SURAT PERNYATAAN MENGERTI FITUR PRODUK

MAESTROLINKPLUS

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA PEMOHON :
ALAMAT SAAT INI :
NO POLIS :
TANGGAL CLOSING :

MENYATAKAN TELAH MENGERTI TERHADAP PENJELASAN YANG DISAMPAIKAN OLEH AGEN AXA FINANCIAL
INDONESIA ATAS NAMA :

NAMA AGEN :
NO AGEN :
DIRECT LEADER :
GROUP :
NO HP AGEN :
ALAMAT :

TELAH MENJELASKAN DETAIL KEPADA PEMEGANG POLIS/TERTANGGUNG PADA

TANGGAL………………………………..DENGAN PENJELASAN SEBAGAI BERIKUT :

1. PENANGGUNG

Adalah perusahaan asuransi yang akan memberikan perlindungan kepada tertanggung dalam hal
ini AXA FINANCIAL INDONESIA.

2. NAMA PEMEGANG POLIS :…………………………………………………

PENGERTIAN PEMEGANG POLIS

Pemegang Polis adalah pihak yang melakukan pembayaran premi untuk tertanggung. Dimana jika
pemegang polis bukan sebagai tertanggung / atau membelikan program untuk anak-anak maka
hak/manfaat yang diterima oleh pemegang polis adalah :

A. PAYOR
Pembebasan pembayaran premi lanjutan sebesar premi dasar + rider (manfaat HIS, CI CARE+ Ekstra
Premi jika ada) apabila terjadi resiko cacat tetap total yang disebabkan oleh sakit kritis maupun
kecelakaan serta meninggal dunia terhadap pemegang polis, maka AXA akan melanjutkan
 membayar hingga tertanggung berusia 24 tahun sesuai premi yang disetor dan cara bayarnya.
Untuk top up berkala dan top up tunggal tidak ada pembebasan premi lanjutan.

Kriteria PAYOR :

- Manfaat PAYOR baru bisa dibayarkan apabila resiko cacat tetap total berlangsung 6 bulan
berturut-turut sejak dinyatakan cacat total oleh dokter. Untuk resiko meninggal dunia tidak ada
masa tunggu.
- Kategori cacat total juga bisa berlaku untuk kehilangan anggota gerak tubuh yaitu : hilang 1
pergelangan tangan dan 1 pergelangan kaki, hilang 2 pergelangan tangan, kebutaan kedua
mata dan kedua pergelangan kaki.

B. MEMILIKI AKSES WITHRAWAL (PENARIKAN)

Pemegang polis memiliki akses untuk melakukan penarikan dana dari polis tertanggung
tersebut.

C. SEBAGAI AHLI WARIS

Jika terjadi resiko tutup usia terhadap tertanggung maka apabila nama pemegang polis telah
tercantum sebagai ahli waris di dalam polis tersebut maka pemegang polis juga berhak
menerima Uang Pertanggungan yang tercantum didalam polis.

3. NAMA TERTANGGUNG ADALAH :……………………………………………………………………

PENGERTIAN TERTANGGUNG ADALAH :

Pihak yang di pertanggungkan nilai ekonomis/dirinya (tertanggung) apabila terjadi resiko tutup
usia, sakit kritis dan cacat tetap total ( apabila tertanggung membeli manfaat tambahan ini).

4. RIDER (MANFAAT TAMBAHAN)

Manfaat tambahan ini akan diberikan oleh penanggung kepada tertanggung jika terjadi resiko
hidup yang tidak diharapkan. Dimana jika resiko tersebut terjadi maka tidak akan mengurangi saldo
investasi yang ada di AXA. Dimana manfaat tambahan tersebut tidak akan anda dapatkan di
tabungan biasa jika resiko hidup terjadi tabungan anda sudah pasti akan berkurang.

TERTANGGUNG TELAH DI COVER MANFAAT TAMBAHAN SEBAGAI BERIKUT :

( Diisi bila membeli manfaat tambahan dibawah ini dan kosongkan jika tidak ada manfaat
tambahannya).

