TANGGAL

PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL
LAHIR *

1310061912820001 19-12-1982
1 18-01-2021 EDI SRI WIYONO
1310045708860001 17-08-1986
2 18-01-2021 DARWATI
1310041505080001 15-05-2008
3 18-01-2021 DAMA MARSEL
1310062511090001 25-11-2009
4 18-01-2021 DAMA MARFEL
1310061304130001 13-04-2013
5 18-01-2021 SALVENO YODA ALAMSYAH
1310042803730002 28-03-1973
6 18-01-2021 ALI MUSTAFA
20-0102021 1310046308750003 23-08-1975
7 MARDIANIS
20-01-2021 1310041202970005 12-02-1997
8 DISWAL MUSTOFA KESA
20-01-2021 1310045401010002 14-01-2001
9 MITRA ASWATUN ASANAH
20-01-2021 131004101080006 01-01-2008
10 FASTABIQUL KHOIRAT
20-01-2021 1310061211640001 12-11-1964
11 MUHAMMAD TAHER
22-01-2021 1310066812660001 28-12-1966
12 YUSNIAR
22-01-2021 1310065003940001 24-04-1994
13 DONA MARTA AYU
22-01-2021 1310062111980001 21-04-1998
14 RISKI VIONA PUTRA
22-01-2021 1310064408000001 04-08-2000
15 ROHANIA
23-01-2021 1310061504050001 15-04-2005
16 APRINALDI
23-01-2021 1310040807710002 08-07-1971
17 TARMIZI
23-01-2021 1310047011770002 30-11-1977
18 ARBOWEN FITRI
23-01-2021 1310042609000004 26-09-2000
19 DODI OSTAR
23-01-2021 1310045412030004 14-12-2003
20 DESKA RIALITA
24-01-2021 1310060908090001 08-09-2009
21 DINO TRI AFANDA
 24-01-2021 1310040707730008 21-10-2016
22 MOH.FADILILLAH
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

PROVINSI ASAL KOTA/KAB. ASAL

PASIEN (JIKA TIDAK PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * DIISI AKAN DIISI AKAN ALAMAT* NO.TELP/
MENGIKUTI MENGIKUTI HP
PROVINSI KAB.KOT
PUSKESMAS) PUSKESMAS)

LAKI-LAKI Sumatera_Barat Kab. Dharmasraya

SAKATO
LAKI-LAKI Sumatera_Barat Kab. Dharmasraya
SAKATO
LAKI-LAKI Sumatera_Barat Kab. Dharmasraya
SAKATO
LAKI-LAKI Sumatera_Barat Kab. Dharmasraya
SAKATO
LAKI-LAKI Sumatera_Barat Kab. Dharmasraya
SAKATO
LAKI-LAKI Sumatera_Barat Kab. Dharmasraya
SAKATO
PEREMPUAN Sumatera_Barat Kab. Dharmasraya
SAKATO
LAKI-LAKI Sumatera_Barat Kab. Dharmasraya
SAKATO
PEREMPUAN Sumatera_Barat Kab. Dharmasraya
SAKATO
LAKI-LAKI Sumatera_Barat Kab. Dharmasraya
SAKATO
LAKI-LAKI Sumatera_Barat Kab. Dharmasraya
SAKATO
PEREMPUAN Sumatera_Barat Kab. Dharmasraya
SAKATO
PEREMPUAN Sumatera_Barat Kab. Dharmasraya
SAKATO
LAKI-LAKI Sumatera_Barat Kab. Dharmasraya
SAKATO
PEREMPUAN Sumatera_Barat Kab. Dharmasraya
SAKATO
LAKI-LAKI Sumatera_Barat Kab. Dharmasraya
SAKATO
LAKI-LAKI Sumatera_Barat Kab. Dharmasraya
SAKATO
PEREMPUAN Sumatera_Barat Kab. Dharmasraya
SAKATO
LAKI-LAKI Sumatera_Barat Kab. Dharmasraya
SAKATO
PEREMPUAN Sumatera_Barat Kab. Dharmasraya
SAKATO
LAKI-LAKI Sumatera_Barat Kab. Dharmasraya
SAKATO
PEREMPUAN Sumatera_Barat Kab. Dharmasraya
SAKATO
 GANGGUAN PE

STATUS STATUS GOLONGAN KATARAK

PEKERJAAN
PENDIDIKAN PERKAWINAN DARAH
MATA MATA
KANAN KIRI

SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA TIDAK TIDAK

MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA TIDAK TIDAK
MENIKAH
SD/SLTP BELUM BEKERJA TIDAK TIDAK
BELUM
SD/SLTP BELUM BEKERJA TIDAK TIDAK
BELUM
SD/SLTP BELUM BEKERJA TIDAK TIDAK
BELUM
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA TIDAK TIDAK
MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA TIDAK TIDAK
MENIKAH
SD/SLTP PELAJAR TIDAK TIDAK
BELUM
SD/SLTP PELAJAR TIDAK TIDAK
BELUM
SD/SLTP BELUM BEKERJA TIDAK TIDAK
BELUM
SD/SLTP PETANI TIDAK TIDAK
MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA YA TIDAK
MENIKAH
SLTA BELUM BEKERJA TIDAK TIDAK
BELUM
SLTA BELUM BEKERJA TIDAK TIDAK
BELUM
SLTA BELUM BEKERJA TIDAK TIDAK
BELUM
SLTA BELUM BEKERJA TIDAK TIDAK
BELUM
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA TIDAK TIDAK
BELUM
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA TIDAK TIDAK
BELUM
SD/SLTP PELAJAR TIDAK TIDAK
BELUM
SD/SLTP PELAJAR TIDAK TIDAK
BELUM
SD/SLTP BELUM BEKERJA TIDAK TIDAK
BELUM
SD/SLTP BELUM BEKERJA TIDAK TIDAK
BELUM

