DATA ALAT KESEHATAN PUSKESMAS

RUANGAN PEMERIKSAAN UMUM

Pertanggal : -

Data
Data Hasil
No Jenis Peralatan Standar Aspak Data KIR Kondisi Kebutuhan Ket.
Monev
Sistem

Baki Logam tempat alat steril

1 1 1 1 Baik
tertutup
Bingkai ujicoba trial lens (trial
2 1 0 0 1
frame)
3 Buku Ishihara-kanehara 1 2 2 Baik

Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084

4 1 2 2 Baik
Hz
5 Handle kaca laring 1 1 1 RB

6 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 1 1 RB

7 Lampu kepala / head lamp 1 1 1 Baik

Lensa uji coba untuk pemeriksaan
8 1 0 0 sdh rusak dan hilang
refraksi
9 Lup Binokuler 3-5 dioptri 1 0 0
Meja Periksa / Tempat tidur periksa /
10 1 1 1 Baik
Examination Table

11 Metline(pengukur lingkar pinggang 1 1 1 Baik

12 Opthalmoscope 1 1 1 RB

13 Otoscope 1 1 1 RB

14 Reflex hammer/Palu pengukur reflex 1 1 1 Baik

15 Skinfold Calliper 1 0 0

Snellen Chart 2 jenis (E Chart +

16 1 1 1 Baik
Alphabet Chart)

17 Spekulum hidung 1 1 1 Baik

Spekulum telinga P.241 (Ukuran
18 1 1 1 Baik
Kecil, Besar, Sedang)
Spekulum Vagina (Cocor Bebek)
19 1 1 1 Baik
Sedang
20 Stetoskop/Stetoskop Dewasa 1 4 3 Baik 1 lansia

Sudip lidah logam / Spatula Lidah

21 4 3 3 Baik
Logam panjang 12 cm

22 Tensimeter Anaeroid 1 1 1 Baik

23 Termometer Dewasa 1 2 2 Baik

24 Timbangan dewasa; 1 1 1 Baik

25 Pelilit Kapas 1 1 Baik

26 Tensimeter Digital 2 2 1 Baik, 1 RB

27 Nierbeken Besar 1 1 Baik
31 Tonometer Schiotz 1 2 2 Baik
JUMLAH
34 Klem/pemegang jarum jahit 3 5 5 Baik
korentang, lengkung, penjepit alat
35 2 1 1 Baik
steril, 23(Cheattle)
1 Baik, 1
36 Kursi roda 1 2 2
RR
37 Lampu kepala / head lamp 1 1 1

38 Laringoskop 1

39 Laringoskop anak 1 1 1 Baik

40 Laringoskop neonatus bilah lurus 1 1 1 Baik

41 Magill forcep 3 0 0 Baik

Meja Periksa / Tempat tidur periksa /
42 1 1 1 Baik
Examination Table
43 Nebulizer 1 1 1 RR

44 Neck Collar, Anak 1 2 2 Baik

45 Neck Collar, Dewasa 1 2 2 Baik

46 Nierbekhen besar 2 2 2 Baik

47 Otoscope 1 1 1 Baik

48 Pinset Anatomis, 14,5 cm 3 5 5 Baik

49 Pinset Anatomis, 18 3 3 3 Baik

50 Pinset Bedah 18 cm 3 3 3 Baik

51 Pinset Bedah, 14,5 cm 3 3 3 Baik

52 Pinset Epilasi 1 1 1 Baik

53 Pinset telinga 1 2 2 Baik

Pinset Untuk Insisi
54 1 2 2 Baik
Hordeolum/Chalazion (Desmares)
55 Reflex hammer/Palu pengukur reflex 1 1 1 Baik

56 Resusitator Anak 1 1 1 Baik

57 Resusitator bayi/neonatus 1 2 2 Baik

58 Resusitator Dewasa 1 1 1 Baik

59 Retraktor, Pembuka Kelopak Mata 1 1 1 Baik

DATA ALAT KESEHATAN PUSKESMAS
SET PERAWATAN PASCA PERSALINAN
Pertanggal : -
Data
Data Hasil
No Jenis Peralatan Standar Aspak Data KIR Kondisi Kebutuhan Ket.
Monev
Sistem
1 Apgar timer 1 1 1 Baik ###

2 Bed patient 1 3 3 Baik ###

3 Box/TT Bayi/bed baby 2 3 3 ###

4 Stetoskop anak 1 1 1 ###

Tabung Oksigen 6 Meterkubik dan
5 1 2 2 ###
Regulator
6 Tensimeter Anaeroid 1 1 1 ###

7 Termometer Anak 1 1 1 ###

8 Termometer Dewasa 1 1 1 ###

9 Tiang infus 1 2 2 ###

10 Timbangan bayi 1 2 2 ###

JUMLAH 11 ###
DATA ALAT KESEHATAN PUSKESMAS
SET STERILISASI
Pertanggal : -
Data
Data Hasil
No Jenis Peralatan Standar Aspak Data KIR Kondisi Kebutuhan Ket.
Monev
Sistem
1 Autoclave 1