A. ACCIDENT
Santunan meninggal dunia yang terjadi pada diri tertanggung yang disebabkan oleh kecelakaan
maka penanggungg (AXA) akan membayarkan sejumlah uang pertanggungan yang besarnya
 sama dengan uang pertanggungan dasar. Sehingga jumlah uang pertanggungan yang diberikan
kepada ahli waris adalah sebesar 2 kali lipat uang pertanggungan dasar. Apabila resiko
kecelakaan tidak langsung menyebabkan tutup usia maka terdapat masa tunggu maksimal 90
hari dari tanggal kecelakaan kemudian tertanggung meninggal dunia maka Penanggung akan
membayarkan sebagai santunan meninggal karena kecelakaan (Accident). Hanya bisa di cover
untuk tertanggung minimal usia 17 tahun dan maksimal di cover hingga usia tertanggung 65
tahun.

B. TPD PLUS (TOTAL PERMANENT DISABILITY)

Santunan TPD PLUS sebesar Rp…………………………… yaitu sama dengan jumlah uang
pertanggungan dasar.
TPD PLUS adalah santunan sebesar uang pertanggungan dasar yang akan dibayarkan secara
tunai kepada tertanggung, apabila terjadi resiko cacat tetap total terhadap diri tertanggung
yang berusia minimal 17 tahun dan di cover maksimal usia 60 tahun.
Adapun criteria cacat total adalah cacat total yang disebabkan oleh sakit kritis maupun
kecelakaan. Dimana santunan tersebut baru akan diterima oleh tertanggung setelah 6 bulan
berturut-turut sejak dokter menyatakan tertanggung benar-benar mengalami cacat tetap total.
Kondisi lain yang juga disebut cacat total adalah kehilangan anggota gerak tubuh yaitu
kehilangan kedua pergelangan tangan, kedua pergelangan kaki, satu pergelangan tangan dan
satu pergelangan kaki serta kehilangan fungsi penglihatan / kebutaan.

C. HIS (HOSPITAL INCOME SURGICAL)

Manfaat rawat inap harian sebesar Rp .…………………./hari di cover selama 120 hari dalam 1
tahun dan manfaat rawat ICU/rumah sakit diluar negeri sebesar…………………………../hari selama
60 hari dalam 1 tahun dan mengurangi jatah rawat inap harian biasa 120 hari tersebut.
Manfaat operasi sesuai jenis operasinya yaitu one day care Rp .…………………….., operasi kecil
Rp……………………..operasi sedang Rp ………………………… operasi besar Rp………………………dan
operasi kompleks Rp ………………………………
Semua akan dibayar mengacu pada keterangan dokter mengenai jenis operasinya.

Kriteria Untuk klaim HIS :

- Terdapat masa tunggu 30 hari sejak tanggal polis. Tanggal ………………………………..
- Setelah 30 hari dan dalam masa 12 bulan sejak tanggal polis tersebut maka tertanggung
hanya di cover penyakit yang di sebabkan oleh virus : contoh Demam berdarah, Malaria.
- Pengecualian juga di berlakukan terhadap 21 jenis penyakit khusus dalam 12 bulan sejak
tanggal polis. ( minta data 21 jenis penyakit khusus pada financial consultant anda).
- Untuk 21 jenis penyakit khusus yang diderita tertanggung sebelum menjadi nasabah tidak
akan di cover selamanya.
- Untuk kategori kecelakaan tidak ada masa tunggu. Bisa di cover 1 hari sejak tanggal polis
terbit.
 - Untuk cover rumah sakit diluar negeri harus dalam kondisi emergency dan bukan rujukan
atau direncanakan. (contoh saat jalan-jalan keluar negeri terjadi sakit / kecelakaan dan
harus segera di rawat dirumah sakit).
- Di cover hingga tertanggung berusia maksimal 60 tahun.
- Bisa menggunakan HIS CARD (Fasilitas sweepcard/gesek) dengan menambahkan biaya
kepesertaan kartu sebesar Rp 100.000/tahun untuk cara bayar 3 bulanan, 6 bulanan dan
tahunan. HIS CARD hanya bisa digunakan di rumah sakit rekanan dan berlaku di rumah
sakit dalam negeri. Tidak berlaku untuk cara bayar bulanan.

