FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE

Puskesmas : Karang Bahagia Bulan : Maret

Kabupaten/Kota : Bekasi Tahun : 2022
Provinsi : Jawa Barat

Tgl No Nama Umur Jumlah Antibiotik Nama Dosis Lama Sesuai

Item Ya/ Tidak Obat Obat Pemakaian pedoman
Obat Ya/ Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
3/1/2022 1 TN.HN 22 THN 3 Tidak A.Antasid 3x1 3'-4
B. Attapulgit 3x2 3'-4
C. Oralit 3x1 3'-4
3/2/2022 2 NY. DH 35 THN 3 Tidak A. Attapulgit 3x2 3'-4
B. Zink 1x1 3'-4
C. Oralit 2x1 3'-4
3/3/2022 3 AN.AG 3 THN 3 Tidak A. Zinkid 1x1 3'-4
B. PCT 3x1 3'-4 Pulv
C. Attapulgit 3X1 3'-4 Pulv
3/4/2022 4 NY. BS 57 THN 3 Tidak A. B6 3X1 3'-4
B.PCT 3x1 3'-4
C. Attapulgit 3x2 3'-4
3/5/202 5 NN. CL 19 THN 3 Tidak A.Zink 1x1 3'-4
B.Loperamid 3x2 3'-4
C. PCT 3x1 3'-4
3/7/2022 6 AN. KK 4 THN 3 Tidak A. Zinkid 1X1 3'-4
B.Attapulgit 3x1 3'-4 Pulv
C.PCT 3X1 3'-4 Pulv
3/8/2022 7 AN. SP 8 THN 3 Tidak A. Zink Tab 1X1 3'-4
B. Attapulgit 3x1 3'-4
C.PCT 3x1 3'-4
3/9/2022 8 TN. TT 60 THN 3 Tidak A. Oralit 3x1 3'-4
B. Zink 2X1 3'-4
C.Attapulgit 3x1 3'-4
3/10/2022 9 TN. R 29 THN 3 Tidak A.B6 3x1 3'-4
B. Loperamid 3x1 3'-4
C. PCT 3X1 3'-4
3/12/2022 10 NN. J 15 THN 3 Tidak A. B6 3x1 3'-4
B. PCT 3x1 3'-4
C. Attapulgit 3X1 3'-4
3/14/2022 11 TN. KN 44 thn 3 Tidak A. Oralit 1x1 3'-4
B.PCT 3x1 3'-4
C.Attapulgit 3x2 3'-4
3/15/2022 12 TN.O 23 THN 3 Tidak A.B6 2X1 3'-4
B.Attapulgit 3x2 3'-4
C. Zink 1X1 3'-4
3/16/2022 13 AN. D 1 THN 3 Tidak A.PCT Sirup 3X1/2 3'-4
B.Attapulgit 3X1 3'-4 Pulv
C. Oralit 1X1 3'-4
3/17/202 14 AN. T 5 THN 3 Tidak A.Attapulgit 3X1 3'-4 Pulv
B.B6 3X1 3'-4 Pulv
C.PCT 3X1 3'-4 Pulv
3/18/2022 15 NN. F 17 THN 3 Ya A.Loperamid 3x2 3'-4
B.Cotry 480 2X1 3'-4
C.B6 3x1` 3'-4
Total Item Obat A= 45 B= 3
Rerata Item Obat/
N = 15 lembar resep Lembar Resep A/N=
45/15
3

persentase AB B/N X 100 %=

1/15 X 100%
6%

Petugas

Iin Sarinah, AM.Keb

NIP.19660402 198703 2005