CLINICAL PATHWAYS

HIV BAYI BARU LAHIR

RUMAH SAKIT MULIA AMUNTAI
TAHUN 2019
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nilai APGAR: No. R M
…………………………………………………… ……………… ……………gram …………..cm ……………… …………………
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
ƒ Penyakit Utama ………………. …………… …………… …………… ……………
ƒ Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… ……………
ƒ Komplikasi ………………. …………… …………… …………… ……………
Asessmen Klinis:
ƒ Pemeriksaan dokter ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
ƒ Konsultasi ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Faal Hati, Fungsi …………… …………… ……………
Ginjal,PCR-RNA, Western blot. …………..
Tindakan: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Obat obatan: 2DV+3TC ……………….. ……………….. ……………….. ……………….. ……………….
NVP ……………….. ……………….. ……………….. ………………..

Nutrisi: PASI …………..

Mobilisasi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Hasil (Outcome):
ƒ ………………. …………… …………… …………… ……………
ƒ ………………. …………… …………… …………… ……………
Pendidikan/Rencana Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Pemulangan:
Varians: ………………. …………… …………… …………… ……………
……………… …………… …………… …………… ……………
………………. …………… …………… …………… ……………

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
…………………… ƒ Utama ……………………… ……….. ƒ Visite/Konsul Anamnesis & PF
Nama Dokter: ƒ Penyerta ………………………. ……….. ƒ Pemeriksaan DTL, Urin dan Feses
…………………… ……………………… ……….. rutin
Nama Pelaksana ƒ Komplikasi ………………………. ……….. ƒ Pemeriksan PCR-RNA
Verifikasi: ……………………… ……….. ƒ Pemeriksaan Faal Hati dan Ginjal
……………………