D. CI CARE PLATINUM
Santunan sakit kritis sebesar Rp………………………………………… apabila tertanggung tediagnosa
salah satu dari 50 jenis penyakit kritis. Dengan ketentuan terdiagnosa penyakit kritis tersebut
harus melalui masa 90 hari dari tanggal polis tanggal …………………………….. dimana di hari ke 91
baru boleh terdiagnosa dan sejak terdiagnosa harus melewati masa SURVIVAL (Masa Bertahan
Hidup) selama 30 hari sejak tanggal terdiagnosa. Maka Santunan sakit kritis akan dibayarkan
100% kecuali untuk jenis penyakit ANGIOAPLASTI akan dibayarkan sebesar 20% dan sisanya
adalah untuk sakit kritis yang lain. (Data 50 jenis penyakit kritis tercantum dalam polis).

E. WAIVER GOLD
Manfaat tambahan untuk bebas premi dasar saja sebesar Rp…………………………/ tahun apabila
tertanggung mengalami cacat tetap total yang disebabkan oleh sakit kritis atau kecelakaan
(cacat total mengacu pada ketentuan TPD PLUS) hingga tertanggung berusia 75 tahun.
Manfaat ini hanya di cover untuk tertanggung yang berusia minimal 17 tahun dan maksimal
usia

F. WAIVER PLATINUM
Manfaat tambahan untuk bebas premi dasar + semua manfaat tambahan jika ada ( ACCIDENT,
HIS, CI CARE, TPD PLUS , WAIVER dan ekstra premi jika ada) sebesar Rp…………………………/
tahun apabila tertanggung mengalami cacat tetap total yang disebabkan oleh sakit kritis atau
kecelakaan (cacat total mengacu pada ketentuan TPD PLUS) hingga tertanggung berusia 75
tahun.

5. MASA PEMBAYARAN PREMI/MENABUNG

Masa pembayaran premi adalah selama …………………………tahun. Sejak dari setoran pertama sesuai
tanggal polis ……………………………… .hingga tanggal polis di tahun ke …………… tanggal……………………………..

6. CUTI PREMI
Adalah fasilitas untuk berhenti membayar premi/kontribusi di tahun yang diinginkan (masa
pembayaran yang diinginkan) sehingga di tahun di berikutnya tidak ada tagihan premi lanjutan.
 Dengan mengisi dan menandatangani form cuti premi. Jika tidak mengajukan cuti premi maka
tidak akan dikenakan sanksi / denda apapun hanya saja tagihan premi tetap dikirim setiap jatuh
tempo. Dan tertanggung dapat mengabaikan surat tagihan tersebut.

7. DISIPLIN
Dalam menabung harus disiplin dan sesuai jatuh tempo untuk menjaga saldo dan
perkembangan investasi dapat maksimal. Terutama jika dalam masa menabung sering terjadi
tunggakan premi maka pertumbuhan akan menjadi sangat lambat. Kelebihan menabung di AXA
adalah akan melatih anda mendisiplinkan diri menyisihkan dana untuk masa depan di tambah
dengan bonus-bonus perlindungan yang sangat tinggi serta memastikan masa depan anda akan
terjamin dan bebas dari bencana keuangan.

8. MENUNGGAK DAN BERHENTI DITENGAH JALAN

Jika terjadi penunggakan lewat dari 30 hari sejak tanggal jatuh tempo maka status polis akan
menjadi LAPSE atau tidak aktif artinya jika terjadi resiko terhadap tertanggung seperti tutup
usia atau jika tertanggung membeli manfaat tambahan (rider) juga tidak akan di cover. Kecuali
terdapat tambahan top up berkala atau top up sekaligus atau jika penunggakan terjadi di
tahun ke 4 maka saldo investasi bisa cukup untuk membiayai proteksi.

Jika harus berhenti ditengah jalan dan masih jangka pendek bisa dipastikan saldo investasi
belum maksimal dan masih belum kembali modal. Paling tidak tutup polis dilakukan di tahun
ke 10 maka tidak akan terjadi kerugian. Asalkan menabung secara DISIPLIN (Tidak pernah ada
tunggakan). Karena tabungan AXA di design untuk jangka panjang bukan jangka pendek seperti
tabungan biasa.