1
 GANGGUAN INDERA

GANGGUAN PENGLIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN

KATARAK KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL (OMSK/CONGEK)

RUJUK MATA MATA RUJUK TELINGA TELINGA RUJUK TELINGA TELINGA RUJUK
RS KANAN KIRI RS KANAN KIRI RS KANAN KIRI RS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

4 4
ENGARAN

SERUMEN

TELINGA TELINGA RUJUK

KANAN KIRI RS

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
 TANGGAL
NO PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN*

03-05-2021 1310045008670002 ROSLAINI

1
05-05-2021 1310042108700003 AGUSWANDI
2
05-05-2021 1310044107480054 KADINEM
3
05-05-2021 1310045708550001 HANIZAR
4
06-05-2021 1310044803740001 FADILAH
5
08-05-2021 1310044701630013 NARTI
6
11-05-2021 1310042106570001 DARUSSALAM
7
11-05-2021 1310017112670037 YURMAS
8
11-05-2021 13100402501690001 YATNO
9
15-05-2021 1310042204090003 FAJAR
10
15-05-2021 1310044111690002 ASNI
11
17-05-2021 1310016101570003 SIYEM
12
18-05-2021 1310040709540004 SUGIATMO
13
18-05-2021 1310045802740004 SUPARTI
14
19-05-2021 1310045808760005 MAURA
15
21-05-2021 1310044601770001 SUPIA
16
24-05-2021 1310045305540001 ERMAILIS
17
24-05-2021 1310045911800007 ELISDAYANI
18
25-05-2021 1310010211640003 KATINO
19
27-05-2021 1310044204660002 WAKINEM
20
29-05-2021 1310044709640000 GIYARNI
21
 31-05-2021 131005208600005 MURSAL
22
31-05-2021 1310046306680002 NAMIYEM
23
 IDENTITAS PESERTA PU

PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA TIDAK

TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * DIISI AKAN MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

10-08-1967 PEREMPUAN Sumatera_Barat

21-08-1970 LAKI-LAKI Sumatera_Barat

01-07-1948 PEREMPUAN Sumatera_Barat

17-08-1955 PEREMPUAN Sumatera_Barat

08-03-1974 PEREMPUAN Sumatera_Barat

07-01-1963 PEREMPUAN Sumatera_Barat

21-06-1957 LAKI-LAKI Sumatera_Barat

31-12-1967 PEREMPUAN Sumatera_Barat

01-02-1969 LAKI-LAKI Sumatera_Barat

22-04-2009 LAKI-LAKI Sumatera_Barat

01-11-1969 PEREMPUAN Sumatera_Barat

21-01-1957 PEREMPUAN Sumatera_Barat

07-09-1954 LAKI-LAKI Sumatera_Barat

18-02-1974 LAKI-LAKI Sumatera_Barat

12-03-2009 PEREMPUAN Sumatera_Barat

06-01-1977 PEREMPUAN Sumatera_Barat

13-05-1954 PEREMPUAN Sumatera_Barat

19-11-1980 PEREMPUAN Sumatera_Barat

02-11-1964 LAKI-LAKI Sumatera_Barat

02-04-1966 PEREMPUAN Sumatera_Barat

07-09-1964 PEREMPUAN Sumatera_Barat

17-01-1963 LAKI-LAKI Sumatera_Barat

23-06-1968 PEREMPUAN Sumatera_Barat

 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL PASIEN (JIKA

TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT* NO.TELP/HP
KAB.KOT PUSKESMAS)

Kab. Dharmasraya SITIUNG

Kab. Dharmasraya KOTO AGUNG KIRi

Kab. Dharmasraya KOTO AGUNG KIRi

Kab. Dharmasraya PULAI

Kab. Dharmasraya TRIMULYA

Kab. Dharmasraya TELUK SIKAI

Kab. Dharmasraya SITIUNG

Kab. Dharmasraya KOTO PADANG

Kab. Dharmasraya TELUK SIKAI

Kab. Dharmasraya TELUK SIKAI

Kab. Dharmasraya SUNGAI DUO

Kab. Dharmasraya BLOK C

Kab. Dharmasraya KOTO AGUNG KIRI

Kab. Dharmasraya KOTO AGUNG KANAN

Kab. Dharmasraya SITIUNG

Kab. Dharmasraya TELUK SIKAI

Kab. Dharmasraya KOTO AGUNG KIRI

Kab. Dharmasraya PULAI

Kab. Dharmasraya BLOK D

Kab. Dharmasraya KOTO AGUNG KIRI

Kab. Dharmasraya KOTO AGUNG KIRI

Kab. Dharmasraya KOTO PADANG

Kab. Dharmasraya KOTO AGUNG KANAN

STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN STATUS PERKAWINAN

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SLTA PETANI MENIKAH

SD/SLTP BELUM BEKERJA BELUM

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH

SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH

SD/SLTP BELUM BEKERJA BELUM

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

DIPLOMA PNS MENIKAH

SARJANA PNS MENIKAH

SLTA PETANI MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

DIPLOMA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

 SLTA PETANI MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

 GANGGUAN PENGLIHATAN

GOLONGAN DARAH KATARAK KELAINAN REFRAKSI

MATA
MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN MATA KIRI
KANAN
TIDAK TIDAK TIDAK YA YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA YA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA YA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA YA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA YA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

YA YA TIDAK YA YA

YA YA TIDAK YA YA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

 GANGGUAN INDERA

GA

NAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

UAN INDERA

GANGGUAN PENDENGARAN

(OMSK/CONGEK)

TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

YA YA TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

 SERUMEN

TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK