CHECKLIST MONITORING KEWASPADAAN TRANSMISI

Unit : Ruang Pendaftaran, Ruang Tunggu, Ruang Tindakan Ruang

Pemeriksaan Umum
Bulan Pelaksanaan : Februari 2023

KEADAAN
NO VARIABEL
YA TIDAK KET
1. Apakah petugas melakukan cuci tangan sesuai SOP 29 0 100%
2. Apakah petugas menggunakan APD sesuai dengan pola transmisi 29 0 100%
infeksi pasien
3. Apakah petugas menempatkan pasien sesuai dengan pola transmisi Tidak ada ruang khusus
infeksi penyakit pasien (kontak, droplet, airborne) di ruang tersendiri isolasi
4. Apakah petugas menempatkan pasien infeksi (kontak, droplet) bersama 48 2 96%
pasien lain yang jenis infeksinya sama dengan menerapkan sistem
cohorting dengan jarak antara tempat tidur > 1 meter bila tidak
tersedia ruang tersendiri
5. Apakah petugas menempatkan pasien dengan kecurigaan Tidak ada ruang khusus
penularan udara (airborne) di ruang isolasi dengan ventilasi tekanan negatif isolasi

6. Apakah Petugas memberi informasi kepada penunggu pasien Tidak ada ruang khusus
bahwa pintu kamar ruang isolasi harus selalu ditutup isolasi
7. Apakah petugas konsultasi terlebih dahulu dengan Tim PPI untuk 50 0 100%
menentukan pasien yang dapat disatukan dalam satu ruangan
jika petugas kesulitan
8. Apakah petugas memberi tanda kewaspadaan berdasarkan jenis 50 0 100%
transmisinya (kontak, droplet, airborne) untuk semua ruangan yang terkait
cohorting
9. Apakah petugas memberi informasi ke pasien atau penunggu pasien agar 50 0 100%
mobilisasi pasien infeksius yang jenis transmisinya melalui udara (airborne)
dibatasi di lingkungan fasilitas pelayanan kesehatan untuk
menghindariterjadinya transmisi penyakit yang tidak perlu
kepada yang lain
10. Apakah petugas melepaskan APD 50 0 100%
11. Apakah petugas cuci tangan sesuai SOP 50 0 100%
JUMLAH 99,5%

Mengetahui Ketua
Tim PPI

dr. Aida FS
NIP. 198307072009032011
 CHECKLIST MONITORING KEWASPADAAN TRANSMISI

Unit : Ruang Pendaftaran, Ruang Tunggu, Ruang Tindakan Ruang

Pemeriksaan Umum
Bulan Pelaksanaan : Januari 2023

KEADAAN
NO VARIABEL
YA TIDAK KET
1. Apakah petugas melakukan cuci tangan sesuai SOP 29 0 100%
2. Apakah petugas menggunakan APD sesuai dengan pola transmisi 29 0 100%
infeksi pasien
3. Apakah petugas menempatkan pasien sesuai dengan pola transmisi Tidak ada ruang khusus
infeksi penyakit pasien (kontak, droplet, airborne) di ruang tersendiri isolasi
4. Apakah petugas menempatkan pasien infeksi (kontak, droplet) bersama 45 5 90%
pasien lain yang jenis infeksinya sama dengan menerapkan sistem
cohorting dengan jarak antara tempat tidur > 1 meter bila tidak
tersedia ruang tersendiri
5. Apakah petugas menempatkan pasien dengan kecurigaan Tidak ada ruang khusus
penularan udara (airborne) di ruang isolasi dengan ventilasi tekanan negatif isolasi

6. Apakah Petugas memberi informasi kepada penunggu pasien Tidak ada ruang khusus
bahwa pintu kamar ruang isolasi harus selalu ditutup isolasi
7. Apakah petugas konsultasi terlebih dahulu dengan Tim PPI untuk 50 0 100%
menentukan pasien yang dapat disatukan dalam satu ruangan
jika petugas kesulitan
8. Apakah petugas memberi tanda kewaspadaan berdasarkan jenis transmisinya 50 0 100%
(kontak, droplet, airborne) untuk semua ruangan yang
terkait cohorting
9. Apakah petugas memberi informasi ke pasien atau penunggu pasien agar 50 0 100%
mobilisasi pasien infeksius yang jenis transmisinya melalui udara (airborne)
dibatasi di lingkungan fasilitas pelayanan kesehatan untuk
menghindariterjadinya transmisi penyakit yang tidak perlu
kepada yang lain
10. Apakah petugas melepaskan APD 50 0 100%
11. Apakah petugas cuci tangan sesuai SOP 50 0 100%
JUMLAH 98,75%

