KARTU KELUARGA

No 21720201030L07D2
Desa/Kelurahan PINANG KENCANA
Nama Kepala Keluarga IMAM MASHURI TANJUNGPINANG TIMUR
Alamat KP. BINA WARGA Kecamatan
Kabupaten/Kota KOTA TANJUNGPINANG
RT/RW :002/002 KEPULAUAN RIAU
Www Kode PosS : 29125 Provinsi
REPUBLIK INDONESIA
Jenis Tanggal Pendidikan Jenis Pekerjaan Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Darah
Kelamin Lahir
8
(1) (2 5 TIDAK TAHU
21720227097500002 LAKI-LAKI BATAM 2/-09-1975ISLAM SLTA/SEDERAJAT KARYAWAN SWASTA
1 IMAM MASHURI MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU
2172025912840002 PEREMPUAN TANJUNGPINANG 19-12-1984 ISLAM SLTA/SEDERAJAT
2 IDES SURYANI TIDAKIBLM SEKOLAH BELUMTIDAK BEKERJA
TIDAKTAHU
3 RIZKY MARSEL AGUSTIAN 2172022308030002 AKI-LAKI TANJUNGPINANG 23-08-2003 ISLAM
TIDAK/BLM SEKOLAH BELUMTIDAK BEKERJA TIOAK TAHU
4 SAIDINA PUTRA ARDYAN
2172020905080003 LAKI-LAKI TANJUNGPINANG 09-05-2008 ISLAM TIDAK TAHU
TIDAK/BLM SEKOLAH BELUMITIDAK BEKERJA
5KAYLA VANIA
2172024109120003 PEREMPUAN TANJUNGPINANG 01-09-2012 ISLAM TIDAK TAHU
TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA
|2172026506200002 PEREMPUAN TANJUNGPINANG 25-06-2020 ISLAM
6 INARA ALESHA
8
9
10
Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua
No. Kewarganegaraan bu
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah
(14) (15) (16) (17)
(10) (11) (12) 13)
HARMEN ROSMIASRI
KAWIN TERCATAT 25-03-2003 KEPALA KELUARGA WNI
25-03-2003 ISTRI WNI PAIDIN SURIP
2 KAWIN TERCATAT WNI IMAM MASHURI IDES SURYANI
3 BELUM KAWIN |ANAK
ANAK WNI IMAM MASHURI IDES SURYANI
4BELUM KAWIN
ANAK WNI IMAM MASHURI IDES SURYANI
5 BELUM KAWIN IDES SURYANI
6 BELUM KAWIN ANAK WNI IMAM MASHURI

10

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN

Dikeluarkan Tanggal 21-09-20211 PENCATATAN SIPIL

IMAM MASHURI IRIANTO.SH

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196202281992031010

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektror E), BSSN