PEMANTAUAN PENEMPATAN PASIEN

No Dokumen :
Nama Petugas :
Tanggal :
Pelaksanaan

TEGO
Puskesmas WIYONO
Panggung Jaya NIP.197508122
010011012
No. VARIABEL KEADAAN

YA TIDAK KET
1 Apakah petugas melakukan cuci tangan

2 Apakah petugas menggunakan APD sesuai dengan pola transmisi infeksi

pasien
3 Apakah petugas menempatkan pasien sesuai dengan pola transmisi infeksi
penyakit pasien (kontak, droplet, airborne) di ruang tersendiri
4 Apakah petugas menempatkan pasien infeksi (kontak, droplet) bersama pasien
lain yang jenis infeksinya sama dengan menerapkan sistem cohorting dengan
jarak antara tempat tidur > 1 meter bila tidak tersedia ruang tersendiri
5 Apakah petugas menempatkan pasien dengan kecurigaan penularan udara
(airborne) di ruang isolasi dengan ventilasi tekanan negatif
6 Apakah Petugas memberi informasi kepada penunggu pasien bahwa pintu
kamar ruang isolasi harus selalu ditutup
7 Apakah petugas konsultasi terlebih dahulu dengan Tim PPI untuk menentukan
pasien yang dapat disatukan dalam satu ruangan jika petugas kesulitan
8 Apakah petugas memberi tanda kewaspadaan berdasarkan jenis transmisinya
(kontak,droplet, airborne) untuk semua ruangan yang terkait cohorting
9 Apakah petugas memberi informasi ke pasien atau penunggu pasien agar
mobilisasi pasien infeksius yang jenis transmisinya melalui udara (airborne)
dibatasi di lingkungan fasilitas pelayanan kesehatan untuk menghindari
terjadinya transmisi penyakit yang tidak perlu kepada yang lain
10 Apakah petugas melepaskan APD

11 Apakah petugas cuci tangan