2 Kabupaten/Kota
3 Tahun / Pendataan ke
4 Nama Petugas
5 Tugas/Jabatan
6 No.Telp/HP
7 E-mail
A KELOMPOK ANCAMAN
I KARAKTERISTIK PENYAKIT
II PENGOBATAN
1 Efektifitas pengobatan penderita polio
(a) Sakitnya ringan, sembuh sendiri atau pengobatan cukup efektip
(b) Pengobatan efektif jika dilakukan sejak dini
(c) Hanya efektif mencegah komplikasi Pilihan Ahli
(d) Menimbulkan sakit berat, cacat permanen, pengobatan hanya suportif,
efektifitasnya dianggap minimal atau ditetapkan sebagai bagian dari
bioteroris
Pilihan Ahli
(b) Vaksinasi mampu menghentikan siklus penularan dengan efektif, tetapi
side efek dan mutasi ganas signifikan Pilihan Ahli
(c) Vaksinasi mampu menghentikan siklus penularan dengan efektif, tetapi
side efek dan mutasi ganas signifikan
(d) Tidak ada vaksin atau vaksin yang ada tidak menghentikan siklus
penularan penyakit
7. Lama wilayah kabupaten/kota tidak terdapat kasus polio (bulan) (isikan 0 jika
terjadi dalam sebulan terakhir, 99 jika tidak pernah ada kasus) bulan
B KELOMPOK KERENTANAN
I KARAKTERISTIK PENDUDUK
1. Kepadatan penduduk wilayah kabupaten/kota orang/km2
II KETAHANAN PENDUDUK
1 % cakupan imunisasi polio 4 kabupaten/kota tahun lalu ... %
2 % perilaku sehat ... %
III KUNJUNGAN PENDUDUK KE NEGARA BERISIKO
1 rata-rata jumlah penduduk kabupaten/kota yang berkunjung ke negara
berjangkit/antar negara orang
C. KELOMPOK KAPASITAS
A/B/C/D
(c) mencegah terjadinya KLB polio
(d) rutin semua penduduk untuk mencegah terjadinya penularan dalam
wilayah luas
3 Program pengendalian lingkungan dan perilaku
(a) mencegah kecacatan penderita polio (sakit berat)
(b) menanggulangi polio saat KLB
A/B/C/D
(c) mencegah terjadinya KLB polio
(d) rutin semua penduduk untuk mencegah terjadinya penularan dalam
wilayah luas
III KUALITAS PROGRAM PENANGGULANGAN POLIO di WILAYAH
KABUPATEN/KOTA
1 Jenis dan jumlah tenaga pengelola program imunisasi tahun ini
(a) Tidak ada pengelola program yang ditetapkan
(b) Sebagian kecil jenis dan jumlah tenaga terpenuhi sesuai kebutuhan
(pedoman)
A/B/C/D
(c) Sebagian besar jenis dan jumlah tenaga terpenuhi sesuai kebutuhan
(pedoman)
(d)
Semua jenis dan jumlah tenaga terpenuhi sesuai kebutuhan (pedoman)
A/B/C/D
(c) Ada tim dan sesuai pedoman, tetapi ada yang belum terlatih
(d) Ada tim sesuai pedoman dan semua terlatih
3 Prosedur operasional standar tatalaksana kasus dan standar pengelolaan
spesimen
(a) Tidak mempunyai standar/pedoman
(b) Ada standar dengan kinerja ≤ 60% standar atau tidak tahu kualitas
A/B/C/D
kinerjanya
(c) Ada standar dengan kinerja > 60% standar, tetapi masih ada yang belum
sesuai dengan standar
(d) Ada standar dengan kinerja telah sepenuhnya sesuai standar
4 Pelaksanaan dan pengendalian Infeksi (PPI) di RS
(a) Tidak mempunyai standar/pedoman
(b) Ada standar dengan kinerja ≤ 60% standar atau tidak tahu kualitas
kinerjanya A/B/C/D
(c) Ada standar dengan kinerja > 60% standar, tetapi masih ada yang belum
sesuai pedoman
(d) Ada standar dengan kinerja telah sepenuhnya sesuai standar
5 Ketersediaan ruang isolasi untuk polio jika diperlukan
