Anda di halaman 1dari 1

K. 2171.

1218585

KARTU KELUARGA
No. 2171121007080059
Nama Kepala Keluarga : GRACIUS MADISON OMPUSUNGGU Kecamatan : BATU AJI
Alamat : BUMI KENCANA BLOK-L NO.04 Kabupaten/Kota : KOTA BATAM
RT/RW : 004/028 Kode Pos : 29424
Kelurahan/Desa : BULIANG Provinsi : KEPULAUAN RIAU

No. Nama NIK Jenis Kelamin Tempat Lahir Tgl. Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 GRACIUS MADISON OMPUSUNGGU 2171122209759005 LAKI-LAKI MEDAN 22-09-1975 KRISTEN AKADEMI/DIPLOMA III/S.MUDA WIRASWASTA
2 PINTAULI SIMATUPANG 2171124906759004 PEREMPUAN SIDIKALANG 09-06-1975 KRISTEN DIPLOMA I/II MENGURUS RUMAH TANGGA
3 GRACEPINT MANUELA ELISABETH OMPUSUNJGGU 2171125308080003 PEREMPUAN BATAM 13-08-2008 KRISTEN TIDAK/BELUM BEKERJA BELUM/TIDAK BEKERJA
4 GOLDWIN MONARCH OMPUSUNGGU 2171122905100001 LAKI-LAKI BATAM 29-05-2010 KRISTEN TIDAK/BELUM BEKERJA BELUM/TIDAK BEKERJA
5 GOVINDA MAYNARD OMPUSUNGGU 2171121310140005 LAKI-LAKI BATAM 13-10-2014 KRISTEN TIDAK/BELUM BEKERJA BELUM/TIDAK BEKERJA
6
7
8
9
10

Status Hubungan Dalam Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua


No. Status Perkawinan Keluarga Kewarganegaraan No. Paspor No. KITAS/KITAP Ayah Ibu
(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1 KAWIN KEPALA KELUARGA INDONESIA - - MALINTER OMPUSUNGGU GINAR RAJAGUKGUK
2 KAWIN ISTRI INDONESIA - - MADIUN SIMATUPANG M BR SIHOMBING
3 ANAK ANAK INDONESIA - - GRACIUS MADISON OMPUSUNGGU PINTAULI SIMATUPANG
4 ANAK ANAK INDONESIA - - GRACIUS MADISON OMPUSUNGGU PINTAULI SIMATUPANG
5 ANAK ANAK INDONESIA - - GRACIUS MADISON OMPUSUNGGU PINTAULI SIMATUPANG
6
6
7
8
9
10

Dikeluarkan Tanggal : 03-03-2014 F157666653


KEPALA KELUARGA KADIS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
LEMBAR : I. Kepala Keluarga
II. RT
III. Desa/Kelurahan
IV. Kecamatan

GRACIUS MADISON OMPUSUNGGU Drs. SADRI KHAIRUDDIN, MM


Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 19591109 198503 1 013

Anda mungkin juga menyukai