PUSKESMAS ABCD

FORMULIR MONITORING

CHECKLIST MONITORING
KEWASPADAAN
TRANSMISI

Unit :.............................................................................................
Nama Petugas : .............................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ............................................................................................

NO VARIABEL KEADAAN
YA TIDAK KET.
1. Apakah petugas melakukan cuci tangan
2. Apakah petugas menggunakan APD sesuai dengan pola transmisi infeksi
pasien
3. Apakah petugas menempatkan pasien sesuai dengan pola transmisi infeksi
penyakit pasien (kontak, droplet, airborne) di ruang tersendiri
4. Apakah petugas menempatkan pasien infeksi (kontak, droplet) bersama
pasien lain yang jenis infeksinya sama dengan menerapkan sistem cohorting
dengan jarak antara tempat tidur > 1 meter bila tidak tersedia ruang tersendiri
5. Apakah petugas menempatkan pasien dengan kecurigaan penularan udara
(airborne) di ruang isolasi dengan ventilasi tekanan negatif
6. Apakah Petugas memberi informasi kepada penunggu pasien bahwa pintu
kamar ruang isolasi harus selalu ditutup
7. Apakah petugas konsultasi terlebih dahulu dengan Tim PPI untuk
menentukan pasien yang dapat disatukan dalam satu ruangan jika petugas
kesulitan
8. Apakah petugas memberi tanda kewaspadaan berdasarkan jenis
transmisinya (kontak,droplet, airborne) untuk semua ruangan yang terkait
cohorting
9. Apakah petugas memberi informasi ke pasien atau penunggu pasien agar
mobilisasi pasien infeksius yang jenis transmisinya melalui udara (airborne)
dibatasi di lingkungan fasilitas pelayanan kesehatan untuk menghindari
terjadinya transmisi penyakit yang tidak perlu kepada yang lain
10. Apakah petugas melepaskan APD
11. Apakah petugas cuci tangan
JUMLAH

Auditor/ Supervisi