Anda di halaman 1dari 1

ANAMNESA PASIEN

SUSPECT INFEKSI VIRUS COVID-19

IDENTITAS PASIEN

No. RM : _________________________
Nama : _________________________
Umur : ___________ Tahun
Alamat : ________________________________________________________
Pekerjaan : __________________________

HASIL ANAMNESA

NO. ANAMNESA YA TIDAK Keterangan


VITAL SIGN
1 Suhu Tubuh ( > 38 OC
2 Batuk
3 Nyeri Tenggorokan
4 Sesak Nafas
5 Diare
6 Riwayat Penyakit lain

HUBUNGAN SOSIAL
Riwayat Perjalan dari Zona Merah (isi Kota : …………………………………………..
7
kolom keterangan bila YA) Tgl. : …………………………………………..

Kunjungan Keluarga/kerabat dari Zona Kota : …………………………………………..


8
Merah (isi kolom keterangan bila YA) Tgl. : …………………………………………..

Jumlah SCORE ( YA )

EDUKASI

1. ……………………………………………………………………………………………………………………………………...
2. ……………………………………………………………………………………………………………………………………...
3. ……………………………………………………………………………………………………………………………………...

Boja, ………………………………. 2020

Di Anamnesa oleh :

………………………………………

Anda mungkin juga menyukai