(a) Tidak ada ruang isolasi disiapkan
(b) Ada ruang isolasi, tetapi masih ≤ 60% standar atau tidak tahu kualitasnya
A/B/C/D
(c) Ada ruang isoplasi dan sudah > 60% standar, tetapi masih ada yang
belum sesuai standar
(d) Ada ruang isolasi yang telah sepenuhnya sesuai standar
A/B
(a) Tidak ada publikasi
(b) Ada publikasi
5 Penyelidikan dugaan emergensi polio (human disease surveillance)
(a) tidak ada pedoman
(b) tidak ada kejadian, tetapi pedoman ada dan SOP untuk Dinkes Kab/Kota
dan fasyankes
A/B/C/D
(c) ada kejadian , tetapi tidak semua kejadian ada laporan penyelidikan
sesuai pedoman
(d) ada kejadian dan setiap kejadian ada laporan penyelidikan sesuai
pedoman
6 Sasaran deteksi Dini Polio di Puskesmas dan RS
(a) menerapkan surveilans hanya pada penyakit berat atau meninggal atau
tidak melaksanakan surveilans
(b) menerapkan surveilans pasif (laporan rutin)
A/B/C/D
(c) menerapkan surveilans pasif , tetapi pemantauan diperluas terbatas, baik
kasus mapun faktor risikonya
(d) menerapkan surveilans pasif, tetapi pemantauan diperluas secara masif,
termasuk peran masyarakat, baik kasus mapun faktor risiko
VI. Pelaksanaan deteksi dini polio di fasyankes (Puskesmas, RS dan
Laboratorium)
1 % Fasyankes (RS dan Puskesmas) yang telah mempunyai petugas/tim
kewaspadaan dini penyakit (tim SKDR), termasuk polio, saat ini
(a) <60% A/B/C
(b) 60-80 %
(c) >80 %
2 % Fasyankes (RS dan Puskesmas) yang telah mempunyai petugas/tim
kewaspadaan dini penyakit (tim SKDR) bersertifikat, saat ini
(a) BELUM ADA
A/B/C/D
(b) Ada, <60 %
(c) 60-80 %
(d) >80 %
3 Penerapan analisis rutin kewaspadaan dini (SKDR) polio di fasyankes (RS dan
Puskesmas) saat ini
(a) tidak pernah dilakukan analisis
(b) dilakukan analisis rutin menurut kecamatan A/B/C/D
(c) dilakukan analisis rutin menurut Desa/Kelurahan, tetapi belum menurut
laporan masyarakat
(d) dilakukan analisis menurut Desa/kelurahan dan laporan masyarakat
4 Kelengkapan laporan mingguan polio (SKDR) fasyankes (PUSKESMAS) ke
dinas kesehatan kabupaten/kota setahun ini
(a) Ada PUSKESMAS yang tidak pernah membuat laporan dalam setahun ini
A/B/C/D
5
(c) Ada pedoman umum, sudah dilengkapi dengan POS wilayah setempat
A/B/C/D
5
IX PROMOSI
Jawaban
3.86
C
C
D
Pemetaan Risiko Penyakit Infeksi Emergensi
ANCAMAN : POLIO, , ,
A. Penetapan nilai risiko ancaman (diabaikan, rendah, sedang, atau tinggi)
NILAI A
Nilai per Kategori
R S T
BOBOT
(B)
INDEKS
(NXB)
KATEGORI SUBKATEGORI 0,001 0,01 0,1 1
1 Karakteristik Penyakit X X X T 13.09
2 Pengobatan
Karakteristik Penyakit
X X X T
13.09
1.41
ANCAMAN POLIO INDEKS
Column J
Pengobatan 1.41
3 Metode Metode Penanggulangan X X S X 10.04 1.00
Penanggulangan Penularan Penyakit 14.00 30.00
Penularan Penyakit
4 Pencegahan Penularan Pencegahan Penularan A X X X 12.70 0.01 12.00
Penyakit di Masyarakat Penyakit Perorangan 25.00
% BOBOT
PHEIC – WHO 15.00
7 Risiko Importasi POLIO di X --- X T 8.01 8.01 6.00
wilayah Indonesia
10.00
8 Risiko penularan Risiko penularan setempat A --- X --- 8.25 0.01 4.00
setempat
9 Dampak ekonomi Dampak ekonomi terjadi X --- --- T 6.35 6.35 5.00
