PUSKESMAS

Pasien _______________________________________Usia ________ Tanggal________________ Pukul ______________

DST Stabilisasi Pra - Rujukan Maternal

Suhu ______ oC , Nadi______/mnt , RR ______ /mnt , TD _____/_____ mmHg , BB ______kg Denyut Jantung Janin ________ / mnt

Alasan dirujuk. Beri tanda dan catat semua yang sesuai

Pasien dengan Nadi >100 x/mnt dan TD sistolik < 100 mm

Pendarahan Hg

Pemasangan IV line 2 jalur 14G 16G Guyur RL NS 0.9% 1 Liter

dalam 15 mnt.
Kriteria 2 dari 3
TD _____/_____ mmHg. Pukul __________
Nadi > 100 x/mnt

Ulangi 1 Liter jika masih hipotensi: TD _____ /_____ mm Hg.
TD sistolik < 100 mm Hg

Pukul___________
Hb < 8 gr/dl

Urin kalau ada: _________________ cc. Pukul___________
Temuan Klinis
Usia kehamilan _____ mg Jangan lakukan periksa dalam kalau ibu hamil> 20 mgg
DAN berdarah
Baru melahirkan ____ya ____tidak
perdarahan post partum, periksa :
Nyeri ___ ya ___ tidak
_____Plasenta lengkap + / -
Kontraksi ______________
_____Robekan jalan lahir + / -
Hb: g/dl _____Kandung kemih dikosongkan + / -
_____Masase uterus +/-
____ KBI/KBE
______kondom kateter
Pasang kateter menetap
 PUSKESMAS

Pasien _______________________________________Usia ________ Tanggal________________ Pukul ______________

DST Stabilisasi Pra- Rujukan Maternal

Suhu ______ oC , Nadi______/mnt , RR ______ /mnt , TD _____/_____ mmHg , BB ______kg Denyut Jantung Janin ________ / mnt

Alasan dirujuk. Beri tanda dan catat semua yang sesuai.

Ancaman Persalinan Prematur

Jika memenuhi kriteria, berikan:
Dexamethasone 6 mg IM per 12 jam.
Pukul___________
Kriteria
___Dosis kedua diberikan. Pukul ___________
Usia Kehamilan 24 - 37 minggu
___Dosis ketiga diberikan. Pukul___________

Ketubaan Pecah ___Dosis keempat diberikan. Pukul ___________
kontraksi >10 menit
Nifedipine* 20 mg po. Pukul ___________
__ Dosis kedua diberikan 30 menit kemudian bila kontraksi
Temuan klinis:
tidak berhenti . Pukul___________
Usia Kehamilan: mg
__ Pemeliharaan: Nifedipine 20 mg per 4 jam.
kontraksi ___ x/10mnt/___dtk
Pukul___________
Ketuban Pecah: jam
(* Berikan hanya apabila tidak ada tanda infeksi, atau shock)
DJJ: /menit. Teratur : Y / T

Ampicillin 2g IV. Pukul ___________

RUJUK MENGGUNAKAN
 PUSKESMAS

Pasien _______________________________________Usia ________ Tanggal________________ Pukul ______________

DST Stabilisasi Pra - Rujukan Maternal

Suhu ______ oC , Nadi______/mnt , RR ______ /mnt , TD _____/_____ mmHg , BB ______kg Denyut Jantung Janin ________ / mnt

Alasan dirujuk. Beri tanda dan catat semua yang sesuai.

Jika Memenuhi kriteria, berikan:

___ MgSO4 4g IV (20 ml MgSO4 konsentrasi 20%) bolus

PEB/ Eklampsia
dalam 10 menit. Pukul___________
ATAU
___ MgSO4 4g IV (10 ml MgSO4 konsentrasi 40% + 10 ml
akuades) dalam 10 menit. Pukul___________
ATAU
Dosis Awal
Kriteria: __ MgS04 5g IM (konsentrasi 40%) boka-boki (total
TD Diastolik > 100 mmHg, DAN 10mg).

