POMR

Poli MetEnd

Taris Radifan
1606830291
 Identitas Pasien
Inisial Pasien Tn. B Pendidikan S1

Umur 64 tahun Status Perkawinan Menikah

Tempat Tanggal 16 Agustus 1956 Alamat Jakarta Timur

Lahir

Jenis Kelamin Laki-laki No Rekam Medis -

Agama - Tanggal 17 Desember 2020

Pemeriksaan

Pekerjaan Pensiun

1
 Anamnesis
Pasien Sendiri (17 Desember 2020)
 Keluhan Utama
Pasien dengan DM tipe 2 datang untuk kontrol karena obat habis
 Riwayat Penyakit Sekarang (1)
Pasien pertama didiagnosis diabetes 22 tahun yang lalu. Ketika itu pasien
mengeluhkan merasa lemas dan berat badan turun sebanyak 22 kg dalam 3
bulan. Pasien juga merasa mudah lapar dan sering haus, serta lebih sering buang
air kecil. Pada pemeriksaan gula darah, didapatkan hasil 386. Sebelum sakit
pasien mengaku dapat makan hingga 5 kali sehari dan rutin konsumsi teh manis
atau kopi manis setiap hari. Olahraga main basket namun tidak rutin. Pasien
kemudian diberikan obat metformin 3x500mg dan glucodex 2x80mg.
 Riwayat Penyakit Sekarang (2)
Pada tahun 2016, obat DM pasien ditambah acarbose 3x50mg, dikatakan karena
gula darah masih naik turun dan pasien didiagnosis hipertensi grade II sehingga
diberikan obat candesartan 1x8mg dan atorvastatin 1x10mg serta diberikan obat
allopurinol, dikatakan karena terdapat nyeri sendi pada tangan yang membaik
ketika digerakkan.

Pada tahun 2016 pasien juga sempat mengalami bengkak pada kaki kanan yang
berwarna merah kehitaman. Keluhan nyeri pada bengkak dan nyeri saat berjalan
disangkal. Pasien kemudian menjalani operasi vascular pertama pada tahun 2016
dan operasi kedua pada tahun 2017. Setelah operasi, pasien diminta untuk
menggunakan stocking kompresi.
 Riwayat Penyakit Sekarang (3)
Saat ini pasien mengatakan tidak ada keluhan yang dirasakan dan datang ke RS
karena obat habis. Keluhan nyeri dada dan nyeri pada kaki saat berjalan
disangkal. Keluhan lemah pada satu sisi tubuh disangkal. Keluhan bengkak dan
tidur dengan bantal tinggi disangkal. Keluhan melihat benda yang melayang-
layang disangkal. Keluhan luka yang sulit sembuh disangkal. Keluhan kesemutan
pada tangan dan kaki disangkal, namun terkadang merasa baal pada kaki. Pasien
mengeluh sesak apabila berjalan di tanjakan, namun aktivitas sehari-hari tidak
terganggu. BAK dikatakan 6-7 kali dalam sehari, berwarna kuning dan berbusa
terutama pada pagi hari. Pasien mengatakan sulit ereksi sejak sekitar 4 tahun
terakhir, namun masih melakukan aktivitas seksual sekitar 1-2 minggu sekali.
 Riwayat Penyakit Sekarang (4)
Pasien mengaku rutin minum obat dan rutin kontrol ke dokter. Pasien juga
melakukan pemeriksaan gula darah mandiri, dilakukan sekitar 3x dalam seminggu
dan diperiksa pada waktu yang berbeda (bangun tidur, setelah makan, dan
sebelum tidur). Keluhan lemas, mual, dan muntah setelah minum obat DM
disangkal. Setelah ditambahkan obat acarbose, pasien menjadi sering buang
angin.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat TB paru pada tahun 1996, pengobatan dilakukan selama
6 bulan dan dikatakan tuntas. Riwayat dirawat karena gula darah tinggi atau gula
darah rendah disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat diabetes dan darah tinggi pada ayah, ibu, dan saudara kandung
disangkal.
 Riwayat Pekerjaan,
Sosial Ekonomi, & Kebiasaan
Pasien memiliki riwayat merokok selama 15 tahun, satu hari dapat merokok hingga 2
bungkus. Pasien berhenti merokok pada tahun 1996 ketika didiagnosis TB. Riwayat minum
alkohol disangkal. Makan sehari-hari pasien mengatakan sesuai edukasi dokter terkait
penyakit DM, namun akhir-akhir ini porsi hanya dikira-kira dan tidak ditakar. Makan nasi 2
kali sehari dan kadang makan cemilan seperti roti pada malam hari. Pasien mengaku
olahraga rutin jalan kaki 3 kali dalam seminggu dengan durasi 30 menit.

