Anda di halaman 1dari 1

Daftar Registrasi Klaim 15010101

(Permohonan Manfaat Asuransi)

Kode Tenaga : Nama Tenaga :


Pemasar Pemasar
Tanggal (Tgl-Bln-Thn) : - - Nama Unit dan :
Kantor Pemasar
No. SPAJ/Polis :

Nama Lengkap Pemegang Polis:

Dokumen yang diserahkan: (mohon berikan tanda √ pada dokumen yang diserahkan)

Dokumen Bentuk Dokumen (Asli/Fotokopi) Jika Asli Ingin Dikembalikan

Form Klaim Peserta yang Diasuransikan Harus Asli Tidak Bisa Dikembalikan
Surat Keterangan Dokter Harus Asli Tidak Bisa Dikembalikan
Kuitansi RS untuk Klaim PRUHospital & Surgical Syariah dan Harus Asli Tidak Bisa Dikembalikan
variannya/PRUPrime Healthcare Syariah dan variannya/
PRUSolusi Sehat Syariah dan variannya*
Buku Polis Harus Asli Tidak Bisa Dikembalikan

Surat Keterangan Meninggal dari Dokter* Harus Asli

Surat Berita Acara Kepolisian* Harus Asli

Hasil Radiologi Harus Asli

Kuitansi RS untuk Klaim selain PRUHospital & Surgical Asli Fotokopi (Harus Legalisir)
Syariah dan variannya/PRUPrime Healthcare Syariah dan
variannya/PRUSolusi Sehat Syariah dan variannya*
Hasil Pemeriksaan Kesehatan* Asli Fotokopi (Harus Legalisir)
Akte Kematian* Asli Fotokopi (Harus Legalisir)
Fotokopi Kartu Identitas Diri
*Mohon disertakan fotokopi dokumen apabila dokumen asli ingin dikembalikan.

Lain-lain:

Diserahkan oleh: Diterima oleh:


Tenaga Pemasar/Sekretaris/Kurir*
*) Coret yg tidak perlu

(_________________________________) (_________________________________)
Nama Jelas Loket Kantor Pusat

Anda mungkin juga menyukai