MODUL PRAKTIK KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA

CATATAN MEDIK PASIEN POLIKLINIK/JAGA RUANGAN

Nama Pasien (Inisial) : Tn. B Nama Mahasiswa : Taris Radifan

Umur : 64 tahun NPM : 1606830291

Tempat Tanggal Lahir : 16-08-1956 Rombongan :5

Jenis Kelamin : Laki-laki Kelompok :A

Agama : Islam Tahun Ajaran : 2020/2021

Pekerjaan : Pensiun Minggu :5

Pendidikan : S1 Tempat Rotasi : Metabolik Endokrin

Status Perkawinan : Menikah

Alamat : Jakarta Timur

No. Rekam Medis :-

Tanggal Pemeriksaan : 17-12-2020

ANAMNESIS (Pasien sendiri / orang lain, hubungan: .......................)

Keluhan Utama
Pasien dengan DM tipe 2 datang untuk kontrol karena obat habis

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien pertama didiagnosis diabetes 22 tahun yang lalu. Ketika itu pasien mengeluhkan merasa
lemas dan berat badan turun sebanyak 22 kg dalam 3 bulan. Pasien juga merasa mudah lapar
dan sering haus, serta lebih sering buang air kecil. Pada pemeriksaan gula darah, didapatkan
hasil 386. Sebelum sakit pasien mengaku dapat makan hingga 5 kali sehari dan rutin konsumsi
teh manis atau kopi manis setiap hari. Olahraga main basket namun tidak rutin. Pasien
kemudian diberikan obat metformin 3x500mg dan glucodex 2x80mg.
Pada tahun 2016, obat DM pasien ditambah acarbose 3x50mg, dikatakan karena gula darah
masih naik turun dan pasien didiagnosis hipertensi grade II sehingga diberikan obat
candesartan 1x8mg dan atorvastatin 1x10mg serta diberikan obat allopurinol, dikatakan karena
terdapat nyeri sendi pada tangan yang membaik ketika digerakkan.
Pada tahun 2016 pasien juga sempat mengalami bengkak pada kaki kanan yang berwarna
merah kehitaman. Keluhan nyeri pada bengkak dan nyeri saat berjalan disangkal. Pasien
kemudian menjalani operasi vascular pertama pada tahun 2016 dan operasi kedua pada tahun
2017. Setelah operasi, pasien diminta untuk menggunakan stocking kompresi.
Saat ini pasien mengatakan tidak ada keluhan yang dirasakan dan datang ke RS karena obat
habis. Keluhan nyeri dada dan nyeri pada kaki saat berjalan disangkal. Keluhan lemah pada satu
sisi tubuh disangkal. Keluhan bengkak dan tidur dengan bantal tinggi disangkal. Keluhan melihat
benda yang melayang-layang disangkal. Keluhan luka yang sulit sembuh disangkal. Keluhan
kesemutan pada tangan dan kaki disangkal, namun terkadang merasa baal pada kaki. Pasien
mengeluh sesak apabila berjalan di tanjakan, namun aktivitas sehari-hari tidak terganggu. BAK
dikatakan 6-7 kali dalam sehari, berwarna kuning dan berbusa terutama pada pagi hari. Pasien
mengatakan sulit ereksi sejak sekitar 4 tahun terakhir, namun masih melakukan aktivitas
seksual sekitar 1-2 minggu sekali.
Pasien mengaku rutin minum obat dan rutin kontrol ke dokter. Pasien juga melakukan
pemeriksaan gula darah mandiri, dilakukan sekitar 3x dalam seminggu dan diperiksa pada
waktu yang berbeda (bangun tidur, setelah makan, dan sebelum tidur). Keluhan lemas, mual,
dan muntah setelah minum obat DM disangkal. Setelah ditambahkan obat acarbose, pasien
menjadi sering buang angin.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat TB paru pada tahun 1996, pengobatan dilakukan selama 6 bulan dan
dikatakan tuntas. Riwayat dirawat karena gula darah tinggi atau gula darah rendah disangkal.

Riwayat Dalam Keluarga

Riwayat diabetes dan darah tinggi pada ayah, ibu, dan saudara kandung disangkal.

Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi, Kejiwaan & Kebiasaan

Pasien memiliki riwayat merokok selama 15 tahun, satu hari dapat merokok hingga 2 bungkus.
Pasien berhenti merokok pada tahun 1996 ketika didiagnosis TB. Riwayat minum alkohol
disangkal. Makan sehari-hari pasien mengatakan sesuai edukasi dokter terkait penyakit DM,
namun akhir-akhir ini porsi hanya dikira-kira dan tidak ditakar. Makan nasi 2 kali sehari dan
kadang makan cemilan seperti roti pada malam hari. Pasien mengaku olahraga rutin jalan kaki 3
kali dalam seminggu dengan durasi 30 menit.
Pasien sudah menikah dan memiliki 2 orang anak, anak tertua sudah bekerja dan berkeluarga.
Pasien sudah pensiun dan dulu bekerja di perusahaan swasta. Pembiayaan pengobatan
menggunakan BPJS.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
 Kesadaran : Compos mentis
 Tekanan Darah : 150/70 mmHg
 Nadi : 84x/menit, isi cukup, teratur
 Pernapasan : 18x/menit, dangkal
 Suhu : 36,6ºC
 Keadaan Umum : baik
 Keadaan Sakit : tampak sakit ringan
 Tinggi Badan : 174 cm
 Berat Badan : 78 kg
 Indeks Massa Tubuh : 25.8 kg/m2

 Kulit : Terdapat hiperpigmentasi dan kulit kering kering pada

tungkai bawah bilateral
 Kepala : Tidak terdapat deformitas, tidak terdapat nyeri tekan sinus
 Rambut : Warna hitam, tersebar merata, tidak mudah rontok
 Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, pupil isokor,
refleks cahaya langsung +/+
 Telinga : Membran timpani intak, refleks cahaya normal, tidak
terdapat nyeri tekan pada tragus dan mastoid
 Hidung : Tidak ada deviasi septum, inflamasi mukosa, kulit, dan nyeri
tekan
 Tenggorok : Tidak terdapat tanda inflamasi dan kemerahan, tonsil T1-T1
 Gigi dan Mulut : Mukosa basah, tidak terdapat tanda peradangan
 Leher : Tidak terdapat pembesaran KGB maupun tiroid
 Dada : Tidak terdapat kelainan bentuk dada, simetris, tidak ada
retraksi sela iga

 Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS 5 midklavikula sinistra
 Perkusi : Batas jantung kanan ICS 4 linea parasternalis dextra, batas jantung
kiri ICS 5 linea midklavikula sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung SI dan SII normal, reguler
Tidak ada murmur, tidak ada gallop
 Paru
Inspeksi : Simetris ketika statis maupun dinamis, tidak terdapat pernapasan
cuping hidung, tidak ada menggunakan otot bantuan napas, tidak
ada deviasi trakea.
Palpasi : Ekspansi simetris, fremitus sama kuat
Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru, batas paru hati ICS 5 dengan
peranjakan 2 jari dan batas paru lambung ICS 7
Auskultasi : Bunyi napas vesikuler, tidak ada ronkhi maupun wheezing.
 Abdomen
Inspeksi : Terdapat kutil pada regio hipokondriak kanan
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada seluruh regio abdomen. Hepar dan
lien tidak teraba. Ballotement negatif.
Perkusi : Shifting dullness negatif
Auskultasi : Bising usus positif
 Alat kelamin : Tidak dilakukan
 Anus, Rektum, Colok : Tidak dilakukan
Dubur
 Ekstremitas • : Terdapat hiperpigmentasi dan kulit kering kering
pada tungkai bawah bilateral
• Terdapat pitting edema pada area pretibial bilateral
• Terdapat callus pada ibu jari kaki kanan dan area
metatarsal kanan dan kiri, masih terdaoat lengkung
pada telapak kaki
• Terdapat bekas luka operasi di sekitar malleolus
lateralis kaki kanan
• Arteri tibialis posterior dan arteri dorsalis pedis masih
teraba pada kaki kanan dan kiri
• Pemeriksaan sensorik tidak terasa di jari kaki kanan
bagian plantar
• ABI kanan 0,8 dan ABI kiri 0,87