2 Silinder Korentang Steril 3

JUMLAH 4

Catatan :
DATA ALAT KESEHATAN PUSKESMAS
RUANGAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
Pertanggal : -
Data
Data Hasil
No Jenis Peralatan Standar Aspak Data KIR Kondisi Kebutuhan Ket.
Monev
Sistem
Atraumatic Restorative Treatment
1 1
(ART)

2 Bein lurus besar 1

3 Bein Lurus Kecil 1

Bor Intan (Diamond Bur Assorted)

4 untuk Air Jet Hand Piece (Kecepatan 1
Tinggi) (round, inverted dan fissure)

Bor Intan Kontra Angle Hand Piece

5 Conventional (Kecepatan Rendah) 1
(round, inverted dan fissure)

Compressor Oil less / Kompresor Oil

6 1
less

7 Cuspidor Unit 1

8 Dental chair/kursi gigi 1

Dental handpiece and

9 1
accessories/Contra angle hand piece

10 Double Ended Applier and Carve 1

11 Ekskavator Berujung Dua (Besar) 5

12 Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 5

13 Enamel Access Cutter 1

14 Foot Controller untuk Handpiece 1

Gunting Operasi Gusi ( Wagner ) (12

15 1
cm )

16 Handpiece Straight 1
17 Hatchet 1

18 Jarum exterpasi 1

19 Jarum K-File (15-40) 1

20 Jarum K-File (45-80) 1

21 Kaca Mulut Datar No.4 5

22 Klem/pemegang jarum jahit 1

Data
Data Hasil
No Jenis Peralatan Standar Aspak Data KIR Kondisi Kebutuhan Ket.
Monev
Sistem

23 Light Curing 1

Meja Mayo / Meja instrumen /

24 1
Intrumen table

25 Pemegang Matriks (Matrix Holder) 1

26 Penahan Lidah 1

Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial

27 1
(Cryer Distal)
Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial
28 1
(Cryer Mesial)

29 Penumpat Plastis 1

30 Penumpat Semen Berujung Dua 1

31 Periodontal Probe 1

32 Pinset gigi 5

33 Polishing Bur 1

34 Set Kursi Gigi Elektrik 1

35 Skalpel Tangkai Pisau Operasi 1

36 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar) 1

37 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil) 1

Skeler Standar , Bentuk Cangkul

38 1
Kanan (Type Chisel/Mesial)
Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri
39 1
(Type Chisel/Distal)
Skeler Standar, Bentuk Tombak
40 1
(Type Hook)
Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan
41 1
(Type Chisel/Mesial)
Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri
42 1
(Type Chisel/Distal)

43 Skeler Ultrasonik 1

44 Sonde Lengkung 5

45 Sonde Lurus 5

46 Spatula Pengaduk Semen Gigi 1

47 Spatula Pengaduk Semen Ionomer 1

48 Spatula Plastik 1

Data
Data Hasil
No Jenis Peralatan Standar Aspak Data KIR Kondisi Kebutuhan Ket.
Monev
Sistem

Spoon Excavator Large / Eksavator

49 1
Berbentuk Sendok Ukuran Besar

Spoon Excavator Medium / Eksavator

50 1
Berbentuk Sendok Ukuran Sedang

Spoon Excavator Small / Eksavator

51 1
Berbentuk Sendok Ukuran Kecil

Tang Gigi Anterior dan Premolar

52 1
Rahang Bawah
Tang Gigi Anterior Rahang Atas
53 1
Anak
Tang Gigi Anterior Rahang Atas
54 1
Dewasa
Tang Gigi Anterior Rehang Bawah
55 1
Anak
 56 Tang Gigi Molar 3 Rahang Bawah 1

57 Tang Gigi Molar Kanan Rahang Atas 1

58 Tang Gigi Molar Kiri Rahang Atas 1

Tang Gigi Molar Rahang Bawah

59 1
Kanan / Kiri

60 Tang Gigi Premolar Rahang Atas 1

61 Tang Molar 3 Rahang Atas 1

62 Tang Molar Rehang Atas Anak 1

63 Tang Molar Rehang Bawah Anak 1

64 Tang Molar Susu Rehang Atas Anak 1

Tang Sisa Akar Gigi Anterior Rahang

65 1
Atas
Tang Sisa Akar Gigi Posterior Rahang
66 1
Atas

67 Tang Sisa Akar Rahang Atas Anak 1

68 Tang Sisa Akar Rahang Bawah Anak 1

69 Tangkai kaca mulut 5

JUMLAH 97

Catatan :
DATA ALAT KESEHATAN PUSKESMAS
SET ASI
Pertanggal : -
Data
Data Hasil
No Jenis Peralatan Standar Aspak Data KIR Kondisi Kebutuhan Ket.
Monev
Sistem
1 Breast Pump/Breast Pump 1