Pasien sudah menikah dan memiliki 2 orang anak, anak tertua sudah bekerja dan
berkeluarga. Pasien sudah pensiun dan dulu bekerja di perusahaan swasta. Pembiayaan
pengobatan menggunakan BPJS.
Pemeriksaan Fisik
17 Desember 2020
 Pemeriksaan Umum
Kesadaran Compos mentis Keadaan Sakit Sakit ringan

Tekanan Darah 150/70 mmHg Keadaan Gizi Obesitas tipe I

Nadi 84 kali/menit, isi cukup, teratur Tinggi Badan 174 cm

(radialis)

Pernapasan 18 kali/menit, dalam, teratur Berat Badan 78 kg

Suhu 36,6 ºC Indeks Massa Tubuh 25,8 kg/m2

 Pemeriksaan Sistem
Kulit Terdapat hiperpigmentasi dan kulit kering kering pada tungkai bawah bilateral

Kepala Tidak terdapat deformitas, tidak terdapat nyeri tekan sinus

Rambut Warna hitam, tersebar merata, menipis, tidak mudah rontok

Mata Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, pupil isokor, refleks cahaya langsung +/+

Telinga Tidak terdapat nyeri tekan tragus dan mastoid. Membran timpani intak

Hidung Tidak ada deviasi septum, tidak ada tanda inflamasi mukosa dan kulit
 Pemeriksaan Sistem
Tidak terdapat tanda inflamasi dan kemerahan, tonsil T1-T1
Tenggorok

Gigi dan Mulut Mukosa basah, tidak terdapat ulkus

Leher Tidak terdapat pembesaran KGB, tidak terdapat pembesaran tiroid

Dada Tidak terdapat kelainan bentuk dada, simetris saat statis dan dinamis
 Pemeriksaan Sistem
Jantung Inspeksi Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi Iktus kordis teraba pada ICS 5 linea midklavikula kiri

Perkusi Batas jantung kanan ICS 4 linea sternalis kanan, batas jantung kiri ICS 5 linea
midklavikula kiri

Auskultasi Bunyi jantung SI dan SII normal, reguler

Tidak ada murmur, tidak ada gallop
 Pemeriksaan Sistem
Paru Inspeksi Pergerakan dada simetris, tidak terdapat pernapasan cuping hidung, tidak ada
penggunaan otot bantuan napa

Palpasi Ekspansi simetris, fremitus sama kuat

Perkusi sonor pada seluruh lapang paru, batas paru hati ICS 5 dengan peranjakan 2 jari dan
batas paru lambung ICS 7.

Auskultasi bunyi vesikuler, tidak terdapat mengi maupun ronki.

 Pemeriksaan Sistem
Abdomen Inspeksi Terdapat kutil pada regio hipokondriak kanan

Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan pada seluruh regio abdomen. Hepar dan lien tidak
teraba. Ballotement negatif.

Perkusi Shifting dullness negatif

Auskultasi Bising usus positif

 Pemeriksaan Sistem
Tidak diperiksa
Alat kelamin

Anus, rektum, Tidak diperiksa

colok dubur

Ekstremitas • Terdapat hiperpigmentasi dan kulit kering kering pada tungkai bawah bilateral
• Terdapat pitting edema pada area pretibial bilateral
• Terdapat callus pada ibu jari kaki kanan dan area metatarsal kanan dan kiri, masih terdaoat
lengkung pada telapak kaki
• Terdapat bekas luka operasi di sekitar malleolus lateralis kaki kanan
• Arteri tibialis posterior dan arteri dorsalis pedis masih teraba pada kaki kanan dan kiri
• Pemeriksaan sensorik tidak terasa di jari kaki kanan bagian plantar
• ABI kanan 0,8 dan ABI kiri 0,87
Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Pemeriksaan
Laboratorium DARAH PERIFER LENGKAP

