Ruk RPK 2017

DAFTAR ISI
BAB I .................................................................................................................................................................... 1
PENDAHULUAN ................................................................................................................................................ 1
1.1 LATAR BELAKANG ........................................................................................................................... 1
1.2 TUJUAN ............................................................................................................................................... 2
1.2.1 Tujuan umum ............................................................................................................................. 2
1.2.2 Tujuan khusus ........................................................................................................................... 2
BAB II ................................................................................................................................................................... 3
ANALISA SITUASI ............................................................................................................................................ 3
II.1 KONDISI GEOGRAFIS...................................................................................................................... 3
II.2 WILAYAH ADMINISTRASI ..................................................................................................................... 3
II.3 GAMBARAN UMUM .......................................................................................................................... 3
II.4 DATA PEMBIAYAAN ....................................................................................................................... 10
II.5 SARANA DAN PRASARANA KESEHATAN ................................................................................ 10
II.6 DATA PROGRAM ............................................................................................................................ 40
II.7 Survey Kebutuhan Masyarakat............................................................................................................ 56
II.8 Musyawarah Mufakat Desa (MMD) .................................................................................................... 57
II.9SURVEY PHBS ....................................................................................................................................... 58
II.10 SURVEY KEPUASAN MASYARAKAT ............................................................................................ 60
II.11 HASIL KOMPLAIN............................................................................................................................... 60
II.12 HASIL SURVEY KELOMPOK MASYARAKAT PEDULI KESEHATAN ...................................... 60
BAB III................................................................................................................................................................ 61
IDENTIFIKASI MASALAH.............................................................................................................................. 61
III.1 PROGRAM WAJIB ............................................................................................................................... 61
III.1.1 KIA DAN KB .................................................................................................................................. 61
III.1.2 P2M ................................................................................................................................................. 61
III.1.3KESEHATAN LINGKUNGAN ...................................................................................................... 61
III.1.4GIZI ................................................................................................................................................... 61
III.1.5 PROMOSI KESEHATAN ............................................................................................................. 61
III.1.6 PERKESMAS ................................................................................................................................ 61
III.1.7 PENGOBATAN/PELAYANAN ................................................................................................... 61
III.2PROGRAM PENGEMBANGAN .......................................................................................................... 62
III.2.1 Upaya Kesehatan Mata .............................................................................................................. 62
III.2.2 Upaya Kesehatan Olahraga ...................................................................................................... 62
III.2.3 Upaya Kesehatan Jiwa ............................................................................................................... 62
III.3 MANAJEMEN ........................................................................................................................................ 62
III.3.1 Manajemen Operasional Puskesmas ..................................................................................... 62
III.3.2 Manajemen Alat dan Obat ......................................................................................................... 62
i
III.3.3 Manajemen Ketenagaan ............................................................................................................ 62
III.3.4 Manajemen Pengolahan Barang/Aset .................................................................................... 62
III.4 SURVEY KEBUTUHAN MASYARAKAT........................................................................................... 62
III.4.1 KIA ................................................................................................................................................... 62
III.4.2GIZI ................................................................................................................................................... 63
III.4.3 PROMKES...................................................................................................................................... 63
III.4.4 P2M ................................................................................................................................................. 63
III.4.5KESEHATAN LINGKUNGAN ...................................................................................................... 63
III.4.6PELAYANAN .................................................................................................................................. 63
III.5 MUSYAWARAH MUFAKAT DESA (MMD)....................................................................................... 64
III.6SURVEY PHBS ...................................................................................................................................... 64
III.6.1 Tempeh Tengah ........................................................................................................................... 64
III.6.2 Tempeh Lor ................................................................................................................................... 64
III.6.3 Tempeh Kidul ............................................................................................................................... 64
III.6.4 Sumberjati ..................................................................................................................................... 64
III.6.5 Kaliwungu...................................................................................................................................... 64
III.6.6 Lempeni ......................................................................................................................................... 64
III.6.7 Pandanarum.................................................................................................................................. 64
III.6.8 Pandanwangi ................................................................................................................................ 64
III.7 HASIL KOMPLAIN ................................................................................................................................ 64
III.8SURVEY KELOMPOK MASYARAKAT PEDULI KESEHATAN ..................................................... 65
BAB IV ............................................................................................................................................................... 66
PRIORITAS MASALAH .................................................................................................................................. 66
IV. 1 KIA DAN KB ......................................................................................................................................... 66
IV. 2 P2M ....................................................................................................................................................... 66
IV. 3 KESEHATAN LINGKUNGAN ............................................................................................................ 67
IV. 4 GIZI........................................................................................................................................................ 67
IV. 5 PROMOSI KESEHATAN ................................................................................................................... 67
IV.6 PERKESMAS ........................................................................................................................................ 68
IV.7 PENGOBATAN/PELAYANAN ............................................................................................................ 68
IV.8PROGRAM PENGEMBANGAN .......................................................................................................... 68
IV.9 MANAJEMEN ....................................................................................................................................... 69
IV.10 SURVEY KEBUTUHAN MASYARAKAT ........................................................................................ 70
IV.11MUSYAWARAH MUFAKAT DESA (MMD) ..................................................................................... 71
IV.12 SURVEY PHBS .................................................................................................................................. 71
IV.13 HASIL KOMPLAIN DAN SURVEY KELOMPOK MASYARAKAT PEDULI KESEHATAN ..... 71
BAB V ................................................................................................................................................................ 72
ANALISA PENYEBAB MASALAH ............................................................................................................... 72
V.1 KIA KB ..................................................................................................................................................... 72
ii
V.2 P2M ......................................................................................................................................................... 74
V.3 KESEHATAN LINGKUNGAN .............................................................................................................. 75
V.4 GIZI .......................................................................................................................................................... 76
V.5 PROMOSI KESEHATAN...................................................................................................................... 77
V.6 PERKESMAS ......................................................................................................................................... 78
V.7 PENGOBATAN/PELAYANAN ............................................................................................................. 79
V.8 PROGRAM PENGEMBANGAN .......................................................................................................... 80
V.9MANAJAMEN .......................................................................................................................................... 83
BAB VI ............................................................................................................................................................... 43
ALTERNATIF PEMECAHAN MASALAH .................................................................................................... 43
VI.1 ALTERNATIF PEMECAHAN MASALAH .......................................................................................... 43
VI.1.1 KIA DAN KB .................................................................................................................................. 43
VI.1.2 P2M ................................................................................................................................................. 45
VI.1.3 KESEHATAN LINGKUNGAN .................................................................................................... 45
VI.1.4 GIZI ................................................................................................................................................. 46
VI.1.5 PROMOSI KESEHATAN ............................................................................................................ 47
VI.1.6 PERKESMAS ................................................................................................................................ 48
VI.1.7 PENGOBATAN/PELAYANAN ................................................................................................... 48
VI.1.8 PROGRAM PENGEMBANGAN................................................................................................. 49
VI.I.2 MANAJEMEN ................................................................................................................................. 51
VI.I.3 SURVEY KEBUTUHAN MASYARAKAT ........................................................................................ 53
VI.I.4 MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA ......................................................................................... 55
VI.I.5 SURVEY PHBS .................................................................................................................................. 56
VI.I.6 HASIL KOMPLAIN ............................................................................................................................. 56
VI.I.7 HASIL SURVEY KMPK ..................................................................................................................... 56
VI.2 PRIORITAS ALTERNATIF PEMECAHAN MASALAH ................................................................... 60
VI.2.1 KIA DAN KB ....................................................................................................................................... 60
VI.2.2 P2M ................................................................................................................................................. 61
VI.2.3 KESEHATAN LINGKUNGAN .................................................................................................... 61
VI.2.4 GIZI ................................................................................................................................................. 62
VI.2.5PROMOSI KESEHATAN .............................................................................................................. 62
VI.2.6 PERKESMAS ................................................................................................................................ 63
VI.2.7 PENGOBATAN/PELAYANAN ................................................................................................... 64
VI.2.8 PROGRAM PENGEMBANGAN................................................................................................. 64
VI.2.9 MANAJEMEN................................................................................................................................ 66
BAB VII .............................................................................................................................................................. 68
RENCANA USULAN KEGIATAN ................................................................................................................. 68
A. KIA .......................................................................................................................................................... 68
B. KB ........................................................................................................................................................... 72
iii
C. GIZI ..................................................................................................................................................... 73
D. KESLING ........................................................................................................................................... 77
E. PROMKES ............................................................................................................................................. 78
F. OBAT ...................................................................................................................................................... 81
G. GIGI DAN MULUT ............................................................................................................................ 88
H. INDERA .............................................................................................................................................. 91
I. JIWA ....................................................................................................................................................... 92
J. LABORATURIUM ................................................................................................................................. 93
K. RAWAT JALAN ..................................................................................................................................... 95
L. TU ........................................................................................................................................................... 97
M. UKS..................................................................................................................................................... 99
N. UKP................................................................................................................................................... 100
O. IMUNISASI ...................................................................................................................................... 153
BAB VIII ........................................................................................................................................................... 156
RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN ................................................................................................. 156
A. KIA ........................................................................................................................................................ 156
B. KB ......................................................................................................................................................... 165
C. GIZI ................................................................................................................................................... 166
D. KESLING ......................................................................................................................................... 169
E. PROMKES ........................................................................................................................................... 170
F. GIGI DAN MULUT .............................................................................................................................. 178
G. MATA................................................................................................................................................ 182
H. TU ..................................................................................................................................................... 184
I. JIWA ..................................................................................................................................................... 189
J. FARMASI ............................................................................................................................................. 190
K. UKP....................................................................................................................................................... 192
A. IMUNISASI .......................................................................................................................................... 229
iv
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG

Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) adalah fasilitas pelayanan
kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan yang menyelenggarakan
upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perorangan tingkat pertama,
dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan preventif, untuk mencapai derajat
kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya di wialayh kerjanya (permenkes 75,
2014) dengan fungsi puskesmas sendiri menurut PMK No. 75 Tahun 2014 terdapat 2
fungsi, yaitu:Penyelengaraan UKM dan UKP tingkat pertama di wialyah kerja.
Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga yang berbasis siklus
kehidupan, Sustainable Development Goals (SDG’s), dan dinamika permasalahan
kesehatan yang dihadapi masyarakat, maka manajemen Puskesmas perlu
disesuaikan dengan perubahan yang ada. Melalui pola penerapan manajemen
Puskesmas yang baik dan benar oleh seluruh Puskesmas di Indonesia, maka tujuan
akhir pembangunan jangka panjang bidang kesehatan yaitu masyarakat Indonesia
yang sehat mandiri secara berkeadilan, dipastikan akan dapat diwujudkan.
Namun dalam pelaksanaannya puskesmas masih menghadapi berbagai
masalah antara lain: 1) kegiatan yang dilaksanakan puskesmas kuranng berorientasi
pada masalah dan kebutuhan masyarakat setempat tetapi lebih berorientasi pada
pelayanan kuratif bagi pasien yang datang ke puskesmas; 2) keterlibatan masyarakat
yang merupakan andalan penyelenggaraan pelayanan kesehatan tingkat pertama
belum dikembangkan secara optimal.
Pembangunan kesehatan harus diimbangi dengan intervensi perilaku yang
memungkinkan masyarakat lebih sadar, mau dan mampu melakukan hidup sehat
sebagai prasyarat pembangunan yang berkelanjutan (sustainable development).
Untuk menjadikan masyarakat mampu hidup sehat, masyarakat harus dibekali
dengan pengetahuan tentang cara-cara hidup sehat.
Masih adanya permasalahan dalam kesehatan dan belum tercapaianya SPM
(Standart Pelayanan Minimal) maka perlu dilakukan analisis evaluasi pencapaiana
kinerja/program sehingga bisa dihasilkan suatu kegiatan yang bisa menjadi solusi
atasa permasalahan yang ada. Rencana Usulan Kegiatan (RUK) ini disusun untuk
menjawab dan mencari alternatif solusi dari permasalahan kesehatan yang ada di
wilayah Puskesmas Tempeh.
Adapun angka mortalitas Ibu Tahun 2015di Kabupaten Lumajang terdapat 24
kasus atau sebesar 155,7 per 100.000 kelahiran hidup, dan angka ini melebihi
ambang batas target indikator kinerja renstra Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang
sebesar 115 per 100.000 kelahiran hidup. Sedangkan di Puskesmas Tempeh
terdapat penurunan jumlah kematian ibu yang dari 1 ibu menjadi tidak ada, pada
Tahun 2015.
Puskesmas Tempeh memiliki visi “Terwujudnya masyarakat di wilayah
Kecamatan Tempeh yang sehat dan mandiri” dengan misi yaitu: menggerakkan
pembangunan yang berwawasan kesehatan, memberdayakan masyarakat untuk
aktif dan mandiri dalam kesehatan, meningkatkan pelayanan kesehatan yang
bermutu dan terjangkau, Meningkatkan lingkungan yang sehat untuk mendukung
kesehatan masyarakat.
Untuk menunjang visi misi tersebut, Puskesmas Tempeh memiliki motto dan
tata nilai tersendiri. Adapun motto yaitu “Puskesmas Tempeh adalah sahabat anda
saat sehat maupun sakit” dengan tata nilai berseri adalah Ber (Bersahabat), S
(Senyum dan sapa), E (Efektif dan efisien), R (Ramah), I (Inovatif).
1
1.2 TUJUAN
1.2.1 Tujuan umum
Merencanakan dan mengevaluasi pelaksanaan dan pencapaian kegiatan/program
1.2.2 Tujuan khusus
1. Mengumpulkan data hasil pencapaian program
2. Menganalisis dan mengidentifikasi permasalahan yang ada dalam program
3. Menyusun alternatif pemecahan masalah
4. Menyusun acuan kegiatan untuk tahun selanjutnya
5. Meningkatkan kwalitas pelayanan terutama bagi kesehatan masyarakat
2
BAB II
ANALISA SITUASI
II.1 KONDISI GEOGRAFIS

Puskesmas Tempeh terletak di Kecamatan Tempeh dengan luas wilayah
88,05 km² dan merupakan dataran rendah serta tidak memiliki daerah terpencil
sehingga mudah dijangkau oleh kendaraan roda dua maupun roda empat.
Secara administratif batas-batas wilayah Kecamatan Tempeh:
Utara : Kecamatan Sumbersuko
Timur : Kecamatan Kunir
Selatan : Kecamatan Senduro
Barat : Kecamatan Pasirian
Gambar II.1 Peta Wilayah Kerja Puskesmas Tempeh
Kecamatan Tempeh merupakan daerah dengan tipe iklim agak kering.

Walapun begitu datarannya termasuk daerah subur karena sumber air merata di
seluruh wilayah sehingga kebutuhan air tercukupi untuk pertanian dan kebutuhan
sehari-hari.
Secara topografi Kecamatan tempeh sebagian besar adalah dataran alluvial dengan
potensi pertanian dan perkebunan. Jarak antara Kecamatan tempeh dengan
Kabupaten Lumajang kurang lebih 10 km.
II.2 WILAYAH ADMINISTRASI
Puskesmas Tempeh membawahi wilayah kerja sebanyak 8 desa dari total 13
desa di Kecamatan Tempeh. Kedelapan desa tersebut meliputi:
a. Desa Tempeh Tengah
b. Desa Tempeh Lor
c. Desa Tempeh Kidul
d. Desa Sumberjati
e. Desa Lempeni
f. Desa Kaliwungu
g. Desa Pandanarum
h. Desa Pandanwangi
II.3 GAMBARAN UMUM

A DATA UMUM
.
Nomor Kode Puskesmas : 13.21.07.05.14.
00
Nama Puskesmas : TEMPEH
Kecamatan : TEMPEH
Kabupaten : LUMAJANG
3
Propinsi : JAWA TIMUR
Tahun : 2013
I. DATA WILAYAH
1. Luas Wilayah : 88.05 Km²
- Wilayah Dataran Rendah : 100 %
- Wilayah Dataran Tinggi : - %
2. Jumlah Desa / Kelurahan : 8
Yang dapat dijangkau kendaraan roda : 8 Desa/k
4 el
2 el
2&4 el
II. DATA KEPENDUDUKAN

1. Jumlah Penduduk seluruhnya : 51.425 orang
Laki – laki : 24.917 orang
Perempuan : 26.508 orang
2. Piramida Penduduk :
Laki-laki Umur Perempuan

723 0-1 702
1517 1-4 1484
1226 4-7 1210
2445 7-12 2371
17250 15-64 18493
1742 >65 2262
SEBARAN PENDUDUK WILAYAH PUSKESMAS TEMPEH MENURUT

UMUR DAN JENIS KELAMIN TAHUN 2015
20000 18493
18000 17250
16000
14000
12000
10000
8000
6000
4000 24452371
15171484 12261210 17422262
2000 723 702
0
0-1 1-4 4-7 7-15 15-64 >65
LAKI-LAKI PEREMPUAN
3. Jumlah Kepala Keluarga (KK) : 15446 KK

4. Jumlah Penduduk Total Miskin : 23917 Jiwa
(Jamkesmas)
5. Jumlah Kepala Keluarga Miskin (KK) : - KK
6. Jumlah Anggota Keluarga Miskin : 23917 orang
(Jamkesmas)
7. Jumlah yang mempunyai Kartu : 23917 pasa
Jamkesmas ng
8. Jumlah Ibu Hamil : 819 orang
4
9. Jumlah Ibu Hamil Miskin : orang
10 Jumlah Bayi (<1 th) : 700 bayi
.
11 Jumlah Anak Balita (1-4 tahun) : 3001 anak
.
12 Jumlah Wanita Usia Subur : 13754 Oran
. g
13 Jumlah Pasangan Usia Subur : 10013 Pasa
. ng
14 Jumlah Ibu Bersalin : 782 Oran
. g
15 Jumlah Ibu Nifas : 782 Oran
. g
16 Jumlah Ibu Meneteki : Oran
. g
III. PENDIDIKAN
1. JUMLAH SEKOLAH : 83 Buah
* Taman Kanak –kanak yang ada : 27 Buah
* SD / MI yang ada : 24/10 Buah
* SLTP / MTs yang ada : 6/10 buah
* SMU / MA yang ada : 7/3 buah
* Akademi yang ada : - buah
* Perguruan Tinggi yang ada : - buah
* Jumlah Ponpes yang ada : 9 buah
2. JUMLAH MURID YANG ADA : murid
* Taman Kanak - kanak : 1682 murid
* SD / MI : 4808 murid
* SLTP / MTs : 2073 murid
* SMU / MA : 1838 murid
* Akademi : - mahasisw
a
* Perguruan Tinggi : - mahasisw
a
* Jumlah Santri Ponpes : 1304 santri
B. DATA KHUSUS
I. DERAJAT KESEHATAN
1. Jumlah Kematian Ibu : - orang
2. Jumlah Kematian Perinatal : 6 orang
3. Jumlah Kematian Neonatal : 1 orang
4. Jumlah Lahir Mati : 2 orang
5 Jumlah Lahir Hidup : 762 orang
6. Jumlah Kematian Bayi : - orang
7. Jumlah Kematian Balita : - orang
8. Jumlah Kematian Semua Umur : 7 orang
II. KETENAGAAN : 45 orang

Jenis Tenaga Standar Riil Kesenjan
gan
1. Dokter : 2 2 V
2. Dokter Gigi : 1 1 V
3. Jumlah dokter mahir jiwa : - - V
4. Sarjana Kesehatan Masyarakat : 2 1 -
5. Bidan : 7 4 -
- P2B : -
5
- D3 Kebidanan : 4
6. Bidan di Desa : 8 9 V
7. Perawat Kesehatan : 8 13 V
- SPK : 2
- D3 Keperawatan : 9
- S1 Keperawatan : 2
8. Perawat Gigi : - - V
9. Perawat Mahir Jiwa : - - V
10. Sanitarian/D3 Kesling : 1 1 V
11. Petugas Gizi/D3 Gizi : 2 1 -
12. Asisten Apoteker : 1 1 V
13. Analis Laboratorium/D3 : 1 1 V
Laboratorium
14. Juru Imunisasi / Juru Malaria : - - V
15. Tenaga Administrasi : 3 4 V
16. Sopir, Penjaga, dll : - 3 V
17. Lain-lain - 1 V
III. SARANA KESEHATAN

1. Rumah Sakit : 0 buah
- Rumah Sakit Pemerintah : 0 Buah
- Rumah Sakit Swasta : 0 Buah
2. Rumah Bersalin : 0 Buah
3. Puskesmas Pembantu : 1 Buah
4. Puskesmas Keliling : 1 Buah
5. Polindes : 6 buah
6. BP Swasta : 1 buah
7. Praktek Dokter Swasta : 3 buah
8. Praktek Bidan Swasta : 3 buah
9. Praktek Perawat : - buah
10. Ponkesdes : 6 buah
IV PERAN SERTA MASYARAKAT

1. Jumlah Dukun Bayi : 14 orang
2. Jumlah Kader Posyandu : 413 orang
3. Jumlah Kader Ponkesdes : 6 orang
4. Jumlah Kader Tiwisada : 66 orang
5. Jumlah Guru UKS : 56 orang
6. Jumlah Santri Husada : 25 orang
7. Jumlah Kader Lansia : orang
8. Jumlah Kelompok Batra : 9 Kelompok
9. Jumlah Posyandu : 59 Pos
10. Jumlah Polindes : 8 Pos
11. Jumlah Ponkesdes : 8 Pos
12. Jumlah Poskestren : 2 Pos
13. Jumlah Pos UKK : - Pos
14. Jumlah Saka Bhakti Husada : 10 SBH
15. Jumlah Organisasi Masyarakat/LSM : 1 Kelompok
peduli
16. Jumlah Panti Asuhan : 0 Buah
17. Jumlah Panti Wreda : 0 Buah
18. Jumlah Posyandu Lansia : 8 Buah
19. Jumlah UKBM Lainnya : - Pos
20. Jumlah Kader Kes Jiwa : - Orang
V. PROGRAM KESEHATAN
6
a. PERBAIKAN GIZI
1. Jumlah Balita yang ada [ S ] : 3701 Anak
2. Jumlah Balita yang punya KMS [ K ] : 3499 Anak
3. Jumlah Balita Ditimbang [ D ] : 2938 Anak
4. Balita yang Naik Berat Badannya [ : 2318 Anak
N]
5. Jumlah balita yang turun/tetap berat : 326 Anak
badannya (T)
b. PENYEHATAN LINGKUNGAN
1. Jumlah TPA yang ada / terdaftar : - buah
2. Jumlah TPA yang memenuhi syarat : - buah
3. Jumlah TPS yang ada / terdaftar : 20/20 buah
4. Jumlah TPS yang memenuhi syarat : 20 buah
5. Jumlah TTU yang ada / terdaftar : 58/58 buah
6. Jumlah TTU yang memenuhi syarat : 58 buah
7. Jumlah SAB : 10979/10979 buah
8. Jumlah SAB yang memenuhi syarat : 10611 buah
9. Jumlah TPM yang ada / terdaftar : 64 buah
10. Jumlah TPM yang laik sehat : 64 buah
11. Jumlah Penjamah Makanan yang : 144 buah
ada
12. Jumlah JAGA yang ada / berfungsi : 10642/10642 buah
13. Jumlah SPAL yang ada / berfungsi : 12531/11851 buah
14. Jumlah Rumah yang ada : 13970 buah
15. Jumlah Rumah memenuhi syarat : 12912 buah
c. PENCEGAHAN
&PEMBERANTASAN PENYAKIT
MENULAR
1. Jumlah Kasus Diare yang : 1584 orang
ditemukan [semua umur]
2. Jumlah kasus Diare yang : 1584 Orang
mendapatkan oralit
3. Jumlah kasus diare yang : 285 Orang
mendapatkan cairan RL
4. Jumlah Penderita Diare Balita : 258 anak
5. Jumlah Penderita Diare balita yang : 258 anak
mandapatkan tambahan tablet Zinc
6. Jumlah KLB Diare : 0 Anak
7. Jumlah Penderita KLB Diare : 0 Anak
8. Jumlah Kematian KLB Diare : 0 Anak
9. Jumlah kasus pneumonia balita : 82 Anak
yang ditemukan
10. Jumlahkasus pneumonia balita yang : 0 Anak
dirujuk
11. Jumlah kasus pneumonia balita : 0 Anak
yang meninggal
10. Jumlah Penderita Kusta Baru : 14 orang
ditemukan & diobati (MDT)
11. Jumlah Penderita Kusta Baru Anak : 0 orang
(usia<15 th)
12. Jumlah Penderita kusta baru : 2 orang
dengan cacat TK. II
13. Jumlah Penderita Kusta PB yang : 11 orang
RFT
7
14. Jumlah Pendrita Kusta MB yang : 0 Orang
RFT
15. Jumlah Suspek penderita TB yang : 392 Orang
diperiksa dahak
16. Jumlah pasien baru BTA positif : 57 Orang
diobati
konversi
yang sembuh
19. Jumlah pasien BTA positif yang : 34 Orang
berobat lengkap (PL)
20. Jumlah kasus HIV/AIDS : 16 Orang
21. Jumlah kasus HIV/AIDS yang : Orang
meninggal
22. Jumlah kasus IMS yang ditemukan : 2 Orang
dan diobati
23. Jumlah kasus DBD : 21 Orang
24. Jumlah kematian kasus DBD : 1 Orang
25. Pelaksanaan PE kasus DBD : 21 Kali
26. Pelaksanaan PF kasus DBD : 0 Kali
27. Jumlah desa endemis DBD : 0 Desa
28. Jumlah desa sporadis DBD : 8 Desa
29. Jumlah desa potensial / bebas DBD : 0 Desa
30. Jumlah tenaga pemantau jentik : 78 Orang
31. Jumlah rumah yang diperiksa jentik : Rumah
32. Jumlah rumah yang positif jentik : Rumah
33. Jumlah sediaan darah malaria yang : Sediaan
diperiksa
34. Jumlah penderita positif malaria : 0 Orang
yang diobati ACT
yang diobati Non ACT
yang diobati dan di Follow up
38. Jumlah penderita malaria yang : 0 Orang
meninggal
39. Jumlah Desa HCl malaria : 0 Desa
40. Jumlah Desa MCl malaria : 0 Desa
41. Jumlah Desa LCi malaria : 0 Desa
42. Jumlah kasus yang kena gigitan : 0 Orang
hewan perantara rabies
43. Jumlah kasus Filaria diobati : 0 Orang
44. Kasus TN yang ditemukan : 1 orang
d. Kesehatan Keluarga
2. Jumlah Bumil dengan Hb < 11 g% : 94 orang
3. Jumlah Bumil dengan LILA < 23,5 : 81 orang
cm
4. Jumlah peserta KB aktif semua : 7055 orang
metode
5. Jumlah peserta KB baru semua : 974 orang
metode
6. Jumlah peserta KB yang mengalami : - orang
kegagalan semua metode
7. Jumlah peserta KB semua metode 968
8
yang drop out
8. Jumlah peserta KB yang mengalami : 151 orang
efek samping semua metode
9. Jumlah peserta KB yang mengalami : 1 orang
komplikasi semua metode
e. Kesehatan Indera Penglihatan &

pendengaran
1. Jumlah penderita yang diskrinning : 8 Orang
katarak
2. Jumlah penderita yang diskrinning : 52 Orang
kelainan refraksi
3. Jumlah kasus buta katarak : - Kasus
4. Jumlah kasus sulit dan dirujuk ke : 10 Kasus
spesialis THT
5. Jumlah komplikasi operasi kasus : - Kasus
pendengaran yang ditemukan
f. Kesehatan Olah Raga

1. Jumlah pelatihan kesehatan olah : 0 Buah
raga yang pernah dilakukan di
masyarakat
2. Jumlah kelompok olahraga : 14 Buah
3. Jumlah kelompok olahraga yang : 2 Buah
dibina
4. Pembinaan kelompok olahraga : 16 Buah
berdasarkan kelompok khusus
5. Jumlah siswa yang diukur : 82
kebugaran jasmani
SD : 82
SMP : - Orang
SMA : - Orang
Orang
g. Kesehatan Jiwa
1. Jumlah kasus NAPZA : - Kasus
2. Jumlah kasus keswa : 46 Kasus
3. Jumlah bumil dengan gangguan : 1 Orang
jiwa
h. Kesehatan Kerja
1. Jumlah pekerja formal yang : - Orang
mendapat pelayanan kesehatan
2. Jumlah pekerja formal yang ada : - Orang
3. Jumlah klinik perusahaan yang : - Buah
berijin dan dibina
4. Jumlah klinik perusahaan yang ada : - Buah
e. DATA MORBIDITAS
1. Angka Kesakitan : %
2. Jumlah 15 Penyakit Terbesar
- Common Cold : 6239 [22.43% ]
- Myalgia neuralgia : 4057 [15.3% ]

- Hypertensi Primer : 2408 [ 8.7 % ]
9
- Gastritis & duodenalis : 2399 [ 8.6 % ]
- Diare & Gastroenteritis non : 1103 [ 3.9 % ]
spesifik
- Ginggivitis : 1058 [ 3.8 % ]
- TB : 836 [ 3.0 % ]
- Asma : 749 [ 2.69 % ]
- Dermatitis Alergi : 598 [2.15% ]
- ISPA : 579 [2.08 % ]
- Caries gigi : 529 [1.90% ]
- Peny. Pulpa & Jaringan : 482 [1.73% ]
periodontal
- Infeksi kulit dan jaringan : 457 [1.64% ]
bawah kulit
- Penyakit Lainnya : 395 [1.42% ]
- Conjuctivitis : 333 [1.19% ]
II.4 DATA PEMBIAYAAN
- Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) : Rp. 104.500.000,-
- APBD : Rp.
- Dana lain : Rp.
II.5 SARANA DAN PRASARANA KESEHATAN

a. Program KIA KB
Jml. Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Kelurahan/ Lain-lain
No
desa Pustu Polindes Ponkesdes dr/bdn/bp swasta
1 Tempeh 0 1 0 2/1/0
Tengah
2 0 0 1 2/1/0
Tempeh Lor
3 0 0 1 0
Tempeh Kidul
4 0 0 1 0/2/0
Lempeni
5 0 0 1 0
Sumberjati
6 0 0 1 0
Kaliwungu
7 1 1 0 0/1/1(klinik)
Pandanwangi
8 0 0 1 0/0/1(klinik)
Pandanarum
JUMLAH 1 2 6 5
Sumber: Data Primer, 2015

b. Promkes
Promosi Kesehatan Puskesmas Tempeh memiliki sarana dan prasarana sebagai
berikut:
10
NO JENIS JUMLAH TOTAL JENIS
SARANA/PERALATAN
FUNGSI TIDAK
FUNGSI
1 LCD Projector + Laptop 1 1
2 Layar yang dapat 1 1
digulung (screen)
3 Amplifier & Wireless 1 1 2
microphone
4 Megaphone/Public 1 1
Adress System
5 Kamera Foto Digital 2 2
6 Portable Generator 1 1
7 Tape cassete recorder 1 1
& player
8 Komputer & Printer 1 1
9 Televisi 1 1
10 Kendaraan untuk 1 1
Penyuluhan
11 Media Kit
Lembar Balik 8 8 Desi, Kelas Ibu, KRR,
DBD, Taman Posy,
Gizi, KB,HIV
Poster 8 8
Banner 0
Stiker 0
12 Lainnya 14 14 Papan Larangan
merokok
Jumlah Jumlah Tersedia/tidak

No Uraian
Minimal Tersedia
Set Promosi Kesehatan
1 Alat Peraga Cara Menyusui yang Benar 1 Paket 1 Paket -
(Boneka dan fantom payudara)
2 Alat Permainan Edukatif (APE) 1 paket 2 Paket 1 Paket -
1 paket
3 Biblioterapi Sesuai - -
kebutuhan
4 Boneka Bayi 1 Buah 1 Buah v
5 Buletin Board / Papan Informasi 1 Buah 1 Buah v
6 Cetakan Jamban 1 Buah 1 Buah v
7 Cetakan Sumur Gali (Cicin) 1 Buah 1 Buah v
8 Komputer dan Printer 1 Unit 1 Unit v
9 Fantom Gigi Anak 2 Buah 1 Buah -
11 Fantom Gigi Dewasa 2 Buah 1 Buah -
10 Fantom Mata Ukuran 1 Buah 1 Buah -
12 Fantom Mata Ukuran Besar 1 Buah 1 Buah -
(Fiberglass)
13 Fantom Panggul Wanita 1 Buah 1 Buah v
14 Flip Chart dan Stand 1 Buah 1 Buah v
15 Food Model 1 Paket 1 Paket -
11
16 Gambar Anatomi Gigi 1 Lembar 1 Lembar -
17 Gambar Anatomi Mata 1 Lembar 1 Lembar -
18 Gambar Anatomi Mata 1 Lembar 1 Lembar -
19 Gambar Panggul Laki-Laki 1 Lembar 1 Lembar -
20 Kamera Foto / Handy Camp 1 Unit 1 Unit v
21 Laptop 1 Unit 1 Unit v
22 Layar ukuran 1 x 1,5 M / Screen 1 Buah 1 Buah v
23 Leaflet-Leaflet Sesuai Sesuai v
kebutuhan kebutuhan
24 Megaphone / Public Address System 1 Buah 1 Buah v
25 Papan Tulis Putih 1 Buah 1 Buah -
26 Poster-Poster Sesuai Sesuai v
kebutuhan kebutuhan
27 Proyektor / LCD Proyektor 1 Unit 1 Unit v
28 Radio Kaset/ Tape Recorder 1 Unit 1 Unit v
29 Televisi dan Antena 1 Unit 1 Unit v
30 VCD/ DVD Player 1 Unit 1 Unit v
31 Wireless System / Amplifier & Wireless 1 Unit 1 Unit v
Microphone
Bahan Habis Pakai
1 Cairan disinfektan ruangan Sesuai Sesuai v
kebutuhan kebutuhan
2 Cairan disinfektan tangan Sesuai Sesuai v
kebutuhan kebutuhan
Perlengkapan
1 Kabel Tambahan, @ 20 m 1 Unit 1 Unit v
2 Portable Generator 1 Unit 1 Unit v
3 Tempat Sampah Tertutup 2 Buah 2 Buah v
4 Lemari alat 1 Buah - -
Meubelair
1 Kursi kerja 2 Buah 2 Buah v
2 Lemari Arsip 1 Buah 1 Buah v
3 Lemari Alat-Alat Audiovisual 1 Buah - -
4 Meja tulis ½ biro 1 Buah 1 Buah v
Pencatatan dan Pelaporan
1 Buku register pelayanan Sesuai Sesuai -
kebutuhan kebutuhan
2 Formulir dan Surat Keterangan lain Sesuai Sesuai -
sesuai kebutuhan pelayanan yang kebutuhan kebutuhan
diberikan
3 Kartu Status Pasien Sesuai Sesuai -
kebutuhan kebutuhan
c. P2M
Peralatan yang ada dipoli khusus
1. Peralatan Poli khusus
- Tensi meter air raksa
- Stetoskop
- Timbangan Berat Badan
2. Mebelair
- Meja kerja
- Kursi
12
- Kursi Pasien
- Lemari simpan data/buku
3. Pernunjang
- Maskes
- Handshoon
- Kapas
4. Peralatan Dekontaminasi dan sterelisasi
e. Program Gigi dan Mulut

Persyaratan peralatan di ruangan kesehatan gigi dan mulut menurut PMK no 75 tahun
2014 antara lain :
JUMLAH MINIMAL
PERALATAN
No Jenis Peralatan KESEHATAN
STANDART RIIL
I. Set Kesehatan Gigi & Mulut
1. Atraumatic Restorative Treatment (ART) 1 Buah -
1 Buah -
Enamel Access Cutter
Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran 1 Buah 5 Buah

Kecil (Spoon Excavator Small)
Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran 1 Buah 10 Buah

Sedang (Spoon Excavator Medium)
Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran 1 Buah -

Besar (Spoon Excavator Large)
Double Ended Applier and Carver 1 Buah 5 Buah
Spatula Plastik 1 Buah 5 Buah
13
Hatchet 1 Buah -
Batu Asah 1 Buah -
2. Bein Lurus Besar 1 Buah 2 Buah
1 Buah 2 Buah
3. Bein Lurus Kecil
Bor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk Air 1set 1set

4. Jet Hand Piece (Kecepatan Tinggi) (round,
inverted dan fissure)
Bor Intan Kontra Angle Hand Piece 1set 1 set

5. Conventional (Kecepatan Rendah) (round,
inverted dan fissure)
6. Ekskavator Berujung Dua (Besar) 5 Buah 5 Buah
7. Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 5 Buah 10 Buah
8. Gunting Operasi Gusi (Wagner) (12 cm ) 1 Buah 1 Buah
9. Handpiece Contra Angle 1 Buah 2 buah
10. Handpiece Straight 1 Buah 2 Buah
11. Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa Tangkai 5 buah 19 buah
Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu 1 Buah -

12. Standar)
13. Set Kursi Gigi Elektrik yang terdiri dari:
Kursi Gigi 1 buah 1 buah
Cuspidor Unit 1 buah 1 buah
Meja Instrumen 1 buah 1 buah
14
1 buah 1 buah
Foot Controller untuk Hand Piece
Kompresor Oilless 1 PK 1 buah 1 buah
14. Jarum exterpasi 1 set -
15. Jarum K-File (15-40) 1 set -
16. Jarum K-File (45-80) 1 set -
17. Light Curing 1 buah 1 buah
Mikromotor dengan Straight dan Contra 1 buah -

18. Angle Hand Piece (Low Speed Micro Motor
portable)
19. Pelindung Jari 1 buah 1 buah
1 buah 2 buah
20. Pemegang Matriks (Matrix Holder)
21. Penahan Lidah 1 buah -
Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer 1 buah 1 buah

22. Distal)
Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer 1 buah 1 buah

23. Mesial)
24. Penumpat Plastis 1 buah 6 buah
25. Periodontal Probe 1 buah -
15
JUMLAH MINIMAL
PERALATAN
STANDART RIIL
26. Penumpat Semen Berujung Dua 1 buah 2 buah
27. Pinset Gigi 5 buah 17 buah
28. Polishing Bur 1 set 1 set
Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri (Type 1 buah 1 buah

29. Chisel/Mesial)
30. Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan (Type 1 buah 1 buah

Chisel/Mesial)
1 buah 1 buah
31. Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hook)
Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan (Type 1 buah 1 buah

32. Chisel/Mesial)
33. Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type 1 buah 1 buah
Chisel/Mesial)
34. Skeler Ultrasonik 1 buah 1 buah
35. Sonde Lengkung 5 Buah 10 Buah
36. Sonde Lurus 5 Buah 3 Buah
37. Spatula Pengaduk Semen 1 buah 2 buah
38. Spatula Pengaduk Semen Ionomer 1 buah 5 buah
39. Set Tang Pencabutan Dewasa (set)
Tang gigi anterior rahang atas dewasa 1 buah 1 buah
Tang gigi premolar rahang atas 1 buah 1 buah
16
Tang gigi molar kanan rahang atas 1 buah 1 buah
Tang gigi molar kiri rahang atas 1 buah 1 buah
Tang molar 3 rahang atas 1 buah 1 buah
Tang sisa akar gigi anterior rahang atas 1 buah 1 buah
Tang sisa akar gigi posterior rahang atas 1 buah 1 buah
Tang gigi anterior dan premolar rahang 1 buah 1 buah

Bawah
Tang gigi molar rahang bawah kanan/kiri 1 buah 1 buah
Tang gigi molar 3 rahang bawah 1 buah 1 buah
Tang sisa akar rahang bawah 1 buah 1 buah
40. Set Tang pencabutan gigi anak
Tang gigi anterior rahang atas 1 buah 1 buah
Tang molar rahang atas 1 buah 1 buah
Tang molar susu rahang atas 1 buah -
17
JUMLAH MINIMAL
PERALATAN
STANDART RIIL
Tang sisa akar rahang atas 1 buah 1 buah
Tang gigi anterior rahang bawah 1 buah 1 buah
Tang molar rahang bawah 1 buah 1 buah
Tang sisa akar rahang bawah 1 buah 1 buah
41. Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar) 1 buah -
42. Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil) 1 buah -
43. Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 1 buah -
44. Tangkai kaca mulut 5 buah 19 buah
II. Perlengkapan
1. Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 buah 2 buah
2. Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) 1 buah 1 buah
3. Lampu Spiritus Isi 120 cc 1 buah -
4. Lemari peralatan 1 buah 1 buah
5. Lempeng Kaca Pengaduk Semen 1 buah 2 buah
6. Needle Destroyer 1 buah -
7. Silinder Korentang Steril 1 buah 1 buah
8. Sterilisator kering 1 buah 1 buah
9. Tempat Alkohol (Dappen Glas) 1 buah 1 buah
10. Toples Kapas Logam dengan Pegas dan 1 buah 1 buah

Tutup (50 x 70 mm)
18
11. Toples Pembuangan Kapas (50 x 75 mm) 1 buah -
12. Waskom Bengkok (Neirbeken) 1 buah 2 buah
III. Bahan Habis Pakai
Sesuai Sesuai
1. Betadine Solution atau Desinfektan lainnya

Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
2. Sabun tangan atau antiseptic

Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
3. Kasa
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai
4. Benang Silk
Kebutuhan -
19
JUMLAH MINIMAL
PERALATAN
STANDART RIIL
Sesuai
5. Chromik Catgut
Kebutuhan -
Sesuai Sesuai
6. Alkohol
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
7. Kapas
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
8. Masker
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
9. Sarung tangan
Kebutuhan Kebutuhan
IV. Meubelair
1. Kursi Kerja 3 buah 1 buah
2. Lemari arsip 1 buah 1 buah
3. Meja Tulis ½ biro 1 buah 1 buah
20
V. Pencatatan dan Pelaporan
Sesuai Sesuai
1. Buku register pelayanan

Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
2. Kartu Rekam Medis

Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
3. Formulir Informed Consent

Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
4. Formulir rujukan
Kebutuhan Kebutuhan
Sesuai Sesuai
5. Surat Keterangan Sakit

Kebutuhan Kebutuhan
Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai Sesuai Sesuai
6.
kebutuhan pelayanan yang diberikan Kebutuhan Kebutuhan
21
f. UKP
1. Data Peralatan di Ruang Loket Pendaftaran dan Rekam Medis
No Jenis Peralatan Standar Realita

1 Set ATK 1 Set Ada
2 Sound system 1 set Ada
3 Rak arsip 2 2
4 Komputer set 1 1
Sumber Data : Standar Puskesmas , Dinkes Propinsi Jatim Tahun 2013
2. Data Peralatan Ruang Pemeriksaan Umum di Puskesmas Tempeh
No. Peralatan Poli Umum Standar Realita

A. Set Pemeriksaan Umum
1. Manset anak dengan velcro 1 0
2. Stetoskop duplex/ simplex 1 3
3. Tensimeter, air raksa atau tensimeter 1 1
tanpa air raksa/ pegas
4. Lampu senter/ pen light 1 1
5. Kaca kepala 1 0
6. Kaca pembesar 1 0
7. Termometer klinis (mulut/ ketiak) dewasa 1 1
8. Termometer klinis (mulut/ ketiak/ dubur) 1 0
bayi
9. Palu pengukur refleks 1 1
10. Sudip lidah, logam, panjang 12 cm 5 0
11. Sudip lidah, logam, panjang 16,5 cm 5 0
12. Jam/ARI sound timer (pengukur waktu 1 1
untuk mengukur nadi dan pernafasan)
13. Torniquet karet 1 1
14. Tembangan dewasa atau timbangan 1 1
dengan alat pengukur tinggi badan
15. Meteran 1 0
16. Alat pembaca foto rontgen (film viewer) 0
17. Tempat sampah medis tertutup 1 1
18. Tempat sampah non medis tertutup 1 1
19. APD (Kaca mata goggle, sarung tangan, 1 0
masker)
Jumlah 19 jenis 12 jenis
B. Set Pemeriksaan Mata
1. Lembar Optotip Snellen yang dilengkapi 1 1
clock dial untuk pemeriksaan visus
2. Lembar kartu tes baca 1 0
3. Bingkai uji coba trial lens (trial frame) 1 0
4. Lensa uji coba (trial lens set), untuk 1 0
pemeriksaan visus
5. Tes buta warna (Buku Ishirara-Kanehara) 1 1
6. Lup binokuler (lensa pembesar) 3-5 1 0
Dioptri
7. Kartu tes penglihatan dekat 1 0
C. CHN Kit
1. Stetoskop Duplex Dewasa 1 0
2. Tensimeter 1 0
3. Palu pengukur refleks 1 0
4. Alat test darah/ Hemoglobinometer 1 0
5. Pen light 1 0
22
6. Alat pengukur tinggi badan/ Pita meteran 1 0
(150 cm)
7. Timbangan badan 1 0
8. Termometer air raksa 1 0
9. Nierbeken 1 0
10. Bak instrumen 1 0
11. Kom 1 0
12. Kom tutup 1 0
13. Bowel metal 1 0
14. Kaca Pembesar 1 0
15. Tas CHN Kit 1 0
16. Hechting set, terdiri dari : 1
 Gunting verban 1 0
 Gunting jaringan 1 0
 Gunting iris lurus 1 0
 Pinset Anatomis 1 0
 Pinset Chirurgis 1 0
 Arteri klem 1 0
 Scalpel/ tangkai pisau operasi 1 0
 Needle holder 1 0
17. Duk bolong 1 0
Jumlah 17 Jenis 0 jenis
D. Mebelair
1. Tempat tidur periksa dan 1 1
perlengkapannya (matras, bantal, sprei,
perlak dan sarung bantal)
2. Meja kerja ½ biro 1 1
3. Kursi kerja pemeriksa 1 1
4. Kursi hadap pasien 1 1
5. Lemari simpan alat 1 0
6. Meja instrumen/ alat 1 1
7. Komputer 1 1
E. Bahan Habis Pakai
1. Masker Sesuai Ada
kebutuhan
2. Sudip lidah disposable Sesuai Ada
kebutuhan
3. Sarung tangan 61/2, 7, 71/2 Sesuai Ada
kebutuhan
4. Hand towel 1 -
5. Sabun cair Sesuai Ada
kebutuhan
6. Safety box 1 Ada
3. Data Peralatan Ruang Pemeriksaan Khusus (BP Khusus)
No. Peralatan Poli Umum Standar Realita Kesenjanga

n
A. Set Pemeriksaan Umum
1. Manset anak dengan velcro 1 - √
2. Stetoskop duplex/ simplex 1 1 -
3. Tensimeter, air raksa atau 1 1 -
mtensimeter tanpa air raksa/ pegas
23
4. Lampu senter/ pen light 1 - √
5. Kaca kepala 1 - √
6. Kaca pembesar 1 - √
7. Termometer klinis (mulut/ ketiak) 1 1 -
dewasa
8. Termometer klinis (mulut/ ketiak/ 1 - √
dubur) bayi
9. Palu pengukur refleks 1 - √
10. Sudip lidah, logam, panjang 12 cm 5 - √
11. Sudip lidah, logam, panjang 16,5 cm 5 - √
12. Jam/ARI sound timer (pengukur 1 1 -
waktu untuk mengukur nadi dan
pernafasan)
13. Torniquet karet 1 - √
14. Tembangan dewasa atau timbangan 1 1 -
dengan alat pengukur tinggi badan
15. Meteran 1 - √
16. Alat pembaca foto rontgen (film - √
viewer)
17. Tempat sampah medis tertutup 1 1 -
18. Tempat sampah non medis tertutup 1 1 -
19. APD (Kaca mata goggle, sarung 1 -/1/1 √ (tidak ada
tangan, masker) kacamata
google)
B. CHN Kit
1. Stetoskop Duplex Dewasa 1 - √
2. Tensimeter 1 - √
3. Palu pengukur refleks 1 - √
4. Alat test darah/ Hemoglobinometer 1 - √
5. Pen light 1 - √
6. Alat pengukur tinggi badan/ Pita 1 - √
meteran (150 cm)
7. Timbangan badan 1 - √
8. Termometer air raksa 1 - √
9. Nierbeken 1 - √
10. Bak instrumen 1 - √
11. Kom 1 - √
12. Kom tutup 1 - √
13. Bowel metal 1 - √
14. Kaca Pembesar 1 - √
15. Tas CHN Kit 1 - √
16. Hechting set, terdiri dari : 1
 Gunting verban 1 - √
 Gunting jaringan 1 - √
 Gunting iris lurus 1 - √
 Pinset Anatomis 1 - √
 Pinset Chirurgis 1 - √
 Arteri klem 1 - √
 Scalpel/ tangkai pisau operasi 1 - √
 Needle holder 1 - √
17. Duk bolong 1 - √
C. Mebelair
24
1. Tempat tidur periksa dan 1 buaha 1 -
perlengkapannya (matras, bantal,
sprei, perlak dan sarung bantal)
2. Meja kerja ½ biro 1 buah - √
3. Kursi kerja pemeriksa 1 buah 1 -
4. Kursi hadap pasien 1 buah 1 -
5. Lemari simpan alat 1 buah 1 -
6. Meja instrumen/ alat 1 buah - √
7. Komputer 1 buah 1 -
D. Bahan Habis Pakai
1. Masker Sesuai 1 -
kebutuhan
2. Sudip lidah disposable Sesuai - √
kebutuhan
3. Sarung tangan 61/2, 7, 71/2 Sesuai - √
kebutuhan
4. Hand towel 1 - √
5. Sabun cair Sesuai 1 -
kebutuhan
6. Safety box 1 1 -
4. Data Peralatan Ruang KIA, KB, dan Bersalin
No Jenis Peralatan Standar Realita Keterangan

1 Set Pemeriksaan Kehamilan dan
Nifas
a. Alat medis
- Tensimeter air raksa 1 2 -
- Stetoskop dewasa 1 1 -
- Stetoskop janin 1 - Kurang 1
- Pocket/ Doppler 1 1 -
- Termometer klinis 1 2 -
- Reflek hammer 1 1 -
- Speculum vagina 2 4 -
- Lampu halogen 1 1 -
- Bengkok 1 3 -
- Bowel metal 1 3 -
- Spectrum vagina/ cocor bebek 3 4/11/1 -
besar/sedang/kecil
- Sudip lidah/logam (16,5cm) 2 2 -
- Gunting pembalut 1 1 -
- Korentang 1 1 -
- Silinder korentang kecil 1 1 -
- Baki logam tempat alat steril 1 1 -
- Toples kapas 1 1 -
- Tormiket karet 1 1 -
- Ambubag 1 1 -
- Tabung oksigen besar/kecil 1 1 -
- Tromol 20 cm 1 1 -
b. Alat non medis
- Tempat tidur periksa 1 3 -
- Timbangan dewasa dengan 1 1 -
pengukur TB
25
- Pita pengukur lengan atas 1 2 -
(LILA)
- Meteran 1 2
- Senter 1 -
- Selimut 1 2 -
- Lemari kaca untuk alat dan 1 1 -
obat
- Trolley 1 1 -
- Meja untuk petugas 1 2 -
- Kursi 2 4 -
2 Set Pemeriksaan Bayi dan Anak
a. Alat medis
- Temperature axiller 1 1 -
- Tensimeter anak 1 1 -
- Stetoskop anak 1 - Kurang 1
- Air meter (penghitung 1 2 Kurang 1
respirasi)
- Spatula lidah 5 1 Kurang 4
b. Alat non medis
- Timbangan BB Bayi 1 2 -
- Microtoice 1 1 -
- Pita pengukur lengan atas 1 1 -
(LILA)
- Meteran 1 1 -
- Screening kit 1 1 -
- Infantometer 1 1 -
3 Set Persalinan Normal
a. Partus set:
- Bak instrument medium 2 6 -
dengan tutup
- Gunting epistomy 14 cm 2 2 -
- Gunting tali pusat 16 cm 3 -
- Klem kocher (penjepit tali 4 4 -
pusat)
- Klem ½ kocher pemecah 2 2 -
ketuban
b. Heating set:
- Bak instrument kecil ditutup 2 2 -
- Neddle holder 14 cm 2 4 -
- Gunting kering 14 cm 2 2 -
- Pinset 14 cm 2 3 -
- Pinset chirgus 14 cm 2 3 -
c. Bahan habis pakai:
- Sarung tangan steril
- Sabun antiseptic 2 2 -
- Alcohol 70% 2 2 -
- Spuit disposable 1 ml, 3 ml, 5 5 5 -
ml
- Kassa steril 1 1 -
- Jelly 1 1 -
- Bayclin/ chlorine 1 1 -
- Safety box 1 1 -
- Tempat sampah secukupnya 1 -
- Plastic penutup instrument 1 1 -
26
steril
- Perlak alas tidur 1 2 -
- Sprei 1 1 -
- Sarung bantal dan bantal 2 3 -
- Hand towel/ hand tissue 1 1 -
d. Resusitasi set
- Penghisap lendir bola karet 2 1 Kurang 1
- Resusitator (balon dan 2 1 Kurang 1
sungkup)
4 Peralatan Umum
a. Partus bed 1 1 -
b. Meja resusitasi dengan lampu 1 1 -
dop 60 watt
c. Tromol untuk alat steril 1 1 -
d. Tromol kasa diameter 20 cm 1 1 -
e. Standar infuse 2 2 -
f. Jam/ air timer 1 -
g. Langseng dengan sarangan 1 1 -
berlubang besar
h. Sterilisator listrik 2 pintu 1 1 -
i. Bak plastic tempat plasenta 2 2 -
j. Bowel metal dengan tutup 2 2 -
k. Bengkok 2 2 -
l. Kateter 14 cm 5 2 Kurang 3
m. Kateter karet nomor 10,12 14, 16 secukupnya Secukupnya
n. Bengkok stainless steel 2 3 -
o. Gelas ukur 1 2 -
p. Lampu sorot/ halogen 1 1 -
q. Senter 1 1 -
r. Pispot stainless steel 2 1 Kurang 1
s. Meja trolly stainless steel 1 1 -
t. Tempat sampah injak dengan 2 2 -
tutup
5 Bahan Habis Pakai Ruang Bersalin:

a. Jarum jahit tajam (penampang 1 1 -
bulat)
b. Bengkok gut chromic 2.0/3.0 1 1 -
c. Sarung tangan DTT/ steril no 7-7 20 20 -
½
d. Sikat alat 1 1 -
e. APD 1 2 -
f. Perlak tebal lunak 200 x 90 cm 2 2 -
g. Tabung suntik 2,5 ml dan jarum 1 1 -
steril
h. Tabung suntik 10 ml dan jarum 1 1 -
steril
i. IV kateter 1 1 -
j. Benang/ penjepit tali pusat 1 1 -
k. Jarum jahit segitiga 1 5 -
l. Hand towel 6 - Kurang 6
m. Chlorine/ bayclin 2 2 -
n. Safety box 1 1 -
o. Plastic penutup 2 - Kurang 2
27
p. Perlak alat tidur 2 3 Jelek
q. Sprei 2 2 -
r. Sarung bantal dan bantal 2 2 -
s. Selimut 2 2 -
t. Sarung tangan bedah 2 2 -
u. DUK 6 6 -
v. Kasa dan kapas Ada Ada -
w. Detergen Ada Ada -
x. Gliseril Ada - Tidak ada
y. Alcohol 70% Ada Ada -
z. Sarung tangan rumah tangga Ada Ada -
6 Bidan Kit Mobile:
A. Partus set:
- Bak instrument medium 1 - Kurang 1
dengan tutup
- Gunting episiotomy 14 cm 1 - Kurang 1
- Gunting tali pusat 16 cm 1 - Kurang 1
- Klem kocher (penjepit tali 2 - Kurang 2
pusat)
- Klem ½ kocher pemecah 1 - Kurang 1
ketuban
B. Heating set:
- Bak instrument kecil ditutup 1 - Kurang 1
- Neddle holder 14 cm 1 - Kurang 1
- Pinset anatomic 1 - Kurang 1
- Pinset chirgis 14 cm 1 - Kurang 1
- Gunting benang 1 - Kurang 1
C. Resusitasi set:
- Penghisap lender 1 - Kurang 1
- Resusisator 1 - Kurang 1
D. Persalinan umum:
- Jarum jahit tajam dgn 1 - Kurang 1
penampang bulat
- Benang catgut chromic 2.0/ 1 - Kurang 1
3.0
- Sarung tangan DTT nomor 7 3 - Kurang 1
½
- Jarum jahit tajam dengan 1 - Kurang 1
penampang segitiga
- Sarung tangan bedah panjang 1 - Kurang 1
- Kassa 1 - Kurang 1
- Kapas Secukupnya - -
- Alcohol 70% 1 - Kurang 1
- Bayclin 1 - Kurang 1
- Sikat alat 1 - Kurang 1
- Handuk 1 - Kurang 1
- Senter 1 - Kurang 1
- Bengkok 1 - Kurang 1
- Cateter 14 cm 1 - Kurang 1
- IV cateter 1 - Kurang 1
- Benang pita tali pusat 1 - Kurang 1
- Infuse set 1 - Kurang 1
- Tabung suntik 3 cc 1 - Kurang 1
- Cairan infuse RL 1 - Kurang 1
28
- HB Sahli 1 - Kurang 1
- Tensimeter 1 - Kurang 1
- Stetoskop dewasa 1 - Kurang 1
- Stetoskop janin 1 - Kurang 1
- Air sound timer 1 - Kurang 1
- Safety box 1 - Kurang 1
7 Set Imunisasi
a. Vaccine carrier 1 buah 1 buah -
b. Vaccine Refrigerator 1 buah 1 buah jelek
Sumber: Data Primer, 2015
5. Peralatan UGD da Rawat Inap
a) Data Peralatan UGD Puskesmas Tempeh Tahun 2015

A. SET tindakan medis/ Gawat
Darurat
1. Baki logam tempat alat steril 3 1 -2
tertutup
2. Collar Brace/Neck Collar anak 1 - -1
3. Collar Brace/Neck Collar 1 - -1
dewasa
4. Corong telinga/Spekulum 1 set 1 -
telinga ukuran kecil, besar,
sedang
5. Doppler 1 - -1
6. Dressing Forceps 1 2 -
7. EKG* 1 1 -
8. Emesis Basin/ Nierbeken besar 2 2 -
9. Forceps Aligator 3 1 -2
10. Forceps Bayonet 3 1 -2
11. Guedel Airway (Oropharingeal 2 - -2
Airway)
12. Gunting bedah standar, 3 - -3
lengkung
13. Gunting bedah standar, 3 1 -2
lengkung, ujung tajam/tajam
lengkung, ujung tajam/tumpul
lengkung, ujung tumpul/tumpul
16. Gunting bedah standar, lurus 3 - -3
ujung tumpul/tumpul
17. Gunting bedah standar, lurus, 3 1 -2
ujung tajam/tajam
18. Gunting bedah standar, lurus, 3 -
ujung tajam/tumpul
19. Gunting pembalut 1 3 -3
20. Gunting pembuka jahitan lurus 3 2 1 tumpul (-2)
21. Handle kaca laring 1 2 -1
22. Handle kaca nasopharing 1 1 -
23. Hooked probes 1 - -1
24. Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 - -1
25. Kaca nasopharing ukuran 1 - -1
2,4,5,6
26. Kait dan kuret serumen 1 1 -
29
27. Kanula hidung anak 1 - -1
28. Kanula hidung dewasa 1 1 -
29. Klem arteri 14 cm (Kocher) 1 1 -
30. Klem arteri, 12 cm lengkung, 3 1 -2
dengan gigi 1x2 (Halstead-
Mosquito)
31. Klem arteri, 12 cm lengkung, 3 1 -2
tanpa gigi (Halstead-Mosquito)
32. Klem arteri, 12 cm lurus, 3 1 -2
dengan gigi 1x2 (Halstead-
Mosquito)
33. Klem arteri, 12 cm lurus,tanpa 3 1 -2
gigi (Halstead-Mosquito)
34. Klem arteri, lurus (Kelly) 3 2 -1
35. Klem/pemegang jarum jahit, 18 3 - -3
cm (MayoHegar)
36. Korentang, lengkung, penjepit 2 - -2
alat steril (23 cm)
37. Korentang, penjepit sponge 2 1 -1
38. Kursi roda 1 3 -2
39. Lampu kepala 1 - -1
40. Laringoskop anak 1 - -1
41. Laringoskop dewasa 1 - -1
42. Laringoskop neonatus bilah 1 - -1
lurus
43. Magill Forceps 3 - -3
44. Nebulizer 1 - -1
45. Otoskop 1 2 -1
46. Palu reflex 1 1 -
47. Pinset alat, bengkok (Remky) 3 - -3
48. Pinset anatomis, 14,5 cm 3 1 -2
49. Pinset anatomis, 18 cm 3 - -3
50. Pinset bedah, 14,5 cm 3 1 -2
51. Pinset bedah, 18 cm 3 2 -1
52. Pinset epilasi 1 - -1
53. Pinset telinga 1 1 -
54. Pinset insisi Hordeolum/ 1 - -1
Chalazion
55. Resusitator anak-anak & 1 - -1
sungkup
56. Resusitator dewasa & sungkup 1 1 Rusak (-1)
57. Resusitator neonatus & 1 - -1
sungkup
58. Retraktor, pembuka kelopak 1 - -1
mat
59. Semprit gliserin 1 - -1
60. Silinder korentang steril 1 - -1
61. Skalpel, tangkai pisau operasi 3 7 -
62. Spalk 1 10 -
63. Spekulum hidung 1 1 -
64. Spekulum mata 1 - -1
65. Sphygmomanometer untuk 1 - -1
anak
66. Sphygmomanometer untuk 1 1 Rusak (-1)
dewasa
30
67. Stand lamp untuk tindakan 1 1 Rusak (-1)
68. Standar infus 2 2 -
69. Steteskop anak 1 - -1
70. Steteskop dewasa 1 1 -
71. Steteskop janin/Laenac 1 - -1
72. Suction pump (alat penghisap) 1 1 Rusak (-1)
73. Sudip lidah logam/Spatula lidah 4 6 -
logam panjang 12 c
74. Sudip lidah logam/Spatula 4 - -4
lidah logam panjang 16,5 cm
75. Tabung oksigen dan regulator 1 6 -
76. Tempat tidur periksa dan 1 2 -1
perlengkapannya
77. Termometer anak 1 - -
78. Termometer dewasa 1 1 -
79. Timbangan anak 1 1 -
80. Timbangan Dewasa 1 1 -
81. Tissue Forceps 1 - -1
82. Torniket karet 1 1 -
83. Usungan (brankar) 1 2 -1
Jumlah 83 jenis
B. Bahan Habis Pakai
1. Abocath/wing needle No. 20 Sesuai Ada -
kebutuhan
kebutuhan
3. Abocath/wing needle No. 26 Sesuai Tidak Ada √
kebutuhan
kebutuhan
5. Alkohol 1 botol Ada -
6. Anestesi topikal tetes mata 1 botol Tidak ada √
7. Benang chromic catgut Sesuai Ada -
kebutuhan
8. Benang silk Sesuai Ada -
kebutuhan
9. Cairan desinfektan/Povidone 1 botol Ada -
Iodine
10. Disposable syringe 1 cc Sesuai Ada -
kebutuhan
11. Disposable syringe 10 cc Sesuai Tidak ada √
kebutuhan
12. Disposable syringe 2,5 - 3 cc Sesuai Ada -
kebutuhan
13. Disposable syringe 5 cc Sesuai Ada -
kebutuhan
14. Disposable syringe 50 cc Sesuai Tidak ada √
kebutuhan
15. Endotracheal tube ( ETT ) 2.5 1 buah Tidak ada √
16. MEndotracheal tube ( ETT ) 3 1 buah Tidak ada √
17. Endotracheal tube ( ETT ) 4 1 buah Tidak ada √
18. Goggle 1 buah Tidak ada √
19. Infus set/ intra vena set dewasa Sesuai Ada -
kebutuhan
20. Infus set/ intra vena set anak Sesuai Ada -
31
kebutuhan
21. Jarum jahit untuk operasi mata, Sesuai Tidak ada √
½ lingkaran kebutuhan
22. Jarum jahit, lengkung, ½ Sesuai Ada -
lingkaran penampang segitiga kebutuhan
23. Jarum jahit, lengkung, ½ Sesuai Tidak Ada √
lingkaran, penampang bulat kebutuhan
24. Jarum jahit, lengkung, 3/8 Sesuai Ada -
lingkaran penampang segitiga kebutuhan
25. Jarum jahit, lengkung, 3/8 Sesuai Tidak ada √
lingkaran, penampang bulat kebutuhan
26. Kapas Sesuai Ada -
kebutuhan
27. Kasa non steril Sesuai Ada -
kebutuhan
28. MKasa Steril Sesuai Ada -
kebutuhan
29. Kateter Foley ukuran 5-8 2 buah Tidak ada √
French
30. Kateter karet No. 10 (Nelaton) Sesuai Tidak ada √
kebutuhan
kebutuhan
kebutuhan
33. Lubricant gel 1 tube Ada -
34. Masker wajah Sesuai Ada -
kebutuhan
35. Micropore surgical tape Sesuai Tidak ada √
kebutuhan
36. Mucous suction, silikon Nomor Sesuai Tidak ada √
8 dan 10 kebutuhan
37. Nasogastric Tube/selang Sesuai Tidak ada √
lammbung ( 3,5,8 ) kebutuhan
38. Pelilit kapas/Cotton applicator Sesuai Tidak ada √
kebutuhan
39. Sabun tangan atau antiseptic 1 botol Ada -
40. Sarung tangan non steril Sesuai Ada -
kebutuhan
41. Sarung tangan steril Sesuai Ada -
kebutuhan
42. Selang karet untuk anus Sesuai Tidak ada √
kebutuhan
43. Skapel, mata pisau bedah 1 box Tidak Ada √
besar
44. Skapel,mata pisau bedah kecil 1 box Ada -
45. Verban elastic Sesuai Tidak ada √
kebutuhan
46. Water based gel untuk EKG 1 tube Ada -
dan Doppler
JUMLAH 46 Jenis 24 Jenis 22 Jenis
C. Jenis Perlengkapan
1. Bak instrument tertutup 2 3 -1
2. Bantal 1 2 -1
3. Celemek plastic 1 - -1
4. Dorongan tabung oksigen 1 2 -
32
dengan tali pengaman
5. Duk bolong, sedang 2 - -1
6. Jam/timer 1 1 -
7. Kain balut segitiga ( mitella ) 5 - -4
8. Kasur 1 1 -
9. Kotak penyimpan jarum bekas 2 1 -1
10. Lemari alat 1 1 -
11. Lemari obat 1 1 -
12. Mangkok untuk larutan 2 1 -1
13. Meja instrumen/alat 1 - -1
14. Perlak plastic 2 - -2
15. Pispot 2 - -2
16. Sarung bantal 2 10 -
17. Sprei 2 15 -
18. Sikat tangan 1 - -1
19. Sikat untuk membersihkan 1 1 -
peralatan
20. Stop Watch 1 - -1
21. Tempat sampah tertutup yang 2 2 -
dilengkapi dengan injakan
pembuka penutu
22. Toples kapas/Kasa steril 1 1 -
23. Tromol kasa/Kain steril 25 X 1 1 -
120 mm
24. Waskom bengkok 4 6 -
25. Waskom cekung 2 - -2
26. Waskom cuci 2 - -2
JUMLAH 26 Jenis 12 jenis 14 jenis
MEUBELAIR
1. Kursi kerja 3 - -3
2. Lemari arsip 1 - -1
3. Meja tulis ½ biro 1 - -1
JUMLAH 3 JENIS 0 jenis 3 jenis
Sumber : Peraturan Menteri Kesehatan No. 75 Tahun 2014
b) Data Peralatan Rawat Inap Puskesmas Tempeh Tahun 2015

1 SET RAWAT INAP
1. Ari Sound Timer 1 - -1
2. Baki Instrumen Bertutu 1 - -1
3. Bak Instrumen Bertutup 30 X 1 - -1
30 Cm
4. Bisturi No 10 1 - -1
5. Brankar 1 - -1
6. Gunting Lengkung, Ujung 3 - -3
Tajam (Metzenbaum) (18 Cm)
7. Gunting Lengkung, Ujung 3 - -3
Tumpul (Metzenbaum) (18 Cm
8. Gunting Lurus, Ujung Tajam 3 - -3
(Metzenbaum) (18 Cm)
9. Gunting Lurus, Ujung Tumpul 3 - -3
(Metzenbaum) (18 Cm)
10. Gunting Mayo Lurus/Lengkung 3 - -3
33
11. Gunting Pembuka Jahitan, 3 - -3
Lurus
12. Kaca Pembesar 3 - -3
13. Kanula Hidung 3 2 -1
14. Kateter, Selang Penghisap 3 - -3
Lendir Bayi
15. Kauter 3 - -3
16. Klem Agrave, 14 Mm (Isi 100) 3 - -3
17. Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung 3 - -3
Dengan Gigi 1 X 2 (Halstead-
Mosquito)
18. Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung 3 1 -2
Tanpa Gigi (Halstead-Mosquito)
19. Klem Arteri, 12 Cm, Lurus 3 - -3
Dengan Gigi 1 X 2 (Halstead-
Mosquito)
20. Klem Arteri, 12 Cm, Lurus 3 - -3
Tanpa Gigi 1 X 2 (Halstead-
Mosquito)
21. Klem Arteri, Lurus (Kelly) 3 - -3
22. Klem/Pemegang Jarum Jahit 3 - -3
Dengan Kunci (Baraquer)
23. Klem/Pemegang Jarum Jahit 3 - -3
(Mathieu Standar
24. Klem/Pemegang Silet 3 - -3
(Barraquer)
25. Klem/Penjepit Kain (Kocher- 4 5 -1
Backhaus)/Duk Klem
26. Klep Pengatur Oksigen Dengan 3 2 -1
Humidifer
27. Korentang, Lengkung, Penjepit 3 - -3
Alat Steril, 23 Cm (Cheattle
28. Korentang, Penjepit Sponge 3 1 -2
(Foerster)
29. Inkubator Bayi 1 - -1
30. Lampu Periksa 1 - -1
31. Lampu Senter 1 - -1
32. Manset Anak; Dengan Velecro 1 - -1
33. Manset Dewasa 1 - -1
34. Meja Instrumen, Mayo 1 - -1
Berstandar
35. Meja Instrumen/Alat 1 - -1
36. Nebulizer 1 - -
37. Pinset Anatomis, 14,5 Cm 2 1 -1
38. Pinset Anatomis, 18 Cm 2 - -2
39. Pinset Anatomis (Untuk 2 - -2
Specimen)
40. Pinset Bedah, 14,5 Cm 2 1 -1
41. Pinset Bedah, 18 Cm 2 2 -
42. Resusitator Untuk Dewasa 1 1 -
43. Resusitator for infant 1 - -1
44. Selang Oksigen 3 2 -1
45. Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 2 7 -
46. Spalk 1 - -1
47. Sphygmomanometer 2 - -1
34
48. Standar Infus Sesuai jumlah 8 4 rusak (-
tempet tidur (14) 11)
49. Standar Waskom, Tunggal 1 - -1
50. Standar Waskom, Ganda 1 - -1
51. Stetoskop Infant 1 - -1
52. Stetoskop Anak 1 - -1
53. Stetoskop Dewasa 1 1 -1
54. Suction Pump 1 - -1
55. Sonde Dengan Mata, 14,5 Cm 1 - -1
56. Sonde Pengukur Dalam Luk 1 - -1
57. Tabung Oksigen 6 Meterkubik 1 1 -
Dan Regulator
58. Tabung Oksigen 1 Meterkubik 1 - -1
Dan Regulator
59. Tabung/Sungkup Untuk 2 - -1
Resusitasi
60. Termometer Infant 1 - -1
61. Termometer Dewasa 1 1 -
62. Tempat Tidur Rawat Inap 5-8 14
63. Tempat Tidur Rawat Inap Untuk 2 -
Anak
64. Torniket Karet 1 -
65. Tromol Kasa/Kain Steril (125 X 1 1
120 Mm)
66. Tromol Kasa/Kain Steril (150 X 1 -
150 Mm)
67. Waskom Bengkok 1 2
68. Waskom Cekung 1 -
69. Waskom Cuci 1 -
70. Wing Needle 3 -
II BAHAN HABIS PAKAI
1. Cairan Antiseptik/Antimikroba Sesuai Ada
(Klorheksidin Glukonat 2-4%, kebutuhan
Alkohol 60-90%) .
2. Benang Cat Gut (15 Cm) / Rol / 1 roll Ada
Kaset
3. Disposable Syringe, 5 Cc 1 box Ada
Disposable Syringe, 3 Cc 1 box Ada
6. Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 1 box -
Lingkaran, Penampang Bulat
7. Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 1 box Ada
Lingkaran, Penampang
Segitiga
8. Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 1 box -
Lingkaran, Penampang Bulat
9. Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 1 box Ada
Lingkaran, Penampang
Segitiga
10. Kasa Non Steril 1 box Ada
11. Kasa Steril 1 1 box Ada
12. Kapas 1 box Ada
13. masker 1 box Ada
14. Plester 1 box Ada
35
15. Sarung Tangan , Nomor 6 ½ 1 box -
Steril dan Non steril
16. Sarung Tangan , Nomor 7 Steril 1 box Ada
Dan Non Steri
17. Sarung Tangan , Nomor 7 ½ 1 box Ada
Steril Dan Non Steril
III. Perlengkapan
1. Bantal Sesuai Jumlah -
Tempat Tidur
2. Dorongan Untuk Tabung 2 buah 2

Oksigen
3. Duk Biasa, Besar (274 X 183 3 -
Cm)
Duk Biasa, Kecil (91 X 114 Cm)
4. Duk Biasa, Sedang (91 X 98 3 -
Cm)
5. Duk Biasa, Sedang (91 X 98 3 -
Cm)
6. Duk Bolong, Kecil 3 -
7. Duk Bolong, Sedang 3 -
8. Handuk Bayi 3 -
9. Handuk Kecil (60 X 40 Cm) 3 -
10. Kain Penutup Meja Mayo 3 -
11. Kasur Sesuai Jumlah 14
Tempat Tidur
12. Kursi Roda 1 -

13. Lap Untuk Mandi Pasien 10 -
14. Pispot anak 1 -
15. Pispot Dewasa 2 2
16. Pispot Fraktur/Immobilisasi 2 -
17. Pispot Pria/Urinal 1 1
18. Perlak, Tebal Lunak (200 X 90 10 -
Cm)
19. Sarung Bantal 20 4
20. Selimut 20 -
21. Selimut Bayi 15 -
22. Sikat Tangan 5 1
23. Sprei 20 20
24. Sprei Kecil/Steek Laken 15 -
25. Tempat Sampah Tertutup 4 3
Dengan Injakan
IV. MEUBELAIR
1. Kursi 12 buah 12 4 rusak
2. Lemari Kecil untuk Sesuai Jumlah 15 12 rusak

perlengkapan pasien Tempat Tidur
3. Lemari Peralatan 1 1 -
4. Penyekat Ruangan (Sketsel) 7 - -
Sumber : Peraturan Menteri Kesehatan No. 75 Tahun 2014
6. Data Peralatan Laboratorium Puskesmas Tempeh
NO JENIS PERALATAN Standar Realita

Keterangan
36
A. Set Laboratorium
1. Batang Pengaduk 3 3 -
2. Beker Glas 3 1 -2
3. Botol pencuci 1 1 -
4. Corong kaca (5cm) 3 3 -
5. Erlenmeyer gelas 2 1 -1
7. Fotometer 1 2 -
8. Gelas pengukur 1 1 -
(100cc) 1 1 -
9. Gelas pengukur (16
Oz/500 ml) - - -
10. Objek Glass/ cover 1 1 -
glass 1 1 -
11. Hematology Abalyzer
(HA) 1 1 -
12. Hemositometer set / 1 - -1
alat hitung manual 1 2 -
13. Urine Analyzer 1 1 -
14. Lemari es
15. Mikroskop binokuler 3 - -3
16. Pipet mikro 5–50, 100- 3 - -3
200, 500-1000 ul 12 10 -2
17. Pipet berskala (vol 1cc) Sesuai Ada -
18. Pipet berskala (vol kebutuhan
10cc) Ada -
19. Pipet tetes (pipet Sesuai
pasteur) kebutuhan 1 -
20. Pot specimen dahak 1 -
mulut lebar 1 - -1
21. Pot specimen urine 1 1 bungkus -2
(mulut lebar) 1 - √
22. Rotator plate 3
23. Sentrifuse listrik Sesuai - √
24. Sentrifuse kebutuhan 12 -
mikrohematokrit
25. Tip pipet (kuning dan Sesuai - -6
biru) kebutuhan
26. Tabung kapiler 12 - -1
mikrohematokrit - -1
27. Tabung reaksi (12mm) 6 - -1
28. Tabung reaksi dengan
tutup karet gabus 1 1 -
29. Tabung sentrifuse 1 - -3
tanpa skala 1
30. Telly counter 1 -
31. Termometer 0-50ºC 1
32. Urinometer (alat 3
pengukur berat jenis
urine) 1
33. Wadah aquades
34. Westergren set (tabung
laju endap darah)
35. Toniquet
D Bahan Habis Pakai
Peralatan Utama
1. Blood lanset dengan Sesuai - √
autoklik kebutuhan - -1
37
2. Kawat asbes 1 - √
3. Kertas lakmus Sesuai - √
4. Kertas saring kebutuhan - √
5. Kaca obyek Sesuai - √
6. Kaca penutup (dek glas) kebutuhan - √
7. Penghisap karet (aspirator) Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan
Sesuai
kebutuhan
E Perlengkapan
1. Kaki tiga 1 2 -
2. Lampu spiritus 1 2 -
3. Pembendung 1 - -1
4. Penjepit tabung dari kayu 2 1 -1
5. Pensil kaca 1 1 -
6. Pemanas/pengas dengan 1 1 -
air 1 1 -
7. Rak pengering 1 1 -
8. Rak pewarna kaca 1 2 -
preparat 1 - -1
9. Rak tabung reaksi 3 2 -1
10. Stopwatch 1 1 -
11. Sengkelit/ose 1 1 -
12. Sikat tabung reaksi Sesuai Sesuai -
13. Timer kebutuhan kebutuhan
14. Spuit 3ml, 5 ml
D Meubelair
1. Kursi kerja 2 3 -
2. Lemari peralatan 1 1 -
3. Meja tulis ½ biro 1 1 -
E. Peralatan K3
1. Pemadam Kebakaran 1 - -1
2. Peralatan P3K 1 - -1
3. APD set
a. Sarung tangan Sesuai Ada √
b. Sepatu boot kebutuhan - -1
c. Masker 1 Ada √
d. Kaca mata google Sesuai - -1
e. Apron plastik tebal/ kebutuhan - -1
celemek/ schort 1
panjang 52 inci 1
f. Safety box - -1
1
Sumber Data : Peraturan Menteri Kesehatan No. 75 Tahun 2014
7. Data Peralatan Ruang Farmasi/ Obat Puskesmas Tempeh
JUMLAH
YANG KESENJANGA
NO NAMA ALAT STANDART KONDISI
ADA N
A Peralatan Kamar
Obat
1 Penggerus Obat 1 1 Rusak
38
2 Blender Obat 1 0 1 Tidak Ada
3 Timbangan Obat 3 0 3 Tidak Ada
4 Jam/ARI sound 1 0 1 Tidak Ada
timer
5 Tempat Sampah 1 1 Baik
B Peralatan Gudang
Obat
1. Palet 2 3 Baik
2. Rak Obat 1 4 Baik
3. Lemari Narkotika 1 1 Rusak
C Mebelair Kamar
Obat
1 Meja obat 1 1 Baik
2 Meja Kerja 1 1 Baik
3 Rak Kerja 1 1 Baik
4 Lemari Simpan Obat 1 2 Baik
5 Komputer 1 1 Baik
D Bahan Habis Pakai

1. Plastik Obat Sesuai Sesuai Kebutuhan : Cukup,
Kebutuhan Kebutuhan 10.000pcs/th
2. Kertas Puyer Sesuai Sesuai Kebutuhan : Cukup
Kebutuhan Kebutuhan 30.000 pcs/th
E Peralatan Lain
1. Alat Pemadam 1 1 Baik
Kebakaran
2. Alat Ukur 1 0 1 Tidak Ada
Kelembaban
Ruang/Higrometer
39
II.6 DATA PROGRAM
II.6.1 KIA& KB
N URAIAN Target Pencapaia Tercapai/Tida
O n k
KESEHATAN IBU DAN ANAK
TERMASUK KELUARGA
BERENCANA
A Kesehatan Ibu x x
Pelayanan Kesehatan bagi Bumil
Ibu
1 sesuai standard, untuk kunjungan 94 97,3 v
Hamil
lengkap (K4)
Ibu
2 Drop out K1 - K4 <5 8 -
Hamil
Ibu
Pelayanan persalinan oleh tenaga
3 95 Bersali 97,1 v
kesehatan yang berkompeten
n
Ibu
Pelayanan Nifas Lengkap sesuai
4 95 Bersali 94,8 -
standar
n
20% x
Penanganan komplikasi
5 80 Ibu 103,78 -
kebidanan
Hamil
B Kesehatan Bayi x x
Pelayanan Neonatal Komplikasi 15% x
1 80 109,4 v
yang ditangani Bayi
Pelayanan Neonatal sesuai standar
2 95 Bayi 95,5 v
(KN lengkap)
3 Pelayanan Bayi Paripurna 97 Bayi 94,9 -
Upaya Kesehatan Balita dan Anak
C x x
Pra Sekolah
Anak
1 Pelayanan kesehatan anak Balita 89 90,8 v
balita
Anak
Pelayanan kesehatan Anak Pra
2 87 Pra 76,6 -
Sekolah
sekolah
Upaya Kesehatan Anak Usia
D x x
sekolah dan Remaja
Jumlah Murid yang dilakukan
1 x Murid x
penjaringan kesehatannya
a
Murid kelas I SD/MI 840 Murid 842 V
.
b
Murid kelas VII SMP/MTs 2073 Murid 746 -
.
c. Murid kelas X SMA/MA 1838 Murid 668 -
Frekuensi pembinaan kesehatan
2 x kali x
disekolah
a
SD/MI 3 kali 7 kali 3 -
.
b
SMP/MTs 3 kali 7 kali 3 -
.
c. SMA/MA/SMK 3 kali 7 kali 3 -
Jumlah kader yang dilatih tentang
3 x murid x
kesehatan
a
Murid SD/MI 481 murid 50 -
.
b
Murid SMP/MTs 207 murid 25 -
.
40
c. Murid SMS/MA 184 murid 20 -
Cakupan pelayanan kesehatan
4 87 Remaja 179,71 V
remaja
E Pelayanan Keluarga Berencana x x
Cakupan peserta KB aktif
1 70 Peserta 71,6 V
(contraceptive prevalence rate/CPR)
2 Cakupan peserta KB baru 1001 Peserta 897 -
10,7 peserta
3 Cakupan KB Drop Out 13,72 -
7 (%)
Cakupan peserta KB mengalami peserta
4 3,5 0,01 V
komplikasi (%)
Cakupan peserta KB yang peserta
5 0,19 0,00 V
mengalami kegagalan kontrasepsi (%)
Cakupan peserta KB mengalami peserta
6 12,5 2,14 v
efek samping (%)
II.6.2 P2M
UPAYA PENCEGAHAN DAN Target Pencapai Tercap
PEMBERANTASAN PENYAKIT an ai/Tidak
MENULAR
A DIARE x x
1 Penemuan penderita Diare yang 1100 kasus 1584 v
diobati di Puskesmas dan Kader
2 Cakupan pelayanan Diare 100 % 100 v
3 Angka penggunaan oralit 100 % 100 v
4 Angka penggunaan RL 1 % 17,99 v
5 Proporsi penderita diare balita yang 100 kasus 100 v
diberi tablet Zinc
6 Case Fatality Rate KLB Diare 0 % 0 v
B ISPA x x
1 Cakupan penemuan penderita 165 kasus 82 v
Pnemonia balita
C KUSTA x x
1 Penemuan Penderita Kusta Baru 1 orang 14 v
(Case Detection Rate)
2 Proporsi kasus kusta anak 4.9 % 0,00 v
3 Proporsi kasus kusta Tk II 4,9 % 14,29 -
4 Prevalensi Kusta (PR) 0,99 % 0,03 v
5 RFT Rate penderita PB 0 % 0 v
6 RFT Rate penderita MB 90 % 100 v
D TB PARU x x
1 Penemuan suspect penderita TB 357 Orang 392 v
2 Proporsi Pasien TB Paru BTA Positif 15 % 14,54 v
diantara suspek TB
3 Angka keberhasilan pengobatan 90 % 86,36 -
pasien baru BTA positif
4 Angka kesalahan Laboratorium ( untuk - % - v
PPM & PRM )
E Pencegahan dan penaggulangan x x
PMS dan HIV / AIDS
1 Jumlah kegiatan penyuluhan HIV/AIDS 12 kali 113 v
di Puskesmas
2 Kelompok sasaran yang dijangkau 12 kelompo 113 v
k
F Demam Berdarah Dengue (DBD) x x
1 Jumlah rumah yang dilakukan PJB 800 rumah 12744 v
41
2 Prosentase Penderita DBD ditangani 100 orang 100 v
3 Cakupan PE 100 % 100 v
4 Angka Bebas Jentik ( ABJ ) 95,1 % 86 -
6 Cakupan FC 100 % 100 v
G MALARIA x x x
1 Penderita klinis malaria yang dilakukan 100 orang - v
pemeriksaan Sediaan Darah (SD)
2 Penderita positif malaria yang diobati - orang - v
sesuai standar (ACT)
3 Penderita positif malaria yang di Follow - % - v
up
H Pencegahan dan Penangulangan x x x
Rabies*)
1 Cuci luka terhadap kasus gigitan - orang - v
Hewan Perantara Rabies
2 Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR - orang - v
yang berindikasi
I Pelayanan Imunisasi*) x x x
1 Imunisasi HB 0 - 7 hari pada bayi 665 bayi 741 v
2 Imunisasi BCG pada bayi 702 bayi 670 -
3 Imunisasi DPT/HB 1 pada bayi 702 bayi 653 -
4 Imunisasi DPT/HB 3 pada bayi 665 bayi 655 -
5 Imunisasi Campak pada bayi 665 bayi 653 -
6 Drop Out DPT /HB 1 - Campak .-10 bayi 2 v
s/d
+10
7 Drop Out DPT /HB 1 - DPT/HB 3 .-10 bayi 3 v
s/d
+10
8 UCI Desa 8 desa 6 -
9 Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD 98 anak 96 -
10 Imunisasi campak pada anak kelas 1 98 anak 95 -
SD
11 Imunisasi TT pada anak SD kelas 2 98 anak 95 -
dan 3
12 Imunisasi TT 5 pada WUS (15 - 45 8146 WUS 51 -
tahun)
13 Imunisasi TT2 plus bumil 696 bumil 74 -
14 Grafik Pemantauan suhu lemari es 100 buku 100 v
(pagi dan sore)
15 Ketersediaan stok vaksin per bulan 100 buku 100 v
16 Pemantauan KIPI (Kejadian ikutan 12 laporan 12 v
pasca imunisasi) per bulan
J Pengamatan Penyakit (surveilance x x x
Epidemiologi)
1 Laporan STP (surveilan Terpadu 10 Bulan 12 v
Penyakit) yang tepat waktu
2 Kelengkapan Laporan STP (surveilan 11 Bulan 12 v
Terpadu Penyakit)
3 Laporan C1 (campak) yang tepat 10 Bulan 10 v
waktu
4 Kelengkapan Laporan C1 (campak) 11 Bulan 12 v
5 Laporan W2 (mingguan)yang tepat 10 Minggu 5 -
waktu
6 Kelengkapan Laporan W2 (mingguan) 11 Minggu 7 -
7 Grafik Penyakit Potensial wabah 52 Minggu 4 -
42
8 Laporan KIPI Zero reporting 12 Bulan 12 v
9 Desa/kelurahan yang mengalami KLB - desa - v
ditanggulangi < 24 jam
II.6.3 Kesehatan Lingkungan

No URAIAN Target Pencapaian Tercapai/Tidak
(%) (%)
A Penyehatan Air x x x
1 Pengawasan Sarana Air Bersih ( SAB ) 85 35,88 -
2 Sarana Air Bersih yang memenuhi 67 38,18 -
syarat kesehatan
3 Jumlah Kepala Keluarga (KK) yang 67 100 v
memiliki akses terhadap SAB
B Penyehatan Makanan dan Minuman x x x
1 Pembinaan Tempat Pengelolaan 95 100 v
Makanan ( TPM )
2 Tempat Pengelolaan Makanan ( TPM ) 75 100 v
yang memenuhi syarat kesehatan
C Penyehatan Perumahan dan Sanitasi x x x
Dasar
1 Pembinaan sanitasi perumahan dan 90 26,8 -
sanitasi dasar
2 Jumlah Rumah yang memenuhi syarat 85 64,81 -
kesehatan
D Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( x x x
TTU )
1 Pembinaan sarana tempat-tempat 90 200 v
umum
2 Tempat Tempat Umum yang memenuhi 85 126,23 v
syarat kesehatan
E Klinik Sanitasi x x x
1 Klinik sanitasi 2 3
F Jumlah klien yang sudah mendapat 100 100
intervensi/tindak lanjut yang diperlukan Kasus
1 Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( x x x
STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat
2 Jumlah Kepala Keluarga (KK) yang 72 73,4 v
memiliki Akses terhadap jamban
3 Jumlah Desa/Kelurahan yang sudah 24 0 -
ODF (Open Defecation Free)
4 Jumlah jamban Sehat 80 100 v
5 Pelaksanaan Kegiatan STBM di 47 100 v
Puskesmas
II.6.4 Gizi
A PELAYANAN GIZI x Anak x
MASYARAKAT.
1 Pemberian kapsul Vitamin A 90 Ibu 103,54 v
dosis tinggi Pada Balita 2 kali per Hamil
tahun
2 Pemberian tablet besi (90 tablet) 95 Ibu 94,62 -
pada Bumil Hamil
3 BUMIL KEK. 0,1 Ibu 9,32 v
Hamil
B PENANGANAN GANGGUAN x Anak x x
43
GIZI
1 Balita Gizi buruk mendapat 10 Anak 10 V
perawatan
2 MP-ASI Pada anak usia 6-24 - Anak - -
bulan
3 Pemberian PMT Pemulihan 10 Anak 2 -
balita gizi buruk
4 BALITA BAWAH GARIS 2,5 Ibu 0,8 V
MERAH. Hamil
5 Cakupan Rumah Tangga yang 90 91,83 V
mengkonsumsi garam beryodium
C PEMANTAUAN STATUS GIZI x Desa x X
1 Desa bebas rawan gizi. 90 Anak 87,5 -
2 Balita naik berat badannya (N/D) 60 Anak 84,54 V
3 Persentase Balita yang ditimbang 85 % 79,38 -
berat badannya
D POJOK GIZI
1 Kunjungan Gizi 60 % 0 -
II.6.5 Promosi Kesehatan

N JENIS KEGIATAN TARGET PENCAPAIA TERCAPA
O N I/TIDAK
I PEMBERDAYAAN PHBS
1.1 Pengkajian PHBS
.
a Jml Rumah Tangga 20% jml KK se wil 1% -
kerja Pusk (20 %
Jml KK/Desa)
b Jml Institusi Pendidikan ( SD / 70% Sekolah 100% V
MI ; SLTP / MTs,SLTA/MA,PT
)
c Jml Institusi Kesehatan ( BP, 70 % Sarkes 100% V
Polindes, Pustu & Puskesmas
)
d Jml Tempat-Tempat Umum ( 60% T T U 58,49% -
T.Ibadah, Warung Makan,
Pasar )
e Jml Tempat Kerja ( Kantor 60 %Tempat Kerja 82,35% V
Pemerintah,K.Swasta,Pabrik/
Home Industri )
f Jml Pondok Pesantren 70 % Pondok 100% V
Pesantren
1.2 Tatanan Sehat

.
a Jml Rumah Tangga Sehat 50% 26,19% -
(10 indikator )
b Jml Institusi Pendidikan 66% 38,05% -
klasifikasi IV
c Jml Institusi Kesehatan 100% 100% V
klasifikasi IV
d Jml Tempat-tempat Umum 61% 16,70% -
klasifikasi IV
e Jml Tempat Kerja klasifikasi IV 46% 0.00% -
f Jml Pondok Pesantren 26% 0,00% -
Klasifikasi IV
44
1.3 Intervensi / penyuluhan yg
. dilakukan Puskesmas pada :
a Kelompok Rumah Tangga 6 x Total 7X V
Posyandu
b Institusi Pendidikan ( SD / MI ; 2 x Total Sekolah 2X V
SLTP / MTs, SLTA/MA, PT )
c Institusi Kesehatan ( BP, 2 x Total Sarkes 2X V
Polindes, Pustu & Puskesmas
)
d Tempat-Tempat Umum ( 2 x Total T T U 1X -
T.Ibadah, Warung Makan,
Pasar )
e Tempat Kerja ( K. 2 x Total Tempat 1X -
Pemerintah,K.Swasta,Pabrik/ Kerja
Home Industri )
f Pondok Pesantren 41% 100% V
II PENGEMBANGAN UKBM
Posyandu PURI ( Purnama 64% 81.35% V
Mandiri )
Taman Posyandu 41% 40% -
III PENYULUHAN NAPZA 21% 100% V
IV PENGEMBANGAN DESA SIAGA

AKTIF
Desa Siaga Aktif Pratama, 80% 100% V
Madya, Purnama & Mandiri
Desa Siaga Aktif PURI ( 10% 12,50% V
Purnama Mandiri )
VI PROMOSI KESEHATAN
A PROMOSI KESEHATAN DI
SEKOLAH PENDIDIKAN
DASAR ( DI SD & SMP DG
SASARAN SISWA SD & SMP )
Sekolah Pendidikan Dasar ( 100% 100% V
SD & Madrasah serta SMP
&Tsanawiyah ) yang
mendapatkan promosi
kesehatan
B PROMOSI KESEHATAN DI
DALAM GEDUNG PUSKESMAS
DAN JARINGANNYA (
SASARAN MASYARAKAT )
Puskesmas dan Jaringannya 100% 133,33% V
yang melakukan promosi
kesehatan di dalam gedung
sebanyak 12 kali setahun
C PROMOSI KESEHATAN UNTUK

PEMBERDAYAN MASYARAKAT
DI BIDANGKESEHATAN (
KEGIATAN DI LUAR GEDUNG
PUSKESMAS )
45
Puskesmas yang melakukan 100% 100% V
promosi untuk pemberdayaan
masyarakat di bidang
kesehatan sebanyak 12 kali
setahun
VII PROGRAM PENGEMBANGAN

Persentase Poskesdes 80% 87,50% V
Madya, Purnama, Mandiri (
beroperasi )
Persentase Poskestren yang 26% 22,22% -
dibina (22,22 % Jumlah
Pondok Pesantren yang ada)
Persentase Pos UKK yang 26% 0 -
dibina ( 0 % Pos UKK strata
Madya,Purnama,Mandiri)
Persentase Polindes Purnama 80% 100% V
Mandiri
Persentase Posbindu PTM 11% -
yang dibina ( …% Posbindu
PTM Madya, Purnama &
Mandiri )
II.6.6 Perkesmas
NO URAIAN Target Pencapaian Tercapai/Tidak
1 DI DALAM GEDUNG
a Masyarakat mengharapkanuntuk 30 40 v
dilakukan pemeriksaan
pasien/individu.
b Masyarakat mengharapkan untuk 30 40 v
diberikan Penyuluhan pada
pasien/individu.
2 DI LUAR GEDUNG
a Masyarakat mengharapkan 30 40 v
Kunjungan rumah oleh perawat
terencana à pembinaan keluarga.
b Masyarakat mengharapkan untuk 30 40 v
dilakukan pemeriksaan kepada
kelompok.
c Masyarakat mengharapkanuntuk 30 40 v
diberikan penyuluhan kepada
kelompok .
d Masyarakat mengharapkan untuk 30 40 v
dilakukan pemeriksaan pasien/
individu di keluarga.
e Masyarakat mengharapkan 30 40 v
Kunjungan perawat ke kelompok
terencana.
f Masyarakat mengharapkan untuk 30 40 v
diberikan penyuluhan kepada
individu.
3 Kegiatan asuhan keperawatan 1368 127 -
pada keluarga rawan
II.6.7 Pengobatan/Pelayanan
PENGOBATAN Target Pencapaia Tercap
n ai/Tidak
46
A. Pengobatan x x x
1 Visite Rate (35381) 25 % 68,8 v
2 Kontak Rate (17491) 1,35 kali 2,97 v
B Pemeriksaan Laboratorium*) x x x
1 Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu 100 Spesimen 40,54 -
hamil
2 Pemeriksaan darah trombosit 100 Spesimen 100,00 v
tersangka DBD
3 Pemeriksaan test kehamilan 90 Spesimen 10,72 -
4 Pemeriksaan sputum penderita 75 Spesimen 236,99 v
tersangka TB
5 Pemeriksaan Protein Urine pada 75 Spesimen 134,96 v
ibu hamil
C Puskesmas dengan Rawat inap
1 BOR Puskesmas tempat tidur( 60 % 54 -
Jumlah Hari RI :
Jumlah TT: 15)
D. Pencegahan dan x
x x x
Penanggulangan Penyakit Gigi
Pembinaan kesehatan gigi di -
1 35 Posyandu 32
Posyandu
Pembinaan kesehatan gigi pada v
2 100 TK 100
TK
Pembinaan dan bimbingan sikat v
3 100 SD/MI 100
gigi massal pada SD / MI
Perawatan kesehatan gigi pada v
4 100 SD/MI 100
SD/MI
Murid SD/MI mendapat perawatan -
5 2885 Orang 151
kesehatan gigi paripurna
Rasio gigi tetap yang ditambal v
6 35 Gigi 125
terhadap gigi yang dicabut
Bumil yg mendapat perawatan -
7 40 Bumil 16.6
kesehatan gigi
II.6.8 Program Pengembangan

II.6.8.1 Upaya Kesehatan Usia Lanjut
1 Jumlah Posyandu lansia yang Kelompok 100 v
100
dibina
2 Jumlah pralansia dan lansia Orang 4902 v
baru yang dilayani 4814
kesehatannya
II.6.8.2 Upaya Kesehatan Mata

Penemuan Kasus di masyarakat -
1 dan Puskesmas, melalui 80 x 42
pemeriksaan visus / refraksi
Penemuan kasus penyakit mata -
2 80 % 46
di Puskesmas
Penemuan kasus buta katarak -
3 30 % 0
pada usia > 45 tahun
Pelayanan operasi katarak di -
4 4 % 0
Puskesmas
5 Pelayanan rujukan mata 10 Kali 10 v
II.6.8.3 Upaya Kesehatan Telinga
47
Penemuan Kasus sulit dan v
rujukan spesialis di Puskesmas
1 10 x 87
melalui pemeriksaan fungsi
pendengaran
Penemuan kasus penyakit v
2 40 % 74
telinga di Puskesmas
3 Kejadian komplikasi operasi 10 Orang 1 v
II.6.8.4 Upaya Kesehatan Olahraga

Kelompok/klub olah raga yang v
1 8 klub 45
dibina
Pelayanan Kesehatan olah -
2 8 kelompok 0,28
raga
Pemeriksaan kesegaran -
3 80 % 5
jasmani pada anak sekolah
II.6.8.5 Upaya Kesehatan Jiwa

Pemberdayaan kelompok -
masyarakat khusus dalam
1 upaya penemuan dini dan 20 kelompok 0
rujukan kasus gangguan
kejiwaan
Penemuan dan penanganan v
kasus gangguan perilaku,
2 25 Kasus 33
masalah Napza, dll darirujukan
kader dan masyarakat
Penanganan kasus kesehatan -
3 jiwa, melalui rujukan ke RS / 30 % 11
spesialis
Deteksi Dini dan penanganan -
kasus jiwa, (gangguan perilaku,
gangguan jiwa, gangguan
4 30 % 3
spikosomatik, masalah napza
dll) yang datang berobat ke
Puskesmas
II.6.9 Manajemen
N Terca
O JENIS VARIABEL SKALA 1 SKALA 2 SKALA 3 pai/Tid
NILAI = NILAI ak
NILAI = 4 NILAI = 7 10 HASIL
MANAJEMEN OPERASIONAL
I PUSKESMAS
1. Membuat data Sebagian Sebagian Semuany 7 -
pencapaian/cakupan kegiatan (<5 (5 - 6 a (7
pokok tahun lalu dan di Program) Program) Program)
visualisasikan
2. Menyusun RUK melalui analisa Ya, Ya, Ya, 7 -
dan perumusan masalah beberapa sebagian seluruhny
berdasarkan prioritas ada ada a ada
analisa analisa analisa
perumusan perumusan perumus
an
48
3. Menyusun RPK secara terinci Ya, terinci Ya, terinci Ya, 7 -
dan lengkap sebagian sebagian terinci
kecil besar semuany
a
4. Melaksanakan Mini Lokakarya < 5 kali/ 5-8 9-12 10 v
bulanan tahun kali/tahun kali/tahun
5. Melaksanakan Mini Lokakarya <2 2-3 4 7 -
tribulanan (lintas sektor) kali/tahun kali/tahun kali/tahun
6. Membuat dan mengirimkan < 6 kali 6-9 kali/ 10-12 10 v
laporan bulanan ke Kabupaten tahun kali/tahun
tepat waktu
7. Membuat data 10 penyakit <6 6-8 9-12 kali/ 4 -
terbanyak setiap bulan kali/tahun kali/tahun
8. Visualisasi data 10 penyakit <5 5-6 >7 4 -
potensial KLB program program program
9. Analisa data 10 penyakit <5 5-6 >7 4 -
potensial KLB program program program
10 Membuat peta daerah rawan < 1 macam 2 macam >3 4 -
bencana bencana bencana macam
bencana
Nilai Total I Skala Nomor 1 6
s/d 10
II MANAJEMEN ALAT DAN

OBAT
II. MANAJEMEN ALAT
1 KESEHATAN
1 Membuat kartu inventaris dan <60% 60 - 70 % 80 - 10 v
menempatkan di masing - ruang ruang 100%
masing ruangan ruang
2 melaksanakan updating daftar > 1 tahun 1 tahun 6 bulan 10 v
inventarisasi
3 Melaksanakan perawatan alat > 3 bulan 3 bulan setiap 10 v
kesehatan bulan
4 Melaporkan fungsi dan kondisi 1 tahun 3x/tahun 12x/tahun 10 v
alat kesehatan
5 Melaporkan seluruh > 1 tahun 1x /tahun 6 bulan 10 v
inventarisasi alat kesehatan sekali
Nilai Total II.1 Skala Nomor 1 10
s/d 5
II. MANAJEMEN OBAT
2
A Kelengkapan Administrasi di
apotik
1 Penilaian Administrasi Resep < 4 item 4 item 7 item 7 -
lengkap lengkap
Kelengkapan Penulisan Resep
- No urut Resep
- Kop Puskesmas
- Nama dokter
- Tanggal penulisan Resep
- Nama Pasien
- Umur
- Resep sudah disimpan
selama 3 tahun dengan tertib
dan sesuai dengan nomor,
tanggal
49
2 Buku catatan harian pemakaian < 2 item 2 item 3 item 10 v
obat ( Buku lidi) lengkap lengkap
- Rekap resep/obat sesuai
tanggal,no urut resep,dan
nama pasien
- Dijumlah perhari dan perbulan
- Tanggal mutasi terakhir
3 Buku catatan Penerimaan & Tdk 1 item 2 item 10 v
Pemakaian sisa obat apotik terpenuhi terpenuhi lengkap
sesuai semua
- ada buku catatan sisa obat
apotik sesuai mutasi terakhir
- Data sudah betul dan akurat
4 LPLPO Apotik < 3 item 3 item 4 item 10 v
lengkap terpenuhi lengkap
Kelengkapan LPLPO:
- Tanggal dan bulan LPLPO
Apotik,LPLPO Posyandu
,LPLPO Pusling
- Nama /jenis obat sesuai
dengan persediaan di Apotik
- LPLPO Apotik dikirim ke
Gudang Puskesmas secara
teratur serta diarsipkan
- Kelengkapan tanda tangan
Dokter Puskesmas,Pengelola
Obat Puskesmas,Pengelola
Apotik
5 Buku catatan harian : Tdk 1 item 2 item 10 v
terpenuhi terpenuhi lengkap
semua
- Ada buku catatan harian
pendistribusian dan pemakaian
obat Pusling dan Posyandu
- Pengisian data sudah betul
dan akurat
6 Buku rekap jenis resep <2 item 2 item 3 item 10 v
Gratis/Bayar/Askes lengkap lengkap lengkap
- Resep gratis
- Resep bayar
- Resep Askes
Nilai Total II.2A Skala Nomor 10
1 s/d 6
B Penataan obat diruang
peracikan/Apotik
1 Etiket/label pada tempat tidak kurang lengkap 10 v
penyimpanan obat lengkap dan lengkap lengkap & tertib
tertib
2 Sistematika <3 item 3 item 4 item 10 v
lengkap lengkap lengkap
- Obat disimpan dengan

sistematika tertentu sesuai
dengan abjad
- Sesuai dengan jenis sediaan
- Obat diatur sesuai dengan
50
sistem FIFO dan FEFO
- Penyimpanan teratrur dan
bersih
3 Persyaratan tempat <3 item 4 5 item 10 v
penyimpanan lengkap lengkap
- Luas dan volume obat yang

disimpan sudah sesuai
- Adanya cahaya yang masuk
- Temperatur ruangan
- Kelembaban tertentu
- Ruangan terkunci
Nilai Total II.2B Skala Nomor 10 v
1 s/d 3
C Kelengkapan Sarana di
Apotik
1 - Jumlah Rak,Lemari obat <3 item 3 item 4 item 10 v
2 - Jumlah meja,kursi di Apotik

3 - Jumlah plastik obat, kertas
puyer, etiket
4 - Jumlah tempat sampah, dan
alat kebersihan.
Nilai Total II.2C Skala Nomor 1 s/d 4 10
D Pelayanan obat di Apotik
1 Pelayanan Resep <2 item 2 item 3 item 10 v
- Resep terlayani semua sesuai

protap
- selalu membersihkan mortir
dan stamfer setelah meracik
obat
- Menulis etiket sesuai
ketentuan
2 Penyerahan Obat <7 item 7 item 10 item 4 -
Dengan memberikan informasi

kepada pasien
- Cara pemakaian
- Cara penyimpanan
- Bila tersisa boleh disimpan
atau tidak
- Bila lupa minium obat apa
yang harus dilakukan
- Bila terjadi efek samping apa
yang harus dilakukan
- Bila ada perubahan pada obat
apa yang harus dilakukan
- Bila obat habis dan belum
sembuh apa yang harus
dilakukan
- Cara penggunaan antibiotik
(penjelasan)
- Cara penggunaan
antihistamin
51
- Bila obat merupakan sirup
kering apa yang harus
dilakukan
Nilai Total II.2 D Skala Nomor 7
1 s/d 2
E Membuat kelengkapan
administrasi kartu stok obat
digudang obat
1 Administrasi Kartu Stok <2 item 2 item 3 item 10 v
- Kartu Stock sesuai dengan
item obat
- Pengisian kartu stok selalu
dicatat
- Angka yang tercatat dalam
kartu stok benar dan sesuai
dengan obat
2 Kerapian dan Kebersihan Kartu <3 item 3 item 5 item 10 v

