsy of a lid lesion 1 1 Kompeten sepenuhnya
95 Perform irrigation of themicai burn to the eye 1 1 Kompeten sepenuhnya
96 Perform Seidel test 1 1 Kompeten sepenuhnya
97 1 1
Perform evaluation, and treatment of peripheral corneal thinning disorders or
ulceration (eg, Terrien marginal degeneration, Mooren ulcer, rheumatoid arthritis-
related corneal melt, dellen). Kompeten sepenuhnya
98 1 1
Perform evaluation, and management of vitamin A deficiency (eg, Bitot spot, dry eye,
slowed dark adaptation) and neurotrophic corneal diseases Kompeten sepenuhnya
99 Recognize and treat recurrent corneal erosions 1 1
Kompeten sepenuhnya
1 1
100 Recognize, evaluate, and treat chronic conjunctivitis (eg, chlamydia, trachoma,
molluscum contagiosum, Parinaud oculoglandular syndrome, ocular rosacea). Kompeten sepenuhnya
REFRACTIVE SURGERY 1 1
Kompeten sepenuhnya
101 1 1
Examine common refractive surgery diagnostic tools, including: Ultrasonic
pachymetry, Keratometer, Lensometer, Pupillometry, Corneal topography,
Scheimpflug imaging and elevation maps, Optical coherence tomography (OCT) Kompeten sepenuhnya
102 1 1
List current refractive procedures, their mechanisms of action, indications, and
lim/tat/ons, f'ndt/dmg: Types of excimer laser procedures, Phakic lOis,Implantation of
intracorneal ring segments, Corneal inlays, Accommodative lenses Kompeten sepenuhnya
103 1 1
Perform objective and subjective refraction, including cross cylinder and Worth 4-dot
test. Kompeten sepenuhnya
1 1
104 Use the lensometer to measure spectacle power
Kompeten sepenuhnya
105 1 1
Use the keratometer to make corneal measurements
Kompeten sepenuhnya
106 1 1
Use the ultrasonic pachymeter to measure corneal thickness.
107. Perform refraction techniques using trial lenses or phoropter for basic Kompeten sepenuhnya
and more complex cases, including: Modification and refinement of 1 1
subjective manifest refractive error, Cycloplegic retinoscopy and refraction,
107 Postcycloplegic refraction, Contact lens use, Irregular astigmatism,
Postkeratoplasty, Refractive surgery cases Kompeten sepenuhnya
Fit contact
108 lenses in patients with irregular corneas, irregular astigmatism, and following refractive surgery.
1 1
Kompeten sepenuhnya
109 1 1
GLAUCOMA 109. Perform basic slit-lamp biomicroscopy (including peripheral
anterior chamber depth evaluation, Van Herick test). Kompeten sepenuhnya
Perform basic tonometry (eg, applanation, Schiptz, Tono-Pen, airpuff). 1 1
110
Kompeten sepenuhnya
111 1 1
Perform basic gonioscopy with Goldmann-type and indentation lenses.
Kompeten sepenuhnya
112 1 1
Perform central corneal pachymetry and relate to IOP findings.
Kompeten sepenuhnya
113. Recognize the common features of the glaucomatous optic nerve 1 1
including the significance of optic nerve head size, and perform stereo
113 examination, using direct ophthalmoscope, fundus lens, and indirect lenses
(ie, 60, 66, 78, or 90 diopter lens) Kompeten sepenuhnya
114 1 1
Recognize typical features of glaucomatous optic neuropathy (eg,
neuroretinal rim changes, disc hemorrhage, peripapillary atrophy) Kompeten sepenuhnya
115 1 1
Recognize optic nerve features of disorders that cause visual field loss (eg,
optic nerve head drusen, optic neuritis Kompeten sepenuhnya
1 1
116 Interpret visual field results for Goldmann kinetic perimetry and Humphrey
or Octopus standard automated perimetry Kompeten sepenuhnya
117 1 1
Test for leaking filtering bleb using the Seidel method.
Kompeten sepenuhnya
118 1 1
Test for relative afferent pupillary defect.
Kompeten sepenuhnya
1 1
Recognize ocular emergencies of acute angle closure, and
119
blebitis/endophthalmitis
Kompeten sepenuhnya
120 1 1
Perform paracentesis to lower acute IOP.
121. Perform the evaluation and treatment of complex secondary Kompeten sepenuhnya
121 glaucomas (eg, exfoliation, angle recession, inflammatory, steroid induced, 1 1
pigmentary, phacolytic, neovascular, postoperative, malignant, lens-particle
glaucomas; plateau iris; glaucomatocyclitic crisis; iridocorneal endothelial
syndromes; aqueous misdirection/ciliary block). Kompeten sepenuhnya
1 1
122 Interpret HRT, OCT, and GDx scans.
Kompeten sepenuhnya
123 Select appropriate drugs and be able to customize or modify medical 1 1
treatment for open- angle, secondary, and angle-closure glaucomas.
Kompeten sepenuhnya
124 Perform cyclodestructive surgery (photocoagulation or cryotherapy). 1 1
Kompeten sepenuhnya
Perform trabeculectomy and glaucoma drainage device surgery in the 1 1
125
operating room. Kompeten sepenuhnya
126 1 1
Perform VAG or argon laser procedures in glaucoma patients
Kompeten sepenuhnya
127 1 1
Perform laser peripheral iridotomy for more advanced glaucoma Kompeten sepenuhnya
1 1
128 Perform routine and repeat trabeculectomy with or without antimetabolites.
Kompeten sepenuhnya
129 Manage and treat an anterior chamber as appropriate 1 1 Kompeten sepenuhnya
130 1 1
Manage and treat medically and/or surgically a flat anterior chamber as
appropriate. Kompeten sepenuhnya
1 1
Perform small incision phaco/intraocular lens surgery combined with
131
trabeculectomy, 3t the same or different sites.
Kompeten sepenuhnya
132 1 1
Perform goniotomy, trabeculotomy, and manage complications. Kompeten sepenuhnya
133 1 1
Medical and surgical management of hypotony from overfiltration, bleb leak,
choroidals, and other causes. Kompeten sepenuhnya
1 1
134 Treat malignant glaucoma and manage complications.
Kompeten sepenuhnya
135 1 1
Treat failing or leaking blebs at slit lamp and manage complications.
Kompeten sepenuhnya
136 1 1
Perform advanced techniques for revisions of glaucoma surgery blebs (eg,
sliding flap, free graft, amniotic membrane) and manage complications. Kompeten sepenuhnya
1 1
137 Perform cyclodestructive procedures and manage complications.
Kompeten sepenuhnya
138 1 1
Perform trabeculectomy revisions, glaucoma drainage device surgery, and
manage complications. Kompeten sepenuhnya
139 1 1
Manage cyclodialysis cleft.
Kompeten sepenuhnya
1 1
140 Perform releasable suture techniques
Kompeten sepenuhnya
141 1 1
Perform choroidal drainage.
Kompeten sepenuhnya
142 1 1
Perform phacotrabeculectomy/combined surgery and manage surgical
complications.
Kompeten sepenuhnya
1 1
143 Perform laser trabeculoplasty and manage surgical complications
Kompeten sepenuhnya
144 1 1
Manage end stage and high risk glaucomas.
Kompeten sepenuhnya
145 1 1
Perform combined implant/phaco/penetrating keratoplasty/vitrectomy Kompeten sepenuhnya