(14/12/2020) Hemoglobin 13.7 g/dL 12.0 – 15.0

Hematokrit 38.5(L) % 40.0 – 50.0

Eritrosit 4.67 106/μL 3.80 – 4.80

MCV/VER 82.4 (L) fL 83.0 – 101.0

MCH/HER 29.3 Pg 27.0 – 32.0

MCHC/KHER 35.6 (H) g/dL 31.5 – 34.5

Jumlah Trombosit 332 103/μL 150 – 410

Jumlah Leukosit 9.62 103/μL 4.00 – 10.00

 HITUNG JENIS

Pemeriksaan Basofil 0.6 % 0–2

Laboratorium Eosinofil 2.7 % 1–6

(14/12/2020) Neutrofil 65.8 % 40.0 – 80.0

Limfosit 24.4 % 20 – 40

Monosit 6.5 % 2 – 10

Selisih 0.0 %

RDW-CV 12.8 11.6 – 14.0

NEUT. LYMP. COUNT RATIO

Neutrophil Count 6.32 103/μL 1.70 – 7.50

Lymphocyte Count 2.35 103/μL 1.00 – 3.20

NLCR 2.69
 KIMIA DARAH
Pemeriksaan
SGOT (AST) 20 U/L 5.00 – 34.00
Laboratorium(
14/12/2020) SGPT (ALT) 28 U/L 0.00 – 55.00

Kreatinin Darah 1.40 (H) mg/dL 0.55 – 1.02

eGFR 52.7 (L) mL/menit/1.73m2 94.00 – 142.00

Ureum Darah 32.9 mg/dL 15 – 40

Asam Urat 5.6 mg/dL 3.5 – 7.2

 KIMIA DARAH
Pemeriksaan
Gula Darah Puasa 147 (H) mg/dL < 100
Laboratorium(
14/12/2020) Gula Darah 2 Jam PP 259 (H) mg/dL < 140

Hba1c 8.3 (H) %

Trigliserida 92 mg/dL < 150

Kolesterol Total 130 mg/dL < 200

Kolesterol HDL 36 (L) mg/dL 40.0 – 60.0

Kolesterol LDL 76 mg/dL < 100

Ringkasan
 Ringkasan
Pasien laki-laki 64 tahun datang untuk kontrol karena obat habis. Pasien didiagnosis DM tipe 2 sejak 22
tahun yang lalu dan hipertensi sejak 4 tahun yang lalu. Saat ini tidak ada keluhan. Pasien saat ini
konsumsi obat metformin, glucodex, acarbose, candesartan, atorvastatin, dan allopurinol. Terdapat rasa
baal pada kaki kanan. BAK sekitar 6-7x sehari, warna kuning dan berbusa. Mengaku sulit ereksi sejak 4
tahun terakhir namun masih aktif secara seksual. Gejala komplikasi DM untuk CAD, PAD, diabetic foot,
dan stroke disangkal. Riwayat HT dan DM pada keluarga disangkal. Terdapat riwayat merokok selama 15
tahun. Dari PF didapatkan tekanan darah 150/70, hiperpigmentasi dan edema pada tungkai bawah,
serta neuropati sensorik pada jari kaki kanan. Dari PP didapatkan penurunan GFR dan peningkatan
kreatinin. GDP, GDPP, dan Hba1c tinggi. Kolesterol HDL rendah.
Daftar Masalah & Pengkajian
 Daftar Masalah