Stok lengkap lengkap lengkap
- Disusun dengan rapi
- Disimpan dalam tempat
tertentu
- Pengisian data sudah secara
cermat
- Selalu bersih
3 Tersedia lemari <2 item 2 item 3 item 10 v
Narkotika/Psikotropika lengkap lengkap lengkap
tersendiri dan terkunci
- Pemuktakhiran Pengisian
Kartu Stock
Narkotik/Psikotropik
- Pemuktakhiran Laporan
Narkotik/Psikotropik
Nilai Total II.2E Skala Nomor 10
1 s/d 3
Membuat kelengkapan <3 item 3 item 4 item 10 v
F lengkap lengkap lengkap
administrasi LPLPO
1 - LPLPO Puskesmas dikirim
secara teratur serta diarsipkan
dan simpan dengan baik
2 - Data obat di Puskesmas
sesuai dengan Laporan di
LPLPO
3 - Angka yang tercatat dalam
LPLPO benar dan sesuai
dengan bulan lalu
4 - LPLPO disimpan dengan rapi,
berurutan dan bersih
Nilai Total II.2F Skala Nomor 10
1 s/d 4
Membuat administrasi buku <3 item 3 item 5 item 10 v
G lengkap lengkap lengkap
bantu
52
1 - Buku catatan rekapitulasi
Penerimaan & Pemakaian obat
Puskesmas (Rekap LPLPO
Pustu& Apotik,BP,Zaal ).
2 - Pengisian data sudah betul
3 - Tersusun teratur sesuai
dengan urutan bulan dan
jumlah Pustu
4 - Jumlah LPLPO Pustu sudah
sesuai dengan Jumlah Pustu,
Apotik, BP,Zaal,KIA, dan
Pusling.
5 - LPLPO pustu ada tanda
tangan Kepala Puskesmas,
petugas gudang & petugas
pustu
Nilai Total II.2G Skala Nomor 10
1 s/d 5
H Menerapkan penataan obat
yang baik di gudang obat
1 Penataan obat <3 item 3 item 4 item 10 v
- Obat yang disimpan sudah
beretiket secara lengkap
- Obat sudah disimpan secara
teratur dan dalam keadaan
bersih
- Obat disimpan dengan
sistimatika tertentu menurut
Abjad, FIFO & FEFO, Bentuk
Sediaan
- Obat kadaluwarsa dan rusak
disimpan secara terpisah /
diserahkan ke GFK Jember
dengan Berita Acara
Penyerahan
2 Persyaratan Gudang <5 item 5 item 8 item 10 v
Gudang Obat telah memenuhi
syarat sbb ;
- Luas gudang dan volume obat
yang disimpan sudah sesuai
- Adanya cahaya yang masuk
- Temperatur ruangan dan
Kelembagaan tertentu
- Jendela/angin2
- Tralis
- Kunci rangkap (satu dokter &
satu petugas gudang)
- Penerangan/Lampu untuk
Gudang Obart
- Palet
Nilai Total II.2H Skala Nomor 10
1 s/d2
53
I Kelengkapan Sarana di Tdk 1 item 2 item 10 v
Gudang Obat terpenuhi terpenuhi lengkap
semua
- Jumlah Rak,Lemari obat
- Jumlah meja,kursi didalam
Gudang Obat
Nilai Total II.2I
J Membuat rencana distribusi tidak 1 item 2 item 10 v
obat ke setiap unit pelayanan terpenuhi terpenuhi lengkap
semua
- Ada perencanaan distribusi
obat ke unit pelayanan
- Rencana distribusi diisi secara
lengkap dengan data LPLPO
pustu dan apotik
Nilai Total II.2J 10
NILAI TOTAL II 10
MANAJEMEN KEUANGAN DI 9
III
PUSKESMAS
a Pembantu kasir pembayar
uang
1 Adanya buku kas umum Sebagian Sebagian Semuany 10 v
< 50% 50%-80% a '100%
2 Adanya buku kas bantu Sebagian Sebagian Semuany 10 v
perkode rekening (bend 12) a
< 50% 50%-80% 100%
3 Adanya bend 25 Sebagian Sebagian Semuany 10 v
< 50% 50%-80% a '100%
4. Adanya buku LKK (Laporan Sebagian Sebagian Semuany 10 v
keadaan Kas) < 50% 50%-80% a '100%
5. Adanya buku bend 15 (pajak) Sebagian Sebagian Semuany 10 v
< 50% 50%-80% a '100%
6. Adanya pemeriksaan kas Sebagian Sebagian Semuany 10 v
setiap 3 bulan sekali oleh < 50% 50%-80% a '100%
bendahara pengeluaran
Nilai Total IIIa 10
Pembantu kasir penerima
b
uang
1. Adanya buku kas umum (bend Sebagian Sebagian Semuany 10 v
10) yang ditandatangani kepala < 50% 50%-80% a '100%
puskesmas tiap bulan
2. Adanya buku bend 16 (buku Sebagian Sebagian Semuany 4 -
penerimaan perjenis) < 50% 50%-80% a '100%
3. Adanya buku bend 26 (buku Sebagian Sebagian Semuany 4 -
penerimaan harian) < 50% 50%-80% a '100%
4. Bukti /tanda setoran Sebagian Sebagian Semuany 10 v
< 50% 50%-80% a '100%
5. Laporan persediaan benda Sebagian Sebagian Semuany 10 v
berharga ( DPD II 74 ) < 50% 50%-80% a '100%
6. Laporan pemungutan Sebagian Sebagian Semuany 10 v
penyetoran koordinator < 50% 50%-80% a '100%
pemungut
7. Laporan harian penerimaan ( Sebagian Sebagian Semuany 10 v
DPDII 62 ) < 50% 50%-80% a '100%
54
8. Adanya pemeriksaan Kas tiap 3 Sebagian Sebagian Semuany 10 v
bulan sekali oleh bendahara < 50% 50%-80% a '100%
penerima
9 Buku Bantu per Jenis Sebagian Sebagian Semuany 4 -
< 50% 50%-80% a '100%
Nilai Total IIIb 8
IV MANAJEMEN KETENAGAAN
1. Membuat daftar atau catatan tdk ada Ada Ada 7 -
kepegawaian petugas lengkap
2. Membuat uraian tugas dan tdk ada Ada Ada 7 -

tanggung jawab setiap petugas lengkap
3. Membuat rencana kerja tdk ada Ada Ada 7 -
bulanan bagi setiap petugas lengkap
sesuai dengantugas,
wewenang tanggung jawab
4. Membuat penilaian DP3 tepat Ada, Ada, Ada, 10 v
waktu beberapa sebagian seluruh
petugas besar petugas,
tdk dibuat petugas tepat
dibuat tp
tdk tepat
5. Membuat monitoring mutasi tdk ada Ada tdk Ada 7 -
kepegawaian lengkap lengkap
6. Membuat daftar jabatan tdk ada Ada Ada 10 v

pegawai lengkap
tdk
lengkap
7. Membuat daftar jenis pelatihan Ada, Ada, Ada, 7 -
struktural dan fungsional yang beberapa sebagian seluruh
pernah dikuti oleh petugas petugas besar petugas
Puskesmas petugas
8. Tenaga kesehatan Membuat Ada, Ada, Ada, 10 v
daftar ijin praktek atau ijin kerja beberapa sebagian seluruh
bagi tenaga kesehatan tertentu petugas besar petugas
petugas
Nilai Total IV 8
V MANAJEMEN PEMBIAYAAN
Laporan Pelayanan Kesehatan
Program Jamkesmas
1 Format PPK 1A <10 Kali 10 - 11 11 - 12 10 v
Kali Kali
2 Format PPK 1B <10 Kali 10 - 11 11 - 12 10 v
Kali Kali
3 Format PPK 1C <10 Kali 10 - 11 11 - 12 10 v
Kali Kali
Nilai Total V 10
VI MANAJEMEN PENGOLAHAN
BARANG/ASET
1 Petugas Pengelola barang/aset Belum ada Ada Ptgs Ada ptgs 7 -
tpi khusus
merangkap
tugas lain
55
2 Perencanaan Kebutuhan & Perencana Sudah semua 7 -
pemeliharaan barang unit an belum dibuat kebutuha
dibuat sebagain n sudah
dibuat
dalam
perencan
aan
3 Membuat data aset di masing- Belum ada Ada Ada 10 v
masing ruangan sebagain seluruh
ruangan ruangan
4 Pencatatan data penerimaan Belum Dibuat & Dibuat & 10 v
barang dan stok barang dibuat tdk sudah
diwaskat diwaskat
5 Melaksanakan sistem Belum sdh dibuat, Lap.rutin 10 v
penyimpanan barang/aset dibuat blm rutin ke
Pemda
2x1 thn
Nilai Total VI 9
NILAI AKHIR I+II+III+IV+V+VI 9
II.7 Survey Kebutuhan Masyarakat

NO URAIAN TB B SB
KIA
KIA DAN IMUNISASI
IBU
1 Apakah kelas ibu diperlukan untuk kesehatan ibu hamil? 0,49 34,98 75,76
2 Apakah pemantauan / pemeriksaan kesehatan pada ibu 0,00 26,26 64,53
hamil / ibu pasca bersalin itu penting?
3 Apakah pemeriksaan kesehatan lengkap oleh 1,01 35,86 73,74
(dokter,drg,lab) pada ibu hamil itu penting
4 Apakah pendataan penenedaan bahwa di rumah tersebut 4,39 60,98 63,13
ada ibu hamil menurut anda diperlukan?
ANAK
1 Apkah pemantauan / pemeriksaan kesehatan bayi dan 0,48 28,02 71,50
balita itu di perlukan untuk mementau kesehatannya?
2 Apakah imunisasi itu di perlukan untuk perlindungan bagi 0,00 21,15 78,85
bayi an balita anda?
REMAJA
1 Apakah pemeriksaan / pementauan kesehatan remaja itu 5,29 61,06 33,65
di perlukan?
2 Apakah pendidikan kesehatan reproduksi itu penting 5,29 50,96 43,75
untuk di berikan pada remaja?
GIZI
1 Apakah pemantauan kesehatan bayi dan balita itu di 0,49 26,47 73,04
perlukan untuk memantau kesehatannya?
2 Apakah penangana gizi buruk pada bayi/ balita di 0,98 18,14 80,88
perlukan?
3 Apakah menurut anda air susu ibu harus diberikan pada 0,00 9,31 90,69
bayi, terutama pada bayi baru lahir?
4 Apakah penggunaangaram beryodium itu yang penting? 0,49 35,12 64,39
PROMKES
1 Apakah menurut anda penerapan Perilaku HidupBersih 0,00 31,37 68,63
dan Sehat (PHBS) itu penting?
2 Apakah pembiasaan PHBS sejak dini itu penting? 0,00 38,05 61,95
56
3 Apakah diperlukan penerapan PHBS di setiap tempat 0,98 46,08 52,94
untuk menjaga kesehatan dirinya dan lingkungan?
4 Apakah di perlukan dukungan desa untuk mewujudkan 0,49 37,25 62,25
masyarakat sehat?
5 Apakah menurut anda partisipasi masyarakt sangat di 0,97 44,66 54,37
perlukan demi keberhasilan suatu kegiatan?
P2M
1 Apakah diperlukan kunjungan rumah dari puskesmas 0,98 54,63 44,39
untuk keluarga rawan masalah kesehatan?
2 Apakah edukasi penyait menular dan tidak menular 1,94 41,26 56,80
menurut anda di perlukan?
3 Apakah penanggulangan penyebaran penyakit di 1,46 32,68 65,85
masyarakat itu penting?
KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Apakah lingkungan sehat itu penting bagi anda dan 0,00 23,90 76,10
lingkungan?
2 Apakah jentik nyamuk demam berdarah perlu di berantas 0,00 18,23 81,77
agar tidak menularkan penyakit
PELAYANAN
1 Apakah IGD 24 jam di puskesmas di perlukan ? 0,00 22,77 77,23
2 Apakah pelayanan pengobatan di puskesmas di 0,00 23,27 76,73
butuhkan?
3 Apakah di perlukan pelaynan gigi di puskesmas? 0,49 45,15 54,37
4 Apakah di perlukan pelayanan tempat bersalin di 0,00 19,71 80,29
puskesmas?
5 Apakah di perlukan pelayanan ibu dan anak di 0,00 35,15 64,85
puskesmas?
6 Apakah Anda mmerlukan pelayanan kesehatan keluarga 0,00 31,86 68,14
berencana (KB)?
7 Apakah pelayanan laboratorium untuk mengetahui kondisi 0,50 32,67 66,83
tubuh di pusksmas di perlukan?
8 Apakah di perlukan pelayana apotek untuk pengambilan 0,00 32,86 67,14
obat di puskesmas?
9 Apakah di perlukan pelayanan rawat inap di puskesmas? 0,00 23,90 76,10
10 Apakah di perlukan pelaynan gizi di puskesmas? 0,49 34,47 65,05
11 Apakah pelayanan klinik sanitasi di puskesmas di 0,00 37,88 62,12
butuhkan?
II.8 Musyawarah Mufakat Desa (MMD)

No Desa Uraian Target Pencapaian Tercapai/Tidak
1 Tempeh Balita yang datanga ke 72.9 % 85 % -
Tengah posyandu (D/S)
Neonatus risti yang 69.2 % 100 % -
ditangani <5% 8.6 % -
BBLR 95 % 93.3 % -
ABJ 90 % 59.8 % -
Pencapaian APRAS PR
2 Tempeh Lor DRT masyarakat 100 % 67.64 % -
Pencapaian asi eksklusif 70 % 50.35 % -
Kasus DBD - org 8 org -
Neonatus komplikasi 100 % 28.12 % -
Pencapaian nifas 97 % 92.56 % -
paripurna
3 Tempeh kidul ABJ 95 % 70 % -
Pencapaian asi eksklusif 70 % 46 % -
Balita yang datanga ke 85 % 81.1 % -
57
posyandu (D/S)
4 Sumberjati Bumil KEK 10 % 12.36 % -
BBLR <5% 11.29 % -
Kepemilikan jamban 100 % 84.20 % -
PSN 95 % < 95 % -
5 Kaliwungu ABJ 95 % 75 % -
Kepemilikan jamban 100 % 65 % -
Pencapaian APRAS 87 % 81 % -
6 Lempeni Balita yang datanga ke 85 % 73.4 % -

posyandu (D/S)
ABJ 95 % 73 % -
Gizi buruk <1% 1% -
7 Pandanarum Terdapat kasus DBD - 3 -
ABJ 95 % 84 % -
Kepemilikan jamban 100 % 65 % -
Ada kasus Tetanus 0 1 bayi -
Neonatorum
8 Pandanwangi Balita yang datanga ke 85 % 72.6 % -
posyandu (D/S)
Pencapian asi eksklusif 70 % 48.1 % -
Kepemilikan jamban 100 % 71.97 % -
ABJ 95 % 86.59 % -
II.9SURVEY PHBS
a. Tempeh Tengah
Meng
Menim guna Bab Di Konsum Tidak
Psn/Rum Aktifi
Lina Asi bang CTP kan Jamba si Meroko
ah Bebas tas RTS
kes x Bayi/B S Air n Buah&S k Dlm
Jentik Fisik
alita Bersi Sehat ayuran Rumah
h
65 11 65 210 210 195 203 209 210 86 74
10 99,5
100 0 100 100 100 92,86 96,67 2 100,00 40,95 35,24
b. Tempeh lor
Meng
Psn/Rum Aktifi
ah Bebas tas RTS
Jentik Fisik
h
50 8 50 210 210 196 195 210 210 83 75
10
100 0 100 100 100 93 92,86 100 100 39,52 35,71
c. Tempeh Kidul
Meng
Psn/Rum Aktifi
ah Bebas tas RTS
Jentik Fisik
h
84 7 74 182 210 202 193 209 210 46 35
86,6 99,5
100 70 88,10 7 100 96,19 91,90 2 100 21,90 16,67
58
d. Sumberjati
Meng
Meni
guna Bab Di Konsum Tidak
mban Psn/Rum Aktifi
Lina CTP kan Jamba si Meroko
Asix g ah Bebas tas RTS
kes S Air n Buah&S k Dlm
Bayi/ Jentik Fisik
Bersi Sehat ayuran Rumah
Balita
h
67 8 60 209 210 177 175 209 208 49 34
61,5 99,5 99,5
100 4 89,55 2 100 84,29 83,33 2 99,05 23,33 16,19
e. Kaliwungu
Meng
Psn/Rum Aktifi
ah Bebas tas RTS
Jentik Fisik
h
38 3 36 164 210 147 153 208 207 37 18
78,1 99,0
100 75 94,74 0 100 70,00 72,86 5 98,57 17,62 8,57
f. Lempeni
Meng
Meni
mban Psn/Rum Aktifi
Bayi/ Jentik Fisik
Balita
h
63 5 59 210 210 190 208 210 210 52 50
71,4
100 3 93,65 100 100 90,48 99,05 100 100 24,76 23,81
g. Pandanarum
Meng
Psn/Rum Aktifi
ah Bebas tas RTS
Jentik Fisik
h
60 3 55 138 209 141 197 208 154 46 55
65,7 99,0
100 50 91,67 1 99,52 67,14 93,81 5 73,33 21,90 26,19
h. Pandanwangi
Meng
Meni
mban Psn/Rum Aktifi
Bayi/ Jentik Fisik
Balita
h
71 4 70 210 210 163 207 210 210 112 92
100 100 98,59 100 100 77,62 98,57 100 100 53,33 43,81
59
II.10 SURVEY KEPUASAN MASYARAKAT
NO UNIT LAYANAN NILAI KRITERIA
1 UGD 80,019 BAIK
2 LABORATORIUM 81,904 SANGAT BAIK
3 RAWATJALAN 70,468 BAIK
4 OBAT 75,581 BAIK
5 RAWAT INAP 79,757 BAIK
6 POLI GIGI 79,080 BAIK
7 LOKET 76,866 BAIK
8 KIA KB 81,524 BAIK
9 PARKIR 80,703 BAIK
II.11 HASIL KOMPLAIN

a. Harapan tempat lebih bersih dan nyaman
b. Tempat pendaftaran masih perlu perbaikan
c. Apotek masih kekurangan orang
d. Pelayanan kurang memuaskan
e. Dokter tidak profesional
f. Biaya pengobataan terlalu mahal
g. Banyak nyamuk saat malam
h. Penggantian infus sangata lama
i. Map pasien harap diperhatikan
j. Tukang parkir kasar
k. Resep obat terlalu sedikit, belum sembuh sakitnya obatnya sudah habis
II.12 HASIL SURVEY KELOMPOK MASYARAKAT PEDULI KESEHATAN
Tidak ada wastafei utk cuci tangan 100
Kebersihan toilet tdk terawat 103
Bangku ruang tunggu kurang 105
Petugas tidak mengenakan tanda pengenal… 106
Jumlah petugas pelayan kesehatan kurang 109
Ruang periksa dan tindakan kurang nyaman 110
Belum ada standard biaya pengobatan di… 112
Tidak ada layanan dokter di Pustu 120

Series1
Fasilitas dan peralatan medis di Pustu sangat… 122
Petugas kurang menerapkan jam berkunjung 122
Ruang periksa dan tindakan kurang luas 131
Alat alat medis kurang lengkap 132
Tidak ada ketersediaan toilet di luar gedung 138
Tidak ada praktek dokter spesialis 141
Antrian di loket terlalu lama (>15 mnt) 143
0 20 40 60 80 100 120 140 160
60
BAB III
IDENTIFIKASI MASALAH
III.1 PROGRAM WAJIB

III.1.1 KIA DAN KB
a. Drop out K1-K4 melebihi 5 %, yaitu 8 %
b. Pelayanan lengkap standar masih 94.8 % dari target 95 %
c. Komplikasi kebidanan melebihi target 80 %, yaitu 103.78 %
d. Pelayanan bayi paripurna masih 94.9 % dari target 97 %
e. Pelayanan APRAS masih 76.6 % dari 87 %
f. Penjaringan kesehatan SMP dan SMA masih 36 % dari target 80 %
g. Jumlah kader yang dilatih tentang kesehatan hanya 0.1 % dari target 10 %
h. Frekuensi pembinaan masih 50 % dilakukan dari target 7 kali hanya dilakukan 3 kali
i. Cakupan peserta KB baru masih 89 % dari target 1001 peserta
j. Cakupan KB Drop Out melebihi3.72 % dari target maksimal
III.1.2 P2M
a. Proporsi kasus kusta Tk. II melebihi target yaitu 14.29 % dari target 4.9 %
b. Angka keberhasilan pengobatan pasien baru BTA positif masih86.36 % dari target
90 %
c. Angka bebas jentik (ABJ) masih 86 % dari target 85%
d. Cakupan imunisasi tidak ada yang mencapai target 100%
e. Ketepatan waktu dan kelengkapan laporan W2 masih kurang dan terlambat
f. Hanya ada 7.5 % grafik penyakit potensial wabah dari target 52 minggu
III.1.3KESEHATAN LINGKUNGAN
a. Pengawasan sarana air bersih masih kurang 35% dari target 85 %
b. Sarana air bersih yang memenuhi syarat kesehatan 38.18 % dari target 67 %
c. Pembinaan sanitasi perumahan dan sanitasi dasar hanya 26.8 % dari target 90 %
d. Jumlah rumah yang memenuhi syarat kesehatan masih 64.81 % dari target 85 %
e. Jumlah desa/kelurahan yang sudah ODF masih 0 dari target 8 desa
III.1.4GIZI
a. Pemberian tablet besi (90 tablet) pada bumil masih 94.6 % dari target 95 %
b. Pemberian PMT pemulihan gizi buruk masih 20 % dari target 10 anak
c. Balita yang ditimbang masih kurang dari target, yaitu 79.38 % dari taregt 85 %
d. Pojok gizi belum aktif
III.1.5 PROMOSI KESEHATAN

a. Jumlah rumah tangga yang dikaji masih 1 % dari target 20 % jumlah KK
b. Jumlah TTU yang dikaji masih 58.49 % dari target 60 %
c. Capaian Rumah tangga sehat masih 26.19 % dari target 50 %
d. Institusi pendidikan klasifikasi IV masih 38.05 % dari target 66 %
e. Capaian TTU klasifikasi IV hanya 16.7 % dari target 61 %
f. Capaian Pondok pesantren dan tempat kerja klasifikasi IV adalah 0 %
g. Intervensi pada TTU dan tempat kerja hanya dilakukan 1 kali dari target 2 kali
setahun
h. Taman posyandu masih 40 % dari target 41 %
i. Jumlah pembinaan poskestren masih 22 % dari target 26 %
III.1.6 PERKESMAS
a. Kegiatan asuhan keperawatan pada keluarga rawan masih 9.2% dari target 1368
III.1.7 PENGOBATAN/PELAYANAN
a. Pemeriksaan hemoglobin pada ibu hamil masih 40.54 % dari target 100 spesimen
b. Pemeriksaan test kehamilan masih 10.72 % dari target 90 spesimen
c. BOR masih 54 % dari target 60%
d. Pembinaan kesehatan di posyandu 32% dari target 35 %
e. Jumlah murid SD/MI (siswa kelas 3- kelas 5) mendapat perawatan kesehatan gigi
paripurna mencapai 12 %dari target 60 %
61
f. Rasio gigi tetap yang ditambal dengan gigi yang dicabut 1,5:1 dari target 1:1
g. Bumil yang mendapat perawatan kesehatan gigi mencapai 16,6 % dari target 40 %
III.2PROGRAM PENGEMBANGAN
III.2.1 Upaya Kesehatan Mata
a. Penemuan kasus di masyarakat dan puskesmas melalui pemeriksaan visus/refraksi
masih 42 dari target 80
b. Penemuan kasus penyakit mata di puskesmas masih 46 dari target 80
III.2.2 Upaya Kesehatan Olahraga
a. Pelayanan kesehatan olahraga masih 0.28 % dari 8 kelompok
b. Pemeriksaan kesegaran jasmani pada anak sekolah masih 5 % dari target 80 %
III.2.3 Upaya Kesehatan Jiwa
a. Pemberdayaan kelompok masyarakat khusus dalam upaya penemuan dini dan
rujukan kasus gangguan jiwa belum dilakukan
b. Deteksi dini dan penanganan kasus jiwa yang datang berobat ke puskesmas masih
3 % dari target 30 %
III.3 MANAJEMEN
III.3.1 Manajemen Operasional Puskesmas
a. Membuat data pencapaian/cakupan kegiatan pokok tahun lalu dan di visualisasikan
masih kurang
b. Menyusun RUK melalui analisa dan perumusan masalah berdasarkan prioritas
masih kurang
c. Menyusun RPK secara terinci dan lengkap masih kurang
d. Melaksanakan Mini Lokakarya tribulanan (lintas sektor) masih kurang
e. Membuat data 10 penyakit terbanyak setiap bulan masih kurang
f. Visualisasi data 10 penyakit potensial KLB masih kurang
g. Analisa data 10 penyakit potensial KLB masih kurang
h. Membuat peta daerah rawan bencana masih kurang
III.3.2 Manajemen Alat dan Obat
a. Penilaian Administrasi Resep masih
b. Penyerahan Obat masih kurang tertib
c. Buku bantu per jenis masih kurang
III.3.3 Manajemen Ketenagaan
a. Membuat daftar atau catatan kepegawaian petugasmasih kurang
b. Membuat uraian tugas dan tanggung jawab setiap petugasmasih kurang
c. Membuat rencana kerja bulanan bagi setiap petugas sesuai dengantugas,
d. Membuat monitoring mutasi kepegawaianmasih kurang
e. Membuat daftar jenis pelatihan struktural dan fungsional yang pernah dikuti oleh
petugas Puskesmas masih kurang
III.3.4 Manajemen Pengolahan Barang/Aset
a. Petugas Pengelola barang/assetmasih kurang
b. Perencanaan Kebutuhan & pemeliharaan barang unitmasih kurang
III.4 SURVEY KEBUTUHAN MASYARAKAT

III.4.1 KIA
III.4.1.1 Ibu
a. Sebanyak 75.76 % dari 210 responden sangat memerlukan kelas ibu untuk
kesehatan ibu hamil
b. Sebanyak 64.53 % dari 210 responden menganggap sangat penting
pemantauan/pemeriksaan kesehatan pada ibu hamil/ibu pasca bersalin
c. Sebanyak 73.74 % dari 210 responden menganggap sangat penting pemeriksaan
lengkap pada ibu hamil
d. Sebanyak 63.13 % dari 210 responden sangat memerlukan pendataan dan
penandaan bahwa di rumah tersebut ada ibu hamil
62
III.4.1.2 Anak
a. Dari 210 responden, 71.50 % sangat membutuhkan pemantauan/pemeriksaan
kesehatan bayi dan balita
b. Dari 210 responden, 78.85 % sangat berharap untuk imunisasi demi perlindungan
bayi dan balitanya
III.4.1.3 Remaja
a. Sebanyak 61.06 % dari 210 responden memerlukan pemeriksaan/pemantauan
kesehatan remaja
b. Sebanyak 50.96 % dari 210 responden menganggap pendidikan kesehatan
reproduksi itu penting diberikan pada remaja
III.4.2GIZI
a. Sebanyak 73.04 % dari 210 responden sangat memerlukan pemantauan kesehatan
bayi dan balita
b. Sebanyak 80.88 % dari 210 responden beranggapan bahwa sangat diperlukan
penanganan gizi buruk pada bayi/balita
c. Sebanyak 90.69 % dari 210 responden beranggapan bahwa air susu ibu harus
diberikan pada bayi terutama pada bayi baru lahir sangat penting
d. Sebanyak 64.39 % dari 210 responden beranggapan bahwa penggunaan garam
beryodium sangat penting
III.4.3 PROMKES
a. Dari 210 responden, 68.63 % beranggapan bahwa penerapan PHBS sangat
penting
b. Dari 210 responden, 61.95 % beranggapan bahwa pembiasaan PHBS sejak dini
sangat penting
c. Dari 210 responden, 52.94 % beranggapan bahwa penerapan PHBS di setiap
tempat untuk menjaga kesehatan dirinya dan lingkungan sangat penting
d. Dari 210 responden, 62.25 % beranggapan bahwa dukungan desa untuk
mewujudkan masyarakat sehat sangat penting
e. Dari 210 responden 54.37 % beranggapan bahwa partisipasi masyarakat sangat
diperlukan demi keberhasilan suatu kegiatan
III.4.4 P2M
a. Dari 210 responden, sebanyak 44.39 % berasumsi sangat memerlukan kunjungan
rumah dari puskesmas untuk keluarga rawan masalah kesehatan
b. Dari 210 responden, sebanyak 56.80 % berasumsi sangat memerlukan edukasi
penyakit menular dan tidak menular
c. Dari 210 responden, sebanyak 65.85 % berasumsi bahwa penanggulangan
penyebaran penyakit di masyarakat sangat penting
III.4.5KESEHATAN LINGKUNGAN
a. Sebanyak 76.10 % dari 210 responden, berpendapat bahwa lingkungan sehat
sangat penting bagi diri dan lingkungan
b. Sebanyak 81.77 % dari 210 responden, berpendapat bahwa jentik nyamuk demam
berdarah sangat perlu di berantas agar tidak menularkan penyakit
III.4.6PELAYANAN
a. Sebanyak 77.23 % dari 210 responden berpendapat bahwa pelayanan IGD 24 jam
di puskesmas sangat diperlukan
b. Sebanyak 76.73 % dari 210 responden berpendapat bahwa pelayanan pengobatan
di puskesmas sangat dibutuhkan
c. Sebanyak 54.37 % dari 210 responden berpendapat bahwa sangat memerlukan
pelayanan gigi di puskesmas
d. Sebanyak 80.29 % dari 210 responden berpendapat bahwa sangat memerlukan
pelayanan tempat bersalin di puskesmas
e. Sebanyak 64.85 % dari 210 responden menganggap bahwa pelayanan ibu dan
anak di puskesmas sangat diperlukan
f. Sebanyak 68.14 % dari 210 responden menganggap pelayanan KB sangat
diperlukan
63
g. Sebanyak 66.83 % dari 210 responden sangat memerlukan pelayanan laboratorium
di puskesmas
h. Sebanyak 67.14 % dari 210 responden sangat memerlukan pelayanan apotek
untuk pengambilan obat di puskesmas
i. Sebanyak 76.10 % dari 210 responden sangat memerlukan pelayanan rawat inap di
puskesmas
j. Sebanyak 65.05 % dari 210 responden berpendapat sangat memrlukan pelayanan
gizi di puskesmas
k. Sebanyak 62.12 % dari 210 responden sangat membutuhkan klinik sanitasi di
puskesmas
III.5 MUSYAWARAH MUFAKAT DESA (MMD)
Permasalahan sesuai dengan data musyawarah masyarakat desa (MMD) diatas.
III.6SURVEY PHBS
III.6.1 Tempeh Tengah
a. Penggunaan jamban sehat masih 92.86 % dari target 100 %
b. Tidak merokok di dalam rumah masih 40.95 % dari target 53 %
III.6.2 Tempeh Lor

a. Penggunaan jamban sehat masih 93 % dari target 100 %
III.6.3 Tempeh Kidul
b. Rumah bebas jentik masih 91.90 % dari taregt 95 %
c. Tidak merokok di dalam rumah masih 21.90 % dari target 53 %
III.6.4 Sumberjati
a. Pencapaian asi eksklusif masih 61.54 % dari target 70 %
b. Penggunaan jamban sehat masih 96.19 % dari target 100 %
c. Rumah bebas jentik masih 91.90 % dari taregt 95 %
d. Tidak merokok di dalam rumah masih 21.90 % dari target 53 %
III.6.5 Kaliwungu
a. Penggunaan jamban sehat masih 70 % dari target 100 %
b. Rumah bebas jentik masih 72.86 % dari taregt 95 %
c. Tidak merokok di dalam rumah masih 17.62 % dari target 53 %
III.6.6 Lempeni
III.6.7 Pandanarum
a. Pencapaian asi eksklusif masih 50 % dari target 70 %
b. Penggunaan air bersih masih 99.52 % dari target 100 %
c. Penggunaan jamban sehat masih 67.14 % dari target 100 %
d. Tidak merokok di dalam rumah masih 21.90 % dari target 53 %
III.6.8 Pandanwangi
III.7 HASIL KOMPLAIN
a. Harapan tempat lebih bersih dan nyaman
b. Tempat pendaftaran masih perlu perbaikan
c. Apotek masih kekurangan orang
d. Pelayanan kurang memuaskan
e. Dokter tidak profesional
f. Biaya pengobataan terlalu mahal
g. Banyak nyamuk saat malam
h. Penggantian infus sangata lama
i. Map pasien harap diperhatikan
j. Tukang parkir kasar
k. Resep obat terlalu sedikit, belum sembuh sakitnya obatnya sudah habis
64
III.8SURVEY KELOMPOK MASYARAKAT PEDULI KESEHATAN
a. Antrian di loket terlalu lama (>15 mnt)
b. Tidak ada layanan dokter di Pustu
c. Belum ada standard biaya pengobatan di PUSTU/Polindes
d. Kurang memberikan pemahaman tentang peran suami dalam Kesehatan Ibu dan
Anak (KIA) dan Keluarga Berencana (KB)
e. Toilet kotor dan bau
f. Belum ada kerjasama yang baik untuk penggunaan ambulance desa
g. Kurangnya waktu untuk konsultasi keluarga pasien dengan petugas
h. Petugas kurang tanggap dalam merebaknya penyakit DBD
i. Petugas tidak melakukan Inisiasi Menyusui Dini (IMD) segera setelah pertolongan
persalinan
j. Jumlah petugas pelayanan kurang
k. Petugas tidak mengenakan tanda pengenal (ID Card)
l. Bangku ruang tunggu kurang
65
BAB IV
PRIORITAS MASALAH
IV. 1 KIA DAN KB

IV.1.1 KIA
N Masalah U S G Nilai Ranking
o
a. Drop out K1-K4 melebihi 5 %, yaitu 8 % 3 1 1 3 6
b. Pelayanan lengkap standar masih 94.8 % 3 2 1 6 4
dari target 95 %
c. Komplikasi kebidanan melebihi target 80 3 2 2 12 3
%, yaitu 103.78 %
d. Pelayanan bayi paripurna masih 94.9 % 4 3 2 24 1
dari target 97 %
e. Pelayanan APRAS masih 76.6 % dari 87 4 2 2 16 2
%
f. Cakupan peserta KB baru masih 89 % 2 1 1 4 5
dari target 1001 peserta
Dari score diatasmakaditemukanprioritasmasalah dari program KIA dan KB, yaitu:

a. Pelayanan bayi paripurna masih 94.9 % dari target 97 %
IV.1.2 KB
o
g. Cakupan peserta KB baru masih 3 4 4 48 1
897(89%) dari target 1001 peserta
(100%)
h. Cakupan PUS KB DO melebihi target 968 3 3 2 18 2
(13,72%) dari target 200 peserta (2%)
Dari score diatasmakaditemukanprioritasmasalah dari program dan KB, yaitu:

b. Cakupan peserta KB baru masih 89 % sebanyak 897 dari target 1001 peserta (100%)
IV. 2 P2M
o
Proporsi
a. kasus kusta Tk. II melebihi 3 3 2 18 2
target yaitu 14.29 % dari target 4.9 %
b. Angka keberhasilan pengobatan pasien 2 3 2 12 3
baru BTA positif masih86.36 % dari target
90 %
c. Angka bebas jentik (ABJ) masih 86 % 3 4 4 48 1
dari target 85%
d. Cakupan imunisasi tidak ada yang 3 2 3 18 2
mencapai target 100%
e. Ketepatan waktu dan kelengkapan 3 2 2 12 3
laporan W2 masih kurang dan terlambat
f. Hanya ada 7.5 % grafik penyakit 1 1 2 2 4
potensial wabah dari target 52 minggu
Dari score diatasmakaditemukanprioritasmasalah dari program P2M, yaitu:

a. Angka bebas jentik (ABJ) masih 86 % dari target 85%
66
IV. 3 KESEHATAN LINGKUNGAN
o
Pengawasan
a. sarana air bersih masih 2 4 2 16 5
kurang 35% dari target 85 %
b. Sarana air bersih yang memenuhi syarat 3 4 3 36 4
kesehatan 38.18 % dari target 67 %
c. Pembinaan sanitasi perumahan dan 3 4 4 48 3
sanitasi dasar hanya 26.8 % dari target
90 %
d. Jumlah rumah yang memenuhi syarat 4 4 4 64 2
kesehatan masih 64.81 % dari target 85
%
e. Jumlah desa/kelurahan yang sudah ODF 4 4 5 80 1
masih 0 dari target 8 desa
Dari score diatasmakaditemukanprioritasmasalah dari program kesehatan lingkungan,

yaitu:
a. Jumlah desa/kelurahan yang sudah ODF masih 0 dari target 8 desa
IV. 4 GIZI
o
a. Pemberian tablet besi (90 tablet) pada 3 3 2 18 3
bumil masih 94.6 % dari target 95 %
b. Pemberian PMT pemulihan gizi buruk 4 3 2 24 2
masih 20 % dari target 10 anak
c. Balita yang ditimbang masih kurang dari 3 3 3 27 1
target, yaitu 79.38 % dari taregt 85 %
d. Pojok gizi belum aktif 2 3 2 12 4
Dari score diatasmakaditemukanprioritasmasalah dari program Gizi, yaitu:

a. Balita yang ditimbang masih kurang dari target, yaitu 79.38 % dari taregt 85 %
IV. 5 PROMOSI KESEHATAN
o
a. Jumlah rumah tangga yang dikaji masih 1 2 3 4 3
24
% dari target 20 % jumlah KK
b. Jumlah TTU yang dikaji masih 58.49 % 3 4 2 4
24
dari target 60 %
c. Capaian Rumah tangga sehat masih 3 2 4 5
24
26.19 % dari target 50 %
d. Institusi pendidikan klasifikasi IV masih 3 2 3 6
18
38.05 % dari target 66 %
e. Capaian TTU klasifikasi IV hanya 16.7 % 3 2 3 7
18
dari target 61 %
f. Capaian Pondok pesantren dan tempat 2 2 3 8
12
kerja klasifikasi IV adalah 0 %
g. Intervensi pada TTU dan tempat kerja 3 3 3 2
hanya dilakukan 1 kali dari target 2 kali 27
setahun
h. Taman posyandu masih 40 % dari target 2 2 3 9
12
41 %
i. Jumlah pembinaan poskestren masih 22 3 3 4 1
36
% dari target 26 %
67
Dari score diatasmakaditemukanprioritasmasalah dari program promosi kesehatan,
yaitu:
a. Jumlah pembinaan poskestren masih 22 % dari target 26 %
IV.6 PERKESMAS
a. Kegiatan asuhan keperawatan pada keluarga rawan masih 9.2% dari target 1368
IV.7 PENGOBATAN/PELAYANAN
No Masalah U S G Nila Ranking
i
a. Pemeriksaan hemoglobin pada ibu hamil 3 3 4 36 2
masih 40.54 % dari target 100 spesimen
b. Pemeriksaan test kehamilan masih 10.72 2 2 3 12 4
% dari target 90 spesimen
c. BOR masih 54 % dari target 60% 3 3 4 36 2
d. Pembinaan kesehatan di posyandu 32% 3 2 1 3 5
dari target 35 %
e. Jumlah murid SD/MI (siswa kelas 3- 4 4 3 48 1
kelas 5) mendapat perawatan kesehatan
gigi paripurna mencapai 12 %dari target
60 %
f. Rasio gigi tetap yang ditambal dengan 1 1 2 2 6
gigi yang dicabut 1,5:1 dari target 1:1
g. Bumil yang mendapat perawatan 2 3 4 24 3
kesehatan gigi mencapai 16,6 % dari
target 40 %
h. Pembinaan kesehatan di posyandu 32% 3 2 1 3 5
dari target 35 %
Dari score diatasmakaditemukanprioritasmasalah dari pelayanan, yaitu:
a. Jumlah murid SD/MI (siswa kelas 3- kelas 5) mendapat perawatan kesehatan gigi
paripurna mencapai 12 %dari target 60 %
IV.8PROGRAM PENGEMBANGAN
IV.8.1 Upaya Kesehatan Mata
N Masalah U S G Nila Ranking
o i
a. Penemuan kasus di masyarakat dan 4 4 4 12 1
puskesmas melalui pemeriksaan
visus/refraksi masih 42 dari target 80
b. Penemuan kasus penyakit mata di 3 4 4 11 2
puskesmas masih 46 dari target 80
Dari score diatasmakaditemukanprioritasmasalah dari kesehatan mata, yaitu:

a. Penemuan kasus di masyarakat dan puskesmas melalui pemeriksaan visus/refraksi
masih 42 dari target 80
IV.8.2 Upaya Kesehatan Olahraga

o
Pelayanan
a. kesehatan olahraga 2 3 1 6 2
masih 0.28 % dari 8 kelompok
b. Pemeriksaan kesegaran 3 3 1 9 1
jasmani pada anak sekolah
masih 5 % dari target 80 %
68
Dari score diatasmakaditemukanprioritasmasalah dari kesehatan olahraga, yaitu:
a. Pemeriksaan kesegaran jasmani pada anak sekolah masih 5 % dari target 80%
IV.8.3 Upaya Kesehatan Jiwa

o
a. Pemberdayaan kelompok masyarakat 4 4 2 10 2
khusus dalam upaya penemuan dini
dan rujukan kasus gangguan jiwa
belum dilakukan
b. Deteksi dini dan penanganan kasus 4 4 4 12 1
jiwa yang datang berobat ke
puskesmas masih 3 % dari target 30 %
Dari score diatasmakaditemukanprioritasmasalah dari kesehatan jiwa, yaitu:

a. Deteksi dini dan penanganan kasus jiwa yang datang berobat ke puskesmas masih 3
% dari target 30 %
IV.9 MANAJEMEN
IV.9.1 Manajemen Operasional Puskesmas
o i
Membuat
a. data pencapaian/cakupan 4 4 3 48 3
kegiatan pokok tahun lalu dan di
visualisasikan masih kurang
b. Menyusun RUK melalui analisa dan 4 4 5 80 1
perumusan masalah berdasarkan
prioritas masih kurang
c. Menyusun RPK secara terinci dan 4 4 4 64 2
lengkap masih kurang
d. Melaksanakan Mini Lokakarya tribulanan 3 3 4 36 4
(lintas sektor) masih kurang
e. Membuat data 10 penyakit terbanyak 3 3 3 27 6
setiap bulan masih kurang
f. Visualisasi data 10 penyakit potensial 3 3 3 27 7
KLB masih kurang
g. Analisa data 10 penyakit potensial KLB 4 3 3 36 5
masih kurang
h. Membuat peta daerah rawan bencana 3 3 3 27 8
masih kurang
Dari score diatasmakaditemukanprioritasmasalah dari manajemen operasional

kesehatan, yaitu:
a. Menyusun RUK melalui analisa dan perumusan masalah berdasarkan prioritas masih
kurang
IV.9.2 Manajemen Alat dan Obat

No Masalah U S G Nila Ranking
i
a. Tidak adanya Apoteker sebagai 4 2 3 24 7
penanggung jawab ruang obat di
Puskesmas Tempeh
b. Belum pernah diadakannya pelatian bagi 4 3 4 48 4
tenaga teknis kefarmasian yang ada di
Puskesmas Tempeh
c. Sarana dan prasarana diruang obat 5 4 3 80 2
kurang memenuhi
69
d. Pasien kadang tidak mengetahui jadwal 4 3 2 24
pelayanan di Puskesmas Tempeh
e. Penyerahan obat ke pasien kurang 5 5 4 100 1
memenuhi persyaratan dalam
memberikan informasi kepada pasien
f. Bangunan fisik ruang obat kurang luas 3 3 3 27 5
dan tidak adanya ruang khusus untuk
konsultasi obat daan pemantauan
pengobatan pasien. Sedangkan gudang
obat masih lembab untuk menjaga mutu
dan keamana obat
g. Dari hasil komplain masyarakat bahwa 4 2 3 24 6
petugas obat masih kurang dan
pemberian obat masih terlalu sedikit
h. Lemari narkotik psikotropik rusak 5 3 4 60 3

kesehatan, yaitu:
a. Penyerahan obat ke pasien kurang memenuhi persyaratan dalam memberikan

informasi kepada pasien
IV.9.3 Manajemen Ketenagaan

o i
Membuat
a. daftar atau catatan 3 2 2 12 2
kepegawaian petugasmasih kurang
b. Membuat uraian tugas dan tanggung 3 3 3 27 1
jawab setiap petugasmasih kurang
c. Membuat rencana kerja bulanan bagi 1 1 1 1 4
setiap petugas sesuai dengantugas,
d. Membuat monitoring mutasi 1 1 1 1 4
kepegawaianmasih kurang
e. Membuat daftar jenis pelatihan struktural 2 1 1 2 3
dan fungsional yang pernah dikuti oleh
petugas Puskesmas masih kurang

kesehatan, yaitu:
a. Membuat uraian tugas dan tanggung jawab setiap petugasmasih kurang
IV.9.4 Manajemen Pengolahan Barang/Aset

o i
Petugas
a. Pengelola barang/assetmasih 4 4 3 48 2
kurang
b. Perencanaan Kebutuhan & pemeliharaan 4 4 4 64 1
barang unitmasih kurang
Dari score diatasmakaditemukanprioritasmasalah dari manajemen pengolahan

barang/aset, yaitu:
a. Perencanaan Kebutuhan & pemeliharaan barang unitmasih kurang
IV.10 SURVEY KEBUTUHAN MASYARAKAT
Tidak ada pemrioritasan permasalahan karena semua permasalahan akan segera
ditindaklanjuti.
70
IV.11MUSYAWARAH MUFAKAT DESA (MMD)
III.11.1 Tempeh Tengah
a. Tidak merokok di dalam rumah masih 40.95 % dari target 53 %
IV.11.2 Tempeh Lor

a. Adanya kasus DBD 8 orang
b. DRT masyarakat masih 67.64 % dari target 100 %
IV.11.3 Tempeh Kidul

a. ABJ masih 70 % dari 95 %
b. Balita yang datanga ke posyandu (D/S) masih 81.1 % dari target 85 %
IV.11.4 Sumberjati
a. ABJ masih kurang 95 %dari target 95 %
b. Pencapaian bumil KEK 12.36 % dari target kurang dari 10%
IV.11.5 Kaliwungu
a. ABJ masih75 % dari target 95 %
IV.11.6 Lempeni
IV.11.7 Pandanarum
a. ABJ masih 84 % dari target 95 %
b. Kepemilikan jamban masih 65 5 dari target 100 %
IV.11.8 Pandanwangi
a. ABJ
b. Balita yang datanga ke posyandu (D/S)
IV.12 SURVEY PHBS

IV.12.1 Tempeh Tengah
IV.12.2 Tempeh Lor

IV.12.3 Tempeh Kidul

IV.12.4 Sumberjati
IV.12.5 Kaliwungu
IV.12.6 Lempeni
IV.12.7 Pandanarum
IV.12.8 Pandanwangi
IV.13 HASIL KOMPLAIN DAN SURVEY KELOMPOK MASYARAKAT PEDULI
KESEHATAN
Tidak ada pemrioritasan permasalahan karena semua permasalahan akan segera
ditindaklanjuti
71
BAB V
ANALISA PENYEBAB MASALAH
V.1 KIA KB
V.1.1 KIA
Metode
Uang
Koordinasi petugas dengan Jadwal
Linsek kurang(himpaudi belum
Lingkungan Anggaran dan IGTK dipatuhi
Anak sdh kunjgnTkdanPAUD
usia sekolah belum ada
Belum ada MOU antara TK,
Pengetahuan ibu PAUD dg puskesmas tentang
tentang SDIDTK
Kurangnya tumbang kurang Anak rewel Kegiatan SDIDTK
partisipasi Ibu ibu ingin bersamaan dengan
untuk datang ke cepat pulang kegiatan posyandu
ResponguruTK dan
posyandu Kurangnya PAUD Kurang Beban petugas
penyuluhan klp terlalu banyak
ttg DDTK Banyak reg WaktuSDIDTK
Ibubekerja yg harusdiisi lama
Sosialisasi dari petugas Pelayanan
kurang
Banyak Reg yg harusdiisi APRAS masih
Petugas
76.6 % dari 87
%
APE hilang Minat baca orang tua Banyaknya regester
yang harus diisi
dibawa ttgbuku KIA rendah
APE rusak pulang
Petugas kurang Banyak

Ibu tidak memahami isi Partisipasi / peran keg
mematuhi
buku KIA guru TK dan Paud lainnya
Kurang tersedianya jadwalkunjungan
masih kurang walau
sarana APE sudah dilatih
Sosialisali dari petugas

kurang
Invetarisist Pengetahuan ddtk ,guru
idak Tertib TK dan PAUDmasih
Mesin Manusia kurang
72
V.1.2 KB
Uang Metode
Lingkungan Suami bekerja
RR kurang tertib
Jarak ketempat Keluarga atau Belum adanya dana

pelayanan KB suami kurang untuk mengajukan
jauh mendukung alat sarana Data tidak
Terlalau banyak
penyuluhan Real
administrasi
Ibu tidak ada
Tidak ada yang Pengetahuan
transportas mengantar suami tentang
Petugas malas Petugas
i KB kurang Belum Cakupan
melakukan pendata/kader
menganggarka peserta KB
Kurangnya mencatat tidak berjalan
n
sosialisasi ke Petugas sibuk baru masih 89
masyarakat % sebanyak
897 dari target
Tidak ada didu Pengatahuan
1001 peserta
Ibu merasa malu
dan pantum tentang KB memilih AKDR
uterus kurang
Tidak ada Kerjasama dg Kurangnya Privasi Adanya mitos

Alat peraga
leafleat tim KB desa sosialisasi ke kurang AKDR tidak
rusak
masyarakat nyaman
LCD Suami tidak

terbatas mendukung
Sosialisaki ke
kelompok
pangajian,
dasawisma, PKK
Mesin Manusia
73
V.2 P2M
Uang Metode
Lingkungan PSN lebih sering
melibatkan kader
daripada masyarakat
Bak kamar
mandi Belum dianggarkan Masy masih
besar dana jumantik di Belum ada
mengandalkan Masy belum paham
tiap desa foging aturan yang
fungsi PSN tegas akan
PSN
Sibuk
bekerja Kepentinga Sosialisasi
Linsek belum Sosialisasi PSN
n politik paham ketepatan
belum tepat Pemangku
pentingya PSN foging belum
secara metode kebijakan belum
optimal
meprioritaskan ABJ masih 86 %
PSN dari target 95
%
Foging ikut Alat foging terbatas PSN tidak PJB dan tim
dinkes Menunggu PSN dilaksanakan pokja DBD
dari Kader belum berjalan
optimal
Tidak ada
leafleat Menunggu
Anggapan PSN supervisi dari Linsek tidak
yang melakukan PKM Advokasi tahu adanya
Ikan sering
adl Kader kurang pokja DBD
mati
Abate
tebatas
Mesin Manusia
74
V.3 KESEHATAN LINGKUNGAN
Lingkungan Uang Metode
Masih Tidak ada Kurang optimalnya

banyaknya aturan yang kegiatan CLTS
aliran sungai Dana Alokasi tegas untuk
dan lahan khusus untuk mengatur
pekarangan pembangunan perjambanan Kurangnya tindak lanjut dari
jamban tidak masyarakat setelah
ada dilakukan CLTS
Ada wilayah Arisan dan
tertentu yang kredit jamban
membuat ODF macet
Anggapan
tidak terwujud
pembuatan
jamban mahal
Peserta arisan/kredit Desa
tidak memenuhi kuota
masih
belum
ODF
Kesadaran masyarakat ttg Petugas kurang kontinu dalam

kesling kurang advokasi dan monitoring
STBM/CLTS
Masyarakat Belum
Paham Dampak Dari
Bab Sembarangan Sistem monitoring dan evaluasi
Kurang tersedianya
belum terbentuk optimal
sarana dan prasarana
pembangunan jamban
CLTS hanya berjalan di
beberapa tahun saja
Mesin Manusia
75
V.4 GIZI
Dana
Advoka SDM rendah Kurangnya Kegiatan posyandu
gerbangma
si linsek koordinasi monoton
s kurang
kurang mencukupi petugas
dengan
Pengetahuan Administrasi posyandu
kader
tentang manfaat kurang lengkap
Dukungan Posyandu masih
linsek kurang kurang
Kurangnya
Masyarakat dukungan Jadwal Tidak ada kegiatan
Mitos balita dana posyandu pasca posyandu D/S masih
menengah
sakit setelah tiba-tiba untuk evaluasi kurang dari
Asumsi posyandu keatas
posyanu berubah target, yaitu
milik kesehatan enggan ke
posyandu 79.38 % dari
taregt 85 % di
Belum ada anggaran Petugas datang Ada pasien di wilayah
Ibu balita bekerja
dari desa terlambat polindes Puskesmas
Tempeh pada
Tahun 2015
Keranjang Tidak Media Balita di asuh
timbang ada penyul nenek / tetangga Petugas / kader kurang aktif
rusak infant uhan
omete
r kurang
Kader Kader punya Tidak ada
Tidak ada yang mengantar
Sarana / peralatan bekerja anak kecil insentif kader
balita ke posyandu
kurang memadai
Dacin tidak sesuai Keterbatasan sarana transportasi Belum ada anggaran

dari desa
Mesin Manusia
76
V.5 PROMOSI KESEHATAN
Koordinasi petugas
Lingkungan dan dengan pengasuh
Anggaran Sistem monitoring
suasana masih kurang berlanjut
poskestren pembinaan masih lemah
poskestren
Dukungan belum ada
kurang memadai
linsek
kurang Frekuensi pertemuan
Pengasuh belum
Jadwal dan Sistem petugas lebih banyak
mengetahui monitoring pembinaan dengan pengelola pondok
Informasi tentang poskestren belum tersusun secara yang ditunjuk pengasuh
posketren dan jelas
advokai linsek Belum ada sosialisasi Jumlah
kurang poskestren pada
ponpes
pembinaan
poskestren
masih 22 % dari
target 26 %
Belum ada sosialisasi
poskestren pada
ponpes Petugas belum
menjadwalkan PPD belum mengerti
pembinaan tentang poskestren
Pengasuh belum
mengetahui
poskestren
Petugas membina Promkes belum memberikan
Kurang tersedianya poskestren 1 pengetahuan tentang
sarana dan prasarana ponpes/tahun poskestren
posketren
Belum ada Pembagian tugas

anggaran untuk dengan PPD Promkes belum bisa Promkes fokus
posketren untuk poskestren membagi tugas dengan baik pembinaan 1
belum optimal ponpes/tahun
Mesin Manusia
77
V.6 PERKESMAS
Belum ada teknis