1 1
NEURO-OPHTHALMOLOGY 146. Perform basic visual function tests (eg,
146 color vision testing, Amsler grid, photostress test, contrast sensitivity
testing).** Kompeten sepenuhnya
147 1 1
Perform tests of binocularity and fusion (eg, polarized Titmus stereo test,
Worth 4-dot test).** Kompeten sepenuhnya
148 1 1
Perform a basic pupillary examination.**
Kompeten sepenuhnya
1 1
Perform more advanced aspects of visual field testing indications, selection, and
149 interpretation (eg, artifacts of automated perimetry, testing, and thresholding
strategies). Kompeten sepenuhnya
150 1 1
Diagnose neuro-ophthalmic aspects of common systemic diseases (eg,
hypertension, diabetes, thyroid disease, myasthenia gravis, temporal
arteritis, sarcoidosis, systemic infections, inflammation). Kompeten sepenuhnya
151 1 1
Diagnose neuro-ophthalmic findings that are common following head
trauma (eg, traumatic optic neuropathy, bilateral fourth nerve palsy,
traumatic brain injury).** Kompeten sepenuhnya
1 1
Diagnose evaluation and management of inherited neuro-ophthalmic
152 diseases (eg, Leber hereditary optic neuropathy, autosomal dominant optic
atrophy, spinocerebellar degenerations). Kompeten sepenuhnya
153 1 1
Recognize common pathologic findings of brain and orbits on CT and MRI
related to neuro-ophthalmology Kompeten sepenuhnya
154 1 1
Perform a detailed cranial nerve evaluation other than the oculomotor nerve
evaluation (eg, trigeminal, and facial and acoustic nerve function). Kompeten sepenuhnya
1 1
Interpret of neuro-radiologic images (eg, indications and interpretation of
155 orbital tumors, thyroid eye disease, pituitary adenoma, optic nerve glioma,
optic nerve sheath meningioma). Kompeten sepenuhnya
156 156. Evaluate, manage, and specific testing (eg, stereopsis, mirror test, red- 1 1
green testing, monocular prism test) of patients with "functional" (ie,
nonorganic) visual loss (eg, recognize nonorganic spirai or tunnef visuai
fieids).** Kompeten sepenuhnya
157 1 1
Perform and interpret basic ocular coherence tomography (OCT) imaging of
the eye (eg, optic disc, retinal nerve fiber layer, macula).** Kompeten sepenuhnya
1 1
158 Interpret basic ocular electrophysiology (eg, visually-evoked potential [VEP],
electroretinogram [ERG], electrooculogram [EOG]). Kompeten sepenuhnya
159 1 1
Interpret fluorescein angiography images.
Kompeten sepenuhnya
160 1 1
Diagnose and manage of papilledema and raised intracranial pressure due
to a variety of causes (eg, sinus thrombosis, idiopathic, meningitis).
Kompeten sepenuhnya
Diagnose and manageof urgent neuro-ophthalm/c pathologies (eg, giant 1 1
161 cell arteritis, cavernous sinus thrombosis, orbital apex syndrome, pituitary
apoplex y). Kompeten sepenuhnya
162 162. Diagnose typical features of the most advanced and least common 1 1
optic neuropathies (eg, chronic recurrent inflammatory optic neuritis,
posterior ischemic optic neuropathy, neuromyelitis optica, autoimmune optic
neuropathy, toxic/nutritional).** Kompeten sepenuhnya
163 1 1
Diagnose typical and atypical features, evaluation, and management of the
most complex and least common ocular motor neuropathies and their
mimics (eg, patterns of aberrant regeneration). Kompeten sepenuhnya
Diagnose typical and atypical features, evaluation, and management of the 1 1
164 most complex and least common forms of nystagmus (eg, spasmus nutans,
see-saw nystagmus, periodic alternating nystagmus
Kompeten sepenuhnya
165 Diagnose typical and atypical features, evaluation, and management of the 1 1
most advanced and least common pupillary abnormalities (eg, pupil findings
in coma, transient pupillary phenomenon).
166. Diagnose and management of the most complex and least common Kompeten sepenuhnya
166 visual field defects and recognize pattern mimics (eg, combination of disc- 1 1
related scotoma plus hemianopia, binasal hemianopia, sectoranopia,
bilateral inferior altitudinal loss due to superior occipital lobe lesions and not
bilateral anterior ischemic optic neuropathy) Kompeten sepenuhnya
1 1
Diagnose and treat the neuro-ophthalmic aspects of systemic diseases (eg,
167 malignant hypertension, diabetic papillopathy, toxicity of systemic
medications, paraneoplastic syndromes, HIV/AIDS) Kompeten sepenuhnya
168 1 1
Evaluate, and treat the neuro-ophthalmic manifestations of trauma (eg,
corticosteroid or surgical therapy in traumatic optic neuropathy). Kompeten sepenuhnya
169 1 1
Evaluate, and provide appropriate genetic counseling for inherited neuro-
ophthalmic diseases (eg, hereditary optic neuropathies, chronic progressive
external ophthalmoplegia, neurofibromatosis, ataxia syndromes). Kompeten sepenuhnya
170 Recognize, evaluate, and treat transient monocular visual loss. 1 1 Kompeten sepenuhnya
171 Diagnose syndromes of cortical visual dysfunction 1 1 Kompeten sepenuhnya
172 1 1
Detect early neuro-ophthalmic signs and symptoms of drug toxicity for
commonly used medications. Kompeten sepenuhnya
173 Diagnose the neuro-ophthalmic complications related to pregnancy. 1 1
Kompeten sepenuhnya
174 1 1
Perform and interpret the results of the intravenous edrophonium (ie,
Tensilon) and prostigmin tests for myasthenia gravis; recognize and treat
the
176.complications of the procedures
Interpret neuro-radiologic images in neuro-ophthalmology (eg, Kompeten sepenuhnya
175 interpretation of orbitalthe
Perform and interpret imaging for orbital
complete cranialpseudotumor and tumors,
nerve evaluation thyroidof
in the context 1 1
eye disease, intracranial
neuro-ophthalmic imaging
localization andmodalities
diseases. and strategies for tumors, Kompeten sepenuhnya
aneurysms, infection, inflammation, ischemia), and appropriately discuss, in 1 1
advance of testing, the localizing clinicoradiological features with the
176 neuroradlofogist In order to obtain the best study and interpretation of the
resuits. Kompeten sepenuhnya
177 1 1
Identify patients with "functional" visual loss (ie, nonorganic visual loss) and
provide appropriate counseling and follow-up. Kompeten sepenuhnya
178 1 1
Quantify RAPD with neutral density filter and detect small RAPD in patients
with only one working pupil Kompeten sepenuhnya
1 1
179 Perform optic nerve sheath decompression, if trained, for papilledema.
Kompeten sepenuhnya
180 Describe indications, dose, and administration of Botox for neuro- 1 1
ophthalmic disorders (eg, hemifacial spasm, blepharospasm, paralytic
strabismus). Kompeten sepenuhnya
181 1 1
Perform and interpret the complete neurologic examination. Kompeten sepenuhnya
Detect symptomatic lesions overlooked by the neuroradiologist (eg, small 1 1
182
lesion in optic canal, carotid dissection). . Kompeten sepenuhnya
183 1 1
Perform and interpret spectral-domain OCT (eg, outer retinal disorders,
detection of drusen). Kompeten sepenuhnya
184 1 1
Interpret laboratory results for seromarkers, antibodies, and antigen levels
for various systemic diseases with neuro-ophthalmic manifestations (eg,
paraneoplastics syndromes, autoimmune disease, inflammatory disorders) Kompeten sepenuhnya
1 1
185 Interpret indocyanine green angiography and autofluorescence imaging.
Kompeten sepenuhnya
186 1 1
OCULOPLASTIC SURGERY' AND ORBfT 186. Perform preoperative and
postoperative assessment of patients with common oculoplastic disorders. Kompeten sepenuhnya
187 Treat of eyelid trauma (lid margin sparing, lid margin involving, canaliculus in 1 1
Kompeten sepenuhnya
Evaluate, and manage by perform the basic office examination techniques
1 1
for the most common eyelid abnormalities (eg, margin reflex distance,
188 palpebral fissure height, levator function, lagophthalmos, lid crease, lid
laxity assessment, brow height, dermatochalasis, eversion, double
eversion) Kompeten sepenuhnya
189 1 1
Perform minor lid and conjunctival procedures (eg, repair of small eyelid
laceration including marginal, removal of benign eyelid lesions, chalazion
curettage or excision, conjunctival biopsy) Kompeten sepenuhnya
190 1 1
Identify and treat trichiasis (eg, epilation, cryotherapy, surgical therapy).
Kompeten sepenuhnya
191 Describe indications for and perform a temporary tarsorrhaphy. 1 1
Kompeten sepenuhnya
192 Describe indications for and perform everting sutures (Quickert sutures). 1 1
Kompeten sepenuhnya
193 Perform a lateral canthotomy/cantholysis. 1 1
Kompeten sepenuhnya
1 1
Perform the basic office examination techniques for the most common
194 lacrimal abnormalities (eg, Schirmer test, dye disappearance test, punctal
position, punctal dilation, canalicular probing, lacrimal probing and irrigation) Kompeten sepenuhnya
195 Indicate for and perform an incision and drainage of the lacrimal sac. 1 1
Kompeten sepenuhnya
196 Perform punctal plug insertion or removal. 1 1 Kompeten sepenuhnya
Examine the most common orbital abnormalities (eg, Hertel measurement, 1 1
197 Kompeten sepenuhnya
inspection, palpation, auscultation)
198 1 1
Perform preoperative and postoperative assessment of patients with simple
and more serious oculoplastic disorders (eg, multidisciplinary procedures). Kompeten sepenuhnya
199 199. Evaluate, and manage congenital eyelid deformities (eg, coloboma, 1 1
distichiasis, epicanthus, telecanthus, blepharophimosis, ankyloblepharon,
epiblepharon, euryblepharon, cryptophthalmia, Goldenhar syndrome,
Treacher-Collins syndrome, Waardenburg syndrome). Kompeten sepenuhnya
1 1
200 Evaluate, and manage of congenital ptosis (eg, simple, blepharophimosis-
ptosis-epicanthus inversus syndrome [BPES], jaw wink, congenital fibrosis). Kompeten sepenuhnya
201 1 1
Evaluate, and manage of acquired neurogenic ptosis (eg, third nerve palsy,
Horner syndrome). Kompeten sepenuhnya
202 Evaluate, and manage of more advanced eyelid trauma (eg, chemical 1 1
burns, thermal burns, canthal avulsions, eyelid avulsions). Kompeten sepenuhnya
203 Evaluate, and manage of preseptal cellulitis versus orbital cellulitis. 1 1
Kompeten sepenuhnya
204 1 1
Evaluate, and manage more advanced lacrimal trauma (eg, nasolacrimal
duct obstructions resulting from facial fractures). Kompeten sepenuhnya
205 1 1
Evaluate, and manage of more complicated cases of nasolacrimal duct
obstruction, canaliculitis, dacryocystitis, and acute arid chronic
dacryoadenitis Kompeten sepenuhnya
206 1 1
Evaluate, and manage of lacrimal dysgenesis. Kompeten sepenuhnya
207 Evaluate, and manage of congenital orbital deformities (eg, anophthalmia, 1 1
microphthalmia, hypotelorism, hypertelorism versus telecanthus). Kompeten sepenuhnya
208 1 1
Evaluate, and manage of common craniosynostoses and other congenital
malformations (eg, Crouzon syndrome, Apert syndrome). Kompeten sepenuhnya
Manage more advanced orbital trauma (eg, zygomaticomaxillary complex 1 1
209
fractures, naso-orbital ethmoid fractures, Le Fort fractures). Kompeten sepenuhnya
210 1 1
Describe indications for and perform more advanced examination
techniques for less common eyelid abnormalities (eg, decreased blink,
orbicularis weakness, contour abnormalities, marginal entropion). Kompeten sepenuhnya
211 Describe indications for and complications of, and perform more 1 1
complicated minor lid procedures (eg, larger benign skin lesions, recurrent
chalazia). Kompeten sepenuhnya
1 1
212 Identify for and complications of, and perform more complicated eyelid
surgery (eg, upper blepharoplasty, lower lid tightening). Kompeten sepenuhnya
213 1 1
Identify indications for and complications of, and perform more advanced
eyelid reconstruction (eg, wedge/pentagonal block resection). Kompeten sepenuhnya
214 1 1
Identify indications for and complications of, and treat blepharospasm and
hemifacial spasm. Kompeten sepenuhnya
Identify indications for and perform more advanced lacrimal assessment 1 1
215
(eg, interpretation of dye testing, canalicular probing in trauma). Kompeten sepenuhnya
218. Describe
Describe the etiology,
indications evaluation,
for and and medical
complications and surgical
of, and perform basictreatment
lacrimal
216 of the following
procedures (eg,eyelid diseases:
lacrimal drainageComplex ectropion, Jones
testing [irrigation, Complex
Dyeentropion,
Tests 1 and 1 1
Complex myogenic
2], lacrimal probing, ptosis (eg,
lacrimal myasthenia
intubation, gravis,
incision chronic
and progressive
drainage of lacrimal
external
sac) ophthalmoplegia [CPEOl, oculopharyngeal muscular dystrophy Kompeten sepenuhnya
217 [OPMD], myotonic dystrophy), Upper eyelid retraction, Lower eyelid 1 1
retraction,Benign, pre-malignant,
Treat common presentations or malignant
of orbital cellulitis.eyelid tumors (eg, papilloma,
seborrheic keratosis, epidermal inclusion cyst, molluscum contagiosum, Kompeten sepenuhnya
verruca vulgaris, keratoacanthoma, actinic keratosis, basal cell carcinoma, 1 1
squamous cell carcinoma, sebaceous cell carcinoma, melanoma), Single or
218 recurrent inflammatory lesions (eg, recurrent chalazion or its mimics), facial
nerve palsy with exposure keratopathy (eg, tarsorrhaphy, gold weight, lower
lid tightening/elevation) Kompeten sepenuhnya
219 1 1
Describe the etiology, evaluation, and medical and surgical treatment of the
following lacrimal diseases: Punctal stenosis, Canalicular stenosis,
Common canalicular stenosis Kompeten sepenuhnya
220 Evaluate, and manage of fetal alcohol syndrome 1 1 Kompeten sepenuhnya
1 1
221 Indicate for and perform more complicated and advanced "in office"
examination techniques for less common but important eyelid abnormalities Kompeten sepenuhnya
222 1 1
Perform more complicated lid procedures, including: Frontalis sling, Lateral
tarsal strip, Eyelid reconstruction Kompeten sepenuhnya
223 Indicate for and perform more complicated and advanced "in office" 1 1
examination techniques for less common but important lacrimal
abnormalities. Kompeten sepenuhnya
1 1
224 Perform more advanced lacrimal assessment (eg, intraoperative and
postoperative testing, more complex trauma to lacrimal system). Kompeten sepenuhnya
225
Manage and treat lacrimal system abnormalities, including surgeries (eg, 1 1
lacrimal probing, dacryocystectomy, dacryocystorhinostomy). Kompeten sepenuhnya
226 Indicate and perform more complicated and advanced "in office"
examination techniques for less common but important orbital abnormalities
Examine typical and atypical features and the differential diagnosis, clinical
(eg, forced duction testing). 1 1 Kompeten sepenuhnya
features, and treatment of more complicated orbital diseases, including:
Complex orbital infections (eg, orbital cellulitis, mucormycosis,
aspergillosis), Congenital tumors (eg, dermoid), Fibro-osseous disorders
and tumors (eg, fibrous dysplasia, osteoma, chondrosarcoma,
osteosarcoma, Paget disease), Vascular tumors (eg, capillary hemangioma,
227 cavernous hemangioma, hemangiopericytoma, lymphangioma, Kaposi 1 1
sarcoma), Xanthomatous tumors (eg, xanthelasma, juvenile
xanthogranuloma), Lacrimal gland tumors (eg, benign mixed tumor, adenoid
cystic carcinoma, malignant mixed tumor, lymphoma), Neural Kompeten sepenuhnya
228
tumors (eg, optic nerve glioma/meningioma, neurofibromatosis,
neuroblastoma, schwannoma), Sarcomas (eg, rhabdomyosarcoma,
leiomyosarcoma, liposarcoma, osteosarcoma), Lymphoid lesions (eg,
1 1
lymphoid hyperplasia, lymphoma, leukemia), Metastatic lesions (eg, from
breast, prostate, lung, colon), Thyroid eye disease, Nonspecific orbital
inflammation, Trauma (eg, fractures, foreign body, retrobulbar hemorrhage,
traumatic optic neuropathy) Kompeten sepenuhnya
229
Indicate and interprate for more advanced imaging studies (eg, CT, MRI,
1 1
magnetic resonance angiogram [MRA], positron emission tomography
[PET]-CT, bone scan, arteriography, ultrasound). Kompeten sepenuhnya
230 229. Interpret ocular and periocular pathology and dermatopathology. 1 1
Kompeten sepenuhnya
231 230. Manage complex eyelid trauma. 1 1 Kompeten sepenuhnya
232
231. Evaluate, and medical and surgical treatment of congenital tearing, 1 1
acquired tearing, and trauma. Kompeten sepenuhnya
232. Evaluate, and medical and surgical treatment of orbital problems of

233 children (eg, congenital anomalies, cellulitis, benign and malignant tumors, 1 1
orbital inflammations). Kompeten sepenuhnya
234 233. Evaluate, and medical and surgical treatment of orbital disorders of
adults, including orbital cellulitis, thyroid orbitopathy, idiopathic orbital
inflammation, vasculitis, congenital tumors, vascular tumors, neural tumors,
Jacrjmal gland tumors, fibro-osseous tumors, histiocytic diseases, lymphoid 1 1
tumors, metastatic tumors, blunt and penetrating trauma, orbital and facial
fractures, anophthalmic socket problems, and skull base disease
Kompeten sepenuhnya
235 Describe the types of and indications for various biomaterials and orbital imp 1 1 Kompeten sepenuhnya
236 Perform medical and surgical treatment of floppy eyelid syndrome. 1 1 Kompeten sepenuhnya
237 Perform complex ptosis repairs (eg, reoperations for height or contour abnorm 1 1 Kompeten sepenuhnya
238 Perform complex lower eyelid procedures (eg, retraction using a spacer, 1 1
cicatricial entropion using a mucous membrane graft). Kompeten sepenuhnya
239 Perform midface surgery (eg, midface lift for cicatricial and paralytic ectropion 1 1 Kompeten sepenuhnya
240 Repair upper face and brow conditions, including brow ptosis repair. 1 1 Kompeten sepenuhnya
241 Perform advanced brow elevation techniques (eg, endoscopic, pretrichial, cor 1 1 Kompeten sepenuhnya
242 Perform advanced eyelid reconstruction (eg, Hughes flap, Cutler-Beard 1 1

