Lampiran

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MULIA AMUNTAI

Nomor : 216 / RSMA / VII / 2018
Tertanggal : 16 Juli 2018
Tentang : Peraturan Direktur Rumah Sakit Mulia Amuntai Tentang Panduan
Persetujuan Tindakan Kedokteran

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Salah satu dasar moral dari adanya suatu persetujuan tindakan kedokteran
adalah menghormati martabat manusia (respect for person), yang mana setiap individu
(pasien) harus diperlakukan sebagai manusia yang memiliki otonomi (hak untuk
menentukan nasib sendiri). Pasien sendirilah yang berhak menentukan apa yang boleh
dilakukan terhadap dirinya. Seperti diketahui bersama bahwa tindakan kedokteran
dapat berupa preventif, diagnostik, terapeutik dan rehabilitatif. Persetujuan tindakan
kedokteran telah diatur dalam UU No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran pada
Pasal 45 ayat (1) sampai dengan ayat (6) dan dalam Permekes No. 290/Menkes/
Per/III/2008 tentang persetujuan tindakan kedokteran. Dengan adanya UU dan
Permenkes yang mengatur tentang Persetujuan tindakan kedokteran, maka setiap
tenaga medik wajib melaksanakannya.
Tentu saja, persetujuan yang diberikan oleh pasien terjadi setelah pasien
mendapatkan penjelasan yang diperlukan tentang perlunya tindakan kedokteran
tersebut. Persetujuan yang diberikan pasien dapat secara tertulis maupun tidak tertulis.
Persetujuan tidak tertulis dapat diberikan dalam bentuk ucapan setuju atau bentuk
gerakan menganggukkan kepala yang dapat diartikan sebagai ucapan setuju. Namun,
apabila persetujuan lisan yang diberikan dianggap meragukan maka dapat dimintakan
persetujuan secara tertulis.

B. Definisi
1. Persetujuan Tindakan Kedokteran adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien
atau keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap mengenai
tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap pasien.
2. Keluarga terdekat adalah suami atau istri, ayah atau ibu kandung, anak-anak
kandung atau saudara-saudara kandung.
3. Tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang selanjutnya disebut tindakan
kedokteran adalah suatu tindakan medis berupa preventif, diagnostic, terapiutik
atau rehabilitatif yang dilakukan oleh dokter atau dokter gigi terhadap pasien.

Panduan Persetujuan Tindakan Kedokteran RS. Mulia Amuntai 1

 4. Tindakan invasif adalah suatu tindakan medis yang langsung dapat mempengaruhi
keutuhan jaringan tubuh pasien.
5. Tindakan kedokteran yang mengandung risiko tinggi adalah tindakan medis yang
berdasarkan tingkat probabilitas tertentu, dapat mengakibatkan kematian atau
kecacatan.
6. Dokter atau dokter gigi adalah dokter, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi
spesialis lulusan pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi baik di dalam maupun
di luar negeri yang diakui oleh pemerintah Republik Indonesia sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.

C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Sebagai panduan dalam pelaksanaan pelayanan di Rumah Sakit Mulia yang
berkaitan dengan persetujuan tindakan kedokteran.
2. Tujuan Khusus
a. Menghargai hak pasien dan keluarganya dalam segala tindakan kedokteran
yang akan dilakukan.
b. Melaksanakan persetujuan tindakan kedokteran sesuai dengan undang-undang,
budaya dan adat-istiadat yang berlaku.
c. Sebagai dasar dalam pendokumentasian persetujuan tindakan kedokteran.

Panduan Persetujuan Tindakan Kedokteran RS. Mulia Amuntai 2

 BAB II
RUANG LINGKUP

Informed consent diberikan kepada semua pasien yang akan dilakukan tindakan
kedokteran, yaitu :
1. Pasien rawat inap yang memerlukan tindakan kedokteran dan tindakan penunjang
diagnostik.
2. Pasien one day care/pasien dengan tindakan di kamar operasi yang tidak perlu
opname.
3. Pasien rawat jalan IGD yang memerlukan tindakan kedokteran.

