DAFTAR PERALATAN KLINIK UTAMA

Std. Minimal
No. Kriteria Assesment
Jmlh Satuan
SET PEMERIKSAAN UMUM

1 Baki Logam tempat Alat Steril bertutup RJ : 2 Buah

2 Bingkai dan Lensa uji-coba untuk pemeriksaan refraksi RJ : 1 Set

3 Corong telinga/Spe culum telinga ukuran kecil, besar, sedang RJ : 1 Set

4 Nierbeken besar RJ : 2 Buah

5 Buku ishihara tes RJ : 1 Buah

6 Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 Hz RJ : 1 Set

7 Handle dan kaca nasopharing RJ : 1 Set

8 Kaca pembesar untuk diagnostic (lup) RJ : 1 Buah

9 Lampu kepala/Hea d Lamp + Adaptor AC/DC RJ : 1 Buah

10 Lampu senter untuk periksa/pen light RJ : 1 Buah

11 Metline ( pengukur lingkar pinggang ) RJ : 1 Buah

12 Opthalmosc ope RJ : 1 Buah

13 Otoscope RJ : 1 Buah

14 Palu refleks (reflex hammer) RJ : 1 Buah

15 Pelilit kapas/Cotton applicator Sesuai kebuuhan

16 Skinfold calliper RJ : 1 Buah

17 Snellen Chart 2 jenis (E Chart + Alphabet Chart) RJ : 1 Buah

18 Spekulum vagina (cocor bebek) sedang RJ : 1 Set

19 Spekulum hidung dewasa RJ : 1 Buah

20 Spekulum hidung anak RJ : 1 Buah

21 Sphygmoma nometer untuk dewasa RJ : 1 Buah

22 Manset Sphygmoma nometer untuk anak RJ : 1 Buah

23 Stetoskop RJ : 1 Buah

24 Sudip lidah /spatula lidah Sesuai kebutuhan

25 Meja periksa dan perlengkap annya RJ : 1 Buah

26 Termometer RJ : 1 Buah

27 Timbangan dewasa RJ : 1 Buah

28 Timbangan bayi RJ : 1 Buah

BAHAN HABIS PAKAI

30 Alkohol Sesuai kebutuhan

31 Kapas Sesuai kebutuhan

32 Kasa Non Steril Sesuai kebutuhan

33 Kasa Steril Sesuai kebutuhan

34 Masker Sesuai kebutuhan

35 Sabun Cuci tangan atau antiseptic Sesuai kebutuhan

36 Sarung tangan steril Sesuai kebutuhan

37 Sarung Tangan Non Steril Sesuai kebutuhan

38 Povidone iodine/betadine Sesuai kebutuhan

PERLENGKAPAN

40 Bantal RJ : 1 Buah

41 Tempat tidur perawatan RJ : 1 Buah

42 Baskom Cuci Tangan RJ : 1 Buah

43 Lampu Spirtus RJ : 1 Buah

44 Lemari Alat RJ : 1

45 Meja instrumen RJ : 1 Buah

46 Meteran tinggi badan RJ : 1 Buah

47 Perlak RJ : 2 Buah

48 Pispot RJ : 1 Buah

.49. Kebutuhan linen (selimut, sarung bantal, sprei) RJ : 1 Buah

50 Sikat untuk membersihkan peralatan RJ : 1 Buah

51 Penghitung waktu / Timer RJ : 1 Buah

52 Tempat sampah tertutup RJ : 3 Buah

53 Tempat penyimpanan jarum bekas RJ : 1 Buah

Emergensi kit minimal terdiri dari: masker, oksigen, ambu bag,

54 oropharyngeal airway, cairan infus, infus set, plester, sarung tangan, spuit, 1 Buah
obat-obatan (adrenalin, dexametason, anti histamin).