procedure, tissue transfer, flaps, grafts). Kompeten sepenuhnya
243 Perform cosmetic upper blepharoplasty 1 1 Kompeten sepenuhnya
244 Perform cosmetic lower blepharoplasty. 1 1 Kompeten sepenuhnya
245 Excise benign and malignant tumors involving the periorbital and adjacent r 1 1 Kompeten sepenuhnya
246 Manage of and treat lacrimal system abnormalities, including: Complex
congenital disorders and trauma 1 1
Kompeten sepenuhnya
247 Perform intranasal endoscopic examination 1 1 Kompeten sepenuhnya
Manage of lacrimal complex acquired disorders and their treatment (eg,
248 external and endoscopic dacryocystorhinostomy, 1 1
conjunctivodacryocystorhinostomy with Jones tube Kompeten sepenuhnya
249 Socket reconstructions (eg, tissue transfers, grafts, flaps, synthetic implants) 1 1 Kompeten sepenuhnya
250 Fracture repair of bones involving the periorbital region and orbit (eg, orbital
floor, medial orbital wall, Le Fort, zygomaticomaxillary complex [ZMC], 1 1
naso-orbito- ethmoid [NOE]) Kompeten sepenuhnya
251 Orbitotomy for exploration, biopsy, and tumor removal using anterior, lateral, 1 1
medial, and superior approaches; and orbital reconstruction Kompeten sepenuhnya
252
Enucleation, evisceration, exenteration, and secondary implants of the orbit 1 1
Kompeten sepenuhnya
253 Complex or difficult socket-related problems and complications (eg, 1 1
extrusion of implants, contracted socket, anophthafmic enophthafmos) Kompeten sepenuhnya
254 Optic nerve sheath fenestration 1 1 Kompeten sepenuhnya
255
Orbital decompression for thyroid eye disease 1 1
Kompeten sepenuhnya
256
Interprate nasal endoscopy as related to the management of lacrimal and 1 1
periorbital processes Kompeten sepenuhnya
Describe facial flaps, including temporal, midface, lower face/neck for 1 1
257 functional and aesthetic conditions related to the management of periorbital
processes.
Use neuromodulators (eg, botulinum toxin), dermal fillers, other Kompeten sepenuhnya
258 technologies (eg, laser) and chemical/pharmaceutical agents for the
management of contour and skin quality abnormalities (ie, functional and
aesthetic). 1 1 Kompeten sepenuhnya
259
PEDIATRIC OPHTHALMOLOGY AND STRABISMUS 259. Perform basic
examination
Perform basictechniques for strabismus
visual development (eg, ductions
and visual and versions,
assessment cover
of the pediatric
and uncover testing,
ophthalmology patientalternate coversteady,
(eg, central, testing,maintained
prism cover testing).including
fixation), 1 1 Kompeten sepenuhnya
any one matching card, resolution and recognition acuity, and crowding
260 using standard vision testing (eg, tumbling E eye chart, Allen cards, Landolt
"C" Broken Ring vision chart). 1 1 Kompeten sepenuhnya
261 Recognize pseudostrabismus. 1 1 Kompeten sepenuhnya
262
Identify the different etiologies of amblyopia, including: Deprivation,
Ametropic, Strabismic,
Identify various Anisometropic,
forms of Organic
esotropia, such as: Congenital,Comitant and 1 1 Kompeten sepenuhnya
incomitant, Accommodative and nonaccommodative, Decompensated,
263 Sensory,Neurogenic, Myogenic, Neuromuscular junction, Restrictive,
Nystagmus and forms
Identify various esotropia, Spasm of
of exotropia, the as:
such near, Monofixation
Congenital, syndrome
Comitant and 1 1 Kompeten sepenuhnya
264 incomitant, Decompensated, Sensory, Neurogenic, Myogenic,
Neuromuscular junction, Restrictive, Basic divergence excess, Exophoria,
Convergence insufficiency 1 1 Kompeten sepenuhnya
265 Manage the nonsurgical treatment of strabismus and amblyopia, such as:
Patching, Atropine penalization, Fresnel and grind-in prism therapy,
Convergence exercises 1 1 Kompeten sepenuhnya
Recognize ocular findings in child abuse (eg, retinal hemorrhages) and
266
appropriately refer to Child Protective Services or other authorities
267 Evaluation of decreased vision in infants and children, such as: Delayed
maturation of vision, Leber congenital amaurosis, Other hereditary retinal
disorders, Congenital glaucoma, Congenital rubella syndrome, Retinopathy 1 1 Kompeten sepenuhnya
268 of prematurity (ROP), Various globe anomalies
Diagnose and treatment of childhood glaucoma. Kompeten sepenuhnya
1 1
269 Diagnosis, and treat of conjunctivitis in infants and children
270 Assess subluxated and dislocated lenses and know the systemic
associations (eg, Marfan syndrome, homocystinuria, Weill-Marchesani
syndrome) 1 1 Kompeten sepenuhnya
271
Manage of epiphora in children, including congenital nasolacrimal duct obstru 1 1 Kompeten sepenuhnya
Prescribe refractive errors and spectacle correction in childhood
272 (recognizing that it is arguably the most common cause of preventable
visual impairment in children worldwide). 1 1 Kompeten sepenuhnya
273 Prescribe contact lenses in childhood. 1 1 Kompeten sepenuhnya
274 Perform an extraocuiar muscle examination based on knowledge of the
anatomy and physiology of ocular motility. 1 1 Kompeten sepenuhnya
275 Assess ocular motility using duction and version testing 1 1 Kompeten sepenuhnya
276 Apply Hering law and Sherrington law, and apply the most advanced knowledge of
strabismus anatomy and physiology (eg, spiral of Tillaux, secondary and tertiary
actions, spread of comitance) in evaluation of patients 1 1 Kompeten sepenuhnya
277 Perform basic measurement of strabismus (eg, Hirschberg test, Krimsky
method, cover testing, prism cover testing, simultaneous prism cover
testing, alternate cover testing).
278
Perform assessment of vision in the neonate, infant, and child, including: Fixation
preference test, Standard subjective visual acuity tests, Induced tropia test 1 1 Kompeten sepenuhnya
279 Perform cycloplegic retinoscopy in children using loose lenses, lens stick, or
phoropter, depending on the age of the child and availability of the devices
in the clinic. 1 1 Kompeten sepenuhnya
280
Measure the refractive condition of a patient's eyes using a retinoscope.
Recognize and apply in a clinical setting the following skills in the ocular
281
motility examination
282 Performing extraocular muscle surgery 1 1 Kompeten sepenuhnya
283 Probe tear ducts to diagnose and treat an obstruction 1 1 Kompeten sepenuhnya
284 Medically and, if indicated, surgically manage chalazions. 1 1 Kompeten sepenuhnya
285 Treat molluscum contagiosum with curettage, if indicated. 1 1 Kompeten sepenuhnya
286
Perform more advanced strabismus testing, such as Parks-Bielschowsky 3-
step test, Lancaster red-green test, Maddox rod testing, double Maddox rod
testing, and measurement of dissociated vertical deviation (DVD) 1 1 Kompeten sepenuhnya
287 Perform forced duction test (FDT) and force generation test (FGT) in the clini 1 1 Kompeten sepenuhnya
288
Perform basic extraocular muscle surgery, and exercise surgical judgment
for the indications and contraindications for strabismus surgery. 1 1 Kompeten sepenuhnya
289
Perform preoperative extraocular muscle surgery assessment,
intraoperative techniques, and describe intraoperative and postoperative
complications of strabismus surgery. 1 1 Kompeten sepenuhnya
290 Perform the following strabismus surgeries: Recession, Resection
291
Perform a more advanced extraocular muscle examination based on
knowledge of the anatomy and physiology of ocular motility 1 1 Kompeten sepenuhnya
292
Perform assessment of vision in more difficult strabismus patients (eg,
uncooperative
Perform child, mentally
and interpret the mostimpaired,
advancednonverbal, or for
techniques preverbal).
assessment of 1 1 Kompeten sepenuhnya
visual development in complicated or noncooperative pediatric
293 ophthalmology patients {eg, less common objective measures of visual
acuity, electrophysiologic testing).* * 1 1 Kompeten sepenuhnya
294
Recognize and treat the most complicated etiologies of amblyopia (eg,
refraction noncompliance, patching failures, pharmacologic penalization). 1 1 Kompeten sepenuhnya
295
Recognize and treat the most complex etiologies of esotropia (eg, optical;
postrefractive surgical esotrophia [ET]; prism-induced ET decompensated
esophoria; postsurgical amd consecutive ET; sixth nerve palsy and paresis;
thyroid eye disease, following closed head injury; Chiari malformation). 1 1 Kompeten sepenuhnya
296 Recognize and treat the most complex etiologies of exotropia (eg,
supranuclear, paralytic pontine exotropia, consecutive). 1 1 Kompeten sepenuhnya
297
Recognize and treat the most complex strabismus patterns (eg, aberrant
regeneration, postsurgical, thyroid ophthalmopathy, myasthenia gravis). 1 1 Kompeten sepenuhnya
298
Recognize and treat the most complex etiologies of vertical strabismus (eg,
skew deviation, postsurgical, restrictive). 1 1 Kompeten sepenuhnya
299 Apply nonsurgical treatment (eg, patching, atropine penalization) of more

complicated forms of amblyopia (eg, noncompliant, patching failures) 1 1 Kompeten sepenuhnya
300 Recognize, evaluate, and treat the most complex forms of childhood
nystagmus (eg, sensory, spasmus nutans, associated with neurologic or
systemic diseases 1 1 Kompeten sepenuhnya
301
Recognize and treat (or refer for treatment) complex ROP (eg, stages,
treatment indications, retinal detachment) 1 1 Kompeten sepenuhnya
302 Recognize and treat (or refer for treatment) uncommon etiologies and types
of pediatric cataract (eg, congenital, traumatic, metabolic, inherited) 1 1 Kompeten sepenuhnya
303
Recognize and appropriately evaluate the more complex hereditary ocular
syndromes (eg, bilateral Duane syndrome, Mobius syndrome} 1 1 Kompeten sepenuhnya
304
Recognize and treat (or refer for treatment) patients with complicated
retinoblastoma (eg, bilateral cases, monocular patient, treatment failure,
pineal involvement) 1 1 Kompeten sepenuhnya
305 Recognize and evaluate the less common congenital ocular anomalies (eg,
unusual
Apply thegenetic syndromes).
most advanced principles of binocular vision and amblyopia (eg, 1 1 Kompeten sepenuhnya
306 physiology of binocular vision, diplopia, confusion and suppression, normal
and abnormal retinal correspondence, classification and characteristics of
amblyopia) 1 1 Kompeten sepenuhnya
307
Recognize and treat complex pediatric retinal diseases (eg, inherited retinop
308 Recognize and treat complex pediatric glaucoma

309 Recognize and treat complex pediatric cataract and anterior segment
abnormalities (including surgical implications, techniques, and
complications) 1 1 Kompeten sepenuhnya
310
Recognize and treat complex pediatric eyelid disorders (eg, congenital
deformities, lid lacerations, lid tumors). 1 1 Kompeten sepenuhnya
Recognize and treat (or refer for treatment) pediatric orbital diseases (eg,
311 orbital tumors, orbital fractures, rhabdomyosarcoma, severe congenital
Perform surgery of congenital cataract including posterior polar cataract
orbital malformations). 1 1 Kompeten sepenuhnya
312 (PPC), vitrectomy wrth/without intraocular lens implantation, persistent
hyperplasia of the primary vitreous (PHPV)/persistent fetal vasculature
(PFV), including biometric measurements to determine aphakia contact lens 1 1
or intraocular lens.** Kompeten sepenuhnya
313 Perform glaucoma surgery in pediatric and congenital glaucoma. 1 1 Kompeten sepenuhnya
314 Perform corrective surgery in congenital eyelid anomalies like ptosis. 1 1 Kompeten sepenuhnya
315
Perform nasolacrimal surgery in children 1 1 Kompeten sepenuhnya
316
Diagnose ROP and refer for treatment 1 1
Kompeten sepenuhnya
VITREORETINAL DISEASES
317 1 1
Describe fundamentals of ancillary testing and demonstrate basic Kompeten sepenuhnya
318 understanding of fluorescein angiography (angiographic phases), optical
coherence tomography (OCT) (eg, macular anatomy, determine 1 1
pathophysiology behind structural alterations). Kompeten sepenuhnya
319
Diagnose, evaluate, and treat (or refer) postoperative/posttraumatic endophth 1 1
Kompeten sepenuhnya
320 Perform direct and indirect ophthalmoscopy. 1 1

Kompeten sepenuhnya
321
Diagnose the presence of common retinal disorders such as exudative
AMD, diabetic retinopathy, cystoid macular edema, central serous 1 1
retinopathy, based on results of fundus examination, fundus photographs,
OCT, and fluorescein angiography. Kompeten sepenuhnya
322
Diagnose, evaluate, treat (or refer) the following retinal vascular diseases: 1 1
Macular telangiectasia, Coats disease, Acquired retinal macroaneurysms,
Ocular ischemic syndrome, Sickle cell retinopathy, Eales Disease Kompeten sepenuhnya
322. Evaluate, and treat (or refer) peripheral retinal diseases and vitreous
323 pathologies (eg, vitreous hemorrhage, posterior vitreous detachment, retinal 1 1
323.
tears,Repair techniques
giant retinal tears,for retinal
lattice detachment,
degeneration including
with indications,
atrophic holes). Kompeten sepenuhnya
mechanics, instruments, basic techniques, and surgical adjuvants, including
324
heavy liquids, expandable gases, and silicone oil for the following: 1 1
Pneumatic retinopexy, Scleral buckling, Vitrectomy Kompeten sepenuhnya
325
Diagnose, evaluate, treat, and classify open and closed globe trauma (eg, 1 1
Birmingham Eye Trauma Terminology System). Kompeten sepenuhnya
326 Diagnose, evaluate, and treat (or refer) postoperative/posttraumatic 1 1

choroidal detachments and sympathetic ophthalmia. Kompeten sepenuhnya
327 Diagnose, recognize, and evaluate hereditary pathologies, such as juvenile
retinoschisis and choroidal dystrophies (eg, choroideremia, gyrate atrophy). 1 1
Kompeten sepenuhnya
328
Indicate, and perform basic laser treatment for diabetic retinopathy (eg, 1 1
panretinal photocoagulation, macular grid). Kompeten sepenuhnya
329 Perform indirect ophthalmoscopy with scleral indentation. 1 1

Kompeten sepenuhnya
330 Perform ophthalmoscopic examination with contact lenses, including
1 1
panfunduscopic lenses. Kompeten sepenuhnya
331
Interpret fluorescein and indocyanine green (ICG) angiography and 1 1
correlate findings with differential diagnosis. Kompeten sepenuhnya
332 Diagnose the presence of pigment granules in the anterior vitreous (ie, 1 1
Shafer sign) during a retinal detachment or retinal break Kompeten sepenuhnya
333
Perform posterior segment photocoagulation 1 1
Kompeten sepenuhnya
334
1 1
Perform diabetic focal/grid macular laser treatment. Kompeten sepenuhnya
335 Perform peripheral scatter photocoagulation (panretinal). 1 1

Kompeten sepenuhnya
336
1 1
Perform laser retinopexy (demarcation) for isolated retinal breaks. Kompeten sepenuhnya
337
Interpret basic electrophysiological tests (eg, electroretinogram [ERG], 1 1
electrooculogram [EOG], visual evoked potential [VEP], dark adaptation). Kompeten sepenuhnya
337. Interpret basic echographic patterns [eg, rhegmatogenous retina)
338 detachment, tractional retinal detachment, posterior vitreous detachment, 1 1
choroidal detachment, intraocular foreign body) Kompeten sepenuhnya
339 Perform fundus drawings of the retina, showing vitreoretinal relationships
1 1
and findings. Kompeten sepenuhnya
340
1 1
Perform (or assist during) cryotherapy of retinal holes and other pathology. Kompeten sepenuhnya
341 Describe indications, techniques, and complications of pars plana 1 1

vitrectomy and scleral buckling Kompeten sepenuhnya
342
Perform (or assist during) vitreous tap and intravitreal antibiotic injections for 1 1
the treatment of endophthalmitis Kompeten sepenuhnya
343 Perform subtenon injections of triamcinolone acetonide for the treatment of
1 1
macular edema. Kompeten sepenuhnya
344 Perform intravitreal injection of anti-vascular endothelial growth factor 1 1

