DAFTAR PERALATAN KLINIK UTAMA

Std. Minimal
No. Kriteria Assesment
Jmlh Satuan
SET PEMERIKSAAN UMUM

1 Baki Logam tempat Alat Steril bertutup RJ : 2 Buah

2 Bingkai dan Lensa uji-coba untuk pemeriksaan refraksi RJ : 1 Set

3 Corong telinga/Spe culum telinga ukuran kecil, besar, sedang RJ : 1 Set

4 Nierbeken besar RJ : 2 Buah

5 Buku ishihara tes RJ : 1 Buah

6 Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 Hz RJ : 1 Set

7 Handle dan kaca nasopharing RJ : 1 Set

8 Kaca pembesar untuk diagnostic (lup) RJ : 1 Buah

9 Lampu kepala/Hea d Lamp + Adaptor AC/DC RJ : 1 Buah

10 Lampu senter untuk periksa/pen light RJ : 1 Buah

11 Metline ( pengukur lingkar pinggang ) RJ : 1 Buah

12 Opthalmosc ope RJ : 1 Buah

13 Otoscope RJ : 1 Buah

14 Palu refleks (reflex hammer) RJ : 1 Buah

15 Pelilit kapas/Cotton applicator Sesuai kebuuhan

16 Skinfold calliper RJ : 1 Buah

17 Snellen Chart 2 jenis (E Chart + Alphabet Chart) RJ : 1 Buah

18 Spekulum vagina (cocor bebek) sedang RJ : 1 Set

19 Spekulum hidung dewasa RJ : 1 Buah

20 Spekulum hidung anak RJ : 1 Buah

21 Sphygmoma nometer untuk dewasa RJ : 1 Buah

22 Manset Sphygmoma nometer untuk anak RJ : 1 Buah

23 Stetoskop RJ : 1 Buah

24 Sudip lidah /spatula lidah Sesuai kebutuhan

25 Meja periksa dan perlengkap annya RJ : 1 Buah

26 Termometer RJ : 1 Buah

27 Timbangan dewasa RJ : 1 Buah

28 Timbangan bayi RJ : 1 Buah

BAHAN HABIS PAKAI

30 Alkohol Sesuai kebutuhan

31 Kapas Sesuai kebutuhan

32 Kasa Non Steril Sesuai kebutuhan

33 Kasa Steril Sesuai kebutuhan

34 Masker Sesuai kebutuhan

35 Sabun Cuci tangan atau antiseptic Sesuai kebutuhan

36 Sarung tangan steril Sesuai kebutuhan

37 Sarung Tangan Non Steril Sesuai kebutuhan

38 Povidone iodine/betadine Sesuai kebutuhan

PERLENGKAPAN

40 Bantal RJ : 1 Buah

41 Tempat tidur perawatan RJ : 1 Buah

42 Baskom Cuci Tangan RJ : 1 Buah

43 Lampu Spirtus RJ : 1 Buah

44 Lemari Alat RJ : 1

45 Meja instrumen RJ : 1 Buah

46 Meteran tinggi badan RJ : 1 Buah

47 Perlak RJ : 2 Buah

48 Pispot RJ : 1 Buah

.49. Kebutuhan linen (selimut, sarung bantal, sprei) RJ : 1 Buah

50 Sikat untuk membersihkan peralatan RJ : 1 Buah

51 Penghitung waktu / Timer RJ : 1 Buah

52 Tempat sampah tertutup RJ : 3 Buah

53 Tempat penyimpanan jarum bekas RJ : 1 Buah

Emergensi kit minimal terdiri dari: masker, oksigen, ambu bag,

54 oropharyngeal airway, cairan infus, infus set, plester, sarung tangan, spuit, 1 Buah
obat-obatan (adrenalin, dexametason, anti histamin).

