MODUL PRAKTIK KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA

CATATAN MEDIK PASIEN POLIKLINIK/JAGA RUANGAN

Nama Pasien (Inisial) : Ny. M Nama Mahasiswa : Taris Radifan

Umur : 39 tahun NPM : 1606830291

Tempat Tanggal Lahir : 11-11-1981 Rombongan :5

Jenis Kelamin : Perempuan Kelompok :A

Agama : Islam Tahun Ajaran : 2020/2021

Pekerjaan : Tidak bekerja Minggu :4

Pendidikan :- Tempat Rotasi : Hematologi

Status Perkawinan : Belum menikah

Alamat : Jl. Tambak

No. Rekam Medis :-

Tanggal Pemeriksaan : 7-12-2020

ANAMNESIS (Pasien sendiri / orang lain, hubungan: .......................)

Keluhan Utama
Pasien datang untuk transfusi darah rutin

Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan pertama muncul saat kelas 3 SMP. Ketika itu pasien merasakan tampak kuning dan
pucat. Riwayat demam dan perdarahan disangkal. Pasien kemudian dibawa ke puskesmas dan
dicurigai mengalami hepatitis. Pasien dirujuk ke RSCM dan dilakukan pemeriksaan darah,
didapatkan Hb 2, kemudian dirawat dan dilakukan pemeriksaan BMP. Dikatakan pasien
menderita thalassemia beta-HbE.
Pasien kemudian sempat tidak kontrol hingga tahun 2004. Pasien kembali berobat karena
merasa mata berkunang-kunang, tampak pucat, dan lemas terutama saat berjalan. Pasien
awalnya datang ke puskesmas dan kemudian diminta kembali kontrol ke RSCM. Sejak saat itu
hingga sekarang pasien rutin transfusi darah setiap 2-3 minggu. Sekali transfusi dikatakan bisa
makan waktu hingga 4 jam.
Pasien saat ini mengeluh nyeri pada tungkai bawah sejak sebulan terakhir. Nyeri dikatakan
memberat saat berjalan, dirasakan seperti ngilu-ngilu. Nyeri membaik saat istirahat namun
tetap terasa pegal pada kaki. Pasien pernah minum paracetamol dan dikatakan nyeri membaik,
namun setelah beberapa waktu kembali muncul. Nyeri juga dikatakan membaik setelah pasien
mendapatkan transfusi darah. Pasien juga mengeluhkan nyeri hilang timbul pada pergelangan
tangan sejak beberapa hari terakhir.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien dirawat pada bulan Maret lalu karena dicurgai mengalami DBD. Pasien pernah diduga
mengalami batu empedu, namun kemudian setelah dilakukan pemeriksaan lebih lanjut
dikatakan masalah yang dialami adalah masalah pada lambung akibat pembesaran limpa.
Pasien mendapatkan obat omeprazole.

Riwayat Dalam Keluarga

Riwayat transfusi berulang pada anggota keluarga lain disangkal. Riwayat kuning pada keluarga
disangkal. Riwayat kencing manis dan darah tinggi pada keluarga disangkal.

Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi, Kejiwaan & Kebiasaan

Pasien saat ini tidak bekerja. Riwayat merokok dan minum alkohol disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK (PF tidak lengkap karena dilakukan di ruang transfusi dalam kondisi
duduk dan ruangan terbuka)
Pemeriksaan Umum
 Kesadaran : Compos mentis
 Tekanan Darah :-
 Nadi : 84x/menit, isi cukup, teratur
 Pernapasan : 20x/menit, dalam, teratur
 Suhu : 36,8ºC
 Keadaan Umum : baik
 Keadaan Sakit : tampak sakit ringan
 Keadaan Gizi : kesan kurang
 Tinggi Badan :-
 Berat Badan :-
  Indeks Massa Tubuh :-

 Kulit : Kulit tampak ikterik dan hiperpigmentasi

 Kepala : Tidak ada deformitas
 Rambut :-
 Mata : Konjungtiva pucat, sklera ikterik
 Telinga :-
 Hidung :-
 Tenggorok :-
 Gigi dan Mulut :-
 Leher : Tidak ada pembesaran KGB
 Dada :-
 Jantung
Inspeksi :-
Palpasi :-
Perkusi :-
Auskultasi :-
 Paru
Inspeksi :-
Palpasi :-
Perkusi :-
Auskultasi :-
 Abdomen
Inspeksi :-
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan. Limpa teraba schuffner 4.
Perkusi :-
Auskultasi :-
 Alat kelamin : (atas indikasi)
 Anus, Rektum, Colok : (atas indikasi)
Dubur
 Ekstremitas : Tidak ada edema tungkai, tidak ada palmar eritema