(VEGF) drugs for the treatment of AMD Kompeten sepenuhnya
345 Perform testing of fluorescein/ICG angiography in complex retinal vascular
1 1
disease and other vascular diseases. Kompeten sepenuhnya
346
ApplyEvaluate,
346. retinal electrophysiology.
treat, or refer the most complex forms of retinal vascular 1 1
Kompeten sepenuhnya
diseases: Combined arterial and venous obstructions, Advanced diabetic
347 retinopathy, Advanced hypertensive retinopathy, Peripheral retinal vascular 1 1
occlusive disease Kompeten sepenuhnya
348
Evaluate and diagnose complex cases of retinal detachment (eg, acute 1 1
retinal necrosis, proliferative vitreoretinopathy). Kompeten sepenuhnya
349
Diagnose and classify retinopathy of prematurity. 1 1
Kompeten sepenuhnya
350 Diagnose and manage (or refer) complex trauma cases (eg, chorioretinitis 1 1
sclopetaria, intraocular foreign body, shaken baby syndrome). Kompeten sepenuhnya
351
Perform indirect ophthalmoscopy with scleral indentation in complex retinal 1 1
cases (eg, multiple holes, documented with detailed retinal drawing). Kompeten sepenuhnya
351. Perform ophthalmoscopic examination with panfunduscopic or other
352
lenses in complex retinal conditions (eg, giant retinal tears, proliferative 1 1
vitreoretinopathy). Kompeten sepenuhnya
353 Interpret and apply in clinical practice the results of fluorescein and ICG 1 1
angiography and OCT in complex retinal or choroidal pathology. Kompeten sepenuhnya
354
Interpret and apply in clinical practice electrophysiology (eg, ERG, EOG, 1 1
VEP, dark adaptation) in more complicated retinal pathology. Kompeten sepenuhnya
355 Interpret and apply in clinical practice ocular imaging techniques (eg, B-
scan echography) in more complex cases (eg, choroidal osteoma). 1 1
Kompeten sepenuhnya
355. Perform detailed fundus drawings of the retina with vitreoretinal
356 relationships in the most complex retinal cases (eg, recurrent retinal 1 1
detachment, retinoschisis with and without retinal detachment). Kompeten sepenuhnya
357
Perform laser therapy or cryotherapy of retinal holes and other more 1 1
complex retinal pathologies. Kompeten sepenuhnya
358
Participate during scleral buckling and pars plana vitrectomy surgeries. 1 1
Kompeten sepenuhnya
358. Diagnose, evaluate, treat (or refer) the most complex forms of retinal
359 vascular diseases and diagnose/manage risk factors (eg, blood dyscrasia) 1 1
and systemic complications. Kompeten sepenuhnya
360
1 1
Diagnose, evaluate, and treat inherited, congenital, and acquired macular di Kompeten sepenuhnya
361
Compare the current therapeutic retinal treatment strategies and be able to 1 1
361. Evaluate
discuss and improvements
the future treat traumaticofinjuries to the retina,
the therapeutic including complex
armamentarium. Kompeten sepenuhnya
cases such as intraocular foreign body with rhegmatogenous retinal
362 detachment and traumatic macular holes, and be able to manage 1 1
complications to the other ocular structures. Kompeten sepenuhnya
362. Develop surgical proficiency in different surgical techniques for
363
management of retinal detachment, including complex cases (eg, combined 1 1
rhegmatogenous/tractional retinal detachments). Kompeten sepenuhnya
364 UVEITIS AND OCULAR INFLAMMATION 363. Perform testing in the
evaluation of uveitis (eg, fluorescein angiography [FA], indocyanine green 1 1
[ICG] angiography, optical coherence tomography [OCT], B-scan Kompeten sepenuhnya
ultrasonography).
365 Perform slit-lamp examination of the anterior segment to detect and 1 1
evaluate clinical features of anterior uveitis, including Kompeten sepenuhnya
365. Perform dilated examination of the posterior segment with slit-lamp
366
biomicroscopy using noncontact and contact lenses, indirect 1 1
ophthalmoscopy.** Kompeten sepenuhnya
367 Describe the regional epidemiology of uveitis and relate this information to
1 1
the diagnosis Kompeten sepenuhnya
368 Differentiate infective from noninfective causes of uveitis 1 1

Kompeten sepenuhnya
369
Perform pars plana evaluation and sclera depression. 1 1
Kompeten sepenuhnya
370 Interpret fluorescein angiography, B-scan ultrasonography, and correlate
1 1
clinically. Kompeten sepenuhnya
371 Provide patient with all relevant information about proposed ancillary 1 1
testing procedures for uveitis, including risks and complications. Kompeten sepenuhnya
372
Integrate history, clinical examination, and investigations in order to 1 1
recognize and evaluate the less common uveitis entities. Kompeten sepenuhnya
373
Administer corticosteroids in the treatment of uveitis by various routes (eg, 1 1
topical, periocular, systemic, and intravitreal injection). Kompeten sepenuhnya
373. Perform retinal laser photocoagulation for retinal vasculitis complicated
374 by retinal capillary nonperfusion and associated retinal or optic disc 1 1
neovascularization Kompeten sepenuhnya
375 376. Co-manage with other subspecialist as appropriate: a. Biopsy of the
Regulate retina,
vitreous, perioperative
or choroidmanagement of the uveitic
to confirm/exclude eye for lymphoma
vitreoretinal cataract removal.
or 1 1
otherPerform
tumors/infectious Kompeten sepenuhnya
375. intravitrealcauses b. of Immunosuppressive
injection therapy in uveitis
medications (eg, corticosteroids,
376 including biologies (with or without the aid of an immunologist)
antiviral therapy, antibiotics, anti-VEGF, antimitotic agents) and anddrugmonitor 1 1
for side effects
delivery systems c. (eg,
Intravitreal implants containing
for corticosteroid, ganciclovir).antiviral or corticosteroid Kompeten sepenuhnya
medications d. Ocular complications of uveitis (eg, macular edema,
377 cataract, glaucoma, retinal detachment, band keratopathy, choroidal 1 1
neovascularization, hypotony) Kompeten sepenuhnya
378
Ocular Oncology 378. Describe the clinical features of ocular tumors and their 1 1
secondary effects. Kompeten sepenuhnya
379
List the differential diagnosis for each of the ocular tumors. 1 1
Kompeten sepenuhnya
380. Describe diagnostic techniques for ocular tumors (eg, examination
380 under anesthesia for pediatric tumors, imaging, biopsy, laboratory tests, 1 1
oncology referral). Kompeten sepenuhnya
381
Describe indications (eg, biopsy for lymphoma) and contraindications (eg, 1 1
biopsy for retinoblastoma) for the various diagnostic techniques. Kompeten sepenuhnya
382
Describe the management options for ocular tumors with indications and 1 1
contraindications for each form of management. Kompeten sepenuhnya
383 Describe the complications of ocular therapy and their management. 1 1

Kompeten sepenuhnya
384 Describe basic histopathology of tumors, including immunohistochemistry.
1 1
Kompeten sepenuhnya
388. Perform or request the following examinations, interpreting and
385
Describedocumenting
the prognosisany findings,
of the demonstrating
different awareness
types of ocular tumor. of the indications, 1 1
contraindications, and limitations of each investigation:Slit-lamp Kompeten sepenuhnya
examination of conjunctiva and assessment of conjunctival fornices, Slit-
386 Describelamp
the epidemiology the morechamber
examination of anterior commonand tumors (eg, melanoma).
gonioscopy, Binocular indirect 1 1
ophthalmoscopy with indentation, Transpupillary transillumination, A-scan Kompeten sepenuhnya
387 and B-scan ultrasonography of anterior and posterior eye, Color and
Describeautofluorescence
the methods, risks, and benefitsFluorescein
photography, of tumor biopsy.
angiography, Indocyanine green 1 1
Kompeten sepenuhnya
angiography, Magnetic resonance imaging, Incisional and excisional
388 389. Perform or refer
conjunctival tumorfor the Aspiration,
biopsy, following incisional,
treatmentsor for conjunctival
excisional biopsy oftumors,
1 1
demonstrating awareness
intraocular tumor, of the relevant
Other indications, contraindications,
examinations and complications of
and investigations Kompeten sepenuhnya
each treatment: Surgical excision, Cryotherapy, Brachytherapy, External beam
389 radiotherapy, including proton beam radiotherapy, Topical therapy (eg, mitomycin C, 1 1
5-ffuorouracif, interferon) Kompeten sepenuhnya
390 Perform or refer for the following treatments for intraocular tumors,
demonstrating awareness of the indications, contraindications, and
complications of each treatment: a. Radiotherapy: Brachytherapy (eg,
iodine, ruthenium, strontium, palladium, iridium), External beam 1 1
radiotherapy, Stereotactic radiotherapy, Charged particle radiotherapy (eg,
proton beam) b. Phototherapy: Photocoagulation, Transpupillary
thermotherapy, Photodynamic therapy c. Surgical excision: Iridectomy, Kompeten sepenuhnya
391 Iridocyclectomy,
Perform Transscleral choroidectomy,
ocular pharmacological Transretinal
therapy by various routeschoroidectomy,
(ie, topical,
Enucleation,ophthalmic
intravitreal, Exenterationartery infusion, subtenon, systemic): Chemotherapy
and biological therapy, Antiangiogenic agents, Steroids 1 1
Kompeten sepenuhnya
392 LOW VISION REHABILITATION 392. Perform categories (types), and degrees of low 1 1
vision Kompeten sepenuhnya
393. Examine of the different visual functions, including: Visual acuity (far and near
393
distance), Contrast sensitivity, Central and peripheral visual field, Light and dark 1 1
adaptation, Depth perception, Color vision Kompeten sepenuhnya
394
Evaluate visual acuity and visual field for determination of disability for legal 1 1
and Insurance purposes. Kompeten sepenuhnya
Prescribe the most complex rehabilitative therapies and optical devices to
395 help the patient meet their goals 1 1
Kompeten sepenuhnya
396
Apply and prescribe visual field enhancing techniques, including scanning 1 1
training for hemianopic field loss Kompeten sepenuhnya
397
1 1
Perform short cognitive assessment of elderly patients with visual impairments for Kompeten sepenuhnya
398 drivers' license approval 1 1 Kompeten sepenuhnya