Lingkungan dan
Anggaran Pelaksanaan perkesmas di
suasana
sarpras dan PKM yang efisien
poskestren
perkesmas
kurang memadai
kit belum
ada
Belum diketahuinya data SOP Perkesmas masih belum
keluarga rawan terbentuk
Kegiatan asuhan
Belum tahu cara
menghitung keluarga rawan keperawatan pada
keluarga rawan
masih 9.2% dari
target 1368
Petugas belum
menganggarkan untuk
Petugas belum sarpras perkesmas
menganggarkan untuk Petugas hanya ditarget 2
media Px/bulan
Tidak adanya
sarpras dan alat
Tidak adanya pemeriksaan
perkesmas Petugas belum paham akan
media perkesmas
penyuluhan
Mesin Manusia
78
V.7 PENGOBATAN/PELAYANAN
Ada anggapan Petugas kurang intensif Keterbatasan waktu

bahwa melakukan pemeriksaan gigi untuk melakukan
Anggapan
kesehatan gigi di sekolah pelayanan luar gedung
Perawatan
kurang penting gigi mahal
Kekurangan tenaga perawat

Masyarakat belum gigi Terlalu banyak sekolah yang
tahu tarif retribusi dikunjungi dalam sehari
Jumlah murid
SD/MI yang
mendapat
perawatan
kesehatan gigi
Penolakan siswa Kurangnya koordinasi
keterbatasan
untuk dilakukan petugas dengan pihak
paripurna
peralatan dan
tindakan gigi sekolah
bahan
Siswa takut peralatan Keterbatasan waktu

gigi petugas
Mesin Manusia
79
V.8 PROGRAM PENGEMBANGAN
V.8.1 UPAYA KESEHATAN MATA
Koordinasi petugas
Lingkungan dan dengan pengasuh
Anggaran
suasana masih kurang berlanjut
poskestren
poskestren
belum ada
kurang memadai
Frekuensi pertemuan
petugas lebih banyak
dengan pengelola pondok
yang ditunjuk pengasuh
Jumlah
pembinaan
poskestren
masih 22 % dari
target 26 %
Petugas belum
menjadwalkan
pembinaan
Kurang tersedianya
posketren
Mesin Manusia
80
V.8.2 UPAYA KESEHATAN OLAHRAGA
Lingk.sekolah Belum ada

yang kurang Sekolah belum kesepakatan ttg
Sekolah Penentuan jadwal
mendukung pernah dapat jadwal pelaksanaan
belum kegiatan yang belum
pelaksanaan sosialisasi ttg
pernah terkoordinir
tes kesegaran program ini
dapat
sosialisasi jasmani
Koordinasi petugas
Belum ada anggaran dengan guru olah raga Belum semua sekolah
untuk keg.pemeriksaan masih kurang pernah dilakukan
Kurangnya
kesegaran jasmani di berlanjut koordinasi ttg jadwal Pemeriksaan
dukungan
Linsek sekolah pelaksanaan
Kesegaran
Jasmani pada
anak sekolah
Tidak ada anggaran
masih 5 % dari
utk keg.pemeriksaan target 80 %%
kesegaran jasmani Petugas belum Belum pernah ada Banyaknya
maksimal dalam kesepakatan ttg tehnik tehnik/cara
mentaati jadwal yang pelaksanaan pelaksanaan
sudah dibuat pemeriksaan kesegaran pemeriksaan
Kurang tersedianya
jasmani pada anak sklh kesegaran
sarana dan
yang tepat jasmani
prasarana yang ada
di sekolah
Petugas Jadwal
merangkap kegiatan Adanya persepsi yang
Belum dianggarkan program yang berbeda tentang cara
lain bersamaan /tehnik pelaksanaan
pemeriksaan kesegaran
Sekolah belum jasmani pada anak
pernah dapat sekolah
sosialisasi ttg
program ini Mesin Manusia
81
V.8.3 UPAYA KESEHATAN JIWA
Koordinasi petugas
Lingkungan dengan tokoh
Anggaran
Masyarakat masyarakat masih
upaya
masih tabu kurang berlanjut
kesehatan
dengan
jiwabelum
kesehatan jiwa Frekuensi pertemuan
ada
dengan pasien jiwa yang
datang kepuskesmas
Deteksi dini
dan
penanganan
kasus jiwa yang
datang berobat
ke puskesmas
masih 3 % dari
Petugas belum target 30 %
menjadwalkan
pembinaan kelompok
masyarakat
Kurang tersedianya
di puskesdmas untuk
penanganan pasien
gangguan jiwa
Mesin Manusia 82
V.9MANAJAMEN
V.9.1 Manajemen Operasional Puskesmas
Sistem monitoring
kurang optimal
Kepatuhan pada jadwal

kegiatan pelaksanaan RUK
kurang
Menyusun RUK
melalui analisa
dan perumusan
masalah
Petugas mengerjakan berdasarkan
RUK asal jadi prioritas masih
kurang
Petugas belum
mengetahui
manajemen puskesmas
dengan baik Atasan kurang monitoring
secara optimal
Belum mendapat
pelatihan manajemen RUK masih belum mendapat
puskesmas perhatian utama dalam
manajemen puskesmas
Kepatuhan terhadap
manajemen puskesmas
Kegiatan puskesmas belum
sepenuhnya mengacu pada RUK masih kurang
Mesin Manusia
83
V.9.2 Manajemen Alat dan Obat
Kurangnya monitoring
Ruang evaluasi kepada petugas
penyerahan
obat kurang Belum ada
memadai anggaran khusus Kurangnya penyuluhan
untuk pelayanan tentang obat kepada
informasi obat masyarakat
Kurangnya konseling
tentang obat kepada pasien
Kurangnya
Pelayanan
informasi obat
kepada pasien
Petugas tidak merencanakan Adanya kendala bahasa

brosur dan leaflet
Petugas Farmasi Jumlah pasien banyak

belum mendapatkan tingkat SDM
pelatihan Pelayanan masyarakat yang
Kefarmasian rendah
Pasien tidak sabaran
dipuskesmas
Sosialisasi tentang obat

Tidak tersedianya
kurang
brosur/ leaflet
Mesin Manusia
84
V.9.2 Manajemen Ketenagaan
Kurangnya
Lingkungan dan pembagian tugas
suasana kurang Uraian tugas dibuat hanya
perprofesi bukan per
nyaman orang
Petugas tidak paham
tupoksi sendiri
Belum ada
pelatihan ke TU an Membuat uraian
tugas dan
tanggung jawab
setiap
petugasmasih
Petugas Sibuk Uraian tugas masih
sebatas jabatan Belum punya pedoman ttg kurang
kepegawaian
Kurangnya pelatihan
tentang kepegawaian
Beban tugas Penjadwal
masih banyak belum berjalan Petugas belum tau
tentang pedoman
kepegawaian
Tidak ada sistem telaah
Kurangnya meja staf yang baik
kerja
Kurang mencari info
tentang kepegawaian
Belum ada usulan SOP Telaah staf belum ada
untuk mebeler
Mesin Manusia
85
V.9.3 Manajemen Pengolahan Barang/Aset
Rasa memiliki
barang yang kurang Merasa tidak Petugas hanya
dari para karyawan membeli menerima, mencatat,
menyimpan dan
menyalurkan barang
Pengetahuan Kurang
tentang Aset sosialisasi Tidak ada
kurang protap khusus
Perencanaan
Kebutuhan &
pemeliharaan
barang
Kurangnya tempat Kopetensi petugas unitmasih
Barang penyimpanan tentang barang kurang kurang
belum barang
tertata rapi
Latar belakang
pengelola barang
bukan dari bidangnya
Pencatatan dan
Tempat Petugas pelaporan belum
penyimpanan mengajukan
tertib
barang belum tempat
dianggarkan penyimpanan
barang Kekurangan tenaga
bidang Aset
Mesin Manusia
86
BAB VI
ALTERNATIF PEMECAHAN MASALAH
VI.1 ALTERNATIF PEMECAHAN MASALAH

VI.1.1 KIA DAN KB
A. KIA
No Unsur Penyebab Masalah Alternatif Solusi
1 Manusia Partisipasi / peran guru TK -Membuat jadwal kunjungan ke
dan Paud masih kurang TK
walau sudah dilatih -Kunjungan ke Tk/Paud sesuai
jadwal keg
-Memantau pencatatan dan
pelaporan dari guru TK ke
Petugas
Monitoring dan RTL
2 Mesin Kurang tersedianya sarana -Inventarisir APE yang ada
APE -Pengajuan APE ke tk II
Minat baca orang tua -Sosialisasi buku kia ttg SDIDTK

ttgbuku KIA rendah hal 60-80
-penyuluhan stimulasi dini oleh
ibu dirumah sesuia umur anak
berpedoman pada buku KIA
-Umpan balik keg SDIDTK oleh
petugassetiap kali pertemuan
3 Metode Koordinasi petugas dengan -MOU dengan guru TK dan

Linsek kurang(himpaudi dan PAUD tentang pelaksanaan
IGTK SDIDTK
-Kunjungan rutin oleh petugas
secara berkala sesuai dengan
jadwal yg telah dibuat
Kegiatan SDIDTK
bersamaan saat Posyandu -Klinik ramah anak dengan
kegiatan SDIDTK hari Rabu dan
Sabtu
-Sosialisasi klinik ramah anak
lewat LINSEK
4 Uang Anggaran kunjungan TK Mengajuan Anggaran kegiatan
Pembinaan ke TK II
5 Lingkungan Kurangnya partisipasi Ibu -Penyuluhan kelompok pada ibu
dan guru TK dalam SDIDTK tentang pentingnya pemantauan
pertubuhan dan perkembangan
anak sejak dini
-Refres tentang SDIDTK pada
petugas
6 Sarana
(Fisik Ruang
a. Kamar Mandi KIA tidak Usulan pembangunan Ruang
Pemeriksaan
ada KIA, KB dan Bersalin tahun 2017
KIA, KB dan
Bersalin)
b. Kamar Mandi Ruang Usulan pembangunan Ruang
43
Persalinan ada tetapi KIA, KB dan Bersalin tahun 2017
ukurannya tidak sesuai
standar
c. Kamar mandi rawat
gabung ibu dan anak ada Usulan pembangunan Ruang
tetapi ukurannya tidak KIA, KB dan Bersalin tahun 2017
sesuai standar
d. Ruang PI ada tetapi
Usulan pembangunan Ruang
ukurannya tidak sesuai
KIA, KB dan Bersalin tahun 2017
standar
7 Prasarana a. Pemenuhan Pengadaan Alkes Tahun 2017
(Alat kebutuhanset
Kesehatan pemeriksaan kehamilan
Ruang KIA, dan nifas
KB dan
Bersalin)
b. Pemenuhan kebutuhan Pengadaan Alkes Tahun 2017
set pemeriksaan bayi
dan anak
c. Pemenuhan kebutuhan Pengadaan Alkes Tahun 2017
resusitasi set anak
d. Pemenuhan kebutuhan Pengadaan Alkes Tahun 2017
peralatan umum
e. Pemenuhan kebutuhan Pengadaan Alkes Tahun 2017
bidan kit mobile
f. Pemenuhan kebutuhan Pengadaan Alkes Tahun 2017
set imunisasi
B. KB
1 Manusia Peran lintas sektor - Melakukan kerjasama lintas
masih kurang sektor
- Penyuluhan atau sosialisasi
lintas sektor
- Membuat kesepakatan tentang
penjaringan aseptor KB dg
lintas sektor
2 Mesin Sarana penyuluhan - Petugas mengajukan anggaran
yangmasih kurang - Penggadaan sarana dan
prasarana untuk penyuluhan
3 Metode RR kurang tertib - Mengajukan dana untuk
pendataan
- Mengadakan pendataan awal
44
yang valid
- Mengadakan sosialisasi
pendataan terhadap kader
4 Uang Belum adanya dana - Mengajukan anggaran
untuk melaksanakan - Mengadakan sosialisasi ke
kegiatan KB desa-desa
5 Lingkungan Jarak ketempat - Mengadakan pelayanan KB dgn

pelayanan KB yang sistem jemput bola ke desa-
masih jauh desa
VI.1.2 P2M
1 Manusia - Linsek tidak tahu - Sosialisasi pokja DBD
adanya pokja DBD - Membuat jadwal supervisi
- Anggapan PSN dengan kader
yang melakukan
adl Kader
- Menunggu
supervisi dari PKM
- Advokasi kurang
2 Mesin - Foging ikut dinkes - Membuat media

- Abate terbatas
- Ikan mati
- Tidak ada media
3 Metode RR kurang tertib - Mengajukan dana untuk

pendataan
- Mengadakan pendataan awal
yang valid
- Mengadakan sosialisasi
pendataan terhadap kader
4 Uang Belum adanya dana - Mengajukan anggaran
jumantik untuk setia[ - Mengadakan sosialisasi ke
desa desa-desa
5 Lingkungan - Kepentingan - Mengadakan pelayanan KB dgn

politik sistem jemput bola ke desa-
- Bak mandi besar desa
VI.1.3 KESEHATAN LINGKUNGAN

1 Manusia - CLTS hanya - Sosialisasi terkait dampak BAB
berjalan di yang sembarangan
beberapa tahun
saja
- Masyarakat belum
paham dampak
dari BAB
sembarangan
- Kesadaran
masyarakat
tentang kesling
45
kurang
2 Mesin - Kurang - Mengajukan dana untuk

tersedianya mencukupi sarana dan
sarana dan prasarana dalam pembangunan
prasarana jamban
pembangunan
jamban
3 Metode - Kurang optimalnya - Mengatur jadwal supervisis agar
kegiatan CLTS masyarakat dapat ikut andil
- Kurangnya tindak setelah dilakukan CLTS
lanjut dari - Melakukan advokasi kepada
masyarakat pihak puhak terkait untuk
setelah dilakukan membuat aturan untuk
CLTS mengatur perjambanan
- Tidak ada aturan - Soasialisasi terkait arisan
yang tegas untuk jamban, sehingga masyarakat
mengatur tertarik untuk ikut dalam arisan
perjambanan jamban
- Arisan dan kredit
jamban macet
4 Uang - Dana alokasi - Mengajukan anggaran

khusus untuk
pembangunan
jamban tidak ada
- Anggapan
pembuatan
jamban mahal
5 Lingkungan - Masih banyaknya -
aliran sungai dan
lahan pekarangan
- Ada wilayah
tertentu yang
membuat ODF
tidak terwujud
VI.1.4 GIZI
1 Manusia Petugas datang terlambat - Membuat kesepakatan /

Kader bekerja kepastian waktu buka
Kader punya anak kecil posyandu antara petugas dan
kader
- Menyusun jadwal posyandu di
sesuaikan dengan kader
Belum ada anggaran dari - Mengajukan dana untuk insentif
desa untuk insentif kader bagi kader yang aktif
Ibu balita bekerja - Kader mengundang ibu balita

untuk datang ke posyandu
Keterbatasan sarana - Melakukan sweeping pada
transportasi balita yang tidak datang ke
posyandu
2 Mesin Belum ada anggaran dari - Advokasi sarana dan prasarana
desa untuksarana / posyandu masuk ADD
peralatan posyandu
46
Dacin tidak sesuai - Melakukan tera dacin
3 Metode Kurangnya koordinasi - Membuat kepastian /

petugas dengan kader kesepakatan jadwal dan waktu
buka posyandu serta
mensosialisasikan kepada
masyarakat
Tidak ada kegiatan pasca - PPD bersama kader melakukan
posyandu untuk evaluasi kegiatan evaluasi posyandu
setiap selesai posyandu
Kegiatan posyandu monoton - Membuat inovasi kegiatan
posyandu
4 Uang Dana gerbangmas kurang - Advokasi tambahan dana untuk
mencukupi kegiatan posyandu ke desa
5 Lingkungan SDM rendah - Meningkatkan sosialisasi

tentang manfaat posyandu
Masyarakat menengah kepada masyarakat
keatas enggan ke posyandu - Koordinasi dengan toma, PKK,
dan linsek
Mitos balita sakit setelah ke
posyandu
Advokasi lintas sektor

kurang
Asumsi posyandu milik

kesehatan
VI.1.5 PROMOSI KESEHATAN

1 Manusia Pembagian tugas dengan - Transfer pengetahuan tentang
PPD untuk poskestren UKBM (Posketren) kepada
belum optimal PPD
- Penyelenggaraan kalakarya
poskestren
- Monitoring pelaksanaan
kegiatan promkes melalui cek
list PKP Promkes
2 Mesin Belum ada sosialisasi - Promkes menjadwalkan untuk

poskestren pada ponpes sosialisasi poskestren pada
pengasuh ponpes
- Promkes memfollow up
poskestren pada pengasuh
pondok
- Promkes berkoordinasi
dengan PPD untuk
pembinaan posketren di
wilayahnya
Belum ada anggaran untuk - Sosialisasi poskestren ke

poskestren pengasuh pondok
- Advokasi posketren ke
pengurus pondok
47
3 Metode Jadwal dan Sistem - Penyusunan jadwal dan
monitoring pembinaan sistem monitoring yang jelas
belum tersusun secara jelas - Menyusun jadwal dan MOU
Frekuensi pertemuan posketren
dengan pengelola pondok
yang ditunjuk pengasuh
4 Uang Belum ada sosialisasi Promkes menjadwalkan untuk
poskestren pada ponpes sosialisasi poskestren pada
pengasuh ponpes
5 Lingkungan Informasi tentang posketren - Promkes mengoptimalkan
dan advokai linsek kurang koordinasi dengan PPD
Lingkungan dan suasana sehingga PPD bisa
poskestren kurang memadai menyampaikan ke linsek
- Promkes dan PPD melakukan
advokasi untuk sarana dan
prasaran yang mendukung
posketren
VI.1.6 PERKESMAS
NO PRIORITAS PENYEBAB MASALAH ALTERNATIF PEMECAHAN
MASALAH MASALAH
1 kegiatan 1. Kurangnya pengetahuan 1. Melakukan penyuluhan

asuhan masyarakat tentang perkesmas di masyarakat
keperawatan PERKESMAS 2. Menjalankan kegiatan
2. Tidak adanya sarpras dan alat perkesmas secara rutin
pada keluarga
pemeriksaan perkesmas 3. Pengajuan dana
rawan masih 3. Belum ada teknis Pelaksanaan 4. Pengadaan alat
9.2% dari perkesmas di PKM yang efisien pemeriksaan
target 1368 4. Tidak adanya media perkesmasdasar (CHN) di
penyuluhan Puskesmas Tempeh
5. petugas kesehatan belum 5. Melakukan koordinasi
meguasai tehnis perkesmas dengan petugas promkes
6. petugas kesehatan belum dalam pengadaan media
mendapat pelatihan perkesmas penyuluhan
7. Petugas kurang aktif dalam 6. Petugas melakukan
kunjungan rumah kunjunan rumah lebih aktif
7. Mengadakan pelatihan
perkesmas kepada
petugas
VI.1.7 PENGOBATAN/PELAYANAN
No Alternatif pemecahan
Masalah penyebab masalah
masalah
1 Ketenagaan a. Membutuhkan 1 tenaga Diusulkan melalui dinas

apoteker kesehatan tahun 2017
b. Petugas asisten obat Diusulkan melalui dinas

kesehatan tahun 2017
membutuhkan pelatihan
pelayanan Kefarmasian
2 Alat Kesehatan a. Peralatan di ruang Pengadaan Alkes Tahun
Ruang Laboratorium Farmasi/ Obat masih ada 2017
48
yang kurang
3 Pencatatan,Pelapor a. Pemenuhan kebutuhan Diusulkan Pengadaan ATK
an & Visualuasi Pencatatan & Pelaporan Tahun 2017
RuangFarmasi/
dan visualisasi data
Obat
VI.1.8 PROGRAM PENGEMBANGAN

VI.1.8.1 UPAYA KESEHATAN MATA
N Unsur Penyebab masalah Alternatif solusi

o
1 Manusi 1.Petugas belum menjadwalkan - Membuatperencanaanpenyuluh
a pemeriksaanmatarutinuntukmasy andanpemeriksaanmatarutinunt
arakat ukmasyarakat
2.Tidak - membuatevaluasimetodepenyul
adaevaluasimetodepenyuluhan uhan
2 Mesin Kurangtersedianyasarana dan - Menganggarkanpengadaanalke

prasarana di suntukpemeriksaanmata
puskesmasuntukpenangananpasi
endengangangguanpenglihatan
3 Metode Koordinasi petugas dengan - Melakukankoordinasidenganlins

tokohmasyarakatmasih kurang ek ( tokohmasyarakat ) melalui
MMD atauposyandu
- Melakukanpertemuandenganma
syarakatlewatposyandulansiaat
aubalitauntuksosialisasikesehat
anmata
Frekuensi pertemuan petugas
lebih banyak dengan pasienmata
yang datangkepuskesmas
4 Uang Belum ada anggaran untuk Memasukkananggarankedalam

upayakesehatanmata BOK sebagai program
pengembangan
5 Lingku LingkunganMasyarakatmasihkura - Memberikanpengetahuanpadam
ngan ngmemahamipentingnyapemeriks asyarakatmelaluaiberbagaikegia
aanmata tanpuskesmas ( uks, krr,
posyandu)
tentangpentingnyapemeriksaan
mata
VI.1.8.2 UPAYA KESEHATAN OLAHRAGA

1 Manusia Banyaknya cara /tehnik - Melakukan koordinasi
dalam pelaksanaan dengan mengadakan
pemeriksaan kesegaran pertemuan lintas sektor (
jasmani pada anak guru olahraga )
sekolah - Membuat kesepakatan ttg
cara /tehnik pemeriksaan
49
kesegaran jasmani pada
anak sekolah
Petugas masih merangkap - Petugas membuat dan
program lain mengatur jadwal kegiatan
secara tertulis yang di
ketahui dan disetujui oleh
Kepala Puskesmas
2 Mesin Belum ada sosialisasi ttg - Petugasmelakukan
pelaksanaan pemeriksaan sosialisasi kepada
kesegaran jasmani di sekolah/guru olahraga
sekolah melalui pertemuan Linsek
- Petugasmelakukan
advokasi kepada pihak
sekolah untuk menyediakan
sarana yang dibutuhkan
Tidak ada anggaran untuk - Petugasmelakukan

kegiatan pemeriksaan advokasi kepada pihak
kesegaran jasmani pada sekolah untuk
anak sekolah menganggarkan dana untuk
program pemeriksaan
kesegaran jasmani di tahun
berikutnya
3 Metode Belum ada kesepakatan - Membuat kesepakataan ttg
ttg jadwal pelaksanaan jadwal pelaksaan
pemeriksaan kesegaran pemeriksaan kesegaran
jasmani jasmani
Belum semua sekolah - Melakukan koordinasi

pernah dilakukan dengan mengadakan
koordinasi ttg pelaksanaan pertemuan lintas sektor (
kesegaran jasmani guru olahraga )
4 Uang Belum ada sosialisasi ttg - Petugasmelakukan

sekolah melalui pertemuan Linsek
ttg program pemeriksaan
anak sekolah
5 Lingkungan Belum ada sosialisasi ttg - Petugasmelakukan
sekolahsehingga kurang melalui pertemuan Linsek
ada dukungan Linsek ttg program pemeriksaan
anak sekolah
- Petugas melakukan
kesepakatan ttg tempat
pelaksanaan pemeriksaan
kesegaran jasmani
VI.1.8.3 UPAYA KESEHATAN JIWA

1 Manusia Petugas belum - Memasukkan penyuluhan
menjadwalkan pembinaan tentang kesehatan jiwa pada
50
kelompok masyarakat posyandu lansia
- Membuat jadwal pembinaan
kesehatan jiwa untuk
kelompok masyarakat (
posbindu, perkesmas,
prolanis)
2 Mesin Kurang tersedianya sarana - Mengusulkan pengadaan

dan prasarana di alat untuk menangani
puskesdmas untuk pasien khusus gangguan
penanganan pasien jiwa
gangguan jiwa
-
3 Metode Koordinasi petugas dengan - Koordinasi antara petugas
tokoh masyarakat masih jiwa dengan dinas social
kurang berlanjut dan pejabat
desa/kecamatan tentang
Frekuensi pertemuan penanganan pasien jiwa
petugas lebih banyak di wilayah.
dengan pasien jiwa yang - MOU rujukan pasien jiwa
datang kepuskesmas dengan RSJ Lawang-
malang
- Kerjasama Meningkatkan
peran PPD dan kader
untuk sweping pasien
gangguan jiwa yang ada
di wilayah masing2
4 Uang Anggaran upaya kesehatan - Memasukkan anggaran
jiwa belum ada dalam DOP
5 Lingkungan Lingkungan Masyarakat - Penyuluhan tentang

masih tabu dengan kesehatan jiwa pada
kesehatan jiwa masyarakat
VI.I.2 MANAJEMEN
A. Manajemen Operasional Puskesmas
1 Manusia - Kepatuhan terhadap - Penerapan manajemen
manajemen puskesmas puskesmas yang benar sesuai
masih kurang PMK no 44 Tahun 2016
- Petugas mengerjakan RUK -
asal jadi
2 Metode Sistem Monitoring kurang - Penyusunan SOP monitoring

dan evaluasi
B. Manajemen Alat dan Obat

1 Manusia Tingkat SDM masyarakat - Pelatihan pelayanan
yang rendah kefarmasian oleh petugas
Adanya kendala bahasa TTK
Sosialisasi tentang obat - Menggunakan bahasa tubuh
51
kurang agar mudah dimengerti
Jumlah pasien banyak pasien
Pasien tidak sabaran - Memberi pengertian pasien
untuk sabar
2 Mesin Tidak tersedianya brosur/ - Menyediakan brosur/ leaflet

leaflet sebagai sarana edukasi
Petugas tidak pasien
merencenakan brosur, -
leaflet
Petugas farmasi belum
mendapatkan pelatihan
pelayanan kefarmasian
dipuskesmas
3 Metode Kurangnya penyukuhan - Penyuluhan obat kepada

tentang obat kepada masyarakat
masyarakat - Pelatihan konseling bagi TTK
Kurangnya konseling
tentang obat kepada pasien
Ku rangnya monitoring
kepada petugas
4 Uang Belum ada anggaran khusus Merencanakan anggaran untuk

untuk pelayan informasi obat brosur/ leaflet
5 Lingkungan Ruang penyerahan obat - Penataan ruang obat
kurang memadai
C. Manajemen Ketenagaan
1 Manusia Kurang mencari info tentang - Mengikuti pelatihan tentang
kepegawaian kepegawaian
- Orientasi tentang
kepegawaian
2 Mesin Belum ada usulan untuk - Pengusulan sarpras tahun

mebeler depan
Penjadwalan belum berjalan - Menjadwal untuk menyusun
uraian tugas
3 Metode Belum ada pelatihan tentang - Mengikuti pelatihan tentang

ke TU an ke TU an
Uraian tugas dibuat hanya - Membuat uraian tugas
perprofesi bukan perorang
4 Uang - -
5 Lingkungan Lingkungan dan suasana - Kurangnya sirkulasi udara
kurang nyaman - Penataan ruangan
D. Pengolahan Barang/Aset
1 Manusia Kopetensi petugas tentang - Sebaiknya pemegang
52
barang kurang pengelola aset sesuai dengan
latar belakang pendidikan
2 Mesin Kurangnya tempat - Mengajukan anggaran
penyimpanan barang
3 Metode Petugas hanya menerima, Petugas bekerja sesuai dengan
mencatat, menyimpan dan tupoksi
menyalurkan barang
4 Uang - -
5 Lingkungan Rasa memiliki barang yang Sosialisasi ke karyawan
kurang dari para karyawan penanggung jawab barang lebih
ditingkatkan
VI.I.3 SURVEY KEBUTUHAN MASYARAKAT

A. KIA KB
No Uraian Alternatif Solusi
IBU
1 Sebanyak 75.76 % dari 210 responden - Dilaksanakan kelas ibu hamil
sangat memerlukan kelas ibu untuk
kesehatan ibu hamil
2 Sebanyak 64.53 % dari 210 responden - Pemeriksaan dan pemantauan
menganggap sangat penting ibu hamil dan ibu pasca salin
pemantauan/pemeriksaan kesehatan pada
ibu hamil/ibu pasca bersalin
3 Sebanyak 73.74 % dari 210 responden - Dilaksanakannya Anc terpadu

menganggap sangat penting pemeriksaan jemput bola
lengkap pada ibu hamil
4 Sebanyak 63.13 % dari 210 responden Pemasangan Stiker P4K di

sangat memerlukan pendataan dan rumah ibu hamil
penandaan di rumah tersebut ada ibu
hamil
ANAK
1 Dari 210 responden, 71.50 % sangat Pemeriksaan SDIDTK pada bayi
membutuhkan pemantauan/pemeriksaan dan balita di Posyandu,TK dan
kesehatan bayi dan balita PAUD
B. Remaja
1 Pemeriksaan / pementauan kesehatan Membentuk konsultasi remaja di
remaja itu puskesmas
2 Pendidikan kesehatan reproduksi pada - Sosialisasi kespro di tiap
remaja sekolah
- Penggalakan PKPR
53
C. Gizi
1 Pemantauan kesehatan bayi dan balita - Sweping balita yang tidak

hadir di posyandu
2 Sangat diperlukan penanganan gizi buruk - Pelacakan balita gizi buruk
pada bayi/balita - Konseling & intervensi
penanganan balita gizi buruk
- Pemberian PMT Pemulihan
3 Air susu ibu harus diberikan pada bayi - Penyuluhan & sosialisasi ASI
terutama pada bayi baru lahir Eksklusif pada ibu hamil
- IMD
4 Penggunaan garam beryodium itu penting - Penyuluhan & sosialisasi
garam beryodium
- Pembinaan distributor garam
D. Promkes
1 Penerapan Perilaku HidupBersih dan Penyuluhan & intervensi PHBS
Sehat (PHBS) itu penting Institusi Pendidikan
2 Pembiasaan PHBS sejak dini itu penting - Penyuluhan & intervensi PHBS
Institusi Pendidikan
- Pembinaan sekolah ber PHBS
(KTR)
3 Penerapan PHBS di setiap tempat untuk - Penyuluhan & intervensi PHBS
menjaga kesehatan dirinya dan lingkungan tatanan Institusi
- Pengkajian PHBS
4 Diperlukannya dukungan desa untuk - Penggerakan Masyarakat
mewujudkan masyarakat sehat Desa Siaga
- Minilokakarya Tribulan
5 Partisipasi masyarakat sangat di perlukan Penggerakan Masyarakat
demi keberhasilan suatu kegiatan Mendukung program Kesehatan
E. Kesehatan Lingkungan
1 Lingkungan sehat itu penting bagi anda - Pemantauan TTU, TPM, dan
dan lingkungan lingkungan secara rutin
- Sosialisasi STBM
2 Pemberantasan jentik nyamuk demam - Kampling DBD
berdarah agar tidak menularkan penyakit - PSN Rutin
- Garda DBD
- Fogging bila perlu
F. Pelayanan
PELAYANAN TB B SB
1 Apakah IGD 24 jam di puskesmas di perlukan ? 0,00 22,77 77,23
2 Apakah pelayanan pengobatan di puskesmas di 0,00 23,27 76,73

butuhkan?
3 Apakah di perlukan pelayanan gigi di puskesmas? 0,49 45,15 54,37
4 Apakah di perlukan pelayanan tempat bersalin di 0,00 19,71 80,29
54
puskesmas?
5 Apakah di perlukan pelayanan ibu dan anak di 0,00 35,15 64,85

puskesmas?
6 Apakah Anda mmerlukan pelayanan kesehatan keluarga 0,00 31,86 68,14

berencana (KB)?
7 Apakah pelayanan laboratorium untuk mengetahui kondisi 0,50 32,67 66,83

tubuh di pusksmas di perlukan?
8 Apakah di perlukan pelayanan apotek untuk pengambilan 0,00 32,86 67,14

obat di puskesmas?
VI.I.4 MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA

1 Tempeh ABJ masih 93,3 % dari 95 % - PSN tiap bulan
Tengah - Mengikutsertakan Toma, RT,
RW dalam PSN
- Kampling DBD
Balita yang datang ke - Pembangunan gedung
posyandu (D/S) masih 72.9 posyandu
% dari target 85 % - Pemberian balon pada balita
- Undangan di tiap posyandu
- Mainan untuk anak
- Doorprice dengan donatur
kampung
2 Tempeh Lor Adanya kasus DBD 8 orang - Kampling DBD
- Pemasangan kartu
pemeriksaan jentik
DRT masyarakat masih 67.64 - Pendampingan risti oleh kader
% dari target 100 % - Peningkatan P4K
3 Tempeh kidul ABJ masih 70 % dari 95 % - Kampling DBD
- Ikanisasi
- PSN serentak
Balita yang datanga ke - Pemberian undangan
posyandu (D/S) masih 81.1 posyandu
% dari target 85 % - Ajak toma RT RW berperan
serta dalam mengajak balita
posyandu
4 Sumberjati ABJ masih kurang 95 % dari - Ikanisasi
target 95 % - Kampling DBD
- Pengosongan bak mandi tiap
jumat
Pencapaian bumil KEK 12.36 - Penyuluhan gizi
% dari target kurang dari 10% - Pendampingan P4K
- PMT bumil KEK
5 Kaliwungu ABJ masih 75 % dari target - PSN rutin
95 % - Ikanisasi
- Penyuluhan PSN
- Penandaan rumah brjentik
- Penyusunan perdes tentang
pelakanaan PSN
- Kampling DBD
6 Lempeni ABJ masih 73 % dari target - Kampling DBD
95 %
55
Balita yang datanga ke - Penyuluhan tentang
posyandu (D/S) 73,4 % dari pentingya posyandu
target 85 % - Sosialisai imunisasi di
pengajian
- Sweeping
7 Pandanarum ABJ masih 84 % dari target - Gerakan 3M
95 % - Pembentukan posko DB
- Hadiah bagi rumah sehat
- Sangsi rumah berjentik dg
pemasanagan stiker
Kepemilikan jamban masih - Pembangunan jamban
65 5 dari target 100 % gotong royong
- Pendataan kepemilikan
jamban
8 Pandanwangi ABJ masih kurang dari 95 % - Kampling DBD
- Ikanisasi
Balita yang datanga ke - Pemberian jadwal posyandu
posyandu (D/S) - RT/RW berpartisipasi
mengajak ke posyandu
- Penyebaran poster
- Pendekatan pada sasaran
yang bermasalah
- Pemberian Undangan
VI.I.5 SURVEY PHBS

1 Tempeh Tidak merokok di dalam - Pembentukan kawasan
Tengah rumah terbatas merokok di balai
desa
2 Tempeh Lor Tidak merokok di dalam - Pembentukan kawasan
rumah terbatas merokok di balai
desa
3 Tempeh kidul Tidak merokok di dalam - Pembentukan kawasan
desa
4 Sumberjati Tidak merokok di dalam - Pembentukan kawasan
desa
5 Kaliwungu Tidak merokok di dalam - Pembentukan kawasan
desa
6 Lempeni Tidak merokok di dalam - Pembentukan kawasan
desa
7 Pandanarum Tidak merokok di dalam - Pembentukan kawasan
desa
8 Pandanwangi Tidak merokok di dalam - Pembentukan kawasan
desa
VI.I.6 HASIL KOMPLAIN

VI.I.7 HASIL SURVEY KMPK
1. Pengaduan ”Antrian di loket terlalu lama (>15 mnt)”, mulai Minggu Pertama
Bulan Maret 2017:
56
a) Melakukan pengadaan tenaga pelayanan pelanggan dan penambahan
petugas loket
b) Membuat nomor antrian manual di loket
c) Melakukan pengadaan finger print untuk model registrasi pasien
d) Melakukan pengadaan mesin antrian elektronik pada Semester 2 tahun 2017
e) Memasang televisi untuk penyuluhan kesehatan/hiburan di ruang tunggu loket
f) Memberikan kemudahan pelayanan loket (anak/bumil/lansia/difabel, umum).
2. Pengaduan ”Tidak ada layanan dokter di Pustu”, mulai Minggu Pertama Bulan
Januari 2017:
a) Tersedia pelayanan dokter di PUSTU sesuai jadwal.
3. Pengaduan ”Belum ada standard biaya pengobatan di PUSTU/Polindes”,
mulai Minggu Pertama Bulan Januari 2017 :
a) Sosialisasi tentang standar biaya di kegiatan kegiatan warga sesuai PERDA
Retribusi yang berlaku
b) Membuat dan memasang banner tarif layanan di tempat yang strategis.
4. Pengaduan ”Kurang memberikan pemahaman tentang peran suami dalam
Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) dan Keluarga Berencana (KB)”, mulai minggu I
Bulan Januari 2017 :
a) Menghadirkan suami/keluarga pada kegiatan kelas keluarga.
b) Memberikan penyuluhan tentang peran suami dalam kesehatan Ibu dan Anak
serta KB melalui pertemuan RT/RW dan kelompok pengajian.
5. Pengaduan “Toilet kotor dan bau” mulai Minggu Pertama bulan Februari 2017:
a) Membuat checklist kebersihan toilet lingkungan puskesmas diisi pagi dan
siang oleh tim pengamat kebersihan.
b) Mapping Zona Kebersihan lingkungan puskesmas.
c) Reward dan punishment untuk petugas kebersihan.
d) Menambah tenaga kebersihan 1 orang.
e) Tenaga kebersihan melakukan pengecekan setiap 2 jam sekali.
f) Menyediakan pewangi di toilet.

57
g) Membuat dan memasang himbauan PHBS.
6. Pengaduan “Belum ada kerjasama yang baik untuk penggunaan ambulance
desa”, mulai Minggu Pertama Bulan Januari 2017 mengadakan:
a) Membuat kesepakatan kerjasama dengan pemerintah desa terkait penyediaan
dan mekanisme palayanan ambulan desa.
b) Membentuk Tim penanggungjawab dan call centre pelayanan ambulan.
c) Membuat jadwal dan kontak person petugas piket ambulan desa dan dipasang
di tempat strategis.
d) Melakukan sosialisasi kepada masyarakat terkait pelayanan ambulan desa
melalui kegiatan yang ada di masyarakat/desa.
7. Pengaduan “Kurangnya waktu untuk konsultasi keluarga pasien dengan
petugas mulai Minggu Ketiga Bulan Januari 2017:
a) Membuat SOP konseling yang memberikan waktu konsultasi bagi keluarga
pasien.
b) Kepala Puskesmas melakukan monitoring kepatuhan pelaksanaan SOP.
8. Pengaduan ”Petugas kurang tanggap dalam merebaknya penyakit DBD”,
mulai Minggu Keempat Januari 2017:
a) Penyelidikan Epidemiologi (PE) untuk penderita DB.
b) Melakukan foging sesuai prosedur.
c) Membentuk dan mengaktifkan GARDA anti DBD dengan respontime fogging 2
hari pada semester 2 Tahun 2017
9. Pengaduan ”Petugas tidak melakukan Inisiasi Menyusui Dini (IMD) segera
setelah pertolongan persalinan” mulai Januari 2017:
a) Mewajibkan petugas untuk melakukan IMD sesuai SOP.
b) Bidan Koordinator memonitor pelaksanaan IMD.
c) Kartu kendali pelaksanaan IMD.
10. Pengaduan ”Ruang pemeriksaan dan tindakan kurang nyaman” mulai
Februari 2017:
a) Menata ulang ruang pemeriksaan dan tindakan.
b) Menjaga kebersihan dan kerapian ruang pemeriksaan dan tindakan.

58
11. Pengaduan ”Jumlah petugas pelayanan kurang” mulai Januari 2017:
a) Menambah tenaga perawat 2 orang dan 2 orang tenaga administrasi untuk
pelayanan.
12. Pengaduan ”Petugas tidak mengenakan tanda pengenal (ID Card)” mulai
Februari 2017:
a) Menerapkan aturan bahwa petugas wajib menggunakan tanda pengenal.
13. Pengaduan ”Bangku ruang tunggu kurang” mulai semester 2 tahun 2017:
a) Menambah 2 bangku di ruang tunggu
59
VI.2 PRIORITAS ALTERNATIF PEMECAHAN MASALAH
VI.2.1 KIA DAN KB
A. KIA
N Alternatif Pemecahan Masalah C A R L Nila Rankin
o i g
i. Membuat jadwal kunjungan ke TK 4 4 4 5 320 2
j. Kunjungan ke Tk/Paud sesuai jadwal keg 5 4 4 4 360 1
k. Memantau pencatatan dan pelaporan dari 4 3 4 4 192 5
guru TK ke Petugas
l. Monitoring dan RTL 4 4 3 4 192 6
m. Inventarisir APE yang ada 4 4 3 4 192 7
n. Pengajuan APE ke tk II 4 4 3 5 240 4
o. Sosialisasi buku kia ttg SDIDTK hal 60-80 3 3 4 5 180 11
p. penyuluhan stimulasi dini oleh ibu dirumah 3 3 3 5 135 12
sesuia umur anak berpedoman pada buku
KIA
q. Umpan balik keg SDIDTK oleh petugas 4 4 3 4 192 9
setiap kali pertemuan
j MOU dengan guru TK dan PAUD tentang 4 4 3 5 240 3
pelaksanaan SDIDTK
k Kunjungan rutin oleh petugas secara 4 4 3 4 192 8
berkala sesuai dengan jadwal yg telah
dibuat
l Klinik ramah anak dengan kegiatan 4 4 5 4 320 3
SDIDTK hari Rabu dan Sabtu
m Sosialisasi klinik ramah anak lewat 4 4 3 4 192 10
LINSEK
o Mengajuan Anggaran kegiatan Pembinaan 4 4 2 3 92 14
ke TKII
v Penyuluhan kelompok pada ibu tentang 3 3 3 5 135 13
pentingnya pemantauan pertubuhan dan
perkembangan anak sejak dini
r. Refres tentang SDIDTK pada petugas 3 3 3 5 135 13
Dari score diatasmakaditemukanprioritas alternatif pemecahan masalah dari program

KIA, yaitu:
b. Kunjungan ke Tk/Paud sesuai jadwal kegiatan

c. Membuat jadwal kunjungan ke TK/PAUD
B. KB
No Alternatif Solusi Masalah C A R L Nila Ran
i kin
g
a. Melakukan kerjasama lintas sektor 3 4 4 4 192 9
b Penyuluhan atau sosialisasi lintas sektor 4 4 4 4 256 6
.
d. Membuat kesepakatan tentang 4 4 5 4 320 4
penjaringan aseptor KB dengan lintas
sektor
d Petugas mengajukan anggaran 3 3 4 4 144 10
.
e Penggadaan sarana dan prasarana 4 4 4 4 256 7
. untuk penyuluhan
60
f. Mengajukan dana untuk pendataan 4 4 3 5 240 8
g Mengadakan pendataan awal yang valid 4 4 4 5 320 3
.
h Mengadakan sosialisasi pendataan 4 4 4 5 320 2
. terhadap kader
i. Mengadakan sosialisasi ke desa-desa 4 4 4 4 256 5
j. Mengadakan pelayanan KB dengan 5 5 4 4 400 1
sistem jemput bola ke desa-desa
Dari score diatas maka ditemukan prioritas alternatif pemecahan masalah dari
program KB, yaitu:
a. Mengadakan pelayanan KB dengan sistem jemput bola ke desa-desa

VI.2.2 P2M
i kin
g
a. Sosialisasi pokja DBD 5 4 5 3 300 2
b. Membuat media 4 4 3 4 192 5
c. Mengajukan dana untuk pendataan 4 4 4 4 256 3
d. Mengajukan anggaran 3 3 4 4 144 6
e. Membuat jadwal supervisi dengan kader 4 3 3 4 144 7
f. Mengadakan pendataan awal yang valid 3 4 4 3 144 8
g. Mengadakan sosialisasi pendataan 4 4 4 4 256 4
terhadap kader
h. Mengadakan sosialisasi ke desa-desa 5 4 5 4 400 1
program P2M, yaitu:
a. Mengadakan sosialisasi ke desa-desa
VI.2.3 KESEHATAN LINGKUNGAN

i kin
g
b. Penyuluhan terkait dampak BAB yang 5 4 5 3 300 2
sembarangan
c. Mengajukan dana untuk mencukupi 4 4 3 4 192 4
sarana dan prasarana dalam
pembangunan jamban
d. Mengatur jadwal supervisis agar 4 4 4 4 256 3
masyarakat dapat ikut andil setelah
dilakukan CLTS
e. Mengajukan anggaran 3 3 4 4 144 5
f. Melakukan advokasi kepada pihak 3 3 4 3 108 6
puhak terkait untuk membuat aturan
untuk mengatur perjambanan
g. Soasialisasi terkait arisan jamban, 4 4 4 5 320 1

sehingga masyarakat tertarik untuk ikut
dalam arisan jamban
Kesehatan Lingkungan , yaitu:
61
a. Soasialisasi terkait arisan jamban, sehingga masyarakat tertarik untuk ikut dalam
arisan jamban
VI.2.4 GIZI
N Alternatif Solusi Masalah C A R L Nila Rankin
o i g
Membuat
a. kesepakatan / kepastian waktu 3 3 3 4 108 1
buka posyanduantara petugas dan kader
b. Menyusun jadwal posyandu di sesuaikan 3 3 3 4 108 2

dengan kader
c. Mengajukan dana untuk insentif bagi 3 2 2 3 36 8

kader yang aktif
d. Kader mengundang ibu balita untuk 3 3 2 3 54 7

datang ke posyandu
e. Melakukan sweeping pada balita yang 3 3 3 3 81 4

tidak datang ke posyandu
f. Advokasi sarana dan prasarana 2 2 2 3 24 11

posyandu masuk ADD
g. Melakukan tera dacin 3 2 2 3 36 9
h. Membuat kepastian / kesepakatan jadwal 3 3 3 4 108 3

dan waktu buka posyandu serta
mensosialisasikan kepada masyarakat
i. PPD bersama kader melakukan kegiatan 3 3 3 3 81 5

evaluasi posyandu setiap selesai
posyandu
j. Membuat inovasi kegiatan posyandu 2 2 2 3 24 12
k. Advokasi tambahan dana untuk kegiatan 2 2 2 3 24 13

posyandu ke desa
l. Meningkatkan sosialisasi tentang 3 3 3 3 81 6

manfaat posyandu kepada masyarakat
m. Koordinasi dengan toma, PKK, dan linsek 3 2 2 3 36 10

Gizi, yaitu:
a. Membuat kesepakatan / kepastian waktu buka posyandu antara petugas dan kader
VI.2.5PROMOSI KESEHATAN
N Masalah C A R L Nila Rankin
o i g
a. Transfer pengetahuan tentang UKBM 4 4 4 5 320 1
(Posketren) kepada PPD
b. Penyelenggaraan kalakarya poskestren 4 4 4 4 256 3
c. Monitoring pelaksanaan kegiatan 4 3 4 4 192 5
promkes melalui cek list PKP Promkes
d. Promkes menjadwalkan untuk sosialisasi 4 4 5 4 320 2
poskestren pada pengasuh ponpes
62
e. Promkes memfollow up poskestren pada 4 4 3 4 192 6
pengasuh pondok
f. Promkes berkoordinasi dengan PPD 4 4 3 5 240 4
untuk pembinaan posketren di
wilayahnya
g. Sosialisasi poskestren ke pengasuh 3 3 4 5 180 9
pondok
h. Advokasi posketren ke pengurus pondok 3 3 3 5 135 10
i. Penyusunan jadwal dan sistem 4 4 3 4 192 7
monitoring yang jelas
j. Menyusun jadwal dan MOU posketren 3 4 4 4 192 8
k. Promkes mengoptimalkan koordinasi 3 3 3 4 108 12
dengan PPD sehingga PPD bisa
menyampaikan ke linsek
l. Promkes dan PPD melakukan advokasi 3 3 3 5 135 11
untuk sarana dan prasaran yang
mendukung posketren

promkes, yaitu:
a. Transfer pengetahuan tentang UKBM (Posketren) kepada PPD

VI.2.6 PERKESMAS
NO PEMECAHAN MASALAH C A R L NILAI RANK
1. Melakukan penyuluhan perkesmas 4 4 2 2 64 3

di masyarakat
2. Menjalankan kegiatan perkesmas 3 5 3 4 180 1

secara rutin
3. Pengajuan dana 3 3 2 3 54 4
4 Pengadaan alat pemeriksaan 2 2 2 3 24 6

perkesmasdasar (CHN) di
Puskesmas Tempeh
5 Melakukan koordinasi dengan 4 4 2 3 48 5

petugas promkes dalam pengadaan
media penyuluhan
6 Petugas melakukan kunjungan 2 5 3 4 120 2

rumah lebih aktif
7 Mengadakan pelatihan perkesmas 1 2 2 3 12 7

kepada petugas

perkesmas, yaitu:
a. Menjalankan kegiatan perkesmas secara rutin
63
VI.2.7 PENGOBATAN/PELAYANAN
NO PEMECAHAN MASALAH C A R L NILAI RANK
1. Mengusulkan 1 tenaga apoteker 4 4 4 4 256 3

yang Diusulkan melalui dinas
kesehatan tahun 2017
2. Mengusulkan Petugas asisten obat 4 4 4 5 320 2

untuk melakukan pelatihan
pelayanan Kefarmasian yang
Diusulkan melalui dinas kesehatan
tahun 2017
3. Pengadaan Alkes Tahun 2017 4 5 5 5 500 1
4 Diusulkan Pengadaan ATK Tahun 3 5 4 3 180 4

2017

pengobatan/pelayanan, yaitu:
a. Pengadaan alkes tahun 2017
VI.2.8 PROGRAM PENGEMBANGAN

A. UPAYA KESEHTAN MATA
o i g
Petugas
a. a belum menjadwalkan 4 4 4 4 16 2
pemeriksaan mata rutin untuk
masyarakat
b. Tidak adae valuasi metode penyuluhan 3 3 3 3 12 5
c. Kurang tersedianya sarana dan 5 4 4 4 17 1

prasarana di puskesmas untuk
penanganan pasien dengan gangguan
penglihatan
d. Koordinasi petugas dengan tokoh 4 4 3 3 14 3

masyarakat masih kurang berlanjut
e. Belum ada anggaran untuk upaya 3 3 4 3 13 4

kesehatan mata
f. Lingkungan Masyarakat masih kurang 3 3 3 2 11 6
memahami pentingnya pemeriksaan
mata
g. Frekuensi pertemuan petugas lebih 5 4 4 1 10 7

banyak dengan pasien mata yang dating
ke puskesmas
program indera( mata ), yaitu:
64
a. Kurang tersedianya sarana dan prasarana di puskesmas untuk penanganan pasien
dengan gangguan penglihatan
b. Petugas belum menjadwalkan pemeriksaan mata rutin untuk masyarakat
c. Koordinasi petugas dengan tokoh masyarakat masih kurang berlanjut
d. Belum ada anggaran untuk upaya kesehatan mata
e. Tidak ada evaluasi metode penyuluhan
f. Lingkungan Masyarakat masih kurang memahami pentingnya pemeriksaan mata
g. Frekuensi pertemuan petugas lebih banyak dengan pasien mata yang dating ke
puskesmas
B. UPAYA KESEHATAN OLAHRAGA

NO ALTERNATIF PEMECAHAN MASALAH C A R L NIL RANK
AI
a. Melakukan koordinasi dengan
mengadakan pertemuan lintas sektor ( 3 3 3 4 108 1
guru olahraga )
b Membuat kesepakatan ttg cara /tehnik
. pemeriksaan kesegaran jasmani pada 2 3 2 3 36 4
anak sekolah
c Petugas membuat dan mengatur jadwal
. kegiatan secara tertulis yang di ketahui 3 3 2 3 54 3
dan disetujui oleh Kepala Puskesmas
d Petugasmelakukan sosialisasi kepada
. sekolah/guru olahraga melalui pertemuan 3 2 3 4 72 2
Linsek
e Petugasmelakukan advokasi kepada
. pihak sekolah untuk menyediakan sarana 2 1 1 3 6 6
yang dibutuhkan
f. Membuat kesepakataan ttg jadwal
pelaksaan pemeriksaan kesegaran 3 2 2 3 36 5
jasmani
upaya kesehatan olah raga, yaitu:
a. Melakukan koordinasi dengan mengadakan peretmuan lintas sektor ( guru olahraga )

C. UPAYA KESEHATAN JIWA
o i g
s. Petugas belum menjadwalkan 4 3 3 3 13 4
pembinaan kelompok masyarakat
t. Kurang tersedianya sarana dan 4 4 4 3 15 3
prasarana di puskesmas untuk
penanganan pasien gangguan jiwa
u. Koordinasi petugas dengan tokoh 4 4 3 3 10
masyarakat masih kurang berlanjut
v. Frekuensi pertemuan petugas lebih 5 5 5 4 19 1
banyak dengan pasien jiwa yang datang
kepuskesmas
w. Anggaran upaya kesehatan jiwa belum 4 4 4 4 12 5
ada
x. Lingkungan Masyarakat masih tabu 5 5 4 4 18 2
dengan kesehatan jiwa
65
VI.2.9 MANAJEMEN
A. Manajemen Operasional Puskesmas
o i g
Penerapan
a. manajemen puskesmas yang 3 3 3 3 81 1
benar sesuai
a. PMK no 44 Tahun 2016
b. Penyusunan SOP monitoring dan 3 3 2 2 26 5

evaluasi
Dari score diatasmakaditemukanprioritas alternatif pemecahan masalahdari

manajemen operasional puskesmas, yaitu:
a. Penerapan manajemen puskesmas yang benar sesuai PMK no 44 Tahun 2016
B. Manajemen Alat dan Obat

o i g
h. Pelatihan pelayanan kefarmasian oleh 4 3 3 4 144 6
petugas TTK
i. Menggunakan bahasa tubuh agar mudah 4 4 4 5 320 2
dimengerti pasien
j. Memberi pengertian pasien untuk sabar 4 4 4 5 320 3
k. Menyediakan brosur/ leaflet sebagai 4 4 5 5 400 1
sarana edukasi pasien
l. Penyuluhan obat kepada masyarakat 4 3 3 4 144 7
m. Pelatihan konseling bagi TTK 4 3 3 4 144 8
n. Merencanakan anggaran untuk leaflet 4 3 4 4 192 5
o. Penataan ruang obat 4 3 5 5 300 4
Dari score diatasmakaditemukanprioritas alternatif pemecahan masalahdari unit

pelayanan kefarmasian, yaitu:
b. Menyediakan brosur/ leaflet sebagai sarana edukasi pasien

c. Menggunakan bahasa tubuh agar mudah dimengerti pasien
D. Manajemen Ketenagaan
o i g
Mengikuti
c. pelatihan tentang kepegawaian 3 3 3 3 81 1
d. Orientasi tentang kepegawian 3 3 2 2 26 5
e. Pengusulan sarpras tahun depan 3 2 2 3 36 3
f. Menjadwal untuk menyusun uraian tugas 2 2 2 3 24 6
g. Mengikuti pelatihan tentang ke TU an 3 3 2 3 54 2
h. Membuat uraian tugas 3 2 2 2 24 7
i. Kurangnya sirkulasi udara 3 2 2 2 24 8
j. Penataan ruangan 3 2 2 2 24 9
Dari score diatasmakaditemukanprioritas alternatif pemecahan masalah dari

manajemen ketenagaan, yaitu:
a. Mengikuti pelatihan tentang kepegawaian
66
E. Pengolahan Barang/Aset
o i g
k. Sebaiknya pemegang program pengelola 4 3 3 3 108 4
aset sesuai dengan latar belakang
pendidikan
l. Mengajukan anggaran 4 4 4 4 256 1
m. Petugas bekerja sesuai tupoksi 4 3 4 3 144 3
n. Sosialisasi ke karyawan 4 4 3 4 192 2
penanggungjawab barang lebih
ditinggatkan

manajemen pengelolahan barang/aset, yaitu:
a. Mengajukan Anggaran
67
BAB VII
RENCANA USULAN KEGIATAN

A. KIA
TARGET PENANGGU JADWAL
UPAYA KEGIATAN SASARAN VOLUME INDIKATOR LOKASI
NO TUJUAN (What) (How NG JAWAB PELAKSANA BIAYA
KESEHATAN (How) (Whom) KEGIATAN KEBERHASILAN (When)
Much) (Who) AN (When)
A. KEGIATAN PRIORITAS MASALAH
1 KIA Kunjungan ke Meningkatkan Apras 769 anak PPD Januari - Cakupan APRAS 8 desa DAK
TK dan PAUD cakupan Desember paripurna tercapai
pelayanan 90%
kesehatan anak
prasekolah
B. KEGIATAN MAINTENANCE
2 DO K1-K4 Pendataan Meningkatkan Bumil 810 PPD Angka cakupan K1 DAK

Januari -
tercapai 8,1% sasaran K1 cakupan KI dan MENCAPAI 100%, 8 desa
Desember
dari taget >5% murni dan K4 K4 k4 MENCAPAI 95%
Meningkatkan Bumil 810 PPD Angka cakupan K1

Melaksanakan Januari -
cakupan KI dan MENCAPAI 100%, 8 desa
viciting point Desember
K4 k4 MENCAPAI 95%
Meningkatkan DAK
Kerja sama cakupan KI dan
K4 Angka cakupan K1
dengan Kader BPM dan Januari -
PPD MENCAPAI 100%, 8 desa
dan BPM untuk Kader Desember
k4 MENCAPAI 95%
pelaporan K1
Meningkatkan
Sweeping Angka cakupan K1
cakupan KI dan BPM dan Januari -
kunjungan bumil PPD MENCAPAI 100%, 8 desa
K4 Kader Desember
TM III k4 MENCAPAI 95%
Optimalisasi Meningkatkan Angka cakupan K1

BPM dan Januari -
kantong cakupan KI dan PPD MENCAPAI 100%, 8 desa
Kader Desember
persalinan K4 k4 MENCAPAI 95%
68
Semua bumil 2or x DAK

DO K1-K4 Pemantauan 142ssrn x 1kl
Resti dipantau Januari- 100% bumil Resti
tercapai 8,1% bumil Resti oleh Bumil 162 orang Bikor,PPD 8 desa
dan ditangani Desember Ditangani
dari taget >5% bidan Wilayah
oleh NAKES
Semua Bikor, Swadaya

Rujukan Dini Mencegah 4 Bumil Kasus RDB Pemegang
Kasuistis Semua Kasus RDB 8 desa
Berencana terlambat Komplikasi Progam,
PPD
Toma, 40 orang Promkes, DAK

Konsolidasi P4K Jejaring rujukan Kader, Bikor 40or x 1kl Mei 8 desa
Linsek
Semua bufas resti 24 orang Bikor, PPD 2or x 24 ssrn

Kunjungan Januari- 100% bufas resti
dipantau dan Ibu Nifas x 3kl 8 desa
rumah nifas resti Desember ditangani
ditangani
Meningkatkan DAK
Kunjungan Ibu pelayanan nifas Januari-
Ibu Nifas 782 orang Bikor,PPD Bufas tercapai 97% 8 desa
Nifas lengkap sesuai Desember
standart
Semua ibu yg DAK

mempunyai anak ibu balita
Januari- Bayi paripurna
Kelas ibu balita usia 0-12 bulan (0-12 700 bayi Bikor,PPD 8 desa
Desember Tercapai 90%
mengikuti kelas bulan)
ibu balita
Semua neonatus 2or x 32 ssrn DAK

Pemantauan resti dipantau dan x 3kl Januari- Semua bayi resti
Bayi resti 105 bayi Bikor,PPD 8 desa
Neonatus Resti ditangani oleh Desember ditangani
NAKES
Semua Bayi Resti 2 or x 8 ds x DAK

Pemantauan Dipantau dan 3 kl Januari- 100% bayi Resti
Bayi Resti 109 Bayi Bikor,PPD 8 desa
Bayi Resti ditangani oleh Desember tertangani
NAKES
69
DAK
Melacak kematian Desa yg
Pelacakan Semua kematian
Neonatal ada 3 or x 8 ds x Januari-
kematian Kasuistis Bikor,PPD tercatat dengan 8 desa
termasuk otopsi kematian 6 kl Desember
Neonatal OVP
verbal neonatus
Swadaya
Meningkatkan
Pembinaan April, Agustus, Semua kader yang
pengetahuan Kader 8 desa Bikor, PPD 8 desa
kader November aktif dibina
kader
C. KEGIATAN KEBUTUHAN MASYARAKAT
3 Ibu hamil DAK

Survey Meningkatkan 100% ibu hamil ikut
Promkes, 2or x 8ds x Januari -
Kebutuhan Kelas Ibu Hamil pengetahuan 810 orang kelas ibu dan 98% 8 desa
Kader 3kl Desember
Masyarakat bumil terlayani paripurna
Pemeriksaan ibu hamil dan ibu Ibu hamil Bumil 810 Bikor Januari - Bumil tercapai DAK
dan bersalin dan Ibu orang, ,penanggung Desember 98%, Bulin tercapai
pemantauan ibu mendapatakan pasca salin Bulin pasca jawab 95% 8 desa
hamil dan ibu pelayanan salin 782 program,
pasca salin paripurna orang
Dilaksankannya Ibu mendapatkan Ibu yang Bikor Januari - 80% dilayani DAK
Anc terpadu ANC terpadu berkiuunjun ,penanggung 6or x 8ds x Desember dengan ANC
jemput bola g ke jawab terpadu 8 desa
3kl
Puskesmas program,
Pemasangan Semua rumah Ibu Hamil 810 orang Bikor Januari - 80% rumah bumil Swadaya
stiker P4K di bumil terpasang ,penanggung Desember terpasang stiker
rumah ibu hamil stiker P4K jawab P4K 8 desa
program,
PPD
70
Survei Pemantauan Semua bayi Januari - Bayi paripurna DAK

kebutuhan Kesehatan Bayi mendapatkan 2or x 8ds x 4 Desember Tercapai 90%
Bayi 700 bayi Bikor, PPD 8 desa
masyarakat Paripurna pelayanan kl
paripurna
Pemeriksaan Semua bayi dan 8 desa Semua bayi dan Swadaya

SDIDTK pada balita mendapat balita terlayani
Bayi dan
bayi dan balita pelayanan 3701 anak PPD paripurna 8 desa
Balita
di Posyandu, TK SDIDTK
dan Paud
D. KEGIATAN INOVASI
4 Posyandu Pelayanan Meningkatkan 8 desa Swadaya

masuk sekolah posyandu di TK cakupan
dan PAUD pelayanan apras
paripurna
Ruang ramah Pelayan anak meningkatkan bayi,balita Bikor Selasa di tiap 80 % TK Puskesmas DAK
anak sehat cakupan pelayan ,apras ,penanggung minggu berpartisipasi
bayi,balitadan jawab
apras paripurna program,
E. SARPRAS
5 Analisa Pelatihan transfer ilmu Bidan 13 bidan Bidkor Bidan sudah Puskesmas Swadaya
Management tenaga bidan belum kompeten
belum kompeten kompeten
Pengajuan Standarisasi alat KIA Bidan Kit Kapus standarisasi alat Ruang DAK
peralatan KIA mobil Bersalin
yang kurang
Monev dan Tertib Ponkesdes, Semua Ponkesdes,

supervisi adsminitrasi dan Pustu pustu dan Pustu
fasilitatif kelengkapan ponkedes
sarana prasarana sudah
serta kinerja disupervisi
petugas fasilitatif
71
B. KB
UPAYA PENANGGUNG VOLUME JADWAL

NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET LOKASI BIAYA
KESEHATAN JAWAB KEGIATAN PELAKSANAAN
1 KB Mengadakan Meningkatkan PUS 10 % dari Koordinator KB 2x pertahun Januari sampai Puskesmas Swadaya
pelayanan KB pencapaian aseptpr jumlah PUS dengan
dengan sistem KB baru ikut KB Desember
jemput bola ke desa-
desa
Kelas UNMED Ibu 4T ikut KB Ibu RESTI Semua ibu Koordinator KB 2x pertahun Maret dan 8 Desa Dana
NEED 4T/ 132 RESTI 4T Desember Desa
orang ikut KB
Penyuluhan MKJP Meningkatkan ibu Nifas dan 810 Orang Koordinator KB 3x pertahun Februari, Mei 8 Desa Dana
pada BUFAS/Pasca aseptor MKJP pada ibu hamil dan Agustus Desa
Salin bufas/pasca salin
Kunjungan Rumah PUS KB DO ikut KB PUS KB DO 100% PUS Koordinator KB 2x pertahun Maret dan 8 Desa BOK
PUS KB DO KB DO ikut Desember
KB
72
C. GIZI
JADWA KEBUTUHAN SUMBER DAYA
UPAY
PENANGG L INDIKATOR SUMBE
A SASA MITRA
NO KEGIATAN TUJUAN TARGET UNG LOKASI PELAK KEBERHASI R
KESEH RAN KERJA
JAWAB SANAA DANA ALAT TENAGA LAN DANA
ATAN
N
5 GIZI Penyuluhan Meningkatk Kader 59 Pelaksana Linprog, Posyan Tiap Transport Lembar balik, Pengelola Meningkatny DAK
MASY Posyandu an dan posyandu Gizi Linsek : du Bulan petugas leaflet, ATK Program a
ARAKA pengetahua masya KIA, Promkes, pengetahuan
T n kader dan rakat Promkes, Program masyarakat
masyarakat Imunisasi, Gizi, akan
tentang posyandu, Program KIA, pentingnya
kesehatan Desa, Program posyandu
dan Kecamatan Imunisasi sebesar 75
pentingnya %
posyandu
Sweping Meningkatk Kader 59 Pelaksana PPD, Kader Wilayah Tiap Transport Timbangan, Program gizi, Meningkatny ADD
balita yang an cakupan posyandu Gizi posyandu Posyan Bulan petugas metelin, ATK PPD, Kader a cakupan
tidak hadir D/S di du (kader) Balita
Posyandu Ditimbang
sebesar 85
%
Pengadaan Meningkatk Balita 59 Pelaksana PPD, Kader Posyan Tiap Pembelia - Program gizi, 85% Balita Swaday
Door Prize an cakupan di posyandu Gizi posyandu du Bulan n Barang PPD, Kader datang dan a
D/S di wilaya ditimbang di
Posyandu h posyandu
Posya
ndu
Pemberian Meningkatk Balita 59 Pelaksana PPD, Kader Posyan Januari- Pembelia Alat masak Program gizi, Pengetahuan
PMT an posyandu Gizi posyandu du Desemb n bahan dan alat saji PPD, Kader ibu balita
Penyuluhan pengetahua er PMT meningkat 30
berupa n ibu balita %
makanan tentang
lokal makanan
sehat
73
JADWA
UPAY KEBUTUHAN SUMBER DAYA
PENANG L INDIKATOR SUMBE
A SASA MITRA
NO KEGIATAN TUJUAN TARGET GUNG LOKASI PELAK KEBERHASI R
KESEH RAN KERJA
JAWAB SANAA DANA ALAT TENAGA LAN DANA
ATAN
N
GIZI PMT Meningkatk Bumil 100 % Pelaksan PPD, Kader Desa Maret- Pembelian Alat Program gizi, Meningkatny APBD
MASY Pemulihan an BB KEK Bumil a Gizi posyandu Novemb PMT Antropome PPD, Kader a BB dan
ARAKA untuk Bumil Bumil KEK, KEK er Pemulihan tri, ATK LILA Bumil
T KEK mencegah KEK serta
BBLR, Menurunnya
mencegah cakupan
AKI dan BBLR
AKB sebesar < 5
%
Meningkatk Ibu 8 desa Pelaksan Linprog, Desa Maret- Transport Laptop, Pengelola Cakupan ASI DAK
Penyuluhan an Menyu a Gizi Linsek : KIA, Novemb Petugas dan LCD, ATK, Program Eksklusif
ASI pengetahua sui Promkes, er konsumsi alat peraga Promkes, meningkat
Eksklusif n PPD, KP- Program sebesar 70
masyarakat ASI, Desa, Gizi, %
tentang ASI Kecamatan Program KIA,
Eksklusif PPD, KP-ASI
Monitoring Mendapatk Anak 1Sekolah/ Pelaksan PPD, UKS Sekolah Oktober Transport Iodium Gizi, UKS, Meningkatny APBD
Garam an data Sekola desa a Gizi Petugas Test, ATK PPD a cakupan
tentang RT h SD Desa dengan
yang garam
menggunak beryodium
an Garam baik sebesar
Beryodium 90 %
Survei Mendapatk Ruma 22 RT di Pelaksan PPD, Kader Desa Oktober Transport Kuesioner, Program gizi, APBD
Kadarzi an data h tiap desa a Gizi posyandu Petugas Iodine PPD, Kader
keluarga tangga Test, ATK
sadar gizi
di masing-
masing
desa untuk
pemetaan
Kadarzi
74
JADWA KEBUTUHAN SUMBER DAYA
Uapay
PENANG L INDIKATOR SUMBE
a SASA MITRA
NO KEGIATAN TUJUAN TARGET GUNG LOKASI PELAK KEBERHASI R
keseha RAN KERJA DANA ALAT TENAGA
JAWAB SANAA LAN DANA
tan
N
Konsultasi Meningkatk Pasien 100 % Pelaksan KIA, Poli Puskes Tiap Pembelian Alat Pelaksana 60% dari APBD
gizi Rawat an pasien a Gizi umum, mas Bulan barang antropomet gizi, petugas kunjungan
Inap dan pengetahua gangguan laborat, ri, lembar rawat inap pasien
GIZI Rawat n kepada gizi dan rawat inap balik, mendapat
MASY Jalan pasien agar degenerat leaflet, alat konsultasi
ARAKA dapat if peraga gizi
T melakukan (food
dietnya model),
dengan ATK
benar
Pelacakan Mengetahui Balita 8 desa Pelaksan PPD, Kader Desa Maret Transport Alat Program gizi, 100 % DAK
/ secara Gizi a Gizi posyandu dan Petugas Antropome PPD, Kader balita Gizi
Surveillanc langsung Buruk Septem tri, ATK Buruk
e Balita keadaan yang ber pernah di
Gizi Buruk balita Gizi ditemu kunjungi
Buruk yang kan
ditemukan bulan
lalu
PMT Meningkatk Bayi/B 100% Pelaksan PPD, Kader Desa Maret- Pembelian Alat Program gizi, Meningkatn APBD
Pemulihan an Status alita Balita a Gizi posyandu Novemb PMT Antropome PPD, Kader ya Status
pada Balita Gizi Balita Gizi sangat er Pemulihan tri, ATK Gizi
buruk kurus dan Bayi/Balita
(Sang kurus gizi Buruk
at (BB/TB) (Z-Score)
Kurus
dan
kurus)
Promosi Mempromo Busui, 8 desa Pelaksan Linprog, Desa Maret- Transport Laptop, Pengelola Cakupan DAK
ASI sikan Bumil a Gizi Linsek : KIA, Novemb Petugas dan LCD, ATK, Program ASI
Eksklusif tentang ASI Promkes, er konsumsi alat peraga Promkes, Eksklusif
Eksklusif PPD, KP- Program Gizi, meningkat
ASI, Desa, Program KIA, sebesar 70
Kecamatan PPD, KP-ASI %
75
JADWA
KEBUTUHAN SUMBER DAYA INDIKATO
Upaya PENANG L SUMBE
SASA MITRA R
NO keseha KEGIATAN TUJUAN TARGET GUNG LOKASI PELAK R
RAN KERJA KEBERHA
tan JAWAB SANAA DANA
DANA ALAT TENAGA SILAN
N
GIZI Meningkatk Distrib 8 Desa Pelaksan PPD Desa April-Juli Transport Laptop, Gizi, PPD Meningkatn
MASY Pembinaan an utor a Gizi Petugas dan LCD, ATK, ya cakupan
ARAKA distributor pengetahua garam konsumsi Iodine Test Desa
T garam n distributor dengan
garam garam
tentang beryodium
garam baik
beryodium sebesar 90
%
D. KEGIATAN INOVASI
Posyandu Meningkatk Siswa 8 Desa Pelaksana PPD, Kader Sekolah Tiap Transport Alat Gizi, UKS, 80 % TK
masuk an cakupan PAUD Gizi posyandu PAUD Bulan Petugas Antropome PPD, Kader berpartisipasi
sekolah D/S dan dan TK tri, ATK
TK
76
D. KESLING
UPAYA PENANGG JADWAL KEBUTUHAN SUMBER DAYA INDIKATOR SUMB

N SASAR TARG MITRA LOKA
KESEHAT KEGIATAN TUJUAN UNG PELAKS KEBERHASILA ER
O AN ET KERJA SI
AN JAWAB ANAAN DANA ALAT TENAGA N DANA
1 kesehatan Soasialisasi terkait Meningkatkan masyara 8 desa Pelaksana Linprog, desa April-Juli Transport Lemb Pengelol Meningkatnya DAK
lingkunga arisan jamban, minat kat kesling Linsek : , petugas ar a partisipasi
n sehingga masyarakat masyarakat Promkes, balik, Program masyrakat
tertarik untuk ikut untuk ikut andil Desa, leaflet, Promkes, dalam arisan
dalam arisan jamban dalam arisan Kecamatan ATK Program jamban 75 %
jamban kesling,
Penyuluhan terkait Meningkatkan masyara 8 desa Pelaksana Linprog, desa april-juli Transport Lemb Pengelol Meningkatnya ADD
dampak BAB yang pengetahuan kat kesling Linsek : , petugas ar a pengetahuan
sembarangan masyarakat Promkes, (kader) balik, Program masyarkat
terkait dampak Desa, leaflet, Promkes, terkait dampak
BAB Kecamatan ATK Program dari BAB
sembarangan kesling, sembarangan
agar dapat kader 8 desa pelaksana kader, Desa tiap bulan transport ATK Program Meningkatnya DAK
melakukan kesling masyarakat petugas gizi, PPD, BB dan LILA
- Mengatur jadwal
supervisi dan , desa Kader Bumil KEK serta
supervisis agar
masyarakat Menurunnya
masyarakat dapat
dapat cakupan BBLR
ikut andil setelah
melakukan sebesar < 5 %
dilakukan CLTS
tindak lanjut
setelah CLTS
untuk desa 8 pelaksana linsek : desa maret- program terdapat APBD

Melakukan advokasi
membuat desa, kesling desa, november kesling, peraturan yang
kepada pihak puhak
peraturan kecamtan desa mengatur terkait
terkait untuk
terkait aturan perjambanan
membuat aturan
dalam
untuk mengatur
mengatur
perjambanan
perjambanan
77
E. PROMKES
Jadwal Tanggun Kebutuhan Sumber Daya

Tujuan Target Sumb
Prioritas Penyebab Solusi Kegiatan Sasaran Lokasi Pelaksa g Tenaga Indikator
Pemecahan (How er
Masalah Masalah (Why) Terpilih (How) (Whom) (Where) naan Jawab Dana Alat (orang) keberhasilan
(What) much) Biaya
(When) (Who)
1. Jumlah MANUSIA
pembinaa - Pembagian - Transfer - Kalakarya - Meningkatk - PPD - 100 % - Puskesm - Maret Promkes 720.000 - Laptop - PPD - Tiap desa -
n tugas dengan pengetahu Poskestren an - Lintas PPD as - Layar - Lintas yang
PPD untuk an tentang pengetahua program LCD program memiliki
poskestre
poskestren UKBM n PPD akan - ATK Ponpes,
n masih (Posketren UKBM Poskestren
belum optimal
22 % dari ) kepada khussusnya jm berjalan
target 26 PPD poskestren minimal 1
% - Penyeleng poskestren
garaan
kalakarya - Pembagian - PPD - Februari Promkes 1.350.0 - Blanko - PPD -
poskestren blanko dan - Mengetahui - 9 Blanko - Ponkesd 00 ceck list - 9 Blanko
- Monitoring target PKP dan terbagi ke es dan target
pelaksana Promkes mempermu PPD PKP terbagi
an - Penjadwala dahmonitori - Terbentuk di 9 desa
kegiatan n ng jadwal - Jadwal
promkes monitoring Perkemban monitorin monitoring
melalui gan g promosi terbentuk
cek list pelaksanaa kesehata -
PKP n promosi n
Promkes kesehatan
MESIN (UKBM) - Promkes Maret Promkes - ATK - Promke
- Belum ada - Menyusun - PPD - s - Poskestren
sosialisasi Jadwal Terbentu - Ponpes - PPD terbentuk di
poskestren kegiatan Meningkatk k jadwal, terpilih - Lintas 1 ponpes
pada ponpes - Promkes pembinaan an KAK, program
menjadwal posketren ketertiban pembina -
- Belum ada kan untuk dalam an
anggaran untuk
sosialisasi pelaksanaa poskestre
poskestren
poskestren n dan n
pada monitoring
pengasuh kegiatan
ponpes
- Promkes
memfollow -
up
78
poskestre PPD Tiap Promkes - ATK
n pada - Berkoordin bulan - - Tenaga
pengasuh asi dengan Puskesm kesehata
pondok PPD as n
- Promkes (minlok 1 x/bln
berkoordin bulanan) Meningkatk
asi an
dengan kerjasama - Santri - Februari Promkes - Laptop - Terbentuk BOK
PPD untuk dan 8.800.00 - Layar poskestren
pembinaa - Pembina kelancaran 0 LCD - PPD di ponpes
n an pembentuka - 1 ponpes - Ponpes - Cek list terpilih
posketren poskestr n terpilih - ATK
di en poskestren
wilayahny (peningk
a atan - Pengasu - Juli Promkes - Laptop -
- Sosialisasi kopetens - Meningkatk h, - Layar - MMPP
poskestre i santri an Toma,pe 2.750.00 LCD - PPD terlaksana
n ke husada) pengetahua ngelola - 1 x/tahun - Ponpes 0 - ATK 1x/tahun
pengasuh - Penggal n dan ponpes,
pondok angan ketrampilan santri
- Advokasi dukunga santri akan
posketren n kesehatan
ke masyara Maret Promkes - ATK -
METODE pengurus kat - - Promkes - Poskestren
- Jadwal dan pondok (MMPP) Meningkatk - Promke terbentuk di
Sistem an Terbentu - Ponpes - s 1 ponpes
monitoring pengetahua k jadwal, terpilih - PPD
pembinaan n, peran KAK, - Lintas
belum tersusun - Menyusun serta lintas pembina program
secara jelas Jadwal sektor akan an
- Frekuensiperte kegiatan poskestren poskestre -
muan petugas pembinaan n
lebih banyak - Penyusuna posketren
dengan n jadwal - Membuat Meningkatk
pengelola dan sistem MOU an
pondok yang monitoring Poskestren ketertiban
ditunjuk yang jelas dalam
pengasuh - Menyusun pelaksanaa - Maret Promkes - ATK
jadwal dan n dan - Promkes - Poskestren
MOU monitoring - PPD terbentuk di
UANG posketren kegiatan - Puskesm - - Promke 1 ponpes
as s
- Belum ada Terbentu - PPD
sosialisasi
- Menyusun k jadwal, - Lintas
poskestren
79
pada ponpes Jadwal KAK, program
kegiatan pembina
pembinaan an
- Promkes posketren poskestre
menjadwal n Tiap Promkes - Leaflet
kan untuk - Tenaga bulan - Terlengkapi
sosialisasi Meningkatk Kesehata nya sarana
LINGKUNGAN poskestre an n - dan
-Informasi n pada ketertiban - Puskesm - Tenaga prasarana
tentang pengasuh dalam as kesehat kesehatan
posketren dan ponpes - Pertemuan pelaksanaa an
advokai linsek minolakarya n dan - 1x/bln
kurang bulanan monitoring
- Lingkungan kegiatan - Promkes - Laptop
dan suasana - Promkes -Juli - PPD - Layar
poskestren mengopti - Pengasu LCD - MMPP
kurang malkan h, Toma, - - ATK terlaksana
memadai koordinasi Santri 1x/tahun
dengan - Ponpes - PPD
PPD - Penggal Meningkatk
sehingga angan an 1x/tahun
PPD bisa dukunga kerjasama
menyamp n dan
aikan ke masyara kelancaran
linsek kat pembentuka
- Promkes (MMPP) n
dan PPD poskestren
melakuka
n advokasi
untuk
sarana
dan Meningkatka
prasaran n
yang pengetahua
mendukun n, peran
g serta lintas
posketren sektor akan
poskestren
80
F. OBAT
SUMBER
UPAYA PENANG JADWAL KEBUTUHAN SUMBER DAYA
N KEGIAT SASARA TARGE MITRA INDIKATOR DANA
KESEHATA TUJUAN GUNG LOKASI PELAKS
O AN N T KERJA KEBERHASILAN
N JAWAB ANAAN
DANA ALAT TENAGA
Laporan Pengad Pembuatan Masyarak Kepatuh Tenaga promkes Puskesm Rp. leaflet/ pejabat Kepatuhan pasien jkn
hasil aan leaflet/ at an akan teknis as 1.500.00 brosur pengadaan tentang aturan
pencapaian leaflet/ brosur yang minum kefarmasi 0 obat barang pakai obat
kegiatan brosur berisi tentang obat an meningkat
obat sebagai meningk Masyarakat paham
media at dan mengerti
edukasi DAGUSIBU obat
kepada
masyarakat
Laporan Pelayan pasien dapat Pasien, informas Tenaga tenaga Puskesm setiap pasien sudah
hasil an memahami keluarga i yang teknis kesehata as hari paham dengan KIE
pencapaian informas cara pasien, diberika kefarmasi n lain yang disampaikan
kegiatan i obat penggunaan tenaga n sesuai an oleh petugas,
obat yang kesehata SOP angka jumlah
benar, dosis n lain pasien sakit
pakai obat, menurun
serta cara
penyimpanan
obat yang
benar
validasi petugas ppd dan pemberi Tenaga promkes pustu 3 kali petugas paham
ke pustu memahami perawat an obat teknis , bidan, dan cara pemberian
polindes cara desa yang kefarmasi gizi, poskesd obat yang rasional ,
pemberian rasional, an imunisas es dan administrasi
obat yang administ i obat yang benar
benar dan rasi obat
administrasi yang
obat yang benar
benar
81
N KEGIAT SASARA TARGE MITRA INDIKATOR SUMBER
O AN N T KERJA KEBERHASILAN DANA
N JAWAB ANAAN
DANA ALAT TENAGA
jadwal pengada agar pasien Masyarak pasien Tenaga puskesm setiap Rp. banner pejabat masyarakat sudah jkn
pelayanan an mengetahui at tahu teknis as hari 100.000 pengadaan tahu dan paham
banner jadwal dan kefarmasi barang jam bukapelayanan
yang pelayanan mengert an dipuskemas
berisi dipuskesmas i jam tempeh
tentang tempeh buka
jam pelayan
pelayan an yang
an di ada
puskes dipuske
mas smas
tempeh
Laporan Pelayan pasien dapat Pasien, informas Tenaga tenaga Puskesm setiap pasien sudah
hasil an memahami keluarga i yang teknis kesehata as hari paham dengan KIE
pencapaian informas cara pasien, diberika kefarmasi n lain yang disampaikan
kegiatan i obat penggunaan tenaga n sesuai an oleh petugas,
obat yang kesehata SOP angka jumlah
benar, dosis n lain pasien sakit
pakai obat, menurun
serta cara
penyimpanan
obat yang
benar
82
N KEGIAT SASARA TARGE MITRA INDIKATOR SUMBER
O AN N T KERJA KEBERHASILAN DANA
N JAWAB ANAAN
DANA ALAT TENAGA
E. SARPRAS
sarana dan pengada pengadaan alat tersedia kamar Rp. blender pejabat tersedianya mesin jkn
prasarana an mesin nya obat 1500.00 obat, pengadaan blender obat,
mesin blenderobat, mesin 0, Rp. timbang barang timbangan obat
blender timbangan blender 1550.00 an obat, dan alat ukur
obat, obat dan alat obat, 0, Rp. alat kelembapan
timbang ukur timbang 150.000 kelemba
an obat kelembapan an obat pan
dan alat ruang dan alat
ukur ukur
kelemba kelemba
pan pan
sarana dan Pengad obat narkotik alat tersedia gudang rp. lemari pejabat terpenuhinya jkn
prasarana aan psikotropik nya obat 1,600,00 narkotik pengadaan standart
lemari tersimpan lemari 0 psikotro barang penyimpanan obat
narkotik baik dilemari narkotik pik narkotik dan
dan khusus yang dan psikotropik
psikotro terbuat dari psikotro
pik kayu/besi pik
yang
mempunyai
pintu ganda
serta terkunci
rapat, kunci
hanya bisa
dipegang
oleh kapus
dan petugas
obat
83
N
O UPAYA PENANG JADWAL KEBUTUHAN SUMBER DAYA
KEGIAT SASARA TARGE MITRA INDIKATOR SUMBER
AN N T KERJA KEBERHASILAN DANA
N JAWAB ANAAN
DANA ALAT TENAGA
sarana dan penataa kenyamanan kamar terpenu kamar rp. wastafel pejabat terpenuhinya jkn
prasarana n ruang pelayanan obat hinya obat 750,000 pengadaan standart ruang obat
obat dan diruang obat, standart barang
pembuat menjaga ruang
an sterilisasi alat obat
wastafel dan petugas
sarana dan pengada menjaga kamar terpenu kamar rp. ac pejabat terpenuhinya jkn
prasarana an ac kualitas obat obat hinya obat 2,000,00 pengadaan standart ruang obat
standart 0 barang
ruang
obat
sarana dan pengada menjaga kamar terpenu kamar rp. ac pejabat terpenuhinya jkn
prasarana an ac kualitas obat obat hinya obat 2,000,00 pengadaan standart ruang obat
standart 0 barang
ruang
obat
sarana dan pengada menjaga gudang terpenu gudang rak obat pejabat terpenuhinya jkn
prasarana an rak kualitas obat obat hinya obat pengadaan standart gudang
obat standart barang obat
gudang
obat
84
N
N JAWAB ANAAN
DANA ALAT TENAGA
sarana dan pengada obat narkotik alat tersedia kamar rp. lemari pejabat terpenuhinya jkn
prasarana an psikotropik nya obat 1,000,00 narkotik pengadaan standart
lemari tersimpan lemari 0 psikotro barang penyimpanan obat
narkotik baik dilemari narkotik pik narkotik dan
psikotro khusus yang dan psikotropik
pik d terbuat dari psikotro
kamar kayu/besi pik
obat yang
mempunyai
pintu ganda
serta terkunci
rapat, kunci
hanya bisa
dipegang
oleh kapus
dan petugas
obat
sarana dan pengada menjaga terpenu kamar rp. lemari pejabat terpenuhinya jkn
prasarana an kualitas obat hnya obat 1,000,00 obat pengadaan standart kamar
lemari standar 0 barang obat
obat gudang
untuk tb obat
85
N
N JAWAB ANAAN
DANA ALAT TENAGA
sarana dan pengada untuk Ruang dapat petugas kamar setiap Rp. speaker pejabat pasien
prasarana an meningkatka obat member kamar obat hari 3.000.00 pengadaan mendapatkan
pengera n pelayanan puskesm ikan obat 0 barang informasi yang
s suara mutu as informas tepat dan jelas
puskesmas i yang
tepat
dan
jelas ke
pasien
sarana dan pengada rp. plastik pejabat terpenuhnya

prasarana an 9,000,00 obat, pengadaan pelayanan obat ke
plastik 0 pengad barang masyarakat
obat, aan
pengada kertas
an puyer,
kertas kertas
puyer, resep,
kertas kartu
resep, stok,
kartu etiket
stok,etik
et
86
N
N JAWAB ANAAN
DANA ALAT TENAGA
F. Sumber Daya Manusia
Kepegawaia Pengus untuk Ruang terpenu RP. Apoteker terpenuhnya diusulkan

n ulan 1 meningkatka obat hnya 24.000.0 standart ke dinkes
Apoteke n pelayanan puskesm standar 00 kepegawaian di
r mutu as kepega kamar obat
dipuske puskesmas waian 1
smas apaotek
er 1
TTK
kompetensi Pelatiha meningkatka tenaga petugas rp. laptop, Pelatih terpenuhnya diusulkan
petugas n n kompetensi teknis farmasi 2.000.00 LCD, pelayanan standart ke dinkes
petugas dan kefarmasi mempu 0 fotokopi kefarmasian kompetensi
farmasi kemampuan an nyai materi, di petugas farmasi
tentang petugas kompete ATK puskesmas
pelayan farmasi nsi
an dalam tentang
Kefarma prlayanan pelayan
sian di obat an
puskes kefarma
mas sian di
puskes
mas
87
G. GIGI DAN MULUT
KEBUTUHAN SUMBER DAYA INDIKAT

UPAYA JADWAL SUMB
OR
NO KESEHAT KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET LOKASI PELAKSANAA ER
KEBERH
AN N DANA ALAT TENAGA DANA
ASILAN
sonde halfmoon(10
pengadaan Memenuhi
buah),sonde lurus(10 buah),
tambahan kekurangan terpenuhi
kaca mulut(10 buah),pinset
GIGI DAN peralatan kebutuhan nya
Puskesmas dental(10 buah) tang cabut JKN
MULUT gigi untuk peralatan gigi peralatan
anak RB anterior (5 buah),
kegiatan luar untuk kegiatan di poli gigi
tang cabut anak RA anterior(5
gedung luar gedung
buah)
Penyuluhan meningkatkan
kesehatan pengetahuan Memenuh
GIGI DAN Masyarakat Januari - transport Dokter
gigi dan kesehatan gigi 35% Posyandu Model gigi, sikat gigi, poster i target 35 BOK
MULUT desa Desember petugas Gigi
mulut di dan mulut pada %
posyandu masyarakat
Penyuluhan
meningkatkan Siswa/siswi
kesehatan
pengetahuan Taman
gigi dan Memenuh
kesehatan gigi Kanak- Januari - transport Dokter
mulut di 100% TK Model gigi, sikat gigi,poster i target BOK
dan mulut pada kanak se Desember petugas Gigi
Taman 100 %
siswa Taman kecamatan
Kanak-
Kanak-kanak Tempeh
kanak
88
KEBUTUHAN SUMBER DAYA INDIKAT
UPAYA JADWAL SUMB
OR
KESEHAT KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET LOKASI PELAKSANAA ER
KEBERH
AN N DANA
DANA ALAT TENAGA ASILAN
NO
meningkatkan
Siswa/siswi
Sikat gigi kemampuan memenuh
GIGI DAN SD/MI se model gigi, sikat gigi, pasta Dokter
massal pada siswa sikat gigi 100% SD/MI november konsumsi i target BOK
MULUT kecamatan gigi,poster Gigi
siswa SD/MI yang baik dan 100 %
Tempeh
benar
SD/MI di
Perawatan Memberi wilayah memenuh
Januari - transport alat dasar, alat tumpat, tang Dokter
gigi pada pelayanan gigi kerja 100% SD/MI i target BOK
Desember petugas cabut, tampon, kapas, alkohol Gigi
SD/MI pada SD/MI Puskesmas 100 %
Tempeh
Meningkatkan Siswa SD
Perawatan
cakupan kelas 3-5 di
gigi poster, model gigi, sikat gigi,
jumlah siswa wilayah Januari - transport Dokter Memenuh
paripurna 60% SD/MI alat dasar, alat tumpt, tang BOK
yang mendapat kerja Desember petugas Gigi i target 60
pada siswa cabut, kapas alkohol
perawatan gigi Puskesmas %
SD/MI
paripurna Tempeh
meningkatkan Dokter
Puskesmas
cakupan ibu Gigi,
Tempeh Memenuh
ANC hamil yang Januari - transport alat dasar, alat tumpat,alat Dokter
Ibu hamil 40% dan i target 40 BOK
TERPADU mendapat Desember petugas skaling Umum,
PUSTU %
perawatan petuga
POLINDES
kesehatan gigi lab, bidan
C. KEGIATAN INOVASI
pencegahan
gigi
karies gigi
mencegah permanen gigi yang
fissure poli gigi alat dasar, alat tumpat, bahan angka
GIGI DAN terjadinya gigi yang masih belum Januari - dokter
sealent, dan puslesms fissure sealent, LC,brush, karies JKN
MULUT karies pada belum terkena Desember gigi
topical tempeh bahan topical aplication fluor menurun
gigi yang sehat terkena karies
aplication
karies gigi
fluor
89
INDIKAT
UPAYA JADWAL KEBUTUHAN SUMBER DAYA SUMB
OR
KEBERH
AN N DANA
DANA ALAT TENAGA ASILAN
D. SARANA DAN PRASARANA ( ALAT DAN BAHAN POLI GIGI BELUM MEMENUHI STANDAR )
enamel aces cutter,Eksavator

Berbentuk Sendok Ukuran
Besar (Spoon Excavator
Large), Hatchet,Batu Asah,
Klem/Pemegang Jarum Jahit ,
Jarum exterpasi, Jarum K-File
(15-40), Jarum K-File (45-80),
Pengajuan Mikromotor dengan Straight
untuk
usulan dan Contra
memenuhi
peralatan Angle Hand Piece (Low
peralatan dan Terpenuhi
dan bahan Tenaga Speed Micro Motor
GIGI DAN bahan Puskesmas nya alat
kedokteran manajemen portable), Penahan Lidah, JKN
MULUT kedokteran gigi Tempeh dan
gigi sesuai puskesmas Periodontal Probe, Tang
yang sesuai bahan
dengan molar susu rahang atas,
standart
standart Skalpel, Mata Pisau Bedah
puskesmas
puskesmas (Besar), Skalpel, Mata Pisau
Bedah (Kecil), Skalpel,
Tangkai Pisau Operasi,
Lampu Spiritus Isi 120 cc,
Needle Destroyer,Toples
Pembuangan Kapas (50 x 75
mm)
90
H. INDERA
UPAYA JADWAL KEBUTUHAN SUMBER DAYA

INDIKATOR SUMBER
NO KESEHAT KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET LOKASI PELAKS
KEBERHASILAN DANA
AN ANAAN DANA ALAT TENAGA
Meningkatnya
Membuat
Meningkatkan pengetahuan
penyuluhan Seluruh
pengetahuan Januari- Pengelola masyarakat
rutin tentang masyarakat Puskesm LCD, Laptop,
1 MATA masyarakat tentang Masyarakat Desembe Konsumsi Program tentang DAK
pentingnya wilayah as ATK, kamera
pentingnya r Indera pentingnya
pemeriksaan Tempeh
pemeriksaan mata pemeriksaan
mata
mata rutin
Semua Penderita
Visualisasi Pengelola
Memudahkan untuk Semua pasien Januari – Alat ATK, Alat penyakit mata
data penyakit Rawat program
MATA evaluasi kunjungan pasien dengankeluh Desembe pemeriks pemeriksaan bisa terdeteksi Swadaya
mata setiap jalan indera, dokter
pasien mata Mata an penyakit r aan mata mata dan dapat segera
bulan umum
mata tertangani
Semua
Semua Lansia
Semua Masyarakat pasien lansia Posyandu Pengelola
Januari – Alat dan balita
Pemeriksaan mendapatkan Lansia dan dan balita Lansia, Transport program
Desembe pemeriksaan mendapat Swadaya
mata rutin pemeriksaan mata balita mendapat posyandu petugas indera, dokter
r mata,ATK pemeriksaan
rutin pemeriksaan balita mum, ppd
mata
mata rutin
C.KEGIATAN
INOVASI
Kunjungan ke Meningkatkan Semua Pemegang Seluruh siswa

Semua siswa Januari - Konsumsi ATK, Alat
sekolah pelayanan siswa program mendapat
TK,SD,SMP, sekolah Desembe , pemeriksaan DAK
(Pemeriksaan kesehatan mata TK,SD,SM indera, UKS pemeriksaan
SMA r Transport mata
berkala ) untuk anak sekolah P,SMA ,KRR , PPD mata
91
I. JIWA
NO UPAYA KEGIATAN TUJUAN SASARA TARGE PENANGGU MITRA LOKA JADWAL SUMBER DAYA INDIKATOR SUMBER
KESEHATAN N T NG KERJ SI PELAKSANA KEBERHASIL PEMBIAYAA
A AN DAN SDM ALAT AN N
JAWAB
A
PROGAM PRIORITAS
1. UPAYA Mengadaka Memberikan Masyarak 100% Pemegang Kelom Puske Januari – Mak Progamm ATK, SKD berjalan BOK
KESEHATAN n pengetahuan at umum Progam jiwa pok smas desember min, er, laptop, dengan baik
JIWA pertemuan kepada masya tempe 2017 ATK. petugas LCD,
dengan masyarakat rakat h jiwa Proyek
kelompok tentang tor
masyarakat pentingnya
untuk kesehatan
sosiali jiwa
kesehatan
jiwa
KESEHATAN DARI SURVEI MASYARAKAT
2. Mengadaka Menambah Keluarga 100% Pemegang Keluar masya Agustus 2017 BBM, Progamm ATK, Terbentuknya BOK
n pengetahuan pasien Progam jiwa ga rakat ATK er, laptop, kader tiwisada
Pembinaan masyarakat pasien petugas LCD, yang mandiri
masyarajka tentang , jiwa Proyek
t tentang kesehatan linprog tor
kesehatan jiwa ,
jiwa
KEGIATAN MAINTANANCE
KEGIATAN INOVASI
92
J. LABORATURIUM
JADWAL KEBUTUHAN SUMBER DAYA INDIKATOR

N UPAYA KEGIATA SASAR TARGE SUMBE
TUJUAN LOKASI PELAKSANAA KEBERHASILA
O KESEHATAN N AN T R DANA
N DANA ALAT TENAGA N
Pemerikasaa
ANC meningkatkan
n hemoglobin transport
1 TERPAD jumlah bumil yang Desa Haemometer Petugas laborat JKN
pada ibu petugas
U terlayani
hamil
Pemeriks
aan
meningkatkan
hemoglobi Memenuhi target
cakupan Puskesma Januari -
2 n pada bumil Haemometer Petugas laborat 100 % dari 100 JKN
pemeriksaan HB s Desember
bumil spesimen
pada bumil
rawat
jalan
C. KEGIATAN INOVASI
Pemeriks
Meningkatkan pasien
Pemeriksaan aan darah pasien terlayani
pelayanan rawat Hematology
spesimen lengkap, 100% dengan baik dan
laboratorium guna jalan Puskesma Januari - analyzer, Petugas
4 rawat jalan kimia dari 100 target terpenuhi JKN
membantu dan s Desember fotometer, laboratorium
dan rawat klinik, rujukan 100% dari 100
menegakkan rawat urinalyzer
inap urine spesimen
diagnosa penyakit inap
lengkap
Meningkatkan
pasien
pelayanan
Pemeriks rawat Pasien dengan
laboratorium guna
aan HIV jalan Puskesma Januari - Petugas HIV, IMS
5 membantu 60% Rapid tes JKN
dan dan s Desember laboratorium terdeteksi dan
menegakkan
serologi rawat terlayani
diagnosa penyakit
inap
HIV, IMS
93
N UPAYA KEGIATA SASAR TARGE SUMBE
TUJUAN LOKASI PELAKSANAA KEBERHASILA
O KESEHATAN N AN T R DANA
N DANA ALAT TENAGA N
Meningkatkan pasien
Pengajuan
pelayanan rawat
usulan Terpenuhinya
Usulan laboratorium guna jalan Puskesma Januari -
6 peralatan dan 1 paket Reagen bahan JKN
reagen membantu dan s Desember
bahan laboratorium
menegakkan rawat
laboratorium
diagnosa penyakit inap
94
K. RAWAT JALAN
UPAYA JADWAL KEBUTUHAN SUMBER DAYA INDIKATOR
SUMBE
NO KESEHAT KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET LOKASI PELAKSANAA KEBERHASIL
R DANA
AN N DANA TENAGA ALAT AN
KETENAGAAN DAN KOMPETENSI PETUGAS
Meningkatnya SDM
Petugas standart pelayanan pelatihan ppgd
diluar
mengikuti sumber daya klinis (dokter (@ petugas
dokter dan gedung DAK /
pelatihan manusia dan perawat) rp.2.500.000)acl puskesmas
RAWAT perawat dan januari - dokter dan alat DANA
1 untuk - sudah s (@ tempeh telah
JALAN fungsional didalam desember perawat tranportasi PRIB
meningkatkan meningkatnya memenuhi rp.3.500.000), mengikuti
rawat jalan gedung ADI
kompetensi mutu kriteria biaya tranport pelatihan
puskesmas
tambahan pelayanan standart (rp. 80.000)
klinis puskesmas
SARANA DAN PRASARANA
Meningkatkan
mutu
pelayanan
klinis dirawat
jalan anuscop, baki
- logam tempat
meningkatkan pemeriksaan
Pemenuhan sarpras rawat
kenyamanan refraksi ,
sarana dan jalan
pasien nierbeken
prasarana puskesmas didalam sarpras rawat
RAWAT - kepala besar,
2 alat medis tempeh gedung desember Rp. 14.500.000 pj sarpras jalan sesuai JKN
JALAN meminimalisir puskesmas garputala,
dan non sesuai puskesmas standart
kejadian handlekaca
medis dirawat dengan
kecelakaan laring,
jalan standar
kerja heandle kaca
- naso faring ,
meningkatkan dll
proses
penegakan
diagnosis dan
terapi
95
UPAYA JADWAL KEBUTUHAN SUMBER DAYA SUMB
INDIKATOR
KEBERHASILAN
AN N DANA
DANA TENAGA ALAT
KEGIATAN MAINTENANCE
menghindari sarpras rawat

mengadakan
dari hilangnya jalan
monitoring dokter dan
alat dan puskesmas didalam sarpras rawat
RAWAT inventaris perawat dokter dan
barang dan tempeh gedung setiap hari tidak ada ATK jalan sesuai
JALAN barang di fungsional perawat
menghindari sesuai puskesmas standart
ruang rawat rawat jalan
barang yang dengan
jalan
terselip standar
mengetahui
membuat memudahkan jumlah
dokter dan data jumlah
visualisasi dalam proses penyakit didalam
RAWAT perawat januari - dokter dan papan , penyakit dan
data tiap pemilahan terbanyak gedung tidak ada
JALAN fungsional desember perawat komputer,ATK pasien dapat
bulan diruang data penyakit dan jumlah puskesmas
rawat jalan terpantau
rawat jalan dan pasien pasien
terbanyak
SURVEY KEBUTUHAN MASYARAKAT
untuk
mengadakan pasien dan
memperbaiki meningkatkan
survey keluarga
dan pelayanan didalam peningkatan
RAWAT kebutuhan pasien biaya fotocopy dokter dan
meningkatkan kesehatan gedung satu tahun 2x ATK layanan DAK
JALAN dan yang (@Rp .300.000) perawat
pelayanan yang puskesmas kesehatan
kepuasan berobat di
kesehatan paripurna
pelanggan rawat jalan
masyarakat
96
L. TU
INDIKATOR
SUMBER
KEBUTUHAN SUMBER DAYA KEBERHASIL
UPAYA PENAN JADWAL DANA
SASAR TARG MITRA AN
NO KESEHATA KEGIATAN TUJUAN GGUNG LOKASI PELAKSA
AN ET KERJA
N JAWAB NAAN
TENAG
DANA ALAT
A
Manajemen Mengikuti Untuk TU 2 TU UP Dinkes Di Laptop, LCD, TU Meningkatkan JKN

Ketenagaan pelatihan meningkatak Dinkes susuaikan Buku pengetahuan
tentang an panduan/ tentang
kepegawaia pengetahuan pedoman kepegawian
n tentang
kepegawaia
n
Membuat Mengetahui Seluruh 100% TU Puskesm Di Bolpoint, TU 100% JKN

DUK dan identitas Karyawa as sesuaikan buku,
Nominatif pegawai n PNS penggaris,
Pegai papan tulis
Mengetahui Pelaksa 100% TU Puskesm Di Bolpoint, TU 100% JKN

Menyiapkan distribusi na tugas as sesuaikan buku, pensil,
buku surat masuk terkait kertas
agenda ke
surat masuk puskesmas
Mengetahui Instansi, 100% TU Puskesm Di Bolpoint, TU 100% JKN

Menyiapkan surat keluar individu as sesuaikan buku, pensil,
buku kertas
agenda
surat keluar
Tercapainya Seluruh 100% TU Puskesm Di Bolpoint, TU 100% JKN

Menyiapkan tertib Karyawa as sesuaikan buku, pensil,
daftar hadir administrasi n kertas
bulanan kepegawaia Puskes
n mas
97
KEBUTUHAN SUMBER DAYA INDIKATO
UPAYA PENAN JADWAL
SASAR TARG MITRA R SUMBER
NO KESEHATA KEGIATAN TUJUAN GGUNG LOKASI PELAKSA
AN ET KERJA KEBERHA DANA
N JAWAB NAAN
SILAN
DANA ALAT TENAGA
Menindaklan Pelaksa 100% TU Puskesm Di Bolpoint, TU 100% JKN

Menyiapkan juti kepada na tugas as sesuaikan buku, pensil,
blangko pelaksana terkait kertas
disposisi tugas terkait
Membuat Bukti Seluruh 100% TU Puskesm Di Komputer, TU 100% JKN

surat pelaksanaan karyawa as sesuaikan printer,
penugasan tugas n bolpoint,
puskes kertas, tinta
mas
Membuat Tertib Seluruh 100% TU Puskesm Di Map snel TU 100% JKN

file administrasi karyawa as sesuaikan plastik,
kepegawaia kepegawaia n Bolpoint,
n n puskes Pervorator,
mas bolpoint, lem,
tinta, spidol
Pembuatan Tertib Seluruh 100% TU Puskesm Di Komputer, TU 100% JKN

SKP administrsai karyawa as sesuaikan printer,
penilaian n PNS kertas, tinta,
pNS puiskes bolpoint
mas
Kenaikan Melakukan Seluruh 100% TU Puskesm Di Komputer, TU 100% JKN

gaji berkala usulan karyawa as sesuaikan printer,
kenaikan gaji n PNS kertas, tinta,
berkala puiskes bolpoint
mas
Daftar Melakukan Seluruh 100% TU Puskesm Di Komputer, TU 100% JKN

