IDENTITAS PASIEN
No. RM : _________________________
Nama : _________________________
Umur : ___________ Tahun
Alamat : ________________________________________________________
Pekerjaan : __________________________
HASIL ANAMNESA
HUBUNGAN SOSIAL
Riwayat Perjalan dari Zona Merah (isi Kota : …………………………………………..
7
kolom keterangan bila YA) Tgl. : …………………………………………..
Jumlah SCORE ( YA )
EDUKASI
1. ……………………………………………………………………………………………………………………………………...
2. ……………………………………………………………………………………………………………………………………...
3. ……………………………………………………………………………………………………………………………………...
Di Anamnesa oleh :
………………………………………