25 Januari 2015 H

NIK 0421

Nama Dokter : Nira M, dr, sp.M Spesialisasi : Mata

3
6
perform color vision tests leg, ishihara color plates; Hardy-Rand-Rittler test, 1 1
8
examine corneal tomography with anterior segment optical coherence tomography 1 1
16
26 1 1
Perform the most advanced techniques using trial lenses or the phoropter for more
Kompeten sepenuhnya
27 Use the keratometer for detection of subtle or complex advanced refractive error. 1 1 Kompeten sepenuhnya
Use more advanced refraction instruments and techniques (eg, distometer, 1 1
28
CATARACT AND LENS 1 1 Kompeten sepenuhnya
30 Formulate the differential diagnoses for cataract and related lens conditions 1 1 Kompeten sepenuhnya
31 Perform routine and advanced cataract surgery with IOL placement. 1 1 Kompeten sepenuhnya
32 Perform the complete postoperative examinations following cataract surgery, 1 1
33 Manage intraoperative and postoperative complications of cataract surgery. 1 1 Kompeten sepenuhnya
34 Perform evaluation of cataract: Lensometer, Autorefractor, Retinoscope, Phoropter or 1 1
35 Estimate the IOL power 1 1 Kompeten sepenuhnya
36 Perform paracentesis of the anterior chamber. 1 1 Kompeten sepenuhnya
37 1 1
Perform more advanced anterior Perform of contact and immersion A-scan
ultrasonography and calculation of IOL power segment surgery (eg,
pseudoexfoliation, small pupils, intraoperative floppy iris syndrome, mature cataract,
38 Perform cataract surgery in complex situations such as specialized lOLs, capsular 1 1
tension rings and segments, iris hooks, Kompeten sepenuhnya
39 1 1
Evaluate and establish a management plan for complications of cataract and IOL
implant surgery (eg, posterior capsular tears, vitreous prolapse, intravitreal
40 Perform techniques used to implant foldable and nonfoldable lOLs. 1 1 Kompeten sepenuhnya
41 Perform the evaluation and management of common and uncommon causes of 1 1
CONTACT LENSES Kompeten sepenuhnya
42 Describe advantages and disadvantages of contact lens (CL) wear. 1 1 Kompeten sepenuhnya
43 Describe indications and contraindications for CL wear 1 1 Kompeten sepenuhnya
1 1
45 Describe basic tests to assess the tear film properties (eg, Schirmer test, tear break- 1 1
46 1 1
47 Describe basic steps for SCL fitting. 1 1 Kompeten sepenuhnya
Identify the main characteristics to be present in a CL prescription (eye designation, 1 1
48
Describe CL care guidelines to be given to the patient related to insertion, removal, 1 1
49
50 Describe risk factors for CL-related complications (eg, overnight wear, nonpreserved 1 1
syndrome, giant papillary conjunctivitis, infectious keratitis). Kompeten sepenuhnya
52 Perform all the steps of a basic clinical examination oriented for CL fitting (ie, refractio 1 1 Kompeten sepenuhnya
keratometry, visual acuity assessment). 1 1 Kompeten sepenuhnya
53 Perform a routine comprehensive slit-lamp examination of the anterior segment as 1 1
54 Perform tear film assessment required for CL patients 1 1 Kompeten sepenuhnya
Perform the techniques of retinoscopy, refraction, and over-refraction in the routine 1 1
55
56 Perform central keratometry. 1 1 Kompeten sepenuhnya
57 Perform initial SCL fitting, eva/uat/on of fit (loose CL versus tight CL), and 1 1
61 Synthesize the concept underlying orthokeratology. 1 1 Kompeten sepenuhnya
62 List the indications for therapeutic CL. 1 1 Kompeten sepenuhnya
CORNEA AND EXTERNAL DISEASES Kompeten sepenuhnya
Understand the fundamentals of corneal optics and refraction (eg, astigmatism, 1 1
63
65 Recognize and treat corneal and conjunctival degenerations (eg, pterygium, 1 1
Recognize the classic corneal dystrophies (eg, map-dot-fingerprint dystrophy, lattice 1 1
66
dystrophy, granular dystrophy, macular dystrophy, Fuchs dystrophy). Kompeten sepenuhnya
67 1 1
Recognize and treat corneal and conjunctival inflammations and infections (eg,
staphylococcal hypersensitivity, simple microbial keratitis, fungal corneal ulcers,
69 Recognize and treat lid margin disease (eg, staphylococcal blepharitis, meibomian 1 1
70 1 1
explain the basic differential diagnosis of acute and chronic conjunctivitis or red eye
72 1 1
73 Recognize and treat the external manifestations of anterior segment inflammation 1 1
74 Recognize and treat the dry eye (eg, Schirmer test, tarsorrhaphy) 1 1 Kompeten sepenuhnya
76 Recognize and describe the etiologies of hyphema and microhyphema. 1 1 Kompeten sepenuhnya
77 Describe the basic mechanisms of traumatic and toxic injury to the anterior segment 1 1 Kompeten sepenuhnya
treatment (eg, chemical and thermal burns, lid laceration, orbital fracture). 1 1 Kompeten sepenuhnya
79 examination (illuminated and magnified) and slit-lamp biomicroscopy 1 1 Kompeten sepenuhnya
Administer topical anesthesia, and special topical stains of the cornea (eg, 1 1
80
81 Perform tests for dry eye (eg, Schirmer test, tear film breakup, and dye disappearance 1 1 Kompeten sepenuhnya
82 Perform puncta/ occlusion (temporary or permanent) or insert plugs. 1 1 Kompeten sepenuhnya
83 Perform simple corneal sensation testing (eg, cotton-tipped swab). 1 1 Kompeten sepenuhnya
84 Perform tonometry (eg, applanation, Tono-Pen, Schiptz, pneumotonometry). 1 1 Kompeten sepenuhnya
85 Perform techniques of sampling for viral, bacterial, fungal, and protozoal ocular 1 1
86 Interpret simple stains of the cornea and conjunctiva (eg, Gram stain, Giemsa stain). 1 1 Kompeten sepenuhnya
87 Manage corneal epithelial defects (eg, pressure patching and bandage contact lenses 1 1 Kompeten sepenuhnya
90 Perform an isolated corneal laceration repair (eg, linear laceration not extending to 1 1
97 Perform evaluation, and treatment of peripheral corneal thinning disorders or 1 1
98 Perform evaluation, and management of vitamin A deficiency (eg, Bitot spot, dry eye, 1 1
99 Recognize and treat recurrent corneal erosions 1 1 Kompeten sepenuhnya
Recognize, evaluate, and treat chronic conjunctivitis (eg, chlamydia, trachoma, 1 1
100
REFRACTIVE SURGERY 1 1 Kompeten sepenuhnya
101 Examine common refractive surgery diagnostic tools, including: Ultrasonic 1 1
102 1 1
103 Perform objective and subjective refraction, including cross cylinder and Worth 4-dot 1 1
104 Use the lensometer to measure spectacle power 1 1 Kompeten sepenuhnya
105 Use the keratometer to make corneal measurements 1 1 Kompeten sepenuhnya
106 Use the ultrasonic pachymeter to measure corneal thickness. 1 1 Kompeten sepenuhnya
1 1
107. Perform refraction techniques using trial lenses or phoropter for basic
and more complex cases, including: Modification and refinement of
107 subjective manifest refractive error, Cycloplegic retinoscopy and refraction,
Postcycloplegic refraction, Contact lens use, Irregular astigmatism,
Fit contact
109 GLAUCOMA 109. Perform basic slit-lamp biomicroscopy (including peripheral 1 1
110 Perform basic tonometry (eg, applanation, Schiptz, Tono-Pen, airpuff). 1 1 Kompeten sepenuhnya
111 Perform basic gonioscopy with Goldmann-type and indentation lenses. 1 1 Kompeten sepenuhnya
112 Perform central corneal pachymetry and relate to IOP findings. 1 1 Kompeten sepenuhnya
1 1
113. Recognize the common features of the glaucomatous optic nerve
113 including the significance of optic nerve head size, and perform stereo
examination, using direct ophthalmoscope, fundus lens, and indirect lenses
114 Recognize typical features of glaucomatous optic neuropathy (eg, 1 1
115 Recognize optic nerve features of disorders that cause visual field loss (eg, 1 1
Interpret visual field results for Goldmann kinetic perimetry and Humphrey 1 1
116
117 Test for leaking filtering bleb using the Seidel method. 1 1 Kompeten sepenuhnya
118 Test for relative afferent pupillary defect. 1 1 Kompeten sepenuhnya
Recognize ocular emergencies of acute angle closure, and 1 1
119
blebitis/endophthalmitis Kompeten sepenuhnya
120 Perform paracentesis to lower acute IOP. 1 1 Kompeten sepenuhnya
121 1 1
121. Perform the evaluation and treatment of complex secondary
glaucomas (eg, exfoliation, angle recession, inflammatory, steroid induced,
122 Interpret HRT, OCT, and GDx scans. 1 1 Kompeten sepenuhnya
treatment for open- angle, secondary, and angle-closure glaucomas. Kompeten sepenuhnya
124 Perform cyclodestructive surgery (photocoagulation or cryotherapy). 1 1 Kompeten sepenuhnya
125
126 Perform VAG or argon laser procedures in glaucoma patients 1 1 Kompeten sepenuhnya
127 Perform laser peripheral iridotomy for more advanced glaucoma 1 1 Kompeten sepenuhnya
128 Perform routine and repeat trabeculectomy with or without antimetabolites. 1 1 Kompeten sepenuhnya
130 Manage and treat medically and/or surgically a flat anterior chamber as 1 1
Perform small incision phaco/intraocular lens surgery combined with 1 1
131
trabeculectomy, 3t the same or different sites. Kompeten sepenuhnya
132 Perform goniotomy, trabeculotomy, and manage complications. 1 1 Kompeten sepenuhnya
133 Medical and surgical management of hypotony from overfiltration, bleb leak, 1 1
134 Treat malignant glaucoma and manage complications. 1 1 Kompeten sepenuhnya
135 Treat failing or leaking blebs at slit lamp and manage complications. 1 1 Kompeten sepenuhnya
136 Perform advanced techniques for revisions of glaucoma surgery blebs (eg, 1 1
137 Perform cyclodestructive procedures and manage complications. 1 1 Kompeten sepenuhnya
138 Perform trabeculectomy revisions, glaucoma drainage device surgery, and 1 1
139 Manage cyclodialysis cleft. 1 1 Kompeten sepenuhnya
140 Perform releasable suture techniques 1 1 Kompeten sepenuhnya
141 Perform choroidal drainage. 1 1 Kompeten sepenuhnya
142 Perform phacotrabeculectomy/combined surgery and manage surgical 1 1
complications. Kompeten sepenuhnya
143 Perform laser trabeculoplasty and manage surgical complications 1 1 Kompeten sepenuhnya
144 Manage end stage and high risk glaucomas. 1 1 Kompeten sepenuhnya
145 Perform combined implant/phaco/penetrating keratoplasty/vitrectomy 1 1 Kompeten sepenuhnya
NEURO-OPHTHALMOLOGY 146. Perform basic visual function tests (eg, 1 1
147 Perform tests of binocularity and fusion (eg, polarized Titmus stereo test, 1 1
148 Perform a basic pupillary examination.** 1 1 Kompeten sepenuhnya
Perform more advanced aspects of visual field testing indications, selection, and 1 1
150 Diagnose neuro-ophthalmic aspects of common systemic diseases (eg, 1 1
151 Diagnose neuro-ophthalmic findings that are common following head 1 1
Diagnose evaluation and management of inherited neuro-ophthalmic 1 1
153 Recognize common pathologic findings of brain and orbits on CT and MRI 1 1
154 Perform a detailed cranial nerve evaluation other than the oculomotor nerve 1 1
Interpret of neuro-radiologic images (eg, indications and interpretation of 1 1
156 1 1
156. Evaluate, manage, and specific testing (eg, stereopsis, mirror test, red-
157 Perform and interpret basic ocular coherence tomography (OCT) imaging of 1 1
Interpret basic ocular electrophysiology (eg, visually-evoked potential [VEP], 1 1
158
159 Interpret fluorescein angiography images. 1 1 Kompeten sepenuhnya
160 Diagnose and manage of papilledema and raised intracranial pressure due 1 1
to a variety of causes (eg, sinus thrombosis, idiopathic, meningitis). Kompeten sepenuhnya
162 1 1
162. Diagnose typical features of the most advanced and least common
see-saw nystagmus, periodic alternating nystagmus Kompeten sepenuhnya
in coma, transient pupillary phenomenon). Kompeten sepenuhnya
166 1 1
166. Diagnose and management of the most complex and least common
visual field defects and recognize pattern mimics (eg, combination of disc-
Diagnose and treat the neuro-ophthalmic aspects of systemic diseases (eg, 1 1
168 Evaluate, and treat the neuro-ophthalmic manifestations of trauma (eg, 1 1
169 Evaluate, and provide appropriate genetic counseling for inherited neuro- 1 1
172 Detect early neuro-ophthalmic signs and symptoms of drug toxicity for 1 1
173 Diagnose the neuro-ophthalmic complications related to pregnancy. 1 1 Kompeten sepenuhnya
174 Perform and interpret the results of the intravenous edrophonium (ie, 1 1
the complications of the procedures Kompeten sepenuhnya
175 Perform and interpret the complete cranial nerve evaluation in the context of 1 1
neuro-ophthalmic localization and diseases. Kompeten sepenuhnya
1 1
176. Interpret neuro-radiologic images in neuro-ophthalmology (eg,
interpretation of orbital imaging for orbital pseudotumor and tumors, thyroid
eye disease, intracranial imaging modalities and strategies for tumors,
176 aneurysms, infection, inflammation, ischemia), and appropriately discuss, in
neuroradlofogist In order to obtain the best study and interpretation of the
177 Identify patients with "functional" visual loss (ie, nonorganic visual loss) and 1 1
178 Quantify RAPD with neutral density filter and detect small RAPD in patients 1 1
179 Perform optic nerve sheath decompression, if trained, for papilledema. 1 1 Kompeten sepenuhnya
181 Perform and interpret the complete neurologic examination. 1 1 Kompeten sepenuhnya
182
183 Perform and interpret spectral-domain OCT (eg, outer retinal disorders, 1 1
184 Interpret laboratory results for seromarkers, antibodies, and antigen levels 1 1
185 Interpret indocyanine green angiography and autofluorescence imaging. 1 1 Kompeten sepenuhnya
186 OCULOPLASTIC SURGERY' AND ORBfT 186. Perform preoperative and 1 1
187 Treat of eyelid trauma (lid margin sparing, lid margin involving, canaliculus in 1 1 Kompeten sepenuhnya
1 1
189 Perform minor lid and conjunctival procedures (eg, repair of small eyelid 1 1
190 Identify and treat trichiasis (eg, epilation, cryotherapy, surgical therapy). 1 1 Kompeten sepenuhnya
191 Describe indications for and perform a temporary tarsorrhaphy. 1 1 Kompeten sepenuhnya
192 Describe indications for and perform everting sutures (Quickert sutures). 1 1 Kompeten sepenuhnya
193 Perform a lateral canthotomy/cantholysis. 1 1 Kompeten sepenuhnya
Perform the basic office examination techniques for the most common 1 1
195 Indicate for and perform an incision and drainage of the lacrimal sac. 1 1 Kompeten sepenuhnya
197
inspection, palpation, auscultation) Kompeten sepenuhnya
198 Perform preoperative and postoperative assessment of patients with simple 1 1
199 1 1
199. Evaluate, and manage congenital eyelid deformities (eg, coloboma,
1 1
201 Evaluate, and manage of acquired neurogenic ptosis (eg, third nerve palsy, 1 1
203 Evaluate, and manage of preseptal cellulitis versus orbital cellulitis. 1 1 Kompeten sepenuhnya
204 Evaluate, and manage more advanced lacrimal trauma (eg, nasolacrimal 1 1
205 Evaluate, and manage of more complicated cases of nasolacrimal duct 1 1
206 Evaluate, and manage of lacrimal dysgenesis. 1 1 Kompeten sepenuhnya
208 Evaluate, and manage of common craniosynostoses and other congenital 1 1
209
210 Describe indications for and perform more advanced examination 1 1
Identify for and complications of, and perform more complicated eyelid 1 1
212
213 Identify indications for and complications of, and perform more advanced 1 1
214 Identify indications for and complications of, and treat blepharospasm and 1 1
215
216 1 1
Describe indications for and complications of, and perform basic lacrimal
procedures (eg, lacrimal drainage testing [irrigation, Jones Dye Tests 1 and
2], lacrimal probing, lacrimal intubation, incision and drainage of lacrimal
sac) Kompeten sepenuhnya
217 Treat common presentations of orbital cellulitis. 1 1 Kompeten sepenuhnya
1 1
218. Describe the etiology, evaluation, and medical and surgical treatment
of the following eyelid diseases: Complex ectropion, Complex entropion,
Complex myogenic ptosis (eg, myasthenia gravis, chronic progressive
external ophthalmoplegia [CPEOl, oculopharyngeal muscular dystrophy
[OPMD], myotonic dystrophy), Upper eyelid retraction, Lower eyelid
218 retraction,Benign, pre-malignant, or malignant eyelid tumors (eg, papilloma,
seborrheic keratosis, epidermal inclusion cyst, molluscum contagiosum,
verruca vulgaris, keratoacanthoma, actinic keratosis, basal cell carcinoma,
recurrent inflammatory lesions (eg, recurrent chalazion or its mimics), facial
219 Describe the etiology, evaluation, and medical and surgical treatment of the 1 1
1 1
222 Perform more complicated lid procedures, including: Frontalis sling, Lateral 1 1
Perform more advanced lacrimal assessment (eg, intraoperative and 1 1
224
225 Manage and treat lacrimal system abnormalities, including surgeries (eg, 1 1
227 and tumors (eg, fibrous dysplasia, osteoma, chondrosarcoma, 1 1
cavernous hemangioma, hemangiopericytoma, lymphangioma, Kaposi
228
lymphoid hyperplasia, lymphoma, leukemia), Metastatic lesions (eg, from 1 1
229 Indicate and interprate for more advanced imaging studies (eg, CT, MRI,
magnetic resonance angiogram [MRA], positron emission tomography 1 1
230 229. Interpret ocular and periocular pathology and dermatopathology. 1 1 Kompeten sepenuhnya
232 231. Evaluate, and medical and surgical treatment of congenital tearing, 1 1
Kompeten sepenuhnya
1 1
congenital disorders and trauma Kompeten sepenuhnya
252 Enucleation, evisceration, exenteration, and secondary implants of the orbit 1 1 Kompeten sepenuhnya
255 Orbital decompression for thyroid eye disease 1 1 Kompeten sepenuhnya
256 Interprate nasal endoscopy as related to the management of lacrimal and 1 1
processes. Kompeten sepenuhnya
258 Use neuromodulators (eg, botulinum toxin), dermal fillers, other
technologies (eg, laser) and chemical/pharmaceutical agents for the
259 PEDIATRIC OPHTHALMOLOGY AND STRABISMUS 259. Perform basic
examination techniques for strabismus (eg, ductions and versions, cover
and uncover testing, alternate cover testing, prism cover testing). 1 1 Kompeten sepenuhnya
Perform basic visual development and visual assessment of the pediatric
ophthalmology patient (eg, central, steady, maintained fixation), including
260 any one matching card, resolution and recognition acuity, and crowding
using standard vision testing (eg, tumbling E eye chart, Allen cards, Landolt
262 Identify the different etiologies of amblyopia, including: Deprivation,
Ametropic, Strabismic, Anisometropic, Organic 1 1 Kompeten sepenuhnya
Identify various forms of esotropia, such as: Congenital,Comitant and
263 incomitant, Accommodative and nonaccommodative, Decompensated,
Sensory,Neurogenic, Myogenic, Neuromuscular junction, Restrictive,
Nystagmus and esotropia, Spasm of the near, Monofixation syndrome 1 1 Kompeten sepenuhnya
264
Identify various forms of exotropia, such as: Congenital, Comitant and
incomitant, Decompensated, Sensory, Neurogenic, Myogenic,
266
appropriately refer to Child Protective Services or other authorities 1 1 Kompeten sepenuhnya
disorders, Congenital glaucoma, Congenital rubella syndrome, Retinopathy
of prematurity (ROP), Various globe anomalies 1 1 Kompeten sepenuhnya
268 Diagnose and treatment of childhood glaucoma. 1 1 Kompeten sepenuhnya
269 Diagnosis, and treat of conjunctivitis in infants and children 1 1 Kompeten sepenuhnya
271 Manage of epiphora in children, including congenital nasolacrimal duct obstru 1 1 Kompeten sepenuhnya
testing, alternate cover testing). 1 1 Kompeten sepenuhnya
278 Perform assessment of vision in the neonate, infant, and child, including: Fixation
280 Measure the refractive condition of a patient's eyes using a retinoscope. 1 1 Kompeten sepenuhnya
281
motility examination 1 1 Kompeten sepenuhnya
286 Perform more advanced strabismus testing, such as Parks-Bielschowsky 3-
288 Perform basic extraocular muscle surgery, and exercise surgical judgment
289 Perform preoperative extraocular muscle surgery assessment,
290 Perform the following strabismus surgeries: Recession, Resection 1 1 Kompeten sepenuhnya
291 Perform a more advanced extraocular muscle examination based on
292 Perform assessment of vision in more difficult strabismus patients (eg,
uncooperative child, mentally impaired, nonverbal, or preverbal). 1 1 Kompeten sepenuhnya
Perform and interpret the most advanced techniques for assessment of
293 visual development in complicated or noncooperative pediatric
ophthalmology patients {eg, less common objective measures of visual
294 Recognize and treat the most complicated etiologies of amblyopia (eg,
295 Recognize and treat the most complex etiologies of esotropia (eg, optical;
297 Recognize and treat the most complex strabismus patterns (eg, aberrant
298 Recognize and treat the most complex etiologies of vertical strabismus (eg,
301 Recognize and treat (or refer for treatment) complex ROP (eg, stages,
303 Recognize and appropriately evaluate the more complex hereditary ocular
304 Recognize and treat (or refer for treatment) patients with complicated
unusual genetic syndromes). 1 1 Kompeten sepenuhnya
306 Apply the most advanced principles of binocular vision and amblyopia (eg,
physiology of binocular vision, diplopia, confusion and suppression, normal
307 Recognize and treat complex pediatric retinal diseases (eg, inherited retinop 1 1 Kompeten sepenuhnya
308 Recognize and treat complex pediatric glaucoma 1 1 Kompeten sepenuhnya
310 Recognize and treat complex pediatric eyelid disorders (eg, congenital
312
(PPC), vitrectomy wrth/without intraocular lens implantation, persistent
hyperplasia of the primary vitreous (PHPV)/persistent fetal vasculature 1 1
(PFV), including biometric measurements to determine aphakia contact lens
315 Perform nasolacrimal surgery in children 1 1 Kompeten sepenuhnya
316 Diagnose ROP and refer for treatment 1 1 Kompeten sepenuhnya
317 VITREORETINAL DISEASES 1 1 Kompeten sepenuhnya
318 Describe fundamentals of ancillary testing and demonstrate basic
understanding of fluorescein angiography (angiographic phases), optical 1 1
coherence tomography (OCT) (eg, macular anatomy, determine
319 Diagnose, evaluate, and treat (or refer) postoperative/posttraumatic endophth 1 1 Kompeten sepenuhnya
320 Perform direct and indirect ophthalmoscopy. 1 1 Kompeten sepenuhnya
321 Diagnose the presence of common retinal disorders such as exudative
322 Diagnose, evaluate, treat (or refer) the following retinal vascular diseases:
Macular telangiectasia, Coats disease, Acquired retinal macroaneurysms, 1 1
tears, giant retinal tears, lattice degeneration with atrophic holes). Kompeten sepenuhnya
324
323. Repair techniques for retinal detachment, including indications,
mechanics, instruments, basic techniques, and surgical adjuvants, including 1 1
heavy liquids, expandable gases, and silicone oil for the following:
325 Diagnose, evaluate, treat, and classify open and closed globe trauma (eg, 1 1
1 1
retinoschisis and choroidal dystrophies (eg, choroideremia, gyrate atrophy). Kompeten sepenuhnya
328 Indicate, and perform basic laser treatment for diabetic retinopathy (eg, 1 1
329 Perform indirect ophthalmoscopy with scleral indentation. 1 1 Kompeten sepenuhnya
1 1
331 Interpret fluorescein and indocyanine green (ICG) angiography and 1 1
333 Perform posterior segment photocoagulation 1 1 Kompeten sepenuhnya
334 Perform diabetic focal/grid macular laser treatment. 1 1 Kompeten sepenuhnya
335 Perform peripheral scatter photocoagulation (panretinal). 1 1 Kompeten sepenuhnya
336 Perform laser retinopexy (demarcation) for isolated retinal breaks. 1 1 Kompeten sepenuhnya
337 Interpret basic electrophysiological tests (eg, electroretinogram [ERG], 1 1
1 1
340 Perform (or assist during) cryotherapy of retinal holes and other pathology. 1 1 Kompeten sepenuhnya
342 Perform (or assist during) vitreous tap and intravitreal antibiotic injections for 1 1
1 1
1 1
346 Apply retinal electrophysiology. 1 1 Kompeten sepenuhnya
346. Evaluate, treat, or refer the most complex forms of retinal vascular
347 diseases: Combined arterial and venous obstructions, Advanced diabetic 1 1
retinopathy, Advanced hypertensive retinopathy, Peripheral retinal vascular
348 Evaluate and diagnose complex cases of retinal detachment (eg, acute 1 1
349 Diagnose and classify retinopathy of prematurity. 1 1 Kompeten sepenuhnya
351 Perform indirect ophthalmoscopy with scleral indentation in complex retinal 1 1
352 351. Perform ophthalmoscopic examination with panfunduscopic or other
354 Interpret and apply in clinical practice electrophysiology (eg, ERG, EOG, 1 1
1 1
scan echography) in more complex cases (eg, choroidal osteoma). Kompeten sepenuhnya
357 Perform laser therapy or cryotherapy of retinal holes and other more 1 1
358 Participate during scleral buckling and pars plana vitrectomy surgeries. 1 1 Kompeten sepenuhnya
360 Diagnose, evaluate, and treat inherited, congenital, and acquired macular di 1 1 Kompeten sepenuhnya
361 Compare the current therapeutic retinal treatment strategies and be able to 1 1
discuss the future improvements of the therapeutic armamentarium. Kompeten sepenuhnya
361. Evaluate and treat traumatic injuries to the retina, including complex
362 cases such as intraocular foreign body with rhegmatogenous retinal 1 1
detachment and traumatic macular holes, and be able to manage
363 362. Develop surgical proficiency in different surgical techniques for
evaluation of uveitis (eg, fluorescein angiography [FA], indocyanine green
[ICG] angiography, optical coherence tomography [OCT], B-scan 1 1
ultrasonography). Kompeten sepenuhnya
366 365. Perform dilated examination of the posterior segment with slit-lamp
1 1
368 Differentiate infective from noninfective causes of uveitis 1 1 Kompeten sepenuhnya
369 Perform pars plana evaluation and sclera depression. 1 1 Kompeten sepenuhnya
1 1
372 Integrate history, clinical examination, and investigations in order to 1 1
373 Administer corticosteroids in the treatment of uveitis by various routes (eg, 1 1
375 Regulate perioperative management of the uveitic eye for cataract removal. 1 1 Kompeten sepenuhnya
376 375. Perform intravitreal injection of medications (eg, corticosteroids,
antiviral therapy, antibiotics, anti-VEGF, antimitotic agents) and drug 1 1
delivery systems (eg, for corticosteroid, ganciclovir). Kompeten sepenuhnya
376. Co-manage with other subspecialist as appropriate: a. Biopsy of the