2 Lemari Es 1
JUMLAH 2

Catatan :
DATA ALAT KESEHATAN PUSKESMAS
RUANGAN FARMASI
Pertanggal : -
Data
Data Hasil
No Jenis Peralatan Standar Aspak Data KIR Kondisi Kebutuhan Ket.
Monev
Sistem

1 Gelas Pengukur 250 mL 1 0 0 ###

2 Micro balance 1 0 0 ###

3 Batang pengaduk / Strirring Rod 1 0 0 ###

4 Corong 1 1 1 Baik ###

5 Cawan Penguap Porselen (d.5-15cm) 1 0 0 ###

6 Gelas Pengukur 10 mL 1 0 0 ###

7 Gelas Pengukur 100mL 1 1 1 Baik ###

8 Gelas Piala 100mL 1 0 0 ###

9 Gelas Piala 500 mL 1 0 0 ###

10 Gelas Piala 1L 1 0 0 ###

Pipetting and diluting system for

11 1 0 0 ###
clinical use/Perangkat pipet
Sudip/penekan lidah/Tongue
12 1 1 1 Baik ###
depressor
JUMLAH 12 ###
DATA ALAT KESEHATAN PUSKESMAS
RUANGAN LABORATORIUM
0

Data
Data Hasil
No Jenis Peralatan Standar Aspak Data KIR Kondisi Kebutuhan Ket.
Monev
Sistem

Automated hemoglobin
1 1 0 0
system/hematology analizer

2 Batang pengaduk / Strirring Rod 3 0 0

3 Beaker Glass 3 0 0

4 Botol pencuci 1 0 0

Centrifugal chemistry analyzer for

5 1 0 0
clinical use/centrifuge kimia klinik

6 Corong Gelas (5 cm) 3 0 0

Discrete photometric chemistry

7 1 0 0
analyzer for clinical use/fotometer

8 Erlenmeyer flask 2 0 0

9 Gelas Pengukur 100mL 1 0 0

10 Gelas Ukur 500 cc 1 0 0

11 Hemositometer set 1 0 0

12 Lemari Es 1 1 1
Baik
13 Microscope binocular 1 1 1
Baik
14 Pipet Berskala (Vol 1 cc) 3 0 0

15 pipet Berskala (Vol 10 cc) 3 0 0

Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000

16 1 0 0
ul

17 Rotator 1 0 0

18 Sentrifuse Mikrohematokrit 1 1 1
Baik
19 Tabung Reaksi (12 mm) 1 0 0

Tabung Reaksi dengan tutup karet

20 12 0 0
gabus

21 Tabung Sentrifus 6 0 0

22 Tally Counter 1 0 0

23 Termometer digital 1 1 1
24 Torniket / Torniquet 1 3 3
Baik
25 Urinometer 1 0 0

26 Wadah Aquades 1 0 0

27 Pot spesimen dahak mulut lebar 5 5

Baik
28 Pot Spesimen urine 3 3 Baik

29 Westergren 3 0 0

JUMLAH 56
DATA ALAT KESEHATAN PUSKESMAS
SET PROMOSI KESEHATAN
Pertanggal : -
Data
Data Hasil
No Jenis Peralatan Standar Aspak Data KIR Kondisi Kebutuhan Ket.
Monev
Sistem

Alat Peraga Cara Menyusui yang

1 1
Benar (Boneka dan Pantom payudara)

2 Alat Permainan Edukatif (APE) 1

3 Biblioterapi 1

4 Boneka Bayi 1

5 Fantom Gigi Anak 2

6 Fantom Gigi Dewasa 2

7 Fantom Mata Ukuran Asli 1

Fantom Mata Ukuran Besar

8 1
(Fiberglass)

9 Fantom Panggul Wanita 1

10 Flip Chart dan Stand 1

11 Food Model 1

12 Gambar Anatomi Gigi 1

13 Gambar Anatomi Mata 1

14 Gambar Anatomi Mata 60 x 90 1

15 Gambar Panggul Laki-Laki 1

16 Pengukur Tinggi Badan (Microtoise) 1

17 Timbangan dewasa; 1

JUMLAH 19

Catatan :
DATA ALAT KESEHATAN PUSKESMAS
RUANG PERSALINAN
Pertanggal : -
Data
Data Hasil
No Jenis Peralatan Standar Aspak Data KIR Kondisi Kebutuhan Ket.
Monev
Sistem
Alat pemecah selaput ketuban atau 1/2
1 1 4 4
kocher
2 Alat pengukur panjang bayi 1 1 1

