CHECKLIST MONITORING

PENEMPATAN PASIEN
Unit :
Nama Petugas :

KETERANGAN
NO VARIABEL
YA TIDAK
1 Apakah petugas melakukan cuci tangan

2 Apakah petugas menggunakan APD sesuai dengan pola transmisi

infeksi pasien

3 Apakah petugas menempatkan pasien sesuai dengan pola transmisi

infeksi penyakit pasien (kontak, droplet, airborne) di ruang tersendiri

Apakah petugas menempatkan pasien infeksi (kontak, droplet)

4 bersama pasien lain yang jenis infeksinya sama ruang
tersendiricohorting dengan jarak antara tempat tidur > 1 meter bila
tidak tersedia dengan menerapkan sistem

5 Apakah petugas menempatkan pasien dengan kecurigaan penularan

udara (airborne) di ruang isolasi dengan ventilasi tekanan negatif

6 Apakah Petugas memberi informasi kepada penunggu pasien bahwa

pintu kamar ruang isolasi harus selalu ditutup

Apakah petugas konsultasi terlebih dahulu dengan Tim PPI untuk

7 menentukan pasien yang dapat disatukan dalam satu ruangan jika
petugas kesulitan

Apakah petugas memberi tanda kewaspadaan berdasarkan jenis

8
transmisinya (kontak,droplet, airborne) untuk semua ruangan yang
terkait cohorting

Apakah petugas memberi informasi ke pasien atau penunggu pasien

agar mobilisasi pasien infeksius yang jenis transmisinya melalui udara
9 (airborne) dibatasi di lingkungan fasilitas pelayanan kesehatan untuk
menghindari terjadinya transmisi penyakit yang tidak perlu kepada
yangApakah petugas memberi informasi ke pasien atau penunggu
pasien agar mobilisasi pasien infeksius yang jenis transmisinya
melalui udara (airborne) dibatasi di lingkungan fasilitas pelayanan
kesehatan untuk menghindari terjadinya transmisi penyakit yang tidak
perlu kepada yang lain
10 Apakah petugas melepaskan APD
11 Apakah petugas cuci tangan

JUMLAH
Ngawi, 2022
Penanggungjawab ruangan
 CHECKLIST MONITORING
PENEMPATAN PASIEN
Unit :
Nama Petugas :

TANGGAL
NO VARIABEL
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA
1 Apakah petugas melakukan cuci tangan
2 Apakah petugas menggunakan APD sesuai dengan
pola transmisi infeksi pasien
Apakah petugas menempatkan pasien sesuai
3 dengan pola transmisi infeksi penyakit pasien
(kontak, droplet, airborne) di ruang tersendiri
Apakah petugas menempatkan pasien infeksi
(kontak, droplet) bersama pasien lain yang jenis
4 infeksinya sama ruang tersendiricohorting dengan
jarak antara tempat tidur > 1 meter bila tidak
tersedia dengan menerapkan sistem
Apakah petugas menempatkan pasien dengan
5 kecurigaan penularan udara (airborne) di ruang
isolasi dengan ventilasi tekanan negatif
Apakah Petugas memberi informasi kepada
6 penunggu pasien bahwa pintu kamar ruang isolasi
harus selalu ditutup
Apakah petugas konsultasi terlebih dahulu dengan
7 Tim PPI untuk menentukan pasien yang dapat
disatukan dalam satu ruangan jika petugas
kesulitan
Apakah petugas memberi tanda kewaspadaan
8 berdasarkan jenis transmisinya (kontak,droplet,
airborne) untuk semua ruangan yang terkait
cohorting

Apakah petugas memberi informasi ke pasien atau

penunggu pasien agar mobilisasi pasien infeksius
yang jenis transmisinya melalui udara (airborne)
dibatasi di lingkungan fasilitas pelayanan kesehatan
untuk
menghindari terjadinya transmisi penyakit yang
9 tidak perlu kepada yangApakah petugas memberi
informasi ke pasien atau penunggu pasien agar
mobilisasi pasien infeksius yang jenis transmisinya
melalui udara (airborne) dibatasi di lingkungan
fasilitas pelayanan kesehatan untuk menghindari
terjadinya transmisi penyakit yang tidak perlu
kepada yang lain

10 Apakah petugas melepaskan APD

11 Apakah petugas cuci tangan
JUMLAH
AL

TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

Ngawi, 2022
Penanggungjawab ruangan