IDENTITAS PESERTA POSBINDU RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENU

PROVINSI ASAL
PASIEN (JIKA KOTA/KAB. ASAL
TANGGAL PASIEN (JIKA TIDAK
TANGGAL LAHIR TIDAK DIISI DIISI AKAN STATUS STATUS GOLONGAN
PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN* JENIS KELAMIN * AKAN ALAMAT* NO.TELP/HP PENDIDIKA PEKERJAAN RIWAYAT 1
* MENGIKUTI MENGIKUTI N PERKAWINAN DARAH
PROVINSI
PROVINSI PUSKESMAS)
PUSKESMAS)

08-02-2022 1101164108630001 AMINAH 01-08-1963 PEREMPUAN Aceh Kab. Aceh Selatan KEUMUMU SEBRANG SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
08-02-2022 1101164103980001 ZULBAIDAH 07-07-1996 PEREMPUAN Aceh Kab. Aceh Selatan KEUMUMU SEBRANG SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
08-02-2022 1101164203000001 UPIK DEPI SURIANI 02-03-2000 PEREMPUAN Aceh Kab. Aceh Selatan KEUMUMU SEBRANG SLTA IBU RUMAH TANGGA BELUM Penyakit Hipertensi
08-02-2022 1101164107850039 LINARWATI 01-07-1985 PEREMPUAN Aceh Kab. Aceh Selatan KEUMUMU SEBRANG SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH Penyakit Hipertensi
08-02-2022 1101165104550002 RAMLAH 11-04-1955 PEREMPUAN Aceh Kab. Aceh Selatan KEUMUMU SEBRANG SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH Penyakit Hipertensi
08-02-2022 1101166108730001 ZULBAIDAH 21-08-1973 PEREMPUAN Aceh Kab. Aceh Selatan KEUMUMU SEBRANG SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O Penyakit Hipertensi
08-02-2022 1101160107800054 MISWARDI 01-07-1980 LAKI-LAKI Aceh Kab. Aceh Selatan KEUMUMU SEBRANG SLTA PETANI MENIKAH
08-02-2022 1101164405850001 YUSNIATI 04-05-1985 PEREMPUAN Aceh Kab. Aceh Selatan KEUMUMU SEBRANG SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O
08-02-2022 1101160107690006 BAKARUDDIN 01-07-1969 LAKI-LAKI Aceh Kab. Aceh Selatan KEUMUMU SEBRANG SD/SLTP PETANI MENIKAH
08-02-2022 1101164107810004 DARMAWATI 01-07-1981 PEREMPUAN Aceh Kab. Aceh Selatan KEUMUMU SEBRANG SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O
08-02-2022 1101162110910001 ISVARIANTO 21-01-1991 LAKI-LAKI Aceh Kab. Aceh Selatan KEUMUMU SEBRANG SLTA PETANI MENIKAH A Penyakit Hipertensi
08-02-2022 1101164304990001 ERA PADERA 19-07-1997 PEREMPUAN Aceh Kab. Aceh Selatan KEUMUMU SEBRANG SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
08-02-2022 1101160406030001 RAFINDA 08-03-2003 PEREMPUAN Aceh Kab. Aceh Selatan KEUMUMU SEBRANG SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O
08-02-2022 1101164102050001 RAZIAH. B 24-02-2005 PEREMPUAN Aceh Kab. Aceh Selatan KEUMUMU SEBRANG SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH B
08-02-2022 1101164502840003 NURHAYATI 05-02-1984 PEREMPUAN Aceh Kab. Aceh Selatan KEUMUMU SEBRANG SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
08-02-2022 110116010900001 CANDRA SUHENDRA 01-01-1990 PEREMPUAN Aceh Kab. Aceh Selatan KEUMUMU SEBRANG SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH Penyakit Hipertensi
08-02-2022 1205115406870007 ERNIDAWATI 14-06-1987 PEREMPUAN Aceh Kab. Aceh Selatan KEUMUMU SEBRANG SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O
08-02-2022 1101164107730004 MARIANA 01-07-1973 PEREMPUAN Aceh Kab. Aceh Selatan KEUMUMU SEBRANG SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O
08-02-2022 1101160107570001 ZAINUN.SW 01-07-1957 LAKI-LAKI Aceh Kab. Aceh Selatan KEUMUMU SEBRANG SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O Penyakit Hipertensi
08-02-2022 1101164107630027 MAINI.Z 01-07-1963 PEREMPUAN Aceh Kab. Aceh Selatan KEUMUMU SEBRANG SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O
08-02-2022 1115050112820001 SUHERMAN 01-12-1982 LAKI-LAKI Aceh Kab. Aceh Selatan KEUMUMU SEBRANG SLTA PETANI MENIKAH
08-02-2022 1101166101910001 ISMANIZAL 21-01-1991 LAKI-LAKI Aceh Kab. Aceh Selatan KEUMUMU SEBRANG SLTA PETANI MENIKAH
08-02-2022 1101164910020001 FIRAH 09-10-2002 PEREMPUAN Aceh Kab. Aceh Selatan KEUMUMU SEBRANG SLTA IBU RUMAH TANGGA BELUM
08-02-2022 1101164112820001 KAMBARIAH 01-12-1985 PEREMPUAN Aceh Kab. Aceh Selatan KEUMUMU SEBRANG SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
08-02-2022 1101164107700029 SAPARIAH 01-07-1970 PEREMPUAN Aceh Kab. Aceh Selatan KEUMUMU SEBRANG SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
08-02-2022 1101164604850001 NILA YUSPINA 23-07-1988 PEREMPUAN Aceh Kab. Aceh Selatan KEUMUMU SEBRANG SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
08-02-2022 1101164107760009 ROSLINA 01-07-1976 PEREMPUAN Aceh Kab. Aceh Selatan KEUMUMU SEBRANG SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
08-02-2022 1101164107630007 BAIDAH 01-07-1963 PEREMPUAN Aceh Kab. Aceh Selatan KEUMUMU SEBRANG SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH A Penyakit Hipertensi
08-02-2022 1101160504760001 HAMDANI 05-04-1976 LAKI-LAKI Aceh Kab. Aceh Selatan KEUMUMU SEBRANG SLTA PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
08-02-2022 1105014107900004 PARIDAH 09-10-1979 PEREMPUAN Aceh Kab. Aceh Selatan KEUMUMU SEBRANG SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
08-02-2022 1101164702980001 MARDIATI 10-05-1995 PEREMPUAN Aceh Kab. Aceh Selatan KEUMUMU SEBRANG SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
08-02-2022 1101146047500001 ROSINAH 06-04-1975 PEREMPUAN Aceh Kab. Aceh Selatan KEUMUMU SEBRANG SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
08-02-2022 1101164107580010 MURNI 01-07-1958 PEREMPUAN Aceh Kab. Aceh Selatan KEUMUMU SEBRANG SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
08-02-2022 1101162004740001 ZAINUDIN 20-04-1974 PEREMPUAN Aceh Kab. Aceh Selatan KEUMUMU SEBRANG SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
08-02-2022 1101164807788002 NURBAITI 08-07-1978 LAKI-LAKI Aceh Kab. Aceh Selatan KEUMUMU SEBRANG SLTA PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
08-02-2022 1101164307910002 PIPIT SUDARNI 12-08-1991 PEREMPUAN Aceh Kab. Aceh Selatan KEUMUMU SEBRANG SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH Penyakit Hipertensi
08-02-2022 1101164603920001 JUHARI 16-06-1996 PEREMPUAN Aceh Kab. Aceh Selatan KEUMUMU SEBRANG SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
08-02-2022 1101160604850001 MASRIZAL. HS 06-06-1986 LAKI-LAKI Aceh Kab. Aceh Selatan KEUMUMU SEBRANG SLTA PETANI MENIKAH
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POLA MAKAN