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 7/12/2020

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

DARAH PERIFER LENGKAP
Hemoglobin 7.9 (L) g/dL 12.0 – 15.0
Hematokrit 23.4 (L) % 36.0 – 46.0
Eritrosit 3.07 (L) 106/μL 3.80 – 4.80
MCV/VER 76.2 (L) fL 83.0 – 101.0
MCH/HER 25.7 (L) Pg 27.0 – 32.0
MCHC/KHER 33.8 g/dL 31.5 – 34.5
 Jumlah Trombosit 53 (L) 103/μL 150 – 410
Jumlah Leukosit 2.32 (L) 103/μL 4.00 – 10.00
HITUNG JENIS
Basofil 0.4 % 0–2
Eosinofil 0.9 (L) % 1–6
Neutrofil 53.9 % 40.0 – 80.0
Limfosit 33.8 % 20 – 40
Monosit 6.0 % 2 – 10
Selisih 0.0 %
RDW-CV 20.1 (H) 11.6 – 14.0
RDW-SD 55.5
NEUT. LYMP. COUNT RATIO
Neutrophil Count 1.25 (L) 103/μL 1.70 – 7.50
Lymphocyte Count 0.90 (L) 103/μL 1.00 – 3.20
NLCR 1.39

RINGKASAN
Pasien wanita 39 tahun datang untuk transfusi rutin. Pasien didiagnosis thalassemia beta-HbE
sejak kelas 3 SMP. Keluhan ketika itu adalah kuning dan pucat. Pasien sempat tidak kontrol
hingga tahun 2004, kembali kontrol karena keluhan mata berkunag-kunang, pucat, dan lemas.
Sejak itu pasien rutin transfusi setiap 2-3 minggu. Saat ini keluhan nyeri pada tungkai bawah,
memberat saat aktivitas dan membaik saat istirahat. Terasa pegal saat istirahat. Dari PF
didapatkan konjungtiva pucat dan sklera ikterik, hiperpigmentasi kulit, serta splenomegali
schuffner 4. Dari pemeriksaan darah didapatkan pansitopenia. Index mentzer > 13.

DAFTAR MASALAH
1. Thalasemia beta-HbE on transfusi dengan suspek overload besi
2. Pansitopenia susp hipersplenisme

PENGKAJIAN
1. Thalasemia beta-HbE on transfusi dengan suspek overload besi
Berdasarkan anamnesis, didapatkan pasien telah terdiagnosis thalassemia beta-HbE
sejak kelas 3 SMP. Keluhan ketika itu mengarah ke kelainan anemia hemolitik karena
keluhan utama adalah kuning dan pucat. Untuk penegakkan diagnosis ditperlukan
pemeriksaan elektroforesis Hb. Dari pemeriksaan fisik didapatkan splenomegali
schuffner 4 yang konsisten dengan kondisi thalasemia. Saat ini pasien mengeluhkan
nyeri tulang yang dapat terjadi karena adanya peningkatan aktivitas produksi oleh
sumsum tulang akibat kondisi anemia yang dialami. Nyeri yang membaik setelah
diberikan transfusi juga mendukung hipotesis tersebut. Pada pasien ditemukan
 hiperpigmentasi kulit sehingga perlu dievaluasi apakah terdapat overload besi,
mengingat pasien menerima transfusi darah secara rutin.

Rencana Diagnosis
 Retikulosit
 Profil besi
 DEXA scan
 Foto toraks untuk evaluasi TRALI dan TACO

Rencana Tatalaksana
 Transfusi washed PRC rutin dengan batas minimal Hb untuk dilakukan transfusi
9-10 dan target Hb 12 untuk menekan eritropoiesis
 Kelasi besi
 Paracetamol untuk nyeri tulang

2. Pansitopenia suspek hipersplenisme dd/ hiperkromatosis

Berdasarkan hasil pemeriksaan darah didapatkan adanya pansitopenia. Kondisi
pansitopenia ini tidak konsisten dengan penyakit thalasemia, biasanya yang ditemukan
pada pasien thalasemia adalah anemia. Pemeriksaan index mentzer juga tidak sesuai
dengan kondisi thalasemia dimana didapatkan index mentzer pada pasien > 13. Oleh
karena itu, dipikrkan ada kondisi lain yang menyebabkan pansitopenia pada pasien.
Yang pertama dipikirkan adalah adanya hipersplenisme, karena dari pemeriksaan fisik
didapatkan adanya splenomegali schuffner 4. Namun, pansitopenia pada pasien
thalasemia yang menerima transfusi darah rutin juga dapat disebabkan oleh kondisi lain
seperti hiperkromatosis, sehingga perlu dilakukan evaluasi profil besi.

Rencana Diagnosis
 Darah perifer lengkap
 Profil besi

Rencana Tatalaksana
 Pertimbangkan splenektomi

KESIMPULAN
Pasien wanita 39 tahun datang untuk transfusi darah rutin. Daftar masalah pada pasien adalah
thalassemia beta-HbE on transfusi dengan suspek overload besi dan pansitopenia suspek
hipersplenisme dd/ hiperkromatosis. Rencana diagnosis pada pasien adalah pemeriksaan
retikulosit, profil besi, DEXA scan, dan foto toraks. Rencana terapi pada pasien adalah Transfusi
washed PRC rutin dengan batas minimal Hb untuk dilakukan transfusi 9-10 dan target Hb 12
untuk menekan eritropoiesis, pemberian kelasi besi, dan paracetamol untuk nyeri tulang. Selain
pasien dicurigai mengalami hipersplenisme sehingga diperlukan evaluasi untuk pertimbangan
dilakukan splenektomi.

Prognosis
 Ad vitam: dubia
 Ad functionam: malam
 Ad sanationam: malam