Pukul___________
Proteinuria 2+ Dosis Rumatan
___ MgSO4 6g IV (15 ml MgSO4 40%) dalam RL 500cc 28
Temuan Klinis: tts/ menit selama 6 jam. Pukul ___________
Sakit Kepala _______, Nyeri Ulu hati_______,
Pandangan Kabur ________________ Antihipertensi Nifedipine jika TD Sistolik
TD: ________ /__________ mmHg
>170 mmHg, atau Diastolik >110 mmHg
Proteinuria 1+ 2++ 3+++ RUJUK MENGGUNAKAN
DJJ + / - , teratur / tidak
SIJARIEMAS

PUSKESMAS
Pasien _______________________________________Usia ________ Tanggal________________ Pukul ______________

DST Stabilisasi Pra- Rujukan Maternal

Suhu ______ oC , Nadi______/mnt , RR ______ /mnt , TD _____/_____ mmHg , BB ______kg Denyut Jantung Janin ________ / mnt

Alasan dirujuk. Beri tanda dan catat semua yang sesuai.

Sepsis

Kriteria
Demam, Suhu > 38C
Ketuban Pecah > 18 Jam tanpa persalinan
Ibu dengan __ demam > 38 C ATAU __ ketuban

Temuan Klinis: pecah >18 jam.
Suhu ______ C Pilih salah satu:
Ketuban Pecah ______ jam
___ Ampicillin 2 g IV tiap 6 jam DAN Gentamisin 80 mg IV tiap
Kesadaran ______Ya / Tdk
Terlihat sakit _____ Ya/ Tdk 8 jam.

Infeksi Kandung Kemih ________Ya/Tdk Pukul___________ATAU

Nadi ________x/mnt ___ Ceftriaxone 1 g IV per 12 jam. Pukul___________
TD ________/_______ mmgHg
__ Metronidazole drip 500mg/12 jam
Lochia berbau _______ Ya/Tdk

PUSKESMAS
Pasien _______________________________________Usia ________ Tanggal________________ Pukul ______________

DST Stabilisasi Pra - Rujukan Maternal

Suhu ______ oC , Nadi______/mnt , RR ______ /mnt , TD _____/_____ mmHg , BB ______kg Denyut Jantung Janin ________ / mnt

Alasan dirujuk. Beri tanda dan catat semua yang sesuai.

Partus Macet

Kriteria
Partograf garis bertindak

inpartu > 20 jam

Persalinan macet

Temuan Klinis
RUJUK SEGERA
Penurunan
1/5 2/5 3/5 4/5 5/5
RUJUK MENGGUNAKAN
Lama persalinan ____ jam

Moulase SIJARIEMAS
Lampirkan partograf

PUSKESMAS
Pasien _______________________________________Usia ________ Tanggal________________ Pukul ______________

Pemeriksaan Fisik Sesaat Sebelum Dirujuk (isi yang sesuai)

TTV Suhu _______oC Nadi _______ RR _______ TD ______/______ mm Hg Sat ________% BB ________kg
KU _____waspada _______tenang ______bingung _______gelisah _____tdk sadar
Jantung _____Regular ______takikardia ______tdk murmur ______murmur
Paru bersih ka_____ki_____ ronki ka_____ ki _____ penurunan suara napas ka_____ ki _____
Abd lembut _______ tidak lembut ka______ ki________ nyeri, quadran _________ hepatomegali_______ splenomegali___________
GU cervix ______cm penipisan ______ % tdk berdarah _________ berdarah___________ laserasi ________
Neuro sadar______ refleks pupil normal_______ miosis______ midriasis_______ refleks patella (+/-) _______ parese ( +/-) ______

Puku Keterangan
l

SMS SijariEMAS dikirim pukul:______________ advis diterima pukul:______________________

Institusi penerima ____________________________ Dokter penerima ____________________________ Pukul diterima____________________

Dokter Puskesmas ________________________________________ Tgl_____________________________ Pukul_____________________________