FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

PUSKESMA: Mranggen I Bulan : November

KABUPATE: Demak Tahun :2022
PROVINSI : Jawa Tengah

Jumlah Antibiotik Lama Sesuai

Dosis OBAT
Tgl No. Nama Umur Item Nama Obat Obat Pemakaian Pedoman GENERIK
Obat Ya/Tidak (hari) Ya/Tidak
1 1 Siti Chomariyah Tidak Paracetamol 3x1 3
41 3 CTM 3x1 3 Ya 3
Acetylcysteine 3x1 3
2 2 Raminah Paracetamol 3X1 3
CTM 2x1 3 Ya
62 4 Tidak 4
Acetylcysteine 3x1 3
Vitamin B12 3x1 3
3 3 Siti Khofifah Paracetamol 3x1 3
33 3 Tidak Acetylcysteine 3x1 3 Ya 3
CTM 3x1 3
4 4 Siti Paracetamol 3x1 3
32 3 Tidak Acetylcysteine 3x1 3 Ya 3
CTM 3x1 3
5 5 Paryuni Acetylcysteine 3x1 3
35 2 Tidak Ya 2
Vitamin BC 3x1 3
7 6 Sholihatun Paracetamol 3x1 3
30 3 Tidak Acetylcysteine 3x1 3 Ya 3
CTM 3X1 3
8 7 Wulan Putri Paracetamol 3x1 pulv 3
8 bln 3 Tidak GG 3x1 pulv 3 Ya 3
Dexamethasone 3x1 pulv 3
9 8 Kamsilah Acetylcysteine 3x1 3
50 3 Tidak Paracetamol 3x1 3 Ya 3
CTM 3x1 3
10 9 Ara Alya Safari Paracetamol 3x1 pulv 3
3 bln 3 Tidak GG 3x1 pulv 3 Ya 3
CTM 3x1 pulv 3
11 10 Malida Acetylcysteine 3x1 3
6 3 Tidak Vitamin C 3x1 3 Ya 3
CTM 3x1 3
12 11 Dzakia Paracetamol 3x1 3
18 3 Tidak CTM 3x1 3 Ya 3
Acetylcysteine 3x1 3
14 12 Ajeng Eka Ya Amoxicillin 3x1 pulv 3
1 Paracetamol 3x1 pulv 3
6 4 Ya 4
CTM 3x1 pulv 3
Vitamin BC 3x1 pulv 3
15 13 Temu GG 3x1 3
CTM 3x1 3
50 4 Tidak Ya 4
Vitamin C 3x1 3
Paracetamol 3x1 3
16 14 Samuel Johan Paracetamol 3x1 3
21 3 Tidak CTM 3x1 3 Ya 3
Acetylcysteine 3x1 3
17 15 Ardia Elsa Paracetamol 3x1 pulv 3
13 bln 3 Tidak GG 3x1 pulv 3 Ya 3
CTM 3x1 pulv 3
18 16 Sumi Larsih Paracetamol 3x1 3
Acetylcysteine 3x1 3
45 4 Tidak Ya 4
CTM 3x1 3
Vitamin BC 3x1 3
19 17 Suroto Paracetamol 3x1 3
Acetylcysteine 3x1 3
70 4 Tidak Ya 4
CTM 3x1 3
Paracetamol 3x1/3 3
21 18 Ramijan Paracetamol 3x1 3
CTM 3x1 3
56 4 Tidak Ya 4
Acetylcysteine 3x1 3
Vitamin B12 3x1 3
22 19 M. Sodik Paracetamol 3x1 3
30 3 Tidak GG 3x1 3 Ya 3
CTM 3x1 3
 Jumlah Antibiotik Lama Sesuai
Dosis OBAT
Tgl No. Nama Umur Item Nama Obat Pemakaian Pedoman
Obat Ya/Tidak Obat (hari) Ya/Tidak
GENERIK

23 20 Sri Lestari Paracetamol 3x1 3

29 3 Tidak CTM 3x1 3 Ya 3
Acetylcysteine 3x1 3
24 21 M. Ali Jabir Paracetamol 3x1 pulv 3
8 bln 3 Tidak GG 3x1 pulv 3 Ya 3
CTM 3x1 pulv 3
25 22 Eka Nurul Paracetamol 3x1 3
GG 3x1 3
19 4 Tidak Ya 4
CTM 3x1 3
Vitamin BC 3x1 3
26 23 Afzial GG 3x1 pulv 3
2 bln 3 Tidak CTM 3x1 pulv 3 Ya 3
Vitamin B6 3x1 pulv 3
28 25 Siti Nurul Ya Amoxicillin 3x1 3
1 Paracetamol 3x1 3
24 4 Ya 4
Acetylcysteine 3x1 3
CTM 3x1 3
29 26 Rohmanah Acetylcysteine 3x1 3
52 3 Tidak CTM 3x1 3 Ya 3
Paracetamol 3x1 3
30 27 Siti Kotijah 32 1 Tidak Acetylcysteine 2x1 3 Ya 1
JUMLAH 83 2 83
Total Item Obat
Rerata Item Obat/Lembar 3.07
27 Resep
Persentase AB 7.41