Panduan Persetujuan Tindakan Kedokteran RS. Mulia Amuntai 3

 BAB III
TATA LAKSANA

A. Pemberian Informasi
Persetujuan Tindakan Kedokteran (acuan: Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 290/MENKES/PER/III/2008 Tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran) . Berdasarkan pasal 10 permenkes no. 290 tahun 2008, pemberi
informasi atau penjelasan tentang tindakan medis diberikan oleh dokter atau dokter
gigi yang merawat pasien atau salah satu dokter atau dokter gigi dan tim dokter yang
merawatnya.
Dalam hal ini dokter yang merawatnya berhalangan untuk memberikan
penjelasan secara langsung, maka pemberian penjelasan harus didelegasikan kepada
dokter lain yang kompeten. Tenaga kesehatan tertentu dapat membantu memberikan
penjelasan sesuai dengan kewenangannya.
Tenaga kesehatan tertentu sebagaimana dimaksud diatas adalah tenaga
kesehatan yang ikut memberikan pelayanan kesehatan secara langsung kepada pasien
Pernyataan persetujuan (lnformed Consent) dari pasien didapat melalui suatu
proses yang ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh staf yang terlatih, dalam
bahasa yang dipahami pasien. Informed consent diperoleh sebelum operasi, anestesi,
penggunaan darah atau produk darah dan tindakan serta pengobatan lain yang berisiko
tinggi.
.
B. Penerima Informasi dan Pemberi Persetujuan
Persetujuan diberikan oleh individu yang kompeten. Ditinjau dari segi usia,
maka seseorag dianggap apabila berusia 18 tahun keatas atau telah pernah menikah.
Sedangkan anak-anak yang berusia 16 tahun atau lebih tetapi belum berusia 18 tahun
dapat membuat persetjuan tindakan kedokteran tertentu yang tidak berisiko apabila
mereka dapat menunjukkan kompetensinya dalam membuat keputusan.
Alasan hukum yang mendasarinya adalah sebagai berikut
1. Berdasarkan KUHP Perdata maka seseorang yang berumur 21 tahun atau lebih atau
telah menikah dianggap sebagai orang dewasa dan oleh karenanya dapat
memberikan persetujuan.
2. Berdasarkan UU nomor 23 tahun 2002 tentang Perlindungan Anak maka setiap
orang yang berusia 18 tahun atau lebih dianggap sebagai orang yang sudah bukan
anak-anak. Dengan demikian mereka dapat diperlakukan sebagaimana orang
dewasa yang kompeten, dan oleh karenanya dapat memberikan persetujuan.

Panduan Persetujuan Tindakan Kedokteran RS. Mulia Amuntai 4

 3. Mereka yang telah berusia 16 tahun tetapi belum 18 tahun memang masih
tergolong anak menurut hukum, namun dengan menghargai hak inividu untuk
berpendapat sebagaimana juga diatur dalam UU 23 tahun 2002 tentang
Perlindungan Anak, maka mereka dapat diperlakukan seperti orang dewasa dan
dapat memberikan persetujuan tindakan kedokteran tertentu, khususnya yang tidak
berisiko tinggi. Untuk itu mereka harus dapat menunjukkan kompetensinya dalam
menerima informasi dan membuat keputusan dengan bebas. Selain itu, persetujuan
atau penolakan mereka dapat dibatalkan oleh orang tua atau wali atau penetapan
pengadilan.

C. Kompetensi Pasien dan/atau Keluarga yang menandatangani Informed Consent

atau Informed Refusal
Seseorang dianggap kompeten untuk memberikan persetujuan apabila :
1. Telah berusia 21 tahun atau lebih (menurut hukum perdata) atau belum 21 tahun
tetapi sudah pernah menikah.
2. Sehat akalnya, yaitu tidak terganggu kesadaran fisiknya, mampu berkomunikasi
dengan wajar, tidak mengalami kemunduran perkembangan (retardasi) mental,
dan tidak mengalami penyakit mental sehingga mampu membuat keputusan
secara bebas.
3. Mampu memahami informasi yang telah diberikan kepadanya dengan cara yang
jelas menggunakan bahasa yang sederhana dan tanpa istilah yang terlalu teknis
4. Mampu mempercayai informasi yang telah diberikan.
5. Mampu mempertahankan pemahaman informasi tersebut untuk waktu yang cukup
lama dan mampu menganalisanya dan menggunakannya untuk membuat
keputusan secara bebas.
Terhadap pasien yang kesulitan dalam menahan informasi atau
kompetensinya hilang timbul (intermiten), harus diberikan semua bantuan yang
pasien perlukan untuk mencapai pilihan/keputusan yang terinformasi.
Dokumentasikan semua keputusan yang asien buat saat pasien kompeten,
termask diskusi yang terjai. Setelah beberapa waktu, saat pasien kompeten lagi.
Keputusan tersebut harus didiskusikan lagi dengan pasien untuuk memastikan
keputusannya konsisten.

