REKAPITULASI IMUNISASI BAYI/BALITA PUSKESMAS

DESA :
NAMA POSYANDU :
HARI/TANGGAL :
JUMLAH BAYI/BALITA DIIMUNISASI (ABSOLUT)
DPT- DPT- HB- DPT- IMUNISASI    DPT-HB-Hlb C
TANGGAL NAMA HB 0
NO NAMA HB-Hlb Hlb HB-Hlb CAMPA DASAR LANJUTAN LA
LAHIR IBU/BAPAK BCG OPV 1 OPV 2 OPV 3 OPV 4 IPV
(0-7 K LENGKAP
(1) (2) (3) (IDL)  (18 BULAN)  (24
HARI)
                                   
                                   
                                   
                                   
                                   
                                   
                                   
                                   
                                   
                                   
                                   
                                   
                                   
                                   
                                   
                                   
                                   
                                   
                                   
                                   
 Sumber data dari kohort bayi
 Luar Desa sebutkan asalnya