3 Baby Suction Pump 1 1 1

4 Bak instrumen tertutup besar (Obgin) 3 3 3

5 Bak instrumen tertutup kecil 2 3 3

6 Bak instrumen tertutup Medium 2 3 3

7 Doppler 1 3 3 2 Baik, 1
RB
8 Doyeri Probe Lengkung 1 0 0

9 Dressing Forceps/korentang 3 3 3

10 Fenster klem 1 0 0

11 Gagang pisau / Bisturi Holder 1 1 1

12 Gunting benang 3 3 3

13 Gunting episiotomi 3 3 3

14 Gunting Iris Lengkung 1 1 1

15 Gunting Mayo CVD 1 0 0

16 Gunting Operasi Lurus 1 1 1

17 Gunting Verband 3 2 2

18 Infant radiant warmer 1 1 1 RB

Infant T piece resuscitator dengan
19 1 0 0
PEEP
20 Infant T piece System 1 0 0

21 Kateter umbilikal 1 3 3
Klem Kasa Lurus (Sponge Foster
22 6 2 2
Straight)
23 Klem Kecil Bengkok 1 1 1

24 Klem Kelly/klem kocher lurus 1 1 1

25 Klem Linen Backhauss 3 3 3

26 Klem ovum 3 2 2

27 Klem tali pusat 3 3 3

Klem/Penjepit Porsio, 25
28 1 0 0
cm(Schroder)
29 Laringoskop neonatus bilah lurus 1 1 1

30 Mangkok kecil 1 2 2
Meja Periksa / Tempat tidur periksa /
31 1 1 1
Examination Table
32 Meter line/Pita cm 1 1 1

33 Needle Holder / Pemegang jarum 3 3 3

34 Penghisap Lendir DeLee (neonatus) 1 2 2

Data
Data Hasil
No Jenis Peralatan Standar Aspak Data KIR Kondisi Kebutuhan Ket.
Monev
Sistem
35 Pinset Anatomi Panjang 2 2 2

36 Pinset Anatomi Pendek 2 4 4

37 Pinset Chirurgical 2 2 2

38 Pinset Jaringan Semken 2 0 0

Pulse Oxymeter / Oximeter / Pulse
39 1 1 1
Oximeter / Oksigen Saturasi/SPO2

40 Reflex hammer/Palu pengukur reflex 1 1 1

41 Resusitator Dewasa 1 1 1

42 Retraktor Finsen Tajam 1 2 2

43 Skalpel No. 3 3 2 2

44 Skalpel No. 4 3 0 0

45 Sonde Uterus Sims 1 1 1

46 Spekulum Cocor Bebek Grave Besar 3 2 2

47 Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil 3 2 2

Spekulum Cocor Bebek Grave
48 3 3 3
Medium
49 Spekulum Sims Besar 3 2 2

50 spekulum Sims Kecil 3 2 2

51 Spekulum Sims Sedang 3 2 2

Spekulum Vagina (Cocor Bebek)
52 1 0 0
Sedang
53 Stand lamp (untuk tindakan) 1 2 2

54 Stetoskop Duplex Neonatus 1 1 1

55 Stetoskop/Stetoskop Dewasa 1 2 2

56 Tampon tang 1 0 0

57 Tensimeter Digital 1 2 2
1Baik, 1 RB
58 Termometer Dewasa 1 3 3

59 Termometer digital 1 2 2

60 Tiang infus 1 2 2

61 Timbangan bayi 1 2 2

62 Timbangan kg 1 1 1

63 Waskom 2 2 2

64 Waskom Cekung 1 1 1

JUMLAH 110

Catatan :
 0
RUANG PERSALINAN

Data
No Jenis Peralatan Standar Aspak Data KIR
Sistem
Alat pemecah selaput ketuban atau 1/2
1 1 4 4
kocher
2 Alat pengukur panjang bayi 1 1 1

3 Baby Suction Pump 1 1 1

4 Bak instrumen tertutup besar (Obgin) 3 3 3

5 Bak instrumen tertutup kecil 2 3 3

6 Bak instrumen tertutup Medium 2 3 3

7 Doppler 1 3 3

8 Doyeri Probe Lengkung 1 0 0

9 Dressing Forceps/korentang 3 3 3

10 Fenster klem 1 0 0

11 Gagang pisau / Bisturi Holder 1 1 1

12 Gunting benang 3 3 3

13 Gunting episiotomi 3 3 3

14 Gunting Iris Lengkung 1 1 1

15 Gunting Mayo CVD 1 0 0

16 Gunting Operasi Lurus 1 1 1

17 Gunting Verband 3 2 2

18 Infant radiant warmer 1 1 1

Infant T piece resuscitator dengan
19 1 0 0
PEEP
20 Infant T piece System 1 0 0

21 Kateter umbilikal 1 3 3
Klem Kasa Lurus (Sponge Foster
22 6 2 2
Straight)
23 Klem Kecil Bengkok 1 1 1

24 Klem Kelly/klem kocher lurus 1 1 1

25 Klem Linen Backhauss 3 3 3

26 Klem ovum 3 2 2

27 Klem tali pusat 3 3 3

Klem/Penjepit Porsio, 25
28 1 0 0
cm(Schroder)
29 Laringoskop neonatus bilah lurus 1 1 1