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium (14/12/2020)
RINGKASAN
Pasien laki-laki 64 tahun datang untuk kontrol karena obat habis. Pasien didiagnosis DM tipe 2
sejak 22 tahun yang lalu dan hipertensi sejak 4 tahun yang lalu. Saat ini tidak ada keluhan.
Pasien saat ini konsumsi obat metformin, glucodex, acarbose, candesartan, atorvastatin, dan
allopurinol. Terdapat rasa baal pada kaki kanan. BAK sekitar 6-7x sehari, warna kuning dan
berbusa. Mengaku sulit ereksi sejak 4 tahun terakhir namun masih aktif secara seksual. Gejala
komplikasi DM untuk CAD, PAD, diabetic foot, dan stroke disangkal. Riwayat HT dan DM pada
keluarga disangkal. Terdapat riwayat merokok selama 15 tahun. Dari PF didapatkan tekanan
darah 150/70, hiperpigmentasi dan edema pada tungkai bawah, serta neuropati sensorik pada
jari kaki kanan. Dari PP didapatkan penurunan GFR dan peningkatan kreatinin. GDP, GDPP, dan
Hba1c tinggi. KoAlesterol HDL rendah.
DAFTAR MASALAH
1. Diabetes melitus tipe 2 tidak terkontrol dengan obesitas tipe 1
2. Disfungsi ereksi
3. Neuropati perifer sensorik
4. PAD bilateral
5. Dislipidemia
6. Hipertensi grade 2 tidak terkontrol
7. CKD stage IIIA
8. CVI bilateral

PENGKAJIAN
1. Diabetes melitus tipe 2 tidak terkontrol dengan obesitas tipe 1
Berdasarkan anamnesis, pasien terdiagnosis diabetes melitus tipe 2 sejak 22 tahun yang
lalu dan pasien mengaku rutin minum obat dan kontrol rutin ke dokter. Pasien konsumsi
obat metformin, glucodex, dan acarbose. Namun, berdasarkan hasil Hba1c terakhir,
didapatkan hasil 8,3 sehingga dapat disimpulkan terapi belum mencapai target Hba1c
(PERKENI < 7), sehingga perlu dievaluasi pengobatan yang sudah dilakukan. Tingkatkan
dosis apabila diperlukan.
Berdasarkan evaluasi komplikasi, terdapat neuropati perifer dari hasil PF sensorik dan
nefropati diabetic berdasarkan hasil pemeriksaan GFR. Dari pemeriksaan ABI terdapat
risiko PAD, namun tidak ditemukan adanya gejala klaudikasi. Diperlukan pemeriksaan
penunjang untuk evaluasi komplikasi lainnya.

Rencana Diagnosis
● Funduskopi
● Urinalisis, ACR
● EKG
● USG Doppler

Rencana Tatalaksana
● Diet DM  BB Broca = 66,6 kg
Kalori basal = 66,6 x 30 = 1998 kkal/hari
Faktor koreksi = -10+20-20 = -10%
Kalori harian = 1998 – 199 = 1800 kkal/hari
● Aktivitas fisik intensitas sedang 3-5 hari/minggu dengan durasi 30-45 menit
● Tingkatkan dosis metformin menjadi 4x500mg
● Glucodex 2x80mg
● Acarbose 3x50mg  pertimbangkan obat lain apabila target Hba1c tidak tercapai
2. Disfungsi ereksi
Berdasarkan anamnesis, pada pasien terdapat keluhan sulit ereksi sejak 4 tahun
terakhir, namun pasien masih aktiv secara seksual, yakni melakukan aktivitas seksual 1-2
minggu sekali. Diperlukan pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis
disfungsi ereksi dan merencanakan terapi.

Rencana Diagnosis
● RigiScan

3. Neuropati perifer sensorik

Berdasarkan anamnesis, didapatkan pasien mengeluhkan terdapat rasa baal pada jari
kaki. Keluhan kesemutan disangkal. Dari PF menggunakan benda tajam juga didapatkan
sensori pada jari kaki bagian palmar tidak terasa. Diperlukan evaluasi neuropati sensorik
menggunakan tes yang lebih spesifik yakni menggunakan monofilamen. Selain itu
diperlukan juga evaluasi neuropati perifer motorik dan proprioseptif

Rencana Diagnosis
● Monofilamen
● Pemeriksaan fisik lanjutana untuk evaluasi neuropati perifer motorik dan proprioseptif

4. PAD bilateral
Berdasarkan PF, didapatkan ABI pada kaki kiri 0,87 dan pada kaki kanan 0,8.
Berdasarkan hasil tersebut, dicurigai terdapat PAD pada pasien (ABI < 0,9) walaupundari
anamnesis tidak ditemukan adanya keluhan khas PAD seperti klaudikasio. Diperlukan
pemeriksaan USG Doppler untuk evaluasi PAD.