D. Keputusan Pada Individu Yang Tidak Kompeten

Keluarga terdekat atau pengampu pasien, dapat memberikan persetujuan
tindakan kedokteran bagi orang dewasa lain yang tidak kompeten. Yang termasuk
keluarga terdekat adalah :

Panduan Persetujuan Tindakan Kedokteran RS. Mulia Amuntai 5

 1. Suami/istri
2. Orangtua yang sah
3. Anak yang kompeten (lihat keterangan umur dan kompetensi diatas)
4. Saudara kandung yang kompeten (lihat keterangan umur dan kompetensi diatas)
Dalam hal ini tidak ada kesepakatan dalam keluarga, maka dianjurkan agar
dokter mempersilahkan keluarga untuk bermufakat dan hanya menerima persetujuan
atau penolakan yang sudah disepakati.
Dokter Rumah Sakit Mulia Amntai tidak dibebani kewajiban untuk
membuktikan hubungan kekeluargaan pembuat persetujuan dengan pasien, demikian
pula persetujuan mana yang lebih sah mewakili pasien dalam hal terdapat lebih dari
satu istri atau anak. Dokter Rumah Sakit Mulia Amuntai berhak memperoleh
pernyataan yang benar dari pasien dan keluarganya. Pada pasien yang tidak mau
menerima informasi, perlu dimintakan siapa yang ditunjuk oleh pasien tersebut
sebagai wakil dalam menerima informasi dan membuat keputusan apabila pasien
menghendaki demikian, misalnya wali atau keluarga terdekatnya. Demikan pula
pasien yang tdak mau menandatangani formulir persetjuan padahal ia menghendaki
tindakan tersebut dilakukan.

E. Yang Berhak Dalam Memberikan Persetujuan

Semua tindakan kedokteran harus mendapat persetujuan pasien dan atau
keluarga setelah mendapat penjelasan yang cukup tentang hal-hal yang berkaitan
dengan tindakan tersebut dari Dokter Penanggungjawab Pelayanan (DPJP). Yang
berhak untuk memberikan persetujuan setelah mendapatkan informasi adalah.:
a. Pasien sendiri, yaitu apabila telah berumur 21 tahun atau telah menikah.
b. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun, persetujuan (informed consent) atau
Penolakan Tindakan Medis diberikan oleh mereka menurut urutan hak sebagai
berikut :
1) Ayah/ Ibu Kandung
2) Saudara – saudara kandung
c. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan tidak mempunyai orang tua atau orang
tuanya berhalangan hadir, persetujuan (Informed Consent) atau Penolakan
Tindakan medis diberikan oleh mereka menurut hak sebagai berikut :
1) Ayah/Ibu Adopsi
2) Saudara – saudara Kandung
3) Induk Semang
d. Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental, persetujuan (Informed Consent) atau
penolakan tindakan medis diberikan oleh mereka menurut hak sebagai berikut:

Panduan Persetujuan Tindakan Kedokteran RS. Mulia Amuntai 6

 1) Ayah/Ibu kandung
2) Wali yang sah
3) Saudara – Saudara Kandung
e. Bagi pasien dewasa yang berada dibawah pengampunan (curatelle) Persetujuan
atau penolakan tindakan medis diberikan menurut hal tersebut.
1) Wali
2) Curator
f. Bagi Pasien dewasa yang telah menikah/ orang tua, persetujuan atau penolakan
tindakan medik diberikan oleh mereka menurut urutan hal tersebut.
1) Suami/ Istri
2) Ayah/ Ibu Kandung
3) Anak- anak Kandung
4) Saudara – saudara Kandung
4. Tindakan kedokteran dalam keadaan Gawat Darurat
Dalam keadaan gawat darurat untuk menyelamatkan jiwa pasien dan/atau mencegah
kecacatan tidak diperlukan persetujuan tindakan kedokteran. Keputusan untuk
melakukan tindakan kedokteran pada saat gawat darurat dilakukan oleh dokter atau
dokter gigi yang dicatat di dalam rekam medik. Dalam hal dilakukannya tindakan
kedokteran saat gawat darurat, dokter atau dokter gigi wajib memberikan penjelasan
sesegera mungkin kepada pasien setelah pasien sadar atau kepada keluarga terdekat.
5. Persetujuan tindakan kedokteran dapat dibatalkan atau ditarik kembali oleh yang
memberi persetujuan sebelum dimulainya tindakan. Pembatalan persetujuan tindakan
kedokteran harus dilakukan secara tertulis oleh yang memberi persetujuan. Segala
akibat yang timbul dari pembatalan persetujuan tindakan kedokteran menjadi
tanggung jawab yang membatalkan persetujuan.
6. Pemberian persetujuan tindakan kedokteran tidak menghapuskan tanggung gugat
hukum dalam hal terbukti adanya kelalaian dalam melakukan tindakan kedokteran
yang mengakibatkan kerugian pada pasien.
7. Tindakan Kedokteran dengan risiko tinggi
Sebuah tindakan kedokteran yang mengandung resiko tinggi harus mendapatkan
persetujuan secara tertulis dan ditandatangani oleh yang berhak memberikan
persetujuan.