Mengetahui Ketua
Tim PPI

dr. Aida FS
NIP. 198307072009032011
 CHECKLIST MONITORING KEWASPADAAN TRANSMISI

Unit : Ruang Pendaftaran, Ruang Tunggu, Ruang Tindakan Ruang

Pemeriksaan Umum
Bulan Pelaksanaan : Maret 2023

KEADAAN
NO VARIABEL
YA TIDAK KET
1. Apakah petugas melakukan cuci tangan sesuai SOP 29 0 100%
2. Apakah petugas menggunakan APD sesuai dengan pola transmisi 29 0 100%
infeksi pasien
3. Apakah petugas menempatkan pasien sesuai dengan pola transmisi Tidak ada ruang khusus
infeksi penyakit pasien (kontak, droplet, airborne) di ruang tersendiri isolasi
4. Apakah petugas menempatkan pasien infeksi (kontak, droplet) bersama 47 3 94%
pasien lain yang jenis infeksinya sama dengan menerapkan sistem
cohorting dengan jarak antara tempat tidur > 1 meter bila tidak
tersedia ruang tersendiri
5. Apakah petugas menempatkan pasien dengan kecurigaan penularan udara Tidak ada ruang khusus
(airborne) di ruang isolasi dengan ventilasi tekanan isolasi
Negatif
6. Apakah Petugas memberi informasi kepada penunggu pasien Tidak ada ruang khusus
bahwa pintu kamar ruang isolasi harus selalu ditutup isolasi
7. Apakah petugas konsultasi terlebih dahulu dengan Tim PPI untuk 50 0 100%
menentukan pasien yang dapat disatukan dalam satu ruangan
jika petugas kesulitan
8. Apakah petugas memberi tanda kewaspadaan berdasarkan jenis transmisinya 50 0 100%
(kontak, droplet, airborne) untuk semua ruangan yang
terkait cohorting
9. Apakah petugas memberi informasi ke pasien atau penunggu pasien agar 50 0 100%
mobilisasi pasien infeksius yang jenis transmisinya melalui udara (airborne)
dibatasi di lingkungan fasilitas pelayanan kesehatan untuk
menghindariterjadinya transmisi penyakit yang tidak perlu
kepada yang lain
10. Apakah petugas melepaskan APD 50 0 100%
11. Apakah petugas cuci tangan sesuai SOP 50 0 100%
JUMLAH 99,25%

Mengetahui Ketua
Tim PPI

dr. Aida FS
NIP. 198307072009032011
 CHECKLIST MONITORING KEWASPADAAN TRANSMISI

Unit : Ruang Pendaftaran, Ruang Tunggu, Ruang Tindakan Ruang

Pemeriksaan Umum
Bulan Pelaksanaan : April 2023

KEADAAN
NO VARIABEL
YA TIDAK KET
1. Apakah petugas melakukan cuci tangan sesuai SOP 29 0 100%
2. Apakah petugas menggunakan APD sesuai dengan pola transmisi 29 0 100%
infeksi pasien
3. Apakah petugas menempatkan pasien sesuai dengan pola transmisi Tidak ada ruang khusus
infeksi penyakit pasien (kontak, droplet, airborne) di ruang tersendiri isolasi
4. Apakah petugas menempatkan pasien infeksi (kontak, droplet) bersama 47 3 94%
pasien lain yang jenis infeksinya sama dengan menerapkan sistem
cohorting dengan jarak antara tempat tidur > 1 meter bila tidak
tersedia ruang tersendiri
5. Apakah petugas menempatkan pasien dengan kecurigaan penularan udara Tidak ada ruang khusus
(airborne) di ruang isolasi dengan ventilasi tekanan isolasi
Negatif
6. Apakah Petugas memberi informasi kepada penunggu pasien Tidak ada ruang khusus
bahwa pintu kamar ruang isolasi harus selalu ditutup isolasi
7. Apakah petugas konsultasi terlebih dahulu dengan Tim PPI untuk 50 0 100%
menentukan pasien yang dapat disatukan dalam satu ruangan
jika petugas kesulitan
8. Apakah petugas memberi tanda kewaspadaan berdasarkan jenis transmisinya 50 0 100%
(kontak, droplet, airborne) untuk semua ruangan yang
terkait cohorting
9. Apakah petugas memberi informasi ke pasien atau penunggu pasien agar 50 0 100%
mobilisasi pasien infeksius yang jenis transmisinya melalui udara (airborne)
dibatasi di lingkungan fasilitas pelayanan kesehatan untuk
menghindariterjadinya transmisi penyakit yang tidak perlu
kepada yang lain
10. Apakah petugas melepaskan APD 50 0 100%
11. Apakah petugas cuci tangan sesuai SOP 50 0 100%
JUMLAH 99,25%