9. BIAYA AKUISISI
Biaya akuisisi adalah : biaya yang dipotong selama 5 tahun atas premi dasar sebagai berikut :
1. Tahun pertama biaya akusisi sebesar 100%
2. Tahun ke dua biaya akuisisi sebesar 55%
3. Tahun ke tiga biaya akusisi sebesar 20%
4. Tahun ke empat biaya akuisisi sebesar 15%
5. Tahun ke lima biaya akuisisi sebesar 10%
Biaya akuisisi juga berlaku di semua asuransi karena perusahaan asuransi adalah sebuah
perusahaan yang juga berorientasi mendapatkan profit sehingga bisa bertahan dalam jangka
panjang. Namun jika menabung secara disiplin dan jangka panjang maka keuntungan dari
pengelolaan investasi dapat menutup biaya akuisisi dan biaya yang lain.
10. PERTUMBUHAN INVESTASI
Pertumbuhan investasi berdasarkan kinerja yang terjadi. Ilustrasi hanya gambaran saja, bisa
berbeda dengan kinerja sebenarnya. Minta data pertumbuhan investasi yang sudah terjadi
kepada agen anda. Adapun pertumbuhan investasi tergantung dari berapa lama uang anda
mengendap di AXA yaitu :

- Jika anda menabung minimal maka dalam jangka pendek otomatis dana anda belum maksimal
(lihat kembali proposal yang disajikan oleh agen anda di halaman ilustrasi) , karena dari tahun
pertama hingga seumur hidup AXA sudah memberikan jaminan uang pertanggungan yang lebih
besar daripada dana yang anda setor, serta jaminan kesehatan dan resi:ko cacat total.
Sehingga sangat wajar jika AXA masih memotong biaya awal dan biaya asuransi. Namun dalam
jangka panjang dana anda akan maksimal minimal di tahun ke 10 dan berlipat-lipat terutama
saat anda memasuki usia pensiun. Kelebihan tabungan AXA adalah menjamin tertanggung dari
resiko rawat inap rumah sakit, sakit kritis, cacat total dan meninggal dunia yang akan dicover
sejak tahun pertama hingga masa pertanggungan.

Fakta pertumbuhan investasi di fund equity :

1. Tahun 2005 : 5. Tahun 2009
2. Tahun 2006 : 6. Tahun 2010
3. Tahun 2007 : 7. Tahun 2011
4. Tahun 2008 : -55% 8. Tahun 2012

Meraih pertumbuhan investasi tertinggi di seluruh industry asuransi di Indonesia di kuartal

pertama tahun 2013 periode January – Maret 2013 sebesar 15% versi kontan online untuk
fund equity.

11. MENARIK DANA DAN MENUTUP POLIS

Jika anda menarik dana dalam jangka pendek maka dana anda akan semakin terlambat
perkembangannya. Demikian pula jika anda ingin menutup polis dalam jangka pendek dan
sebelum masa pembayaran premi berakhir maka akan ada kemungkinan tabungan anda belum
kembali sesuai dengan jumlah yang disetor. Kecuali anda menutup polis di tahun ke 10.
Minimal penarikan dana adalah sebesar Rp 1.000.000,- (satu juta rupiah), dan saldo yang harus
di tinggalkan adalah sebesar Rp 5.000.000,- (lima juta rupiah) supaya manfaat uang
pertanggungan dan manfaat tambahan (rider) masih bisa aktif hingga tahun tertentu. Dan
untuk dapat di cover kembali seumur hidup anda harus melakukan top up sebesar tabungan
yang sudah anda tarik secara bertahap dan sekali top up adalah sebesar Rp 1.000.000,- (satu
 juta rupiah) dan tetap melanjutkan kewajiban pembayaran premi hingga masa yang sudah
ditentukan di awal.

12. SYARAT KLAIM

Persyaratan klaim secara detail tercantum di dalam polis

Jika terdapat item yang belum disebutkan diatas maka akan mengacu pada isi polis dan akan di
bahas bersama agen anda untuk penjelasannya atau akan ditambahkatn di dalam surat
pernyataan ini.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk menghindari miss dikemudian hari, dan
memberikan informasi secara transparan di awal demi kebaikan bersama.

Balikpapan, ……………….,……………………..,……………..

Yang menyatakan, Dijelaskan Oleh, Mengetahui,

KARYATI ELLY FIBRIYANTI ARIKA FIRDAUSYAH

Tertanggung Financial Consultant Agency Director