F. Penjelasan tentang tindakan kedokteran

1. Diagnosis kerja dan diagnosis banding
2. Dasar diagnosis
3. Tindakan kedokteran yang akan dilakukan

Panduan Persetujuan Tindakan Kedokteran RS. Mulia Amuntai 7

 4. Indikasi tindakan
5. Tata cara
6. Tujuan tindakan kedokteran
7. Resiko yang mungkin terjadi
8. Komplikasi yang mungkin terjadi
9. Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
10. Alternatif tindakan lain dan resikonya
11. Lain-lain

Penjelasan tentang diagnosa dan keadaan kesehatan pasien dapat meliputi :

1. Temuan klinis dari hasil pemeriksaan medis
2. Diagnosis penyakit, atau dalam hal belum dapat ditegakkan, maka sekurang-
kurangnya diagnosis kerja dan diagnosis banding
3. Indikasi atau keadaan klinis pasien yang membutuhkan dilakukannya tindakan
kedokteran
4. Prognosis apabila dilakukan tindakan dan apabia tidak dilakukan tindakan

Penjelasan tentang tindakan kedokteran yang dilakukan meliputi :

1. Tujuan tindakan kedokteran yang dapat berupa tujuan preventif, diagnostik,
terapiutik ataupun rehabilitative
2. Tata cara pelaksanaan tindakan apa yang akan dialami pasien selama dan sesudah
tindakan, serta efek samping atau ketidaknyamanan yang mungkin terjadi
3. Alternatif tindakan lain berikut kelebihan dan kekurangannya dibandingkan
dengan tindakan yang direncanakan
4. Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi pada masing-masing alternative
tindakan
5. Perluasan tindakan yang mungkin dilakukan untuk mengatasi keadaan darurat
akibat risiko dan komplikasi tersebut atau keadaa tak terduga lainnya.

Penjelasan tentang risiko dan komplikasi tindakan kedokteran adalah semua risiko dan
komplikasi yang dapat terjadi mengikuti tindakan kedokteran yang dilakukan, kecuali:
1. Risiko dan komplikasi yang sudah menjadi pengetahuan umum
2. Risiko dan komplikasi yang sangat jarang terjadi atau yang dampaknya sangat
ringan
3. Risiko dan komplikasi yang tidak dapat dibayangkan sebelumnya (unforeseeable)

Panduan Persetujuan Tindakan Kedokteran RS. Mulia Amuntai 8

 Penjelasan tentang prognosis meliputi :
1. Prognosis tentang hidup-matinya (ad vitam)
2. Prognosis tentang fungsinya (ad functionam)
3. Prognosis tentang kesembuhan (ad sanationam)

Panduan Persetujuan Tindakan Kedokteran RS. Mulia Amuntai 9

 BAB IV
DOKUMENTASI

Pencatatan dan pelaporan dilakukan oleh seluruh penyelenggara Rumah Sakit dengan
menggunakan format yang sudah disediakan oleh Rekam Medi.
1. Penjelasan yang diberikan oleh dokter atau tim medis tentang pengobatan atau
tindakan, penokumentasian dilakukan dengan format persetujuan atau penolakan
tindakan atau pengobatan setelah pasien, keluarga, atau wali mendapatkn penjelasan
dari dokter atau tim medis.
2. Formulir informed consent atau informed refusal tersebut ditandatangani oleh kedua
belah pihak disertai saksi.
3. Persetujuan tindakan harus disertai saksi dari pihak keluarga inti bila tidak ada saksi
dari pihak keluarga inti, tindkan tidak bisa dilakukan kecuali kondisi gawat darurat.
4. Seluruh isian dokumen rekam medis dsimpan di bagian rekam medis dan diserahkan
paling lambat dalam waktu 2 x 24 jam.
5. Apabila persetujuan atau penolakan dilakukan oleh orang yang bukan merupakan
keluarga dekat atau wali pasien maka harus menggunakan Surat Kuasa.

