KLINIK

PRATAMA SEJAHTERA UTAMA

JL.DEPATI PAYUNG NEGARA RT.05 RW.01 KEL. BETUNGAN
KEC. SELEBAR KOTA BENGKULU HP. 082374271312

CHECKLIST MONITORING
KEWASPADAAN
TRANSMISI

Unit
Nama Petugas :
Tanggal Pemeriksaan :

N V KEADAAN
O A YA TIDAK
R
I
A
B
E
L
1. Apakah petugas melakukan cuci tangan
2. Apakah petugas menggunakan APD sesuai dengan
pola transmisi infeksi pasien
3. Apakah petugas menempatkan pasien sesuai
dengan pola transmisi infeksi
penyakit pasien (kontak, droplet, airborne) di ruang
tersendiri
4. Apakah petugas menempatkan pasien infeksi
(kontak, droplet) bersama pasien lain yang jenis
infeksinya sama dengan menerapkan sistem
cohorting dengan jarak antara tempat tidur > 1
meter bila tidak tersedia ruang tersendiri
5. Apakah petugas menempatkan pasien dengan
kecurigaan penularan udara
(airborne) di ruang isolasi dengan ventilasi tekanan
negatif
6. Apakah Petugas memberi informasi kepada
penunggu pasien bahwa pintu
kamar ruang isolasi harus selalu ditutup
7. Apakah petugas konsultasi terlebih dahulu
dengan Tim PPI untuk menentukan pasien yang
dapat disatukan dalam satu ruangan jika petugas
kesulitan
 KLINIK
PRATAMA SEJAHTERA UTAMA
JL.DEPATI PAYUNG NEGARA RT.05 RW.01 KEL. BETUNGAN
KEC. SELEBAR KOTA BENGKULU HP. 082374271312

8. Apakah petugas memberi tanda

kewaspadaan berdasarkan jenis
transmisinya (kontak,droplet, airborne) untuk
semua ruangan yang terkait cohorting
9. Apakah petugas memberi informasi ke pasien atau
penunggu pasien agar mobilisasi pasien infeksius
yang jenis transmisinya melalui udara (airborne)
dibatasi di lingkungan fasilitas pelayanan
kesehatan untuk menghindari
terjadinya transmisi penyakit yang tidak
perlu kepada yang lain
1 Apakah petugas melepaskan APD
0.
1 Apakah petugas cuci tangan
1.
JUMLAH
 KLINIK
PRATAMA SEJAHTERA UTAMA
JL.DEPATI PAYUNG NEGARA RT.05 RW.01 KEL. BETUNGAN
KEC. SELEBAR KOTA BENGKULU HP. 082374271312