Nominatif Update data karyawa as sesuaikan printer, tinta,
Pegawai terbaru n PNS bolpoint
kepangkatan puiskes
mas
98
M. UKS
NO UPAYA KEGIATAN TUJUAN SASARA TARGE PENANGGU MITRA LOKA JADWAL SUMBER DAYA INDIKATOR SUMBER
KESEHATAN N T NG KERJ SI PELAKSA KEBERHASI PEMBIAY
A NAAN DANA SDM ALAT LAN AAN
JAWAB
PROGAM PRIORITAS
1. UPAYA Mengadaka Memberikan Guru UKS 100% Pemegang Guru. Puske Juli 2017 Makmi Progammer, ATK, SKD berjalan BOK
KESEHATAN n pengetahuan Progam UKS Linsek, smas n, petugas UKS, laptop,L dengan baik
SEKOLAH pertemuan kepada guru linprog tempe ATK. petugas KRR, CD,
guru UKS
( UKS) UKS tentang h Petugas Proyekt
di
puskesmas pentingnya Kesorga, or
UKS di Promkes di
sekolah puskesmas,
guru UKS
KESEHATAN DARI SURVEI MASYARAKAT
2. Mengadaka Menambah Siswa 100% Pemegang Guru, SD, Agustus BBM,A Progammer, AT Terbentuknya BOK
n pengetahuan SD,SMP, Progam UKS linprog SMP, 2017 TK petugas UKS, K, kader tiwisada
Pembinaan murid di SMA SMA petugas KRR, lapt yang mandiri
kader UKS
bidang Promkes di op,
di sekolah
kesehatan puskemas, LC
Guru, Dokter D,
umum Pro
yekt
or
KEGIATAN MAINTANANCE
3 Melakukan Meningkatk Siswa 100% Pemegang Guru, SD, Agustus BBM, Petugas UKS, AT SKD berjalan BOK
skrening an derajat Baru Ptogram linprog SMP, s/d ATK,Al Petugas KRR, K, dengan baik
murid baru kesehatan UKS SMA Desember kes PPD,Dokter BB
peserta 2017 gigi, Dokter M,
didik Umum Alk
es
99
N. UKP
1.1 RUANG LOKET PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIS
Jadwal Tanggung KebutuhanSumberDaya
Bentuk Tujuan Indikator
Prioritas Sasaran Target(How Lokasi Pelaksana Jawab Sumber
Kegiatan Pemecahan Dana Tenaga Keberhasil
Masalah (Whom) Much) (Where) an (Who) Alat Biaya
(How) (What) (Rp) (Org) an
(When)
Ketenagaan - Pelatihan Petugas - - 4 Petugas Dinas 1x / Th Koordinator 2.000.000 - 4 Petugas
di Loket Pengelolaan sudah Petugas RekamMedik Kesehatan Loket dan sudah APBD
Pendaftaran Rekam Medis mampu Rekam Rekam mampu
dan Rekam - Pelatihan SIK melakukan Medik Medik melakukan
Medik pengelolaan pengelolaa
Rekam Medis n Rekam
sesuai Medis
standar sesuai
standar
Pengusulan Ada Petugas 1 Puskesmas Puskesmas 1x/thn Ka Pusk - - 1 Ada
Petugas Rekam Rekam Medik petugas Petugas
Medik lulusan D lulusan D III Rekam Rekam
III rekam medis Rekam medis Medik Medik
lulusan D III
Rekam
medis
Pemenuhan - Rak arsip Pelayanan Loket 1 rak arsip Loket 1 x /thn Ka Pusk 5.000.000 - - Peralatan APBD
kebutuhan Loket Pendafta Pendaftara Penanggung Alkes di
peralatan Pendaftaran ran dan n dan jawab Loket loket
Loket dan Rekam Rekam Rekam Pendaftan pendaftara
Pendaftaran Medik lancar Medik Medik dan Rekam n dan
dan Rekam Medik rekam
Medik medis
lengkap
1 set Pelayanan Loket 1 set komputer Loket 1x /thn Ka Pusk - - 1 set APBD
komputer Loket Pendafta Pendaftara Penanggung 6.000.000 komputer
pendaftaran ran dan n dan Jawab Loket terpenuhi
dan Rekam Rekam Rekam Pendaftaran
Medik lancar Medik Medik dan Rekam
Medik
100
Jadwal Tanggung
Bentuk Tujuan Pelaksana Jawab KebutuhanSumber Daya Indikator
Prioritas Sasaran Target(How Lokasi Sumber
Kegiatan Pemecahan an (Who) Keberhasil
Masalah (Whom) Much) (Where) Biaya
(How) (What) (When) Dana Tenaga an
Alat
(Rp) (Org)
Pencatatan & Pencatatan Administrasi Loket -Register Rawat Loket -24x /thn Ka Pusk 25.000.000 - - Administras
Pelaporan Loket Loket Pendafta jalan 24 Pendaftara Buku Bantu Penanggung i Loket APBD
Pendaftaran Pendaftaran ran dan buku/tahun, n dan penomoran Jawab Loket Pendaftara
dan Rekam dan Rekam Rekam Map Rekam Rekam -Rekam Pendaftaran n dan
Medik Medik sesuai Medik Medik pasien Medik Medik per 1 dan Rekam Rekam
Medik
sesuai
standart 20.000 map/ Tahun Medik standart
tahun sekali
-Lembar Rekam
Medik R.
Pemeriksaan
umum, R
pemeriksaan
khusus,KIA dan
KB,UGD
dan Rawat inap
masing-masing
15.000 lembar
per tahun
-Buku Bantu
penomoran
Rekam Medik
20 buku/ 1
tahun
101
1.2 RUANG PEMERIKSAAN UMUM
Prioritas Sasaran Target(How Lokasi Pelaksan Jawab Sumber
Kegiatan Pemecahan Dana Tenaga Keberhasila
Masalah (Whom) Much) (Where) aan (Who) Alat Biaya
(How) (What) (Rp) (Org) n
(When)
Ketenagaan Pengusulan Petugas Dokter - 1 Dokter Ruang Dinas 1x th Dokter GELS= - - Petugas APBD
di Ruang Pelatihan untuk sudah Pemeruiksaan Kesehatan Ruang 2.500.00 mampu
Pemeriksaan tenaga dokter: mampu Umum pemriksaan ATLS = melakukan
Umum - GELS, ATLS melakukan Umum 5.000.000 tindakan
- Gizi buruk GELS, ATLS, ACLS = kegawatdaru
- pemberian ACLS 3.500.000 ratan
obat secara tatalaksana Gizbur = GELS,ACLS,
rasional gizbur, 500.000 ATLS,
- tatalaksana pemberian Pemeberia tatalaksana
penyakit tidak obat secara n obat gizbur,
menular, dan rasional, secara pemberian
faktor resiko, tatalaksana rasional = obat secara
ptm PTM sesuai 500.000 rasional,
standar
102
Jadwal KebutuhanSumber Daya
Bentuk Tujuan Tanggung Indikator
Prioritas Sasaran Target(How Lokasi Pelaksan Sumber
Kegiatan Pemecahan Jawab Dana Tenag Keberhasila
Masalah (Whom) Much) (Where) aan Alat Biaya
(How) (What) (Who) (Rp) a (org) n
(When)
- Pelatihan: Petugas -Perawat - Askep: 2 org Dinas 1x / Th Perawat Askep:1.500. - - tatalaksana APBD
-Asuhan sudah - Konseling: 3 Kesehatan Ruang 000x 2 = PTM sesuai
Keperawatan, mampu org pemeriksaan 3.000.000 standar
Konseling), melakukan - Perkesmas : 2 Umum Perkesmas = Petugas
Perkesmas asuhan org 2 500.000 sudah
Tata Laksana keperawatan, - Tatalaksana =1.000.000 mampu
Gizi Buruk konseling, gizbur: 3 org Tatalaksana melakukan
PPGD/ BLS perkesmas, - PPGD: 3 org Gizbur 3x Asuhan
/BCLS , MTBS, tatalaksana - BLS: 3 org 500.000= Keperawatan
IMS gizbur, - BCLS: 3 org 1.500.000 , Konseling),
PPGD/ BLS/ - MTBS: 3 org PPGD = 3 x Perkesmas
BCLS, - Ims: 3 org 2.000.000= Tata
MTBS, IMS 6.000.000 Laksana Gizi
BLS= 3x Buruk PPGD/
2.200.000= BLS /BCLS ,
6.600.000 MTBS, IMS
BCLS=
3x2.500.000
=
7.500.000MT
BS= 3x
500.000=
1.500.000
IMS = 3x
500.000=
1.500.000
103
Jadwal KebutuhanSumber 0.
Prioritas Sasaran Target(How Lokasi Pelaksan Daya Sumber
Kegiatan Pemecahan Jawab Keberhasila
Masalah (Whom) Much) (Where) aan Dana Tenaga Biaya
(How) (What) (Who) Alat n
(When) (Rp) (org)
Pemenuhan - Set Pelayanan Ruang Set Ruang 1 x /thn Ka Pusk 5.000.000 - - Peralatan APBD
kebutuhan pemeriksaan Ruang Pemerik pemeriksaan Pemeriksaan Penanggung Alkes di
peralatan umum Pemeriksaan saan umum: Umum Ruang Ruang
Ruang Umum lancar Umum -Manset anak Pemeriksaan Pemeriksaan
Pemeriksann dengan velcro Umum Umum
Umum -Kaca kepala lengkap
-Kaca pembesar
- Termometer
klinis (mulut/
ketiak/ dubur)
bayi
- Sudip lidah,
logam, panjang
12 cm
- Sudip lidah,
logam, panjang
16,5 cm
- Meteran
- Kaca mata
goggle
104
Jadwal KebutuhanSumberDaya
Kegiatan Pemecahan Jawab Dana Ala Tenaga Keberhasila
Masalah (Whom) Much) (Where) aan Biaya
(How) (What) (Who) (Rp) t (org) n
(When)
Set Pelayanan Ruang Set Ruang 1x /thn Ka Pusk - - Set APBD
pemeriksaan Ruang Pemerik pemeriksaan Pemeriksaan Penanggung 10.000.000 pemeriksaan
mata Pemeriksaan saan mata: Umum Jawab mata di
Umum lancar Umum -Bingkai uji coba Ruang Ruang
trial lens (trial Pemeriksaan Pemeriksaan
frame) Umum Umum
- Lensa uji coba terpenuhi
(trial lens set),
untuk
pemeriksaan
visus
- Lup binokuler
(lensa
pembesar) 3-5
Dioptri
- Kartu tes
penglihatan
dekat
105
Kegiatan Pemecahan Jawab Dana Tenaga Keberhasila
(How) (What) (Who) (Rp) (org) n
(When)
CHN kit Pelayanan Ruang CHN kit: Ruang 1x/tahun Ka Pusk 15.000.000 - - CHN Kit di APBD
Ruang Pemerik - Stetoskop Pemeriksaan Penanggung Ruang
Pemeriksaan saan Duplex Dewasa Umum jawab Ruang Pemeriksaan
Umum lancar Umum - Tensimeter Pemeriksaan Umum
- Palu pengukur Umum terpenuhi
refleks
- Alat test darah/
Hemoglobinome
ter
- Pen light
- Alat pengukur
tinggi badan/
Pita meteran
(150 cm)
- Timbangan
badan
106
(When)
Termometer air
raksa
- Nierbeken
- Bak instrumen
- Kom tutup
- Bowel metal
- Kaca
Pembesar
- Tas CHN Kit
- Hechting set
(Gunting
verban, Gunting
jaringan,
Gunting iris
lurus, Pinset
Anatomis,
Pinset Chirurgis,
Arteri klem,
Scalpel/ tangkai
pisau
operasi,Needle
holder
- Duk bolong
Meubelair Pelayanan Ruang -Lemari simpan Ruang 1x/thn Ka Pusk 3.000.000 - - Meubelair di APBD
Ruang Pemerik alat Pemeriksaan Penanggung Ruang
Pemeriksaan saan -Kotak Umum jawab Ruang Pemeriksaan
Umum lancar Umum emergency Pemeriksaan Umum
Umum terpenuhi
107
(When)
Bahan habis Pelayanan Ruang -Hand towel Ruang 1x/thn Ka Pusk 1x100= - - Bahan habis APBD
pakai Ruang Pemerik Pemeriksaan Penanggung 100.000 pakai di
Pemeriksaan saan -tinta komputer Umum 12x/th jawab Ruang 12x4x50.00 Ruang
Umum lancar Umum Pemeriksaan 0=2.400.00 Pemeriksaan
0
Umum Umum
terpenuhi
Pencatatan & Pencatatan Administrasi Ruang -Register Rawat Ruang -30x /thn Ka Pusk 8.000.000 - - Administrasi
Pelaporan Ruang Ruang emeriks jalan 30 Pemeriksaan -Register Penanggung Ruang APBD
Pemeriksaaa Pemeriksaan aan buku/tahun, Umum rujukan Jawab Pemeriksaan
n Umum Umum sesuai Umum -Register 10 Ruang Umum
standart rujukan 10 buku/ buku/tahu Pemeriksaan sesuai
tahun n Umum standart
-White board -1 white
tempat untuk board/
visualisasi data tahun
108
1.3 RUANG PEMERIKSAAN GILUT
Kegiatan Pemecahan Dana Tenaga Keberhasila
Masalah (Whom) Much) (Where) aan (Who) Alat Biaya
(How) (What) (Rp) (Org) n
(When)
Fisik Ruang Pengusulan Pelayanan Ruang - Ruang Ruang 1x/tahun Ka Pusk 50.000.000 - - Ruang APBD
pemeriksaan Bangunan Kesehatan Pemerik Pemeriksaan Pemeriksaan pemeriksaan
Gilut Ruang ruang saan Gilut luas Gilut Gilut sesuai
Pemeriksaan pemeriksaan Gilut sesuai standar
Gilut Gilut sesuai terealisasi
standar
Ketenagaan Pengusulan Ada perawat Perawat 1 Perawat gigi Puskesmas 1x th Kepala - - 1 Ada Perawat APBD
di Ruang tenaga perawat gigi Tempeh Puskesmas Gigi
Pemeriksaan gigi
Gilut
kebutuhan kesehatan Ruang Pemerik pemeriksaan Pemeriksaan Penanggung Alkes di
peralatan Gilut Pemeriksaan saan Gilut: Gilut Ruang Ruang
Ruang Gilut lancar Gilut - Enamel Pemeriksaan Pemeriksaan
Pemeriksann Access Cutter Gilut Gilut lengkap
Umum - Eksavator
Berbentuk
Sendok Ukuran
Besar (Spoon
Excavator
Large)
- Hatchet
-Batu asah
- Handpiece
Contra Angle
-
Klem/Pemegang
Jarum Jahit
(Mathieu
Standar)
- Jarum
exterpasi
- Jarum K-File
109
(15-40)
- Jarum K-File
(45-80)
- Mikromotor
dengan Straight
dan Contra
Angle Hand
Piece (Low
Speed Micro
Motor
portable)
- Penahan Lidah
- Periodontal
Probe
- Sonde Lurus
- Tang molar
susu rahang
atas
- Skalpel, Mata
Pisau Bedah
(Besar)
- Skalpel, Mata
Pisau Bedah
(Kecil)
- Skalpel,
Tangkai Pisau
Operasi
Perlengkapa Pelayanan Ruang - Lampu Spiritus Ruang 1x/tahun Ka Pusk 300.000 - - CHN Kit di APBD
n Ruang Pemerik Isi 120 cc Pemeriksaan Penanggung Ruang
Pemeriksaan saan -Needle gilut jawab Ruang Pemeriksaan
Gilut lancar Gilut Destroyer Pemeriksaan gilut
- Silinder
Korentang Steril
Kotak
emergenci
110
(When)
- Toples gilut terpenuhi APBD
Pembuangan
Kapas (50 x 75
mm)
Pemeriksaan saan -white board gilut jawab Ruang Pemeriksaan
gilut lancar gilut tempat Pemeriksaan gilut
visualisasi data gilut terpenuhi
Bahan habis Pelayanan Ruang -Hand towel Ruang 1x/thn Ka Pusk -1x100= - - Bahan habis APBD
pakai Ruang Pemerik Pemeriksaan Penanggung 100.000 pakai di
Pemeriksaan saan -tinta komputer gilut 8x/th jawab Ruang -8 Ruang
gilut lancar gilut Pemeriksaan x4x50.000= Pemeriksaan
Gilut 1.600.000 Gilut
- Benang Silk 1x/tahun -200.000
- Chromik 1x/tahun -200.000
Catgut
111
Prioritas Sasaran Target(How Lokasi Pelaksan Dana Alat Tenaga Sumber
Masalah (Whom) Much) (Where) aan (Rp) (org) Biaya
(How) (What) (Who) n
(When)
Pencatatan & Pencatatan Administrasi Ruang -Register Ruang Ruang -12 buku  Umum 4.000.000 - -  Umum
Pelaporan Ruang Ruang emeriks pemeriksaan Pemeriksaan /thn  Ka Pusk terpenuhi APBD
Pemeriksaaa Pemeriksaan aan Gilut gigi Gilut  Penangg  Administr
n Gilut Gilut sesuai 12buku/tahun, ung asi
standart -Register -Register Jawab  Ruang
rujukan 6 buku/ rujukan 6 Ruang Pemeriks
tahun buku/thn Pemeriks aan Gilut
- Surat rawat -500 aan gilut sesuai
inap/rujukan lembar/ta standart
internal hun
1.4 RUANG PEMERIKSAAN KHUSUS

Kegiatan Pemecahan Dana Ala Tenaga Keberhasila
Masalah (Whom) Much) (Where) aan (Who) Biaya
(How) (What) (Rp) t (Org) n
(When)
Ketenagaan Pengusulan Ada tenaga Dokter - Puskesmas Ruang 1x/th Ka. - - 1 Adanya APBD
di Ruang tenaga dokter du Pemeriksaan Puskesmas tenaga
Pemeriksaan fungsional ruang Khusus dokter di
khusus dokter pemeriksaan Puskesmas ruang
khusus Tempeh pemeriksaan
khusus
Pengusulan Perawat lulus Perawat - Puskesmas Dinas 1x th Ka. 80.000.000 - 1 Perawat bisa APBD
Pendidikan D III D IIII Kesehatan Puskesmas lulus sampai
Kep untuk Keperawatan pendidikan D
perawat di untuk III
ruang memenuhi Keperawatan
pemeriksaan standar
umum puskesmas
112
(How) (What) (Who) (Rp) t (Org) n
(When)
- Pelatihan: Petugas -Perawat -PPGD/ BLS/ Dinas 1x / Th Perawat - - Petugas
-Pelatihan sudah BCLS (masing2 Kesehatan Ruang Perkesmas = sudah APBD
PPGD/ BLS/ mampu 1 org) pemeriksaan 1x mampu
BCLS, melakukan -Konseling, (1 khusus 500.000=500 melakukan,
Konseling, PPGD/ BLS/ org) .000 Konseling,
Perkesmas, BCLS, Perkesmas (1 PPGD = 1 x Perkesmas
Konseling, org) 2.000.000= PPGD/ BLS
Perkesmas, 2.000.000 /BCLS ,
BLS= 1x MTBS, IMS
2.200.000=2.
200.000
BCLS=1x2.5
00.000=2.50
0.000
113
Prioritas Bentuk Tujuan Sasaran Target(How Lokasi Jadwal Tanggung KebutuhanSumberDaya Indikator Sumber
Masalah Kegiatan Pemecahan (Whom) Much) (Where) Pelaksan Jawab Dana Ala Tenaga Keberhasila Biaya
(How) (What) aan (Who) (Rp) t (org) n
(When)
kebutuhan pemeriksaan Ruang Pemerik pemeriksaan Pemeriksaan Penanggung Alkes di
peralatan Khusus Pemeriksaan saan umum: Khusus Ruang Ruang
Ruang Khusus Khusus - Manset anak Pemeriksaan Pemeriksaan
Pemeriksaan lancar dengan velcro Khusus Khususlengk
Khusus - Lampu senter/ ap
pen light
- Kaca kepala
- Kaca
pembesar
- Termometer
klinis (mulut/
ketiak/ dubur)
bayi
- Palu pengukur
refleks
- Sudip lidah,
logam, panjang
12 cm
- Sudip lidah,
logam, panjang
16,5 cm
- Torniquet karet
- Alat pembaca
foto rontgen
(film viewer)
- Alat pembaca
foto rontgen
(film viewer)
114
(When)
CHN kit Pelayanan Ruang CHN kit: Ruang 1x/tahun Ka Pusk 15.000.000 - - CHN Kit di APBD
Ruang Pemerik - Stetoskop Pemeriksaan Penanggung Ruang
Pemeriksaan saan Duplex Dewasa Khusus jawab Ruang Pemeriksaan
Khusus Khusus - Tensimeter Pemeriksaan Khususterpe
lancar - Palu pengukur Khusus nuhi
refleks
- Alat test darah/
Hemoglobinome
ter
- Pen light
- Alat pengukur
tinggi badan/
Pita meteran
(150 cm)
- Timbangan
badan
115
Prioritas Sasaran Target(How Lokasi Pelaksan Dana Ala Tenaga Sumber
Masalah (Whom) Much) (Where) aan (Rp) t (org) Biaya
(When)
Termometer air
raksa
- Nierbeken
- Bak instrumen
- Kom tutup
- Bowel metal
- Kaca
Pembesar
- Tas CHN Kit
- Hechting set
(Gunting
verban, Gunting
jaringan,
Gunting iris
lurus, Pinset
Anatomis,
Pinset Chirurgis,
Arteri klem,
Scalpel/ tangkai
pisau
operasi,Needle
holder
- Duk bolong
116
Jadwal
Bentuk Tujuan Tanggung KebutuhanSumberDaya Indikator
(How) (What) (Who) Dana Ala Tenaga n
(When)
(Rp) t (org)
Ruang Pemeriks alat Pemeriksaan Penanggung Ruang
Pemeriksaan aan -Meja kerja ½ biro Khusus jawab Ruang Pemeriksaan
Khusus lancar Khusus -Meja instrumen/ Pemeriksaan Khusus
alat
-White board
Khusus terpenuhi
tempat untuk
visualisasi data
-1 kotak
emergency
Bahan habis Pelayanan Ruang -Hand towel Ruang 1x/thn Ka Pusk 1x100= - - Bahan habis APBD
pakai Ruang Pemeriks Pemeriksaan Penanggung 100.000 pakai di
Pemeriksaan aan -tinta komputer Khusus 12x/th jawab Ruang 12x4x50.000 Ruang
Khusus lancar Khusus Pemeriksaan =2.400.000 Pemeriksaan
-Sabun cair
Khusus 2x12x10.000 Khusus
-Safety box =240.000
-masker
Pencatatan & Pencatatan Administrasi Ruang -Register ruang Ruang -30x /thn  Ka Pusk 10.000.000 - - Administrasi
Pelaporan Ruang Ruang emeriksa pemeriksaan Pemeriksaan -Register  Penangg Ruang APBD
Pemeriksaaan Pemeriksaan an Umum khusus12 Umum rujukan Pemeriksaan
ung
Umum Umum sesuai buku/tahun, 10 Umum
standart -Register rujukan
Jawab
6 buku/ tahun
buku/tahu Ruang sesuai
-register pasien n Pemeriks standart
TB 8 buku/ th -1 white aan Umum
-Kartu penderita board/ Umum terpenuhi
TB- tahun  Umum
-Kartu penderita
Kusta
-Kertas folio untuk
visuaisasi data
10rim/th
117
1.5 RUANG KIA, KB, DAN BERSALIN
Jadwal Penanggun Kebutuhan Sumber Daya
Bentuk Tujuan Sasara Pelaksan g Jawab Indikator
Prioritas Target Lokasi aan (Who
Kegiatan Pemecahan n Keberhasila Sumber Dana
Masalah (How Much) (Where)) (When)
(How) (What) (Whom) Dana Ala Tenaga n
t
Terbatasnya Usulan tempat Menjaga Ruang Puskesmas Puskesmas 1x/th Ka 100.000.000 - - Ruang APBD
ruang persalinan privasi dan KIA,KB Puskesmas persalinan
persalinan tersendiri dari kenyamanan dan terpisah
sehingga pelayanan KIA pasien Brsalin dengan
mengganggu dan KB. sehingga ruang KIA
pelayanan sesuai dan KB
saat standart
menangani
kasus
persalinan
dengan
tindakan .
APN=4orngx Bidan
2.000.000 =
8.000.000
CTU = 4x
1.500.000 =
6.000.000
Konse KB =
4orgx
500.000=
2.000.000
PPIA=
11orngx
1.000.000=
11.000.000
118
Bentuk Tujuan Sasara Indikator
Prioritas Target Lokasi Pelaksan g Jawab
Masalah (How Much) (Where)) aan (Who Dana Alat Tenaga
(How) (What) (Whom) n
(When)
Pemenuhan Pengajuan Memudahkan -2 set Alat Ruang KIA, B1x/th Bidkor 20.000.000 Bida Peralatan APBD
kebutuhan saranaBida pelayanan Ruang persalinan KB, dan n Kit Alkes KIA
Alkes KIA n Kit Mobile pertolongan bersalin lengkap Bersalin lengkap dan
persalinan . -2 set peralatan siap pakai.
umum
-set bahan habis
pakai
-1 kotak
emergency
Pencatatan & Visualisasi Administrasi Poli KIA, Kartu Ibu 1000 Ka Pusk Posko Poli KIA /KB 10.000.000 Regi Bidan Administrasi
Pelaporan Data Poli kesehatan ibu KB dan lembar , Bidkor polindes Puskesmas ster kesehatan DOP
KIA ,KB dan anak bersalin Buku KIA 1000 lapor KIA dan KB
dan bersalin sesuai exemp an, sesuai
belum ada standart Register Kohor papa standart
15 buah n
Form Partograf data
1000 lmbr
Form Pelacakan
Kematian
Neonatal 50
lembar
Reg Tind KDRT
15 buku
119
Bentuk Tujuan Sasara Indikator
Prioritas Target Lokasi Pelaksan g Jawab Dana Alat Tenaga
Masalah (How Much) (Where)) aan (Who
(How) (What) (Whom) n
(When)
Sebagai Poli Poli KIA,KB dan Ka Pusk Pustu, Poli KIA,KB 5.000.000 Protap dan
Protap di Poli panduan untuk KIA,KB ruang bersalin Penanggung polindes dan ruang paduan
KIA/KB dan melaksanakan dan Jawab bersalin KIA,KB dan
DOP
persalinan tindakan ruang Program ruang
tidak lengkap bersalin persalinan
lengkap
1.6 RUANG UGD DAN RAWAT INAP

(When)
Fisik Ruang Pengusulan Pelayanan Ruang - Ruang UGD Puskesmas 1x/tahun Ka Pusk 100.000.000 - - Ruang APBD
UGD dan Bangunan Kesehatan UGD pemeriksaan
Rawat Inap Ruang UGD ruang UGD UGD sesuai
lancar dan standar
sesuai terealisasi
standar
Pengusulan Pelayanan Ruang Ruang Rawat Puskesmas 1x/tahun Ka Pusk 50.000.000 - - Kamar mandi APBD
bangunan rawat inap Rawat Inap pasien
kamar mandi lancar Inap sesuai
standar dan
terealisasi
Pengusulan Pelayanan Ruang Ruang Rawat Puskesmas 1x/tahun Ka Pusk 50.000.000 - - Kamar mandi APBD
bangunan rawat inap Rawat Inap petugas
kamar mandi lancar Inap sesuai
standar dan
terealisasi
Ketenagaan Pengusulan 1 Adanya Dokter 1 dokter Puskesmas 1x/th Ka. - - - Ada

di Ruang orang tenaga Dokter Puskesmas fungsional
UGD dan fungsional fungsional dokter
Rawat Inap dokter
120
Prioritas Sasaran Target Lokasi Pelaksan g Jawab Dana Ala Tenaga Sumber
Kegiatan Pemecahan Keberhasila
Masalah (Whom) (How Much) (Where)) aan (Who t Dana
(How) (What) n
(When)
Pengusulan Petugas Dokter - 1 Dokter Ruang Dinas 1x th Dokter UGD GELS= - 1 Petugas APBD
pelatihan untuk sudah UGD dan Kesehatan dan Rawat 2.500.00 mampu
fungsional mampu Rawat Inap Inap ATLS = melakukan
dokter melakukan 5.000.000 tindakan
GELS, ATLS, ACLS = kegawatdaru
ACLS 3.500.000 ratan
tatalaksana Gizbur = GELS,ACLS,
gizbur, 500.000 ATLS,
pemberian Pemeberian tatalaksana
obat secara
rasional, - obat secara gizbur,
tatalaksana rasional = pemberian
PTM sesuai 500.000 obat secara
standar rasional, rasional,
tatalaksana tatalaksana
PTM sesuai PTM sesuai
standar standar
Ketenagaan Pengusulan Ada perawat Perawat 1 Perawat ahli Ruang UGD 1x/th Ka.Puskesm - - 1 Perawat ahli APBD
di Ruang perawat Ahli ahli dan rawat as di UGD dan
UGD dan Inap Rawat Inap
Rawat Inap terealisasi
Pelatihan Petugas sudah Perawat Askep = 8 org Ruang UGD 1x/th Ka.Puskesm - - 12 Petugas APBD
untuk mampu Manajemen= 12 dan rawat as mampu
fungsional melakukan orng Inap melakukan
perawat Desa Asuhan Kinerja Klinik = Asuhan
yang piket di Keperawatan, 12 org Keperawatan
UGD dan Manajemen BLS =8 org , Manajemen
Rawat Inap, Kinerja Klinik BCLS =8 Org Kinerja Klinik
Perawat PPGD / BLS / PPGD / BLS
kontrak dan BCLS / BCLS
perawat
terampil (PNS)
Pemenuhan - Pelayanan Ruang SET tindakan Ruang UGD 1 x /thn Ka Pusk 200.000.000 - - Peralatan APBD
kebutuhan Pengadaan Ruang UGD UGD medis/ Gawat Penanggung Alkes di UGD
121
peralatan SET lancar Darurat: UGD lengkap
UGD dan tindakan - 2 Baki logam
Rawat Inap medis/ tempat alat steril
Gawat tertutup
Darurat -1 Collar
Brace/Neck
Collar anak
-1 Collar
Brace/Neck
Collar dewasa
- 1 Doppler
-2 Forceps
Aligator
-2 Forceps
Bayonet
-2 Guedel
Airway
(Oropharingeal
Airway)
- 3Gunting
bedah standar,
lengkung
-2 Gunting
bedah standar,
lengkung, ujung
tajam/tajam
-3 Gunting
bedah standar,
lengkung, ujung
tajam/tumpul
-3 Gunting
bedah standar,
lengkung, ujung
tumpul/tumpul
-3 Gunting
bedah standar,
lurus ujung
tumpul/tumpul
122
-2 Gunting
bedah standar,
lurus, ujung
tajam/tajam
-3 Gunting
bedah standar,
lurus, ujung
tajam/tumpul
-3 Gunting
pembalut
-2 Gunting
pembuka jahitan
lurus
-1 Handle kaca
laring
-1 Hooked
probes
-1 Kaca laring
ukuran 2,4,5,6
-1 Kaca
nasopharing
ukuran 2,4,5,6
-1 Kanula
hidung anak
-2 Klem arteri,
12 cm lengkung,
dengan gigi 1x2
(Halstead-
Mosquito)
-2 Klem arteri,
12 cm lengkung,
tanpa gigi
(Halstead-
Mosquito)
-2 Klem arteri,
12 cm lurus,
dengan gigi 1x2
(Halstead-
123
Mosquito)
-2 Klem arteri,
12 cm
lurus,tanpa gigi
(Halstead-
Mosquito)
-1 Klem arteri,
lurus (Kelly)
-3
Klem/pemegang
jarum jahit, 18
cm
(MayoHegar)
-2 Korentang,
lengkung,
penjepit alat
steril (23 cm)
-1 Korentang,
penjepit sponge
-1 Lampu
kepala
-1 Otoskop
- 2 Pinset alat,
bengkok
(Remky)
- 2 Pinset
anatomis, 14,5
cm
- 3 Pinset
anatomis, 18 cm
-2 Pinset bedah,
14,5 cm
-1 Pinset epilasi
-1 Pinset bedah,
18 cm
- 1 Pinset insisi
Hordeolum/
Chalazion
124
-1 Resusitator
anak-anak &
sungkup
-1 Resusitator
dewasa &
sungkup
-1 Resusitator
neonatus &
sungkup
-1 Retraktor,
pembuka
kelopak mata
-1 Semprit
gliserin
-1 Silinder
korentang steril
-1
Sphygmomano
meter untuk
anak
-1 Spekulum
mata
-1
Sphygmomano
meter untuk
dewasa
-1 Steteskop
anak
-1 Steteskop
janin/Laenac
-1 Suction pump
(alat penghisap)
-4 Sudip lidah
logam/Spatula
lidah logam
panjang 16,5 cm
- 1Tempat tidur
periksa dan
125
perlengkapanny
a
-1 Usungan
(brankar)
Pengadaan Pelayanan Ruang - Abocath/wing Ruang UGD 1 x /thn Ka Pusk 20.000.000 - - Perlengkapa APBD
Bahan Ruang UGD UGD needle No. 26 Penanggung n di UGD
Habis Pakai lancar - Anestesi UGD lengkap
topikal tetes
mata
- Disposable
syringe 10 cc
- Disposable
syringe 50 cc
- Endotracheal
tube ( ETT ) 2,5
- Endotracheal
tube ( ETT ) 3
- Endotracheal
tube ( ETT ) 4
- Goggle
- Jarum jahit
untuk operasi
mata, ½
lingkaran
- Jarum jahit,
lengkung, ½
lingkaran,
penampang
bulat
- Jarum jahit,
lengkung, 3/8
lingkaran,
penampang
bulat
- Kateter karet
126
No. 14 (Nelaton)
- Kateter karet
No. 12 (Nelaton)
- Lubricant gel
- Nasogastric
Tube/selang
lammbung (
3,5,8)
- Pelilit
kapas/Cotton
applicator
- Skapel, mata
pisau bedah
besar
- Verban elastic
127
Jadwal Kebutuhan Sumber Daya
Bentuk Tujuan Sasara Tanggung Indikator
Prioritas Target(How Lokasi Pelaksan Dana Ala Tenaga Sumber
Kegiatan Pemecahan n Jawab Keberhasila
Masalah Much) (Where) aan (Rp) t (org) Biaya
(How) (What) (Whom) (Who) n
(When)
Pengadaan Pelayanan Ruang -5 Bak Ruang UGD 1 x /thn Ka Pusk 20.000.000 - - Perlengkapa APBD
Perlengkapan Ruang UGD UGD instrument Penanggung n di UGD
lancar tertutup UGD lengkap
-10 bantal
- 10 Celemek
plastic
- 3 Duk bolong,
sedang
-10 Kain balut
segitiga ( mitella
)
-6 Mangkok
untuk larutan
-2 Meja
instrumen/alat
- 10 Perlak
plastic
-10 pispot
- 3 Waskom cuci
(plastik)
-2 Waskom
cekung
-1 Hand towel
-1 Komputer
-8 tinta
komputer
(warna
merah,hitam,ku
ning, merah)
-1 katrit
-1 kotak
emrgency
128
Jadwal Kebutuhan Sumber Daya
Bentuk Tujuan Sasara Tanggung Indikator
Prioritas Target(How Lokasi Pelaksan Sumber
Kegiatan Pemecahan n Jawab Keberhasila
Masalah Much) (Where) aan Biaya
(How) (What) (Whom) (Who) Dana Ala Tenaga n
(When)
(Rp) t (org)
Pengadaan Pelayanan Ruang -Banner retribusi Ruang UGD 1x/thn Ka Pusk 4.000.000 - - Meubelair di APBD
Meubelair UGD lancar UGD -white board Penanggung UGD
tempat jawab Ruang terpenuhi
visualisasi data UGD
P= 50cm,
L=30cm
Pengadaan Pelayanan Ruang -1 Ari Sound Ruang 1x/thn Ka Pusk 200.000.000 - - Set Rawat APBD
Set Rawat Ruang Rawat Rawat Timer Rawat Inap Penanggung Inap
Inap Inap lancar Inap -2 Baki jawab Ruang terpenuhi
Instrumen Rawat Inap sesuai
Bertutu standar
-2 Bak
Instrumen
Bertutup 30 X
30 Cm
- 12 set bed
pasien
-3 Gunting
Lengkung,
Ujung Tajam
(Metzenbaum)
(18 Cm)
-3 Gunting
Lengkung,
129
Ujung Tumpul
(Metzenbaum)
(18 Cm
-3 Gunting
Lurus, Ujung
Tajam
(Metzenbaum)
(18 Cm)
-3 Gunting
Lurus, Ujung
Tumpul
(Metzenbaum)
(18 Cm)
-3 Gunting Mayo
Lurus/Lengkung
- Gunting
Pembuka
Jahitan, Lurus
-5 Kanula
Hidung
-3 Klem Arteri,
12 Cm,
Lengkung
Dengan Gigi 1 X
2 (Halstead-
130
Prioritas Bentuk Tujuan Sasara Target(How Lokasi Jadwal Tanggung Kebutuhan Sumber Daya Indikator Sumber
Masalah Kegiatan Pemecahan n Much) (Where) Pelaksan Jawab Dana Ala Tenaga Keberhasila Biaya
(How) (What) (Whom) aan (Who) (Rp) t (org) n
(When)
Mosquito)
- 3 Klem Arteri,
12 Cm, Lurus
Tanpa Gigi 1 X
2 (Halstead-
Mosquito)
-3 Klem Arteri,
Lurus (Kelly)
-3 Klem/
Pemegang
Jarum Jahit
Dengan Kunci
(Baraquer)
-3 Klem/
Pemegang
Jarum Jahit
(Mathieu
Standar
-3 Klem/
Pemegang Silet
(Barraquer)
-1 Klem/Penjepit
Kain (Kocher-
Backhaus)/Duk
Klem
-1 Klep
Pengatur
Oksigen
Dengan
Humidifer
-3 Korentang,
Lengkung,
Penjepit Alat
Steril, 23 Cm
131
(Cheattle)
-2 Korentang,
Penjepit Sponge
(Foerster)
-3 Lampu
Senter
-3 Manset Anak;
Dengan Velecro
-3 Manset
132
Prioritas Bentuk Tujuan Sasara Target(How Lokasi Jadwal Tanggung Dana Ala Tenaga Indikator Sumber
Masalah Kegiatan Pemecahan n Much) (Where) Pelaksan Jawab (Rp) t (org) Keberhasila Biaya
(How) (What) (Whom) aan (Who) n
(When)
Dewasa
-2 Meja
Instrumen,
Mayo
Berstandar
-2 Meja
Instrumen/Alat
-1 Nebulizer
-3 Pinset
Anatomis, 14,5
Cm
-6 Pinset
Anatomis, 18
Cm
- 6 Pinset
Anatomis (Untuk
Specimen)
-6 Pinset Bedah,
14,5 Cm
-6 Pinset Bedah,
18 Cm
- 15 Selang
Oksigen
- 50 Spalk
-5
Sphygmomano
meter
-20 Standar
Infus
- 5 Stetoskop
Dewasa
-3
Tabung/Sungku
p Untuk
133
Resusitasi
-4 Tromol
Kasa/Kain Steril
(125 X 120 Mm)
-4 Tromol
Kasa/Kain Steril
(150 X 150 Mm)
-5 Torniket
Karet
134
Prioritas Bentuk Tujuan Sasara Target(How Lokasi Jadwal Tanggung Indikator Sumber
Masalah Kegiatan Pemecahan n Much) (Where) Pelaksan Jawab Keberhasila Biaya
Kebutuhan sumber daya
(When)
Dana Ala Tenaga
(Rp) t (org)
Pengadaan Pelayanan Ruang - Jarum Jahit, Ruang 1x/thn Ka Pusk 200.000.000 - - Bahan habis APBD
Bahan Habis Ruang Rawat Rawat Lengkung, 1/2 Rawat Inap Penanggung Pakai
Pakai Inap lancar Inap Lingkaran, jawab Ruang terpenuhi
Penampang Rawat Inap sesuai
Bulat standar
- Jarum Jahit,
Lengkung, 3/8
Lingkaran,
Penampang
Bulat
- Sarung
Tangan , Nomor
7 Steril Dan Non
Steri
- Sarung
Tangan , Nomor
7 ½ Steril Dan
Non Steril
- Kasa Non
Steril
-Kasa steril
- 6 Waskom
Bengkok
Pengadaan Pelayanan Ruang -40 Bantal Ruang 1x/thn Ka Pusk 20.000.000 - - Bahan habis APBD
Perlengkapan Ruang Rawat Rawat -1 Dorongan Rawat Inap Penanggung Pakai
Inap lancar Inap Untuk Tabung jawab Ruang terpenuhi
Oksigen Rawat Inap sesuai
-2 Duk Biasa, standar
Besar (274 X
183 Cm)
-2 Duk Biasa,
Kecil (91 X 114
135
Cm)
-2 Duk Bolong,
Sedang
-2 Duk Bolong,
Kecil
-20 Handuk
Kecil (60 X 40
Cm)
-30 Lap Untuk
Mandi Pasien
-5 Pispot anak
-10 Pispot
Dewasa
-5 Pispot
Pria/Urinal
-2 Pispot
Fraktur/
Immobilisasi
-50 Sarung
Bantal
-50 Selimut
- 50 Sprei
-30 Perlak
-3 Hand towel
136
Prioritas Bentuk Tujuan Sasara Target(How Lokasi Jadwal Tanggung Indikator Sumber
Masalah Kegiatan Pemecahan n Much) (Where) Pelaksan Jawab Keberhasila Biaya
(When)
Dana Ala Tenaga
(Rp) t (org)
Pengadaan Pelayanan Ruang -25 kursi Ruang 1x/thn Ka Pusk 20.000.000 - - Bahan habis APBD
Meubelair Ruang Rawat Rawat - 18 Lemari Rawat Inap Penanggung Pakai
Inap lancar Inap Kecil untuk jawab Ruang terpenuhi
perlengkapan Rawat Inap sesuai
pasien standar
-2 Penyekat
Ruangan
(Sketsel)
-Tirai Penyekat
antar ruangan
dari plastik atau
mika
-White board
data pasien
ukuran P=1,5
meter, L=1,2
meter
- White board
untuk data
pasien di
masing2
ruangan ukuran
Pencatatan Pencatatan Administrasi Ruang -Register UGD Ruang UGD -12 buku Ka Pusk 15.000.000 - - Administrasi
& Pelaporan Ruang UGD UGD dan UGD 100 buku/tahun dan Rawat /thn Penanggung Ruang UGD APBD
dan Rawat Rawat Inap dan - Register Inap Jawab dan Rawat
Inap sesuai Rawat Rawat Inap 100 Ruang Inap sesuai
standart Inap bku/th -Register Pemeriksaan standart
-Register rujukan 6 gilut
rujukan 6 buku/ buku/thn
tahun -500
- Surat rawat lembar/th
inap/rujukan n
137
internal
- Surat
keterangan sakit
100bku/th
Pengantar
laborat 100
buku/th
-Surat rujukan
umum 100
buku/th
-Inform consent
1 rim/th
- Catatan medis
rawat inap 2
rim/th
-1 rim resume
rawat inap
-1 rim lembar
asuhan
keperawatan
-1 rim kajian
klinis
-2 rim lembar
triase
-1 rim lembar
surat tugas bpjs
- 1 rim lembar
rujukan bpjs
-1 rim lembar
observasi
-1 rim lembar
asuhan gizi
138
1.7 RUANG PEMERIKSAAN LABORATORIUM

(When)
Fisik Ruang Pengusulan Pelayanan Ruang - Ruang Ruang 1x/tahun Ka Pusk 100.000.000 - - Ruang APBD
pemeriksaan Bangunan Kesehatan Pemerik Pemeriksaan Pemeriksaan pemeriksaan
Laboratorium Ruang ruang saan Laboratorium Laboratorium Laboratorium
Pemeriksaan pemeriksaan Laborato luas sesuai sesuai
Laboratorium Laboratorium rium standar
sesuai terealisasi
standar
Ketenagaan Pengusulan Dokter Dokter 1 fungsional Puskesmas 1x th Kepala 2.000.000 - 1 Ada tenaga APBD
di Ruang pelatihan mampu Dokter Tempeh Puskesmas fungsional
Pemeriksaan tentang melakukan dokter yang
Laboratorium laboratorium Pemeriksaan mampu
untuk tenaga tentang melakukan
dokter laboraorium pemeriksaan
tentang
laboratorium
Pengusulan Analis Analis 1 Analis Puskesmas 1x th Kepala 5.000.000 - 1 Ada tenaga APBD
pelatihan mampu Tempeh Puskesmas analis yang
tentang - melakukan - mampu
Pemantapan Pemantapan melakukan
Mutu Internal Mutu Internal -Pemantapan
-Phleobotomi -Phleobotomi Mutu Internal
Untuk analis Untuk analis -Phleobotomi
Untuk analis
139
Prioritas Bentuk Tujuan Sasaran Target(How Lokasi Jadwal Tanggung Indikator Sumber
Masalah Kegiatan Pemecahan (Whom) Much) (Where) Pelaksan Jawab Keberhasila Biaya
(How) (What) aan (Who) n
(When)
Dana Ala Tenaga
(Rp) t (org)
kebutuhan kesehatan Ruang Pemerik pemeriksaan Pemeriksaan Penanggung Alkes di
peralatan Laboratoriu Pemeriksaan saan Laboratorium: Laboratorium Ruang Ruang
Ruang m Laboratorium Laborato -10 Beker Glas Pemeriksaan Pemeriksaan
Laboratorium lancar rium -3 Erlenmeyer Laboratorium Laboratorium
gelas lengkap
-1 Lemari es
-5 Pipet
berskala (vol
1cc)
-5 Pipet
berskala (vol
10cc)
-5 Pipet tetes
(pipet pasteur)
-5 Tip pipet
(kuning dan
biru)
-3 Tabung
reaksi (12mm)
-1 box Tabung
reaksi dengan
tutup karet
gabus
-5 Sentrifuse
mikrohematokrit
- 1 box Tabung
kapiler
mikrohematokrit
- 10 Tabung
sentrifuse tanpa
skala
-3 Telly counter
-3 Termometer
0-50ºC
-2 Urinometer
(alat pengukur
berat jenis
urine)
140
- 5 Westergren
set (tabung laju
endap darah)
141
(When)
Dana Ala Tenaga
(Rp) t (org)
Pengadaan Pelayanan Ruang -Blood lanset Ruang 1 x /thn Ka Pusk 12.000.000 - - Peralatan APBD
Bahan habis Ruang Pemerik dengan autoklik Pemeriksaan Penanggung bahan habis
pakai Pemeriksaan saan - 3 Kawat asbes Laboratorium Ruang pakai di
Laboratorium Laborato - 1 box Kertas Pemeriksaan Ruang
lancar rium lakmus Laboratorium Pemeriksaan
-1 box Kertas Laboratorium
saring lengkap
- 1 box Kaca
obyek
-Kaca penutup
(dek glas)
-Penghisap
karet (aspirator)
- 12 Hand towel
- tinta komputer
Perlengkapa Pelayanan Ruang - Pembendung Ruang 1 x /thn Ka Pusk 300.000 - - Perlengkapa APBD
n Ruang Pemerik - Penjepit Pemeriksaan Penanggung n di Ruang
Pemeriksaan saan tabung dari kayu Laboratorium Ruang Laboratorium
Laboratorium Laborato -Stopwatch Pemeriksaan
lancar rium -Sengkelit/ose Laboratorium
Pembuangan
Kapas (50 x 75
mm)
Pemeriksaan saan -white board Laboratorium jawab Ruang Pemeriksaan
Laboratorium Laborato tempat Pemeriksaan Laboratorium
lancar rium visualisasi data Laboratorium terpenuhi
- Lemari arsip
- Pigura utk
SIPP
142
(When)
Dana Ala Tenaga
(Rp) t (org)
Peralatan K3 Pelayanan Ruang -Pemadam Ruang 1x/thn Ka Pusk 15.000.000 - - Peralatan K3 APBD
Ruang Pemerik Kebakaran Pemeriksaan Penanggung di Ruang
Pemeriksaan saan -Peralatan P3K Laboratorium jawab Ruang Pemeriksaan
Laboratorium Laborato -APD set Pemeriksaan Laboratorium
lancar rium (Sarung Laboratorium terpenuhi
tangan,Sepatu
boot,Masker,Ka
ca mata google,
Apron plastik
tebal/ celemek/
schort panjang
52 inci, Safety
box)
Pencatatan & Pencatatan Administrasi Ruang -Register Ruang Ruang 1x/th Ka Pusk 4.000.000 - - Administrasi
Pelaporan Ruang Ruang emeriks pemeriksaan Pemeriksaan Penanggung Ruang APBD
Pemeriksaaa Pemeriksaan aan Laboratorium Laboratorium Jawab Pemeriksaan
n Laboratorium Laborato 100 buku/tahun, Ruang Laboratorium
Laboratoriu sesuai rium - Surat rawat Pemeriksaan sesuai
m standart inap/rujukan Laboratorium standart
internal
- Formulir
permohonan
pemeriksaan
Laboratorium
(form TB 05)
143
1.8 RUANG FARMASI/ OBAT

(When)
Ketenagaan Pengusulan Dokter Apoteker 1 Apoteker Puskesmas 1x th Kepala - - 1 Ada tenaga APBD
di Ruang tenaga mampu Tempeh Puskesmas apoteker
Pemeriksaan apoteker melakukan terealisasi
Farmasi/ Pemeriksaan
Obat tentang
Farmasi/
Obat
Pengusulan Asisten Asisten 1 Asisten Puskesmas 1x th Kepala 1.000.000 - 1 Ada tenaga APBD
pelatihan apoteker apoteker apoteker Tempeh Puskesmas Asisten
tentang mampu apoteker
pelayanan melakukan yang mampu
Kefarmasian pelayanan melakukan
Kefarmasian pelayanan
- Kefarmasian
Pemenuhan - Pengadaan Pelayanan Ruang Set Ruang 1 x /thn Ka Pusk 10.000.000 - - Peralatan APBD
kebutuhan Peralatan Ruang Pemerik pemeriksaan Pemeriksaan Penanggung Alkes di
peralatan kamar obat Pemeriksaan saan Farmasi/ Obat: Farmasi/ Ruang Ruang
Ruang Farmasi/ Farmasi/ - 6 Penggerus Obat Pemeriksaan Pemeriksaan
Farmasi/ Obat lancar Obat Obat Farmasi/ Farmasi/
Obat - Blender Obat Obat Obat lengkap
- Timbangan
obat
- Jam/ARI
sound timer
-
-
Pengadaan Pelayanan Ruang -lemari narkotika Ruang 1 x /thn Ka Pusk 1.500.000 - - Peralatan APBD
gudang obat Ruang Pemerik Pemeriksaan Penanggung bahan habis
Pemeriksaan saan Laboratorium Ruang pakai di
Farmasi/ Farmasi/ Pemeriksaan Ruang
Obat lancar Obat Laboratorium Pemeriksaan
lancar lancar Laboratorium
lengkap
Bahan habis Pelayanan Ruang -Plastik Ruang 1x/thn Ka Pusk 3.000.000 - - Meubelair di APBD
pakai Ruang Pemerik -kertas puyer Pemeriksaan Penanggung Ruang
Pemeriksaan saan Farmasi/ jawab Ruang Pemeriksaan
Farmasi/ Farmasi/ Obat Pemeriksaan Farmasi/
Obat lancar Obat Farmasi/ Obat
144
Obat terpenuhi
145
Jadwal Kebutuhan sumber daya
Prioritas Sasaran Target(How Lokasi Pelaksan Dana Ala Tenaga Sumber
Masalah (Whom) Much) (Where) aan (Rp) t (org) Biaya
(When)
Pengadaan Pelayanan Ruang -white board Ruang 1x/thn Ka Pusk 15.000.000 - - Peralatan di APBD
Peralatan Ruang Pemerik tempat Pemeriksaan Penanggung Ruang
Pemeriksaan saan visualisasi data Farmasi/ jawab Ruang Pemeriksaan
Farmasi/ Farmasi/ - Pigura utk Obat Pemeriksaan Farmasi/
Obat lancar Obat SIPP Farmasi/ Obat
-Pemadam Obat terpenuhi
Kebakaran
-Peralatan P3K
- Alat Ukur
Kelembaban
Ruang/Higromet
er
-Sound sistem
-hand towel
- Banner
dagusibu
-Banner alur
pelayanan
Pencatatan & Pencatatan Administrasi Ruang - Etiket Ruang 1x/th Ka Pusk 4.000.000 - - Administrasi
Pelaporan Ruang Ruang emeriks - Pemantauan Pemeriksaan Penanggung Ruang APBD
Pemeriksaaa Pemeriksaan aan Terapi Obat di Farmasi/ Jawab Pemeriksaan
n Farmasi/ Farmasi/ Farmasi/ Rawat Inap Obat Ruang Farmasi/
Obat Obat sesuai Obat - Pencatatan Pemeriksaan Obat sesuai
standart Pelayanan Farmasi/ standart
Informasi Obat Obat
dan Konseling
Obat dan
Pelaksanaan
Pelayanan
Kefarmasian di
Puskesmas
- Catatan harian
Pemakaian obat
(Buku Lidi)
- Buku Komplain
Buku KNC,
KTD, KPC
146
1.9 PUSKESMAS PEMBANTU PANDANWANGI
Sasar Jadwal Tanggung KebutuhanSumberDaya