Mengetahui Ketua
Tim PPI
Mengetahui Ketua
Tim PPI

dr. Aida FS
NIP. 198307072009032011
 CHECKLIST MONITORING KEWASPADAAN TRANSMISI

Unit : Ruang Pendaftaran, Ruang Tunggu, Ruang Tindakan Ruang

Pemeriksaan Umum
Bulan Pelaksanaan : Mei 2023

KEADAAN
NO VARIABEL
YA TIDAK KET
1. Apakah petugas melakukan cuci tangan sesuai SOP 29 0 100%
2. Apakah petugas menggunakan APD sesuai dengan pola transmisi 29 0 100%
infeksi pasien
3. Apakah petugas menempatkan pasien sesuai dengan pola transmisi Tidak ada ruang khusus
infeksi penyakit pasien (kontak, droplet, airborne) di ruang tersendiri isolasi
4. Apakah petugas menempatkan pasien infeksi (kontak, droplet) bersama 45 5 90%
pasien lain yang jenis infeksinya sama dengan menerapkan sistem
cohorting dengan jarak antara tempat tidur > 1 meter bila tidak
tersedia ruang tersendiri
5. Apakah petugas menempatkan pasien dengan kecurigaan penularan udara Tidak ada ruang khusus
(airborne) di ruang isolasi dengan ventilasi tekanan isolasi
Negatif
6. Apakah Petugas memberi informasi kepada penunggu pasien Tidak ada ruang khusus
bahwa pintu kamar ruang isolasi harus selalu ditutup isolasi
7. Apakah petugas konsultasi terlebih dahulu dengan Tim PPI untuk 50 0 100%
menentukan pasien yang dapat disatukan dalam satu ruangan
jika petugas kesulitan
8. Apakah petugas memberi tanda kewaspadaan berdasarkan jenis transmisinya 50 0 100%
(kontak, droplet, airborne) untuk semua ruangan yang
terkait cohorting
9. Apakah petugas memberi informasi ke pasien atau penunggu pasien agar 50 0 100%
mobilisasi pasien infeksius yang jenis transmisinya melalui udara (airborne)
dibatasi di lingkungan fasilitas pelayanan kesehatan untuk
menghindariterjadinya transmisi penyakit yang tidak perlu
kepada yang lain
10. Apakah petugas melepaskan APD 50 0 100%
11. Apakah petugas cuci tangan sesuai SOP 50 0 100%
JUMLAH 98,75%

Mengetahui Ketua
Tim PPI

dr. Aida FS
NIP. 198307072009032011
 CHECKLIST MONITORING KEWASPADAAN TRANSMISI

Unit : Ruang Pendaftaran, Ruang Tunggu, Ruang Tindakan Ruang

Pemeriksaan Umum
Bulan Pelaksanaan : Juni 2023

KEADAAN
NO VARIABEL
YA TIDAK KET
1. Apakah petugas melakukan cuci tangan sesuai SOP 29 0 100%
2. Apakah petugas menggunakan APD sesuai dengan pola transmisi 29 0 100%
infeksi pasien
3. Apakah petugas menempatkan pasien sesuai dengan pola transmisi Tidak ada ruang khusus
infeksi penyakit pasien (kontak, droplet, airborne) di ruang tersendiri isolasi
4. Apakah petugas menempatkan pasien infeksi (kontak, droplet) bersama 48 2 96%
pasien lain yang jenis infeksinya sama dengan menerapkan sistem
cohorting dengan jarak antara tempat tidur > 1 meter bila tidak
tersedia ruang tersendiri
5. Apakah petugas menempatkan pasien dengan kecurigaan penularan udara Tidak ada ruang khusus
(airborne) di ruang isolasi dengan ventilasi tekanan isolasi
Negatif
6. Apakah Petugas memberi informasi kepada penunggu pasien Tidak ada ruang khusus
bahwa pintu kamar ruang isolasi harus selalu ditutup isolasi
7. Apakah petugas konsultasi terlebih dahulu dengan Tim PPI untuk 50 0 100%
menentukan pasien yang dapat disatukan dalam satu ruangan
jika petugas kesulitan
8. Apakah petugas memberi tanda kewaspadaan berdasarkan jenis transmisinya 50 0 100%
(kontak, droplet, airborne) untuk semua ruangan yang
terkait cohorting
9. Apakah petugas memberi informasi ke pasien atau penunggu pasien agar 50 0 100%
mobilisasi pasien infeksius yang jenis transmisinya melalui udara (airborne)
dibatasi di lingkungan fasilitas pelayanan kesehatan untuk
menghindariterjadinya transmisi penyakit yang tidak perlu
kepada yang lain
10. Apakah petugas melepaskan APD 50 0 100%
11. Apakah petugas cuci tangan sesuai SOP 50 0 100%
JUMLAH 99,5%

Mengetahui Ketua
Tim PPI

dr. Aida FS
NIP. 198307072009032011