Daftar tindakan yang memerlukan informed consent

Sesuai Undang-Undang Noomoor 4 tahun 2009 tentang Rumah Sakit terdapat beberapa
tindakan kedokteran dan tindakan kedokteran gigi yang wajib diberikan informed consent
yaitu :
1. Semua Tindakan Pembedahan dan Tindakan Invasive
2. Semua Tindakan Anastesi dan Sedasi (sedasi sedang dan sedasi dalam)
3. Semua Tindakan pemberian produk darah dan kompenen darah
4. Semua Tindakan Pengobatan yang berisiko tinggi

Seluruh tindakan berhubungan dengan persetujuan tindakan kedokteran yang dilakukan

dicatat dalam form informed consent.

Panduan Persetujuan Tindakan Kedokteran RS. Mulia Amuntai 10

 BAB V
PENUTUP

Dengan ditetapkannya Panduan Persetujuan atau Penolakan Tindakan Kedokteran

di Rumah Sakit Mulia Amuntai, maka setiap penyelenggara kesehatan yang terdiri dari
tenaga medis, keperawatan, dan tenaga kesehatan lain di Rumah Sakit Mulia Amuntai
wajib melaksanakan hak pasien termasuk didalamnya menjaga kerahasian informasi
kesehatan atau rekam medis milik pasien dengan sebaik-baiknya.

Ditetapkan di : Amuntai
Pada Tanggal : 16 Juli 2018
Direktur,

dr. Bachran Noor Bachtiar

Panduan Persetujuan Tindakan Kedokteran RS. Mulia Amuntai 11

 LAMPIRAN – LAMPIRAN

1. Formulir Persetujuan Tindakan Kedokteran

2. Formulir Persetujuan Anasthesi
3. Formulir Informed Consent Transfusi Darah
4. Daftar Tindakan Kedokteran

Panduan Persetujuan Tindakan Kedokteran RS. Mulia Amuntai 12

 RUMAH SAKIT MULIA AMUNTAI
Jl. Norman Umar RT.07 Kebun Sari, Amuntai – H.S.U Telp. (0527) 63559 – 0811 5018 403

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI
Pemberi Informasi

Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan* Nama Hubungan dengan Pasien

NO Masalah Isi informasi

1 Diagnosa kerja dan diagnosa banding 1. .......................................................
2. .......................................................
3. .......................................................
4. .......................................................
2 Dasar Diagnosa
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Resiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Resiko lain-lain
11 Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas Tanda Tangan
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya atau
berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Tanda Tangan
sebagaimana di atas yang saya beri /paraf di kolom kanannya,dan telah
memahaminya.
*Bila pasien tidak kompoten atau tidak kooperatif,maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,Nama :............................................ Umur :..............tahun, Lk/Pr.

Hubungan dengan pasien diri sendiri Orang Tua anak istri Suami Saudara
Alamat :..............................................................................
Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan terhadap saya /........................................
Bernama :........................................................................, Umur :..............tahun, Laki-laki/Perempuan
Alamat :..................................................................................................................................................
Saya memahami pelunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan diatas kepada
saya,termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga memahami bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti,,maka keberhasilan
tindakan anesthesi bukanlah keniscayaan,melainkan sangat bergantung kepada Tuhan Yang Maha Esa

Amuntai,Tanggal .......................................Pukul.................

Yang menyatakan* Operator Tindakan Kedokteran Saksi I Saksi II

.............................. ........................................... .......................... .........................