MEUBELAIR

55 Kursi kerja + meja tulis 1 set / ruangan

56 Lemari arsip RJ : 1 Unit

57 kursi pasien & keluarga 2 Unit/ruangan

58 Papan nama klinik dan papan nama dokter

kursi ruang tunggu

PENCATATAN DAN PELAPORAN

59 Buku registrasi pelayanan Sesuai kebutuhan

Formulir dan surat keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan yang

60 Sesuai Kebutuhan
diberikan

61 Surat Keterangan sehat Sesuai Kebutuhan

62 Formulir Informed Consent Sesuai kebutuhan

63 Formulir Rujukan Sesuai kebutuhan

64 Kertas resep Sesuai Kebutuhan

65 Surat keterangan sakit Sesuai kebutuhan

Sesuai kebutuhan

66 lembar rekam medik rawat

 DAFTAR PERALATAN RUANG ASI

Std. Minimal
No. Kriteria Assesment Contoh gambar
Jmlh Satuan
SET ASI
1 Breast Pump 1 buah
BAHAN HABIS PAKAI
2 Cairan desinfektan tangan Sesuai kebutuhan
3 Cairan desinfektan ruangan Sesuai kebutuhan
PERLENGKAPAN
4 Tempat sampah tertutup 1 Buah
5 Waskom 1 Buah
6 Waslap 2 Buah
MEUBELAIR
7 Kursi/sofa 1 buah
8 Meja untuk ganti popok bayi 1 buah
9 Meja perlengkapan 1 buah
 DAFTAR ALAT PELAYANAN POLI MATA

Peralatan yang Std. Minimal

No. KET contoh gambar
dibutuhkan Jml Satuan

Bed Pasien 3 crank

Ocular
esthesiometer

Adaptometer
(biophotometer)

Anomaloscope

Opthalmic camera

Ophthalmic chair

Distometer

Euthyscope

Exophthalmometer

Fornixscope

Amsler grid

Haploscope

Keratoscope
Diagnostic Hruby
fundus lens

Maddox lens

Ophthalmic trial
lens set

Ophthalmic trial
lens clip

Ophthalmic trial
lens frame
0
 Peralatan yang Std. Minimal
No. KET contoh gambar
dibutuhkan Jml Satuan

Shortwave Diathermy

Microwave
Diathermy
TENS
(Transcutaneous
Electrical Nerve
Stimulator)
Ultrasound Therapy

Traksi cervical dan

lumbal,

 Infra Red Lamp

Radiation (IRR)
Ultrasonic Nebulizer
dan Jet Compressor
Nebulizer

EMG Biofeedback,

Laser Theraphy (Low
Level Laser Therapy)

Robotik Walk
Theraphy

Shockwave Therapy 

Foot Guide Analysis

Magnet Theraphy

Parafin Bath
CPM (Continuous
Passive Motion)

Cold Theraphy,

Gymnasium

Treadmill

Tilting Table

Alat-alat latihan
tumbuh kembang
anak

Static Bysycle

Snozelen

SI (Sensori Integritas)

Ball Theraphy 

Quadriceps bench
press 

Shoulder  whell

Finger  ladder

Total body strength

Standar alat kesehatan GIGI

Peralatan yang Std. Minimal

No. KET contoh gambar
dibutuhkan Jml Satuan

1 bengkok

kaca mulut

sonde

pinset

ekskavator

periodontal probe

scaler

suction

bur gigi

sendok cetak

Gingival fluid
measurer

Pulp tester

Electrode gel for

pulp testers

Pesawat Sinar-X,
Dental Panoramic
Pesawat Sinar-X,
Dental

Cephalometer

Dental x-ray film

holder

Dental sonography
device

Implant Kit
Assisted
reproductive
microscopes and
microscope
accessories
Assisted
reproduction laser
system
Caries detection
device
Laser fluorescence
caries detection
device
Dental x-ray
exposure alignment
device
Dental x-ray
position indicating
device
Lead-lined position
indicator

Sulfide detection
device

Jaw tracking device

P
 DAFTAR PERALATAN RUANG INSTALASI FARMASI

Std. Minimal
No. Kriteria Assesment
Jml Satuan
Timbangan dan anak timbangan yang sudah
1 1 set
ditera

