Dokumen yang diserahkan: (mohon berikan tanda √ pada dokumen yang diserahkan)
Form Klaim Peserta yang Diasuransikan Harus Asli Tidak Bisa Dikembalikan
Surat Keterangan Dokter Harus Asli Tidak Bisa Dikembalikan
Kuitansi RS untuk Klaim PRUHospital & Surgical Syariah dan Harus Asli Tidak Bisa Dikembalikan
variannya/PRUPrime Healthcare Syariah dan variannya/
PRUSolusi Sehat Syariah dan variannya*
Buku Polis Harus Asli Tidak Bisa Dikembalikan
Kuitansi RS untuk Klaim selain PRUHospital & Surgical Asli Fotokopi (Harus Legalisir)
Syariah dan variannya/PRUPrime Healthcare Syariah dan
variannya/PRUSolusi Sehat Syariah dan variannya*
Hasil Pemeriksaan Kesehatan* Asli Fotokopi (Harus Legalisir)
Akte Kematian* Asli Fotokopi (Harus Legalisir)
Fotokopi Kartu Identitas Diri
*Mohon disertakan fotokopi dokumen apabila dokumen asli ingin dikembalikan.
Lain-lain:
(_________________________________) (_________________________________)
Nama Jelas Loket Kantor Pusat