Std.

Minimal Hasil (√) Keterangan

No Jml Satuan Ya/ Ada Tidak Jml Satuan Catatan

1. Baki logam tempat alat steril 2 buah √ Tidak punya

bertutup
2. Bingkai dan Lensa uji coba 1 set √ Tidak punya
untuk pemeriksaan refraksi
3. Buku Ishihara Tes 1 buah √ 1
4. Corong telinga/ Speculum 1 set √ Tidak punya
telinga ukuran kecil, sedang,
besar
5. NIerbeken besar 2 buah √ 1 Kurang 1
6. Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 1 set √ Tidak punya
2084 Hz
7. Handle dan kaca nasopharing 1 set √ Tidak punya
8. Kaca pembesar untuk 1 buah √ Tidak punya
diagnostic (lup)
9. Lampu Kepala/ Head lamp + 1 buah √ Tidak punya
Adaptor AC/ DC
10. Lampu senter untuk periksa/ 1 buah √ 1
pen light
11. Metline ( pengukur lingkar 1 buah √ 1
pinggang )
12. Opthalmosc ope 1 buah √ Tidak punya
13. Otoscope 1 buah √ 1
14. Palu refleks (reflex hammer) 1 buah √ 1
15. Pelilit kapas/ Cotton Sesuai √ Tidak punya
applicator kebutuhan
16. Skinfold calliper 1 buah √ Tidak punya
17. Snellen Chart 2 jenis (E Chart 1 buah √ Tidak punya
+ Alphabet Chart)
18. Spekulum vagina (cocor 1 set √ Tidak punya
bebek) sedang
19. Spekulum hidung dewasa 1 buah √ Tidak punya
20. Spekulum hidung anak 1 buah √ Tidak punya
21. Sphygmoma nometer untuk 1 buah √ 1
dewasa
22. Manset Sphygmoma nometer 1 buah √ Tidak punya
untuk anak
23. Stetoskop 1 buah √ 1
24. Sudip lidah /spatula lidah 1 buah √ 1
25. Meja periksa dan perlengkap 1 set √ 1
annya
26. Termometer 1 buah √ 1
27. Timbangan dewasa 1 buah √ 1
28. Timbangan bayi 1 buah √ 1
BAHAN HABIS PAKAI
29. Alkohol Sesuai √
kebutuhan
30. Povidone Iodine Sesuai √
kebutuhan
31. Kapas Sesuai √
kebutuhan
32. Kasa non steri Sesuai √
kebutuhan
33. Kasa steril Sesuai √
kebutuhan
34. Masker Sesuai √
kebutuhan
35. Sabun tangan atau antiseptik Sesuai √
kebutuhan
36. Sarung tangan steril Sesuai √
kebutuhan
37. Sarung tangan non steri Sesuai √
kebutuhan
PERLENGKAPAN
38. Bantal 1 buah √ Tidak punya
39. Baskom cuci tangan 1 buah √ 1
40. Tempat tidur perawatan 1 buah √ 1
41. Lampu spiritus 1 buah √ Tidak punya
42. Lemari alat 1 buah √ 1
43. Meja instrumen 1 buah √ 1
44. Meteran tinggi badan 1 buah √ 1
45. Perlak 2 buah √ Tidak punya
46. Pispot 1 buah √ Tidak punya
47. Kebutuhan linen (Sarung 1 buah √ Tidak punya
bantal, sprei, selimut)
48. Sikat untuk membersih kan 1 buah √ Tidak punya
peralatan
49. Penghitung waktu/ Timer 1 buah √ Tidak punya
50. Tempat sampah tertutup 3 buah √ 3
(medis dan non medis)
51. Tempat penyimpanan jarum 1 buah √
bekas
MEUBELAIR
52. Kursi Kerja 3 unit √ 3
53. Lemari arsip 1 unit √ 1
54. Meja tulis 1 unit √ 1
PENCATATAN DAN PELAPORAN
55. Buku register pelayanan Sesuai √
kebutuhan
56. Formulir dan surat Sesuai √
keterangan lain sesuai kebutuhan
kebutuhan pelayanan yang
diberikan
57. Formulir Informed Consent Sesuai √
kebutuhan
58. Formulir rujukan Sesuai √
kebutuhan
59. Kertas resep Sesuai √
kebutuhan
60. Surat keterangan sakit Sesuai √
kebutuhan
61. Surat keterangan sehat Sesuai √
kebutuhan