Persentase Generik 100.00

 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

PUSKESMAS : Mranggen I Bulan : November

KABUPATEN : Demak Tahun :2022
PROVINSI : Jawa Tengah

Jumlah Antibiotik Dosis Lama Sesuai OBAT

Tgl No. Nama Umur Item Nama Obat Pemakaian Pedoman GENERIK
Obat Ya/Tidak Obat (hari) Ya/Tidak

1 1 Lintang Attapulgit 3x1/2 3

12 3 Tidak Paracetamol 3x1/2 3 Ya 3
Zink 1x1 3
Attapulgit 3x1/2 3
2 2 Kotijah 8 3 Tidak Antasida 3x1/2 3 Ya 3
Zink 1x1 10
7 3 Herjunot 5 bln 1 Tidak Attapulgit 3x1 pulv 3 Ya 1
Attapulgit 3x1 3
8 4 Nurul Aini 24 3 Tidak Paracetamol 3x1 3 Ya 3
Zink 1x1 10
9 5 Eza 2 Attapulgit 3x1/4 3
1 Tidak Ya 2
Zink 1x1 10
12 6 Kaifa Azahro Ya Kotrimoxazole syr 2x1 pulv 5
2 3 1 Attapulgit 3x1 pulv 3 Ya 3
Zink 1x1 10
Paracetamol syr 3x1 3
14 7 Abdul Majid 7 bln 3 Tidak Attapulgit 2x1 pulv 3 Ya 3
Zink 1x1 10
17 8 Rizky Ya Kotrimoxazole syr 2x1 5
Paracetamol 3x1/4 3
4 4 Ya 4
1 Attapulgit 3x1/4 3
Zink 1x1 10
19 9 Isnan Ahmad Attapulgit 3x1 3
13 3 Tidak Paracetamol 3x1 3 Ya 3
Zink 1x1 10
21 10 M. Rizky F Attapulgit 2x1/2 3
12 3 Tidak Paracetamol 3x1 3 Ya 3
Zink 1x1 10
26 11 Azka Anka Attapulgit 3x1/4 3
Paracetamol 3x1/4 3
3.5 4 Tidak Ya 4
Vitamin B6 3x1/4 3
Zink 1x1 10
28 12 Siti Masbaah Attapulgit 2x1 3
24 3 Tidak Paracetamol 3x1 3 Ya 3
Zink 1x1 10
29 13 Silfia Attapulgit 3x1/4 3
18 bln 3 Tidak Oralit 3x1 3 Ya 3
Zink 1x1 10
30 14 Reza Attapulgit 3x1/4 3
7 bln 3 Tidak Oralit 3x1 3 Ya 3
Zink 1x1 10
JUMLAH 41 2 41
Total Item Obat
Rerata Item Obat/Lembar 2.93
14 Resep

Persentase AB 14.29

Persentase Generik 100.00

 LAPORAN INDIKATOR PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Mranggen I Bulan : November

Jenis Puskesmas : Perawatan Tahun :2022
Jumlah Apoteker :1
Jumlah AA/D3 Farmasi :1
Jumlah Dokter :3
Kabupaten : Demak
Provinsi : Jawa Tengah

Rerata Item / lembar Resep Capaian Kinerja POR

% Penggunaan
NO Antibiotik pada Diare Rata-rata
% Penggunaan Non-Spesifik (Y1)
Antibiotik pada ISPA ISPA(Za) Diare (Zb) Rata-rata (%)
lembar R/ (Z1)
Non-Pneumonia (X1)

1 7.41 14.29 3.07 2.93 2.00 50.02 87.93

Persentase Generik
NO
ISPA Diare Rata-rata

1 100.00 100.00 100.00

Demak, 01 Desember 2022

Plt Kepala Puskesmas Mranggen I Yang Melaporkan ,
Pengelola Obat

dr.Kartika Indrawati Rully Ikrar Oktariani,S.Farm.Apt

NIP.19700911 200312 2 004 NIP.19891028 202203 2 007