30 Mangkok kecil 1 2 2
Meja Periksa / Tempat tidur periksa /
31 1 1 1
Examination Table
32 Meter line/Pita cm 1 1 1

33 Needle Holder / Pemegang jarum 3 3 3

34 Penghisap Lendir DeLee (neonatus) 1 2 2

Data
No Jenis Peralatan Standar Aspak Data KIR
Sistem
35 Pinset Anatomi Panjang 2 2 2

36 Pinset Anatomi Pendek 2 4 4

37 Pinset Chirurgical 2 2 2

38 Pinset Jaringan Semken 2 0 0

Pulse Oxymeter / Oximeter / Pulse
39 1 1 1
Oximeter / Oksigen Saturasi/SPO2

40 Reflex hammer/Palu pengukur reflex 1 1 1

41 Resusitator Dewasa 1 1 1

42 Retraktor Finsen Tajam 1 2 2

43 Skalpel No. 3 3 2 2

44 Skalpel No. 4 3 0 0

45 Sonde Uterus Sims 1 1 1

46 Spekulum Cocor Bebek Grave Besar 3 2 2

47 Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil 3 2 2

Spekulum Cocor Bebek Grave
48 3 3 3
Medium
49 Spekulum Sims Besar 3 2 2

50 spekulum Sims Kecil 3 2 2

51 Spekulum Sims Sedang 3 2 2

Spekulum Vagina (Cocor Bebek)
52 1 0 0
Sedang
53 Stand lamp (untuk tindakan) 1 2 2

54 Stetoskop Duplex Neonatus 1 1 1

55 Stetoskop/Stetoskop Dewasa 1 2 2

56 Tampon tang 1 0 0

57 Tensimeter Digital 1 2 2

58 Termometer Dewasa 1 3 3

59 Termometer digital 1 2 2

60 Tiang infus 1 2 2

61 Timbangan bayi 1 2 2

62 Timbangan kg 1 1 1

63 Waskom 2 2 2

64 Waskom Cekung 1 1 1

JUMLAH 110

Catatan :
 0

Data Hasil
Kondisi Kebutuhan Ket.
Monev

2 Baik, 1
RB

RB
Data Hasil
Kondisi Kebutuhan Ket.
Monev
1Baik, 1 RB
DATA ALAT KESEHATAN PUSKESMAS
SET KIA, KB & Imunisasi
Pertanggal : -
Data
Data Hasil
No Jenis Peralatan Standar Aspak Data KIR Kondisi Kebutuhan Ket.
Monev
Sistem

1 Alat pengukur panjang bayi 1

2 Apgar timer 1

3 Bak Instrumen dengan tutup 1

Baki Logam tempat alat steril
4 1
tertutup
Balon penghisap (bulb
5 syringe)/bola karet penghisap 1
lendir
6 Doppler 1
Examination light / Examination
7 lamp / Lampu periksa / Hanging 1
lamp
8 Gunting benang 1

9 Gunting Verband 1

10 Implant Kit 1

11 IUD Kit 1

12 Korcher Tang 1
Meja Mayo / Meja instrumen /
13 1
Intrumen table
Meja Periksa / Tempat tidur periksa
14 1
/ Examination Table
Meja Periksa Ginekologi dan kursi
15 1
pemeriksa
16 Pen Light / Lampu Senter 1

17 Pengukur lingkar kepala 1

Pengukur Tinggi Badan
18 1
(Microtoise)
19 Pengukur tinggi badan anak 1

20 Pinset Anatomi Panjang 1

21 Pinset Anatomi Pendek 1

22 Pinset Bedah/Operasi 1

23 Pita Pengukur Lila 2

Reflex hammer/Palu pengukur
24 1
reflex
25 Silinder Korentang Steril 1

26 Spekulum Sims 1
Spekulum Vagina (Cocor Bebek)
27 3
Besar
Spekulum Vagina (Cocor Bebek)
28 3
Kecil
Spekulum Vagina (Cocor Bebek)
29 3
Sedang
30 Stand lamp (untuk tindakan) 1

31 Stetoskop Janin/ Fetoscope 1

Data
Data Hasil
No Jenis Peralatan Standar Aspak Data KIR Kondisi Kebutuhan Ket.
Monev
Sistem

32 Stetoskop Pediatric 1

33 Stetoskop/Stetoskop Dewasa 1

Sudip lidah logam / Spatula Lidah

34 2
Logam panjang 12 cm
Sudip lidah logam / Spatula Lidah
35 2
Logam panjang 16,5 cm
Tabung Oksigen 6 Meterkubik dan
36 1
Regulator

37 Tampon tang 1

38 Tensimeter Anaeroid 1
Tensimeter Digital /
39 Sphygmomanometer Digital 1
dengan manset untuk bayi dan anak
40 Termometer Anak 1