Panduan Persetujuan Tindakan Kedokteran RS. Mulia Amuntai 13

Beri tanda √ pada pilihan yang benar
* Coret yang tidak sesuai
 RUMAH SAKIT MULIA AMUNTAI
Jl. Norman Umar RT.07 Kebun Sari, Amuntai – H.S.U Telp. (0527) 63559 – 0811 5018 403

PERSETUJUAN TINDAKAN ANESTHESI

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Anasthesi
Pemberi Informasi

Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan* Nama Hubungan dengan Pasien

NO Masalah Isi informasi

1 Prosedur Tindakan Bedah
2 Status Fisik I / II / III
3 Jenis Pembiusan
4 Tujuan
5 Tata Cara
6 Resiko
7 Komplikasi
8 Alternatif
9 Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas Tanda Tangan
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya atau
berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Tanda Tangan
sebagaimana di atas yang saya beri /paraf di kolom kanannya,dan telah
memahaminya.
*Bila pasien tidak kompoten atau tidak kooperatif,maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat

PERSETUJUAN TINDAKAN ANESTHESI

Yang bertanda tangan di bawah ini,Nama :............................................ Umur :..............tahun, Lk/Pr.

Hubungan dengan pasien diri sendiri Orang Tua anak istri Suami Saudara
Alamat :..............................................................................
Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan terhadap saya /........................................
Bernama :........................................................................, Umur :..............tahun, Laki-laki/Perempuan
Alamat :..................................................................................................................................................
Saya memahami tujuaan,manfaat serta resikodan komplikasitindakan tersebut sebagaimana telah di
jelaskan seperti diatas
Saya juga memahami bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti,,maka keberhasilan
tindakan anesthesi bukanlah keniscayaan,melainkan sangat bergantung kepada Tuhan Yang Maha Esa

Amuntai,Tanggal .......................................Pukul.................

Yang menyatakan* Operator Tindakan Kedokteran Saksi I Saksi II

.............................. ........................................... .......................... .........................

Beri tanda √ pada pilihan yang benar

* Coret yang tidak sesuai

Panduan Persetujuan Tindakan Kedokteran RS. Mulia Amuntai 14

 DAFTAR TINDAKAN KEDOKTERAN
No. Tindakan Jenis Layanan
1. Bedah Tiroid Bedah umum
2. Apendicitis Bedah umum
3. Herniotomi Bedah umum
4. Explorasi Bedah umum
5. Debridement dan jahit luka Bedah umum
6. Open biopsi Bedah umum
7. Vesikolitotomi Bedah umum
8. Sirkumsisi Bedah umum
9. Eksisi soft tisuetumor Bedah umum
10. Pasang thorax drain Bedah umum
11. Hemoroidektomi Bedah umum
13. SC Kebidanan dan kandungan
SC dengan penyulit Kebidanan dan kandungan
Suction kuret molla Kebidanan dan kandungan
14. Extirpasi + kuret endoserviks Kebidanan dan kandungan
15. Extirpasi geboren mioma jika ukuran > 0,5 Kebidanan dan kandungan
cm
16. Extirpasi geboren mioma + kuretase Kebidanan dan kandungan
17. Operasi kista ovarium Kebidanan dan kandungan
18. Operasi kontrasepsi wanita mantap Kebidanan dan kandungan
19. Kuretase (abortus inkomplit, BO ) Kebidanan dan kandungan
20. Tindakan ciclage Kebidanan dan kandungan
21. Operasi kista bartholine Kebidanan dan kandungan
22. Tindakan drip oksitosin Kebidanan dan kandungan
23. Tindakan vakum ekstraksi Kebidanan dan kandungan
24. Persalinan normal dengan penyulit Kebidanan dan kandungan
25. Persalinan pervaginam tindakan operatif Kebidanan dan kandungan
26. Tindakan / pertolongan persalinan sungsang Kebidanan dan kandungan
27. Operasi KET Kebidanan dan kandungan
28. Anestesi umum Anestesia
29. Anestesi regional dengan spinal blok Anestesia
30. Anestesi local dengan blok perifer Anestesia
31. Pemasangan alat bantu nafas dengan Anestesia
endotracheal tube

Panduan Persetujuan Tindakan Kedokteran RS. Mulia Amuntai 15

32. Pungsi cairan pleura Paru
38. Biopsi Pleura Paru
41. Penyuntkan intra-artikular Penyakit Dalam
42. Pungsi Cairan Asites Penyakit Dalam
Suntik dipersendian Penyakit Dalam
Aspirasi cairan sendi/Artrosentesis Penyakit Dalam
44. Transfusi darah Penyakit Dalam
45. Pemasangan selang nasogastrik Penyakit Dalam
46. Pemasangan NGT

Panduan Persetujuan Tindakan Kedokteran RS. Mulia Amuntai 16