MEUBELAIR

55 Kursi kerja + meja tulis 1 set / ruangan

56 Lemari arsip RJ : 1 Unit

57 kursi pasien & keluarga 2 Unit/ruangan

58 Papan nama klinik dan papan nama dokter

kursi ruang tunggu

PENCATATAN DAN PELAPORAN

59 Buku registrasi pelayanan Sesuai kebutuhan

Formulir dan surat keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan yang

60 Sesuai Kebutuhan
diberikan

61 Surat Keterangan sehat Sesuai Kebutuhan

62 Formulir Informed Consent Sesuai kebutuhan

63 Formulir Rujukan Sesuai kebutuhan

64 Kertas resep Sesuai Kebutuhan

65 Surat keterangan sakit Sesuai kebutuhan

Sesuai kebutuhan
66 lembar rekam medik rawat
 DAFTAR PERALATAN RUANG ASI

Std. Minimal
No. Kriteria Assesment Contoh gambar
Jmlh Satuan
SET ASI
1 Breast Pump 1 buah
BAHAN HABIS PAKAI
2 Cairan desinfektan tangan Sesuai kebutuhan
3 Cairan desinfektan ruangan Sesuai kebutuhan
PERLENGKAPAN
4 Tempat sampah tertutup 1 Buah
5 Waskom 1 Buah
6 Waslap 2 Buah
MEUBELAIR
7 Kursi/sofa 1 buah
8 Meja untuk ganti popok bayi 1 buah
9 Meja perlengkapan 1 buah
 DAFTAR PERALATAN RUANG INSTALASI FARMASI

Std. Minimal
No. Kriteria Assesment
Jml Satuan
Timbangan dan anak timbangan yang sudah
1 1 set
ditera
2 Etiket dan Wadah pengemas Sesuai kebutuhan
3 Mortir dan Alu 1 set
4 Wastafel 1 unit
5 Lemari dan rak untuk penyimpan an obat 1 unit
6 Lemari pendingin 1 unit
Lemari untuk penyimpanan narkotika dan
7 1 unit
psikotropika
8 Sendok obat
9 Pallet
10 papan nama apoteker
 DAFTAR PERALATAN RUANG PELAYANAN HEMODIALISA

Std. Minimal
No. Peralatan yang dibutuhkan
Jml Satuan

Bed Pasien 3 crank 12

Horden

Bantal 12

Set Seprei 48

Dialyzer Sesuai kebutuhan pasien

AVBL Sesuai kebutuhan pasien

AV Fistula Sesuai kebutuhan pasien

HD solution Part A Sesuai kebutuhan pasien

Bibag ( bicarbonate) Sesuai kebutuhan pasien

HD Packing Sesuai kebutuhan pasien

Syringe 20/10/5/3/1 Sesuai kebutuhan pasien

Kasa steril 10x10cm Sesuai kebutuhan pasien

Masker

Micropore 2inch dan 5inch

Hypapix 10x5cm

Hypapix 10x10cm
Gunting

Betadine 500ml/1000

Alkohhol 70%

Nacl 0,9% 500ml/1000ml Sesuai kebutuhan pasien

Heparin 5000iu Sesuai kebutuhan pasien

Tabung oksigen dan regulator (besar)

oksigen kecil (mobile )

havox

Parasitic Acid

Hansaplast

Blood set

Infus set

Renaline Sesuai kebutuhan pasien

Nierbeken/piala ginjal 5 pcs

Bak spuit & kom kecil masing-masing 2

Matkan 1ltr & 2 ltr masing-masing 2

Pispot 3

Urinal 5
Kursi roda 2

Alat gula darah 1

Tensi digital dan raksa digital 2, raksa 1

Trolley mobile 2

Tourniquet 2

Tiang infus 2

Safety box
sesuai kebutuhan

Tampat sampah medis & nnon medis

Apron

Handscoun steril no 6,5 dan 7 Sesuai kebutuhan perawat dan dokter

Handscoun nonsterile S dan M Sesuai kebutuhan dokter dan perawat

Nurse cap Sesuai kebutuhan perawat dan dokter

H2O2

kursi petugas

kursi tunggu

PC / Laptop

Dispenser

Meja kerja
Rak / lemari obat

TV
 KET contoh gambar

beli 1 untuk sampel, selebihnya mau

produksi sendiri
 Std. Minimal
No. Kriteria Assesment Ket
Jml Satuan

Apron minimal dengan ketebalan Pb 0,5 mm 1

Pelindung tiroid 1

Pelindung mata minmal dengan ketebalan Pb 0,5

mm 1

Sarung Tangan karet pasang

pak

film rontgen ukuran 11 1

TLD 3 sudah punya 1

Lampu merah (depan pintu masuk) pcs

Striker Tanda bahaya Radiasi pcs

Stiker Gambar dilarang Ibu Hamil  pcs

Stiker Radiasi pcs

2
contoh gambar