41 Termometer Dewasa 1

42 Timbangan bayi 1

43 Timbangan dewasa; 1

44 Timbangan kg 1

45 Tromol Kasa / Kain Steril 1

46 Vaccine Carrier 1

47 Vaccine Refrigerator 1

48 Waskom Bengkok 1
 JUMLAH 57

Catatan :
DATA ALAT KESEHATAN PUSKESMAS
SET PEMERIKSAAN KHUSUS/TB/HIV
Pertanggal : -
Data
Data Hasil
No Jenis Peralatan Standar Aspak Data KIR Kondisi Kebutuhan Ket.
Monev
Sistem
1 Stetoskop/Stetoskop Dewasa 1 1 1 Baik ###
Sudip lidah logam / Spatula Lidah
2 3 2 2 Baik ###
Logam panjang 12 cm
Tempat Tidur Periksa dan
3 1 1 1 Baik ###
Perlengkapannya
4 Tensimeter 1 1 1 Baik ###

5 Termometer 1 0 0 ###

6 Timbangan dewasa; 1 1 1 Baik ###

JUMLAH 8 ###
DATA ALAT KESEHATAN PUSKESMAS
KIT PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT
Pertanggal : -
Data
Data Hasil
No Jenis Peralatan Standar Aspak Data KIR Kondisi Kebutuhan Ket.
Monev
Sistem

Alat Test Darah Portable / rapid

1 diagnostic test ( Hb, Gula darah, 1
Asam Urat, Kolesterol)

2 Bak Instrumen dengan tutup 1

3 Gunting Angkat Jahitan 1

4 Gunting Bedah 1

5 Gunting Verband 1

6 Klem Arteri, Lurus (Kelly/(Kocher) 1

7 Kom dilengkapi tutup 1

8 Kom Iodine 1

9 Kom Kapas Steril 1

10 Nierbeken 1

11 Pen Lancet 1

12 Pen Light / Lampu Senter 1

13 Pinset anatomis 1

14 Pinset Chirurgical 1

15 Reflex hammer/Palu pengukur reflex 1

16 Stetoskop anak 1

17 Stetoskop/Stetoskop Dewasa 1

18 Tensimeter Digital 1

19 Termometer digital 1

20 Timbangan dewasa; 1

JUMLAH 20
DATA ALAT KESEHATAN PUSKESMAS
KIT IMUNISASI
Pertanggal : -
Data
Data Hasil
No Jenis Peralatan Standar Aspak Data KIR Kondisi Kebutuhan Ket.
Monev
Sistem
1 Vaksin Carrier 1

JUMLAH 1

Catatan :
DATA ALAT KESEHATAN PUSKESMAS
KIT UKS
Pertanggal : -
Data
Data Hasil
No Jenis Peralatan Standar Aspak Data KIR Kondisi Kebutuhan Ket.
Monev
Sistem
1 Dental sonde 2
2 Garpu tala 1

3 Kaca mulut 1

4 Otoscope 1

5 Pengait serumen 1

6 Pengukur Tinggi Badan (Microtoise) 1

7 Pinhole 1

8 Snellen, alat untuk pemeriksaan visus 1

9 Spekulum hidung 1
Spekulum telinga P.241 (Ukuran
10 1
Kecil, Besar, Sedang)
11 Stetoskop/Stetoskop Dewasa 1
Sudip lidah logam / Spatula Lidah
12 2
Logam panjang 12 cm
13 Tensimeter Digital 1

14 Termometer air raksa 2

15 Tes buta warna (ISHIHARA) 1

16 Timbangan dewasa; 1

JUMLAH 19

Catatan :
DATA ALAT KESEHATAN PUSKESMAS
KIT BIDAN
Pertanggal : -
Data
Data Hasil
No Jenis Peralatan Standar Aspak Data KIR Kondisi Kebutuhan Ket.
Monev
Sistem
Alat pemecah selaput ketuban atau 1/2
1 2
kocher

2 Alat pengukur panjang bayi 1

3 Analisa Hb 1
Aspirator/Vacuum/Suction pump
4 1
portable
5 Baby scale with tray 1

6 Bak Instrumen dengan tutup 2

7 Baki Logam tempat alat steril tertutup 2

Balon penghisap (bulb syringe)/bola

8 1
karet penghisap lendir

9 bengkok besar 2

10 bengkok kecil 2

11 Bleeding time device/Lancet 1

12 Doppler 1

13 Gunting benang 2

14 Gunting episiotomi 2

15 Gunting tali pusat 2

16 Gunting Verband 1

17 Klem tali pusat 2

18 Korcher Tang 2

19 Mangkok untuk larutan 2

20 Meteran 2

21 Pelvimeter Obstetrik 1

22 Pengukur lingkar kepala 1

23 Pengukur Tinggi Badan (Microtoise) 1

24 Penjepit Uterus 2
25 Penutup Mata (Okluder) 1

26 Pinset Anatomi Panjang 2

27 Pinset Anatomi Pendek 2

28 Pinset Bedah/Operasi 2

29 Pisau Pencukur 2

30 Pita Pengukur Lila 1

31 Reflex hammer/Palu pengukur reflex 1

32 Resusitasi Bayi beserta masker 1

33 Resusitasi Dewasa beserta masker 1

Data
Data Hasil
No Jenis Peralatan Standar Aspak Data KIR Kondisi Kebutuhan Ket.
Monev
Sistem
34 Silinder Korentang Steril 2