vitreous, retina, or choroid to confirm/exclude vitreoretinal lymphoma or
other tumors/infectious causes b. Immunosuppressive therapy in uveitis
377 including biologies (with or without the aid of an immunologist) and monitor 1 1
for side effects c. Intravitreal implants containing antiviral or corticosteroid
cataract, glaucoma, retinal detachment, band keratopathy, choroidal
378 Ocular Oncology 378. Describe the clinical features of ocular tumors and their 1 1
379 List the differential diagnosis for each of the ocular tumors. 1 1 Kompeten sepenuhnya
381 Describe indications (eg, biopsy for lymphoma) and contraindications (eg, 1 1
382 Describe the management options for ocular tumors with indications and 1 1
383 Describe the complications of ocular therapy and their management. 1 1 Kompeten sepenuhnya
384 Describe basic histopathology of tumors, including immunohistochemistry. 1 1 Kompeten sepenuhnya
385 Describe the prognosis of the different types of ocular tumor. 1 1 Kompeten sepenuhnya
386 Describe the epidemiology of the more common tumors (eg, melanoma). 1 1 Kompeten sepenuhnya
387 Describe the methods, risks, and benefits of tumor biopsy. 1 1 Kompeten sepenuhnya
388
documenting any findings, demonstrating awareness of the indications,
contraindications, and limitations of each investigation:Slit-lamp
lamp examination of anterior chamber and gonioscopy, Binocular indirect 1 1
ophthalmoscopy with indentation, Transpupillary transillumination, A-scan
and B-scan ultrasonography of anterior and posterior eye, Color and
autofluorescence photography, Fluorescein angiography, Indocyanine green
conjunctival tumor biopsy, Aspiration, incisional, or excisional biopsy of
intraocular tumor, Other relevant examinations and investigations Kompeten sepenuhnya
389. Perform or refer for the following treatments for conjunctival tumors,
demonstrating awareness of the indications, contraindications, and complications of
389 each treatment: Surgical excision, Cryotherapy, Brachytherapy, External beam 1 1
radiotherapy, including proton beam radiotherapy, Topical therapy (eg, mitomycin C,
iodine, ruthenium, strontium, palladium, iridium), External beam
1 1
thermotherapy, Photodynamic therapy c. Surgical excision: Iridectomy,
Iridocyclectomy, Transscleral choroidectomy, Transretinal choroidectomy,
Enucleation, Exenteration
Kompeten sepenuhnya
391 Perform ocular pharmacological therapy by various routes (ie, topical,
intravitreal, ophthalmic artery infusion, subtenon, systemic): Chemotherapy 1 1
and biological therapy, Antiangiogenic agents, Steroids Kompeten sepenuhnya
393 393. Examine of the different visual functions, including: Visual acuity (far and near
394 Evaluate visual acuity and visual field for determination of disability for legal 1 1
395 1 1
help the patient meet their goals Kompeten sepenuhnya
396 Apply and prescribe visual field enhancing techniques, including scanning 1 1
397
1 1