Prioritas an Target(How Lokasi Pelaksan Jawab Sumber
Masalah (Who Much) (Where) aan (Who) Biaya
m) (When)
Fisik Pustu Pengusulan Pelayanan Ruang - Ruang Periksa Pustu 1x/tahun Ka Pusk 100.000.000 - - Ruang APBD
Pandanwang Bangunan Kesehatan Periks Perawat Pustu Pandanwang Periksa
i Ruang ruang Ruang a Pandanwangi i Perawat
Pemeriksaan periksa Peraw Pustu
Periksa Perawat sesuai at Pandanwang
Perawat standar Pustu i terealisasi
Panda sesuai
nwangi standar
Pengususlan Pelayanan Ruang - Ruang Periksa Pustu 1x/tahun Ka Pusk 100.000.000 - - Ruang APBD
Ruang Periksa Kesehatan Periks Bidan Pustu Pandanwang Periksa
Bidan ruang Ruang a Pandanwangi i Bidan Pustu
periksa Bidan Bidan Pandanwang
sesuai standar Pustu i terealisasi
Panda sesuai
nwangi standar
Pengusulan Pelayanan Kamar Kamar mandi Pustu 1x/tahun Ka. 80.000.000 - - Kamar APBD
kamar mandi/ kesehatan di mandi/ Pandanwang Puskesmas mandi/ WC
WC pustu WC i Pustu
pandanwangi Pustu Pnadanwang
berjalan Pnada i trrealisasi
dengan lancara nwangi sesuai
sesuai standar tandart
Ketenagaan Pengusulan Ada dokter Peraw 1 Perawat Pustu 1x th Kepala - - 1 Ada tenaga APBD
di Ruang tenaga at Pandanwang Puskesmas Perawat
Pemeriksaan fungsional i fungsional
Pustu perawat terealisasi
Pandanwang
i
147
Pengusulan Bidan mampu Bidan 1 Bidan Puskesmas 1x th Kepala 1.000.000 - 1 Bidan APBD
pelatihan melakukan Tempeh Puskesmas mampu
tentang MTBS, dan Bidan melakukan
MTBS, Konseling MTBS,
Konseling Penanganan Konseling
Penanganan bbl dengan Penanganan
bbl dengan asfiksia bbl dengan
asfiksia Penanganan asfiksia
Penanganan BBLR Penanganan
BBLR IMD, Imunisasi BBLR sesuai
IMD, Imunisasi standart
Sasar Jadwal
Bentuk Tujuan Tanggung Kebutuhan sumber daya Indikator
Prioritas an Target(How Lokasi Pelaksan Sumber
Masalah (Who Much) (Where) aan Biaya
(How) (What) (Who) Dana Ala Tenaga n
m) (When)
(Rp) t (org)
Pemenuhan - Pengadaan Pelayanan Ruang 3 Set Ruang 1 x /thn Ka Pusk 50.000.000 - - Peralatan APBD
kebutuhan Set Ruang Pustu Pemeri pemeriksaan Pemeriksaan Penanggung Alkes di
peralatan Pemeriksaan Pandanwangi ksaan umum Pustu Ruang Ruang
Pustu Umum di lancar Pustu Pandanwang Pemeriksaan Pemeriksaan
Pandanwang Puskesmas Panda i Pustu Pustu
i Pembantu nwangi Pandanwang Pandanwang
i i lengkap
Pengadaan Pelayanan Ruang -3 set Ruang 1 x /thn Ka Pusk 10.000.000 - - Set APBD
Set Ruang Pemeri pemeriksaan Pemeriksaan Penanggung pemeriksaan
Pemeriksaan Pemeriksaan ksaan kesehatanibu kesehatan Pustu kesehatan
Kesehatan Kesehatan Ibu Keseh ibu Pandanwang ibu di Pustu
Ibu lancar lancar atan i Pandanwang
Ibu i lengkap
lancar
Set Pelayanan Kb Ruang 3 Baki Logam Ruang 1 x /thn Ka Pusk 500.000 - - Set APBD
Pemeriksaan di Pustu pemeri Tempat Alat Pemeriksaan Penanggung pemeriksaan
Kesehatan Pandanwangi ksaan Steril Bertutup kesehatan Pustu KB di Pustu
KB* berajalan KB KB Pandanwang Pandanwang
dengan lancar pustu i i lengkap
Panda
nwangi
148
Set Pelayanan Ruang - Flowmeter Ruang 1 x /thn Ka Pusk 8,.000.000 - - Set APBD
Pemeriksaan Anak di Pustu pemeri anak (high flow) Pemeriksaan Penanggung pemeriksaan
Kesehatan Pandanwangi ksaan - Flowmeter kesehatan Pustu Anak di
Anak* berajalan Anak neonatus (low Anak Pandanwang Pustu
dengan lancar pustu flow) i Pandanwang
Panda - Lampu Periksa i lengkap
nwangi - Pengukur
lingkar kepala
- Timbangan
Anak
-Stetoskop anak
Set Pelayanan Ruang - Tes Celup Ruang 1x/th Ka Pusk 10.000.000 - - Set APBD
Pemeriksaan laboratorium di pemeri Glucoprotein pemeriksaan Penanggung pemeriksaan
Laboratoriu Pustu ksaan Urin Pustu Pustu laboratorium
m pandanwangi Pustu -kulkas 2 pintu Pandanwang Pandanwang di Pustu
Sederhana berjalan lancar Panda -Reagen Tes i i Pandanwang
nwangi Golongan Darah i lengkap
-Stik Gula darah
-Alat check guka
darah
Sasar Jadwal Kebutuhan sumber daya
m) (When)
Pemenuhan Bahan habis Pelayanan Ruang -Plastik Ruang 1x/thn Ka Pusk 3.000.000 - - Bahan habis APBD
kebutuhan pakai Ruang Pemeri -kertas puyer Pemeriksaan Penanggung pakai di
peralatan Pemeriksaan ksaan - Jarum Jahit, Pustu jawab Pustu Ruang
Pustu Pustu Pustu Lengkung, 3/8 Pandanwang Pandanwang Pemeriksaan
Pandanwang Pandanwangi Panda Lingkaran, i i Pustu
i nwangi Penampang pandanwangi
Bulat
- Jarum Jahit,
Lengkung, 3/8
Lingkaran,
Penampang
Segitiga
- Kateter, Karet
Nomor 14
(Nelaton)
- Pelilit
Kapas/Cotton
Aplicator
-Kasa Non steril
- kasa Steril
149
- Semprit,
Gliserin
- Skalpel, Mata
Pisau Bedah
(Nomor 10)
- Sudip lidah
disposable
-Masker
150
m) (When)
Pemenuhan Pengadaan Pelayanan Ruang -1 Pemadam Ruang 1x/thn Ka Pusk 15.000.000 - - Peralatan di APBD
kebutuhan Perlengkapa Ruang Pemeri Kebakaran Pemeriksaan Penanggung Ruang
peralatan n Pemeriksaan ksaan -1 Peralatan Pustu jawab Pustu Pemeriksaan
Pustu Pustu Pustu P3K Pandanwang Pandanwang Pustu
Pandanwang Pandanwangi Panda - 1hand towel i i Pandanwang
i nwangi - 2Banner i
tatalaksana
syok anafilaktik
-2 Banner alur
pelayanan
- 2 Kotak
emergensi
- 2 Sikat Tangan
-1 Pispot
- 2 Torniket
karet
- 2 Steek Laken
(Sprei Kecil)
-3Tempet
sampah tertutup
- Toples
Kapas/Kasa
Steril
Pemenuhan Pengadaan -white board Ruang 1x/thn Ka Pusk 15.000.000 - - Meubelair APBD
kebutuhan Meubelair tempat Pemeriksaan Penanggung Ruang
peralatan visualisasi data Pustu jawab Pustu Pemeriksaan
Pustu - Pigura utk Pandanwang Pandanwang Pustu
Pandanwang SIPP i i Pandanwang
i - Meja Tulis ½ i
biro
-Kursi tunggu
pasien
- besi untu
penyangga
tandon
151
m) (When)
Pencatatan & Pencatatan Administrasi Ruang - Etiket Ruang 1x/th Ka Pusk 10.000.000 - - Administrasi
Pelaporan Ruang Ruang emerik - Kohort anak Pemeriksaan Penanggung Ruang APBD
Pemeriksaaa Pemeriksaan saan -Kohort ibu Pustu Jawab Pemeriksaan
n Pustu Pustu Pustu -Kohort KB Pandanwang Ruang Pustu
Pandanwang Pandanwangi Panda -Kohort i Pemeriksaan Pandanwang
i sesuai standart nwangi imunisasi Pustu i sesuai
-Buku KIA Pandanwang standart
- Rekam medis i
pustu
Pandanwangi
-Map Pustu
Pandanwangi
- Catatan harian
Pemakaian obat
(Buku Lidi)
- Buku Komplain
Buku KNC,
KTD, KPC
- Register
Rujukan
- Rujukan ke
puskesmas
- Register rawat
jalan
- Rawat jalan
persalianan
152
O. IMUNISASI
NO UPAYA KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET PENANGGUNG MITRA LOKASI JADWAL KEBUTUHAN SUMBER DAYA INDIKATOR SUMBER
KESEHATAN JAWAB KERJA PELAKSAN KEBERHASILA DANA
AAN N
DANA ALAT TENAGA
5 IMUNISASI Mengadakan meningkatk masyarakat 2 DESA korim,ppd linsek: posyandu, april dan Laptop, bidan Meningkatnya swadaya
penyuluhan an PKK, Desa, mei LCD, Buku perawat pengetahuan
imunisasi pengetahua Posyandu, panduan/p masyarakat
n dan edoman, akan imunisasi
informasi kuisioner sebesar 75 %
tenting
imunisasi
pelaksanaan Meningkatk siswa kelas 34 sekolah korim sekolah sekolah agustus- uang logistik bidan semua siswa DAK
bias an cakupan 1,2 dan 3 november saku vaksin perawat sekolah
campak,dt, pelayanan korim terimunisasi
dan td imunisasi !00%
pada siswa
sekolah
sweping meningkatk bayi dan 93% ppd kader,linse posyandu april,juni,a uang logistik bidan dan uci desa 100% DAK
imunisasi an cakupan balita k gustus,nov saku vaksin perawat
imunisasi ember, desa
dasar
lengkap( uci
desa )
imunisasi Meningkatk 9 bulan 100% korim Linprog: posyandu agustus- uang logistik korim,bida Meningkatnya DAK
MR an dan sampai 15 obat dan september saku vaksin n dan cakupan
mensuksesk tahun Linsek: sekolah perawat pelaksanaan
an Desa, MR 100%
kampanye Posyandu,
imunisasi PKK,sekola
MR h
153
UPAYA
NO JADWAL KEBUTUHAN SUMBER DAYA INDIKATOR
KESEHATAN PENANGGUNG MITRA SUMBER
KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET LOKASI PELAKSAN KEBERHASILA
JAWAB KERJA DANA
AAN N
DANA ALAT TENAGA
Membuat Meningkatk ppd 8 desa korim bidan dan puskesmas 3 bulan 1 kohort korim,bida validitas swadaya
jadwal an validitas perwat /desa kali bayi n dan cakupan
monitoring cakupan desa perawat pelayan
dan validasi pelayanan meningkat
data imunisasi 93%
imunisasi
sosialisasi Mengidentif Masyarakat 60 orang korim Linprog, puskesmas juli konsu laptop,LCD korim,bida meningkatkan DAK
dan ikasi Linsek msi ,ATK, n dan kerjamasama
koordinasi kebutuhan perawat dandukungan
lintas sektor dan harapan program
dan program masyarakat imunisasi
akan
pelayanan
imunisasi di
wilayah
kerja
puskesmas
BLF Meninngkat pandanarum 1 desa uci korim linsek: Desa maret,april logistik korim,bida 1 desa uci swadaya
kaN PKK, Desa, vaksin n dan
cakupan uci Posyandu, perwat
desa desa
pelayanan Meningkatk bayi,balita,w 100% korim Linprog: posyandu, sesuai ATK, korim,bida Terlaksana swadaya
imunisasi an us, KIA, Obat puskesmas jadwal logistik n dan 100 %
perlindunga bumil,siswa Linsek: posyandu vaksin perawat
n dan sekolah sekolah, dan
pemeriksaa posyandu pelayanan
n imunisasi imunisasi
bagi bayi di
dan balita puskesmas
tempeh
154
UPAYA PENANGGUNG MITRA SUMBER
NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET LOKASI PELAKSAN KEBERHASILA
KESEHATAN JAWAB KERJA DANA
AAN DANA ALAT TENAGA N
D. KEGIATAN INOVASI
E. SARPRAS
Cetak, Meningkatk Puskesmas , 9 Lembar korim Linprog Puskesmas Juli Bahan - Penyedia/ 100 % sarpras APBD
Lembar balik an kualitas balik habis pihak ke 3 terpenuhi
dan liflet pelayanan imunisasi, pakai
imunisasi kesehatan 59 liflet
dan imunisasi
pengetahua
n
masyarakat
155
BAB VIII
RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN

A. KIA
NO UPAYA KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET PENANGGUNG VOLUME JADWAL INDIKATOR LOKASI BIAYA
KESEHATAN (How) (What) (Whom) (How JAWAB (Who) KEGIATAN PELAKSANAA KEBERHASILAN (When)
Much) N (When)
1 KIA Kunjungan ke Meningkatk Apras 769 anak PPD Januari - Cakupan APRAS 8 desa 1.175.000
TK dan PAUD an cakupan Desember paripurna tercapai
pelayanan 90%
kesehatan
anak
prasekolah
2 DO K1-K4 Pendataan Meningkatk Bumil 810 PPD Januari - Angka cakupan 8 desa
tercapai 8,1% sasaran K1 an cakupan Desember K1 MENCAPAI
dari taget >5% murni dan K4 KI dan K4 100%, k4
MENCAPAI 95%
Melaksanakan Meningkatk Bumil 810 PPD Januari - Angka cakupan 8 desa

viciting point an cakupan Desember K1 MENCAPAI
KI dan K4 100%, k4
MENCAPAI 95%
156
Much) N (When)
DO K1-K4 Sweeping Meningkatk BPM dan PPD Januari - Angka cakupan 8 desa
tercapai 8,1% kunjungan an cakupan Kader Desember K1 MENCAPAI
dari taget >5% bumil TM III KI dan K4 100%, k4
MENCAPAI 95%
Optimalisasi Meningkatk BPM dan PPD Januari - Angka cakupan 8 desa

kantong an cakupan Kader Desember K1 MENCAPAI
persalinan KI dan K4 100%, k4
MENCAPAI 95%
Kemitraan Pendampin Bidan dan 12 dukun Bikor 25 or x 12 bln Januari- 12 dukun bermitra 8 desa 12.000.000
Bidan Dan gan bumil dukun dan 13 Desember dengan 13 bidan
dukun Restioleh bidan
dukun
Pemantauan Semua Bumil 162 orang Bikor,PPD 2or x Januari- 100% bumil Resti 8 desa 10,400,000
bumil Resti bumil Resti 142ssrn x 1kl Desember Ditangani
oleh bidan dipantau
Wilayah dan
ditangani
oleh
NAKES
157
Much) N (When)
DO K1-K4 Rujukan Dini Mencegah Bumil Semua Bikor, Kasuistis Semua Kasus 8 desa Swadaya
tercapai 8,1% Berencana 4 terlambat Komplikasi Kasus RDB Pemegang RDB
dari taget >5% Progam, PPD
Konsolidasi Jejaring Toma, 40 orang Promkes, Bikor 40or x 1kl Mei 8 desa 1.600.000
P4K rujukan Kader,
Linsek
Kunjungan Semua Ibu Nifas 24 orang Bikor, PPD 2or x 24 ssrn Januari- 100% bufas resti 8 desa 5,287,500
rumah nifas bufas resti x 3kl Desember ditangani
resti dipantau
dan
ditangani
158
Much) N (When)
DO K1-K4 Kunjungan Ibu Meningkatk Ibu Nifas 782 orang Bikor,PPD Januari- Bufas tercapai 8 desa
tercapai 8,1% Nifas an Desember 97%
dari taget >5% pelayanan
nifas
lengkap
sesuai
standart
Kelas ibu Semua ibu ibu balita (0- 700 bayi Bikor,PPD Januari- Bayi paripurna 8 desa
balita yg 12 bulan) Desember Tercapai 90%
mempunyai
anak usia
0-12 bulan
mengikuti
kelas ibu
balita
Pemantauan Semua Bayi resti 105 bayi Bikor,PPD 2or x 32 ssrn Januari- Semua bayi resti 8 desa 7,050,000
Neonatus neonatus x 3kl Desember ditangani
Resti resti
dipantau
dan
ditangani
oleh
NAKES
159
Much) N (When)
DO K1-K4 Pemantauan Semua Bayi Resti 109 Bayi Bikor,PPD 2 or x 8 ds x 3 Januari- 100% bayi Resti 8 desa 1,762,500
tercapai 8,1% Bayi Resti Bayi Resti kl Desember tertangani
dari taget >5% Dipantau
dan
ditangani
oleh
NAKES
Pelacakan Melacak Desa yg ada Kasuistis Bikor,PPD 3 or x 8 ds x 6 Januari- Semua kematian 8 desa
kematian kematian kematian kl Desember tercatat dengan
Neonatal Neonatal neonatus OVP
termasuk
otopsi
verbal
Pembinaan Meningkatk Kader 8 desa Bikor, PPD April, Agustus, Semua kader 8 desa Swadaya
kader an November yang aktif dibina
pengetahua
n kader
160
Much) N (When)
3 Survey Kelas Ibu Meningkatk Ibu hamil 810 orang Promkes, Kader 2or x 8ds x Januari - 100% ibu hamil 8 desa 1,762,500
Kebutuhan Hamil an 3kl Desember ikut kelas ibu dan
Masyarakat pengetahua 98% terlayani
n bumil paripurna
Pemeriksaan ibu hamil Ibu hamil Bumil 810 Bikor Januari - Bumil tercapai 8 desa
dan dan ibu dan Ibu orang, ,penanggung Desember 98%, Bulin
pemantauan bersalin pasca salin Bulin pasca jawab program, tercapai 95%
ibu hamil dan mendapata salin 782
ibu pasca salin kan orang
pelayanan
paripurna
Dilaksankanny Ibu Ibu yang Bikor 6or x 8ds x Januari - 80% dilayani 8 desa 5.062.000
a Anc terpadu mendapatk berkunjung ,penanggung 3kl Desember dengan ANC
jemput bola an ANC ke jawab program, terpadu
terpadu Puskesmas
161
Pemasangan Semua Ibu Hamil 810 orang Bikor Januari - 80% rumah bumil 8 desa
stiker P4K di rumah ,penanggung Desember terpasang stiker
rumah ibu bumil jawab program, P4K
hamil terpasang PPD
stiker P4K
Much) N (When)
Survey Pemantauan Semua bayi Bayi 700 bayi Bikor, PPD 2or x 8ds x 4 Januari - Bayi paripurna 8 desa 2,350,000
Kebutuhan Kesehatan mendapatk kl Desember Tercapai 90%
Masyarakat Bayi Paripurna an
pelayanan
paripurna
Pemeriksaan Semua bayi Bayi dan 3701 anak PPD Semua bayi dan 8 desa
SDIDTK pada dan balita Balita balita terlayani
bayi dan balita mendapat paripurna
di Posyandu, pelayanan
TK dan Paud SDIDTK
Ruang
persalinan
terpisah dari
pelayanan
lainnya di KIA
162
Much) N (When)
D. KEGIATAN INOVASI
3 Posyandu Pelayanan Meningkatk 8 desa Swadaya

masuk posyandu di an cakupan
sekolah TK dan PAUD pelayanan
apras
paripurna
Ruang ramah Pelayan anak meningkatk bayi,balita Bikor Selasa di tiap 80 % TK Puskes
anak sehat an cakupan ,apras ,penanggung minggu berpartisipasi mas
pelayan jawab program,
bayi,balitad
an apras
paripurna
E. SARPRAS
4 Analisa Pelatihan transfer Bidan belum 13 bidan Bidkor Bidan sudah Puskes
Management tenaga bidan ilmu kompeten kompeten mas
belum
kompeten
Pengajuan Standarisas KIA KIA Kapus standarisasi alat Ruang

peralatan KIA i alat Bersalin
yang kurang
163
Much) N (When)
Analisa Monev dan Tertib Ponkesdes, Semua Ponkes

Management supervisi adsminitras Pustu pustu dan des,
fasilitatif i dan ponkedes Pustu
kelengkapa sudah
n sarana disupervisi
prasarana fasilitatif
serta
kinerja
petugas
Surat
Pengajuan
dana untuk
pelatihan
profesi dan
dinas
kesehatan
164
B. KB
NO UPAYA KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET PENANGGUNG VOLUME JADWAL LOKASI BIAYA
1 KB Mengadakan Meningkatkan PUS 10 % dari Koordinator KB 2x pertahun Januari sampai Puskesmas Swadaya
pelayanan KB pencapaian aseptpr jumlah PUS dengan Desember
dengan sistem KB baru ikut KB
jemput bola ke
desa-desa
Kelas UNMED Ibu 4T ikut KB Ibu RESTI 4T/ Semua ibu Koordinator KB 2x pertahun Maret dan 8 Desa Dana
NEED 132 orang RESTI 4T ikut Desember Desa
KB
Penyuluhan MKJP Meningkatkan ibu Nifas dan 810 Orang Koordinator KB 3x pertahun Februari, Mei dan 8 Desa Dana
pada BUFAS/Pasca aseptor MKJP pada ibu hamil Agustus Desa
Salin bufas/pasca salin
Kunjungan Rumah PUS KB DO ikut KB PUS KB DO 100% PUS KB Koordinator KB 2x pertahun Maret dan 8 Desa BOK
PUS KB DO DO ikut KB Desember
165
C. GIZI
KESEHATAN JAWAB KEGIATAN PELAKSANA
AN
5 GIZI Penyuluhan Posyandu Meningkatkan Kader dan 59 posyandu Pelaksana Gizi 1 org x 59 posy x Tiap Bulan Posyandu
MASYARAKAT pengetahuan kader dan masyarakat 1 kl
masyarakat tentang
kesehatan dan
pentingnya posyandu
Sweping balita yang Meningkatkan cakupan Kader 59 posyandu Pelaksana Gizi 3 org x 59 posy x Tiap Bulan Wilayah
tidak hadir D/S di Posyandu 12 kl Posyandu
Pemberian PMT Meningkatkan Balita 59 posyandu Pelaksana Gizi 59 posy x 1 kl Januari- Posyandu
Penyuluhan berupa pengetahuan ibu balita Desember
makanan lokal tentang makanan sehat
166
AN
PMT Pemulihan untuk Meningkatkan BB Bumil Bumil KEK 100 % Bumil Pelaksana Gizi 3 org x 8 desa x 2 Maret- Desa
Bumil KEK KEK, mencegah BBLR, KEK kl November
mencegah AKI dan AKB
Penyuluhan ASI Meningkatkan Ibu Menyusui 8 desa Pelaksana Gizi 20 org x 8 kl Maret- Desa
Eksklusif pengetahuan November
masyarakat tentang ASI
Eksklusif
Monitoring Garam Mendapatkan data Anak Sekolah 1Sekolah/desa Pelaksana Gizi 2 org x 8 SD x 1 kl Oktober Sekolah
tentang RT yang SD
menggunakan Garam
Beryodium
Survei Kadarzi Mendapatkan data Rumah tangga 22 RT di tiap Pelaksana Gizi 2 org x 8 desa x 1 Oktober Desa
keluarga sadar gizi di desa kl
masing-masing desa
untuk pemetaan
Kadarzi
Konsultasi gizi Rawat Meningkatkan Pasien 100 % pasien Pelaksana Gizi Tiap Bulan Puskesma
Inap dan Rawat Jalan pengetahuan kepada gangguan gizi s
pasien agar dapat dan
melakukan dietnya degeneratif
dengan benar
167
AN
Pelacakan / Mengetahui secara Balita Gizi 8 desa Pelaksana Gizi 5 org x 8 ds x 2 kl Maret dan Desa
Surveillance Balita Gizi langsung keadaan Buruk yang September
Buruk balita Gizi Buruk yang ditemukan
ditemukan bulan lalu
PMT Pemulihan pada Meningkatkan Status Bayi/Balita 100% Balita Pelaksana Gizi 5 org x 2 kl Maret- Desa
Balita Gizi Balita Gizi buruk sangat kurus November
(Sangat Kurus dan kurus
dan kurus) (BB/TB)
Promosi ASI Eksklusif Mempromosikan Busui, Bumil 8 desa Pelaksana Gizi 20 org x 8 kl Maret- Desa
tentang ASI Eksklusif November
Pembinaan distributor Meningkatkan Distributor 8 Desa Pelaksana Gizi 20 org x 1 kl April-Juli Desa
garam pengetahuan garam
distributor garam
tentang garam
beryodium
D. KEGIATAN INOVASI
Posyandu masuk Meningkatkan cakupan Siswa PAUD 8 Desa Pelaksana Gizi 3 org x 59 posy x Tiap Bulan Sekolah
sekolah D/S dan TK 12 kl PAUD dan
TK
168
D. KESLING
NO UPAYA KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGE PENANGG VOLUME JADWAL LOKA BIAYA
KESEHA T UNG KEGIATAN PELAKSAN SI
TAN JAWAB AAN
5 KESLING Soasialisasi terkait arisan Meningkatkan minat masyarakat 8 desa Pelaksana 40 or x 8 ds April-Juli desa 17.600.000
jamban, sehingga masyarakat untuk ikut kesling x 1 kl
masyarakat tertarik untuk andil dalam arisan
ikut dalam arisan jamban jamban
Penyuluhan terkait Meningkatkan masyarakat 8 desa Pelaksana 40 or x 8 april-juli desa 17.600.000

dampak BAB yang pengetahuan masyarakat kesling ds x 1 kl
sembarangan terkait dampak BAB
sembarangan
Mengatur jadwal agar dapat melakukan kader 8 desa Pelaksana - tiap bulan Desa swadaya
supervisis agar supervisi dan masyarakat kesling
masyarakat dapat ikut dapat melakukan tindak
andil setelah dilakukan lanjut setelah CLTS
CLTS
Melakukan advokasi untuk membuat peraturan desa 8 desa, Pelaksana - maret- desa
kepada pihak puhak terkait aturan dalam kesling november
terkait untuk membuat mengatur perjambanan
aturan untuk mengatur
perjambanan
169
E. PROMKES
NO UPAYA KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET PENANG VOLUME JADWAL LOKASI BIAYA
KESEHA GUNG KEGIATAN PELAKS
TAN JAWAB ANAAN
5 PROMKE Transfer/kalakarya Meningkatkan PPD 16 PPD Promkes 1 x/ tahun Maret Puskesm Swadaya
S pengetahuan tentang pengetahuan PPD as
UKBM (Posketren) akan UKB terutama
kepada PPD poskestren
Pembinaan Poskestren Meningkatkan Santri 4x Promkes 40 or x 4kl Juli Ponpes 8.800.000

(Peningkatan pengetahuan dan Husada
kompetensi Santri ketrampilan anggota
Husada) dalam kewaspadaan
kesehatan
Penggalangan Menggalang Pengurus 1 Ponpes Promkes 50 or x 1kl Juli Ponpes 2.750.000

Dukungan Masyarakat kepedulian dan Ponpes
(MMPP) kepesertaan pengurus
akan poskestren
Refreshing Kader Meningkatkan Kader 6 orang/59 Promkes 6 or x 59 Maret dan Puskesm 38.940.000
(P2M,Posyandu) pengetahuan kader posyandu Posy x 2 Septembe as
akan penyakit menular kl r
dan merefresh tata
cara di posyandu
170
UPAYA PENANG JADWAL
VOLUME
NO KESEHA KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET GUNG PELAKS LOKASI BIAYA
KEGIATAN
TAN JAWAB ANAAN
Disemenasi Hasil Menindaklanjuti dan PPD, Kader 16 PPD, 7 Promkes 45 or x 8 Agustus Desa 19.800.000
Survey RTS mencari solusi dari kader/posy ds x 1 kl
permasalan hasil andu
survey PHBS
Sosialisasi Survey Meninngkatkan PPD, Kader 16 PPD, 7 Promkes 40 or x 8 April Desa 17.600.000
PROMKE PHBS ketrampilan petugas kader/posy ds x 1 kl
S dalam survei Rumah andu
Tangga Sehat
Pembinaan SBH Meningkatkan sistem Pamong, 4 Orang Promkes 2 or x 22 Rabu SMUN 2.750.000
monitoring dan instruktur kl minggu Tempeh
evaluasi terhadap ke 2 dan
kegiatan SBH 4
Pembinaan Kelompok Meningkatkan Anggota 45 orang Promkes 45 or x 1hr Januari SMUN 7.425.000
SBH pengetahuan dan SBH x 3 kl Tempeh
ketrampilan anggota
dalam kbidang
kesehatan
Penggerakan Meningkatkan tingkat Masyarakat 8 desa Promkes 40 or x 8 Januari Desa 17.600.000

Masyarakat Desa Siaga perkembangan strata ds x 1 kl
desa siaga
Penggerakan Mengurangi angka Masyarakat 8 desa Sanitarian 40 orx 1 kl Mei Desa 1.600.000
Masyarakat Kampling kesakitan akibat DB
DBD dan memutus rantai
perkembangbiakan
nyamuk
171
UPAYA PENANG JADWAL
VOLUME
KEGIATAN
TAN JAWAB ANAAN
Penggalangan Meningkatkan cakupan Busui, Bumil 8 Desa Gizi 20 or x 8kl Februari – Desa 6.400.000
Dukungan Masy Asi asi eksklusif Desembe
Eksklusif r
Penggerakan Meningkatkan Siswa 34 Sekolah Promkes 30 siswa x Septembe Stadion 56.100.000

Masyarakat Mendukung pengetahuan dan sekolah 34 sklhx1 kl r Tempeh
program Kesehatan kedekatan akan PHBS
Pendampingan PSN Meningkatkan Masyarakat 100 Sanitarian Tiap Desa 6.000.000

PROMKE 2 or x 8 ds x
monitoring rumah/3bln bulan
S 12kl
pelaksanaan PSN
Pertemuan Meningkatkan cakupan Sekolah 5 Sekolah Promkes Maret Sekolah 3.300.000

Pemantauan penerapan sekolah berwawasan 30 or x 2 kl
KTR kesehatan
Pemantauan Memantau Sekolah 6 Sekolah Promkes Tiap Sekolah 5.000.000

penerapan KTR perkembangan 3 or x 5 Bulan
sekolah berwawasan sklh x 10 kl
kesehatan
Minilokakarya Merencanakan dan Petugas 12x/tahun TU 12x/tahun Tiap Puskesm 17.160.000

Puskesmas mengevaluasi Kesehatan bulan as
pencapaian dan
permasalahan
program
172
UPAYA PENANG JADWAL
VOLUME
KEGIATAN
TAN JAWAB ANAAN
Minilokakarya Tribulan Meningkatkan Stake Holder 4x/tahun TU 4x/tahun Januari, Puskesm

kewaspadaan dan April, as/
kepedulian akan Agustus, Kecamata
permasalahan Oktober n
kesehatan
Mengidentifikasi dan
memperoleh umpan
balik terhadap
pelaksanaan
program/kegiatan
puskesmas
Penyuluhan dan Meningkatkan UKBM 59 Promkes 2x/tahun Januari – Posyandu Swadaya

PROMKE
intervensi UKBM kualitas UKBM Posyandu Desembe , Desa
S
(posyandu) r
Penyuluhan & intervensi Meningkatkan Semua Semua Promkes 2x/tahun Januari – SD, MI, Swadaya
PHBS Institusi pengetahuan siswa- sekolah sekolah Desembe SMP, MA
Pendidikan siswi tentang PHBS & SD,SMP, MA SD,SMP,M r
klasifikasi A
kategoriPHBS institusi
pendidikan
173
UPAYA PENANG JADWAL
VOLUME
KEGIATAN
TAN JAWAB ANAAN
Penyuluhan & intervensi Penyuluhan & Semua Semua Promkes 2x/tahun Januari – Ponkesde Swadaya
PHBS Institusi Sarana intervensi PHBS sarkes sarkes Desembe s, Pustu,
Kesehatan Institusi Sarana r Klinik,
Kesehatan, Puskesm
Meningkatkan as
pengetahuan siswa-
siswi tentang PHBS &
klasifikasi
kategoriPHBS institusi
Sarana kesehatan
Penyuluhan & intervensi Meningkatkan Semua TTU Pengelola Promkes 2x/tahun Januari - Pasar, Swadaya
PHBS TTU pengetahuan TTU Desembe Masjid,
pengelola TTU tentang r Terminal
PHBS & klasifikasi
kategori PHBS TTU
174
UPAYA PENANG JADWAL
VOLUME
KEGIATAN
TAN JAWAB ANAAN
Penyuluhan & intervensi Meningkatkan Semua Badan/pero Promkes 2x/tahun Januari – Balai Swadaya
PHBS Tempat Kerja pengetahuan Tempat kerja rangan Desembe desa,
badan/perorangan tempat r Kantor,
ditempat kerja tentang kerja KUA
PHBS & klasifikasi
kategoriPHBS Tempat
Kerja
Penyuluhan & intervensi Meningkatkan 5 Pondok Warga Promkes 2x/tahun Januari – 5 pondok Swadaya
PHBS Pondok pengetahuan Pesantren pondok Desembe pesantren
Pesantren badan/perorangan pesantren r
PROMKE ditempat pondok
S pesantren tentang
PHBS & klasifikasi
kategoriPHBS Tempat
Kerja
Penyuluhan & intervensi Meningkatkan Semua Badan/pero Promkes 2x/tahun Januari – Balai Swadaya
PHBS Tempat Kerja pengetahuan Tempat kerja rangan Desembe desa,
badan/perorangan tempat r Kantor,
ditempat kerja tentang kerja KUA
PHBS & klasifikasi
kategoriPHBS Tempat
Kerja
175
UPAYA PENANG JADWAL
VOLUME
KEGIATAN
TAN JAWAB ANAAN
Penyuluhan & intervensi Meningkatkan 5 Pondok Warga Promkes 2x/tahun Januari – 9 pondok Swadaya
PHBS Pondok pengetahuan Pesantren pondok Desembe pesantren
Pesantren badan/perorangan pesantren r
ditempat pondok
pesantren tentang
PHBS & klasifikasi
kategoriPHBS Tempat
Kerja
Penggerakan Meningkatkan SBH, Kader 3x Promkes 40 or x 1 hr Maret, SMAN 6.600.000

Masyarakat (Bhakti pengetahuan dan x 3kl Juli, Tempeh,
Masy. Bina PHBS) ketrampilan anggota Oktober Desa
dalam bidang
kesehatan
D. KEGIATAN INOVASI
Anjangsana puskesmas Meningkatkan Siswa TK 27 TK Promkes 27 x Selasa di Puskesm Swadaya

oleh TK pengetahuan siswa TK tiap as
akan kesehatan minggu
Mewujudkan
puskesmas ramaha
anak
176
UPAYA PENANG JADWAL
VOLUME
KEGIATAN
TAN JAWAB ANAAN
E. SARPRAS
Cetak Papan KTR, Meningkatkan kualitas Puskesmas 25 papan Promkes Juli Puskesm
Lembar balik, alat pelayanan kesehatan KTR, 9 as
peraga dan pengetahuan Lembar
masyarakat balik
PHBS, 9
Alat peraga
177
F. GIGI DAN MULUT

pengadaan Memenuhi
tambahan kekurangan
GIGI DAN Kepala
1 peralatan gigi kebutuhan peralatan september 700.000
MULUT puskesmas
untuk kegiatan luar gigi untuk kegiatan
gedung luar gedung
meningkatkan
Penyuluhan pengetahuan
GIGI DAN Masyarakat pemegang satu kali januari -
2 kesehatan gigi dan kesehatan gigi dan 35% posyandu -
MULUT desa program gilut setahun desember
mulut di posyandu mulut pada
masyarakat
178
meningkatkan Siswa/siswi
GIGI DAN Sikat gigi massal kemampuan siswa SD/MI se pemegang satu kali stadion
100% november
MULUT pada siswa SD/MI sikat gigi yang baik kecamatan program gilut setahun tempeh
dan benar Tempeh
SD/MI di
Perawatan gigi Memberi pelayanan wilayah kerja pemegang satu kali januari -
100% sekolah -
pada SD/MI gigi pada SD/MI Puskesmas program gilut setahun desember
Tempeh
Meningkatkan
Siswa SD
cakupan jumlah
Perawatan gigi kelas 3-5 di
siswa yang pemegang satu kali januari - puskesmas
paripurna pada wilayah kerja 60% -
mendapat program gilut setahun desember tempeh
siswa SD/MI Puskesmas
perawatan gigi
Tempeh
paripurna
179
meningkatkan
cakupan ibu hamil
GIGI DAN bidan 3 kali
ANC TERPADU yang mendapat Ibu hamil 40% pustu polindes BOK
MULUT koordinator setahun
perawatan
kesehatan gigi
C. KEGIATAN INOVASI
gigi
pencegahan karies permanen gigi yang
mencegah terjadinya poli gigi
GIGI DAN gigi fissure sealent, yang masih belum Januari - angka karies puskesmas
4 gigi karies pada gigi puslesms JKN
MULUT dan topical belum terkena Desember menurun tempeh
yang sehat tempeh
aplication fluor terkena karies
karies gigi
180
Pengajuan usulan
untuk memenuhi
peralatan dan
peralatan dan bahan Tenaga
GIGI DAN bahan kedokteran Kepala
5 kedokteran gigi yang manajemen september JKN
MULUT gigi sesuai dengan puskesmas
sesuai standart puskesmas
standart
puskesmas
puskesmas
181
G. MATA
UPAYA JADWAL
N PENANGGU VOLUME RINCIAN
KESEHAT KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET PELAKSANA LOKASI BIAYA
O NG JAWAB KEGIATAN PELAKSANAAN
AN AN
1 KESEHAT Membuat Meningkatkan Masyarak Seluruh Pemegang 2 kl januari- Puskesmas swadaya

AN penyuluhan rutin pengetahuan at masyarakat program desember
MATA tentang masyarakat wilayah indera
pentingnya tentang pentingnya Tempeh
pemeriksaan mata pemeriksaan mata
Visualisasi data Memudahkan Semua Semua pasien Pemegang Setiap bulan januari- 3orx34sklhx1klx3 Puskesmas swadaya
penyakit mata untuk evaluasi pasien dengankeluha program desember 7500
setiap bulan kunjungan pasien Mata n penyakit indera
mata mata
Pemeriksaan Semua Masyarakat Lansia Semua pasien Pemegang Setiap bulan januari- Posyandu swadaya
mata rutin mendapatkan dan lansia dan program desember lansia,Posya
pemeriksaan mata balita balita indera ndu Balita
rutin mendapat
pemeriksaan
mata rutin
182
UPAYA JADWAL
N SASARA PENANGGU VOLUME RINCIAN
KESEHAT KEGIATAN TUJUAN TARGET PELAKSANA LOKASI BIAYA
O N NG JAWAB KEGIATAN PELAKSANAAN
AN AN
C. KEGIATAN INOVASI
Kunjungan ke Meningkatkan Semua Semua siswa Pemegang 6 bulan sekali Januari- Sekolah DAK
sekolah pelayanan siswa TK,SD,SMP,SM program desember
(Pemeriksaan kesehatan mata TK,SD,S A indera
berkala ) untuk anak sekolah MP,SMA
E. SARPRAS
Cetak Lembar Meningkatkan Puskesm 9 Lembar balik Pegang puskesmas Juli Puskesmas swadaya
balik , liflet, kualitas pelayanan as penyuluhan program
kesehatan dan mata,59 liflet indera
pengetahuan
masyarakat
183
H. TU
NO UPAYA KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET PENANGGUNG MITRA LOKASI JADWAL KEBUTUHAN SUMBER DAYA INDIKATOR SUMBER
KESEHATAN JAWAB KERJA PELAKSANAAN KEBERHASI DANA
DANA ALAT TENAGA LAN
Manajemen Mengikuti Untuk TU 2 TU UP Dinkes Di susuaikan Laptop, TU Meningkatk JKN

Ketenagaan pelatihan meningkatakan Dinkes LCD, Buku an
tentang pengetahuan panduan/ pengetahua
kepegawaian tentang pedoman n tentang
kepegawaian kepegawian
Manajemen Membuat Mengetahui Seluruh 100% TU Puskesma Di sesuaikan Bolpoint, TU 100% JKN
Ketenagaan DUK dan identitas Karyawan s buku,
Nominatif pegawai PNS penggaris,
Pegai papan tulis
Menyiapkan Mengetahui Pelaksana 100% TU Puskesma Di sesuaikan Bolpoint, TU 100% JKN

buku agenda distribusi surat tugas s buku,
surat masuk masuk ke terkait pensil,
puskesmas kertas
Menyiapkan Mengetahui Instansi, 100% TU Puskesma Di sesuaikan Bolpoint, TU 100% JKN

buku agenda surat keluar individu s buku,
surat keluar pensil,
kertas
184
INDIKATOR
UPAYA PENANGGUNG MITRA JADWAL SUMBER
KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET LOKASI KEBUTUHAN SUMBER DAYA KEBERHASI
KESEHATAN JAWAB KERJA PELAKSANAAN DANA
NO LAN
DANA ALAT TENAGA
Menyiapkan Tercapainya Seluruh 100% TU Puskesma Di sesuaikan Bolpoint, TU 100% JKN

daftar hadir tertib Karyawan s buku,
bulanan administrasi Puskesmas pensil,
kepegawaian kertas
Menyiapkan Menindaklanjut Pelaksana 100% TU Puskesma Di sesuaikan Bolpoint, TU 100% JKN

blangko i kepada tugas s buku,
disposisi pelaksana tugas terkait pensil,
terkait kertas
Membuat Bukti Seluruh 100% TU Puskesma Di sesuaikan Komputer, TU 100% JKN

surat pelaksanaan karyawan s printer,
Manajemen
penugasan tugas puskesmas bolpoint,
Ketenagaan
kertas,
tinta
Membuat Tertib Seluruh 100% TU Puskesma Di sesuaikan Map snel TU 100% JKN
file administrasi karyawan s plastik,
kepegawaian kepegawaian puskesmas Bolpoint,
Pervorator
, bolpoint,
lem, tinta,
spidol
185
Pembuatan Tertib Seluruh 100% TU Puskesma Di sesuaikan Komputer, TU 100% JKN
SKP administrsai karyawan s printer,
penilaian pNS PNS kertas,
puiskesmas tinta,
bolpoint
Kenaikan Melakukan Seluruh 100% TU Puskesma Di sesuaikan Komputer, TU 100% JKN

gaji berkala usulan kenaikan karyawan s printer,
gaji berkala PNS kertas,
puiskesmas tinta,
bolpoint
Daftar Melakukan Seluruh 100% TU Puskesma Di sesuaikan Komputer, TU 100% JKN

Nominatif Update data karyawan s printer,
Pegawai terbaru PNS tinta,
kepangkatan puiskesmas bolpoint
Membuat Mengetahui Seluruh 100% TU Puskesma Di sesuaikan Bolpoint, TU 100% JKN

DUK dan identitas Karyawan s buku,
Nominatif pegawai PNS penggaris,
Pegai papan tulis
186
KEBUTUHAN SUMBER DAYA INDIKATOR
UPAYA PENANGGUNG MITRA JADWAL SUMBER
NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET LOKASI KEBERHASI
KESEHATAN JAWAB KERJA PELAKSANAAN DANA
DANA ALAT TENAGA LAN
Menyiapkan Mengetahui Pelaksana 100% TU Puskesma Di sesuaikan Bolpoint, TU 100% JKN

buku agenda distribusi surat tugas s buku,
surat masuk masuk ke terkait pensil,
puskesmas kertas
Menyiapkan Mengetahui Instansi, 100% TU Puskesma Di sesuaikan Bolpoint, TU 100% JKN

buku agenda surat keluar individu s buku,
surat keluar pensil,
kertas
Menyiapkan Tercapainya Seluruh 100% TU Puskesma Di sesuaikan Bolpoint, TU 100% JKN

daftar hadir tertib Karyawan s buku,
bulanan administrasi Puskesmas pensil,
kepegawaian kertas
Menyiapkan Menindaklanjut Pelaksana 100% TU Puskesma Di sesuaikan Bolpoint, TU 100% JKN

blangko i kepada tugas s buku,
disposisi pelaksana tugas terkait pensil,
terkait kertas
Membuat Bukti Seluruh 100% TU Puskesma Di sesuaikan Komputer, TU 100% JKN

surat pelaksanaan karyawan s printer,
penugasan tugas puskesmas bolpoint,
kertas,
tinta
187
Membuat Tertib Seluruh 100% TU Puskesma Di sesuaikan Map snel TU 100% JKN
file administrasi karyawan s plastik,
kepegawaian kepegawaian puskesmas Bolpoint,
Pervorator
, bolpoint,
lem, tinta,
spidol
Pembuatan Tertib Seluruh 100% TU Puskesma Di sesuaikan Komputer, TU 100% JKN

SKP administrsai karyawan s printer,
penilaian pNS PNS kertas,
puiskesmas tinta,
bolpoint
Kenaikan Melakukan Seluruh 100% TU Puskesma Di sesuaikan Komputer, TU 100% JKN

gaji berkala usulan kenaikan karyawan s printer,
gaji berkala PNS kertas,
puiskesmas tinta,
bolpoint
Daftar Melakukan Seluruh 100% TU Puskesma Di sesuaikan Komputer, TU 100% JKN

Nominatif Update data karyawan s printer,
Pegawai terbaru PNS tinta,
kepangkatan puiskesmas bolpoint
188
I. JIWA
NO UPAYA KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET PENANGGUNG VOLUME JADWAL RINCIAN LOKASI BIAYA
KESEHATAN JAWAB KEGIATAN PELAKSA PELAKSANA
NAAN AN
1 UPAYA Mengadakan Memberikan Masyarakat 100% Pemegang setahun 2x Januari- Puskesmas swadaya
KESEHATAN pertemuan pengetahuan umum program jiwa desember Tempeh
JIWA dengan kelompok kepada
masyarakat untuk masyarakat
sosiali kesehatan tentang
jiwa pentingnya
kesehatan jiwa
Mengadakan Menambah Keluarga 100% Pemegang setahun 2x Januari- Puskesmas swadaya

Pembinaan pengetahuan pasien program jiwa desember Tempeh
keluarga pasien masyarakat
jiwa tentang tentang kesehatan
kesehatan jiwa jiwa
E. SARPRAS
Cetak Lembar Meningkatkan Puskesmas 9 Lembar balik Pegang program puskesmas Januari- Puskesmas swadaya
balik , liflet, kualitas pelayanan penyuluhan jiwa Desember
kesehatan dan mata,59 liflet
pengetahuan
masyarakat
189
J. FARMASI
KEBUTUHAN SUMBER DAYA

