PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN

UPTD PUSKESMAS SUMBERLAWANG
Jalan Raya Solo - Purwodadi Km.30 Telp 08112642009 Sumberlawang
Email : pusk_sblawangsrg@yahoo.com
S R A G E N – Kode Pos 57272

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS SUMBERLAWANG
NOMOR : ........./............/........./2016

TENTANG

KEHARUSAN MELAKUKAN IDENTIFIKASI, DOKUMENTASI DAN

PELAPORAN KASUS KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN, KEJADIAN
POTENSIAL CEDERA DAN KEJADIAN NYARIS CEDERA
KEPALA UPTD PUSKESMAS SUMBERLAWANG

Menimbang : a. bahwa dalam upaya peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien tenaga klinis wajib
berperan aktif dalam pelaksanaannya.
b. bahwa untuk melaksanakan tanggung jawab
tersebut, tenaga klinis perlu melakukan
identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus
Kejadian Tidak Diinginkan, Kejadian Potensial
Cedera dan Kejadian Nyaris Cedera.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a
dan b, perlu menetapkan Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Sumberlawang tentang Keharusan
Melakukan Identifikasi, Dokumentasi dan
Pelaporan Kasus Kejadian Tidak Diinginkan,
Kejadian Potensial Cedera dan Kejadian Nyaris
Cedera.

Mengingat : a. UU Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan;

b. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.
128/Men.Kes/SK/II/ 2004 tentang Kebijakan
c. Dasar Puskesmas;Keputusan Menteri Kesehatan RI
No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
 d Pelayanan Minimal Rumah Sakit Peraturan Menteri
Kesehatan No.1691/MENKES/PER/VIII/2011
Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
SUMBERLAWANG TENTANG KEHARUSAN
MELAKUKAN IDENTIFIKASI, DOKUMENTASI DAN
PELAPORAN KASUS KEJADIAN TIDAK
DIHARAPKAN, KEJADIAN POTENSIAL CEDERA
DAN KEJADIAN NYARIS CEDERA
Kesatu : Semua petugas di UPTD Puskesmas
Sumberlawang apabila menemukan kasus
Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Potensial
Cedera dan Kejadian Nyaris Cedera mempunyai
kewajiban untuk melaksanakan identifikasi.
Kedua : Semua petugas di UPTD Puskesmas
Sumberlawang apabila menemukan kasus
Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Potensial
Cedera dan Kejadian Nyaris Cedera wajib
melakukan dokumentasi dan membuat laporan.
Ketiga : Laporan yang dimaksud dalam diktum Kedua
dilaporkan secara lisan kepada dokter
penanggung jawab layanan pada saat kejadian
dimaksudkan untuk pencegahan cedera atau
pemberian pertolongan sesegera mungkin.
Keempat : Laporan yang dimaksud dalam diktum kedua
harus dibuat tertulis dengan menggunakan
formulir yang tersedia di sekretariat Tim
Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan
Keselamatan Pasien paling lambat 2x24 jam.
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan;
dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
dalam penetapannya, maka akan diadakan
pembetulan sebagaimana mestinya
Ditetapkan di : Sumberlawang
pada tanggal : ...............2016
KEPALA PUSKESMAS
SUMBERLAWANG

Enny Suramto
FORMULIR PELAPORAN KTD, KPC DAN KNC