Nama Dokter :Sigit Wibisono, dr, sp.M Spesialisasi : Mata

3
6
7 use the synoptophore 3 3 tdk dimintai kewenangan
8
14 examine with corneal pachymetry. 3 3 tdk dimintai kewenangan
15 examine with specular microscopy 3 3 tdk dimintai kewenangan
16
(OCT). tdk dimintai kewenangan
17 examine with topographic/elevation corneal evaluation (ie, Pentacam, Orbscan II, Galil 3 3 tdk dimintai kewenangan
18 Examine with examine accommodometer. 3 3 tdk dimintai kewenangan
26 1 1
Kompeten sepenuhnya
27 Use the keratometer for detection of subtle or complex advanced refractive error. 3 3 tdk dimintai kewenangan
28
automated refractor, automated cornea/ topography tdk dimintai kewenangan
37 1 1
39 1 1
1 1
up time, phenol red thread tear test, meibomian gland assessment).** tdk dimintai kewenangan
46 1 1
47 Describe basic steps for SCL fitting. 2 2 memerlukan supervisi
48
brand identification, base curve, diameter, and refractive power). memerlukan supervisi
49
55
overrefraction .** memerlukan supervisi
58 Perform RGP CL fitting (spherical). 2 2 memerlukan supervisi
59 Perform SCL toric fitting. 2 2 memerlukan supervisi
60 Perform presbyopia CL fitting. 2 2 memerlukan supervisi
61 Synthesize the concept underlying orthokeratology. 2 2 memerlukan supervisi
63
66
67 1 1
70 1 1
72 1 1
80
100
102 2 2
intracorneal ring segments, Corneal inlays, Accommodative lenses memerlukan supervisi
106 Use the ultrasonic pachymeter to measure corneal thickness. 3 3 tdk dimintai kewenangan
1 1
Fit contact
1 1
116
119
121 1 1
122 Interpret HRT, OCT, and GDx scans. 2 2 memerlukan supervisi
125
131
sliding flap, free graft, amniotic membrane) and manage complications. memerlukan supervisi
137 Perform cyclodestructive procedures and manage complications. 2 2 memerlukan supervisi
manage complications. memerlukan supervisi
141 Perform choroidal drainage. 2 2 memerlukan supervisi
156 1 1
158
electroretinogram [ERG], electrooculogram [EOG]). memerlukan supervisi
to a variety of causes (eg, sinus thrombosis, idiopathic, meningitis). memerlukan supervisi
apoplex y). memerlukan supervisi
162 1 1
mimics (eg, patterns of aberrant regeneration). memerlukan supervisi
166 1 1
external ophthalmoplegia, neurofibromatosis, ataxia syndromes). memerlukan supervisi
the complications of the procedures memerlukan supervisi
2 2
resuits. memerlukan supervisi
provide appropriate counseling and follow-up. tdk dimintai kewenangan
179 Perform optic nerve sheath decompression, if trained, for papilledema. 3 3 tdk dimintai kewenangan
strabismus). tdk dimintai kewenangan
181 Perform and interpret the complete neurologic examination. 3 3 tdk dimintai kewenangan
182
lesion in optic canal, carotid dissection). . tdk dimintai kewenangan
detection of drusen). tdk dimintai kewenangan
paraneoplastics syndromes, autoimmune disease, inflammatory disorders) tdk dimintai kewenangan
185 Interpret indocyanine green angiography and autofluorescence imaging. 3 3 tdk dimintai kewenangan
1 1
197
and more serious oculoplastic disorders (eg, multidisciplinary procedures). tdk dimintai kewenangan
199 1 1
1 1
206 Evaluate, and manage of lacrimal dysgenesis. 2 2 memerlukan supervisi
microphthalmia, hypotelorism, hypertelorism versus telecanthus). memerlukan supervisi
malformations (eg, Crouzon syndrome, Apert syndrome). memerlukan supervisi
209
fractures, naso-orbital ethmoid fractures, Le Fort fractures). memerlukan supervisi
orbicularis weakness, contour abnormalities, marginal entropion). memerlukan supervisi
chalazia). memerlukan supervisi
212
eyelid reconstruction (eg, wedge/pentagonal block resection). memerlukan supervisi
hemifacial spasm. memerlukan supervisi
215
(eg, interpretation of dye testing, canalicular probing in trauma). memerlukan supervisi
216 2 2
sac) memerlukan supervisi
2 2
lid tightening/elevation) memerlukan supervisi
Common canalicular stenosis memerlukan supervisi
220 Evaluate, and manage of fetal alcohol syndrome 2 2 memerlukan supervisi
2 2
examination techniques for less common but important eyelid abnormalities memerlukan supervisi
tarsal strip, Eyelid reconstruction memerlukan supervisi
abnormalities. memerlukan supervisi
224
postoperative testing, more complex trauma to lacrimal system). memerlukan supervisi
lacrimal probing, dacryocystectomy, dacryocystorhinostomy). memerlukan supervisi
226 Indicate and perform more complicated and advanced "in office" 2 2
(eg, forced duction testing). memerlukan supervisi
2 2
227 and tumors (eg, fibrous dysplasia, osteoma, chondrosarcoma,
cystic carcinoma, malignant mixed tumor, lymphoma), Neural memerlukan supervisi
228 2 2
lymphoid hyperplasia, lymphoma, leukemia), Metastatic lesions (eg, from
traumatic optic neuropathy) memerlukan supervisi
229 Indicate and interprate for more advanced imaging studies (eg, CT, MRI, 2 2
magnetic resonance angiogram [MRA], positron emission tomography
[PET]-CT, bone scan, arteriography, ultrasound). memerlukan supervisi
230 229. Interpret ocular and periocular pathology and dermatopathology. 2 2 memerlukan supervisi
acquired tearing, and trauma. memerlukan supervisi
orbital inflammations). memerlukan supervisi
235 Describe the types of and indications for various biomaterials and orbital imp 2 2 memerlukan supervisi
236 Perform medical and surgical treatment of floppy eyelid syndrome. 2 2 memerlukan supervisi
237 Perform complex ptosis repairs (eg, reoperations for height or contour abnorm 2 2 memerlukan supervisi
cicatricial entropion using a mucous membrane graft). memerlukan supervisi
239 Perform midface surgery (eg, midface lift for cicatricial and paralytic ectropion 2 2 memerlukan supervisi
240 Repair upper face and brow conditions, including brow ptosis repair. 2 2 memerlukan supervisi
241 Perform advanced brow elevation techniques (eg, endoscopic, pretrichial, cor 2 2 memerlukan supervisi
procedure, tissue transfer, flaps, grafts). memerlukan supervisi
243 Perform cosmetic upper blepharoplasty 2 2 memerlukan supervisi
244 Perform cosmetic lower blepharoplasty. 2 2 memerlukan supervisi
245 Excise benign and malignant tumors involving the periorbital and adjacent r 2 2 memerlukan supervisi
2 2
congenital disorders and trauma memerlukan supervisi
247 Perform intranasal endoscopic examination 3 3 tdk dimintai kewenangan
conjunctivodacryocystorhinostomy with Jones tube tdk dimintai kewenangan
249 Socket reconstructions (eg, tissue transfers, grafts, flaps, synthetic implants) 2 2 memerlukan supervisi
naso-orbito- ethmoid [NOE]) memerlukan supervisi
medial, and superior approaches; and orbital reconstruction memerlukan supervisi
extrusion of implants, contracted socket, anophthafmic enophthafmos) memerlukan supervisi
254 Optic nerve sheath fenestration 2 2 memerlukan supervisi
255 Orbital decompression for thyroid eye disease 2 2 memerlukan supervisi
periorbital processes memerlukan supervisi
processes. tdk dimintai kewenangan
aesthetic). 3 3 tdk dimintai kewenangan
264 Identify various forms of exotropia, such as: Congenital, Comitant and
Convergence insufficiency 2 2 memerlukan supervisi
Convergence exercises 2 2 memerlukan supervisi
266
appropriately refer to Child Protective Services or other authorities 2 2 memerlukan supervisi
of prematurity (ROP), Various globe anomalies 2 2 memerlukan supervisi
actions, spread of comitance) in evaluation of patients 2 2 memerlukan supervisi
281
282 Performing extraocular muscle surgery 3 3 tdk dimintai kewenangan
283 Probe tear ducts to diagnose and treat an obstruction 2 2 memerlukan supervisi
testing, and measurement of dissociated vertical deviation (DVD) 2 2 memerlukan supervisi
for the indications and contraindications for strabismus surgery. 3 3 tdk dimintai kewenangan
complications of strabismus surgery. 3 3 tdk dimintai kewenangan
290 Perform the following strabismus surgeries: Recession, Resection 3 3 tdk dimintai kewenangan
knowledge of the anatomy and physiology of ocular motility 3 3 tdk dimintai kewenangan
uncooperative child, mentally impaired, nonverbal, or preverbal). 3 3 tdk dimintai kewenangan
acuity, electrophysiologic testing).* * 3 3 tdk dimintai kewenangan
thyroid eye disease, following closed head injury; Chiari malformation). 2 2 memerlukan supervisi
supranuclear, paralytic pontine exotropia, consecutive). 2 2 memerlukan supervisi
regeneration, postsurgical, thyroid ophthalmopathy, myasthenia gravis). 2 2 memerlukan supervisi
skew deviation, postsurgical, restrictive). 2 2 memerlukan supervisi
systemic diseases 2 2 memerlukan supervisi
treatment indications, retinal detachment) 2 2 memerlukan supervisi
syndromes (eg, bilateral Duane syndrome, Mobius syndrome} 2 2 memerlukan supervisi
unusual genetic syndromes). 2 2 memerlukan supervisi
306
Apply the most advanced principles of binocular vision and amblyopia (eg,
amblyopia) 2 2 memerlukan supervisi
307 Recognize and treat complex pediatric retinal diseases (eg, inherited retinop 2 2 memerlukan supervisi
308 Recognize and treat complex pediatric glaucoma 2 2 memerlukan supervisi
deformities, lid lacerations, lid tumors). 2 2 memerlukan supervisi
orbital malformations). 2 2 memerlukan supervisi
312
hyperplasia of the primary vitreous (PHPV)/persistent fetal vasculature
or intraocular lens.**
314 Perform corrective surgery in congenital eyelid anomalies like ptosis. 3 3 tdk dimintai kewenangan
315 Perform nasolacrimal surgery in children 3 3 tdk dimintai kewenangan
316 Diagnose ROP and refer for treatment 2 2 memerlukan supervisi
318 Describe fundamentals of ancillary testing and demonstrate basic
321
Diagnose the presence of common retinal disorders such as exudative
tears, giant retinal tears, lattice degeneration with atrophic holes). memerlukan supervisi
324 323. Repair techniques for retinal detachment, including indications,
Pneumatic retinopexy, Scleral buckling, Vitrectomy memerlukan supervisi
1 1
1 1
336 Perform laser retinopexy (demarcation) for isolated retinal breaks. 3 3 tdk dimintai kewenangan
electrooculogram [EOG], visual evoked potential [VEP], dark adaptation). tdk dimintai kewenangan
3 3
and findings. tdk dimintai kewenangan
1 1
1 1
346 Apply retinal electrophysiology. 3 3 tdk dimintai kewenangan
occlusive disease memerlukan supervisi
sclopetaria, intraocular foreign body, shaken baby syndrome). memerlukan supervisi
angiography and OCT in complex retinal or choroidal pathology. memerlukan supervisi
VEP, dark adaptation) in more complicated retinal pathology. memerlukan supervisi
1 1
and systemic complications. memerlukan supervisi
discuss the future improvements of the therapeutic armamentarium. memerlukan supervisi
rhegmatogenous/tractional retinal detachments). memerlukan supervisi
ultrasonography). memerlukan supervisi
1 1
1 1

neovascularization, hypotony) memerlukan supervisi
secondary effects. memerlukan supervisi
379 List the differential diagnosis for each of the ocular tumors. 2 2 memerlukan supervisi
oncology referral). memerlukan supervisi
biopsy for retinoblastoma) for the various diagnostic techniques. memerlukan supervisi
contraindications for each form of management. memerlukan supervisi
385 Describe the prognosis of the different types of ocular tumor. 2 2 memerlukan supervisi
386 Describe the epidemiology of the more common tumors (eg, melanoma). 2 2 memerlukan supervisi
387 Describe the methods, risks, and benefits of tumor biopsy. 2 2 memerlukan supervisi
388
intraocular tumor, Other relevant examinations and investigations memerlukan supervisi
5-ffuorouracif, interferon) memerlukan supervisi
3 3
tdk dimintai kewenangan
and biological therapy, Antiangiogenic agents, Steroids memerlukan supervisi
395 1 1
training for hemianopic field loss memerlukan supervisi
397
2 2
Perform short cognitive assessment of elderly patients with visual impairments for memerlukan supervisi

Nama Dokter : Sony Agung S, dr,Sp.M Spesialisasi : Mata

3
6
8
16
26 1 1
Kompeten sepenuhnya
28
37 1 1
39 1 1
1 1
46 1 1
48
49
55
63
66
67 1 1
70 1 1
72 1 1
80
100
102 1 1
1 1
Fit contact
1 1
116
119
121 1 1
125
131
156 1 1
158
162 1 1
166 1 1
1 1
182
1 1
197
199 1 1
1 1
209
212
215
216 1 1
1 1
1 1
224
228
Kompeten sepenuhnya
1 1
264
266
281
312
318
Describe fundamentals of ancillary testing and demonstrate basic
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1

388
1 1
Kompeten sepenuhnya
395 1 1
397
1 1
Lampiran
NOMOR : F-3 111 58/B.SP/1/2015

Nama Dokter : Sony Agung S, dr, Sp.M Spesialisasi : Mata

3
6
8
16
26 1 1
Kompeten sepenuhnya
28
37 1 1
39 1 1
1 1
46 1 1
48
49
55
63
66
67 1 1
70 1 1
72 1 1
80
100
102 1 1
1 1
Fit contact
1 1
116
119
121 1 1
125
131
156 1 1
158
162 1 1
166 1 1
1 1
182
1 1
197
199 1 1
1 1
209
212
215
216 1 1
1 1
1 1
224
228
Kompeten sepenuhnya
1 1
264
266
281
295
312
318
324
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1

388
1 1
Kompeten sepenuhnya
395 1 1
397
1 1

25 Januari 2015 H

NIK 0421
Lampiran
NOMOR : F-3 111 59/B.SP/1/2015

Nama Dokter : Ovi Sofia , dr,Sp.M Spesialisasi : Mata

3
6
8
16
26 1 1
Kompeten sepenuhnya
28
37 1 1
39 1 1
1 1
46 1 1
48
49
55
63
66
67 1 1
70 1 1
72 1 1
80
100
102 1 1
1 1
Fit contact
1 1
116
119
121 1 1
125
131
156 1 1
158
162 1 1
166 1 1
1 1
182
1 1
197
199 1 1
1 1
209
212
215
216 1 1
1 1
1 1
224
228
Kompeten sepenuhnya
1 1
264
266
281
312
318
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1