Rencana Diagnosis
● USG Doppler

5. Dislipidemia
Berdasarkan pemeriksaan laboratorium didapatkan penurunan HDL yakni 36 mg/dL
(normal 40 – 60). Selain itu, pasien juga memiliki riwayat konsumsi obat atrovastatin
1x10mg selama 4 tahun terakhir.

Rencana Tata Laksana

● Lanjutkan pemberian Atrovastatin 1x10mg
6. Hipertensi grade 2 tidak terkontrol
Berdasarkan anamnesis, pasien terdiagnosis hipertensi sejak 4 tahun yang lalu dan
pasien mengaku minum obat rutin dan kontrol rutin ke dokter. Pasien konsumsi
candesartan 1x8mg. Berdasarkan tekanan darah saat ini (150/70), dapat disimpulkan
bahwa pengobatan hipertensi pasien belum mencapai target (INASH 130-139 untuk
pasien usia >65 tahun dengan DM). Sehingga perlu dilakukan evaluasi pengobatan
pasien. Apabila dibutuhkan, dapat dipertimbangkan pemberian CCB atau diuretik. Perlu
dilakukan evaluasi HMOD.

Rencana Diagnosis
● EKG

Rencana Tatalaksana
● Restriksi garam  1 sendok teh garam dapur per hari
● Tingkatkan konsumsi sayur dan buah serta membatasi daging merah dan asam lemak
jenuh
● Penurunan BB  Target BMI 18,5 – 22,9
● Olahraga teratur
● Candesartan 1x8mg
● Pertimbangkan penambahan CCB  Amlodipine

7. CKD Stage IIIA

Berdasarkan anamnesis, frekuensi BAK tidak berkurang namun terdapat kencing
berbusa yang dapat disebabkan oleh proteinuria. Temuan ini sesuai dengan factor risiko
yang dimiliki pasien yakni DM dimana temuan kencing berbusa dapat menjadi tanda
adanya suatu proses diabetic nefropati. Berdasarkan PP juga didapatkan GFR 52 yang
masuk ke dalam stage IIIA berdasarkan klasifikasi KDIGO (45-59). Diperlukan
pemeriksaan ACR untuk evaluasi prognosis pada pasien.

Rencana Diagnosis
● ACR
● USG ginjal
● Kalsium dan fosfat  MBD

Rencana Tatalaksana
● Restriksi protein  0,6-0,8 g/kgBB/hari
● Pemberian ACE inhibitor atau ARB untuk mencegah progresivitas
 8. CVI bilateral
Berdasarkan PF, terdapat hiperpigmentasi serta kering pada kulit kedua tungkai bawah
yang disertai dengan edema pretibial. Kedua temuan ini mengarah kepada gangguan
vascular. Tidak adanya keluhan klaudikasi pada pasien lebih mengarahkan diagnosis
pada kelaianan vena. Tidak adanya nyeri dan keluhan yang muncul bilateral lebih
mengarahkan diagnosis ke CVI dibandingkan dengan DVT.
Pasien juga memiliki riwayat operasi vascular pada tahun 2016 dan 2017 dan sempat
dianjurkan untuk menggunakan stoking kompresi.

Rencana Diagnosis
● USG Doppler

Rencana Tatalaksana
● Stoking kompresi
● Konsultasi ke bagian vaskular

KESIMPULAN
Pasien laki-laki 64 tahun dengan DM tipe 2 datang untuk control karena obat habisa. Daftar
masalah pasien adalah diabetes mellitus tipe 2 tidak terkontrol dengan obesitas tipe 1,
hipertensi grade 2 tidak terkontrol, CKD grade IIIA, dan CVI bilateral. Rencana diagnosis pada
pasien adalah evaluasi komplikasi DM, evaluasi HMOD, ACR dan USG ginjal untuk evaluasi CKD,
serta USG Doppler untuk evaluasi CVI. Rencana tata laksana untuk DM pasien adalah
tingkatkan dosis metformin menjadi 4x500mg fan lanjutkan obat yang lain. Untuk HT, lanjutkan
obat saat ini dan pertimbangkan pemberian CCB. Untuk CKD berikan ACE-i atau ARB untuk
mencegah progresivitas. Untuk CVI berikan stoking kompresi dan konsul ke bagian vascular.

Prognosis
 Ad vitam: bonam
 Ad functionam: dubia ad bonam
 Ad sanationam: malam