PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KRAGILAN KECAMATAN KRAGILAN
JL. RAYA JAKARTA – SERANG KM.15 NO.83 KRAGILAN SERANG KODE POS 42184
E-Mail :puskesmaskragilan@gmail.com

DAFTAR TILIK IDENTIFIKASI PASIEN DI UPT PUSKESMAS KRAGILAN

KECAMATAN KRAGILAN

No Kegiatan Ya Tidak
persiapan
1 Apakah petugas mempersiapkan Alat tulis kantor ( ATK )
2 Apakah petugas mempersiapkan Perangkat computer
Pelaksanaan
1 Petugas memasang kotak saran

2 Petugas menyiapkan formulir pengaduan dan alat tulis

3 Petugas mempersilahkan pasien mengisi kotak saran bila mempunyai

keluhan tentang pelayanan
4 petugas menampung keluhan pelanggan dan saran

5 Petugas mengidentifikasi keluhan pelanggan yang berasal dari kotak

saran dan surat yang masuk

Evaluasi

Jumlah
Compliance Rate ( CR )…………………..%

Kragilan ……….., …….., ……….

Pelaksana / auditor

(………………………………..)