388
1 1
Kompeten sepenuhnya
395 1 1
397
1 1

25 Januari 2015 H

NIK 0421
Lampiran
NOMOR : F-3 111 46/B.SP/1/2015

Nama Dokter : Bragastio Sidharta,dr,Sp.M Spesialisasi : Mata

3
6
8
16
26 1 1
Kompeten sepenuhnya
28
37 1 1
39 1 1
1 1
46 1 1
48
49
55
63
66
67 1 1
70 explain the basic differential diagnosis of acute and chronic conjunctivitis or red eye 1 1
72 1 1
80
100
102 1 1
1 1
Fit contact
1 1
116
119
121 1 1
125
131
156 1 1
158
162 1 1
166 1 1
1 1
182
1 1
197
199 1 1
1 1
209
212
215
216 1 1
1 1
1 1
224
228
Kompeten sepenuhnya
1 1
264
266
281
295
312
318
324
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1

388
1 1
Kompeten sepenuhnya
395 1 1
397
1 1
Lampiran
NOMOR : F-3 111 6/B.SP/1/2015

Nama Dokter : Triana Budi Suli,dr,Sp.M Spesialisasi : Mata

3
6
8
16
26 1 1
Kompeten sepenuhnya
28
37 1 1
39 1 1
1 1
46 1 1
48
49
55
63
66
67 1 1
70 1 1
72 1 1
80
100
102 1 1
1 1
Fit contact
1 1
116
119
121 1 1
125
131
156 1 1
158
162 1 1
166 1 1
1 1
182
1 1
197
199 1 1
1 1
209
212
215
216 1 1
1 1
1 1
224
228
Kompeten sepenuhnya
1 1
264 Identify various forms of exotropia, such as: Congenital, Comitant and
266
281
312
318
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1

388
1 1
Kompeten sepenuhnya
395 1 1
397
1 1

25 Januari 2015 H

NIK 0421
DOKTER GIGI SPESIALIS BEDAH MULUT
NO Nama Dokter : Tichvy Tamammia, drg.,SpBM Spesialisasi : Bedah Mulut
Kewenangan Klinis (Care Clinical Privilege) Disetujui Keterampilan Klinis
1 Pencabutan gigi tetap dan gigi sulung 1 2 3 4
2 Odontectomy M3 Klas I A (Ringan)
3 Perawatan Gigi dewasa dengan karies email/dentin
4 Peawatan gigi dewasa dengan gaggren pulpa
5 Perawatan gigi dewasa dengan pulpitis/pulpitis irreversible
6 Pembuatan jacket/bridge akrilik/porselin
7 Pembuatan gigi tiruan full/sebagian
8 Perbaikan gigi tiruan yang patah
9 Perbaikan gigi tiruan yang longgar
10 Pembersihan karang gigi/scaling

11 Aplikasi flucr pada gigi anak
12 Perawatan gigi sulung dengan karies email
13 Perawatan gigi sulung dengan karies dentin
14 Perawatan gigi sulung ganggren/non vital
15 Perawatan gigi sulung dengan hiperemi pulpa
16 Perawatan gigi sulung dengan pulpitis
17 Perawatan resesi ginggira
18 Perawatan periodontitis/ulkus
19 Pencabutan gigi dewasa dengan penyulit
Lampiran
NOMOR : F-3 111 20/B.SP/1/2015

DOKTER SPESIALIS GIGI
Nama Dokter : Rahmavidyanti Priyanto,dr,Sp.KG Spesialisasi : Konservasi Gigi

Privilege)
1.1 Menerapkan etika

kedokteran gigi serta hukum
yang berkaitan dengan 1 1 kompeten sepenuhnya
profesional.
1.2 Melakukan pelayanan
kesehatan gigi dan mulut 1 1 kompeten sepenuhnya
sesuai dengan kode
1.3 Memahami etik
masalah-
masalah yang berhubungan
dengan hukum yang berkaitan 1 1 kompeten sepenuhnya
dengan praktik kedokteran
gigi
2. Analisis informasi kesehatan secara
kritis, ilmiah, dan efektif
2.1 Menganalisis secara kritis kesahihan kompeten sepenuhnya
1 1
informasi
2.2 Mengelola informasi kesehatan secara kompeten sepenuhnya
1 1
ilmiah, efektif, sistematis dan komprehensif
2.3 Berfikir kritis dan alternatif dalam kompeten sepenuhnya
1 1
mengambil keputusan
2.4 Menggunakan pendekatan evidence based
dentistry dalam pengelolaan kesehatan gigi dan 1 1 kompeten sepenuhnya
mulut
3. Komunikasi
3.1 Melakukan komunikasi, informasi dan
edukasi secara efektif dan bertanggung jawab
baik secara lisan maupun tertulis dengan pasien, kompeten sepenuhnya
1 1
keluarga, atau pendamping pasien serta
masyarakat, teman sejawat dan profesi kesehatan
lain yang terkait
4. Hubungan sosio kultural dalam

bidang kesehatan gigi dan mulut
4.1 Mengelola dan menghargai pasien dengan
budaya, agama dan ras melalui kerjasama dengan
pasien dan berbagai pihak terkait untuk 1 1 kompeten sepenuhnya
menunjang pelayanan kesehatan gigi dan mulut
yang bermutu.
5.1 Mengintegrasikan ilmu pengetahuan

biomedik yang relevan sebagai keilmuan dan data Tdk dimintai kewenangan
3 3
penunjang untuk diagnosis dan tindakan medik karena diluar kompetensi
kedokteran gigi
6.1 Memahami ilmu kedokteran klinik yang

relevan sebagai pertimbangan dalam melakukan kompeten sepenuhnya
1 1
perawatan gigi dan mulut pada pasien medik
kompromis
7.1 Memahami prinsip ilmu kedokteran gigi

dasar mencakup Biologi Oral, Biomaterial
kedokteran dengan kasus medik dental dan kompeten sepenuhnya
1 1
Teknologi Kedokteran Gigi untuk menunjang
ketrampilan preklinik dan klinik serta penelitian
8.1 Memahami prinsip ilmu kedokteran gigi

klinik sebagai dasar untuk melakukan pelayanan kompeten sepenuhnya
1 1
klinis kesehatan gigi dan mulut yang efektif dan
efisien
9.1 Melakukan pemeriksaan
fisik secara umum dan sistem
stogmatognatik dengan
mencatat informasi klinis, kompeten sepenuhnya
1 1
laboratories, radiologis,
psikologis dan sosial guna
mengevaluasi kondisi medik
pasien
9.2 Mengenal dan
mengelola perilaku pasien 1 1 kompeten sepenuhnya
secara profesional
9.3 Menggunakan rekam
medik sebagai acuan dasar kompeten sepenuhnya
1 1
dalam melaksanakan
perawatan gigi dan mulut
10. Diagnosa
10.1 Menegakkan diagnosis dan menetapkan

prognosis penyakit/ kelainan gigi dan mulut, kompeten sepenuhnya
1 1
interpretasi, analisis dan sintesis hasil
pemeriksaan pasien
11.1 Mengembangkan,
mempresentasikan dan
mendiskusikan rencana kompeten sepenuhnya
1 1
perawatan yang didasarkan
pada kondisi, kepentingan dan
kemampuan pasien
11.2 Menentukan rujukan
yang sesuai
stomatognatik
12.1 Mengendalikan rasa
sakit dan kecemasan pasien 1 1 kompeten sepenuhnya
disertai sikap empati

konservasi gigi sulung 1 1 kompeten sepenuhnya
dan permanen yang sederhana
penyakit/ kelainan 1 1 kompeten sepenuhnya
periodontal
ortodonsia pada pasien anak
dan dewasa
bedah sederhana pada
jaringan lunak dan keras

non- bedah pada lesi jaringan
lunak dan mulut
kelainan sendi
temporomandibular dan oklusi
dental
prostodontik pada pasien anak
dan dewasa
13.8 Mengelola
kegawatdaruratan di bidang
kedokteran gigi
13.9 Bekerja dalam tim
secara efektif dan efisien
untuk mencapai kesehatan gigi
dan mulut yang prima
14. Melakukan pelayanan kesehatan gigi
dan mulut masyarakat
14.1 Mendiagnosis masalah kesehatan gigi dan Tdk dimintai kewenangan
3 3
mulut masyarakat karena diluar kompetensi
14.2 Melakukan upaya promotif dan preventif Tdk dimintai kewenangan
3 3
pada masyarakat karena diluar kompetensi
14.3 Mengupayakan teknologi informasi untuk Tdk dimintai kewenangan
3 3
kepentingan pelayanan kesehatan masyarakat karena diluar kompetensi
14.4 Bekerja dalam tim serta membuat jejaring

kerja ( networking) yang efektif dan efisien dalam Tdk dimintai kewenangan
3 3
usaha menuju kesehatan gigi dan mulut yang karena diluar kompetensi
optimal

15.1 Memahami konsep perilaku kesehatan
individu dan masyarakat di bidang kedokteran 1 1 kompeten sepenuhnya
gigi
16. Manajemen praktik kedokteran gigi
dan lingkungan kerja
tatalaksana lingkungan kerja 1 1 kompeten sepenuhnya
kedokteran gigi
kedokteran gigi secara kompeten sepenuhnya
1 1
ergonomik dan prinsip
keselamatan kerja
16.3 Menerapkan prinsip
dasar pengelolaan praktik dan kompeten sepenuhnya
1 1
hubungannya dengan aspek
sosial

25 Januari 2015 H

NIK 0421

RKK Dokter

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

RKK Dokter

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM AISYIYAH MALANG

REKOMENDASI KEWENANGAN KLINIS

Spesialisasi : Penyakit Dalam

b. Asma bronkial 1 1 Kompeten sepenuhnya

c. Aspergilosis bronkopulmoner alergik 1 1 Kompeten sepenuhnya

f. Dermatitis atopik 1 1 Kompeten sepenuhnya

g. Dermatitis kontak 1 1 Kompeten sepenuhnya

h. Lupus eritematosus sistemik (LES) 1 1 Kompeten sepenuhnya

k. Alergi makanan, alergi obat 1 1 Kompeten sepenuhnya

l. Sindrom vaskulitis 1 1 Kompeten sepenuhnya

· Kolesistitis 1 1 Kompeten sepenuhnya

b. Penyakit pada sistem pankreas

• Pankreastitis akut/ kronik 1 1 Kompeten sepenuhnya

· Tumor 1 1 Kompeten sepenuhnya

c. Penyakit pada sistem bilier

· Batu saluran empedu 1 1 Kompeten sepenuhnya

• Tumor pada sistim bilier 1 1 Kompeten sepenuhnya

• Varises 1 1 Kompeten sepenuhnya

• Tumor 1 1 Kompeten sepenuhnya

• Esofagitis karena pil 1 1 Kompeten sepenuhnya

• Esofagitis korosif 1 1 Kompeten sepenuhnya

• Esofagitis radiasi 1 1 Kompeten sepenuhnya

e. Penyakit gaster dan duodenum

• Gastritis, gastropati, duodenitis 1 1 Kompeten sepenuhnya

• Ulkus peptikum 1 1 Kompeten sepenuhnya

• Neoplasma 1 1 Kompeten sepenuhnya

• Infeksi Helicobcaterpylori 1 1 Kompeten sepenuhnya

f. Penyakit pada usus halus

• Infeksi kronis pada usus halus 1 1 Kompeten sepenuhnya

• Tumor usus halus 1 1 Kompeten sepenuhnya

• Infeksi kronis pada kolon 1 1 Kompeten sepenuhnya

• Tumor 1 1 Kompeten sepenuhnya

• Konstipasi 1 1 Kompeten sepenuhnya

• Irritable Bowel Syndrome (IBS) 1 1 Kompeten sepenuhnya

• Inflammatory Bowel Disease 1 1 Kompeten sepenuhnya

• Kolitis radiasi 1 1 Kompeten sepenuhnya

• Fisura ani 1 1 Kompeten sepenuhnya

• Pruritus ani 1 1 Kompeten sepenuhnya

• Tumor 1 1 Kompeten sepenuhnya

i. Tatalaksana dan penilaian nutrisi

• Total paranteral nutrisi 1 1 Kompeten sepenuhnya

• Nutrisi oral dan enteral 1 1 Kompeten sepenuhnya

j. Fistula enterokutan 1 1 Kompeten sepenuhnya

k. Malabsorpsi 1 1 Kompeten sepenuhnya

· Keterampilan Bidang Gastroenterologi meliputi : 1 1

1. Pemasangan Nasogastric tube/flocare 1 1 Kompeten sepenuhnya

4. Gastrokopi diagnostik (dengan sertifikasi) 1 1 Kompeten sepenuhnya

7. Skleroterapi hemoroid (dengan sertifikasi) 1 1 Kompeten sepenuhnya

2. Malnutrisi 1 1 Kompeten sepenuhnya

3. Infeksi 1 1 Kompeten sepenuhnya

4. Dehidrasi 1 1 Kompeten sepenuhnya

5. Gangguan elektrolit 1 1 Kompeten sepenuhnya

6. Depresi 1 1 Kompeten sepenuhnya

7. Inkontinensia (urin dan alvi) 1 1 Kompeten sepenuhnya

8. Sinkope/gangguan keseimbangan/jatuh. 1 1 Kompeten sepenuhnya

9. Imobilitas 1 1 Kompeten sepenuhnya

10. Ulkus dekubitus 1 1 Kompeten sepenuhnya

11. Penyakit akibat obat 1 1 Kompeten sepenuhnya

12. Gangguan indera 1 1 Kompeten sepenuhnya

13. Gangguan pengunyahan 1 1 Kompeten sepenuhnya

2. Pemasangan cateter urin 1 1 Kompeten sepenuhnya

· Penilaian fungsi kognitif 1 1 Kompeten sepenuhnya

· Penilaian status mental 1 1 Kompeten sepenuhnya