35 Sonde Mulut 1

36 Sonde Uterus (Uterine Sound) 2

37 Spekulum Sims 1

Spekulum Vagina (Cocor Bebek)

38 1
Besar

Spekulum Vagina (Cocor Bebek)

39 1
Kecil

Spekulum Vagina (Cocor Bebek)

40 1
Sedang

41 Stetoskop bayi 1

42 Stetoskop Janin/ Fetoscope 1

43 Stetoskop/Stetoskop Dewasa 2

Sudip lidah logam / Spatula Lidah

44 1
Logam panjang 12 cm
Sudip lidah logam / Spatula Lidah
45 1
Logam panjang 16,5 cm
46 Tabung untuk bilas vagina 1

47 Tampon tang 1

48 Tensimeter Anaeroid 1

49 Termometer Dahi dan Telinga 1

50 Termometer Dewasa 1

51 Termometer digital 1
 52 Timbangan bayi 1

53 Timbangan dewasa; 1

54 Toples Kapas/Kasa Steril 1

55 Torniket Karet 1

56 Tromol Kasa / Kain Steril 1

57 Waskom Bengkok 1

58 Waskom Cekung 1
JUMLAH 78

Catatan :
DATA ALAT KESEHATAN PUSKESMAS
KIT POSYANDU
Pertanggal : -
Data
Data Hasil
No Jenis Peralatan Standar Aspak Data KIR Kondisi Kebutuhan Ket.
Monev
Sistem
1 Alat pengukur panjang bayi 1

2 Alat Permainan Edukatif (APE) 2

3 Food Model 1

4 Gunting Perban 1

5 Pengukur Tinggi Badan (Microtois 1

6 Timbangan bayi 1

7 Timbangan dewasa; 1

JUMLAH 8

Catatan :
DATA ALAT KESEHATAN PUSKESMAS
KIT UKGS
Pertanggal : -

Data Aspak Data Hasil

No Jenis Peralatan Standar Data KIR Kondisi Kebutuhan Ket.
Sistem Monev

1 Batu Asah 1

2 Double Ended Applier and Carve 1

3 Ekskavator Berujung Dua (Besar) 5

4 Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 5

5 Enamel Access Cutter 1

6 Hatchet 1

7 Kaca Mulut Datar No.4 5

8 Kursi Gigi Lapangan 1

9 Penumpat Plastis 2

10 Pinset gigi 5
Skeler Standar , Bentuk Cangkul
11 1
Kanan (Type Chisel/Mesial)
Skeler Standar , Bentuk Cangkul
12 1
Kiri (Type Chisel/Distal)
Skeler Standar, Bentuk Tombak
13 1
(Type Hoe)
Skeler, Black Kiri dan Kanan (Type
14 1
Hoe)
Skeler, Standar, Bentuk Bulan Sabit
15 1
(Type Sickle)

16 Sonde Lengkung 5

17 Sonde Lurus 5

18 Spatula Pengaduk Semen 2

19 Spatula Plastik 1
 Spoon Excavator Large / Eksavator
20 1
Berbentuk Sendok Ukuran Besar

Spoon Excavator Medium /

21 Eksavator Berbentuk Sendok 1
Ukuran Sedang

Spoon Excavator Small / Eksavator

22 1
Berbentuk Sendok Ukuran Kecil

23 Tang Gigi Anterior Rahang Atas An 1

Tang Gigi Anterior Rehang Bawah
24 1
Anak

25 Tang Molar Rehang Atas Anak 1

Data Aspak Data Hasil

No Jenis Peralatan Standar Data KIR Kondisi Kebutuhan Ket.
Sistem Monev

26 Tang Molar Rehang Bawah Anak 1

Tang Molar Susu Rehang Atas

27 1
Anak

28 Tang Pencabutan Anak 1

Tang Sisa Akar Rahang Bawah

29 1
Anak

30 Tangkai kaca mulut 5

JUMLAH 60

Catatan :
DATA ALAT KESEHATAN PUSKESMAS
KIT SANITARIAN
Pertanggal : -
Data
Data Hasil
No Jenis Peralatan Standar Aspak Data KIR Kondisi Kebutuhan Ket.
Monev
Sistem
Alat pengukur kontaminasi makanan
1 1
dan minuman (food sanitation kit)
2 Botol sampel air bermulut lebar 3

3 Botol sampel air berpemberat 4

4 Fly sweep net (fly griil) 1

5 Fogging Machine 1

6 Penangkap nyamuk dan larva 1

Pipetting and diluting system for
7 1
clinical use/Perangkat pipet
8 Pisau pemotong yang steril 1