1. Diabetes melitus tipe 2 tidak terkontrol dengan obesitas tipe 1

2. Hipertensi grade 2 tidak terkontrol

3. CKD stage IIIA

4. CVI bilateral
1) Diabetes melitus tipe 2 tidak terkontrol dengan obesitas
tipe 1
Rencana Diagnosis
● Funduskopi
Berdasarkan anamnesis, pasien terdiagnosis diabetes
● Urinalisis, ACR
melitus tipe 2 sejak 22 tahun yang lalu dan pasien mengaku
● EKG
rutin minum obat dan kontrol rutin ke dokter. Pasien
● USG Doppler
konsumsi obat metformin, glucodex, dan acarbose. Namun,
berdasarkan hasil Hba1c terakhir, didapatkan hasil 8,3
sehingga dapat disimpulkan terapi belum mencapai target Rencana Tata Laksana
● Diet DM  BB Broca = 66,6 kg
Hba1c (PERKENI < 7), sehingga perlu dievaluasi Kalori basal = 66,6 x 30 = 1998 kkal/hari
pengobatan yang sudah dilakukan. Tingkatkan dosis apabila Faktor koreksi = -10+10-20 = -20%
diperlukan. Kalori harian = 1998 – 399 = 1600 kkal/hari
● Aktivitas fisik intensitas sedang 3-5 hari/minggu dengan
Berdasarkan evaluasi komplikasi, terdapat neuropati perifer durasi 30-45 menit
dari hasil PF sensorik dan nefropati diabetic berdasarkan
● Tingkatkan dosis metformin menjadi 4x500mg
hasil pemeriksaan GFR. Dari pemeriksaan ABI terdapat
● Glucodex 2x80mg
risiko PAD, namun tidak ditemukan adanya gejala
● Acarbose 3x50mg  pertimbangkan obat lain apabila
klaudikasi. Diperlukan pemeriksaan penunjang untuk
evaluasi komplikasi lainnya. target Hba1c tidak tercapai
2) Hipertensi grade 2 tidak terkontrol
Berdasarkan anamnesis, pasien terdiagnosis hipertensi Rencana Diagnosis
sejak 4 tahun yang lalu dan pasien mengaku minum obat ● EKG
rutin dan kontrol rutin ke dokter. Pasien konsumsi
candesartan 1x8mg. Berdasarkan tekanan darah saat ini Rencana Tatalaksana
(150/70), dapat disimpulkan bahwa pengobatan hipertensi ● Restriksi garam  1 sendok teh garam dapur per hari
pasien belum mencapai target (INASH 130-139 untuk ● Tingkatkan konsumsi sayur dan buah serta membatasi
pasien usia >65 tahun dengan DM). Sehingga perlu daging merah dan asam lemak jenuh
dilakukan evaluasi pengobatan pasien. Apabila dibutuhkan, ● Penurunan BB  Target BMI 18,5 – 22,9
dapat dipertimbangkan pemberian CCB atau diuretik. Perlu ● Olahraga teratur
dilakukan evaluasi HMOD. ● Candesartan 1x8mg
● Pertimbangkan penambahan CCB  Amlodipine
3) CKD stage IIIA
Berdasarkan anamnesis, frekuensi BAK tidak berkurang Rencana Diagnosis
namun terdapat kencing berbusa yang dapat disebabkan ● ACR
oleh proteinuria. Temuan ini sesuai dengan factor risiko ● USG ginjal
yang dimiliki pasien yakni DM dimana temuan kencing ● Kalsium dan fosfat  MBD
berbusa dapat menjadi tanda adanya suatu proses diabetic
nefropati. Berdasarkan PP juga didapatkan GFR 52 yang Rencana Tata Laksana
masuk ke dalam stage IIIA berdasarkan klasifikasi KDIGO ● Restriksi protein  0,6-0,8 g/kgBB/hari
(45-59). Diperlukan pemeriksaan ACR untuk evaluasi ● Pemberian ACE inhibitor atau ARB untuk mencegah
prognosis pada pasien. progresivitas
4) CVI bilateral
Berdasarkan PF, terdapat hiperpigmentasi serta kering pada Rencana Diagnosis
kulit kedua tungkai bawah yang disertai dengan edema ● USG Doppler
pretibial. Kedua temuan ini mengarah kepada gangguan
vascular. Tidak adanya keluhan klaudikasi pada pasien lebih Rencana Tata Laksana
mengarahkan diagnosis pada kelaianan vena. Tidak adanya ● Stoking kompresi
nyeri dan keluhan yang muncul bilateral lebih mengarahkan ● Konsultasi ke bagian vaskular
diagnosis ke CVI dibandingkan dengan DVT.

Pasien juga memiliki riwayat operasi vascular pada tahun

2016 dan 2017 dan sempat dianjurkan untuk menggunakan
stoking kompresi.
Kesimpulan &
Prognosis
Kesimpulan
Pasien laki-laki 64 tahun dengan DM tipe 2 datang untuk control Prognosis
karena obat habisa. Daftar masalah pasien adalah diabetes ● Ad vitam : bonam
mellitus tipe 2 tidak terkontrol dengan obesitas tipe 1, hipertensi ● Ad functionam : dubia ad bonam
grade 2 tidak terkontrol, CKD grade IIIA, dan CVI bilateral. ● Ad sanationam : malam
Rencana diagnosis pada pasien adalah evaluasi komplikasi DM,
evaluasi HMOD, ACR dan USG ginjal untuk evaluasi CKD, serta
USG Doppler untuk evaluasi CVI. Rencana tata laksana untuk DM
pasien adalah tingkatkan dosis metformin menjadi 4x500mg fan
lanjutkan obat yang lain. Untuk HT, lanjutkan obat saat ini dan
pertimbangkan pemberian CCB. Untuk CKD berikan ACE-i atau
ARB untuk mencegah progresivitas. Untuk CVI berikan stoking
kompresi dan konsul ke bagian vascular.