KLINIK PRATAMA KARUNIA SEHAT

SIPK :503/0281/SIPK/IV.03/II/2018
Jl.Trans Sumatera Gg.Melati I RT 002/007 JatiBening Desa Pasuruan

Kecamatan Penengahan Kabupaten Lampung Selatan

KEWASPADAAN TRANSMISI

Unit :......................
Nama Petugas : .....................
Tanggal Pelaksanaan : .....................

No Variabel Keadaan
. Ya Tidak Ket
1. Apakah petugas melakukan cuci tangan
2. Apakah petugas menggunakan APD sesuai dengan
pola transmisi infeksi pasien
3. Apakah petugas menggunakan APD sesuai dengan pola
transmisi infeksi penyakit pasien (Kontak,
droplet, airbone) diruang tersendiri
4. Apakah petugas menempatan pasien infeksi (kontak,
droplet) bersama pasien lain yang jenis infeksinya sama
dengan menerapkan sistem cohorting dengan jarak
antara tempat duduk > 1
meter bila tidak tersedia ruang tersendiri
5. Apakah petugas memberi tanda kewaspadaan
berdasarkan jenis transmisinya ( Kontak, droplet,
airbone) untuk semua ruangnan yang terkait
cohorting
6. Apakah petugas memberikan informasi ke pasien atau
penggu pasien agar mobilisasi pasien infeksius yang
jenis transmisinya melalui udara (airbone) dibatasi di
lingkungan fasilitas pelayanan kesehatan untuk
menghindari terjadinya transmisi yang tidak
perlu kepada yang lain
7. Apakah petugas melepaskan APD
8. Apakah petugas cuci tangan
JUMLAH