KURANG KONSUMSI
RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK
AKTIFITAS FISIK GARAM LEMAK KURANG MAKAN ALKOHOL
GULA BERLEBIH BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Kolesterol Tinggi TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
Kolesterol Tinggi TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
Kolesterol Tinggi TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Kolesterol Tinggi TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Kolesterol Tinggi TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Kolesterol Tinggi TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Penyakit Hipertensi YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Penyakit Hipertensi YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
Penyakit Hipertensi YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Kolesterol Tinggi TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Penyakit Hipertensi YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 TEKANAN DARAH IMT GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN

BERAT LINGKAR PEMERIKSA RUJUK

TINGGI BENJOLAN PAYUDARA EDUKASI
SISTOL DIASTOL BADAN PERUT(CM) AN GULA PUSKESMAS
BADAN(CM) (KG) RUJUK TELINGA RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI PUSKESMAS KANAN TELINGA KIRI PUSKESMAS

120 80 145 47 78 127 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
110 70 143 50 80 134 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
140 90 150 45 77 134 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
140 90 151 52 81 174 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
140 90 155 57 85 147 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
80 70 156 60 95 186 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
120 70 165 72 103 170 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
150 90 150 54 83 154 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
100 70 160 60 93 100 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
110 80 154 47 79 174 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
150 90 145 55 84 102 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
80 70 147 65 93 144 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
120 90 163 50 92 160 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
110 70 140 67 100 124 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
110 70 151 55 83 124 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
160 100 159 60 90 190 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
110 70 152 68 100 165 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
100 80 152 47 78 174 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
160 90 163 52 82 170 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
120 80 147 58 86 174 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
150 90 149 62 102 120 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
90 70 160 58 87 116 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
90 70 150 45 77 104 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
80 80 155 44 78 124 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
130 80 160 60 95 174 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
140 90 154 64 97 144 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
90 70 153 58 89 174 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
150 90 154 55 85 174 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
180 100 157 63 100 140 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
100 80 165 65 96 174 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
90 70 151 48 79 124 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
100 80 143 50 80 176 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
150 100 145 57 87 157 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
110 80 135 50 83 142 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
150 90 160 58 87 174 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
160 90 145 49 96 174 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
100 70 148 55 90 134 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
80 70 143 45 94 140 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA