MODUL PRAKTIK KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA

CATATAN MEDIK PASIEN POLIKLINIK/JAGA RUANGAN

Nama Pasien (Inisial) : Tn. R Nama Mahasiswa : Taris Radifan

Umur : 69 tahun NPM : 1606830291

Tempat Tanggal Lahir : 16-03-1952 Rombongan :5

Jenis Kelamin : Laki-laki Kelompok :A

Agama : Islam Tahun Ajaran : 2020/2021

Pekerjaan : Pensiun Minggu :9

Pendidikan :- Tempat Rotasi : Poli Kardiologi

Status Perkawinan : Menikah

Alamat : Depok

No. Rekam Medis :-

Tanggal Pemeriksaan : 12-01-2021

ANAMNESIS (Pasien sendiri dan suami)

Keluhan Utama
Kesemutan dan pegal-pegal pada bahu dan lengan kanan sejak 2 minggu SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan kesemutan dan pegal-pegal pada bahu dan lengan kanan sejak 2
minggu SMRS. Pegal dirasakan seperti sehabis membawa benda berat. Keluhan dirasakan
terutama pada pagi hari dan membaik ketika tangan digerakkan seperti stretching. Pergerakan
sendi tidak terhambat dan tidak nyeri. Bengkak pada sendi disangkal. Pasien kontrol rutin
sebulan sekali sejak tahun 2017. Keluhan nyeri dada dan sesak napas saat ini disangkal. Tidak
ada gangguan dalam melakukan aktivitas sehari-hari.

Penyakit pasien pertama dirasakan pada tahun 2005 dengan keluhan nyeri dada dan sesak
napas. Nyeri dirasakan pada dada kiri, dirasakan seperti diiris-iris, dan tidak menjalar. Nyeri
muncul tiba-tiba termasuk pada saat istirahat. Dikatakan pasien sudah tidak kuat berjalan 10-15
meter karena nyeri dada dan sesak napas. Sesak napas dikatakan membaik setelah istirahat.
Keluhan nyeri dada setelah makan disangkal. Keluhan batk disangkal. Keluhan mual dan muntah
disangkal. Keluhan bengkak pada kaki, tidur dengan bantal tinggi, dan terbangun malam hari
disangkal. Pasien kemudian berobat ke RS Harapan Kita dan dilakukan operasi bypass. Setelah
operasi dikatakan keluhan hilang dan tidak dirasakan gejala selama 11 tahun.

Pada tahun 2017, keluhan nyeri dada dan sesak napas kembali dirasakan dan dikatakan lebih
berat dibanding sebelumnya. Sesak dan nyeri dirasakan hingga pasien tidak kuat berjalan
ataupun melakukan aktivitas ringan seperti mengangkat gayung untuk mandi. Karakteristik
nyeri yang dirasakan dikatan sama seperti yang dialami pada tahun 2005. Pasien kemudian
berobat ke RSCM dan dilakukan operasi pemasangan ring. Setelah operasi dikatakan keluhan
membaik namun belum kembali normal, sehingga pada tahun 2018 pasien menjalani operasi
pemasangan ring yang kedua, dikatakan kali ini ring dipasang di tempat yang dioperasi pada
tahun 2005.

Pasien dikatakan menderita darah tinggi sejak 15 tahun yang lalu bersamaan dengan nyeri dada
pertama. Keluhan pandangan buram, nyeri pada kaki saat berjalan, dan lemah satu sisi
disangkal. Saat ini pasien mengkonsumsi obat spironolakton, concor, miniaspi, nitrokaf,
simvastatin, dan candesartan, namun tidak ingat dosisnya. Dikatakan rutin minum obat.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat operasi sebanyak 3 kali, yakni operasi bypass pada tahun 2005 dan
operasi pemasangan ring pada tahun 2017 dan 2018. Riwayat operasi lain disangkal. Riwayat
sakit hingga dirawat karena penyebab lain disangkal. Riwayat stroke disangkal. Riwayat
diabetes disangkal.

Riwayat Dalam Keluarga

Ibu pasien meninggal karena sakit jantung pada usia 67 tahun. Kakak kedua dan ketiga pasien
juga memiliki riwayat sakit jantung saat usia sekitar 60 tahun. Riwayat stroke pada keluarga
disangkal. Riwayat diabetes dan darah tinggi pada keluarga disangkal.

Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi, & Kebiasaan

Pasien memiliki riwayat merokok selama 11 tahun dan sudah berhenti sejak sakit pertama kali
pada tahun 2005. Sebelumnya pasien merokok sekitar 1 bungkus setiap harinya. Riwayat
minum alkohol disangkal. Sebelum sakit pasien mengaku rutin olahraga bermain sepak bola
atau badminton setiap minggunya, saat ini pasien olahraga bersepeda 1x setiap minggu selama
sekitar 45 menit. Pasien sudah pensiun dan sebelumnya bekerja di perusahaan swasta. Pasien
sudah menikah dan memiliki 2 orang anak. Pembiayaan pengobatan menggunakan BPJS.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
 Kesadaran : Compos mentis
 Tekanan Darah : 130/80 mmHg
 Nadi : 60 kali/menit
 Pernapasan : 21 kali/menit
 Suhu : 36,8ºC
 Keadaan Sakit : Tampak sakit ringan
 Tinggi Badan : 162 cm
 Berat Badan : 64 kg
 Indeks Massa Tubuh : 24.3 kg/m2

 Kulit : Kulit tidak tampak ikterik atau sianosis

 Kepala : Tidak ada deformitas, tidak ada nyeri tekan sinus
 Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, refleks cahaya
langsung baik
 Telinga : Tidak ada nyeri tekan pada tragus dan mastoid
 Hidung : Tidak ada sekret, tidak ada deviasi septum
 Tenggorok : Tidak ada tanda inflamasi, tonsil T1-T1
 Gigi dan Mulut : Tidak ada tanda inflamasi, mukosa basah
 Leher : Tidak ada pembesaran KGB dan tiroid, JVP 5-1cmH2O
 Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS 5 linea midklavikula
Perkusi : Batas jantung kiri pada ICS 5 linea midklavikula
Auskultasi : Bunyi jantung I-II normal, tidak ada murmur dan gallop
 Paru
Inspeksi : Pasien tidak tampak sesak, tidak ada nafas cuping hidung maupun
penggunaan otot bantuan napas
Palpasi : Ekspansi simetris, fremitus sama kuat
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : Bunyi napas vesikular, tidak terdapat ronkhi dan wheezing
 Abdomen
Inspeksi : Datar, tidak ada venektasi dan spider naevi
Palpasi : Supel, tidak ada nyeri tekan pada seluruh regio abdomen. Hepar
 dan limpa tidak teraba.
Perkusi : Shifting dullness negatif
Auskultasi : Bising usus positif
 Alat kelamin : (atas indikasi)
 Anus, Rektum, Colok : (atas indikasi)
Dubur
 Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, tidak ada edema tungkai

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 12/01/2021

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

ELEKTROLIT
Natrium darah 138 mEq/L 136 – 146
Kalium darah 4.5 mEq/L 3.5 – 5.0
Klorin darah 100.9 mEq/L 102 – 109
PEMERIKSAAN DARAH
Kreatinin Darah 1.20 (H) mg/dL 0.55 – 1.02
eGFR 61.8 (L) mL/menit/1.73m2 94.00 – 142.00
Ureum Darah 31.7 mg/dL 15 – 40
Kolesterol Total 153 mg/dL < 200
Kolesterol HDL 42 ng/mL 50 – 60
Kolesterol LDL 83 g/dL < 100
Trigliserida 178 (H) mg/dL < 150
Gula darah 2 jam PP 105 mg/dL < 140
Gula darah puasa 112 (H) mg/dL < 100
HbA1c 5.6 %
Asam Urat 6.3 mg/dL 3.5 – 7.2

RINGKASAN
Pasien laki-laki 69 tahun datang dengan keluhan utama kesemutan dan pegal-pegal pada bahu
kanan sejak 2 minggu SMRS. Keluhan dirasakan terutama pada pagi hari dan membaik dengan
stretching. Pasien memiliki riwayat nyeri dada dan sesak napas pada tahun 2005 dan ditangani
dengan operasi bypass. Keluhan yang sama muncul kembali pada tahun 2017 dan ditangani
dengan PCI pada tahun 2017 dan 2018. Saat ini pasien tidak ada keluhan nyeri dada maupun
sesak napas. Pemeriksaan fisik dalam batas normal. Dari pemeriksaan lab didapatkan LDL
belum terkontrol untuk populasi high-risk dan gula darah puasa terganggu.

DAFTAR MASALAH
1. Nyeri bahu kanan
 2. CAD post CABG dan PCI
3. CHF Stage A NYHA I
4. Hipertensi esensial terkontrol
5. Dislipidemia
6. Gula darah puasa terganggu

PENGKAJIAN
1. CAD post CABG dan PCI, atas dasar:
Anamnesis
 Riwayat nyeri dada dan sesak napas pada tahun 2005, ditangani dengan operasi
bypass
 Riwayat nyeri dada dan sesak napas pada tahun 2017, ditangani dengan
pemasangan ring
 Saat ini tidak ada nyeri dada dan sesak napas, aktivitas seperti biasa

Pemeriksaan Fisik
 BJ I-II normal, tidak ada murmur atau gallop

Pemeriksaan Penunjang
 LDL belum terkontrol untuk populasi high risk
 Trigliserida tinggi

Analisis
Dipikirkan CAD post CABG dan PCI dengan skor CCS 0

Rencana Diagnosis
 EKG
 Treadmill test

Rencana Tatalaksana
 Aspilet 1x80mg
 Nitrogliserin 1x2,5mg
 Statin (stabilisasi plak)

2. CHF Stage A NYHA I, atas dasar:

Anamnesis
 Riwayat sesak napas saat aktivitas fisik pada tahun 2005 dan 2017
 Riwayat CAD sebagai faktor risiko
 Pemeriksaan Fisik
 BJ I-II normal, tidak ada murmur atau gallop
 Perkusi kesan tidak ada kardiomegali
 Suara napas vesikuler, tidak ada ronkhi dan wheezing
 Shifting dullness negatif
 Tidak ada edema tungkai

Pemeriksaan Penunjang
 Tidak ada data yang mendukung

Analisis
Dipikirkan CHF Stage A NYHA class I

Rencana Diagnosis
 Foto toraks bila ada keluhan sesak atau batuk
 Echocardiography per 6 bulan

Rencana Tatalaksana
 Bisoprolol (concor) 1x2,5mg
 Spironolakton 1x25mg
 Candesartan 1x16mg

3. Hipertensi esensial terkontrol, atas dasar:

Anamnesis
 Pasien dikatakan menderita darah tinggi sejak 15 tahun yang lalu
 Riwayat nyeri dada pada tahun 2005 dan 2017
 Keluhan pandangan buram, nyeri pada kaki saat berjalan, dan lemah satu sisi
disangkal.

Pemeriksaan Fisik
 Tekanan darah 130/80cmHg

Pemeriksaan Penunjang
 GFR menurun dan kreatinin meningkat

Analisis
 Dipikirkan hipertensi esensial terkontrol karena tekanan darah sudah mencapai target
terapi berdasarkan guideline INASH 2019 (TDS kurang dari atau sama dengan 130)

Rencana Diagnosis
 EKG
 Funduskopi
 ABI
 Urinalisis
 Transcarotid doppler
 Pantau GFR dan kreatinin tiap 3 bulan

Rencana Tatalaksana
 Restriksi garam: 1 sendok teh garam dapur per hari (< 5 gram)
 Aktivitas fisik 3-5x/minggu dengan durasi minimal 30 menit
 Diet DASH: Perbanyak sayur dan buah, kurangi lemak jenuh
 Bisoprolol (concor) 1x2,5mg
 Candesartan 1x16mg
 Spironolakton

4. Dislipidemia, atas dasar:

Anamnesis
 Riwayat PJK pertama pada tahun 2005 (usia 53 tahun)

Pemeriksaan Penunjang
 Trigliserida tinggi
 LDL belum terkontrol untuk populasi risiko ekstrim

Analisis
Dipikirkan pasien mengalami dislipidemia, LDL belum mencapai target untuk pasien
risiko ekstrim (<55)

Rencana Diagnosis
 Pantau profil lipid setiap 3 bulan

Rencana Tatalaksana
 Ganti simvastatin menjadi atorvastatin 1x40mg
 Kurangi makanan berlemak
 5. Gula darah puasa terganggu, atas dasar:
Pemeriksaan Penunjang
 GDP 112
 GD2PP 105
 HbA1c 5.6

Analisis
Dipikirkan pre-diabetes dengan gula darah puasa terganggu

Rencana Diagnosis
 Pantau GDP, G2PP, dan HbA1c tiap 3 bulan

Rencana Tatalaksana
 BB Broca: 55,8
o Kebutuhan kalori basal: 55,8 x 30 = 1674 kkal/hari
o Faktor koreksi: -10+20+0+0 = +10% = 1800 kkal/hari
 Aktivitas fisik 3-5x/minggu minimal 30 menit

KESIMPULAN
Pasien laki-laki 69 tahun dengan keluhan utama kesemutan dan pegal-pegal bada bahu dan
lengan kanan sejak 2 minggu SMRS. Daftar masalah pada pasien adalah CAD post CABG dan PCI,
CHF NYHA I, hipertensi esensial terkontrol, dislipidemia, dan gula darah puasa terganggu.
Rencana diagnosis pasien adalah EKG, foto toraks, echo, NTproBNP, dan corangiography.
Evaluasi kembali profil lipid, gula darah, dan fungsi ginjal 3 bulan lagi. Rencana tata laksana
pasien adalah menjaga pola hidup sehat dengan olahraga teratur, restriksi garam, dan diet
DASH. Obat yang diberikan adalah aspilet, nitrogliserin, bisoprolol, candesartan, spironolakton,
dan atorvastatin.

Prognosis
 Ad vitam: Bonam
 Ad functionam: dubia ad bonam
 Ad sanationam: dubia ad bonam