9 Termometer digital 1

JUMLAH 14

Catatan :
DATA ALAT KESEHATAN PUSKESMAS
SET PUSKESMAS KELILING
Pertanggal : -
Data
Data Hasil
No Jenis Peralatan Standar Aspak Data KIR Kondisi Kebutuhan Ket.
Monev
Sistem
1 Alat pengukur panjang bayi 1

2 Baki Logam tempat alat steril tertutup 2

3 Bein lurus besar 1

4 Bein Lurus Kecil 1

5 Bleeding time device/Lancet 1

6 Breast pump/breast pump 1

7 Ekskavator Berujung Dua (Besar) 1

8 Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 1

9 Generator Set mini 1

10 Gunting Bedah Standar, Lengkung 2

11 Gunting Pembalut 2

12 Implant Kit 1

13 Irigator dengan konektor nilon, lurus 1

14 IUD Kit 1

15 Kaca Mulut Datar No.4 1

16 Klem Arteri, Lurus (Kelly/(Kocher) 2

Klem Kasa Lurus (Sponge Foster

17 1
Straight)

18 Klem/pemegang jarum jahit 2

Klem/Penjepit Porsio, 25
19 2
cm(Schroder)
korentang, lengkung, penjepit alat
20 1
steril, 23(Cheattle)
21 Meteran 1

22 Microphone Tanpa Kabel 1

23 Pengungkit Akar Gigi (Cryer Distal) 1

24 Pengungkit Akar Gigi (Cryer Mesial) 1

25 Penumpat Plastis 1

26 Pinset Anatomis, 14,5 cm 2

27 Pinset Anatomis, 18 2

28 Pinset gigi 1

29 Proyektor / LCD Proyektor 1

30 Reflex hammer/Palu pengukur reflex 1

31 Semprit Air 1

32 Semprit Untuk Telinga dan Luka 1

33 Semprit, Gliserin 1
Data
Data Hasil
No Jenis Peralatan Standar Aspak Data KIR Kondisi Kebutuhan Ket.
Monev
Sistem
34 Silinder Korentang Kecil 1

35 Skalpel Tangkai Pisau Operasi 1

36 Skalpel, Mata Pisau Bedah (No.10) 1

Skeler Standar , Bentuk Cangkul

37 1
Kanan (Type Chisel/Mesial)

Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri

38 1
(Type Chisel/Distal)

Skeler Standar, Bentuk Tombak

39 1
(Type Hoe)

Skeler, Black Kiri dan Kanan (Type

40 1
Hoe)

Skeler, Standar, Bentuk Bulan Sabit

41 1
(Type Sickle)

42 Sonde Bengkok 1

43 Sonde Lurus 1

44 Sonde Uterus (Uterine Sound) 1

45 Spalk 1

46 Spatula Pengaduk Semen Gigi 1

Spekulum Vagina (Cocor Bebek)
47 1
Besar
Spekulum Vagina (Cocor Bebek)
48 1
Kecil
Spekulum Vagina (Cocor Bebek)
49 1
Sedang
50 Stereo Sound System 1

51 Sterilisator Portable 1

52 Stetoskop anak 1
53 Stetoskop Janin/ Fetoscope 1

54 Stetoskop/Stetoskop Dewasa 1
Sudip lidah logam / Spatula Lidah
55 1
Logam panjang 12 cm
Sudip lidah logam / Spatula Lidah
56 1
Logam panjang 16,5 cm
57 Tandu Lipat 1
Tang Pencabut Akar Gigi Atas
58 1
Bentuk Bayonet
59 Tang Pencabut Akar Gigi Depan Atas 1
Tang Pencabut Akar Gigi Seri dan
60 1
Sisa Akar Bawah
Tang Pencabut Akar Gigi Terakhir
61 1
Atas
Tang Pencabut Akar Gigi Terakhir
62 1
Bawah
Tang Pencabut Gigi Geraham Atas
63 1
Kanan
Tang Pencabut Gigi Geraham Atas
64 1
Kiri
Data
Data Hasil
No Jenis Peralatan Standar Aspak Data KIR Kondisi Kebutuhan Ket.
Monev
Sistem
Tang Pencabut Gigi Geraham Besar
65 1
Bawah
Tang Pencabut Gigi Geraham Kecil
66 1
Atas

Tang Pencabut Gigi Geraham Kecil

67 1
kecil dan taring bawah

68 Tangkai kaca mulut 1

69 Tempat Alkohol (Dappen Glas) 1

70 Tensimeter Anaeroid 1

71 Tensimeter anak 1

72 Termometer Anak 1

73 Termometer Dewasa 1

74 Timbangan bayi 1

75 Timbangan dewasa; 1

76 Torniket Karet 1
 VCD/ DVD Player dan Karoeke yang
77 1
kompatible dengan berbagai media

78 Waskom Bengkok 1

79 Waskom Cekung 1

JUMLAH 87

Catatan :