2.00
keadaan emergensi
10 Dampak ekonomi tidak X --- --- T 4.76 4.76
terjadi emergensi 0.00 0.00
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
11 Dampak Sosial Perhatian media --- --- --- T 2.78 2.78
12 --- --- --- T 2.78 KATEGORI
Persepsi masyarakat 2.78
13 Perhatian masyarakat --- --- --- T 2.78 2.78
14 Dampak wilayah Dampak wilayah (periode X X S --- 5.55 0.56
KLB)
15
100.0
(597353205.xlsx)-(ANALISIS)
Pemetaan Risiko Penyakit Infeksi Emergensi
KERENTANAN : POLIO, , ,
A. Penetapan nilai risiko kerentanan (diabaikan, rendah, sedang, atau tinggi)
NILAI A
Nilai per Kategori
R S T
BOBOT
(B)
INDEKS
(NXB)
KATEGORI SUBKATEGORI 0,001 0,01 0,1 1 KERENTANAN POLIO INDEKS
1 Karakteristik Penduduk Kepadatan Penduduk X --- --- T 13.64 13.64 30.00 BOBOT 30.00
2 Ketahanan Penduduk % cakupan imunisasi polio --- --- --- T 27.99 27.99
25.00 25.00
4
3 % perilaku sehat --- --- --- T 8.50 8.50
20.00 20.00
TINGGINYA KERENTANAN
4 Kunjungan penduduk ke Jumlah Penduduk X R --- --- 2.80 0.03
daerah berisiko antar Berkunjung Ke Daerah
negara Berjangkit Antar Negara 15.00 15.00
5 Frekuensi Transportasi X R X --- 2.80 0.03
Massal ke negara 10.00 10.00
berjangkit
6 Transportasi Antar Transportasi Antar X --- --- T 6.53 6.53
5.00 5.00
Kab/Kota/ Provinsi Kab/Kota/Provinsi
7 Karakteristik % akses air bersih --- --- --- T 18.04 18.04
Lingkungan Berisiko 0.00 0.00
8 --- --- --- T 19.70 1 2 3 4 5 6 7 8 9
% akses jamban keluarga 19.70
KATEGORI
9
100.0
(597353205.xlsx)-(ANALISIS)
Pemetaan Risiko Penyakit Infeksi Emergensi
KAPASITAS : POLIO, , ,
A. Penetapan nilai kapasitas (diabaikan, rendah, sedang, tinggi)
NILAI A
Nilai per Kategori
R S T
BOBOT
(B)
INDEKS
(NXB)
KATEGORI SUBKATEGORI 0,001 0,01 0,1 1 KAPASITAS MENGHADAPI POLIO INDEKS
1 Kebijakan publik Kebijakan publik A --- --- --- 3.52 0.00 BOBOT
2 Kelembagaan Kelembagaan A --- --- --- 3.52 0.00
0.02 30.00
3 Program pencegahan Vaksinasi (Rutin, rantai A --- --- --- 7.75 0.01
dan pengendalian dingin, dsb)
4 Pengobatan A --- --- --- 2.37 0.00 25.00
5 Pengendalian lingkungan A --- --- --- 3.15 0.00
dan Perilaku
20.00
TINGGINYA KAPASITAS
6 Kualitas program Kualitas program A --- --- --- 6.66 0.01
pencegahan dan pencegahan dan
% BOBOT
pengendalian PIE pengendalian PIE 0.01 15.00
7 Fasilitas Pelayanan Fasilitas Pelayanan A --- --- --- 3.40 0.00
Kesehatan Kesehatan
8 Surveilans 8a. Surveilans (SKD) A Non --- --- 8.89 0.01 10.00
OK
9 8b. Sasaran deteksi dini A --- --- --- 9.48 0.01 5.00
kasus Polio (human
diseases surveillance)
10 8c. Pelaksanaan Deteksi A --- --- --- 9.08 0.01 0.00 0.00
Dini Polio di Fasyankes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
(Puskesmas) KATEGORI
11 8d. Pelaksanaan Deteksi A --- --- --- 11.20 0.01
Dini Polio di Fasyankes
(RS)
12 8e. Pelaksanaan Deteksi A --- --- --- 7.06 0.01
dini Polio di Lingkungan
13 PE dan PE dan penanggulangan A --- --- --- 12.06 0.01
penanggulangan KLB KLB
14 Kapasitas Lab Kapasitas Laboratorium A --- --- --- 1.75 0.00
15 Promosi Promosi A --- --- --- 10.10 0.01
100.0
(597353205.xlsx)-(ANALISIS)