NO JADWAL INDIKATOR
UPAYA PENANGGU MITRA SUMBER
KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET LOKASI PELAKSANA KEBERHASILA
KESEHATAN NG JAWAB KERJA TENAG DANA
AN DANA ALAT N
A
Laporan hasil Pelayanan pasien dapat Pasien, informasi yang Tenaga tenaga Puskes setiap hari pasien sudah
pencapaian informasi obat memahami cara keluarga diberikan teknis kesehatan mas paham
kegiatan penggunaan obat pasien, sesuai SOP kefarmasian lain dengan KIE
yang benar, dosis tenaga yang
pakai obat, serta kesehatan disampaikan
cara penyimpanan lain oleh petugas,
obat yang benar angka jumlah
pasien sakit
menurun
validasi ke petugas memahami ppd dan pemberian Tenaga promkes, pustu 3 kali petugas
pustu polindes cara pemberian perawat obat yang teknis bidan, gizi, dan paham cara
obat yang benar desa rasional, kefarmasian imunisasi poskesd pemberian
dan administrasi administrasi es obat yang
obat yang benar obat yang rasional , dan
benar administrasi
obat yang
benar
190
KEBUTUHAN SUMBER DAYA
NO JADWAL INDIKATOR
UPAYA PENANGGU MITRA SUMBER
KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET LOKASI PELAKSANA KEBERHASILA
KESEHATAN NG JAWAB KERJA TENAG DANA
AN DANA ALAT N
A
pelayanan memenuhi petugas memenuhi Tenaga ppd dan gudang 1 bulan kebutuhan
obat di kebutuhan obat kamar kebutuhan teknis perawat obat sekali obat
gudang obat dikamar obat dan obat, ppd obat di kamar kefarmasian poskesdes terpenuhi
pustu poskesdes dan obat, pustu
perawat poskesdes
desa
jadwal pengadaan agar pasien Masyaraka pasien tahu Tenaga puskes setiap hari Rp. banner pejabat masyarakat jkn
pelayanan banner yang mengetahui jadwal t dan mengerti teknis mas 100.000 pengad sudah tahu
berisi tentang pelayanan jam buka kefarmasian aan dan paham
jam pelayanan dipuskesmas pelayanan barang jam
di puskesmas tempeh yang ada bukapelayana
dipuskesmas n dipuskemas
tempeh tempeh
Laporan hasil Pelayanan pasien dapat Pasien, informasi yang Tenaga tenaga Puskes setiap hari pasien sudah
pencapaian informasi obat memahami cara keluarga diberikan teknis kesehatan mas paham
kegiatan penggunaan obat pasien, sesuai SOP kefarmasian lain dengan KIE
yang benar, dosis tenaga yang
pakai obat, serta kesehatan disampaikan
cara penyimpanan lain oleh petugas,
obat yang benar angka jumlah
pasien sakit
menurun
191
K. UKP
RUANG LOKET PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIS
Tujuan Indikator
Prioritas Bentuk Sasaran Target(How Lokasi Pelaksanaa Jawab Sumber
Pemecahan Dana Tenaga Keberhasila
Masalah Kegiatan (How) (Whom) Much) (Where) n (Who) Alat Biaya
(What) (Rp) (Org) n
(When)
Ketenagaan di - Pelatihan Petugas sudah - Petugas - 4 Petugas Dinas 1x / Th Koordinator - - 4 Petugas
Loket Pengelolaan mampu Rekam RekamMedik Kesehatan Loket dan sudah APBD
Pendaftaran Rekam Medis melakukan Medik Rekam mampu
dan Rekam - Pelatihan SIK pengelolaan Medik melakukan
Medik Rekam Medis pengelolaan
sesuai standar Rekam
Medis sesuai
standar
Pengusulan Ada Petugas 1 petugas Puskesmas Puskesmas 1x/thn Ka Pusk - - 1 Ada Petugas
Petugas Rekam Rekam Medik Rekam Rekam
Medik lulusan D lulusan D III Medik Medik
III rekam medis Rekam medis lulusan D III
Rekam
medis
Pemenuhan - Rak arsip Pelayanan Loket 1 rak arsip Loket 1 x /thn Ka Pusk - - - Peralatan APBD
kebutuhan Loket Pendaftar Pendaftaran Penanggung Alkes di
peralatan Pendaftaran an dan dan Rekam jawab Loket loket
Loket dan Rekam Rekam Medik Pendaftan pendaftaran
Pendaftaran Medik lancar Medik dan Rekam dan rekam
dan Rekam Medik medis
Medik lengkap
1 set Pelayanan Loket 1 set komputer Loket 1x /thn Ka Pusk - - - 1 set APBD
komputer Loket Pendaftar Pendaftaran Penanggung komputer
pendaftaran an dan dan Rekam Jawab Loket terpenuhi
dan Rekam Rekam Medik Pendaftaran
Medik lancar Medik dan Rekam
Medik
Pencatatan & Pencatatan Administrasi Loket -Register Rawat Loket -24x /thn Ka Pusk - - - Administrasi
Pelaporan Loket Loket Pendaftar jalan 24 Pendaftaran Buku Bantu Penanggung Loket APBD
Pendaftaran Pendaftaran an dan buku/tahun, dan Rekam penomoran Jawab Loket Pendaftaran
dan Rekam dan Rekam Rekam Map Rekam Medik -Rekam Pendaftaran dan Rekam
Medik Medik sesuai Medik Medik pasien Medik per 1 dan Rekam Medik sesuai
192
Jadwal Tanggung
Tujuan Indikator
Prioritas Bentuk Sasaran Target(How Lokasi Pelaksanaa Jawab Tenaga Sumber
Pemecahan Alat Keberhasila
Masalah Kegiatan (How) (Whom) Much) (Where) n (Who) (Org) Biaya
(What) n
(When)
standart 20.000 map/ Tahun sekali Medik - standart
tahun
-Lembar Rekam
Medik R.
Pemeriksaan
umum, R
pemeriksaan
khusus,KIA dan
KB,UGD
dan Rawat inap
masing-masing
15.000 lembar per
tahun
-Buku Bantu
penomoran
Rekam Medik 20
buku/ 1 tahun
193
1.10 RUANG PEMERIKSAAN UMUM
Tujuan
Prioritas Bentuk Sasaran Target(How Lokasi Pelaksana Jawab Indikator Sumber
Pemecahan Dana Tenaga
Masalah Kegiatan (How) (Whom) Much) (Where) an (Who) Alat Keberhasilan Biaya
(What) (Rp) (Org)
(When)
Ketenagaan di Pengusulan Petugas sudah Dokter - 1 Dokter Ruang Dinas 1x th Dokter Ruang - - - Petugas APBD
Ruang Pelatihan untuk mampu Pemeruiksaan Kesehatan pemriksaan mampu
Pemeriksaan tenaga dokter: melakukan Umum Umum melakukan
Umum - GELS, ATLS GELS, ATLS, tindakan
- Gizi buruk ACLS kegawatdarura
- pemberian obat tatalaksana tan
secara rasional gizbur, GELS,ACLS,
- tatalaksana pemberian ATLS,
penyakit tidak obat secara tatalaksana
menular, dan rasional, gizbur,
faktor resiko, tatalaksana pemberian
ptm PTM sesuai obat secara
standar rasional,
- Pelatihan: Petugas sudah - Perawat - Askep: 2 org Dinas 1x / Th Perawat - - - Petugas sudah APBD
-Asuhan mampu - Konseling: 3 org Kesehatan Ruang mampu
Keperawatan, melakukan - Perkesmas : 2 pemeriksaan melakukan
Konseling), asuhan org Umum Asuhan
Perkesmas Tata keperawatan, - Tatalaksana Keperawatan,
Laksana Gizi konseling, gizbur: 3 org Konseling),
Buruk PPGD/ perkesmas, - PPGD: 3 org Perkesmas
BLS /BCLS , tatalaksana - BLS: 3 org Tata Laksana
MTBS, IMS gizbur, PPGD/ - BCLS: 3 org Gizi Buruk
BLS/ BCLS, - MTBS: 3 org PPGD/ BLS
MTBS, IMS - Ims: 3 org /BCLS ,
MTBS, IMS
tatalaksana
PTM sesuai
standar
194
Prioritas Bentuk Tujuan Sasaran Target(How Lokasi Jadwal Tanggung Alat Tenaga Indikator Sumber
Masalah Kegiatan Pemecahan (Whom) Much) (Where) Pelaksana Jawab (org) Keberhasilan Biaya
(How) (What) an (Who)
(When)
Pemenuhan - Set Pelayanan Ruang Set pemeriksaan Ruang 1 x /thn Ka Pusk - - - Peralatan APBD
kebutuhan pemeriksaan Ruang Pemeriks umum: Pemeriksaan Penanggung Alkes di
peralatan umum Pemeriksaan aan -Manset anak Umum Ruang Ruang
Ruang Umum lancar Umum dengan velcro Pemeriksaan Pemeriksaan
Pemeriksann -Kaca kepala Umum Umum
Umum -Kaca pembesar lengkap
- Termometer
klinis (mulut/
ketiak/ dubur) bayi
- Sudip lidah,
logam, panjang 12
cm
- Sudip lidah,
logam, panjang
16,5 cm
- Meteran
- Kaca mata
goggle
Set Pelayanan Ruang Set pemeriksaan Ruang 1x /thn Ka Pusk - - - Set APBD
pemeriksaan Ruang Pemeriks mata: Pemeriksaan Penanggung pemeriksaan
mata Pemeriksaan aan -Bingkai uji coba Umum Jawab Ruang mata di Ruang
Umum lancar Umum trial lens (trial Pemeriksaan Pemeriksaan
frame) Umum Umum
- Lensa uji coba terpenuhi
(trial lens set),
untuk
pemeriksaan
visus
- Lup binokuler
(lensa pembesar)
3-5 Dioptri
- Kartu tes
penglihatan dekat
CHN kit Pelayanan Ruang CHN kit: Ruang 1x/tahun Ka Pusk - - - CHN Kit di APBD
Ruang Pemeriks - Stetoskop Pemeriksaan Penanggung Ruang
Pemeriksaan aan Duplex Dewasa Umum jawab Ruang Pemeriksaan
Umum lancar Umum - Tensimeter Pemeriksaan Umum
- Palu pengukur Umum terpenuhi
195
refleks
- Alat test darah/
Hemoglobinomete
r
- Pen light
- Alat pengukur
tinggi badan/ Pita
meteran (150 cm)
- Timbangan
badan
Termometer air -
raksa
- Nierbeken
- Bak instrumen
- Kom tutup
- Bowel metal
- Kaca Pembesar
- Tas CHN Kit
- Hechting set
(Gunting verban,
Gunting jaringan,
Gunting iris lurus,
Pinset Anatomis,
Pinset Chirurgis,
Arteri klem,
Scalpel/ tangkai
pisau
operasi,Needle
holder
- Duk bolong
Meubelair Pelayanan Ruang -Lemari simpan Ruang 1x/thn Ka Pusk - - - Meubelair di APBD
Pemeriksaan aan -Kotak emergency Umum jawab Ruang Pemeriksaan
Umum lancar Umum Pemeriksaan Umum
Umum terpenuhi
Bahan habis Pelayanan Ruang -Hand towel Ruang 1x/thn Ka Pusk - - - Bahan habis APBD
pakai Ruang Pemeriks Pemeriksaan Penanggung pakai di Ruang
Pemeriksaan aan -tinta komputer Umum 12x/th jawab Ruang Pemeriksaan
Umum lancar Umum Pemeriksaan Umum
Umum terpenuhi
196
Prioritas Bentuk Tujuan Sasaran Target(How Lokasi Jadwal Tanggung Dana Alat Tenaga Indikator Sumber
Masalah Kegiatan Pemecahan (Whom) Much) (Where) Pelaksana Jawab (Rp) (org) Keberhasilan Biaya
(When)
Pencatatan & Pencatatan Administrasi Ruang -Register Rawat Ruang -30x /thn Ka Pusk - - Administrasi
Pelaporan Ruang Ruang emeriksa jalan 30 Pemeriksaan -Register Penanggung Ruang APBD
Pemeriksaaan Pemeriksaan an Umum buku/tahun, Umum rujukan 10 Jawab Ruang Pemeriksaan
Umum Umum sesuai -Register rujukan buku/tahun Pemeriksaan Umum sesuai
standart 10 buku/ tahun -1 white Umum standart
-White board board/
tempat untuk tahun
visualisasi data
197
1.11 RUANG PEMERIKSAAN GILUT
Tujuan
(What) (Rp) (Org)
(When)
Fisik Ruang Pengusulan Pelayanan Ruang - Ruang Ruang 1x/tahun Ka Pusk - - - Ruang APBD
pemeriksaan Bangunan Ruang Kesehatan Pemeriks Pemeriksaan Pemeriksaan pemeriksaan
Gilut Pemeriksaan ruang aan Gilut Gilut luas sesuai Gilut Gilut sesuai
Gilut pemeriksaan standar
Gilut sesuai terealisasi
standar
Ketenagaan di Pengusulan Ada perawat Perawat 1 Perawat gigi Puskesmas 1x th Kepala - - 1 Ada Perawat APBD
Ruang tenaga perawat gigi Tempeh Puskesmas Gigi
Pemeriksaan gigi
Gilut
kebutuhan kesehatan Ruang Pemeriks Gilut: Pemeriksaan Penanggung Alkes di
peralatan Gilut Pemeriksaan aan Gilut - Enamel Access Gilut Ruang Ruang
Ruang Gilut lancar Cutter Pemeriksaan Pemeriksaan
Pemeriksann - Eksavator Gilut Gilut lengkap
Umum Berbentuk Sendok
Ukuran Besar
(Spoon Excavator
Large)
- Hatchet
-Batu asah
- Handpiece
Contra Angle
-Klem/Pemegang
Jarum Jahit
(Mathieu
Standar)
- Jarum exterpasi
- Jarum K-File
(15-40)
- Jarum K-File
(45-80)
- Mikromotor
dengan Straight
dan Contra
Angle Hand Piece
(Low Speed Micro
198
Motor
portable)
- Penahan Lidah
- Periodontal
Probe
- Sonde Lurus
- Tang molar susu
rahang atas
- Skalpel, Mata
Pisau Bedah
(Besar)
- Skalpel, Mata
Pisau Bedah
(Kecil)
- Skalpel, Tangkai
Pisau Operasi
Perlengkapan Pelayanan Ruang - Lampu Spiritus Ruang 1x/tahun Ka Pusk - - - CHN Kit di APBD
Ruang Pemeriks Isi 120 cc Pemeriksaan Penanggung Ruang
Pemeriksaan aan Gilut -Needle Destroyer gilut jawab Ruang Pemeriksaan
Gilut lancar - Silinder Pemeriksaan gilut
Korentang Steril
Kotak emergenci
- Toples gilut - terpenuhi APBD
Pembuangan
Kapas (50 x 75
mm)
Pemeriksaan aan gilut -white board gilut jawab Ruang Pemeriksaan
gilut lancar tempat visualisasi Pemeriksaan gilut terpenuhi
data gilut
Pemeriksaan aan gilut -tinta komputer gilut 8x/th jawab Ruang Pemeriksaan
gilut lancar Pemeriksaan Gilut
Gilut
- Benang Silk 1x/tahun
- Chromik Catgut 1x/tahun
199
(When)
Umum Umum
terpenuhi
Pencatatan & Pencatatan Administrasi Ruang -Register Ruang Ruang -12 buku Ka Pusk - - - Administrasi
Pelaporan Ruang Ruang emeriksa pemeriksaan gigi Pemeriksaan /thn Penanggung Ruang APBD
Pemeriksaaan Pemeriksaan an Gilut 12buku/tahun, Gilut Jawab Ruang Pemeriksaan
Gilut Gilut sesuai -Register rujukan Pemeriksaan Gilut sesuai
standart 6 buku/ tahun -Register gilut standart
- Surat rawat rujukan 6
inap/rujukan buku/thn
internal -500
lembar/tah
un
200
1.12 RUANG PEMERIKSAAN KHUSUS
Tujuan
(What) (Rp) (Org)
(When)
Ketenagaan di Pengusulan Ada tenaga Dokter - Puskesmas Ruang 1x/th Ka. - - 1 Adanya APBD
Ruang tenaga fungsional dokter du Pemeriksaan Puskesmas tenaga dokter
Pemeriksaan dokter ruang Khusus di ruang
khusus pemeriksaan Puskesmas pemeriksaan
khusus Tempeh khusus
Pengusulan Perawat lulus Perawat - Puskesmas Dinas 1x th Ka. - - 1 Perawat bisa APBD
Pendidikan D III D IIII Kesehatan Puskesmas lulus sampai
Kep untuk Keperawatan pendidikan D
perawat di ruang untuk III
pemeriksaan memenuhi Keperawatan
umum standar
puskesmas
- Pelatihan: Petugas sudah -Perawat -PPGD/ BLS/ Dinas 1x / Th Perawat - - - Petugas sudah
-Pelatihan mampu BCLS (masing2 Kesehatan Ruang mampu APBD
PPGD/ BLS/ melakukan 1 org) pemeriksaan melakukan,
BCLS, Konseling, PPGD/ BLS/ -Konseling, (1 khusus Konseling,
Perkesmas, BCLS, org) Perkesmas
Konseling, Perkesmas (1 PPGD/ BLS
Perkesmas, org) /BCLS ,
MTBS, IMS
201
(When)
kebutuhan pemeriksaan Ruang Pemeriks umum: Pemeriksaan Penanggung Alkes di
peralatan Khusus Pemeriksaan aan - Manset anak Khusus Ruang Ruang
Ruang Khusus lancar Khusus dengan velcro Pemeriksaan Pemeriksaan
Pemeriksaan - Lampu senter/ Khusus Khususlengka
Khusus pen light p
- Kaca kepala
- Kaca pembesar
- Termometer
klinis (mulut/
ketiak/ dubur) bayi
- Palu pengukur
refleks
- Sudip lidah,
logam, panjang 12
cm
- Sudip lidah,
logam, panjang
16,5 cm
- Torniquet karet
- Alat pembaca
foto rontgen (film
viewer)
- Alat pembaca
foto rontgen (film
viewer)
202
(When)
CHN kit Pelayanan Ruang CHN kit: Ruang 1x/tahun Ka Pusk - - - CHN Kit di APBD
Ruang Pemeriks - Stetoskop Pemeriksaan Penanggung Ruang
Pemeriksaan aan Duplex Dewasa Khusus jawab Ruang Pemeriksaan
Khusus lancar Khusus - Tensimeter Pemeriksaan Khususterpen
- Palu pengukur Khusus uhi
refleks
- Alat test darah/
Hemoglobinomete
r
- Pen light
- Alat pengukur
tinggi badan/ Pita
meteran (150 cm)
- Timbangan
badan
Termometer air -
raksa
- Nierbeken
- Bak instrumen
- Kom tutup
- Bowel metal
- Kaca Pembesar
- Tas CHN Kit
- Hechting set
(Gunting verban,
Gunting jaringan,
Gunting iris lurus,
Pinset Anatomis,
Pinset Chirurgis,
Arteri klem,
Scalpel/ tangkai
pisau
operasi,Needle
holder
- Duk bolong
203
(When)
Pemeriksaan aan -Meja kerja ½ biro Khusus jawab Ruang Pemeriksaan
Khusus lancar Khusus -Meja instrumen/ Pemeriksaan Khusus
alat Khusus terpenuhi
-White board
tempat untuk
visualisasi data
-1 kotak
emergency
Pemeriksaan aan -tinta komputer Khusus 12x/th jawab Ruang Pemeriksaan
Khusus lancar Khusus Pemeriksaan Khusus
-Sabun cair Khusus terpenuhi
-Safety box
-masker
Pencatatan & Pencatatan Administrasi Ruang -Register ruang Ruang -30x /thn Ka Pusk - - Administrasi
Pelaporan Ruang Ruang emeriksa pemeriksaan Pemeriksaan -Register Penanggung Ruang APBD
Pemeriksaaan Pemeriksaan an Umum khusus12 Umum rujukan 10 Jawab Ruang Pemeriksaan
Umum Umum sesuai buku/tahun, buku/tahun Pemeriksaan Umum sesuai
standart -Register rujukan -1 white Umum standart
6 buku/ tahun board/
-register pasien tahun
TB 8 buku/ th
-Kartu penderita
TB-
-Kartu penderita
Kusta
-Kertas folio untuk
visuaisasi data
10rim/th
204
1.13 RUANG KIA, KB, DAN BERSALIN
Jadwal Penanggung Kebutuhan Sumber Daya
Tujuan Pelaksana Jawab (Who
Prioritas Bentuk Sasaran Target Lokasi an Indikator
Pemecahan Sumber Dana
Masalah Kegiatan (How) (Whom) (How Much) (Where)) (When) Keberhasilan
(What)
Dana Alat Tenaga
Terbatasnya Usulan tempat Menjaga privasi Ruang Puskesmas Puskesmas 1x/th Ka - - - Ruang APBD
ruang persalinan dan KIA,KB Puskesmas persalinan
persalinan tersendiri dari kenyamanan dan terpisah
sehingga pelayanan KIA pasien sehingga Brsalin dengan ruang
mengganggu dan KB. sesuai standart KIA dan KB
pelayanan
saat
menangani
kasus
persalinan
dengan
tindakan .
Pemenuhan Pengajuan Memudahkan -2 set Alat Ruang KIA, B1x/th Bidkor - Bid - Peralatan APBD
kebutuhan saranaBidan pelayanan Ruang persalinan KB, dan an Alkes KIA
Alkes KIA Kit Mobile pertolongan bersalin lengkap Bersalin Kit lengkap dan
persalinan . -2 set peralatan siap pakai.
umum
-set bahan habis
pakai
-1 kotak
emergency
Pencatatan & Visualisasi Administrasi Poli KIA, Kartu Ibu 1000 Ka Pusk Posko Poli KIA /KB - Reg Bidan Administrasi
Pelaporan Data Poli KIA kesehatan ibu KB dan lembar , Bidkor polindes Puskesmas ister kesehatan KIA DOP
,KB dan dan anak sesuai bersalin Buku KIA 1000 lapo dan KB sesuai
bersalin standart exemp ran, standart
205
belum ada Register Kohor 15 pap
buah an
Form Partograf data
1000 lmbr
Form Pelacakan
Kematian
Neonatal 50
lembar
Reg Tind KDRT
15 buku
Sebagai Poli Poli KIA,KB dan Ka Pusk Pustu, Poli KIA,KB - Protap dan
Protap di Poli panduan untuk KIA,KB ruang bersalin Penanggung polindes dan ruang paduan
KIA/KB dan melaksanakan dan Jawab bersalin KIA,KB dan
tindakan ruang Program ruang DOP
persalinan tidak
lengkap bersalin persalinan
lengkap
206
1.14 RUANG UGD DAN RAWAT INAP
Tujuan
(What) (Rp) (Org)
(When)
Fisik Ruang Pengusulan Pelayanan Ruang - Ruang UGD Puskesmas 1x/tahun Ka Pusk - - - Ruang APBD
UGD dan Bangunan Ruang Kesehatan UGD pemeriksaan
Rawat Inap UGD ruang UGD UGD sesuai
lancar dan standar
sesuai standar terealisasi
Pengusulan Pelayanan Ruang Ruang Rawat Puskesmas 1x/tahun Ka Pusk - - - Kamar mandi APBD
bangunan kamar rawat inap Rawat Inap pasien sesuai
mandi lancar Inap standar dan
terealisasi
Pengusulan Pelayanan Ruang Ruang Rawat Puskesmas 1x/tahun Ka Pusk - - - Kamar mandi APBD
bangunan kamar rawat inap Rawat Inap petugas
mandi lancar Inap sesuai standar
dan terealisasi
Ketenagaan di Pengusulan 1 Adanya Dokter Dokter 1 dokter Puskesmas 1x/th Ka. - - - Ada fungsional
Ruang UGD orang tenaga fungsional Puskesmas dokter
dan Rawat fungsional dokter
Inap Pengusulan Petugas sudah Dokter - 1 Dokter Ruang Dinas 1x th Dokter UGD - - 1 Petugas APBD
pelatihan untuk mampu UGD dan Rawat Kesehatan dan Rawat mampu
fungsional dokter melakukan Inap Inap melakukan
GELS, ATLS, tindakan
ACLS kegawatdarura
tatalaksana tan
gizbur, GELS,ACLS,
pemberian ATLS,
obat secara tatalaksana
rasional, gizbur,
tatalaksana pemberian
PTM sesuai obat secara
standar rasional,
tatalaksana
PTM sesuai
standar
Ketenagaan di Pengusulan Ada perawat ahli Perawat 1 Perawat ahli Ruang UGD 1x/th Ka.Puskesmas - - 1 Perawat ahli di APBD
Ruang UGD perawat Ahli dan rawat Inap UGD dan
dan Rawat Rawat Inap
Inap terealisasi
Pelatihan untuk Petugas sudah Perawat Askep = 8 org Ruang UGD 1x/th Ka.Puskesmas - - 12 Petugas APBD
207
fungsional mampu Manajemen= 12 dan rawat Inap mampu
perawat Desa melakukan orng melakukan
yang piket di Asuhan Kinerja Klinik = 12 Asuhan
UGD dan Rawat Keperawatan, org Keperawatan,
Inap, Perawat Manajemen BLS =8 org Manajemen
kontrak dan Kinerja Klinik BCLS =8 Org Kinerja Klinik
perawat terampil PPGD / BLS / PPGD / BLS /
(PNS) BCLS BCLS
Pemenuhan - Pengadaan Pelayanan Ruang SET tindakan Ruang UGD 1 x /thn - - - - Peralatan APBD
kebutuhan SET tindakan Ruang UGD UGD medis/ Gawat Alkes di UGD
peralatan medis/ lancar Darurat: lengkap
UGD dan Gawat - 2 Baki logam
Rawat Inap Darurat tempat alat steril
tertutup
-1 Collar
Brace/Neck Collar
anak
-1 Collar
Brace/Neck Collar
dewasa
- 1 Doppler
-2 Forceps
Aligator
-2 Forceps
Bayonet
-2 Guedel Airway
(Oropharingeal
Airway)
- 3Gunting bedah
standar, lengkung
-2 Gunting bedah
standar, lengkung,
ujung tajam/tajam
-3 Gunting bedah
standar, lengkung,
ujung
tajam/tumpul
-3 Gunting bedah
standar, lengkung,
ujung
tumpul/tumpul
-3 Gunting bedah
208
standar, lurus
ujung
tumpul/tumpul
-2 Gunting bedah
standar, lurus,
ujung tajam/tajam
-3 Gunting bedah
standar, lurus,
ujung
tajam/tumpul
-3 Gunting
pembalut
-2 Gunting
pembuka jahitan
lurus
-1 Handle kaca
laring
-1 Hooked probes
-1 Kaca laring
ukuran 2,4,5,6
-1 Kaca
nasopharing
ukuran 2,4,5,6
-1 Kanula hidung
anak
-2 Klem arteri, 12
cm lengkung,
dengan gigi 1x2
(Halstead-
Mosquito)
-2 Klem arteri, 12
cm lengkung,
tanpa gigi
(Halstead-
Mosquito)
-2 Klem arteri, 12
cm lurus, dengan
gigi 1x2
(Halstead-
Mosquito)
-2 Klem arteri, 12
cm lurus,tanpa
209
gigi (Halstead-
Mosquito)
-1 Klem arteri,
lurus (Kelly)
-3
Klem/pemegang
jarum jahit, 18 cm
(MayoHegar)
-2 Korentang,
lengkung, penjepit
alat steril (23 cm)
-1 Korentang,
penjepit sponge
-1 Lampu kepala
-1 Otoskop
- 2 Pinset alat,
bengkok (Remky)
- 2 Pinset
anatomis, 14,5 cm
- 3 Pinset
anatomis, 18 cm
-2 Pinset bedah,
14,5 cm
-1 Pinset epilasi
-1 Pinset bedah,
18 cm
- 1 Pinset insisi
Hordeolum/
Chalazion
-1 Resusitator
anak-anak &
sungkup
-1 Resusitator
dewasa &
sungkup
-1 Resusitator
neonatus &
sungkup
-1 Retraktor,
pembuka kelopak
mata
-1 Semprit gliserin
210
-1 Silinder
korentang steril
-1
Sphygmomanome
ter untuk anak
-1 Spekulum mata
-1
Sphygmomanome
ter untuk dewasa
-1 Steteskop anak
-1 Steteskop
janin/Laenac
-1 Suction pump
(alat penghisap)
-4 Sudip lidah
logam/Spatula
lidah logam
panjang 16,5 cm
- 1Tempat tidur
periksa dan
perlengkapannya
-1 Usungan
(brankar)
211
Pengadaan Pelayanan Ruang - Abocath/wing Ruang UGD 1 x /thn Ka Pusk - - - Perlengkapan APBD
Bahan Habis Ruang UGD UGD needle No. 26 Penanggung di UGD
Pakai lancar - Anestesi topikal UGD lengkap
tetes mata
- Disposable
syringe 10 cc
- Disposable
syringe 50 cc
- Endotracheal
tube ( ETT ) 2,5
- Endotracheal
tube ( ETT ) 3
- Endotracheal
tube ( ETT ) 4
- Goggle
- Jarum jahit untuk
operasi mata, ½
lingkaran
- Jarum jahit,
lengkung, ½
lingkaran,
penampang bulat
- Jarum jahit,
lengkung, 3/8
lingkaran,
penampang bulat
- Kateter karet No.
14 (Nelaton)
- Kateter karet No.
12 (Nelaton)
- Lubricant gel
- Nasogastric
Tube/selang
lammbung ( 3,5,8)
- Pelilit
kapas/Cotton
applicator
- Skapel, mata
pisau bedah besar
- Verban elastic
212
(When)
Pengadaan Pelayanan Ruang -5 Bak instrument Ruang UGD 1 x /thn Ka Pusk - - - Perlengkapan APBD
Perlengkapan Ruang UGD UGD tertutup Penanggung di UGD
lancar -10 bantal UGD lengkap
- 10 Celemek
plastic
- 3 Duk bolong,
sedang
-10 Kain balut
segitiga ( mitella )
-6 Mangkok untuk
larutan
-2 Meja
instrumen/alat
- 10 Perlak plastic
-10 pispot
- 3 Waskom cuci
(plastik)
-2 Waskom
cekung
-1 Hand towel
-1 Komputer
-8 tinta komputer
(warna
merah,hitam,kunin
g, merah)
-1 katrit
-1 kotak emrgency
Pengadaan Pelayanan Ruang -Banner retribusi Ruang UGD 1x/thn Ka Pusk - - - Meubelair di APBD
Meubelair UGD lancar UGD -white board Penanggung UGD terpenuhi
tempat visualisasi jawab Ruang
data P= 50cm, UGD
L=30cm
213
(When)
Pengadaan Pelayanan Ruang -1 Ari Sound Ruang Rawat 1x/thn Ka Pusk - - - Set Rawat APBD
Set Rawat Ruang Rawat Rawat Timer Inap Penanggung Inap terpenuhi
Inap Inap lancar Inap -2 Baki Instrumen jawab Ruang sesuai standar
Bertutu Rawat Inap
-2 Bak Instrumen
Bertutup 30 X 30
Cm
- 12 set bed
pasien
-3 Gunting
Lengkung, Ujung
Tajam
(Metzenbaum) (18
Cm)
-3 Gunting
Lengkung, Ujung
Tumpul
(Metzenbaum) (18
Cm
-3 Gunting Lurus,
Ujung Tajam
(Metzenbaum) (18
Cm)
-3 Gunting Lurus,
Ujung Tumpul
(Metzenbaum) (18
Cm)
-3 Gunting Mayo
Lurus/Lengkung
- Gunting
Pembuka Jahitan,
Lurus
-5 Kanula Hidung
-3 Klem Arteri, 12
Cm, Lengkung
Dengan Gigi 1 X 2
214
(Halstead-
(When)
Mosquito)
- 3 Klem Arteri, 12
Cm, Lurus Tanpa
Gigi 1 X 2
(Halstead-
Mosquito)
-3 Klem Arteri,
Lurus (Kelly)
-3 Klem/
Pemegang Jarum
Jahit Dengan
Kunci (Baraquer)
-3 Klem/
Pemegang Jarum
Jahit (Mathieu
Standar
-3 Klem/
Pemegang Silet
(Barraquer)
-1 Klem/Penjepit
Kain (Kocher-
Backhaus)/Duk
Klem
-1 Klep Pengatur
Oksigen Dengan
Humidifer
-3 Korentang,
Lengkung,
Penjepit Alat
Steril, 23 Cm
(Cheattle)
-2 Korentang,
Penjepit Sponge
(Foerster)
-3 Lampu Senter
-3 Manset Anak;
Dengan Velecro
215
-3 Manset
(When)
Dewasa
-2 Meja
Instrumen, Mayo
Berstandar
-2 Meja
Instrumen/Alat
-1 Nebulizer
-3 Pinset
Anatomis, 14,5
Cm
-6 Pinset
Anatomis, 18 Cm
- 6 Pinset
Anatomis (Untuk
Specimen)
-6 Pinset Bedah,
14,5 Cm
-6 Pinset Bedah,
18 Cm
- 15 Selang
Oksigen
- 50 Spalk
-5
Sphygmomanome
ter
-20 Standar Infus
- 5 Stetoskop
Dewasa
-3
Tabung/Sungkup
Untuk Resusitasi
-4 Tromol
Kasa/Kain Steril
(125 X 120 Mm)
-4 Tromol
Kasa/Kain Steril
(150 X 150 Mm)
216
-5 Torniket Karet
(When)
-6 Waskom
Bengkok
Pengadaan Pelayanan Ruang - Jarum Jahit, Ruang Rawat 1x/thn Ka Pusk - - - Bahan habis APBD
Bahan Habis Ruang Rawat Rawat Lengkung, 1/2 Inap Penanggung Pakai
Pakai Inap lancar Inap Lingkaran, jawab Ruang terpenuhi
Penampang Bulat Rawat Inap sesuai standar
- Jarum Jahit,
Lengkung, 3/8
Lingkaran,
Penampang Bulat
- Sarung Tangan ,
Nomor 7 Steril
Dan Non Steri
- Sarung Tangan ,
Nomor 7 ½ Steril
Dan Non Steril
- Kasa Non Steril
-Kasa steril
Pengadaan Pelayanan Ruang -40 Bantal Ruang Rawat 1x/thn Ka Pusk - - - Bahan habis APBD
Perlengkapan Ruang Rawat Rawat -1 Dorongan Inap Penanggung Pakai
Inap lancar Inap Untuk Tabung jawab Ruang terpenuhi
Oksigen Rawat Inap sesuai standar
-2 Duk Biasa,
Besar (274 X 183
Cm)
-2 Duk Biasa,
Kecil (91 X 114
Cm)
-2 Duk Bolong,
Sedang
-2 Duk Bolong,
Kecil
-20 Handuk Kecil
(60 X 40 Cm)
-30 Lap Untuk
Mandi Pasien
-5 Pispot anak
217
-10 Pispot
(When)
Dewasa -
-5 Pispot
Pria/Urinal
-2 Pispot Fraktur/
Immobilisasi
-50 Sarung Bantal
-50 Selimut
- 50 Sprei
-30 Perlak
-3 Hand towel
Pengadaan Pelayanan Ruang -25 kursi Ruang Rawat 1x/thn Ka Pusk - - Bahan habis APBD
Meubelair Ruang Rawat Rawat - 18 Lemari Kecil Inap Penanggung Pakai
Inap lancar Inap untuk jawab Ruang terpenuhi
perlengkapan Rawat Inap sesuai standar
pasien
-2 Penyekat
Ruangan
(Sketsel)
-Tirai Penyekat
antar ruangan dari
plastik atau mika
-White board data
pasien ukuran
P=1,5 meter,
L=1,2 meter
- White board
untuk data pasien
di masing2
ruangan ukuran
Pencatatan & Pencatatan Administrasi Ruang -Register UGD Ruang UGD -12 buku Ka Pusk - - - Administrasi
Pelaporan Ruang UGD UGD dan Rawat UGD dan 100 buku/tahun dan Rawat /thn Penanggung Ruang UGD APBD
dan Rawat Inap sesuai Rawat - Register Rawat Inap Jawab Ruang dan Rawat
Inap standart Inap Inap 100 bku/th Pemeriksaan Inap sesuai
-Register rujukan -Register gilut standart
6 buku/ tahun rujukan 6
- Surat rawat buku/thn
inap/rujukan -500
218
internal lembar/thn
- Surat
keterangan sakit
100bku/th
Pengantar laborat
100 buku/th
-Surat rujukan
umum 100
buku/th
-Inform consent 1
rim/th
- Catatan medis
rawat inap 2 rim/th
-1 rim resume
rawat inap
-1 rim lembar
asuhan
keperawatan
-1 rim kajian klinis
-2 rim lembar
triase
-1 rim lembar
surat tugas bpjs
- 1 rim lembar
rujukan bpjs
-1 rim lembar
observasi
-1 rim lembar
asuhan gizi
219
1.15 RUANG PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tujuan
(What) (Rp) (Org)
(When)
Fisik Ruang Pengusulan Pelayanan Ruang - Ruang Ruang 1x/tahun Ka Pusk - - - Ruang APBD
pemeriksaan Bangunan Ruang Kesehatan Pemeriks Pemeriksaan Pemeriksaan pemeriksaan
Laboratorium Pemeriksaan ruang aan Laboratorium Laboratorium Laboratorium
Laboratorium pemeriksaan Laboratori luas sesuai sesuai standar
Laboratorium um terealisasi
sesuai standar
Ketenagaan di Pengusulan Dokter mampu Dokter 1 fungsional Puskesmas 1x th Kepala - - 1 Ada tenaga APBD
Ruang pelatihan tentang melakukan Dokter Tempeh Puskesmas fungsional
Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan dokter yang
Laboratorium untuk tenaga tentang mampu
dokter laboraorium melakukan
pemeriksaan
tentang
laboratorium
Pengusulan Analis mampu Analis 1 Analis Puskesmas 1x th Kepala - - 1 Ada tenaga APBD
pelatihan tentang melakukan - Tempeh Puskesmas analis yang
-Pemantapan Pemantapan mampu
Mutu Internal Mutu Internal melakukan
-Phleobotomi -Phleobotomi -Pemantapan
Untuk analis Untuk analis Mutu Internal
-Phleobotomi
Untuk analis
kebutuhan kesehatan Ruang Pemeriks Laboratorium: Pemeriksaan Penanggung Alkes di
peralatan Laboratorium Pemeriksaan aan -10 Beker Glas Laboratorium Ruang Ruang
Ruang Laboratorium Laboratori -3 Erlenmeyer Pemeriksaan Pemeriksaan
Laboratorium lancar um gelas Laboratorium Laboratorium
-1 Lemari es lengkap
-5 Pipet berskala
(vol 1cc)
-5 Pipet berskala
(vol 10cc)
-5 Pipet tetes
(pipet pasteur)
-5 Tip pipet
220
(kuning dan biru)
-3 Tabung reaksi
(12mm)
-1 box Tabung
reaksi dengan
tutup karet gabus
-5 Sentrifuse
mikrohematokrit
- 1 box Tabung
kapiler
mikrohematokrit
- 10 Tabung
sentrifuse tanpa
skala
-3 Telly counter
-3 Termometer 0-
50ºC
-2 Urinometer
(alat pengukur
berat jenis urine)
- 5 Westergren set
(tabung laju
endap darah)
Pengadaan Pelayanan Ruang -Blood lanset Ruang 1 x /thn Ka Pusk - - - Peralatan APBD
Bahan habis Ruang Pemeriks dengan autoklik Pemeriksaan Penanggung bahan habis
pakai Pemeriksaan aan - 3 Kawat asbes Laboratorium Ruang pakai di Ruang
Laboratorium Laboratori - 1 box Kertas Pemeriksaan Pemeriksaan
lancar um lakmus Laboratorium Laboratorium
-1 box Kertas lengkap
saring
- 1 box Kaca
obyek
-Kaca penutup
(dek glas)
-Penghisap karet
(aspirator)
- 12 Hand towel
- tinta komputer
Perlengkapan Pelayanan Ruang - Pembendung Ruang 1 x /thn Ka Pusk - - - Perlengkapan APBD
Ruang Pemeriks - Penjepit tabung Pemeriksaan Penanggung di Ruang
Pemeriksaan aan dari kayu Laboratorium Ruang Laboratorium
Laboratorium Laboratori -Stopwatch Pemeriksaan
221
lancar um -Sengkelit/ose Laboratorium
(When)
Pembuangan
Kapas (50 x 75
mm)
Pemeriksaan aan -white board Laboratorium jawab Ruang Pemeriksaan
Laboratorium Laboratori tempat visualisasi Pemeriksaan Laboratorium
lancar um data Laboratorium terpenuhi
- Lemari arsip
- Pigura utk SIPP
Peralatan K3 Pelayanan Ruang -Pemadam Ruang 1x/thn Ka Pusk - - - Peralatan K3 APBD
Ruang Pemeriks Kebakaran Pemeriksaan Penanggung di Ruang
Pemeriksaan aan -Peralatan P3K Laboratorium jawab Ruang Pemeriksaan
Laboratorium Laboratori -APD set Pemeriksaan Laboratorium
lancar um (Sarung Laboratorium terpenuhi
tangan,Sepatu
boot,Masker,Kaca
mata google,
Apron plastik
tebal/ celemek/
schort panjang 52
inci, Safety box)
Pencatatan & Pencatatan Administrasi Ruang -Register Ruang Ruang 1x/th Ka Pusk - - - Administrasi
Pelaporan Ruang Ruang emeriksa pemeriksaan Pemeriksaan Penanggung Ruang APBD
Pemeriksaaan Pemeriksaan an Laboratorium 100 Laboratorium Jawab Ruang Pemeriksaan
Laboratorium Laboratorium Laboratori buku/tahun, Pemeriksaan Laboratorium
sesuai standart um - Surat rawat Laboratorium sesuai
inap/rujukan standart
internal
- Formulir
permohonan
pemeriksaan
Laboratorium
(form TB 05)
222
1.16 RUANG FARMASI/ OBAT

Tujuan
(What) (Rp) (Org)
(When)
Ketenagaan di Pengusulan Dokter mampu Apoteker 1 Apoteker Puskesmas 1x th Kepala - - 1 Ada tenaga APBD
Ruang tenaga apoteker melakukan Tempeh Puskesmas apoteker
Pemeriksaan Pemeriksaan terealisasi
Farmasi/ Obat tentang
Farmasi/ Obat
Pengusulan Asisten Asisten 1 Asisten Puskesmas 1x th Kepala - - 1 Ada tenaga APBD
pelatihan tentang apoteker apoteker apoteker Tempeh Puskesmas Asisten
pelayanan mampu apoteker yang
Kefarmasian melakukan mampu
pelayanan melakukan
Kefarmasian - pelayanan
Kefarmasian
Pemenuhan - Pengadaan Pelayanan Ruang Set pemeriksaan Ruang 1 x /thn Ka Pusk - - - Peralatan APBD
kebutuhan Peralatan Ruang Pemeriks Farmasi/ Obat: Pemeriksaan Penanggung Alkes di
peralatan kamar obat Pemeriksaan aan - 6 Penggerus Farmasi/ Obat Ruang Ruang
Ruang Farmasi/ Obat Farmasi/ Obat Pemeriksaan Pemeriksaan
Farmasi/ Obat lancar Obat - Blender Obat Farmasi/ Obat Farmasi/ Obat
- Timbangan obat lengkap
- Jam/ARI sound
timer
-
-
Pengadaan Pelayanan Ruang -lemari narkotika Ruang 1 x /thn Ka Pusk - - - Peralatan APBD
gudang obat Ruang Pemeriks Pemeriksaan Penanggung bahan habis
Pemeriksaan aan Laboratorium Ruang pakai di Ruang
Farmasi/ Obat Farmasi/ Pemeriksaan Pemeriksaan
lancar lancar Obat Laboratorium Laboratorium
lancar lengkap
Bahan habis Pelayanan Ruang -Plastik Ruang 1x/thn Ka Pusk - - - Meubelair di APBD
pakai Ruang Pemeriks -kertas puyer Pemeriksaan Penanggung Ruang
Pemeriksaan aan Farmasi/ Obat jawab Ruang Pemeriksaan
Farmasi/ Obat Farmasi/ Pemeriksaan Farmasi/ Obat
lancar Obat Farmasi/ Obat terpenuhi
223
Pengadaan Pelayanan Ruang -white board Ruang 1x/thn Ka Pusk - - - Peralatan di APBD
Peralatan Ruang Pemeriks tempat visualisasi Pemeriksaan Penanggung Ruang
Pemeriksaan aan data Farmasi/ Obat jawab Ruang Pemeriksaan
Farmasi/ Obat Farmasi/ - Pigura utk SIPP Pemeriksaan Farmasi/ Obat
lancar Obat -Pemadam Farmasi/ Obat terpenuhi
Kebakaran
-Peralatan P3K
- Alat Ukur
Kelembaban
Ruang/Higrometer
-Sound sistem
-hand towel
- Banner dagusibu
-Banner alur
pelayanan
Pencatatan & Pencatatan Administrasi Ruang - Etiket Ruang 1x/th Ka Pusk - - - Administrasi
Pelaporan Ruang Ruang emeriksa - Pemantauan Pemeriksaan Penanggung Ruang APBD
Pemeriksaaan Pemeriksaan an Terapi Obat di Farmasi/ Obat Jawab Ruang Pemeriksaan
Farmasi/ Obat Farmasi/ Obat Farmasi/ Rawat Inap Pemeriksaan Farmasi/ Obat
sesuai standart Obat - Pencatatan Farmasi/ Obat sesuai
Pelayanan standart
Informasi Obat
dan Konseling
Obat dan
Pelaksanaan
Pelayanan
Kefarmasian di
Puskesmas
- Catatan harian
Pemakaian obat
(Buku Lidi)
- Buku Komplain
Buku KNC, KTD,
KPC
224
1.17 PUSKESMAS PEMBANTU PANDANWANGI

Tujuan
(What) (Rp) (Org)
(When)
Fisik Pustu Pengusulan Pelayanan Ruang - Ruang Periksa Pustu 1x/tahun Ka Pusk - - - Ruang Periksa APBD
Pandanwangi Bangunan Ruang Kesehatan Periksa Perawat Pustu Pandanwangi Perawat Pustu
Pemeriksaan ruang Ruang Perawat Pandanwangi Pandanwangi
Periksa Perawat periksa Pustu terealisasi
Perawat Pandanw sesuai standar
sesuai standar angi
Pengususlan Pelayanan Ruang - Ruang Periksa Pustu 1x/tahun Ka Pusk - - - Ruang Periksa APBD
Ruang Periksa Kesehatan Periksa Bidan Pustu Pandanwangi Bidan Pustu
Bidan ruang Ruang Bidan Pandanwangi Pandanwangi
periksa Bidan Pustu terealisasi
sesuai standar Pandanw sesuai standar
angi
Pengusulan Pelayanan Kamar Kamar mandi Pustu 1x/tahun Ka. - - - Kamar mandi/ APBD
kamar mandi/ kesehatan di mandi/ Pandanwangi Puskesmas WC Pustu
WC pustu WC Pustu Pnadanwangi
pandanwangi Pnadanw trrealisasi
berjalan angi sesuai tandart
dengan
lancara sesuai
standar
Ketenagaan di Pengusulan Ada dokter Perawat 1 Perawat Pustu 1x th Kepala - - 1 Ada tenaga APBD
Ruang tenaga fungsional Pandanwangi Puskesmas Perawat
Pemeriksaan perawat fungsional
Pustu terealisasi
Pandanwangi Pengusulan Bidan mampu Bidan 1 Bidan Puskesmas 1x th Kepala - - 1 Bidan mampu APBD
pelatihan tentang melakukan Tempeh Puskesmas melakukan
MTBS, MTBS, dan Bidan MTBS,
Konseling Konseling Konseling
Penanganan bbl Penanganan Penanganan
dengan asfiksia bbl dengan bbl dengan
Penanganan asfiksia asfiksia
BBLR Penanganan Penanganan
IMD, Imunisasi BBLR BBLR sesuai
IMD, standart
225
Imunisasi
Pemenuhan - Pengadaan Pelayanan Ruang 3 Set Ruang 1 x /thn Ka Pusk - - - Peralatan APBD
kebutuhan Set Ruang Pustu Pemeriks pemeriksaan Pemeriksaan Penanggung Alkes di
peralatan Pemeriksaan Pandanwangi aan Pustu umum Pustu Ruang Ruang
Pustu Umum di lancar Pandanw Pandanwangi Pemeriksaan Pemeriksaan
Pandanwangi Puskesmas angi Pustu Pustu
Pembantu Pandanwangi Pandanwangi
lengkap
Pengadaan Pelayanan Ruang -3 set Ruang 1 x /thn Ka Pusk - - - Set APBD
Set Ruang Pemeriks pemeriksaan Pemeriksaan Penanggung pemeriksaan
Pemeriksaan Pemeriksaan aan kesehatanibu kesehatan ibu Pustu kesehatan ibu
Kesehatan Ibu Kesehatan Ibu Kesehata Pandanwangi di Pustu
lancar lancar n Ibu Pandanwangi
lancar lengkap
Set Pelayanan Kb Ruang 3 Baki Logam Ruang 1 x /thn Ka Pusk - - - Set APBD
Pemeriksaan di Pustu pemeriks Tempat Alat Steril Pemeriksaan Penanggung pemeriksaan
Kesehatan Pandanwangi aan KB Bertutup kesehatan KB Pustu KB di Pustu
KB* berajalan pustu Pandanwangi Pandanwangi
dengan lancar Pandanw lengkap
angi
Set Pelayanan Ruang - Flowmeter anak Ruang 1 x /thn Ka Pusk - - - Set APBD
Pemeriksaan Anak di Pustu pemeriks (high flow) Pemeriksaan Penanggung pemeriksaan
Kesehatan Pandanwangi aan Anak - Flowmeter kesehatan Pustu Anak di Pustu
Anak* berajalan pustu neonatus (low Anak Pandanwangi Pandanwangi
dengan lancar Pandanw flow) lengkap
angi - Lampu Periksa
- Pengukur lingkar
kepala
- Timbangan Anak
-Stetoskop anak
Set Pelayanan Ruang - Tes Celup Ruang 1x/th Ka Pusk - - - Set APBD
Pemeriksaan laboratorium di pemeriks Glucoprotein Urin pemeriksaan Penanggung pemeriksaan
Laboratorium Pustu aan Pustu -kulkas 2 pintu Pustu Pustu laboratorium di
Sederhana pandanwangi Pandanw -Reagen Tes Pandanwangi Pandanwangi Pustu
berjalan lancar angi Golongan Darah Pandanwangi
-Stik Gula darah lengkap
-Alat check guka
darah
Bahan habis Pelayanan Ruang -Plastik Ruang 1x/thn Ka Pusk - - - Bahan habis APBD
pakai Ruang Pemeriks -kertas puyer Pemeriksaan Penanggung pakai di Ruang
Pemeriksaan aan Pustu - Jarum Jahit, Pustu jawab Pustu Pemeriksaan
Pustu Pandanw Lengkung, 3/8 Pandanwangi Pandanwangi Pustu
226
Pandanwangi angi Lingkaran, pandanwangi
Penampang Bulat
- Jarum Jahit,
Lengkung, 3/8
Lingkaran,
Penampang
Segitiga
- Kateter, Karet
Nomor 14
(Nelaton)
- Pelilit
Kapas/Cotton
Aplicator
-Kasa Non steril
- kasa Steril
- Semprit, Gliserin
- Skalpel, Mata
Pisau Bedah
(Nomor 10)
- Sudip lidah
disposable
-Masker
Pengadaan Pelayanan Ruang -1 Pemadam Ruang 1x/thn Ka Pusk - - - Peralatan di APBD
Perlengkapan Ruang Pemeriks Kebakaran Pemeriksaan Penanggung Ruang
Pemeriksaan aan Pustu -1 Peralatan P3K Pustu jawab Pustu Pemeriksaan
Pustu Pandanw - 1hand towel Pandanwangi Pandanwangi Pustu
Pandanwangi angi - 2Banner Pandanwangi
tatalaksana syok
anafilaktik
-2 Banner alur
pelayanan
- 2 Kotak
emergensi
- 2 Sikat Tangan
-1 Pispot
- 2 Torniket karet
- 2 Steek Laken
(Sprei Kecil)
-3Tempet sampah
tertutup
- Toples
Kapas/Kasa Steril
227
Pengadaan -white board Ruang 1x/thn Ka Pusk - - - Meubelair APBD
Meubelair tempat visualisasi Pemeriksaan Penanggung Ruang
data Pustu jawab Pustu Pemeriksaan
- Pigura utk SIPP Pandanwangi Pandanwangi Pustu
- Meja Tulis ½ biro Pandanwangi
-Kursi tunggu
pasien
- besi untu
penyangga
tandon
Pencatatan & Pencatatan Administrasi Ruang - Etiket Ruang 1x/th Ka Pusk - - - Administrasi
Pelaporan Ruang Ruang emeriksa - Kohort anak Pemeriksaan Penanggung Ruang APBD
Pemeriksaaan Pemeriksaan an Pustu -Kohort ibu Pustu Jawab Ruang Pemeriksaan
Pustu Pustu Pandanw -Kohort KB Pandanwangi Pemeriksaan Pustu
Pandanwangi Pandanwangi angi -Kohort imunisasi Pustu Pandanwangi
sesuai standart -Buku KIA Pandanwangi sesuai
- Rekam medis standart
pustu
Pandanwangi
-Map Pustu
Pandanwangi
- Catatan harian
Pemakaian obat
(Buku Lidi)
- Buku Komplain
Buku KNC, KTD,
KPC
- Register
Rujukan
- Rujukan ke
puskesmas
- Register rawat
jalan
- Rawat jalan
persalianan
228
A. IMUNISASI
NO UPAYA KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET PENANGGUNG VOLUME JADWAL PELAKSANAAN LOKASI BIAYA
KESEHATAN JAWAB KEGIATAN
1 IMUNISASI Mengadakan meningkatkan masyarakat 2 desa korim 2 kl April dan Mei Desa swadaya
penyuluhan pengetahuan dan
imunisasi informasi
mengenai
imunisasi
Pelaksaanaan bias meningkatkan siswa kelas 34 Sekolah korim 1 kl Agustus- november Sekolah 3825000
campak,dt dan td cakupan 1,2 dan 3 DAK
pelayanan
imunisasi pada
siswa sekolah
swepinng imunisasi meningkatkan bayi dan 93% ppd 4 kl april,juni,agustus, november desa 2400000
cakupan imunisasi balita DAK
dasar lengkap ( uci
desa )
Imunisasi MR Meningkatkan 9 bulan - 15 100% korim 1 kl agustus-september desa 6750000

dan mesukseskan tahu n DAK
kampanye
imunisasi MR
229
NO UPAYA KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET PENANGGUNG VOLUME JADWAL PELAKSANAAN LOKASI BIAYA
KESEHATAN JAWAB KEGIATAN
sosialisasi dan mengidentifikasi linsek,toma, 60 orang korim 1 kl juli puskesmas 3350000

koordinasi lintas kebutuhan,harapa toga DAK
sektor dan program n dan
pengetahuan
tenting imunisasi
BLF Meningkatkan uci 1 desa 1 desa bidan dan 2kl maret april Desa swadaya
desa perawat
pelayanan meningkatkan bayi, 100% korim sesuai jadwal januari-desember posyandu swadaya
imunisasi perlindungan dan balita,wus posyandu dan dan
pemerikasaan siswa pelayanan puskesmas
imunisasi bagi sekolah imunisasi di
bayi dan balita puskesmas
D. KEGIATAN INOVASI
E. SARPRAS
Cetak Lembar balik Meningkatkan Puskesmas 9 Lembar korim puskesmas Juli Puskesmas 1475009
imunisasi, liflet kualitas pelayanan balik APBN
kesehatan dan imunisasi,5
pengetahuan 9 liflet
masyarakat
230
K. UKS
KESEHATAN JAWAB KEGIATAN PELAKSAN PELAKSANAA
AAN N
1 UKS Penjaringan Mengetahui Seluruh siswa 100% Pemegang setahun 1x Agustus- Sekolah BOK
kesehatan siswa permasalahan kelas 1 program UKS desember
Kelas 1 kesehatan siswa SD,SMP,SMA
SD,SMP,SMA baru
Pembinaan/ Membentuk Siswa 100% Pemegang setahun 2x januari- Sekolah Swadaya

pelatihan kader kader tiwisada SD,SMP,SMA program UKS desember
tiwisada yang
mandiri,menger
ti dan
memahami
tentang UKS
231
KESEHATAN JAWAB KEGIATAN PELAKSAN PELAKSANAA
AAN N
Pembinaan / Guru UKS Guru UKS 100% Pemegang setahun 1x juli Puskesmas BOK
Pelatihan guru memahami program UKS
UKS pentingnya
keg.UKS dan
mampu
memberdayaka
n kader tiwisada
untuk
menciptakan
sekolah sehat
E. SARPRAS
Cetak Lembar Meningkatkan Puskesmas 9 Lembar balik Pegang puskesmas Januari- Puskesmas BOK
balik , liflet, kualitas penyuluhan program UKS Desember
pelayanan UKS ,iflet ,UKS
kesehatan dan kit
pengetahuan
masyarakat
232

Ruk RPK 2017

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ruk RPK 2017

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR ISI

1.1 LATAR BELAKANG

II.1 KONDISI GEOGRAFIS

Gambar II.1 Peta Wilayah Kerja Puskesmas Tempeh

Kecamatan Tempeh merupakan daerah dengan tipe iklim agak kering.

II.3 GAMBARAN UMUM

II. DATA KEPENDUDUKAN

Laki-laki Umur Perempuan

SEBARAN PENDUDUK WILAYAH PUSKESMAS TEMPEH MENURUT

3. Jumlah Kepala Keluarga (KK) : 15446 KK

II. KETENAGAAN : 45 orang

III. SARANA KESEHATAN

IV PERAN SERTA MASYARAKAT

e. Kesehatan Indera Penglihatan &

f. Kesehatan Olah Raga

- Myalgia neuralgia : 4057 [15.3% ]

II.5 SARANA DAN PRASARANA KESEHATAN

Jml. Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Sumber: Data Primer, 2015

Jumlah Jumlah Tersedia/tidak

e. Program Gigi dan Mulut

I. Set Kesehatan Gigi & Mulut

1. Atraumatic Restorative Treatment (ART) 1 Buah -

Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran 1 Buah 5 Buah

Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran 1 Buah 10 Buah

Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran 1 Buah -

Double Ended Applier and Carver 1 Buah 5 Buah

Spatula Plastik 1 Buah 5 Buah

Batu Asah 1 Buah -

2. Bein Lurus Besar 1 Buah 2 Buah

Bor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk Air 1set 1set

Bor Intan Kontra Angle Hand Piece 1set 1 set

6. Ekskavator Berujung Dua (Besar) 5 Buah 5 Buah

7. Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 5 Buah 10 Buah

8. Gunting Operasi Gusi (Wagner) (12 cm ) 1 Buah 1 Buah

9. Handpiece Contra Angle 1 Buah 2 buah

10. Handpiece Straight 1 Buah 2 Buah

11. Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa Tangkai 5 buah 19 buah

Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu 1 Buah -

13. Set Kursi Gigi Elektrik yang terdiri dari:

Kursi Gigi 1 buah 1 buah

Cuspidor Unit 1 buah 1 buah

Meja Instrumen 1 buah 1 buah

Kompresor Oilless 1 PK 1 buah 1 buah

14. Jarum exterpasi 1 set -

15. Jarum K-File (15-40) 1 set -

16. Jarum K-File (45-80) 1 set -

17. Light Curing 1 buah 1 buah

Mikromotor dengan Straight dan Contra 1 buah -

19. Pelindung Jari 1 buah 1 buah

21. Penahan Lidah 1 buah -

Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer 1 buah 1 buah

Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer 1 buah 1 buah

24. Penumpat Plastis 1 buah 6 buah

25. Periodontal Probe 1 buah -

26. Penumpat Semen Berujung Dua 1 buah 2 buah

27. Pinset Gigi 5 buah 17 buah

28. Polishing Bur 1 set 1 set

Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri (Type 1 buah 1 buah

30. Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan (Type 1 buah 1 buah

Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan (Type 1 buah 1 buah

34. Skeler Ultrasonik 1 buah 1 buah

35. Sonde Lengkung 5 Buah 10 Buah