2 Etiket dan Wadah pengemas Sesuai kebutuhan

3 Mortir dan Alu 1 set

4 Wastafel 1 unit

5 Lemari dan rak untuk penyimpan an obat 1 unit

6 Lemari pendingin 1 unit

Lemari untuk penyimpanan narkotika dan

7 1 unit
psikotropika

8 Sendok obat

9 Pallet

10 papan nama apoteker

 DAFTAR PERALATAN RUANG PELAYANAN HEMODIALISA

Std. Minimal
No. Peralatan yang dibutuhkan
Jml Satuan

Bed Pasien 3 crank 12

Horden

Bantal 12

Set Seprei 48

Dialyzer F8HPS 24 Sesuai kebutuhan pasien

AVBL/Bloodline FR 4008s 24 Sesuai kebutuhan pasien

AV Fistula FR no 16 48 Sesuai kebutuhan pasien

HD solution Part A FMC 24 Sesuai kebutuhan pasien

Bibag ( bicarbonate) FR 4008s Sesuai kebutuhan pasien

24

HD Packing Sesuai kebutuhan pasien

24

Syringe 20/10/5/3/1 Sesuai kebutuhan pasien

/ 1 box

Kasa steril 10x10cm Sesuai kebutuhan pasien

24 pcs

Masker
10 box

Micropore 2inch dan 5inch

2 box

Hypapix 10x5cm
2

Hypapix 10x10cm
2
Gunting
5

Betadine 500ml/1000
2

Alkohhol 70%
2

Nacl 0,9% 500ml/1000ml Sesuai kebutuhan pasien

2/2 box

Heparin 5000iu Sesuai kebutuhan pasien

5 box

Tabung oksigen dan regulator (besar)

3

oksigen kecil (mobile )

2

havox
1 galon

Parasitic Acid
1

Hansaplast
5 box

Blood set
10

Infus set
24

Renaline Sesuai kebutuhan pasien

1 galon

Nierbeken/piala ginjal 5 pcs

Bak spuit & kom kecil masing-masing 2

Matkan 1ltr & 2 ltr masing-masing 2

Pispot 3

Urinal 5
Kursi roda 2

Alat gula darah 1

Tensi digital dan raksa digital 2, raksa 1

Trolley mobile 2

Tourniquet 2

Tiang infus 2

Safety box
1 sesuai kebutuhan
Tampat sampah medis & nnon medis
basah/kering 1 dan 1 / 1

Apron
1 box

Handscoun steril no 6,5 dan 7 Sesuai kebutuhan perawat dan dokter

/ 1 box

Handscoun nonsterile S dan M Sesuai kebutuhan dokter dan perawat

/ 1 box

Nurse cap Sesuai kebutuhan perawat dan dokter

1 box

H2O2
5 ltr

kursi petugas
disesuaikan saja dengan jumlah petugas

kursi tunggu
di sesuaikan dengan besar ruang tunggu

PC / Laptop / Printer / Wifi

Dispenser ruang tunggu keluarga pasien

1

Meja kerja / Nurse Station

1
Rak / lemari obat
1

TV
2

Meja buat tempat tidur pasien

12

Kulkas buat obat obat

1

Cool box
2

Dispenser perawat dan dokter

1

Stetoskop
2

Termometer
3

Timbangan Dewasa
1

Selimut tebal
12

Baju OK perawat dan Dokter

sesuai jumlah perawat dan dokter

IV Catheter
10

Antiseptik

Adrenalin HCL
5

Dexametasone
5

Dopamin
5

KCL 1 mEq/ml
5

Bocarbonat Natrikus
2
Anti Histamin
5

Dextrose 40%
5

Diazepam
5

Lidocain HCI 2%
5

Dextrose 5% dan 10%

5 dan 5

Captopril 12,5 dan 25 mg

10

ISDN
10

Paracetamol
10

Asam Asetilsalisihat
10

Ca Glukonas
5

Nicardipine
5

Plester cokelat panjang

1 / tiap ukuran

Ruang CAPD

Minicap
2

syringe Disposible

timbangan cairan dan berat badan

2 dan 1

sarung tangan
1 box
 heparin
1 box

antiseptik
2

manikin CAPD
1

Tiang Infus
1

Oximetri
2

Dianel 1,5 % dan 2,5%

regulator oksigen

selang Oksigen
\

gudel

ambu bag
cari yang 1 set dengan selangnya

tensi digital Omron / raksa

NRM
 KET contoh gambar

beli 1 untuk sampel, selebihnya mau

produksi sendiri
order bersama dengan alat HD

order dengan alat HD

 Std. Minimal
No. Kriteria Assesment Ket
Jml Satuan

Apron minimal dengan ketebalan Pb 0,5 mm 1

Pelindung tiroid 1

Pelindung mata minmal dengan ketebalan Pb 0,5

mm 1

Sarung Tangan karet pasang

1

pak
film rontgen ukuran 11 1

TLD 3 sudah punya 1

Lampu merah (depan pintu masuk) pcs

1

Striker Tanda bahaya Radiasi pcs

2

Stiker Gambar dilarang Ibu Hamil  pcs

2

Stiker Radiasi pcs

2
contoh gambar